Ficha de Inscrição e sondagem

Nome:_____________________________________________________________________________________________________________________

Sexo: ____________ Idade:______________ Estado Civil:__________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________________________________________

Tel:_________________ Data de Nascimento:_____________________EMAIL:_______________________________________________________________

Filhos:______ Quantos:_____________

Atividade Proficional:______________________________________________________________________________________________________________

Fuma? ( ) Quanto______________ Outros Vícios:______________________________________________________________________________________

Pratica Esporte:_________________ Frequência:________________________

Hora do Sono:__________________ Frequência:________________________

Distúrbios do sono: Insônia ( ) Apneia ( ) Inconstância ( ) Bruxismo ( ) Suor noturno ( ) Sede noturna ( )

Micção noturna ( ) Outros: ________________________________________________________________________________________________________

Hábitos alimentares: Vegetariano ( ) Carnívoro ( ) Alimentos industrializados ( )

Frequência e quantidade de Liquido__________________________________________________________

Disfunções:

Sistema Urinário:___________________________________________________________________________

Sistema Disgestivo:__________________________________________________________________________

Sistema Respiratorio:_________________________________________________________________________

Sistema Emocional:__________________________________________________________________________

Observações:____________________________________________________________________________________________________________________

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( )Dores ( ) Câimbras ( ) Cansaço ( ) Dormência Onde?_________________________________________________________________________________

( ) Raiva ( ) Ressentimento ( ) Inveja Elemento Madeira

( ) Alegria ( ) Euforia ( ) Razão ( ) Consciência ( ) Raciocínio Elemento Fogo

( ) Angustia ( ) Melancolia ( ) Tristeza ( ) Humilhação ( ) Depressão Elemento Metal

( ) Medo ( ) Autoritarismo ( ) Insegurança ( ) Pavor ( ) Vontade Elemento Agua

( ) Mágoa ( ) Ciúme ( ) Obsessão ( ) Preocupação ( ) Memoria Elemento Terra

Diu ( ) Diafragma ( ) Próteses ( ) Onde?_____________________________________________________________________________________________

Câncer ( ) Onde?_________________________ Gestante:___________ Quanto tempo:___________________

Hernia de disco ( ) Localização:____________ Bico de Papagaio ( ) Localização:__________________________

Trombose Venosa ( ) Hipertensão ( ) Toma Remédio Qual :______________________________________________________________________________

Hipotensão Arterial ( ) Toma Remédio Qual:___________________________________________________________________________________________

Osteoporose ( ) Inflamação ( ) Onde?________________________________________________________________________________________________

Distúrbios Medula e da cauda equina ( ) Bloqueios ósseos que limita a amplitude de movimento ( )

Diabético ( ) Problema Renais ( ) Problemas no Figado ( )Problemas no pâncreas ( ) Problema no Baço ( )

Data que deseja ser atendido:______________ Horário do atendimento:__________________________________________

Assinatura: ____________________________________________________________

Assinatura do Terapeuta:__________________________________________________

Data:_____________________ Local:________________________________________