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Revista de Consultoria e ClínicaPsicologia© 2010 American Psychological Associação

2010, vol. 78, nº 2, 169–1830022-006X/10/$12,00 DOI: 10.1037/a0018555

O efeito da terapia baseada em mindfulness na ansiedade e na

depressão: uma revisão meta-analítica

Stefan G. Hofmann, Alice T. Sawyer, Ashley A. Witt e Diana Oh

Universidade de Boston

Objetivo:Embora a terapia baseada em mindfulness tenha se tornado um tratamento popular, pouco se

sabe sobre sua eficácia. Portanto, nosso objetivo foi realizar uma análise do tamanho do efeito dessa
intervenção popular para sintomas de ansiedade e humor em amostras clínicas. Método: Realizamos
uma pesquisa bibliográfica usando PubMed, PsycINFO, Biblioteca Cochrane e pesquisas manuais.
Nossa meta-análise foi baseada em 39 estudos, totalizando 1.140 participantes que receberam terapia
baseada em mindfulness para uma variedade de condições, incluindo câncer, transtorno de ansiedade
generalizada, depressão e outras condições médicas ou psiquiátricas. Resultados: As estimativas do
tamanho do efeito sugerem que a terapia baseada em mindfulness foi moderadamente eficaz para
melhorar a ansiedade (g de Hedges0,63) e sintomas de humor (g de Hedges0,59) do pré ao pós-
tratamento na amostra geral. Em pacientes com transtornos de ansiedade e humor, esta intervenção foi
associada a tamanhos de efeito (g de Hedges) de 0,97 e 0,95 para melhorar os sintomas de ansiedade e
humor, respectivamente. Esses tamanhos de efeito foram robustos, não estavam relacionados ao ano de
publicação ou ao número de sessões de tratamento e foram mantidos ao longo do acompanhamento.
Conclusões: Esses resultados sugerem que a terapia baseada em mindfulness é uma intervenção
promissora para o tratamento de problemas de ansiedade e humor em populações clínicas.

Palavras-chave:atenção plena, terapia, transtornos de ansiedade, depressão, eficácia

Derivado de antigas práticas budistas e de ioga, terapia
baseada em mindfulness (MBT), que inclui terapia cognitiva
baseada em mindfulness (MBCT; por exemplo, Segal, Williams,
& Teasdale, 2002) e redução de estresse baseada em mindfulness
(MBSR; por exemplo, Kabat-Zinn, 1982), tem tornaram-se uma
forma muito popular de tratamento na psicoterapia contemporânea
(por exemplo, Baer, 2003; SR Bishop, 2002; Hayes, 2004; Kabat-
Zinn, 1994; Salmon, Lush, Jablonski, & Sephton, 2009). Várias
das aplicações de MBT (como MBCT) foram projetadas como
estratégias de prevenção de recaídas, em vez de reduzir sintomas
agudos. Outros estudos examinaram o MBT como um tratamento
focado nos sintomas. O presente estudo é uma revisão do MBT
como terapia para reduzir sintomas agudos de ansiedade e
depressão.
Atenção plenarefere-se a um processo que leva a um estado
mental caracterizado pela consciência sem julgamento da
experiência do momento presente, incluindo as sensações,
pensamentos, estados corporais, consciência e o ambiente,
enquanto encoraja a abertura, a curiosidade e a aceitação (M.
Bishop et al. , 2004; Kabat-Zinn, 2003; Melbourne Academic
Mindfulness Interest Group, 2006).
M. Bishop et ai. (2004) distinguiram dois componentes da atenção
plena: um que envolve a autorregulação da atenção e outro que
envolve uma orientação para o momento presente caracterizado
Stefan G. Hofmann, Alice T. Sawyer, Ashley A. Witt e Diana Oh,
Departamento de Psicologia, Universidade de Boston.
Stefan G. Hofmann é um consultor pago pela Merck/Schering-Plough
(Whitehouse Station, New Jersey) e é financiado pelo National Institute of
Mental Health Grant 1R01MH078308 para estudos não relacionados à
presente investigação.
A correspondência referente a este artigo deve ser endereçada a Stefan
G. Hofmann, Departamento de Psicologia, Boston University, 648 Beacon
Street, 6th Floor, Boston, MA 02215-2002. E-mail:shofmann@bu.edu
pela curiosidade, abertura e aceitação. A premissa básica
subjacente às práticas de atenção plena é que vivenciar o
momento presente sem julgamento e abertamente pode
efetivamente combater os efeitos dos estressores, porque a
orientação excessiva para o passado ou futuro ao lidar com
estressores pode estar relacionada a sentimentos de depressão e
ansiedade (por exemplo, , Kabat-Zinn, 2003). Acredita-se ainda
que, ao ensinar as pessoas a responder a situações estressantes de
forma mais reflexiva do que reflexiva, o MBT pode efetivamente
combater as estratégias de evitação experiencial, que são
tentativas de alterar a intensidade ou a frequência de experiências
internas indesejadas (Hayes, Luoma, Bond, Masuda , & Lillis,
2006). Acredita-se que essas estratégias desadaptativas
contribuam para a manutenção de muitos, senão todos, os
distúrbios emocionais (M. Bishop et al., 2004; Hayes, 2004).
Além disso, a respiração lenta e profunda envolvida na meditação
mindfulness pode aliviar os sintomas corporais de angústia,
equilibrando as respostas simpáticas e parassimpáticas (Kabat-
Zinn, 2003). Por exemplo, no caso do MBSR (Kabat-Zinn, 1982),
os três componentes principais são meditação sentada, Hatha
Yoga e varredura corporal, que é uma prática sustentada de
atenção plena na qual a atenção é direcionada sequencialmente
por todo o corpo (Kabat-Zinn , 2003).
Várias revisões foram recentemente realizadas para examinar a
eficácia do MBT (Baer, 2003; Carmody & Baer, 2009; Gross-
homem, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004; Ledesma & Kumano,
2008; Mackenzie, Carlson, & Speca, 2005; Matchim & Armer,
2007; Ott, Norris e Bauer-Wu, 2006; Praissman, 2008; Smith,
Richardson, Hoffman e Pilkington, 2005; Teixeira, 2008; To- neto
& Nguyen, 2007; Winbush, Gross e Kreitzer, 2007). Na verdade,
pode-se argumentar que o campo ficou saturado com revisões
qualitativas sobre MBT. Essas revisões geralmente sugerem que o
MBT pode ser benéfico para reduzir o estresse, a ansiedade e a
depressão. No entanto, a grande maioria dessas revisões são
qualitativas em

169
170 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH
natureza e não quantificam o tamanho do efeito do tratamento.
Em contraste, apenas algumas revisões aplicaram métodos meta-
analíticos para quantificar a eficácia desse tratamento (Baer, 2003;
Grossman et al., 2004; Ledesma & Kumano, 2008).1 Uma dessas
revisões enfocou o MBT para redução do estresse em pacientes
com câncer (Ledesma
& Kumano, 2008), enquanto outro estudo examinou a eficácia da
atenção plena no tratamento do sofrimento associado a problemas
físicos ou psicossomáticos gerais, como dor crônica, doença
arterial coronariana e fibromialgia (Grossman et al., 2004). Os
resultados dessas revisões foram encorajadores, sugerindo que o
MBSR é moderadamente eficaz para reduzir o sofrimento
associado a doenças físicas ou psicossomáticas. No entanto,
ambas as revisões foram baseadas em um pequeno número de
estudos com tamanhos de amostra relativamente pequenos por
estudo. As duas revisões que examinaram especificamente os
efeitos do MBT nos sintomas de humor e ansiedade chegaram a
conclusões divergentes (Baer, 2003; Toneatto & Nguyen, 2007).
Enquanto Baer (2003) interpretou a literatura sugerindo que o
MBT pode ser útil no tratamento de transtornos de ansiedade e
humor,
Em suma, embora seja um tratamento muito popular, ainda não
está claro se o MBT é eficaz para reduzir os sintomas de humor e
ansiedade.
toms. Portanto, o objetivo do presente estudo foi fornecer um
revisão meta-analítica quantitativa da eficácia do MBT para
melhorando os sintomas de ansiedade e humor em populações
clínicas.
Para este propósito, revisamos estudos de tratamento examinando
os efeitos do MBT na ansiedade e depressão em populações
médicas e psiquiátricas.
Testamos a hipótese de que o MBT é um tratamento eficaz para
reduzir os sintomas de ansiedade e depressão, especialmente entre
pacientes com transtornos de ansiedade e depressão. Além disso,
esperávamos que o MBT reduzisse os sintomas de ansiedade e
depressão em condições médicas crônicas, como o câncer, que
podem ser experimentadas pelos pacientes como um efeito de sua
condição física e como possíveis efeitos colaterais dos
tratamentos.
Método
Procuran
do
Os estudos foram identificados por meio de pesquisas no
PubMed, PsycINFO e na Cochrane Library. Realizamos pesquisas
de estudos publicados entre o primeiro ano disponível e 1º de abril
de 2009, usando o termo de pesquisa mindfulness combinado com
os termos meditação, programa, terapia ou intervenção e
ansiedade*, depressão*, humor ou estresse. Além disso, uma
extensa revisão manual foi realizada de listas de referência de
estudos relevantes e artigos de revisão extraídos das pesquisas de
banco de dados. Artigos considerados relacionados ao tema da
atenção plena foram selecionados para exame mais aprofundado.
Seleção
Os estudos foram selecionados se (a) incluíssem uma
intervenção baseada em mindfulness, (b) incluíssem uma amostra
clínica (ou seja, os participantes tinham um distúrbio psicológico
ou físico/médico diagnosticável), (c) incluíssem amostras de
e pós-intervenção, e (f) eles forneceram dados suficientes para
realizar análises de tamanho de efeito (isto é, médias e desvios
padrão, valores t ou F, pontuações de mudança, frequências ou
níveis de probabilidade). Os estudos foram excluídos se a amostra
se sobrepusesse parcial ou completamente à amostra de outro
estudo que atendesse aos critérios de inclusão para a meta-análise.
Nesses casos, selecionamos para inclusão o estudo com maior
tamanho amostral ou dados mais completos para medidas de
sintomas de ansiedade e depressão. Para estudos que forneceram
dados insuficientes, mas foram apropriados para as análises, os
autores foram contatados para dados suplementares.
Como a grande maioria dos estudos que atendem aos nossos
critérios usou MBSR, MBCT (Segal et al., 2002) ou intervenções
modeladas em MBSR ou MBCT, excluímos estudos nos quais a
intervenção diferia substancialmente de MBSR e MBCT em
duração (ou seja, duas sessões em oposição aos típicos oito).
Além disso, excluímos estudos nos quais o MBT não foi aplicado
pessoalmente (isto é, intervenções gravadas em áudio ou
fornecidas pela Internet).
Avaliação de validade
Para lidar com o viés de publicação, calculamos o N à prova de
falhas
(Rosenthal, 1991; Rosenthal & Rubin, 1988) usando o seguinte
k(KZ2-2.706)
fórmula: X . Dentrotsua fórmula, K é o
2.706
número
de estudos na meta-análise, e Z é a média Z obtida dos K estudos.
O tamanho do efeito pode ser considerado robusto se o número
necessário de estudos (X) para reduzir o tamanho do efeito geral a
um nível não significativo exceder 5K + 10 (Rosenthal, 1991).
Além disso, construímos um gráfico de funil para examinar o viés
de publicação. Nenhum viés de publicação resulta em um gráfico
de funil que é simétrico em torno do tamanho médio do efeito. O
método Trim and Fill examina se os estudos negativos ou
positivos estão super ou sub-representados, considerando o
tamanho da amostra (ou seja, onde os estudos ausentes
precisariam cair para tornar o gráfico simétrico). Esta informação
pode então ser usada para recalcular a estimativa do tamanho do
efeito.
Abstração de dados
Para cada estudo, dois dos autores (Alice T. Sawyer e Ashley
A. Witt) selecionou medidas psicometricamente validadas de
depressão
adultos (18 a 65 anos de idade), (d) o programa de atenção plena
não foi associado ao tratamento usando terapia de aceitação e
compromisso ou terapia comportamental dialética, (e) eles
incluíram uma medida de ansiedade e/ou sintomas de humor em
ambos os pré-
sintomas de ansiedade e ansiedade. Nos casos em que foram
relatados dados apenas de subescalas selecionadas de uma
medida, os autores foram contatados para obter dados das
subescalas de ansiedade e depressão. Três dos autores (Alice
T. Sawyer, Ashley A. Witt e Diana Oh) extraíram dados
numéricos dos estudos. Os dados foram extraídos para analisar
as alterações do pré ao pós-tratamento, do pré-tratamento ao
acompanhamento e à intenção de tratar (ITT) com o método da
última observação realizada.

1
Duas metanálises adicionais examinaram a eficácia da terapia de
aceitação e compromisso (ACT), que inclui técnicas de atenção plena
(O¨ st, 2008; Powers, Zum V ¨rde Sive V ¨rding, & Emmelkamp, 2009).
Os exercícios de mindfulness na ACT estão firmemente enraizados no
modelo analítico comportamental da ACT, que é diferente da prática
baseada em mindfulness.terapia cognitiva comportamental. Além disso,
a atenção plena é um aspecto relativamente pequeno do ACT quando
comparado com os outros componentes do tratamento, e oduas
metanálises publicadas recentementeno ACT são abrangentes e ainda
estão em altaAté a presente data. Portanto, não incluímos o ACT em
nossa discussão e análise e, em vez disso, seguimos mais de perto a
abordagem geral de Baer (2003) e Toneatto e Nguyen (2007).
172 HOFMANN, SAWYER,
EFICÁCIA
DA MINDFULNESS
Características do estudo
Examinamos se os tamanhos de efeito variavam em função das
características do estudo (tipo de MBT, ano do estudo, número de
sessões de tratamento, qualidade do estudo) e características
clínicas (distúrbio alvo da intervenção) usando análise de meta-
regressão - ses. Para investigar os efeitos das variáveis
moderadoras categóricas, examinamos intervalos de confiança de
95%. Concluímos todas as análises manualmente ou usando o
programa de software Comprehensive Meta-Analysis, versão 2
(Borenstein, Hedges, Higgins e Rothstein, 2005).
Síntese de Dados Quantitativos
Calculamos os tamanhos de efeito para medidas contínuas de
ansiedade e depressão usando diferenças pré-pós-tratamento
(dentro degrupo) para estudos não controlados e também para
estudos controlados usando o g de Hedges e seu intervalo de
confiança de 95%.2 A magnitude do g de Hedges pode ser
interpretada usando a convenção de Cohen (1988) como pequeno
(0,2), médio (0,5) e grande (0,8 ).
A correlação entre as medidas pré e pós-tratamento é necessária
para calcular os tamanhos de efeito pré-pós. Esta correlação não
pôde ser determinada a partir dos relatórios do estudo. Portanto,
seguimos a recomendação de Rosenthal (1993) e assumimos uma
estimativa conservadora de r.7. Calculamos um tamanho médio do
efeito g de Hedges para estudos que incluíram medidas de
gravidade dos sintomas de ansiedade e um tamanho de efeito g de
Hedges separado para medidas da gravidade dos sintomas
depressivos.
As estimativas do tamanho do efeito foram agrupadas entre os
estudos para obter uma estatística resumida. Calculamos as
estimativas do tamanho do efeito usando o modelo de efeitos
aleatórios em vez do modelo de efeitos fixos porque os estudos
incluídos não eram funcionalmente idênticos (Hedges & Vevea,
1998; Moses, Mosteller e Buehler, 2002). As estimativas do
tamanho do efeito para ITT e dados de acompanhamento também
foram calculadas da maneira descrita acima.
Avaliação da gravidade dos sintomas pré-tratamento
Se os sintomas de ansiedade ou depressão não forem elevados
no início do tratamento, pode haver pouco espaço para melhoras
ao longo do tratamento. Para avaliar se os sintomas de ansiedade e
depressão no pré-tratamento foram elevados em amostras não
diagnosticadas com ansiedade ou transtornos do humor (por
exemplo, indivíduos com câncer, dor ou outros problemas
médicos), comparamos os escores das medidas de ansiedade e
depressão usadas nos estudos relevantes com corte
pontuações que marcam um nível elevado. Especificamente,
calculamos 95%
intervalos de confiança para as médias pré-tratamento em todas as
medidas de ansiedade e depressão para as quais estão disponíveis
escores de corte clínicos estabelecidos ou sugeridos. Se o limite
inferior do intervalo de confiança de 95% fosse maior ou igual ao
ponto de corte, consideramos que a amostra tinha um nível
elevado de ansiedade ou depressão no pré-tratamento.
Nos casos em que
recomendadas paradiferentes notas de corte foram
homens e mulheres (por exemplo, o Inventário de Ansiedade
Traço-Estado; Spiel-
Berger, Gorsuch, & Lushene, 1970), escolhemos a pontuação de
WITT E OH
171
ventory–II: 14 (Beck, Steer, & Brown, 1996); Inventário de
Depressão de Beck – Forma Curta: 5 (Beck & Beck, 1972);
Centro de Estudos Epidemiológicos – Escala de Depressão: 16
(Boyd, Weissman, Thompson e Meyers, 1982; Radloff, 1991);
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão: 8 para cada
subescala (Zigmond & Snaith, 1983); Perfil da subescala Estados
de Humor–Ansiedade: 16 (Higginson, Fields, Koller e Tro¨ster,
2001); Perfil da subescala de estados de humor–depressão: 14
(Griffith et al., 2005); Lista de verificação de sintomas 90 –
Revisada– Subescala de ansiedade: 0,75 (Schmitz, Hartkamp e
Franke, 2000); Lista de verificação de sintomas 90 – Subescala
revisada de depressão: 0,73 (Schmitz et al., 2000); Inventário de
Ansiedade Traço-Estado: 40 para cada subescala (Leong, Farrell,
Helme e Gibson, 2007).
Resultados
Fluxo de teste
Nosso processo de seleção de estudos é ilustrado na Figura 1.
Dos 727 artigos identificados em nossas buscas iniciais como
potencialmente relevantes, 39 estudos atenderam aos nossos
critérios de seleção e foram incluídos na meta-análise. As
características dos estudos incluídos são apresentadas na Tabela 1.
Esses estudos incluíram um total de 1.140 pacientes que
receberam MBT. O distúrbio mais comum estudado foi o câncer
(n9), seguido por transtorno de ansiedade generalizada (n5),
depressão (n4), síndrome da fadiga crônica (n3), transtorno do
pânico (n3), fibromialgia (n3), dor crônica (n2), transtorno de
ansiedade social (n2), transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (n1), artrite (n1), transtorno da compulsão
alimentar periódica (n1), transtorno bipolar (n1), diabetes (n1),
doença cardíaca (n1), hipotireoidismo (n1), insônia (n1),
transplante de órgão (n1), acidente vascular cerebral (n 1) e lesão
cerebral traumática (n1). Muitos estudos visaram mais de um
distúrbio e, portanto, a soma dos números acima excede o número
total de estudos incluídos. Além disso, um estudo utilizou uma
amostra de pacientes que preenchiam critérios para qualquer
transtorno de humor (atual ou vitalício), um estudo incluiu
pacientes com ansiedade heterogênea e transtornos de humor, e
um estudo utilizou uma amostra de pacientes com diagnósticos
médicos heterogêneos. Todos os estudos incluídos forneceram
dados para medidas contínuas de ansiedade e/ou gravidade dos
sintomas depressivos no pré e pós-tratamento.
2
Coberturasgé uma variação do d de Cohen que corrige vieses devido a
tamanhos de amostra pequenos (Hedges & Olkin, 1985).Nósccalculado
( )
dentro do grupo Y1- Y2
eficaztamanhos t usando a seguinte fórmula: d �2(1- r), onde
Y S
1
Diferença
é a média da amostra de pré-tratamento, Y 2é a média da amostra pós-
tratamento, SDiferençaé o desvio padrão da diferença, e r é a correlação entre
os escores pré-tratamento e pós-tratamento. O g de Hedge pode ser
3
calculado pela multiplicação d pelo fator de correção J(df)1- ,
4df-1
Ondedfé o grau de liberdade para estimar o desvio padrão dentro do grupo.
Calculamos os tamanhos de efeito controlados
11 - 11 usando o seguinte
MBT CONT
fórmula
cálculo: gde
2
+ (n -1)SD
2 x ( 1-
corte mais alta para
� (nMBT- 1)SDCONT CONT MBT
sermos mais conservadores. As notas de corte
utilizadas foram tão
segue: Inventário de Ansiedade de Beck: 10 (Beck & Steer,
1990); Beck
Inventário de Depressão: 10 (Beck, Steer e Garbin, 1988; Kendall,
Hollon, Beck, Hammen e Ingram, 1987); Depressão de Beck
(ntotal- 2)
)
3
4(nMBT+nCONT) -9 , Onde11é a mudança média pré e pós-tratamento,
SDé o desvio padrão das pontuações pós-tratamento, n é o tamanho da
amostra, MBT refere-se à condição de terapia baseada em mindfulness e
CONT refere-se à condição de controle.
 1 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH
Figura 1.Fluxograma do processo de seleção de estudos.
Características do estudo
Usando os seguintes critérios modificados de Jadad (Jadad et
al., 1996) para fornecer um índice relativo da qualidade dos
estudos incluídos, avaliamos o desenho de cada estudo da seguinte
forma: (a) o estudo foi descrito como randomizado, (b) os
participantes foram adequadamente randomizados, (c) o estudo foi
descrito como duplo-cego, (d) o método de duplo-cego foi
apropriado e (e) foi fornecida uma descrição dos abandonos e
desistências. Para cada critério atendido foi atribuído um ponto,
totalizando no máximo 5 pontos. Conforme mostrado na Tabela 1,
os escores totais de Jadad para estudos incluídos variaram de 0 a
3, com uma mediana de 1 (M1.23, SD0,77). Duas classificações
independentes dos critérios de Jadad foram realizadas; a
confiabilidade entre avaliadores foi r.96. As divergências foram
resolvidas por meio de discussão.
Síntese de Dados Quantitativos
Tamanho do efeito pré-pós.A estimativa média do tamanho
do efeito pré-pós (g de Hedges) com base nos 39 estudos foi de
0,63 (95% CI [0,53,
0,73], p < 0,01) para reduzir a ansiedade e 0,59 (IC 95% [0,51,
0,66], p < 0,01) para reduzir a depressão. Os detalhes dessas
análises estão descritos nas Tabelas 2 e 3.
Viés de publicação.O tamanho do efeito observado para
medidas de gravidade dos sintomas depressivos para ensaios não
controlados e MBT de ensaios controlados correspondeu a um
valor z de 21,82, indicando que seriam necessários 4.302 estudos
com tamanho de efeito zero para anular esse resultado (ou seja,
para os dois valor de p atado para exceder 0,05). O N à prova de
falhas para medidas de gravidade do transtorno de ansiedade foi
de 4.150 (z21.74). Também construímos gráficos de funil,
representados nas Figuras 2 e 3. Usando o método Trim and Fill, o
número de estudos ausentes que precisaria cair à esquerda do
tamanho de efeito médio para tornar o gráfico simétrico foi de n 7
estudos para a análise das medidas de ansiedade e n10 para a
análise das medidas de depressão. Assumindo um modelo de
efeitos aleatórios, o novo tamanho de efeito médio imputado foi o
g de Hedges0,51 (95% CI [0,39, 0,63]) para ansiedade e g de
Hedges0,50 (95% CI [0,42, 0,58]) para depressão. Em suma, essas
análises sugerem que as estimativas do tamanho do efeito das
análises pré-pós não são viesadas.
Tamanhos de efeito de estudos com participantes
mostrando níveis elevados de ansiedade ou depressão.Um total
de 10 estudos usaram MBT em pacientes sem ansiedade
clinicamente definida ou transtorno de humor, mas atenderam aos
nossos critérios para níveis elevados de ansiedade no pré-
tratamento: dois estudos em populações de câncer (Tacon, Caldera
e Ronaghan, 2004, 2005), quatro estudos em populações com dor
(Grossman, Tiefenthaler-Gilmer, Raysz, & Kesper, 2007; Lush et
al., 2009; Rosenzweig et al., 2010; Sagula & Rice, 2004), três
estudos em populações com outros problemas médicos (Schulte,
2007 ; Surawy, Roberts e Silver, 2005,Estudos1 e 2) e um estudo
que utilizou uma amostra com transtorno de compulsão alimentar
periódica (Kristeller & Hallett, 1999). O tamanho médio do efeito
pré-pósestimativa (Hedge'sg) para medidas de gravidade dos
sintomas de ansiedade com base nesses estudos foi de 0,67 (95%
CI [0,47, 0,87], p < 0,01). oà prova de falhasNera robustoem 401
(z12.55). A estimativa média do tamanho do efeito pré-pós (Hedgesg)
para os 15 estudos que não apresentaram níveis elevados de
sintomas de ansiedade no pré-tratamento foi de 0,53 (95% CI
[0,42, 0,64], p < 0,01). Este resultado também foi robusto (N à
prova de falhas774,z14.21).
Um total de oito estudos preencheram nossos critérios para
níveis elevados de sintomas depressivos no pré-tratamento: quatro
estudos em populações com dor (Lush et al., 2009; Sagula & Rice,
2004; Rosenzweig et al., 2010; Sephton et al., 2007 ), dois estudos
em populações com outros problemas médicos (Bedard et al.,
2003; Reibel, Greeson, Brainard e Rosenzweig, 2001), um estudo
que utilizou uma amostra com transtorno de compulsão alimentar
periódica (Kristeller & Hallett, 1999) e um estudo que utilizou
uma amostra com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
(Zylowska et al., 2008). A estimativa média do tamanho do efeito
pré-pós (g de Hedges) para medidas de gravidade dos sintomas
depressivos com base nesses estudos foi de 0,53 (IC de 95%
[0,44, 0,61], p < 0,01). O N à prova de falhas foi 296 (z12.08),
indicando que esses resultados são robustos. A estimativa média
do tamanho do efeito pré-pós (g de Hedges) para os 16 estudos
que não apresentaram níveis elevados de sintomas depressivos no
pré-tratamento foi de 0,50 (IC de 95% [0,39, 0,61], p < 0,01). Este
resultado também foi robusto (N à prova de falhas667,z12.80).
Tamanhos de efeito controlados.Dezesseisdos estudos
identificados incluíam um grupo de controle ou de comparação.
Oito desses estudos compararam um MBT com um controle de
lista de espera, três com tratamento usual (TAU) e cinco com uma
comparação de tratamento ativo. Como os pacientes nas condições
de controle de lista de espera normalmente receberam TAU,
agrupamos estudos usando uma condição de controle de lista de
espera com aqueles que usam uma condição de controle TAU. A
análise de efeitos aleatórios dos estudos controlados usando uma
lista de espera ou condição de comparação TAU
1 tabela 1
HOFMANN, SAWYER, WITT E OH

Descrição dos Estudos

Transtorno primário
visado por Nº de tratamento Atenção plena Comparação Total Ansiedade Depressão Jadad
Estudar intervenção sessões intervenção (n) condição (n) tamanho da medidas medidas pontu
amostra ação
Barnhofer e
Depressão8MBCT (14)TAU, excluindo 28BDI-II; BSS 3
outros, 2009
psicoterapia
individual (14)
Bedard e outros, cérebro traumáticolesão abordagem 12MBSR (10) Desistentes usados 13SCL-90-R BDI-II; SCL-90-R 1
2003, 2005uma como controles Subescala de Subescala de
(3) ansiedade depressão
Bögelse outros,2006SAD9Mindfulness e treinamento de Nenhum9FNE; SCS; SFA; 1
concentração em SPAI Subescala Fobia
tarefas (9) Social; SPB
Carlson e outros, Câncer8 +3 horasretiro MBSR (42) Nenhum 42 POMS Subescala de POMS Depressão 1
2003, 2007uma ansiedade; sub-escala;
Subescala de Subescala SOSI
ansiedade/med Depressão
Carlson e o SOSI POMS Depressão 0
Garland, 2005 Câncer8 +3 horasretiro MBSR (63) Nenhum 63 POMS Subescala de sub-escala;
ansiedade; Subescala SOSI
Subescala de Depressão
ansiedade/med
o SOSI
Craigie e outros,2008GAD9MBCT (20) Nenhum20BAI; DASS21 BDI-II; DASS21 1
Subescala de Subescala de
ansiedade; depressão
PSWQ
Dobkin,2008 peito câncer8MBSR (13) Nenhum13CES-D 0
Evans e outros,2008GAD8MBCT (11) Nenhum11BAI; POMS Ansiedade BDI-II 1
sub-escala; PSWQ
Finucane e Depressão,ansiedade8MBCT (11) Nenhum11BAIBDI-II 1
Mercer,
2006uma
Garland e outros,2007 Câncer 8+3 horasretiro MBSR(60) Curando embora o 104POMS Subescala de POMS Depressão 1
artes criativas (44) ansiedade; sub-escala;
Subescala de Subescala SOSI
ansiedade/med Depressão
o SOSI
Grossman e Fibromialgia 8+1 diaretiro MBSR(39)Social educacional Apoio, 52HADS Subescala de Depressão HADS 1
outros, 2007 suporte ansiedade; sub-escala;
grupo com treino de Subescala de Subescala IPR
relaxamento (13) ansiedade IPR Depressão
Kabat-Zinn et al., TAG;PD8 +1 diaretiro MBSR(22) Nenhum22 BAI; HAM-A; BDI; HAM-D 1
1992 MSCL
Subescala de
ansiedade;
Subescala de
ansiedade SCL-90-
R
Kenny e Willians, TDM; BPAD 8MBCT (46)Nenhuma46BDI 1
2007 (fase depressiva)
Kievet-Stijnen e Câncer 8+1 diaretiro MBSR(47) Nenhum 47 POMS Subescala POMS Depressão 1
outros, 2008 de ansiedade sub-escala
Kim e outros,2009GAD; PD8MBCT (24) Ansiedade 46BAI; HAM-A; BDI; HAM-D; 1
programa de educação Subescala de SCL-90-R
para transtornos (22) ansiedade SCL- Subescala de
90-R depressão
Kingston e MDD8MBCT (6)TAU (11)17BDI; RS 1
outros, 2007
(tabela continua)

EFICÁCIA DA
1
Tabela 1
(continuação)
Transtorno primário Nº de tratamento Atenção plena Comparação Total Ansiedade Depressão Jadad
Estudar alvo de intervenção sessões intervenção (n) condição (n) tamanho da medidas medidas pontu
amostra ação
Koszycki e
TRISTE 8+1 diaretiro MBSR(22) CBGT(18) 40 IPSM; LSAS; SIA; BDI-II 2
outros, 2007
SPS
Kreitzer e outros,2005 Órgão transplante8MBSR (19) Nenhum 19STAI Atate CES-D 1
Ansiedade
sub-escala
Kristeller e BED7Mindfulness Nenhum18BAIBDI 1
Hallett, 1999 treinamento de
meditação (18)
Lee e outros,
TAG;PD8Baseado em meditação Programa educacional (20) 41 HAM-A; SCL-90-R BDI; HAM-D; 2
2007 gerenciamento de estresse Subescala de ansiedade; SCL-90-R
(21) STAI Depressão
subescal
Câncer de mama 6 MBSR (40) Cuidados habituais (42) 82 STAI a CES-D 2
Lengacher et al.,
2009
Fibromialgia 8 MBSR (24) Nenhum 24 BAI BDI 1
Lush e outros, Derrame 9 MBCT Adaptado (23) Nenhum 23 BAI; HADS Ansiedade BDI-II; HADS 1
2009 Moustgaard,
2005

sub- Subescala
escala de
depressão
Pradhan et al.,2007Artrite8MBSR (31)Lista de espera (32)63SCL-90-R SCL-90-R 3
Ansiedade Subescala de
sub-escala depressão
Ramel e outros,2004 Humor 8+meio MBSR(11)Lista de espera (11)22STAIBDI; DAS;
transtornos diaretiro RSQ 1
(atual ou vitalício) Subescala de
ruminação
Ree e Craigie, Ansiedade, 8MBCT (23) Nenhum23DASS Subescala de BDI; DASS 1
2007 humor ansiedade Subescala de
(amostra depressão
heterogênea)
Reibel e outros,2001 Heterogêneo médico 8+1 diaretiro MBSR(103) Nenhum103SCL-90-R Subescala de SCL-90-R 1
diagnósticos ansiedade Subescala de
depressão
Rosenzweig e Diabetes 8+1 diaretiro MBSR(11) Nenhum11SCL-90-R Subescala de SCL-90-R 1
outros, 2007 ansiedade Subescala de
depressão
Rosenzweig et al., Crônicador 8+1 diaretiro MBSR(99) Nenhum 99SCL-90-R Subescala de SCL-90-R 1
2010 ansiedade Subescala de
depressão
Sagula e Arroz, Crônicapain8Mindfulness programa de Lista de espera ou 57STAIBDI-Curto Forma
2004 meditação assistência 1
(39) médica (18)
Schulte,2007Hipotireoidismo8MBCT (8) Nenhum 8STAIBDI-II
1
Sephton et al.,2007Fibromialgia8 +1 diaretiro MBSR (51)Lista de espera (39)90BDI
3
Speca et al., 2000; Carlson e outros, 2001uma (53)Lista de esper
(37)90POMS SOSI POMS Depressão 3
sub-escala;
ansiedade; Subescala Subescala SOSI
de ansiedade/medo Depressão
Surawy et al., Síndrome da 8 Mindfulness treinamento Lista de espera(8)17HADS Subescala de Depressão HADS 2
2005, Estudo fadiga baseado em ansiedade sub-escala

1
1 crônica MBSR e MBCT
(9)

HOFMANN, SAWYER, WITT E OH

Tabela 1 (continuação)

Transtorno primário alvo Nº de sessões de Intervenção Condição de Tamanh Medidas medidas Pont
Estudar de intervenção tratamento de atenção comparação o total da de de uaçã
plena (n) (n) amostra ansiedad depressão o de
Surawy et al., Síndrome da fadiga crônica 8 Treinamento de atenção Nenhum 10 HADS Ansiedade Depressão HADS 1
2005, Estudo 2 baseado em MBSR sub-escala sub-escala
e MBCT (10)
Surawy et al., Síndrome da fadiga crônica 8 Treinamento de atenção Nenhum 9 HADS Ansiedade Depressão HADS 1
2005, Estudo 3 plena
baseado em MBSR sub-escala sub-escala
e MBCT (9)
Tacon e outros, Doença cardíaca 8 MBSR (9) Lista de espera 18 Estado de Ansiedade 2

EFICÁCIA DA
sub-escala
Tacon et al.,2004 Mama câncer8MBSR (27)Nenhuma27STAI Estado
Ansiedade 0
sub-escala
Tacon et al.,2005 Mama câncer8MBSR (30)Nenhuma30STAI Estado
Ansiedade 0
sub-escala
Zylowska e ADHD8Mindful práticas de Nenhum24BAIBDI 1
outros, 2008 conscientização
para TDAH (24)

Observação.MBCTterapia cognitiva baseada em mindfulness; TAUtratamento como de costume; BDI-IIInventário de Depressão de Beck–II (Beck, Steer, & Brown, 1996); BSSEscala de Beck para
Ideação Suicida (Beck & Steer, 1991); MBSRredução do estresse baseada na atenção plena; SCL-90-RHopkins Symptom Checklist-Revised (Derogatis, 1983); TRISTEtranstorno de ansiedade social;
FNEEscala de Medo de Avaliação Negativa (Leary, 1983); SCSEscala de Autoconsciência (Fenigstein, Scheier, & Buss, 1975); SFAEscala de Atenção Autofocada (Bögels, Alberts, & de Jong, 1996);
SPAIInventário de Fobia Social e Ansiedade (Turner, Beidel, Dancu e Stanley, 1989); SPBEscala de Crença Fóbica Social (Voncken, Bögels, & De Vries, 2003); POMSPerfil dos Estados de Humor
(McNair, Lorr, & Droppleman, 1971); SOSIInventário de sintomas de estresse (Leckie & Thompson, 1979); TAGdistúrbio de ansiedade generalizada; BAIInventário de Ansiedade de Beck (Beck &
Steer, 1990); DASS21 Escalas de Estresse de Ansiedade e Depressão–Forma Curta (Lovibond & Lovibond, 1995); PSWQQuestionário de preocupação da Penn State (Meyer, Miller, Metzger e
Borkovec, 1990); CES-DCentro de Estudos Epidemiológicos – Escala de Depressão (Radloff, 1977); HADSEscala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Zigmond & Snaith, 1983); DPIInventário de
Regulação da Dor (Schermelleh-Engel, 1995); DPsíndrome do pânico; HAM-AEscala de avaliação de ansiedade de Hamilton (Hamilton, 1959); MSCLLista de Verificação de Sintomas Médicos;
HAM-DEscala de Classificação de Depressão de Hamilton (Hamilton, 1960); MDD transtorno depressivo maior; BPADtranstorno afetivo bipolar; BDIInventário de Depressão de Beck (Beck, Ward,
Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961); RSEscala de Ruminação (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991); CBGTterapia cognitivo-comportamental em grupo; IPSMMedida de Sensibilidade Interpessoal
(Boyce & Parker, 1989); LSASEscala de Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz, 1987); SIAS Escala de Interação Social (Mattick & Clarke, 1988); SPSEscala de Fobia Social (Mattick & Clarke,
1988); STAIInventário de Ansiedade Traço-Estado (Speilberger, Gorsuch, & Lushene, 1970); CAMA transtorno de compulsão alimentar; DASEscala de Atitudes Disfuncionais (Weissman & Beck,
1978); RSQQuestionário de estilo de resposta (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991); DASSEscalas de Depressão, Ansiedade e Estresse (Lovibond & Lovibond, 1995); BDI-Formulário
ResumidoInventário de Depressão de Beck – Formulário Curto (Beck & Beck, 1972); TDAHtranstorno de déficit de atenção/hiperatividade.
uma
Denota estudos que fornecem dados de acompanhamento não incluídos no estudo inicial.

1
 1 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH

mesa 2
Análise do tamanho do efeito de estudos que examinam a eficácia da terapia baseada em mindfulness nos sintomas de ansiedade em vários
distúrbios

Transtorno segmentado por categoria Estudar g de cobertura CI de 95% p

Transtornos de ansiedade
TAG Craigie e outros, 2008 0,69 [0,32, 1,06] <.01
Evans e outros, 2008 0,89 [0,38, 1,41] .02
TAG/transtorno de pânico Kabat-Zinn et al., 1992 0,84 [0,46, 1,22] <.01
Kim e outros, 2009 1.61 [1.08, 2.14] <.01
Lee e outros, 2007 2.13 [1.29, 2.97] <.01
TRISTE Bögels et al., 2006 0,48 [-0,01, 0,98] .06
Koszycki e outros, 2007 0,93 [0,54, 1,32] <.01
Subtotal de transtornos de ansiedade 0,97 [0,73, 1,22] <.01
Depressão Ramel e outros, 2004 0,12 [-0,30, 0,55] .70
Distúrbios de dor
Artrite Pradhan e outros, 2007 0,21 [-0,08, 0,50] .15
Dor crônica Rosenzweig et al., 2010 0,54 [0,37, 0,70] <.01
Sagula e Arroz, 2004 0,64 [0,38, 0,91] <.01
Fibromialgia Grossman e outros, 2007 0,55 [0,29, 0,80] <.01
Lush e outros, 2009 0,24 [-0,06, 0,55] .12
Subtotal de distúrbios de dor 0,44 [0,22, 0,67] <.01
Câncer
Câncer de mama Lengacher et al., 2009 0,75 [0,48, 1,02] <.01
Tacon e outros, 2004 1.25 [0,87, 1,64] <.01
Tacon e outros, 2005 1.19 [0,84, 1,55] <.01
Câncer de mama/próstata Carlson e outros, 2003 0,21 [-0,03, 0,44] .08
Heterogêneo Carlson e Garland, 2005 0,51 [0,31, 0,71] <.01
Garland e outros, 2007 0,50 [0,29, 0,70] <.01
Kieviet-Stijnen e outros, 2008 0,36 [0,13, 0,58] <.01
Speca et al., 2000 0,63 [0,41, 0,86] <.01
Subtotal de câncer 0,63 [0,45, 0,81] <.01
Problemas médicos
Fadiga crônica Surawy et al., 2005 (Estudo 1) 0,69 [0,17, 1,21] .01
Surawy et al., 2005 (Estudo 2) 1.07 [0,50, 1,64] <.01
Surawy et al., 2005 (Estudo 3) 0,73 [0,20, 1,25] .01
Diabetes Rosenzweig e outros, 2007 0,28 [-0,15, 0,71] .21
Doença cardíaca Tacon e outros, 2003 0,79 [0,25, 1,32] <.01
Heterogêneo Reibel e outros, 2001 0,53 [0,37, 0,69] <.01
hipotireoidismo Schulte, 2007 0,30 [-0,20, 0,80] .23
Transplante de órgão Kreitzer e outros, 2005 0,41 [0,06, 0,76] .02
Derrame Mustgaard, 2005 0,98 [0,59, 1,36] <.01
TCE Bedard e outros, 2003 0,47 [0,01, 0,94] 0,05
Subtotal de problemas médicos 0,61 [0,41, 0,80] <.01
Outro
TDAH Zylowska e outros, 2008 0,68 [0,35, 1,02] <.01
Ansiedade/humor Ree e Craigie, 2007 0,62 [0,28, 0,95] <.01
CAMA Kristeller e Hallett, 1999 0,63 [0,25, 1,00] <.01
Total geral 0,63 [0,53, 0,73] <.01
Observação.A tabela mostra as estimativas do tamanho do efeito (g de Hedges), os intervalos de confiança de 95% e o teste de significância das mudanças
nos sintomas de ansiedade antes e depois de uma intervenção baseada em mindfulness em vários transtornos psiquiátricos e médicos. TAGdistúrbio de
ansiedade generalizada; TRISTEtranstorno de ansiedade social; TCEtraumatismo crâniano; TDAHtranstorno de déficit de atenção/hiperatividade;
CAMAtranstorno de compulsão alimentar.

rendeuum tamanho médio do efeito g de Hedges de 0,41 (95% CI
[0,23, 0,59], z4.35,p<.01) para medidas contínuasda gravidade dos
sintomas depressivos e 0,33 (95% CI [0,11, 0,54], z2.97,p<.01)
para ansiedadegravidade dos sintomas. A análise de efeitos
aleatóriosdos estudos controlados usando uma condição de
comparação de tratamento ativo produziu um tamanho médio de
efeito g de Hedges de 0,50 (IC de 95% [0,26, 0,74], z4.06,p<.01)
para medidas contínuasda gravidade dos sintomas depressivos
e0,81 (95%CI [0,35, 1,27], z3.47,p<.01) para a gravidade dos
sintomas de ansiedade. No entanto, a segurança contra falhasNs para
estudos controlados para medidas de depressão e gravidade dos
sintomas de ansiedade foram n35 estudos (z4.31) en11 (z3.08) para
estudos controlados em lista de espera e TAU, en19 estudos (z4.21)
en42 (z5.97) para estudos controlados de tratamento ativo,
respectivamente. Esses resultados sugerem que
o tamanho do efeito para a gravidade dos sintomas de ansiedade para
estudos controlados de tratamento ativoé robusto. No entanto, os
tamanhos de efeito para os estudos controlados não são confiáveis
e devem ser considerados preliminares.
análises ITT.Para os seis estudos que relataram dados ITT para
medidas contínuas de ansiedade ou gravidade dos sintomas de
depressão, examinamos os tamanhos de efeito para MBT do pré
ao pós-tratamento. Três estudos relataram dados ITT para medidas
de ansiedade. O tamanho do efeito para os dados agrupados foi o
g de Hedges1,06 (95% CI [0,29, 1,84], p0,007). Seis estudos
relataram dados ITT para medidas de depressão. O tamanho do
efeito para esses dados agrupados foi o g de Hedges
0,55 (95% CI [0,43, 0,67], p < 0,001). O N à prova de falhas para
medidas de gravidade da ansiedade foi de 42 (z7.55), indicando
que seriam necessários 42 estudos com tamanho de efeito zero
para anular esse resultado.
 EFICÁCIA DA 1
Tabela 3
Análise do tamanho do efeito de estudos que examinam a eficácia da terapia baseada em mindfulness em sintomas depressivos em vários
transtornos

Transtorno segmentado por categoria Estudar g de cobertura CI de 95% p

Transtornos de ansiedade
TAG Craigie e outros, 2008 0,75 [0,37, 1,13] <.01
Evans e outros, 2008 0,56 [0,10, 1,02] .02
TAG/transtorno de pânico Kabat-Zinn et al., 1992 0,81 [0,44, 1,18] <.01
Kim e outros, 2009 0,92 [0,56, 1,29] <.01
Lee e outros, 2007 0,78 [0,41, 1,15] <.01
TRISTE Koszycki e outros, 2007 0,62 [0,28, 0,96] <.01
Subtotal de transtornos de ansiedade 0,75 [0,58, 0,91] <.01
Depressão Barnhofer e outros, 2009 0,80 [0,35, 1,26] <.01
Kingston e outros, 2007 1.52 [0,67, 2,36] <.01
Kenny e Willians, 2007 1.05 [0,77, 1,32] <.01
Ramel e outros, 2004 0,63 [0,14, 1,13] .01
Subtotal de depressão 0,95 [0,71, 1,18] <.01
Distúrbios de dor
Artrite Pradhan e outros, 2007 0,48 [0,18, 0,78] <.01
Dor crônica Rosenzweig et al., 2010 0,49 [0,33, 0,65] <.01
Sagula e Arroz, 2004 0,71 [0,45, 0,98] <.01
Fibromialgia Grossman e outros, 2007 0,50 [0,24, 0,75] <.01
Lush e outros, 2009 0,47 [0,16, 0,79] <.01
Sefton, 2007 0,45 [0,23, 0,67] <.01
Subtotal de distúrbios de dor 0,51 [0,39, 0,63] <.01
Câncer
Câncer de mama Dobkin, 2008 0,58 [0,15, 1,01] .01
Lengacher et al., 2009 0,66 [0,40, 0,92] <.01
Câncer de mama/próstata Carlson e outros, 2003 0,15 [-0,09, 0,38] .22
Heterogêneo Carlson e Garland, 2005 0,44 [0,24, 0,64] <.01
Garland e outros, 2007 0,45 [0,24, 0,65] <.01
Kieviet-Stijnen e outros, 2008 0,30 [0,07, 0,52] .01
Speca et al., 2000 0,67 [0,44, 0,90] <.01
Subtotal de câncer 0,45 [0,34, 0,55] <.01
Problemas médicos
Fadiga crônica Surawy et al., 2005 (Estudo 1) 0,13 [-0,33, 0,59] .58
Surawy et al., 2005 (Estudo 2) 0,25 [-0,19, 0,70] .26
Surawy et al., 2005 (Estudo 3) 0,80 [0,26, 1,35] <.01
Diabetes Rosenzweig e outros, 2007 0,79 [0,30, 1,29] <.01
Heterogêneo Reibel e outros, 2001 0,48 [0,32, 0,63] <.01
hipotireoidismo Schulte, 2007 0,73 [0,18, 1,28] .01
Transplante de órgão Kreitzer e outros, 2005 0,51 [0,15, 0,87] .01
Derrame Mustgaard, 2005 1.01 [0,63, 1,40] <.01
TCE Bedard e outros, 2003 0,73 [0,22, 1,23] <.01
Subtotal de problemas médicos 0,58 [0,47, 0,70] <.01
Outro
TDAH Zylowska e outros, 2008 0,68 [0,35, 1,02] <.01
Ansiedade/humor Ree e Craigie, 2007 0,62 [0,28, 0,95] <.01
CAMA Kristeller e Hallett, 1999 0,63 [0,25, 1,00] <.01
Total geral 0,59 [0,51, 0,66] <.01
Observação.A tabela mostra as estimativas do tamanho do efeito (g de Hedges), os intervalos de confiança de 95% e o teste de significância das mudanças
nos sintomas depressivos antes e depois de uma intervenção baseada em mindfulness em vários transtornos psiquiátricos e médicos. TAGdistúrbio de
ansiedade generalizada; TRISTEtranstorno de ansiedade social; TCEtraumatismo crâniano; TDAHtranstorno de déficit de atenção/hiperatividade;
CAMAtranstorno de compulsão alimentar.

O N à prova de falhas para medidas de gravidade da depressão foi efeito para esses dados agrupados foi
de 123 (z 9,07). Dado o pequeno número de estudos para essas
análises, esses resultados devem ser interpretados com cautela.
Efeitos no seguimento.Para examinar o resultado a longo
prazo, conduzimos ainda uma análise do tamanho do efeito para
MBT desde o pré-tratamento até o último ponto de
acompanhamento disponível. Um total de 19 estudos relataram
dados de acompanhamento para medidas de sintomas de
ansiedade ou depressão. O tempo médio de seguimento foi de 27
semanas (DP32), comuma mediana de
12 semanas. Dezessete estudos relataram dados de
acompanhamento para medidas de ansiedade. O tamanho do
efeito para os dados agrupados foi o g de Hedges0,60 (95%IC
[0,48, 0,71], p < 0,001). Dezoito estudos relataram
acompanhamentodados para medidas de depressão. O tamanho do
 1 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH
Coberturasg0,60 (95%CI [0,48, 0,72], p < 0,001). O N à prova
de falhas para medidas de sintomas de ansiedade no
acompanhamento foi de 806 (z13.63), e o fail-safeNpara
medidasde sintomas de depressão no acompanhamento foi de
952 (z14.38), sugerindo que ambas as estimativas de tamanho de
efeito podem ser consideradas robustas.

Análises do moderador

Para explorar possíveis preditores do resultado do tratamento,

realizamos análises de moderador apenas para os dados
intrassujeitos de participantes que receberam um MBT.
 EFICÁCIA DA 1

Figura 2.Gráfico de funil de precisão pelo g de Hedges para medidas de ansiedade. Observe que, na ausência de
um viés de publicação, os estudos devem ser distribuídos simetricamente com estudos maiores aparecendo na
parte superior do gráfico e agrupados em torno do tamanho médio do efeito e estudos menores na parte inferior.

Alvo do tratamento.Para examinar se o MBT para pacientes
com transtornos de ansiedade e depressão resulta em maiores
reduções dos sintomas de ansiedade e depressão do que o MBT
para outros pacientes, comparamos os tamanhos de efeito para
medidas contínuas de sintomas de ansiedade e depressão nas
quatro categorias de diagnóstico a seguir: transtornos de
ansiedade, transtornos do humor, câncer e dor.
MBT mostrou efeitos significativos para reduzir os sintomas de
ansiedade em indivíduos com transtornos de ansiedade (n7
estudos; g de Hedges 0,97, 95% CI [0,72, 1,22], p < 0,01),
seguido por indivíduos com
câncer (n8 estudos; g de cobertura0,64, IC 95% [0,45, 0,82], p <
0,01) e distúrbios de dor (n5 estudos; g de cobertura0,44, IC 95%
[0,21, 0,68], p < 0,01). No entanto, a intervenção não teve efeito
significativo sobre os sintomas de ansiedade em indivíduos com
depressão.
são (n 1 estudo; Hedges's g 0,12, 95% CI [-0,50, 0,74], p
.70).
Da mesma forma, o MBT foi eficaz para reduzir os sintomas
depressivos em indivíduos com diagnóstico de depressão (n4
estudos; g de cobertura0,95, IC 95% [0,71, 1,18], p < 0,01),
seguido por indivíduos com transtorno de ansiedade (n6 estudos; g
de Hedges 0,75, 95% CI [0,58, 0,92], p < 0,01), dor (n6 estudos;
Coberturas
g0,51, 95% CI [0,39, 0,63], p < 0,01) e câncer (n7 estudos;
g de cobertura0,45, IC 95% [0,34, 0,56], p < 0,01).
Tipo de intervenção baseada em mindfulness.Comparamos
os tamanhos de efeito pré e pós para MBCT e MBSR na
gravidade dos sintomas de depressão e ansiedade. Nove estudos
que usaram MBCT relataram dados de medidas de gravidade dos
sintomas depressivos. O significativo

Figura 3.Gráfico de funil de precisão pelo g de Hedges para medidas de depressão.

 1 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH

o tamanho do efeito para esses dados agrupados foi o g de depressão se concentraram em pacientes com depressão crônica ou
Hedges0,85 (95% CI [0,71, 1,00], p < 0,01). Dezenove estudos resistente ao tratamento (Barnhofer et al., 2009; Kenny & Williams,
que usaram MBSR relataram dados de medidas de gravidade dos 2007) e
sintomas depressivos, e o tamanho do efeito para os dados
agrupados foi o g de Hedges0,49 (IC 95% [0,42, 0,56], p < 0,01).
Seis estudos que usaram MBCT relataram dados de medidas de
gravidade dos sintomas de ansiedade, e o tamanho médio do efeito
para esses dados agrupados foi o g de Hedges0,79 (95% CI [0,45,
1,13], p <
0,001). Vinte estudos que usaram MBSR relataram dados de
medidas de gravidade dos sintomas de ansiedade, e o tamanho do
efeito para os dados agrupados foi o g de Hedges0,55 (95% CI
[0,44, 0,66], p <
0,001). Esses resultados sugerem que o MBCT e o MBSR são
eficazes para reduzir a ansiedade e a depressão do pré ao pós-
tratamento.
Ano de publicação.O g de Hedges não foi moderado pelo ano
de publicação para qualquer depressão (B -0,002, SE 0,011,
p .86) ou sintomas de ansiedade (B 0,00007, SE 0,015, p
.99).
Duração do tratamento.O g de Hedges não foi moderado pelo
número de sessões de tratamento para depressão (B -0,051, SE
0,041, p 0,21) ou gravidade dos sintomas de ansiedade (B -0,074,
SE 0,055, p 0,18).
Qualidade de estudo.O escore de Jadad não moderou o g de
Hedges para depressão (B -0,0017, SE 0,048, p 0,96) ou
sintomas de ansiedade (B -0,013, SE 0,042, p .85).

Discussão
MBT é uma forma cada vez mais popular de terapia para
problemas de ansiedade e humor. Duas revisões anteriores sobre
os efeitos do MBT nos sintomas de ansiedade e depressão
chegaram a conclusões contraditórias com relação à eficácia
dessas intervenções (Baer, 2003; Toneatto & Nguyen, 2007).
Desde a publicação dessas revisões, um número suficiente de
ensaios clínicos foi publicado, o que justifica uma análise
abrangente do tamanho do efeito desse tratamento promissor.
Nossa revisão da literatura identificou 727 artigos, dos quais
analisamos 39 estudos para obter estimativas de tamanho de
efeito. Os resultados mostraram que as estimativas de tamanho de
efeito pré-pós não controladas estavam na faixa moderada para
reduzir os sintomas de ansiedade (g de Hedges 0,63) e os sintomas
depressivos (g de Hedges0,59). MBT em pacientes com
transtornos de ansiedade e depressão foi associado a grandes
tamanhos de efeito (g de Hedges) de 0,97 (95% CI [0,72, 1,22]) e
0,95 (95% CI [0,71, 1,18]) para melhorar a ansiedade e a
depressão, respectivamente.
Entre os indivíduos com outros transtornos além dos
transtornos de ansiedade ou depressão, mas que apresentavam
níveis elevados de sintomas de ansiedade e depressão, o MBT foi
moderadamente forte (tamanhos de efeito de 0,67 e 0,53,
respectivamente), mas não significativamente maior do que entre
aqueles com níveis pré-tratamento relativamente mais baixos de
ansiedade e depressão (0,53 e 0,50, respectivamente). Esses
resultados sugerem que o MBT melhora os sintomas de ansiedade
e depressão em uma faixa relativamente ampla de gravidade e
mesmo quando esses sintomas estão associados a outros
distúrbios, como problemas médicos. É possível que o MBT
esteja associado a uma redução geral do estresse, talvez por
encorajar os pacientes a se relacionarem de maneira diferente com
seus sintomas físicos para que, quando eles ocorram, suas
consequências sejam menos perturbadoras.
Deve-se notar que dois dos quatro estudos que investigaram a
 EFICÁCIA DA 1
portanto, os tamanhos de efeito para esses estudos podem ser psicológico em ensaios de transtorno de ansiedade (Smits
menores do que seria esperado. Também deve ser observado que & Hofmann, 2009) produziu um tamanho de efeito pré a pós-
os efeitos do MBT na depressão e ansiedade em condições tratamento
crônicas, como câncer, podem ser menores porque os pacientes
podem apresentar sintomas físicos listados nas escalas de
depressão ou ansiedade como resultado de sua condição física ou
como possíveis efeitos colaterais de tratamentos médicos. Além
disso, os tamanhos de efeito para sintomas de depressão e
ansiedade em populações com câncer, dor ou outras condições
médicas podem ser menores do que os tamanhos de efeito em
populações com transtornos de ansiedade ou humor por causa de
um efeito de chão – ou seja, pacientes com baixo nível de
ansiedade ou depressão no pré-tratamento podem mostrar um
grau relativamente menor de melhora após o tratamento do que
aqueles com alto nível no pré-tratamento.
Revisões quantitativas e qualitativas anteriores que estavam
mais intimamente relacionadas ao nosso estudo incluem os
estudos de Baer (2003) e Toneatto e Nguyen (2007). Baer
relatou um tamanho médio de efeito pré-pós de d0,59 com base
em 15 estudos que foram ponderados pelo tamanho da amostra.
No entanto, as variáveis dependentes não foram restritas a
medidas de ansiedade e depressão, mas foram baseadas em uma
série de medidas de sintomas, incluindo medidas de estresse,
dor, memória e compulsão alimentar. Portanto, é difícil
comparar diretamente as estimativas de tamanho de efeito
encontradas em nosso estudo com as relatadas por Baer.
Em contraste com Baer (2003), Toneatto e Nguyen (2007)
focaram apenas em medidas de ansiedade e depressão. Embora
publicada muito recentemente, esta revisão identificou apenas 15
estudos que mediram ansiedade e depressão em pacientes
tratados com MBT para uma variedade de problemas, incluindo
condições médicas (dor, câncer e doenças cardíacas). O estudo
também examinou populações não clínicas (ou seja, amostras
comunitárias). Os autores concluíram que o MBT não tem
efeitos confiáveis sobre ansiedade e depressão. Nosso estudo
sugere que essa conclusão foi prematura e sem fundamento. Os
autores incluíram apenas estudos controlados, excluindo assim
uma parte substancial da pesquisa MBT. Além disso, não está
claro quantos estudos foram identificados e quantos foram
excluídos (e por quais motivos) porque essa informação não foi
fornecida. Além disso, os autores não conduziram uma análise
do tamanho do efeito ou aplicaram quaisquer outros
procedimentos meta-analíticos padrão. Em vez disso, a
conclusão foi baseada apenas em uma revisão qualitativa de um
número muito pequeno de estudos. Finalmente, suas descobertas
foram amplamente baseadas em pacientes sem transtornos de
ansiedade ou depressão. Como demonstrou nossa revisão, o
MBT é mais eficaz para reduzir os sintomas de ansiedade e
depressão em populações com transtornos de humor ou
ansiedade.
Além das mudanças do pré para o pós, também examinamos
os tamanhos de efeito controlados. Esses tamanhos de efeito
foram menores, mas ainda significativos (g de Hedges0,50 e
0,81 para reduzir os sintomas de depressão e ansiedade em
estudos controlados de tratamento ativo, e g de Hedges0,41 e
0,32 em lista de espera e estudos controlados por TAU). No
entanto, a análise N à prova de falhas sugeriu que, exceto para
medidas de gravidade dos sintomas de ansiedade em estudos
controlados ativos, os resultados das análises de tamanho de
efeito controlado não eram confiáveis devido ao pequeno
número de estudos. Da mesma forma, embora significativo, os
tamanhos de efeito ITT (g de Hedges1.06 e
0,55 para redução dos sintomas de depressão e ansiedade,
respectivamente) devem ser considerados apenas preliminares.
Em contraste, os tamanhos de efeito pré-pós foram robustos.
Uma meta-análise dos efeitos das condições de placebo
 1 HOFMANN, SAWYER, WITT E OH

(G de Hedges) de 0,45 (95% CI [0,35, 0,46]), sugerindo que os se notar que a qualidade e homogeneidade dos estudos incluídos na
tamanhos de efeito associados ao MBT são significativamente meta-análise foi consideravelmente melhor do que a dos estudos
maiores do que o tamanho do efeito placebo. usados para outras revisões meta-analíticas recentemente
Em geral, os tamanhos de efeito observados não estavam publicadas de intervenções psicodinâmicas estabelecidas, mas mal
relacionados ao ano de publicação, duração do tratamento ou validadas (Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring, Rabung e
qualidade do estudo. Finalmente, os dados de acompanhamento Leibing, 2004). Além disso, as análises à prova de falhas de N e
sugeriram que os efeitos foram mantidos no acompanhamento gráfico de funil sugerem que os resultados para tamanhos de efeito
(com um período médio de acompanhamento de 12 semanas). pré-pós não controlados são robustos e é improvável que sejam o
Deve-se notar que a terapia cognitivo-comportamental efeito de um viés de publicação ou número de sessões de
convencional (ou seja, sem procedimentos de atenção plena) tratamento e
também é bastante eficaz para depressão e transtornos de
ansiedade (por exemplo, Butler, Chapman, Forman e Beck, 2006;
Hofmann e Smits, 2008a). . Em sua revisão de metanálises
examinando a eficácia da terapia cognitivo-comportamental
convencional para depressão unipolar, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de pânico com ou sem agorafobia,
transtorno de ansiedade social e transtorno de estresse pós-
traumático, Butler et al. (2006) estimou o tamanho do efeito em
0,95 (DP0,08). Estudos futuros devem comparar diretamente a
eficácia, custo-efetividade, preferência do paciente (e terapeuta),
aceitabilidade do tratamento e desgaste da terapia cognitivo-
comportamental convencional e MBT.
Em suma, nossos achados são encorajadores e apoiam o uso de
MBT para ansiedade e depressão em populações clínicas. Esse
padrão de resultados sugere que o MBT pode não ser específico
para o diagnóstico, mas, em vez disso, pode abordar processos que
ocorrem em vários transtornos, alterando uma série de dimensões
emocionais e avaliativas subjacentes aos aspectos gerais do bem-
estar. Portanto, o MBT pode ter aplicabilidade geral. Ao mesmo
tempo, uma série de limitações devem ser observadas. Mais
importante ainda, os resultados deste estudo são limitados à
técnica meta-analítica e, portanto, dependem dos critérios de
seleção do estudo, da qualidade dos estudos incluídos, dos efeitos
da expectativa e das suposições estatísticas sobre os verdadeiros
valores do estudos incluídos (Henggeler, Schoenwald, Swenson,
& Borduin, 2006; Hofmann & Smits, 2008b; Moses et al., 2002;
Rief e Hofmann, 2008). Para limitar possíveis vieses, adotamos
uma abordagem relativamente conservadora. Seguindo as
recomendações de Moses et al. (2002) e Hedges e Vevea (1998),
analisamos os tamanhos de efeito usando um modelo de efeito
aleatório e quantificamos a qualidade dos estudos incluídos
usando critérios de Jadad modificados, que consideramos em
nossas análises como uma possível variável moderadora. Como
usamos critérios de Jadad modificados, os escores de Jadad não
podem ser comparados diretamente com outros estudos meta-
analíticos. que consideramos em nossas análises como uma
possível variável moderadora. Como usamos critérios de Jadad
modificados, os escores de Jadad não podem ser comparados
diretamente com outros estudos meta-analíticos. que
consideramos em nossas análises como uma possível variável
moderadora. Como usamos critérios de Jadad modificados, os
escores de Jadad não podem ser comparados diretamente com
outros estudos meta-analíticos.
Apesar da popularidade do MBT, relativamente poucos ensaios
clínicos examinaram especificamente esse tratamento em
transtornos de ansiedade e depressão. No entanto, um número
relativamente grande de estudos examinou mudanças na ansiedade
e nos sintomas depressivos em uma variedade de transtornos
psiquiátricos e médicos. Decidimos examinar todos os estudos
disponíveis que relataram mudanças na ansiedade e nos sintomas
depressivos durante o curso do MBT. Como resultado, os estudos
incluídos diferem nos transtornos visados e também em sua
qualidade metodológica. No entanto, os escores de Jadad não
moderaram a estimativa do tamanho do efeito. Além disso, deve-
 EFICÁCIA DA 1
foram mantidos durante um período médio de acompanhamento
de 27 semanas(Mdn12 semanas).
Talvez o viés mais importante das metanálises seja o efeito de
expectativa. Cotton e Cook (1982) recomendaram desde o início
que os investigadores de meta-análises declarassem
explicitamente sua visão pessoal com relação ao resultado para
reconhecer e possivelmente evitar o efeito de expectativa. No
início de nossa revisão, éramos bastante críticos em relação à
eficácia do MBT. Expressamos nossa opinião pessoal em um
artigo teórico anterior (Hofmann & Asmundson, 2008) e
estávamos totalmente preparados para relatar efeitos
insignificantes ou apenas pequenos do MBT. Ficamos surpresos
ao descobrir que esses efeitos são bastante robustos e fortes.
Portanto, acreditamos que é improvável que o viés de
expectativa seja um contribuinte significativo para os resultados,
que geralmente apóiam a eficácia do MBT.
Para evitar outras armadilhas metodológicas comuns de meta-
análises (por exemplo, Hofmann & Smits, 2008b), decidimos
aplicar critérios de seleção relativamente liberais incluindo
quaisquer estudos que usaram MBT enquanto examinavam
mudanças relacionadas ao tratamento em ansiedade e depressão.
No entanto, é importante interpretar os achados no contexto dos
critérios do estudo porque a estimativa média do tamanho do
efeito é uma função direta desses critérios.
Outra limitação foi o fato de que foi possível calcular um
tamanho de efeito controlado para apenas 16 dos 39 ensaios e,
exceto para medidas de gravidade dos sintomas de ansiedade em
estudos controlados de tratamento ativo, as estimativas de
tamanho de efeito não eram confiáveis devido a um considerável
viés de publicação. No entanto, os efeitos pré-pós-tratamento
foram robustos e provavelmente não resultaram de um placebo
psicológico porque o tamanho do efeito observado é maior do
que seria esperado de um placebo psicológico (Smits
e Hofmann, 2009). No entanto, estudos futuros são necessários
para estabelecer claramente a eficácia do MBT em ensaios
clínicos randomizados.

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Recebido em 26 de maio de
2009
Revisão recebida em 18 de novembro de
2009
Aceito em 1º de dezembro
de 2009 •