DEVOLUTIVA 5

1) TRANSTORNOS PSICÓTICOS

ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia é um dos mais comuns dos transtornos mentais graves, mas sua natureza
essencial ainda não foi esclarecida; portanto, às vezes, ela é referida como uma síndrome,
como o grupo de esquizofrenias ou, como na quinta edição do Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais (DSM-5), o espectro da esquizofrenia. Os médicos devem
entender que o diagnóstico de esquizofrenia tem base inteiramente na história psiquiátrica e
no exame do estado mental. Não existe um exame laboratorial para esse transtorno. A
Esquizofrenia segundo a Organização Mundial de Saúde (2000) é conhecida como uma das
doenças psiquiátricas mais graves e desafiadoras e ainda por muito a ser estudada até
hoje. Segundo a Classificação Internacional das Doenças é uma enfermidade complexa,
caracterizada por distorções do pensamento, da percepção de si mesmo e da realidade
externa, além de inadequação e embotamento do afeto.
O conceito moderno de Esquizofrenia foi formalizado pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin
no final do século XIX, e o termo, criado por Eugenio Bleuler em 1911, a partir do grego
schizo (dividir ou clivar) e phren (mente), significa literalmente mente desdobrada, ou seja,
cisão das funções mentais, pensamento “separado” da realidade, dissociação entre o
pensamento do doente e a realidade física do seu corpo e do ambiente.
A esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrênicos constituem um grupo de
distúrbios mentais graves, sem sintomas patognomônicos, mas caracterizados por
distorções do pensamento e da percepção, por inadequação e embotamento do afeto sem
prejuízo da capacidade intelectual (embora ao longo do tempo possam aparecer prejuízos
cognitivos). Seu curso é variável, aproximadamente 30% dos casos apresentam
recuperação completa ou quase completa, cerca de 30% com remissão incompleta e
prejuízo parcial de funcionamento e cerca de 30% com deterioração importante e
persistente da capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo

Os transtornos esquizofrênicos afetam aproximadamente 0,6% da população (com variação

de 0,6%-3%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados), não havendo evidência de
diferença entre os sexos (7). No Brasil, foram encontradas prevalências de 0,3%-2,4% da
população para psicose em geral em um estudo de 1992 realizado em três capitais
brasileiras. Pesquisadores estimam que 1% da população mundial, cerca de 100 milhões de
pessoas, sofram atualmente com a doença. No Brasil, a doença afeta mais de 2,5 milhões
de pessoas, que apresentam algum transtorno mental grave ligado à esquizofrenia e que,
em algum momento, podem precisar de um hospital psiquiátrico.
As diferentes estimativas de incidência da esquizofrenia sugerem a ocorrência de
aproximadamente quatro casos novos por ano para uma população de 10.000 habitantes. A
incidência real deve estar entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano,
dependendo do critério diagnóstico adotado na estimativa. . As internações hospitalares
anuais médias foram de 154.009,67, e a incidência acumulada de 77,44 internações por
100.000 habitantes. com um custo médio de internação de US$ 432,58. As faixas etárias
mais afetadas foram os adultos mais velhos, embora os mais jovens tenham demonstrado
tendência a aumento de ocorrências nos últimos anos. Houve um número maior de
admissões entre os homens em comparação às mulheres.
Classificada hoje pela psiquiatria como uma síndrome, ela é caracterizada por uma série de
sintomas e sinais que costumam surgir pela primeira vez, na forma de um surto psicótico,
por volta dos 20 anos, nos homens, e 25, nas mulheres, normalmente está associada a
uma série de sintomas e sinais como alucinações, delírios e desorganização do
pensamento, durante as crises agudas, intercalados por períodos de remissão, dificuldade
de expressão das emoções, apatia, isolamento social e um sentimento profundo de
desesperança. As principais causas de morte na esquizofrenia são os suicídios, acidentes e
outras patologias associadas, devido às manifestações que acometem o paciente. Outros
fatores de risco são o consumo de drogas, pouca adesão à terapêutica, baixa autoestima,
estresse, desesperança, isolamento, depressão e eventos negativos na vida do paciente. O
portador de esquizofrenia apresenta ainda problemas cognitivos, tais como dificuldade de
abstração, déficit de memória, comprometimento da linguagem e falhas no aprendizado.

O início da esquizofrenia antes dos 10 anos ou após os 60 anos é extremamente raro.

Alguns estudos indicaram que os homens têm maior probabilidade de sofrer sintomas
negativos (descritos mais adiante) do que as mulheres, e que estas têm maior probabilidade
de ter melhor funcionamento social antes do início da doença. Em geral, o resultado para os
pacientes do sexo feminino é melhor do que para os do sexo masculino. Quando o início
ocorre após os 45 anos, o transtorno é caracterizado como esquizofrenia de início tardio.
Pessoas com esquizofrenia têm taxa de mortalidade mais alta em decorrência de acidentes
e de causas naturais do que a população em geral. Variáveis relacionadas a
institucionalização e tratamento não explicam esses dados, mas a mortalidade pode estar
ligada ao fato de que o diagnóstico e o tratamento de condições clínicas e cirúrgicas em
pacientes com esquizofrenia possam representar um desafio clínico. Diversos estudos
demonstraram que até 80% de todos os pacientes com a condição têm doenças clínicas
concomitantes significativas e que até 50% destas podem não ser diagnosticadas.
Pessoas que desenvolvem esquizofrenia têm mais probabilidade de ter nascido no inverno
e no início da primavera e menos probabilidade de ter nascido no fim da primavera e no
verão. No hemisfério norte, incluindo os Estados Unidos, as pessoas afetadas nascem com
mais frequência nos meses de janeiro a abril, enquanto, no hemisfério sul, a maior
frequência se dá nos meses de julho a setembro. Fatores de risco específicos da estação,
como um vírus ou uma alteração sazonal da dieta, podem operar nesses casos. Outra
hipótese é a de que pessoas com predisposição genética para esquizofrenia têm menos
vantagem biológica de sobreviver a adversidades específicas da estação.
Dados epidemiológicos mostram uma alta incidência de esquizofrenia após exposição pré-
natal a influenza durante várias epidemias da doença. Alguns estudos mostram que a
frequência de esquizofrenia aumenta após exposição a influenza – que ocorre no inverno –
durante o segundo trimestre de gravidez.

Abuso de substância é comum na esquizofrenia. A prevalência ao longo da vida de abuso

de qualquer droga (que não o tabaco) é, muitas vezes, superior a 50%. Para todas as
drogas de abuso (que não o tabaco), o abuso está associado com um funcionamento mais
insatisfatório. Em um estudo de base populacional, a prevalência ao longo da vida de álcool
na esquizofrenia foi de 40%. O abuso de álcool aumenta o risco de hospitalização e, em
alguns pacientes, pode aumentar os sintomas psicóticos. Pessoas com esquizofrenia têm
uma prevalência mais alta de abuso de drogas de rua comuns. Tem havido um interesse
particular na associação entre Cannabis e esquizofrenia. Os pacientes que relatavam níveis
elevados de uso de Cannabis (mais de 50 ocasiões) tinham seis vezes mais risco de
desenvolver o transtorno, comparados com não usuários.
Nicotina. Até 90% dos pacientes com esquizofrenia podem ser dependentes de nicotina.
Afora a mortalidade associada ao tabagismo, a nicotina diminui as concentrações
sanguíneas de alguns antipsicóticos. Há sugestões de que o aumento da prevalência no
tabagismo se deva, pelo menos em parte, a anormalidades cerebrais nos receptores
nicotínicos. Um polimorfismo específico em um receptor nicotínico foi associado a um risco
genético para esquizofrenia. A administração de nicotina parece melhorar alguns
comprometimentos cognitivos e o parkinsonismo na esquizofrenia, possivelmente devido à
ativação dependente de nicotina de neurônios de dopamina nicotino-dependentes. Estudos
recentes também demonstraram que a nicotina pode diminuir sintomas positivos, como
alucinações, em pacientes com esquizofrenia por seu efeito sobre os receptores de nicotina
no cérebro que reduzem a percepção de estímulos externos, sobretudo ruídos. Nesse
sentido, o tabagismo é uma forma de automedicação.

ETIOLOGIA
A probabilidade de uma pessoa ter esquizofrenia está correlacionada com a proximidade
da relação com um parente afetado (p. ex., parente de primeiro ou segundo graus). No caso
de gêmeos monozigóticos que têm carga genética idênticas, há uma taxa de concordância
para esquizofrenia de aproximadamente 50%. Essa taxa é 4 a 5 vezes maior do que a
encontrada em gêmeos dizigóticos ou do que a taxa de ocorrência encontrada em outros
parentes de primeiro grau. Apesar disso, dados de gêmeos monozigóticos demonstram com
clareza que não existe garantia de que indivíduos geneticamente vulneráveis à
esquizofrenia desenvolvam a doença; outros fatores (p. ex., ambiente) devem estar
envolvidos na determinação de um desfecho de esquizofrenia
Alguns dados indicam que a idade do pai tem uma correlação com o desenvolvimento de
esquizofrenia. Em estudos desse transtorno com pacientes sem história da doença na
linhagem materna ou paterna, foi verificado que aqueles nascidos de pais com mais de 60
anos de idade eram vulneráveis a desenvolver o transtorno. Presumivelmente, a
espermatogênese em homens mais velhos está sujeita a maior dano epigenético do que em
homens jovens. Os modos de transmissão genética na esquizofrenia são desconhecidos,
mas diversos genes parecem dar uma contribuição para a vulnerabilidade à doença.
Estudos genéticos de ligação e associação forneceram fortes evidências para nove sítios de
ligação:
No entanto, a hereditariedade não explica todos os casos da doença, aproximadamente
60% dos portadores de esquizofrenia não possuem parentes próximos com a doença
(Murray e Lopez, 1996; Anokhin et al., 2006). Assim, a componente genética explica uma
grande percentagem da etiologia da doença mas não a sua totalidade, contudo, é inegável
a presença desta componente na etiologia da esquizofrenia

Quando se analisaram as funções dos 49 genes cujas expressões são diferentes entre
pessoas saudáveis e pessoas com esquizofrenia, verificou-se que estavam envolvidos nas
vias bioquímicas que afetam funções específicas no cérebro, nomeadamente, a
neurotransmissão sináptica, a transdução de sinais, a dinâmica do citoesqueleto e o
desenvolvimento neuronal. Genes que se encontram expressos em indivíduos com
esquizofrenia estão envolvidos em processos cerebrais fundamentais que determinam a
forma como as células cerebrais respondem a sinais externos e a impulsos nervosos
provenientes de outras zonas do cérebro. Estas respostas incluem alteração na densidade
das espinhas dendríticas na sinapse, facto este consistente com as diminuições da
densidade sináptica observadas microscopicamente em exames pós-morte de cérebros de
indivíduos com esquizofrenia. Estas modificações ao nível da sinapse são fundamentais
para que o indivíduo se adapte a mudanças que ocorrem durante a aprendizagem e para o
desenvolvimento das alterações designadas por plasticidade sináptica. A alteração da
expressão genética evidenciada em indivíduos com esta patologia sugere que a
esquizofrenia bloqueia a plasticidade sináptica no córtex pré-frontal, o que origina
deficiências de aprendizagem e de interação social, características normalmente
associadas à esquizofrenia.
Como já foi referido, os genes que podem estar envolvidos na epigénese da esquizofrenia
estão distribuídos por várias regiões do genoma humano, desta forma, os loci genéticos
com maior suscetibilidade para o desenvolvimento da esquizofrenia têm sido mapeados em
diversos cromossomas, tais como: 1q21-22, 6p25, 8p21, 10p14, 13q32, 18p11 e 22q11-13

A formulação mais simples da hipótese da dopamina na esquizofrenia postula que o

transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. A teoria evoluiu a partir de duas
observações. Primeiro, a eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos (i.e.,
antagonistas do receptor da dopamina [ARDs]) estão correlacionadas a sua capacidade de
agir como antagonistas do receptor de dopamina tipo 2 (D2). Segundo, os agentes que
aumentam a atividade dopaminérgica, notadamente a anfetamina, são psicotomiméticos. A
teoria básica não indica se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva
de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à
dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos, tampouco especifica quais tratos
dopaminérgicos estão envolvidos, embora os tratos mesocortical e mesolímbico sejam
implicados com maior frequência.
A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à
gravidade de sintomas psicóticos positivos. Estudos de receptores de dopamina com
tomografia por emissão de pósitron documentam um aumento nos receptores D2 no núcleo
caudado de pacientes com esquizofrenia livres de medicamentos. Também houve relatos
de aumento da concentração de dopamina na amígdala, diminuição da densidade do
transportador de dopamina e aumento nos números de receptores de dopamina tipo 4 no
córtex entorrinal. Serotonina. As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como
uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos na esquizofrenia. A atividade
antagonista de serotonina consistente da clozapina e de outros antipsicóticos de segunda
geração, junto com a eficácia da clozapina para diminuir sintomas positivos em pacientes
crônicos, contribuiu para a validade dessa proposição

Norepinefrina. A anedonia – o comprometimento da capacidade para gratificação emocional

e a diminuição da capacidade de experimentar prazer – há muito tem sido observada como
um aspecto proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração neuronal seletiva no sistema
neural de recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da sintomatologia do
transtorno. Entretanto, os dados bioquímicos e farmacológicos que apoiam essa proposição
são inconclusivos.
A teoria dopaminérgica da esquizofrenia é baseada na ação de certas drogas sobre o
estímulo da neurotransmissão da dopamina (DA). Verificou-se que o psicostimulante, a
anfetamina, quando administrada em doses altas e repetidas, causa uma psicose tóxica
com características muito idênticas às da esquizofrenia paranoide em fase ativa. A
semelhança é tão grande que poderá originar erros no diagnóstico. Sabe-se que a
anfetamina atua nos terminais dopaminérgicos aumentando a libertação de DA, além de
impedir a sua inativação na fenda sináptica, através da inibição do mecanismo neuronal de
recaptação da dopamina na fenda pré-sináptica Assim sendo, é possível que os sintomas
esquizofrénicos tais como: a agitação psicomotora, as alucinações auditivas, e as ideias
delirantes do tipo persecutório se devam ao excesso de atividade dopaminérgica
determinado pela anfetamina. Com efeito, estes sintomas cessam rapidamente após a
administração de neurolépticos bloqueadores dos recetores dopaminérgicos, sobretudo do
tipo D2.

A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos com

esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, dendritos e sinapses que
medeiam as funções associativas do cérebro. A densidade sináptica é mais alta com 1 ano
de idade e depois diminui para valores adultos no início da adolescência. Uma teoria,
baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas vezes desenvolvem
sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, sustenta que o transtorno resulta da
poda excessiva de sinapses durante essa fase do desenvolvimento. Ventrículos cerebrais.
Os exames por tomografia computadorizada (TC) de pacientes com esquizofrenia têm
mostrado consistentemente alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e
alguma redução no volume cortical. Volumes reduzidos da substância cinzenta cortical
foram demonstrados durante os primeiros estágios da doença. Vários pesquisadores
tentaram determinar se as anormalidades detectadas por TC são progressivas ou estáticas.
Alguns estudos concluíram que as lesões observadas na TC estão presentes no início da
doença e não progridem.
Sistema límbico. Devido a seu papel no controle das emoções, foi formulada a hipótese de
que o sistema límbico esteja envolvido na fisiopatologia da esquizofrenia. Estudos de
amostras cerebrais na necropsia de pacientes com o transtorno mostraram diminuição no
tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal. Esse
achado neuropatológico está de acordo com a observação feita por estudos de imagem por
ressonância magnética de indivíduos com a doença. O hipocampo não apenas é menor em
tamanho na esquizofrenia como também é funcionalmente anormal, como indicado por
distúrbios na transmissão de glutamato. A desorganização dos neurônios no hipocampo
também foi observada em secções de tecido cerebral de pacientes com esquizofrenia, em
comparação a de controles saudáveis.

Gânglios da base e cerebelo. Os gânglios da base e o cerebelo têm sido de interesse

teórico na esquizofrenia por pelo menos duas razões. Primeiro, muitos pacientes exibem
movimentos bizarros, mesmo na ausência de transtornos do movimento induzidos por
medicamentos (p. ex., discinesia tardia). Esses movimentos podem incluir marcha
desajeitada, caretas e estereotipias. Uma vez que os gânglios da base e o cerebelo estão
envolvidos no controle dos movimentos, doenças nessas áreas estão implicadas na
fisiopatologia da esquizofrenia. Segundo, os transtornos do movimento que envolvem os
gânglios da base (p. ex., doença de Huntington, doença de Parkinson) são os mais
comumente associados com psicose.

DIAGNÓSTICO
Não existe um exame específico para o diagnóstico da esquizofrenia, sendo este realizado
através da análise conjunta dos sintomas que o paciente apresenta e pela história clínica de
como estes surgiram e se desenvolveram. Técnicas de mapeamento cerebral têm sido
desenvolvidas com o intuito de permitir detetar ou determinar a existência de sinais de
perda tecidual em partes do cérebro ou correlacionar estruturas anormais com sintomas
específicos
A presença de alucinações ou delírios não é necessária para um diagnóstico de
esquizofrenia; o transtorno é diagnosticado como esquizofrenia quando o paciente exibe
dois dos sintomas listados em 1 a 5 do Critério A na Tabela 7.1-1 (p. ex., fala
desorganizada). O Critério B requer que o funcionamento comprometido, embora não as
deteriorações, esteja presente durante a fase ativa da doença. Os sintomas devem persistir
por pelo menos seis meses, e não deve haver um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo
ou transtorno do humor

Os sintomas característicos da esquizofrenia envolvem uma gama de disfunções cognitivas,

comportamentais e emocionais, mas nenhum sintoma é patognomônico do transtorno. O
diagnóstico envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados a
um funcionamento profissional ou social prejudicado. Indivíduos com o transtorno
apresentarão variações substanciais na maior parte das características, uma vez que a
esquizofrenia é uma síndrome clínica heterogênea. Pelo menos dois sintomas do Critério A
devem estar presentes durante parte significativa do tempo em um mês ou mais. Pelo
menos um desses sintomas deve ser a presença clara de delírios (Critério A1), alucinações
(Critério A2) ou discurso desorganizado (Critério A3). Comportamento grosseiramente
desorganizado ou catatônico (Critério A4) e sintomas negativos (Critério A5) podem também
estar presentes. Nas situações em que ocorre remissão dos sintomas da fase ativa em um
mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda é satisfeito se o médico avalia que eles
teriam persistido na ausência de tratamento. A esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou
mais das principais áreas do funcionamento (Critério B). Se a perturbação iniciar na infância
ou na adolescência, o nível esperado de funcionamento não é alcançado.
A disfunção persiste por período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser
um resultado direto de uma única característica. A avolia (i.e., disposição reduzida para
manter comportamento voltado a metas; Critério A5) está ligada à disfunção social descrita
no Critério B. Há também fortes evidências de relação entre prejuízo cognitivo (ver a seção
“Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico” para esse transtorno) e prejuízo
funcional em indivíduos com esquizofrenia. Alguns sinais da perturbação devem persistir
por um período contínuo de pelo menos seis meses (Critério C).

Os indivíduos podem manifestar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não
sejam de proporções delirantes (p. ex., ideias de referência ou pensamento mágico); podem
ter experiências perceptivas raras (p. ex., sentir a presença de uma pessoa invisível); seu
discurso pode ser, em geral, compreensível, porém vago; seu comportamento pode ser
incomum, mas não grosseiramente desorganizado (p. ex., murmurar em público). Sintomas
negativos são comuns nas fases prodrômica e residual, podendo ser graves. Indivíduos que
eram socialmente ativos podem ficar retraídos em relação a rotinas anteriores. Esses
comportamentos são frequentemente o primeiro sinal de um transtorno. Sintomas de humor
e episódios completos de humor são comuns na esquizofrenia e podem ocorrer
concomitantemente com a sintomatologia da fase ativa. Porém, como diferença do
transtorno do humor psicótico, um diagnóstico de esquizofrenia exige a presença de delírios
ou alucinações na ausência de episódios de humor. Além disso, episódios de humor,
tomados em sua totalidade, devem estar presentes por somente uma parte mínima da
duração total do período ativo e residual da doença. Além das cinco áreas de domínio dos
sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios
cognição, depressão e mania é crucial para que sejam feitas distinções importantes entre os
vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Indivíduos com esquizofrenia podem exibir afeto inadequado (p. ex., rir na ausência de um
estímulo apropriado); humor disfórico que pod, e assumir a forma de depressão, ansiedade
ou raiva; padrão de sono perturbado (p. ex., sono durante o dia e atividade durante a noite);
e falta de interesse em alimentar-se ou recusa da comida. Despersonalização,
desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e por vezes atingem proporções
delirantes. Ansiedade e fobias são comuns. Déficits cognitivos na esquizofrenia são comuns
e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais. Esses déficits podem incluir
diminuições na memória declarativa, na memória de trabalho, na função da linguagem e em
outras funções executivas, bem como velocidade de processamento mais lenta.
Anormalidades no processamento sensorial e na capacidade inibitória, bem como redução
na atenção, são também encontradas. Alguns indivíduos com esquizofrenia mostram
déficits na cognição social, incluindo déficits na capacidade de inferir as intenções dos
outros (teoria da mente), podendo atender a eventos ou estímulos irrelevantes e depois
interpretá-los como significativos, talvez levando à geração de delírios explanatórios. Esses
prejuízos costumam persistir durante a remissão dos sintomas. Alguns indivíduos com
psicose podem carecer de insight ou consciência de seu transtorno (i.e., anosognosia).
Essa falta de insight inclui não perceber os sintomas de esquizofrenia, podendo estar
presente em todo o curso da doença. Não perceber a doença costuma ser um sintoma da
própria esquizofrenia em vez de uma estratégia de enfrentamento. É comparável à falta de
percepção de déficits neurológicos após dano cerebral, chamada de anosognosia. Esse
sintoma é o mais comum preditor de não adesão ao tratamento e prevê elevadas taxas de
recaída, aumento no número de tratamentos involuntários, funcionamento psicossocial mais
pobre, agressão e um curso mais pobre da doença. Hostilidade e agressão podem estar
associadas a esquizofrenia, embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. A
agressão é mais frequente em indivíduos do sexo masculino mais jovens e em pessoas
com história anterior de violência, não adesão ao tratamento, abuso de substância e
impulsividade.

Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base predominantemente na

apresentação clínica: paranoide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual. O
DSM-5 não usa mais esses subtipos, mas eles são listados na 10a revisão da Classificação
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID10).

Tipo paranoide. O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza- -se pela preocupação com
um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é
marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza (Fig. 7.1-4).
Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade mais avançada
do que aqueles com os tipos catatônico ou desorganizado. Pacientes nos quais a
esquizofrenia ocorre no fim da segunda ou terceira décadas de vida em geral já
estabeleceram uma vida social que pode ajudá-los a enfrentar a doença, e seus recursos de
ego tendem a ser maiores do que os de afetados por esquizofrenia catatônica e
desorganizada Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados,
cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente
capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais. Sua
inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta

Tipo desorganizado. O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado por regressão

acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de
sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. O início desse subtipo costuma
ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral
são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento
é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e
o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência
explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes
também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito
como tolo ou insensato.
Tipo catatônico. O tipo catatônico da esquizofrenia, que era comum várias décadas atrás,
tornou-se raro na Europa e na América do Norte. Sua característica clássica é um distúrbio
acentuado da função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou
posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de
excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e
flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. Durante a excitação catatônica, os
pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos
ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição,
exaustão, hiperpirexia ou autolesões.
Tipo indiferenciado. Com frequência, pacientes que claramente têm esquizofrenia não
podem ser enquadrados em um subtipo com tanta facilidade. Eles são classificados com
esquizofrenia do tipo indiferenciado. Tipo residual. O tipo residual da esquizofrenia
caracteriza-se por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo
de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de
esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico,
pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns nesse tipo. Quando
ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações
afetivas significativas.
Esquizofrenia de início precoce. Um pequeno número de pacientes manifesta esquizofrenia
na infância. Essas crianças podem inicialmente apresentar problemas diagnósticos, em
particular com a diferenciação de retardo mental e de transtorno autista. Estudos recentes
estabeleceram que o diagnóstico de esquizofrenia na infância pode se basear nos mesmos
sintomas usados para avaliar adultos. Seu início é geralmente insidioso, o curso tende a ser
crônico, e o prognóstico é, em grande parte, desfavorável. Esquizofrenia de início tardio. A
esquizofrenia de início tardio é clinicamente indistinguível da esquizofrenia, mas tem início
após os 45 anos de idade. Essa condição tende a aparecer com mais frequência em
mulheres e tende a apresentar como característica a predominância de sintomas
paranoides. O prognóstico é favorável, e os pacientes em geral têm bons resultados com
medicação antipsicótica.

QUADRO CLINICO
A desorganização do pensamento (transtorno do pensamento formal) costuma ser
inferida a partir do discurso do indivíduo. Este pode mudar de um tópico a outro
(descarrilamento ou afrouxamento das associações). As respostas a perguntas podem ter
uma relação oblíqua ou não ter relação alguma (tangencialidade). Raras vezes, o discurso
pode estar tão gravemente desorganizado que é quase incompreensível, lembrando a
afasia receptiva em sua desorganização linguística (incoerência ou “salada de palavras”).
Uma vez que o discurso levemente desorganizado é comum e inespecífico, o sintoma deve
ser suficientemente grave a ponto de prejudicar de forma substancial a comunicação
efetiva.
Comportamento catatônico é uma redução acentuada na reatividade ao ambiente. Varia
da resistência a instruções (negativismo), passando por manutenção de postura rígida,
inapropriada ou bizarra, até a falta total de respostas verbais e motoras (mutismo e
estupor). Pode, ainda, incluir atividade motora sem propósito e excessiva sem causa óbvia
(excitação catatônica). Outras características incluem movimentos estereotipados repetidos,
olhar fixo, caretas, mutismo e eco da fala. Ainda que a catatonia seja historicamente
associada à esquizofrenia, os sintomas catatônicos são inespecíficos, podendo ocorrer em
outros transtornos mentais (p. ex., transtornos bipolar ou depressivo com catatonia) e em
condições médicas (transtorno catatônico devido a outra condição médica)

Os sintomas característicos incluem alterações em quase todas as funções da esfera

psíquica, ou seja, percepção, pensamento, linguagem, memória e funções executivas. Os
sintomas podem ser divididos em dois grupos: sintomas positivos e negativos. Os sintomas
positivos são caracterizados pela presença de manifestações psíquicas que deveriam estar
ausentes, enquanto os negativos se caracterizam pela ausência de manifestações
psíquicas que deveriam estar presentes.
Sintomas negativos respondem por uma porção substancial da morbidade associada à
esquizofrenia, embora sejam menos proeminentes em outros transtornos psicóticos. Dois
sintomas negativos são especialmente proeminentes na esquizofrenia: expressão
emocional diminuída e avolia. Expressão emocional diminuída inclui reduções na
expressão de emoções pelo rosto, no contato visual, na entonação da fala (prosódia) e nos
movimentos das mãos, da cabeça e da face, os quais normalmente conferem ênfase
emocional ao discurso. A avolia é uma redução em atividades motivadas, autoiniciadas e
com uma finalidade. A pessoa pode ficar sentada por períodos longos e mostrar pouco
interesse em participar de atividades profissionais ou sociais. Outros sintomas negativos
incluem alogia, anedonia e falta de sociabilidade. A alogia é manifestada por produção
diminuída do discurso. A anedonia é a capacidade reduzida de ter prazer resultante de
estímulos positivos, ou degradação na lembrança do prazer anteriormente vivido. A falta de
sociabilidade refere-se à aparente ausência de interesse em interações sociais, podendo
estar associada à avolia, embora possa ser uma manifestação de oportunidades limitadas
de interações sociais.
Sinais e sintomas pré-mórbidos Nas formulações teóricas sobre o curso da esquizofrenia,
sinais e sintomas pré-mórbidos aparecem antes da fase prodrômica da doença. Essa
diferenciação implica a existência desses indicadores antes do processo patológico se
tornar evidente e que os sinais e sintomas prodrômicos fazem parte da evolução do
transtorno. Na história pré- -mórbida típica, porém não invariável, da esquizofrenia, os
pacientes tinham personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados como quietos,
passivos e introvertidos; na infância, tinham poucos amigos. Adolescentes pré-
esquizofrênicos podem não ter amigos próximos, nem interesses românticos, e também
evitar esportes de equipe. Muitas vezes, preferem assistir a filmes ou televisão, escutar
música ou jogar games de computador a participar de atividades sociais. Alguns pacientes
adolescentes podem exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como
parte do quadro prodrômico.
A fase prodrômica é caracterizada por um período variável de tempo, geralmente de
meses, antecedendo a eclosão da psicose, em que o indivíduo pode apresentar um estado
de apreensão e perplexidade sem um foco aparente, sendo comum o sentimento de que
“algo está para acontecer”. Geralmente se nota uma mudança no comportamento da
pessoa, que passa a ficar mais isolada e a demonstrar atitudes peculiares e excêntricas,
podendo ocorrer sintomas psicóticos breves e transitórios.

A validade dos sinais e sintomas prodrômicos, quase invariavelmente reconhecidos após o

diagnóstico de esquizofrenia, é incerta; depois que o transtorno é legitimado, a recordação
retrospectiva dos primeiros sinais e sintomas é afetada. Apesar disso, embora com
frequência se acredite que a primeira hospitalização marque o início do transtorno, os sinais
e sintomas muitas vezes estavam presentes por meses ou mesmo anos. Os sinais podem
ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como dores de cabeça, dores nas
costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos, e o diagnóstico inicial pode ser
simulação, síndrome da fadiga crônica ou transtorno de somatização.
Qualquer um dos cinco sentidos pode ser afetado por experiências alucinatórias no caso de
indivíduos com esquizofrenia. As alucinações mais comuns, entretanto, são as auditivas,
com vozes muitas vezes ameaçadoras, obscenas, acusatórias ou ofensivas. Duas ou mais
vozes podem conversar entre si, ou uma voz pode comentar a vida ou o comportamento da
pessoa. Alucinações visuais são comuns, ao contrário das táteis, olfativas e gustativas, cuja
presença deve levar o médico a considerar a possibilidade de um problema clínico ou
neurológico subjacente estar causando toda a síndrome.

Pensamento. Os transtornos do pensamento são os sintomas de mais difícil compreensão

para muitos médicos e estudantes, mas podem ser os sintomas centrais da esquizofrenia.
CONTEÚDO DO PENSAMENTO. Os transtornos do conteúdo do pensamento refletem as
ideias, crenças e interpretações de estímulos do paciente. Os delírios, o exemplo mais
óbvio de transtorno do conteúdo do pensamento, são variados na esquizofrenia e podem
assumir formas persecutórias, grandiosas, religiosas ou somáticas.A expressão perda dos
limites do ego descreve a ausência de noção clara de onde terminam o corpo, a mente e a
influência do indivíduo e onde começam os limites de outros elementos animados e
inanimados.
FORMA DO PENSAMENTO. Os transtornos da forma do pensamento são observáveis de
modo objetivo na linguagem falada e escrita dos pacientes e incluem frouxidão de
associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade,
neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo. Embora a frouxidão de
associações costume ser descrita como patognomônica para a esquizofrenia.
PROCESSO DE PENSAMENTO. Os transtornos no processo de pensamento dizem
respeito ao modo como as ideias e a linguagem são formuladas. O examinador infere um
transtorno a partir do que e de como o paciente fala, escreve ou desenha e também pode
avaliar Os transtornos do processo de pensamento incluem fuga de ideias, bloqueio do
pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa
capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincrásica.

Impulsividade, violência, suicídio e homicídio. Pacientes com esquizofrenia podem ser

agitados e ter pouco controle dos impulsos quando em surto. Também podem ter menos
sensibilidade social e aparentar impulsividade quando, por exemplo, arrancam o cigarro de
outro paciente, trocam o canal da televisão de repente ou atiram comida no chão. Alguns
comportamentos aparentemente impulsivos, incluindo tentativas de suicídio e homicídio,
podem ocorrer em resposta a alucinações que comandam o paciente a agir.SUICÍDIO. O
suicídio é a principal causa de morte prematura entre pessoas com esquizofrenia.
Tentativas de suicídio são cometidas por 20 a 50% dos pacientes, com taxas de longo
prazo de suicídio estimadas em 10 a 13%. De acordo com o DSM-5, aproximadamente 5 a
6% de pacientes com o transtorno morrem por suicídio, mas é provável que esses números
sejam subestimados. Com frequência, o suicídio na esquizofrenia parece ocorrer “do nada”,
sem avisos prévios ou expressões verbais de intenção. O fator mais importante é a
presença de um episódio depressivo maior. Estudos epidemiológicos indicam que até 80%
de pacientes com esquizofrenia podem ter um episódio depressivo maior em algum
momento de suas vidas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Transtorno esquizoafetivo. O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo exige que um
episódio depressivo maior ou maníaco ocorra ao mesmo tempo em que ocorrem os
sintomas da fase ativa e que os sintomas de humor estejam presentes na maior parte do
tempo da duração total dos períodos ativos. Transtorno esquizofreniforme e transtorno
psicótico breve. Esses transtornos têm duração menor que a esquizofrenia, conforme
especificado no Critério C, que exige seis meses de sintomas. No transtorno
esquizofreniforme, a perturbação está presente durante menos de seis meses, enquanto no
transtorno psicótico breve os sintomas estão presentes durante pelo menos um dia, porém
em tempo inferior a um mês.
Vários transtornos da personalidade podem ter algumas características da esquizofrenia,
sendo os tipos esquizotípico, esquizoide e borderline os que apresentam sintomas mais
semelhantes. Um transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva grave pode mascarar
um processo esquizofrênico subjacente. Os transtornos da personalidade, diferentemente
da esquizofrenia, têm sintomas leves e história de ocorrência durante toda a vida; eles
também não têm uma data de início precisa.
Transtorno do espectro autista ou transtornos da comunicação. Esses transtornos podem
também ter sintomas semelhantes a um episódio psicótico, mas diferem pelos respectivos
déficits na interação social, com comportamentos repetitivos e restritos e outros déficits
cognitivos e de comunicação. Um indivíduo com transtorno do espectro autista ou
transtorno da comunicação deve ter sintomas que satisfaçam todos os critérios de
esquizofrenia, com alucinações ou delírios proeminentes durante pelo menos um mês a fim
de ser diagnosticado com esquizofrenia como uma condição comórbida

O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões. Após o primeiro episódio

psicótico, o paciente se recupera de forma gradual e funciona de modo relativamente
normal por um longo tempo. As recaídas são comuns, e o padrão da doença durante os
primeiros cinco anos após o diagnóstico em geral indica o curso do paciente. A deterioração
do funcionamento basal é cada vez maior após cada recaída da psicose. Esse fracasso em
retornar ao nível anterior de funcionamento é a principal distinção entre a esquizofrenia e os
transtornos do humor. Às vezes, uma depressão pós-psicótica clinicamente observável se
segue a um episódio psicótico, e a vulnerabilidade do paciente com esquizofrenia ao
estresse costuma se manter por toda a vida. Os sintomas positivos tendem a tornar-se
menos graves com o tempo, mas a gravidade dos sintomas negativos ou deficitários
socialmente debilitantes, pode piorar.

TRATAMENTO
Embora os medicamentos antipsicóticos sejam o pilar do tratamento para a esquizofrenia,
pesquisas revelaram que intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, podem
contribuir para a melhora clínica. Assim como os agentes farmacológicos são usados para
tratar possíveis desequilíbrios químicos, as estratégias não farmacológicas podem tratar
questões não biológicas.
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança
do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente
desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades
básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. Estabelecer uma associação efetiva entre o
paciente e os sistemas de apoio da comunidade também é um dos objetivos da
hospitalização. Hospitalizações curtas de 4 a 6 semanas são tão eficazes quanto as longas,
e o ambiente hospitalar com abordagens comportamentais ativas produz melhores
resultados do que as instituições de custódia
Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas de
recaída. Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer antipsicótico alcançam
a remissão. Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade
de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de antagonizar os
receptores de dopamina pós- -sinápticos no cérebro. Os antipsicóticos podem ser
classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que também são
chamados de antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do receptor de dopamina,
e os mais recentes, que têm sido chamados de antipsicóticos de segunda geração, ou
antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs). A clozapina, o primeiro antipsicótico eficaz
com efeitos colaterais extrapiramidais desprezíveis.

Tratamento da psicose aguda Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata.

O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais
graves. Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente
está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios
assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de
estimulantes). Pacientes com acatisia podem parecer agitados quando vivenciam um
sentimento subjetivo de inquietação motora. Pode ser difícil diferenciar acatisia de agitação
psicótica, em particular quando os pacientes são incapazes de descrever sua experiência
interna. Se eles estiverem recebendo um agente com efeitos colaterais extrapiramidais,
geralmente um antipsicótico de primeira geração, uma tentativa com um medicamento
antiparkinsoniano anticolinérgico, um benzodiazepínico ou propranolol pode ser útil para
fazer essa diferenciação.
Os benzodiazepínicos também são eficazes para agitação durante a psicose aguda. O
lorazepam tem a vantagem de uma absorção confiável quando administrado por via oral ou
intramuscular. O uso de benzodiazepínicos também pode reduzir a quantidade de
antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos.
Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão.
Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a
melhorar seu nível de funcionamento. Tendo em vista que os medicamentos introduzidos
mais recentemente têm um risco bastante reduzido de discinesia tardia, uma das maiores
preocupações em relação ao tratamento de longo prazo foi diminuída. Nessa fase, os
pacientes em geral estão em um estado relativo de remissão, apenas com sintomas
psicóticos mínimos. Pacientes estáveis que são mantidos com um antipsicótico têm uma
taxa de recaída muito mais baixa do que aqueles que têm seus medicamentos
descontinuados. Dados sugerem que 16 a 23% dos pacientes que recebem tratamento
experimentarão recaída em 1 ano, e 53 a 72% terão recaída sem medicamentos. Mesmo
pacientes que tiveram apenas um episódio têm 4 chances em 5 de sofrer recaída pelo
menos uma vez ao longo dos próximos cinco anos. Interromper a medicação aumenta esse
risco cinco vezes. Embora as diretrizes publicadas não façam recomendações definitivas
sobre a duração do tratamento de manutenção após o primeiro episódio, dados recentes
sugerem que 1 ou 2 anos poderia não ser adequado.

Os médicos têm inúmeras alternativas para tratar efeitos colaterais extrapiramidais. Estas
incluem reduzir a dose do antipsicótico (que é mais comumente um ARD), adicionar um
medicamento antiparkinsoniano, e mudar o paciente para um ASD, que tem menos
probabilidade de causar esses efeitos. Os medicamentos antiparkinsonianos mais eficazes
são os anticolinérgicos. Entretanto, estes têm seus próprios efeitos colaterais, incluindo
boca seca, constipação, visão turva e, com frequência, perda de memória. Além disso,
muitas vezes, eles são apenas parcialmente eficazes, deixando os pacientes com
quantidades substanciais de efeitos colaterais extrapiramidais prolongados. Os -
bloqueadores de ação central, como o propranolol, também costumam ser eficazes para
tratar acatisia. A maioria dos pacientes responde a dosagens de 30 e 90 mg por dia.
TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE
O transtorno psicótico breve é definido como uma condição psicótica que envolve o início
súbito de sintomas psicóticos que duram um dia ou mais, mas menos de um mês. A
remissão é completa, e o indivíduo retorna ao nível de funcionamento pré-mórbido. É uma
síndrome psicótica
aguda e transitória.
A característica
essencial do
transtorno psicótico
breve consiste em
uma perturbação que
envolve o
aparecimento
repentino de pelo
menos um dos
seguintes sintomas
psicóticos positivos:
delírios, alucinações,
discurso
desorganizado (p. ex.,
descarrilamento ou
incoerência frequente)
ou comportamento
psicomotor
grosseiramente
anormal, incluindo
catatonia (Critério A).
Início súbito é definido
como uma mudança
de um estado não
psicótico para um
estado claramente
psicótico em duas
semanas, geralmente sem um pródromo. Um episódio da perturbação tem duração mínima
de um dia, ainda que inferior a um mês, e a pessoa eventualmente tem um retorno completo
ao nível de funcionamento pré-mórbido (Critério B). A perturbação não é mais bem
explicada por transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, por
transtorno esquizoafetivo ou por esquizofrenia, nem atribuível aos efeitos fisiológicos de
uma substância (p. ex., um alucinógeno) ou a outra condição médica (p. ex., hematoma
subdural) (Critério C).Pessoas com transtorno psicótico breve costumam vivenciar
turbulência emocional ou grande confusão. Podem apresentar mudanças rápidas de um
afeto intenso a outro. Ainda que a perturbação seja breve, o nível de prejuízo pode ser
grave, podendo haver necessidade de supervisão para garantir o atendimento às
necessidades nutricionais e higiênicas e para que a pessoa fique protegida das
consequências de julgamento insatisfatório, prejuízo cognitivo ou atos baseados em
delírios. Parece haver risco aumentado de comportamento suicida, particularmente durante
o episódio agudo.
A incidência e a prevalência exatas do transtorno psicótico breve não são conhecidas, mas
ele é em geral considerado incomum. Ocorre com maior frequência entre indivíduos mais
jovens (na segunda e terceira décadas de vida) do que entre os mais velhos. É mais comum
em mulheres do que em homens. Esses padrões epidemiológicos são claramente distintos
dos da esquizofrenia. Alguns médicos referem que o transtorno pode ser observado com
mais frequência em pessoas de classes socioeconômicas baixas e naquelas que
vivenciaram desastres ou grandes mudanças culturais (p. ex., imigrantes). A idade de início
em países industrializados pode ser mais alta do em países em desenvolvimento.
Pacientes que têm um transtorno da personalidade podem apresentar uma vulnerabilidade
biológica ou psicológica para o desenvolvimento de sintomas psicóticos, particularmente
aqueles com qualidades borderline, esquizoide, esquizotípica ou paranoide. Alguns com
transtorno psicótico breve têm história de esquizofrenia ou transtorno do humor em suas
famílias, mas esse achado não é conclusivo
Os sintomas do transtorno psicótico breve sempre incluem pelo menos um sintoma
importante de psicose, como alucinações, delírios e pensamentos desorganizados,
geralmente com início repentino, mas nem sempre incluem todo o padrão sintomático visto
na esquizofrenia. Alguns médicos observaram que humor lábil, confusão e
comprometimento da atenção podem ser mais comuns no início do transtorno psicótico
breve do que no início de transtornos psicóticos que acabam se tornando crônicos. Os
sintomas característicos do transtorno psicótico breve incluem volatilidade emocional,
comportamento estranho ou bizarro, gritos ou mutismo e memória comprometida para
eventos recentes. Alguns dos sintomas sugerem um diagnóstico de delirium e justificam
uma pesquisa clínica, especialmente para excluir reações adversas a medicamentos.

Se os sintomas psicóticos estiverem presentes por mais de um mês, os diagnósticos de

transtorno esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtornos do humor
com características psicóticas, transtorno delirante e transtorno psicótico sem outra
especificação devem ser considerados. Entretanto, se sintomas psicóticos de início súbito
estiverem presentes por menos de um mês em resposta a um estressor óbvio, o diagnóstico
de transtorno psicótico breve é sugerido de forma consistente. Outros diagnósticos a serem
considerados no diagnóstico diferencial incluem transtorno factício com sinais e sintomas
predominantemente psicológicos, simulação, transtorno psicótico causado por uma
condição médica geral e transtorno psicótico induzido por substâncias.

Hospitalização. Um paciente com psicose aguda pode necessitar de hospitalização breve

tanto para avaliação como para proteção. A avaliação requer o monitoramento rigoroso dos
sintomas e a estimativa do nível de perigo do paciente para si mesmo e para os outros.
Além disso, o ambiente calmo e estruturado de um hospital pode ajudar na recuperação do
senso de realidade. Enquanto os médicos aguardam que o ambiente ou os medicamentos
façam seus efeitos, pode ser necessário o isolamento, a contenção física ou o
monitoramento do paciente. Farmacoterapia. As duas principais classes de medicamentos a
serem consideradas no tratamento de transtorno psicótico breve são os antipsicóticos e os
benzodiazepínicos. . Para pacientes com alto risco de desenvolvimento de efeitos adversos
extrapiramidais (p. ex., homens jovens), um antagonista de serotonina-dopamina deve ser
administrado como profilaxia contra sintomas de transtorno do movimento induzidos pela
medicação. Como alternativa, os benzodiazepínicos são um recurso no tratamento de curto
prazo da psicose. Ainda que tenham pouca ou nenhuma utilidade no tratamento a longo
prazo dos transtornos psicóticos, eles podem ser eficazes por um período curto e estão
associados a menos efeitos adversos do que os antipsicóticos.

TRANSTORNO DELIRANTE
O diagnóstico de transtorno delirante é feito quando uma pessoa exibe delírios não bizarros
de pelo menos um mês de duração que não podem ser atribuídos a outros transtornos
psiquiátricos. Não bizarro significa que o delírio deve ser sobre situações que podem
ocorrer na vida real, tal como ser seguido, infectado, amado a distância, e assim por diante;
ou seja, eles geralmente têm a ver com fenômenos que, mesmo não sendo reais, são
possíveis. Vários tipos de delírios podem estar presentes, e o tipo predominante é
especificado quando o diagnóstico é feito.
A prevalência ao longo da vida de um transtorno delirante foi estimada em 0,2%, e o subtipo
mais frequente é o persecutório. O transtorno delirante do tipo ciumento é provavelmente
mais comum em indivíduos do sexo masculino do que nos do feminino, embora não haja
grandes diferenças de gênero na frequência geral do transtorno delirante.
O conceito central sobre a causa desse transtorno é sua distinção da esquizofrenia e dos
transtornos do humor. Ele é muito mais raro do que qualquer um deles, com início mais
tardio do que a esquizofrenia e predominância feminina menos pronunciada do que os
transtornos do humor. Os dados mais convincentes vêm de estudos de famílias, que
relatam prevalência maior de transtorno delirante e traços de personalidade relacionados (p.
ex., desconfiança, ciúmes e reserva) nos parentes dos probandos com transtorno delirante.
Esses estudos não relataram incidência maior de esquizofrenia nem de transtorno do humor
nesses grupos, tampouco incidência maior de transtorno delirante nas famílias de
probandos com esquizofrenia.

As condições neurológicas mais comumente associadas com delírios afetam o sistema

límbico e os gânglios da base. Pacientes cujos delírios são causados por doenças
neurológicas e que não demonstram comprometimento intelectual tendem a apresentar
delírios complexos, semelhantes aos dos afetados por transtorno delirante. De modo
inverso, pacientes com transtorno neurológico e comprometimento intelectual muitas vezes
têm delírios simples, ao contrário dos delírios de pacientes com transtorno delirante.
Portanto, esse transtorno pode envolver o sistema límbico ou os gânglios da base de
pessoas com funcionamento cerebral cortical intacto. O transtorno delirante pode surgir
como uma resposta normal a experiências anormais no ambiente, no sistema nervoso
periférico ou no sistema nervoso central (SNC).
Os pacientes costumam estar bem arrumados e bem vestidos, sem evidências de
desintegração aparente da personalidade ou das atividades diárias, mas podem parecer
excêntricos, estranhos, desconfiados ou hostis. Às vezes, são contenciosos e podem deixar
essa inclinação clara para o examinador. A característica mais notável de pacientes com
transtorno delirante é que o exame do estado mental mostra que são bastante normais,
exceto por um sistema delirante acentuadamente anormal. Eles podem tentar engajar os
médicos como aliados em seus delírios, mas estes não devem fingir aceitar os delírios, pois
isso confunde ainda mais a realidade e abre caminho para o surgimento da desconfiança
entre o paciente e o terapeuta.

Subtipos No tipo erotomaníaco, o tema central do delírio é o de que outra pessoa está
apaixonada pelo indivíduo. A pessoa em relação à qual há tal convicção costuma ter
condição superior (p. ex., alguém famoso ou em cargo superior no trabalho), embora possa
ser um completo estranho. Tentativas de contato com o objeto do delírio são comuns Esses
pacientes também tendem a ser solitários, retraídos, dependentes e sexualmente inibidos,
bem como a ter níveis baixos de funcionamento social ou ocupacional. Os seguintes
critérios operacionais foram sugeridos para o diagnóstico de erotomania: (1) uma convicção
delirante de comunicação amorosa, (2) o objeto de posição muito superior, (3) o objeto
sendo o primeiro a se apaixonar, (4) o objeto sendo o primeiro a tomar iniciativas, (5) início
súbito (em um período de sete dias), (6) o objeto permanece inalterado, (7) o paciente
racionaliza o comportamento paradoxal do objeto, (8) curso crônico e (9) ausência de
alucinações. Além de ser o sintoma-chave em alguns casos de transtorno delirante, sabe-se
que ocorre também na esquizofrenia, no transtorno do humor e em outros transtornos
orgânicos.
Tipo persecutório O delírio de perseguição é um sintoma clássico do transtorno delirante,
e os tipos persecutório e ciumento provavelmente sejam as formas vistas com mais
frequência pelos psiquiatras. Os pacientes com esse subtipo estão convencidos de que
estão sendo perseguidos ou prejudicados. As crenças persecutórias muitas vezes estão
associadas com rabugice, irritabilidade e raiva, e o indivíduo que se deixa levar pela raiva
pode às vezes ser agressivo ou mesmo homicida. Outras vezes, esses indivíduos podem se
tornar preocupados com litígios formais contra seus supostos perseguidores. Em contraste
com os delírios persecutórios da esquizofrenia, a clareza, a lógica e a elaboração
sistemática do tema persecutório no transtorno delirante são uma marca notável dessa
condição.

Tipo ciumento O transtorno delirante com delírios de infidelidade foi denominado paranoia
conjugal quando limitado ao delírio de que o cônjuge foi infiel. O epônimo síndrome de Otelo
foi usado para descrever um ciúme mórbido decorrente de múltiplas preocupações. O
delírio em geral afeta os homens, muitas vezes aqueles sem nenhuma história psiquiátrica.
Pode aparecer subitamente e serve para explicar uma variedade de eventos presentes e
passados envolvendo o comportamento do cônjuge. Essa condição é difícil de tratar e pode
diminuir apenas com separação, divórcio ou morte do cônjuge. O ciúme acentuado
(geralmente denominado ciúme patológico ou mórbido) é um sintoma de muitos transtornos
– incluindo esquizofrenia (na qual pacientes do sexo feminino apresentam essa
característica com maior frequência), epilepsia, transtornos do humor, abuso de drogas e
alcoolismo –, cujo tratamento é direcionado ao transtorno primário.
O transtorno delirante com delírios somáticos foi chamado de psicose hipocondríaca
monossintomática. A condição difere de outros transtornos com sintomas hipocondríacos no
grau de comprometimento da realidade. No transtorno delirante, o delírio é fixo, indiscutível
e apresentado de forma intensa, pois o paciente está totalmente convencido de sua
natureza física. No entanto, pessoas com hipocondria muitas vezes admitem que seu medo
da doença é, em grande parte, infundado. O conteúdo do delírio somático pode variar muito
de caso para caso. Existem três tipos principais: (1) delírios de infestação (incluindo
parasitose); (2) delírios de dismorfofobia, como deformidade, feiura e tamanho exagerado
de partes do corpo (essa categoria parece mais próxima do transtorno dismórfico corporal);
e (3) delírios de odores corporais desagradáveis ou halitose.

A característica essencial do transtorno delirante é a presença de um ou mais delírios que

persistem por pelo menos um mês (Critério A). Não é feito o diagnóstico de transtorno
delirante se o indivíduo alguma vez teve apresentação de sintomas que satisfaçam o
Critério A para esquizofrenia (Critério B). Independentemente do impacto direto dos delírios,
prejuízos no funcionamento psicossocial podem estar mais circunscritos que os
encontrados em outros transtornos psicóticos como a esquizofrenia, e o comportamento
não é claramente bizarro ou esquisito (Critério C). Se ocorrerem episódios de humor
concomitantemente com os delírios, sua duração total é breve em relação à duração total
dos períodos delirantes (Critério D). Os delírios não podem ser atribuídos aos efeitos
fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença
de Alzheimer), não sendo mais bem explicados por outro transtorno mental, como
transtorno dismórfico corporal ou transtorno obsessivo-compulsivo (Critério E).

O delirium e a demência devem ser considerados no diagnóstico diferencial de um paciente

com delírios. O primeiro pode ser diferenciado pela presença de um nível flutuante de
consciência ou de capacidades cognitivas comprometidas. Delírios no início do curso Como
já foi mencionado, o transtorno delirante é considerado um diagnóstico razoavelmente
estável. Cerca de 50% dos pacientes se recuperaram com acompanhamento a longo prazo,
20% mostram diminuição dos sintomas, e 30% não exibem mudaças. Os seguintes fatores
estão correlacionados a um prognóstico positivo: altos níveis de adaptação ocupacional,
social e funcional; sexo feminino; início antes dos 30 anos; início súbito; duração curta da
doença; e presença de fatores precipitantes. Embora dados confiáveis sejam limitados,
pacientes com delírios persecutórios, somáticos e eróticos costumam ter melhor prognóstico
do que aqueles com delírios de grandeza ou ciúme.

Indivíduos com transtorno delirante geralmente podem ser tratados como pacientes
ambulatoriais, mas os médicos devem considerar a hospitalização por várias razões.
Primeiro, os pacientes podem necessitar de uma avaliação médica e neurológica completa
para determinar se uma condição não psiquiátrica está causando os sintomas delirantes.
Segundo, eles precisam de uma avaliação de sua capacidade de controlar impulsos
violentos (p. ex., de cometer suicídio ou homicídio) que possam estar relacionados ao
material delirante. Terceiro, o comportamento do paciente em relação aos delírios pode ter
afetado significativamente sua capacidade de funcionar no ambiente familiar ou no contexto
ocupacional, o que pode requerer intervenção profissional para estabilizar relacionamentos
sociais ou ocupacionais
A história de resposta à medicação é o melhor guia para a escolha de um medicamento.
Muitas vezes, o médico deve começar com doses baixas (p. ex., 2 mg de haloperidol ou 2
mg de risperidona) e aumentá-las de maneira progressiva. Se não houver resposta a uma
dosagem razoável em um período de seis semanas, antipsicóticos de outras classes devem
ser tentados. Alguns pesquisadores indicaram que a pimozida pode ser particularmente
eficaz no transtorno delirante, sobretudo em pacientes com delírios somáticos.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO
O transtorno esquizoafetivo tem características tanto da esquizofrenia como dos transtornos
do humor. Nos sistemas diagnósticos atuais, os pacientes podem receber esse diagnóstico
se puderem se encaixar em uma das seis categorias seguintes: (1) pacientes com
esquizofrenia que têm sintomas de humor, (2) pacientes com transtorno do humor que têm
sintomas de esquizofrenia, (3) pacientes com transtorno do humor e esquizofrenia, (4)
pacientes com uma terceira psicose não relacionada a esquizofrenia e a transtorno do
humor, (5) pacientes cujo transtorno se encontra em um continuum entre esquizofrenia e
transtorno do humor e (6) pacientes com alguma combinação dos critérios citados
a. Pode ser um tipo de esquizofrenia, um tipo de transtorno do humor ou a expressão
simultânea de ambos, bem como um terceiro tipo distinto de psicose, que não está
relacionado nem a esquizofrenia, nem a transtornos do humor. O mais provável é que essa
categoria seja um grupo heterogêneo de condições que inclui todas essas possibilidade.
Embora grande parte das pesquisas familiares e genéticas sobre o transtorno
esquizoafetivo se baseie na premissa de que a esquizofrenia e os transtornos do humor são
entidades completamente separadas, alguns dados indicam que elas podem ser
relacionadas de uma perspectiva genética. Estudos da mutação no gene da esquizofrenia 1
(DISC1), localizado no cromossomo 1q42, sugerem seu possível envolvimento no
transtorno esquizoafetivo, bem como na esquizofrenia e no transtorno bipolar.

O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo baseia-se em uma avaliação de um período

ininterrupto da doença durante o qual o indivíduo continua a exibir sintomas ativos ou
residuais da doença psicótica. Embora não necessariamente, o diagnóstico costuma ser
feito durante o período da doença psicótica. Em algum momento durante o período, deve
ser satisfeito o Critério A para esquizofrenia. O Critério B (disfunção social) e o F (exclusão
de transtorno do espectro Transtorno Esquizoafetivo 107 do autismo e de outro transtorno
da comunicação com início na infância) para esquizofrenia não precisam ser satisfeitos.
Além de satisfazer o Critério A para esquizofrenia, há um episódio depressivo maior ou
maníaco (Critério A para transtorno esquizoafetivo). Uma vez que é comum a perda de
interesse ou prazer na esquizofrenia, para que seja satisfeito o Critério A para transtorno
esquizoafetivo, o episódio depressivo maior deve incluir humor deprimido generalizado (i.e.,
a presença de interesse ou prazer acentuadamente diminuídos não é suficiente). Episódios
de depressão ou mania estão presentes na maior parte da duração total da doença (i.e.,
após atendido o Critério A) (Critério C para transtorno esquizoafetivo). Para separar o
transtorno esquizoafetivo de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar com
características psicóticas, devem estar presentes delírios ou alucinações durante pelo
menos duas semanas na ausência de um episódio de humor (depressivo ou maníaco) em
algum momento ao longo da duração da doença na vida (Critério B para transtorno
esquizoafetivo). Os sintomas não devem ser atribuídos aos efeitos de uma substância ou a
outra condição médica (Critério D para transtorno esquizoafetivo). O Critério C para
transtorno esquizoafetivo especifica que os sintomas de humor que satisfazem os critérios
para episódio depressivo maior ou maníaco devem estar presentes durante a maior parte
da duração total das fases ativa e residual da doença. O Critério C exige a avaliação dos
sintomas de humor durante todo o curso de uma doença psicótica, o que difere do critério
no DSM-IV, que exigia apenas uma avaliação do período atual da doença.

O funcionamento profissional costuma estar prejudicado, mas não se trata de um critério

definidor (diferentemente do que ocorre na esquizofrenia). Contato social restrito e
dificuldades com o autocuidado estão associados ao transtorno esquizoafetivo, mas os
sintomas negativos podem ser menos graves e menos persistentes do que os encontrados
na esquizofrenia. Anosognosia (i.e., insight prejudicado) também é comum no transtorno
esquizoafetivo, mas os déficits no insight podem ser menos graves e generalizados do que
os da esquizofrenia. Indivíduos com transtorno esquizoafetivo podem ter risco aumentado
de desenvolvimento posterior de episódios de transtorno depressivo maior ou transtorno
bipolar se os sintomas de humor continuarem após a remissão dos sintomas que satisfazem
o Critério A para esquizofrenia. Pode haver transtornos associados ao álcool ou
relacionados a outras substâncias.
A expressão dos sintomas psicóticos ao longo da vida é variável. Sintomas depressivos ou
maníacos podem ocorrer antes do início de uma psicose, durante episódios psicóticos
agudos, durante os períodos residuais e após o término de uma psicose. Por exemplo, um
indivíduo pode se apresentar com sintomas pronunciados de humor durante o estágio
prodrômico da esquizofrenia. Esse padrão não necessariamente indica transtorno
esquizoafetivo, uma vez que é a concomitância de sintomas psicóticos e de humor que é
crucial para o diagnóstico. Para uma pessoa com sintomas que claramente satisfazem os
critérios de transtorno esquizoafetivo, mas que no seguimento apresenta somente sintomas
psicóticos residuais (como sintomas psicóticos subclínicos e/ou sintomas negativos
proeminentes), o diagnóstico pode ser mudado para esquizofrenia, uma vez que a
proporção total da doença psicótica comparada com sintomas de humor torna-se mais
proeminente.

TRATAMENTO Os estabilizadores do humor são o pilar do tratamento para os transtornos

bipolares, e é razoável supor que sejam importantes no tratamento de pacientes com
transtorno esquizoafetivo. Um estudo recente que comparou lítio com carbamazepina
verificou que esta era superior para transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo, mas não
encontrou diferenças entre os dois agentes para o tipo bipolar. Na prática, entretanto, esses
medicamentos são muito usados isoladamen ou em combinação um com o outro ou com
um agente antipsicótico. Em episódios maníacos, indivíduos com transtorno esquizoafetivo
devem ser tratados de maneira agressiva com dosagens de um estabilizador do humor na
variação média a alta de concentração sanguínea terapêutica. Quando os pacientes entram
na fase de manutenção, a dosagem pode ser reduzida para a variação baixa a média para
evitar efeitos adversos e possíveis efeitos em outros sistemas