28/05/22

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
CLÍNICA UNIVERSITÁRIA DE PEDIATRIA
Serviço de Pediatria Médica
Unidade de Infecciologia e Imunodeficiências

Vacinas Extra Programa Nacional de Vacinação

José Gonçalo Marques

DR. SHARE 28-05-2022

§ Meningococo ACWY
§ Hepatite A
§ Gripe
§ Varicela
§ Pneumococo 23-valente
§ Rotavírus

§ Viajante
e outras de que se queira falar

1
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Não dispensa a consulta…

8 meses
Sem vacinas anti-meningocócicas
Pais consanguíneos?
Pai com antecedentes de meningite meningocócica

Identificado MenB em hemocultura

2
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Televoto

Qual a atitude mais correta?

1. Investigar imunodeficiência e vacinar com MenC

2. Investigar imunodeficiência e vacinar MenACWY
3. Investigar imunodeficiência e vacinar com MenB e MenC
4. Investigar imunodeficiência e vacinar MenB e MenACWY

3
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Factores de risco para DIM

Estirpe
Hospedeiro
§ Idade <1 ano (15-24 anos)
§ Imunodeficiência (complemento, VIH, asplenia…)
§ Disrupção mucosa – coinfeção viral
Ambiente
§ Dormitórios, estudantes
§ Contacto próximo de doente
Adaptado de Sara Long 2018

HSH

ECDC

DIM - HSH

Surtos de DIM MenC (cc11) em HSH desde 2015 na Europa, EUA e Austrália

Urogenital/rectal colonisation by N. meningitidis is associated with encapsulated

members of hyperinvasive lineages, which contrasts with nasopharyngeal
carriage where the prevalence of such meningococci is low.

Co-colonisation of potentially invasive meningococci with multidrug-resistant

gonococci may promote the transfer of antimicrobial resistance.

Genomic analysis of urogenital and rectal N. meningitidis isolates reveals encapsulated

hyperinvasive meningococci and coincidente multidrug-resistant gonococci
Harrison OB, et al. Sex Transm Infect 2017;93:445–451

4
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Resistência aos Antibióticos

Clonal Expansion of New Penicillin-Resistant Clade of N.

meningitidis Serogroup W Clonal Complex 11, Australia
Emerging Infectious Diseases Vol. 23, No. 8, August 2017

N=19 8 suscetíveis à penicilina (<0.06 mg/L)

2 intermédia (0.12–0.25 mg/L)
9 resistentes (>0.5 mg/L)

First description of a rifampicin-resistant N. meningitidis serogroup Y

strain causing recurrent invasive meningococcal disease in Hungary.
Acta Microbiol Immunol Hung. 2017 Mar 1;64(1):1-7. Tóth Á et al

Ciprofloxacin-resistant N. meningitidis in Canada:

likely imported strains.
Tsang RS1, Can J Microbiol. 2017 Mar;63(3):265-268.

N=346. 5 resistentes (3 MenA e 2 MenC)

Caracterização de Neisseria meningitidis

Cápsula A, B, C, Y, W, X: >90% casos DIM
(13 seroprupos)

Antigénios de superfície Sob pressão selectiva

(PorB e PorA - serotipo e serosubtipo) > diversidade

Enzimas housekeeping Não estão à superfície

(MLST- multilocus sequence typing) < diversidade (sem pressão)

sequence types (STs)

complexos clonais (cc)

Law et al. BMC Microbiology (2015) 15:143

MLST sequence typing profile data of serogroup B
https://sites.google.com/site/chsmeningitis /bacteria-morphology strains, Portugal 2009-2016. MJ Simões, INSA

10

5
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11

Televoto

Existe pouca variabilidade entre os serogrupos

que causam doença invasiva nos países europeus

1. Certo
2. Errado

12

6
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2010

2020

Crum-Cianflone N, Sullivan E. Infect Dis Ther (2016) 5:89–112

13

Europa – serogrupo W

Europa – serogrupo Y >65 anos:

pneumonia é a DIM +
frequente (MenY, MenW)*

*Vaccine (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.07.013

14

7
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UK 15 cases of MenW ID in 15 -19 year-olds

(England 07/2015-01/2016)
§ 7 presented with a short history of
nausea, vomiting and diarrhoea;
§ 5 of these 7 died within 24 hours of
presentation to hospital.

Holanda

Lucidarme J et al. Euro Surveill. 2016;21(45):pii=30395

H Campbell et al Euro Surveill. 2016;21(12):pii=30175
Knol MJ et al

15

16

8
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Televoto

Tal como se passa com S. pneumoniae e H. influenzae b, a criança

é o principal transmissor de infeção meningocócica

1. Certo
2. Errado

17

Christensen H et al. Lancet Infect Dis 2010;10: 853–61

Carriage prevalence:
Infants 4·5%
19-y-olds 23·7%
50-y-olds 7·8%

18

9
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Waning immunity

Analyses of breakthrough disease among previously vaccinated

persons in the UK identified evidence of immunologic priming
but low SBA activity at the time of disease onset.
Although infected persons demonstrated a boost response to N.
meningitidis and bactericidal antibody levels increased, the
response was not rapid enough to prevent disease.
circulating bactericidal antibody at the time of exposure appears
to be critical for protection against meningococcal disease.

Clinical and Immunologic Risk Factors for Meningococcal C Conjugate

Vaccine Failure in the United Kingdom. J Infect Dis 2006; 194:1745–52

19

Seroprevalence of meningococcal serogroup C bactericidal antibodies in the Portuguese

population, a decade after vaccine introduction in the National Immunisation Programme.

Gonçalves P et al. (2021) PLoS ONE 16(4): e0250103

20

10
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21

Televoto

A distribuição da DI meningocócica por grupo etário em Portugal

é semelhante à dos outros países europeus.

1. Certo
2. Errado

22

11
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MJ Simões, INSA

23

Epidemiologia da DIM Em Portugal no período MJ Simões, INSA

2003 a 2020 - Incidência por serogrupo

Ano Grupo Grupo Grupo Grupo Não Outros Desconhecido Total cas
B C Y W grupável grupos confirmad
2003 70 51 0 6 2 2 15 146
2004 93 15 4 4 0 2 7 125
2005 98 16 2 2 2 0 17 137
2006 77 15 5 1 1 0 4 103
2007 82 4 3 1 1 0 7 98
2008 57 0 3 0 1 1 1 63
2009 58 1 2 0 0 1 5 67
2010 49 6 0 0 3 2 22 82
2011 55 2 10 0 1 0 10 78
2012 45 3 4 1 2 0 14 69
2013 48 2 3 1 0 0 7 61
2014 34 2 5 0 2 1 10 54
2015 48 4 7 0 1 1 5 66
2016 31 0 6 1 0 0 4 42
2017 32 2 4 2 0 2 6 48
2018 42 5 6 5 1 0 1 60
2019 31 3 5 9 1 0 8 57
2020 20 4 3 3 1 0 6 37
Total 970 135 72 36 19 12 149 1393

Men W
§ 19,6% dos casos de DIM (9/46) em 2019
§ Incidência + elevada no lactente
§ Desde 2004 sem casos no grupo etário dos 10-24 anos.

24

12
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Incidência da doença invasiva meningocócica em

Portugal, por grupo etário, por grupos sucessivos de
seis anos (valor médio) entre 2003-2008 e 2015-2020

DIM por serogrupo W por grupo

DIM por serogrupo Y por grupo 0,50 etário em Portugal 2003-19
etário em Portugal 2007-17 0,45
0,40

Incidência /100 000

0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 ≥45
Incidência (valor médio
2003-2019) 0,44 0,13 0,02 0,00 0,01 0,00 0,00 0,02

Grupo etário em anos

25

26

13
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Televoto
Relativamente às vacinas de antigénios polissacáridos com conjugados proteicos
(MenC e MenACWY), escolha a frase mais adequada:

1. Apresentam elevada eficácia na proteção contra doença mas não contra colonização
2. Apresentam elevada eficácia na proteção contra doença e colonização
3. São menos eficazes que as vacinas contra MenB na prevenção de doença e colonização

27

Vacinação anti meningocócica

450
400

Vacina conjugada contra 350

300
Total

MenC em Portugal 250

C
B
200
Others
150
Unknown
2001-2 - vacinação individual 100
50
0
2000 2001 2002 2003 2004

Paula Valente 2005

2006 - PNV 3-5-15 meses

catch-up até 18 anos
2012 - toma única 12 meses

28

14
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Colonização (Coimbra)
Fernanda Rodrigues et al
1,006 university students.
mean age 21 years (16-49)

3/3 - cc11

Frequent capsule switching in ‘ultra-virulent’ meningococci –

Are we ready for a serogroup B ST-11 complex outbreak?
Journal of Infection (2017) 75, 95e103

MenX ST11 outbreak?

29

30

15
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Televoto

A mortalidade por DIM tem diminuído consistentemente graças ao aumento de

UCIs e melhoria dos cuidados prestados.

1. Certo
2. Errado

31

Doença invasiva meningocócica

Óbitos em casos Óbitos em casos Total de Taxa de
Ano confirmados possíveis/prováveis óbitos letalidade (%)

Sépsis 2003 11 11 22 10,6

Meningite 2004 5 3 8 4,4

Bacteriemia 2005 8 3 11 6,5

2006 7 4 11 8,3
Infeção respiratória 2007 7 4 11 9,4
(pneumonia) 2008 2 3 5 6,3

Artrite séptica 2009 3 2 5 6,2

2010 2 0 2 2,2
Pericardite, Endocardite
2011 7 1 8 9,5
Uretrite, proctite
2012 2 0 2 2,7
Conjuntivite 2013 3 1 4 5,4
Fasciite necrotizante
2014 5 0 5 9,1
2015 6 0 6 8,7

Letalidade 2016 2 0 2 4,7

Serogrupo
Sequelas (11 a 19% dos sobreviventes):
(%) 2017 4 0 4 8,0

neurológicas, surdez, B 5,37

2018 6 0 6 10,0
2019 2 0 2 3,4
cicatrizes cutâneas, amputações,
C 9,63
2020 4 0 4 10,0
insuficiência renal W 8,33
Y 9,72 Total 86 32 118 7,1

MJ Simões INSA

32

16
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33

Televoto

A vacina Bexsero® confere imunidade cruzada significativa

contra MenW

1. Certo
2. Errado

34

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Vacina 4CMenB (Bexsero®)

Pizza M, Rappuoli R. Current Opinion in Microbiology 2015, 23:68–72

35

Effectiveness of Meningococcal B Vaccine against Endemic

Hypervirulent N. meningitidis W Strain, England

Antibodies against Bexsero antigens can act synergistically and, therefore, the complement-mediated
bactericidal killing observed could be mediated by antibodies against NadA, NHBA, or both.

Justificou introdução MenACWY só no adolescente

First real world evidence of meningococcal group B vaccine, 4CMenB, protection against
meningococcal group W disease; prospective enhanced national surveillance, England

In England, there were 69% fewer meningococcal group W cases in fully-immunised children receiving 4CMenB

Ladhani SN et al. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 22, No. 2, February 2016
Ladhani SN et al, https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa1244/5897488

36

18
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37

UK- 2015
MenB lactente
MenACWY 14A

Ladhani S. ESPID 2019, Liubliana

Currently MenACWY vaccine uptake is 80-85% in young people aged 14-16 years,
70-80% in those aged 16-18 years, and around 40% in those aged 18-21 years.

Efeito da Bexsero no lactente + imunidade de grupo?

https://vk.ovg.ox.ac.uk/vk/menacwy-vaccine SEP2019

38

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Men ACWY - vacinação do adolescente

§ Proteção individual direta em Portugal

(grupo 10 - 19 anos, para média anual de casos desde 2003 e eficácia de 95%)
0,47 casos/ano MenY
0,06 casos/ano MenW

§ Proteção de grupo - evitar epidemia W, Y (e MenC?)

Men W + Men Y ® 30,4% casos DIM em 2019 (14/46)
proteção da população com > risco de adquirir infeção por contacto com pessoas
do mesmo grupo etário oriundas de países onde a taxa de DIM por Men W e Y é
superior à nossa

39

Prevenção da doença meningocócica

§ MenACWY adolescente?
12M e adolescente?
12 meses?
§ Melhoria de cobertura nos grupos abrangidos pelas
normas sobre vacinação de grupos de risco

40

20
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Vacinas contra os grupos ACWY

MenQuadfi é indicado para a imunização ativa de indivíduos a

partir de 12 meses de idade, contra a doença meningocócica
invasiva causada por N. meningitidis dos serogrupos A, C, W, e Y.

41

Pessoas com asplenia anatómica ou funcional e défice do

complemento (incluindo tratamento com eculizumab) gratuita
Transplante percursores hematopoiéticos .

42

21
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European Region Action Scheme for

the Mobility of University Students

43

Months Years
2 3 4 5 6 8 11 12 13 14 15 16 23 2 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 24 >= 25
Austria MenB (1 ) MenB (1 ) MenB (1 ) MenB Men C - Men B Men C - Men B MCV4 MCV4/MenB
Belgium MCV4 MCV4
Bulgaria
Croatia
Cyprus MenC MPSV4 (2 )
Czech Republic MenB (3 ) MCV4 (3 ) MCV4/MenB (3 )
Denmark
Estonia
Finland
France MenC MenC MenC (4 )
Germany MenC MenC
Greece MCV4/MenB MenC MenC MC V4 MCV4 MCV4/MenB
Hungary
Iceland MenC MenC
Ireland MenB MenB MenC MenB MenC (5 ) MCV4
Italy MenB (6 ) MenB (6 ) MenB (6 ) MenB (6 ) MenC (7 ) MCV4 (7 )
Latvia
Liechtenstein MenC (8 ) MenC (9 )
Lithuania MenB MenB MenB (10 )
Luxembourg MenB (11 ) MenC MenB (11 ) MenC (12 ) M enB (11 )
Malta MenB MCV4 MenB MCV4 MenB MCV4
Netherlands MCV4 MCV4 (14
Norway
Poland MenC MenC
MenB -
Portugal MenB MenB MenC
Romania
Slovakia
Slovenia
Spain MenC MenC MCV4 MCV4 (17 )
Sweden

44

22
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INVASIVE BACTERIAL DISEASE IN CHILDREN WITH

FUNCTIONAL OR ANATOMIC ASPLENIA
Carolina Guimarães1 , Ana Castro2 , Marta Martins3 , Paula Correia2 , Anabela Ferrão1 , João Franco3 ,
Teresa Ferreira2 , Sofia Fraga3 , Anabela Morais1 , Alexandra Dias2 , José Gonçalo Marques4
H. Santa Maria, H. Fernando Fonseca, H. Garcia de Orta

299 children (2000-2016) 28 episodes of IBD

in 24 children
- 261 sickle-cell disease (SCD)
- 8 splenectomised SCD B ACTERIAL ISOLATES
- 30 splenectomised (other causes) Salmonella spp (10)
Streptococcus pneumoniae (5)
Average follow-up Klebsiella pneumoniae (4)
7,2year/children Escherichia coli (2)
(6,2y post splenectomy) S. aureus (2)
Serratia marcescens (2)
Staphylococcus epidermidis (1)
Staphylococcus hominis (1)
Pseudomonas aeruginosa (1)

45

46

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Televoto

As vacinas conjugadas contra serotipos de pneumococo conferem

imunidade de grupo para a maioria dos serotipos vacinais

1. Certo
2. Errado

47

Pediatric Complicated Pneumonia Caused

by S. pneumoniae Serotype 3 in PCV13
Vaccinees, Portugal, 2010–2015
Because the synthesis of the serotype 3
capsular polysaccharide proceeds through a
synthase mechanism, the polysaccharide is not
covalently linked to the peptidoglycan and can
be released during growth, thereby potentially
reducing opsonophagocytosis
Emerging Infectious Diseases, 2018;24(7)

48

24
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49

Observational studies*:

-50–80% effective in preventing IPD among

immunocompetent adults and individuals with various
underlying illnesses who are not severely immunosuppressed

-Among recipients of PPV23 who nevertheless develop

pneumonia, the severity of their illness and their risk of dying
may be reduced.
*Weekly epidemiological record 42, 2008, 83, 373–384

PPV23
§ Grupos de risco > 2 anos
§ Dose única
§ Repetir uma única vez 3 a 5 anos depois nos
grupos em que persiste risco elevado

50

25
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Hepatite A

§ Picornavírus
§ Principal agente de hepatite aguda
§ Período incubação 28 dias (15-50)
§ Não causa infeção crónica

Infeção em < 6 anos: ³ 70% assintomático

sintomáticos habitualmente sem icterícia

Adulto e grupos de risco: risco de hepatite fulminante e

exacerbação de d. hepática prévia

Controlo da infeção com melhoria de condições sanitárias

§ risco de infeção ¯¯
§ > nº adultos suscetíveis

51

Situação a 17 de dezembro de 2017

Outbreak-confirmed cases reported

in 20 EU countries since 1-06-2016:
N = 2 873
Male to female ratio of 9.3.

ECDC, 29 Sep 2017

52

26
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53

Televoto

A vacina contra a hepatite A é daquelas vacinas boas, mesmo boas, que

conferem imunidade duradoura e têm o potencial de erradicação da doença

1. Certo
2. Errado

54

27
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Vacina contra a Hepatite A

§ Inativada, segura, bem tolerada

§ Eficaz (94 – 100%)

§ Imunidade de grupo

§ Potencial capacidade de erradicação (reservatório humano)

N Engl J Med 2007;357:1685-94.

55

56

28
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Televoto

É responsável por uma família em que um dos membros adoece com hepatite A,
com sintomatologia que se iniciou há 10 dias.
Qual a atitude mais adequada na profilaxia pós exposição?

1. Vacinar todo o agregado familiar (imunocompetentes) de acordo com o grupo etário

2. Administrar imunoglobulina normal a todo o agregado familiar
3. Vacinar e administrar imunoglobulina

57

Vacina contra a Hepatite A

Eficaz na profilaxia pós exposição

§ Administrar até 14 dias pós contacto
§ Resultados sobreponíveis aos da Ig normal
§ Não é derivado do sangue
§ Mais económica
§ Proteção duradoura (após 2ª dose vacina)

N Engl J Med 2007;357:1685-94.

58

29
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Vacinas contra a Hepatite A

Havrix 720 U-ELISA 1 ano até ≤ 15 anos

(aceitável até ≤ 18 anos)
1440 U-ELISA ≥ 16 anos

VAQTA 25U/0,5 ml 1 ano até ≤ 17 anos

2 doses com 6 - 12 meses de intervalo

Permutabilidade da dose de reforço

(Green Book)

59

Vacina contra a Hepatite A

Serologia pré vacina HA

Não indicado em idade pediátrica
Custo / benefício > 50-60 anos?

Serologia pós vacina HA

NÃO
A taxa de conversão é muito boa e os testes comerciais podem
não detetar níveis de anticorpos baixos mas protetores
Red Book

60

30
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Vacina da Hepatite A em Portugal

§ Infeção com fraca expressão

§ Vacina eficaz na contenção de surtos

§ Erradicação da doença obrigaria a

vacinação mundial
§ Não se justifica inclusão no PNV

61

prescrição
médica

Com patologia hepática crónica (SIP/SPP 2018)

62

31
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Varicela

§ Infeção habitualmente sintomática e benigna (criança)

§ Atinge quase toda a população
>14 anos (Portugal) >94% Ac-VZ+

Fetopatia da Varicela
§ Sem expressão em Portugal
§ Seropositividade em mulheres 20 - 44 anos: 97,15%

Inquérito serológico nacional 2002

(não incluído no IS 2015-16)

63

Complicações

Grupos de risco
Imunodeprimido
RN
Grávida
Adulto
Crianças saudáveis

Infeção partes moles

Cerebelite, Encefalite
Pneumonia
Infeção disseminada
Varicela hemorrágica
S. Reye

64

32
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65

Televoto

A s vacinas contra a varicela são vivas atenuadas.

1. Causam infeção transitória

2. Causam infeção persistente
3. Podem reativar como zoster vacinal
4. Podem ser transmissíveis a contactos suscetíveis
5. 1e4
6. 2, 3 e 4

66

33
 28/05/22

Vacinas contra a Varicela

Permutabilidade: Sim
(RCM Varilrix)

Pode ser administrada com

DTaP, DTaP-IPV, Hib, Hib-HepB, VASPR

Transmissão do vírus vacinal pode ocorrer raramente entre vacinados saudáveis que
desenvolvam, ou não, uma erupção cutânea do tipo varicela e contactos suscetíveis -
saudáveis, grávidas e ID.
RCM Varivax

67

Vacinas contra a Varicela

§ hipersensibilidade a qualquer vacina contra a varicela,

Contraindicações
excipientes, gelatina ou neomicina (pode conter vestígios)
§ Imunodeficiência humoral ou celular grave
§ Neoplasias malignas; discrasias sanguíneas
§ Terapêutica imunossupressora
§ A. familiares de ID, até exclusão de ID no recetor
§ Tuberculose ativa não tratada
§ Febre >38,5ºC
§ Gravidez

Precauções

68

34
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Gravidez e Amamentação

Evitar gravidez até 1 mês após a vacinação

§ Não houve casos de varicela congénita em RN de mães
vacinadas durante a gravidez (dados limitados)
§ Interrupção da gravidez não está indicada se vacinação
inadvertida durante a gravidez
§ Não se recomenda teste de gravidez prévio à vacinação

Não recomendada durante a amamentação dado o risco

teórico de transmissão da estirpe vacinal, da mãe para o filho

RCM Varivax

69

Efeitos Adversos

§ Dor, rubor, edema 20%

§ Erupção - local 3 - 5%
- generalizada 3 - 5%

com a 2ª dose a incidência de

- reações locais aumentam ligeiramente,
- febre e exantema diminui

VASPR-VZ
Risco aumentado de convulsão febril com 1ª dose, até 30 meses de idade

70

35
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Vacina VZ - efeitos adversos

Complicações raras:
pneumonia, hepatite, meningite HZ, HZ recorrente,
maioria em doentes com imunossupressão ou doença
grave não diagnosticada na altura da vacinação.

Zoster vacinal
§ 13 / 100.000 crianças / ano
§ 4 (2) / 559 previamente seronegativos
§ Intervalo mais curto do que vírus selvagem
§ 19/22 (Oka) sem erupção pós vacinal*

Vírus vacinal pode adquirir resistência ao aciclovir Vaccine 2000;18:2375-80

Red Book 2006
Vaccine 2001:19:916-23

* J Infect Dis 2003;188:948-53 e 954-9

Pediatr Infect Dis J. 2008 Sep 4. [Epub ahead of print]

71

72

36
 28/05/22

Televoto

Tanto o zoster por vírus selvagem como o zoster por vírus vacinal
podem ser causa de meningite

1. Certo
2. Errado

73

Twelve Children with Varicella Vaccine Meningitis: Neuropathogenesis of

Reactivated Live Attenuated Varicella Vaccine Virus
Heusel EH, Grose C. Viruses 2020, 12, 1078; doi:10.3390/v12101078

12 casos HZ com meningite

8 - uma toma de vacina
4 - 2 tomas – intervalo de 13 anos
All cases were treated with intravenous acyclovir

Pediatrics. 2019 Dec; 144(6): e20191522.

§ This case suggests that after transplant, patients with ongoing

immunosuppression may be at risk for VZV reactivation, including vOka virus.
§ VZV-seropositive patients at our transplant center [Seattle Children’s Hospital]
now receive acyclovir prophylaxis until 8 months off systemic immunosuppression
or 1-year post transplant.

74

37
 28/05/22

Pediatrics 2006:117:e1070-7

MMWR / September 2, 2016;65(34)902

75

76

38
 28/05/22

Televoto

A vacinação das crianças contra a varicela de forma arbitrária

(por prescrição médica livre) é um erro de saúde pública

1. Certo
2. Errado
3. Não faço ideia

77

Risco da alteração da epidemiologia

­ incidência no adulto Pré-vacina (EUA):

< 10% casos
1/3 dos internamentos
» 50% das mortes
­ incidência na grávida ­ embriofetopatia, varicela congénita
¯ reforço natural ­ zoster adulto?

78

39
 28/05/22

Countries where varicella is an important public health

burden could consider introducing varicella vaccination
in the routine childhood immunization programme.

However, resources should be sufficient to ensure reaching

and sustaining vaccine coverage ≥80%

Vaccine coverage that remains <80% over the long term is

expected to shift varicella infection to older ages in some settings,
which may result in an increase of morbidity and mortality despite
reduction in total numbers of cases.

79

J Infect Dis, Volume 224, Issue Supplement_4, 1 October 2021, Pages S429–S442, https://doi.org/10.1093/infdis/jiab387
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

80

40
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Alemanha vacina VZ
2004-1 dose
2009- 2 doses
Nº casos de varicela
¯ 71-88% 2005®2014

Harpaz R. ACIP, June 21, 2017

Human Vaccines & Immunotherapeutics,

DOI: 10.1080/21645515.2018.1446718

81

82

41
 28/05/22

Televoto

Num país que não utiliza a vacina contra a varicela nem contra zoster
há mais internamentos por varicela ou por zoster?
1. Varicela

2. Zoster

83

Trends in hospital admissions for Varicella and Zoster

viruses in England, 2001/2002–2010/2011

Nº internamentos por varicela

2001-02 ® 2010-11: ­ 1,8%

Nº de internamentos por zoster

2001-02 ® 2010-11: ¯ 4%

Zoster vs Varicela: + 42,2 internamentos/1.000.000 hab./ano

Journal of the Royal Society of Medicine Open; 6(1) 1–6 DOI: 10.1177/2054270414562984

84

42
 28/05/22

Vacinação após exposição

Até 3 dias após exposição pode prevenir a infeção com

manifestação clínica ou modificar o curso da infeção
Até 5 dias após a exposição pode modificar o curso da infeção

It should be considered in settings where routine varicella

vaccination is implemented within the regular schedule.

85

86

43
 28/05/22

Televoto

Em Portugal, a história negativa ou incerta de varicela

está em concordância com a serologia negativa para varicela

1. Certo
2. Errado

87

Vacinação de adolescentes e adultos suscetíveis

Não altera a epidemiologia e protege um grupo com

> risco de doença grave

VZV Infection history Negative serology (%) Positive serology (%)

Positive 2,5 97,5

n=203
Negative/unknown 6,5 93,5
n=92

Predictive value of Chickenpox history to infer Varicella-Zoster seropositivity in pregnant women in Portugal. [ESPID, 2008]
S. Castanhinha, B. Robalo, M. Vieira, I. Esteves, M. Abrantes, E. Rocha, J. G. Marques

88

44
 28/05/22

Varicella: Recommended vaccinations

Varicella: Recommended vaccinations

Months Years
9 11 12 13 14 15 16 18 19 23 2 3 4 5 6 7 11 12 15 16 17 18 19-26 40 60 64 >= 65
Austria VAR (1 ) VAR (2 )
Belgium VAR (3 )
Bulgaria
Croatia
Cyprus VAR VAR
Czech
Republic VAR VAR VAR
Denmark
Estonia
Finland VAR (4 ) VAR (4 ) VAR (4 ) VAR (4 )
France
Germany VAR VAR VAR
Greece VAR VAR VA R VA R VAR (5 )
Hungary VAR (6 ) VAR (6 )
Iceland VAR (7 ) VAR (7 )
Ireland
Italy VAR VAR
Latvia VAR VAR (8 )

Liechtenstein VAR (9 ) VAR (10 )

Lithuania
Luxembourg VAR VAR
Malta
Netherlands
Norway
Poland VAR
Portugal
Romania
Slovakia
Slovenia
Spain VAR VA R VAR (11 )
Sweden

11/30 países europeus recomendam vacinação universal na criança

ECDC, acedido 21-05-2022

89

RCM Varivax

90

45
 28/05/22

Vacina contra a Varicela (SIP/SPP- 2018)

§ Vacinação pré-transplante renal

2º dose ≥ 4 semanas antes do transplante

pode ser considerada, preferencialmente incluída num plano

de vigilância que permita aferir a sua tolerância e eficácia.

91

Vacina inativada
Shingrix®
Vacina recombinante (subunitária) adjuvada (AS01B)
Ag - glicoproteína E de VVZ

indicado na prevenção do herpes zoster (HZ) e da nevralgia pós-herpética

em adultos ≥50 anos

RCM Shingrix – aprovação EMA 21-03-2018

92

46
 28/05/22

93

Gripe - Epidemia anual

94

47
 28/05/22

Gripe - complicações
§ Pneumonia; bronquiolite;
laringo-traqueo-bronquite
§ Sépsis (RN)
§ Miosite
§ Encefalite
§ Guillain-Barré
§ Mielite transversa
§ S. Reye
§ Miocardite; pericardite
Infeção bacteriana
§ OMA, sinusite
§ Pneumonia
§ Choque séptico; choque tóxico
S. pneumoniae; S. aureus; S.pyogenes;
H. influenzae; N. meningitidis
> suscetibilidade 1-2 sem. após quadro gripal
até 8 sem. para Pn na criança
até 5 semanas para Mn – quadro + grave

Maioria das mortes associadas à gripe

são por pneumonia bacteriana

JID 192;166:542-5;
Virulence 5:1,137-42; January 1, 2014

95

Drift antigénico – influenza A e B Epidemia anual

ARN

Hemaglutinina
Neuraminidase
Ácido siálico

96

48
 28/05/22

Gripe pandémica - Influenza A

Novo subtipo HA ou NA
pode originar pandemia

Shift antigénico
§ Ocorrem cada 10 – 40 anos
§ Pode afectar até 50% população mundial
§ Mortalidade elevada

97

Nomenclatura dos vírus da gripe

A/Sydney/5/93 (H1N1)

Nº de sequência Ano de
Tipo Origem da estirpe
Isolamento Neuraminidase
Hemaglutinina

B/Beijing/184/93

98

49
 28/05/22

Recommended composition of influenza virus vaccines for

use in the 2021- 2022 northern hemisphere influenza season
WHO, 26-02-2021
Egg-based Vaccines Época 2020-21

an A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09-like virus;

an A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)-like virus;
a B/Washington/02/2019 ( B/Victoria lineage)-like virus; and
a B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata lineage)-like virus

Cell- or recombinant-bas ed Vaccines

• an A/Wisconsin/588/2019 (H1N1)pdm09-like virus;

• an A/Cambodia/e082636 0/2020 (H3N2)-like virus;
• a B/Washington/02/2019 ( B/Victoria lineage)-like virus; and
• a B/Phuket/3073/2013 (B/ Yamagata lineage)-like virus.

99

100

50
 28/05/22

Televoto

A OMS prediz corretamente as estirpes predominantes

em cada época gripal em >80% das épocas

1. Certo
2. Errado

101

Vacina da gripe - efetividade

§ concordância antigénica
§ imunocompetência
§ idade
§ exposição prévia a Ags
Imunogenicidade comprometida
pela vacinação repetida?

CDC

102

51
 28/05/22

103

Televoto

A criança seria um alvo preferencial na vacinação contra a gripe

1. Certo
2. Errado

104

52
 28/05/22

A criança como alvo preferencial para a vacinação

Incidência anual (idade escolar): 10-3 0%

Primoinfeção
§ doença + grave e prolongada
(hospitalização 0,5 - 1% infectados)
§ > eliminação de vírus e por + tempo ® melhor transmissor

105

Programa Nacional de Vigilância da Gripe:

relatório da época 2018/2019 - INSA

106

53
 28/05/22

Vacinação em < 2 anos

NACI recognizes that there are unanswered questions, including

the unknown efficacy of vaccine [Canadá 2006]

The authors stated that data for children under 2 years old either
showed no effect or were not usable.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:205–213

Grupos de risco não

vacinados?

Influenza Vaccine Effectiveness Against Pediatric Deaths: 2010–2014.

Pediatrics. 2017 May; 139(5): doi:10.1542/peds.2016-4244

107

Internamentos em UCI - Portugal

2019-20 n=188
≥ 65 anos ou doença Nº óbitos atribuíveis à gripe na
§ 161 (85,6%)
crónica (80%) época 2018-19 estimado em 3.331

§ 24/97 (25%) vacinados

§ 23/80 (29%) grupo de risco
vacinados
Programa Nacional de Vigilância da Gripe:
relatório da época 2018/2019 - INSA

108

54
 28/05/22

4V

Public Health England

109

Vacinação da criança para proteção de grupo

The japanese experience with vaccinating school children against influenza.

NEJM, 2001;344:889-96

110

55
 28/05/22

111

Televoto

A vacinação universal das crianças contra a gripe no Reino Unido

teve impacto significativo nos internamentos de adultos por gripe grave

1. Certo
2. Errado

112

56
 28/05/22

2013-14: 2-3 anos

2014-15: 2-4 anos
2015-17: 2-7 anos
2017-18: 2-11 anos

Surveillance of influenza and other respiratory viruses in the UK - Public Health England

113

114

57
 28/05/22

Vacinação universal vs grupos de risco

Gripe pandémica

Vacina contra estirpe pandémica ® vacinação universal

115

Vacinação universal vs grupos de risco

Gripe sazonal

§ Eficácia não está bem estabelecida na criança < 2 anos

§ Limitado benefício individual em muitas épocas
§ Disponibilidade da vacina
§ Concordância antigénica variável
Grupos de > risco
Necessidade de vacinação anual Contactos
§ Variabilidade antigénica da vacina
§ Níveis protectores de Ac persistem 6-12 meses (< idoso)
§ Resposta anamnéstica afectada pelo curto período de incubação?

116

58
 28/05/22

117

Vacinação contra a Gripe. Época 2020-21 Norma 016/2020, 25-09-2020

118

59
 28/05/22

119

Avaliação das coberturas vacinais – Grupos de risco clínico

Vacinómetro - 2017-18
(23-01-2018) - 50,0
nine EU/EEA Member States, influenza seasons
2007–08 to 2014–15

A. Leça, P. Valente - DGS ECDC TECHNICAL REPORT. Seasonal influenza vaccination in Europe. Vaccination recommendations and coverage rates in
the EU Member States for eight influenza seasons 2007–2008 to 2014–2015

120

60
 28/05/22

Vacina da gripe - segurança

Contraindicações e precauções (DGS)

§ antecedentes de reação anafilática a componente da vacina
proteínas do ovo
§ Síndrome de Guillain-Barré nas 6 semanas após dose anterior

Risco de SGB após vacinação para gripe sazonal e pandémica

é cerca de 1 caso em excesso / milhão de vacinas
Risco associado a gripe é superior

[NACI-2015]

121

Tetravalentes
Vivas atenuadas

Adjuvadas
Cultura celular

Recombinantes

122

61
 28/05/22

123

Televoto

As vacinas contra a gripe tetravalentes têm mais impacto

que as trivalentes sobretudo

1. Na criança
2. No adulto

124

62
 28/05/22

Trivalente vs tetravalente
A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus;
A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus;
B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage);
B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage)

Serological and field trials indicate that B lineage mismatch impact is negatively
related to pre-seasonal immunity and that the gain of QIV over TIV most benefits
infants and children not yet exposed to influenza B.
Vaccine, 24 July 2017;35(33):4167-76

Infection with one influenza B virus lineage may be beneficial in protecting

against subsequent infection with either influenza B virus lineage.

J Infect Dis, 2018;217(4):548–9

125

Case Control Study of Rotavirus Vaccine Effectiveness in

Portugal During 6 Years of Private Market Use
Marlow, Robin; Ferreira, Muriel; Cordeiro, Eugénio; Trotter, Caroline; Januário, Luis; Finn, Adam;
Rodrigues, Fernanda. The Pediatric Infectious Disease Journal34(5):509-512, May 2015.

Vaccine Effectiveness (95% Confidence Intervals) for Full and Partial Course Against Admission and
Attendance Adjusted for District of Residence and Year of Attendance

Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

126

63
 28/05/22

Regras de administração, efeitos adversos, contraindicações e precauções

constantes do PNV 2020 (Normas complementares)

127

Vacinação contra Rotavírus na Europa

Weeks Months
6 2 3 4 5 6 7

Austria ROTA (1 ) ROTA

Belgium ROTA ROTA ROTA (2 )

Bulgaria

Croatia
Cyprus

Czech Republic ROTA (3 ) ROTA (3 ) ROTA (3 )

Denmark

Estonia ROTA ROTA ROTA (2 )

Finland ROTA ROTA ROTA

France

Germany ROTA ROTA ROTA (2 )

Greece ROTA ROTA ROTA

Hungary
Iceland

Ireland ROTA ROTA

Italy ROTA (1 )

Latvia ROTA ROTA ROTA (2 )

Liechtenstein
Lithuania ROTA ROTA ROTA

Luxembourg ROTA ROTA

Malta

Netherlands RV1 (4 ) RV1 (4 )

Norway RV1 RV1

Poland ROTA

Portugal
Romania

Slovakia
Slovenia

Spain ROTA (5 )

Sweden ROTA (6 ) ROTA (6 ) ROTA (7 )

128

64
 28/05/22

129

Televoto

A consulta do viajante deve ser realizada

1. 4 a 8 semanas antes da viagem

2. 2 a 4 semanas antes da viagem
3. 8 a 12 semanas antes da viagem

130

65
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Vacinação do viajante
Personalizada
Consulta do Viajante 4 a 8 semanas antes
§ Idade, estado clínico e vacinal

§ Países de destino (permanência em área urbana ou rural, remota)

§ Duração da estadia

§ Sazonalidade de algumas doenças infecciosas

§ Padrões de alojamento e higiene alimentar

§ Comportamento e estilo de vida

§ Requisitos do país de destino - vacinas obrigatórias ou recomendadas

131

Vacinação do viajante

Vacinas do PNV atualizadas

Iniciar ou completar PNV de país onde vai residir

Acelerar vacinação respeitando idades e intervalos mínimos entre doses

§ Sarampo § Tétano § Febre tifóide

§ Poliomielite § BCG § Cólera
§ Meningococo § Hepatite A § Encefalite Japonesa
§ Encefalite da carraça § Febre amarela § Raiva

132

66
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https://wwwnc.cdc.gov/travel/

133

134

67
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135

136

68
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Televoto

O sarampo ainda é endémico na Europa?

Escolha a resposta mais adequada

1. Não
2. Em 2 países
3. Em 5 países
4. Em 10 países

137

Measles and Rubella Global Update May 2022

Verified = Elimination verified by Regional Verification Commitee (RVC); Eliminated = Eliminated transmission but no RVC verification yet

138

69
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139

140

70
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PNV – vacinas do viajante

Tétano
considerar Td em adultos que vão viajar para região inóspita se último reforço ≥10 anos

BCG

Norma 006/2016 DGS

141

Vírus da encefalite da carraça, (Flaviviridae, 3 subtipos)

Vector: carraça Ixodes ricinus
Hospedeiro: veados e pequenos roedores
Endémica e sazonal (Verão), áreas rurais florestais,
até 1400m de altitude

Doença febril bifásica

- febre + sintomas inespecíficos
- sintomas SNC (20-30%) meningite ou encefalite
paralisia, sequelas permanente e morte

142

71
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Tick-Borne Encephalitis: Recommended vaccinations

Months Years
12 13-14 15-19 20-23 2 3 6 7 18 49 59 >= 60
Austria TBE (1 ) TBE (1 ) TBE (1 ) TBE (1 ) TBE (1 )
Czech
Republic TBE (2 ) TBE (3 )
Finland TBE (4 )
Latvia TBE (5 )
Slovenia TBE (6 ) TBE (7 )
Footnotes:
1: Primary immunisation with 3 doses (0/1-3month/5-12 months). Booster after 3 years and every 5 years until age of 60 years. Then booster every 3 years.
2: 3 doses, re-vaccination every 5 years. Recommended only. Vaccination not funded by the National Health system.
3: 3 doses, re-vaccination every 3 years. Recommended only. Vaccination not funded by the National Health system.
4: TBE vaccination for to those living permanently on the island of Åland
5: Children from endemic areas

Viajantes para zonas endémicas com atividades de exterior em zonas infestadas

durante a época das carraças – campismo, ciclismo, montanhismo…

Efeitos adversos minor, mais frequentes nas crianças 1-2 anos

143

Vacinas inativadas contra a Encefalite da carraça

§ FSME-IMMUN â disponível em Portugal

§ 1-15 anos FSME-IMMUN Junior ou metade da dose
§ Segura e eficaz para os 3 subtipos
§ Taxa de seroconversão 88-99% após 3 doses

RCM vacina

144

72
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Febre Amarela

§ Flavivirus
§ Vetor: mosquito Aedes aegypti (A.albopictus)
§ Reservatório: macaco
§ Maior incidência na estação das chuvas nas
áreas de selva e floresta
§ Doença rara nos viajantes urbanos

Para uma estadia de 2 semanas de um viajante não vacinado, num país endémico:
§ Risco de ter a doença: 50/100.000 pessoas em África; 5/100.000 na América do Sul.
§ Risco de morrer da doença: respetivamente, de 5 e 1 / 100.000 pessoas).

145

Vacina contra a Febre Amarela

Indicações (≥9 meses): viagens ou estadias em zona endémica

Contraindicações
§ Alergia a qualquer componente da vacina;
§ Idade inferior a 6 meses de vida;
§ Imunodeficiência primária ou secundária
Infeção VIH+ sintomática ou com contagem células CD4+ <200/mm³;
Anomalias do timo relacionadas com alterações imunológicas;
Imunodeficiências primárias;
Neoplasias malignas;
Recetores de órgãos transplantados sob terapêutica imunossupressora;
Terapêutica imunossupressora ou imunomoduladora.

Precauções (só se risco de doença demasiado alto e não evitávelde outra forma):
§ Idade entre os 6-8 meses de vida;
§ Idade ≥ 60 anos;
§ Infeção VIH+ assintomática ou com contagem células CD4+ 200-499/mm³;
§ Gravidez;
§ Aleitamento;

146

73
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Vacina contra a Febre Amarela

Stamaril®

§ Vírus vivos atenuados

§ ± 100% eficaz,

§ dose única IM imunidade 7 a 10 dias depois

§ Lactentes > 9 meses (casos de epidemia > 6 meses)

§ Pode ser administada com vacinas PNV, separar 4s da VASPR

§ Efeitos secundários:
§ locais
§ cefaleias, mialgias, febre baixa,
§ encefalite (estirpe neurotrópica – mais frequente pequenos lactentes e idoso),
§ falência multiorgânica

147

Febre Tifóide

Países de maior risco:

Índia, Paquistão, Bangladesh

Recomendações:
Pakistan is experiencing an outbreak of
§ Estadias > 1M em áreas endémicas com risco elevado extensively drug-resistant typhoid fever.
(CDC)
§ Estadias de menor duração para áreas rurais, cidades
pequenas fora dos circuitos turísticos habituais

148

74
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Vacina contra a Febre Tifóide

Vacina Typhim Viâ (polissacáridos da cápsula da estirpe Ty2)

§ Injetável, dose única via IM, reforços 3/3 anos
§ ≥ 2 anos de idade – eficácia de 62 a 72%
§ Proteção 7 dias após a vacina
§ Bem tolerada
7% desconforto e dor local
3% febre, cefaleias, mau estar

TYPHIM Vi may be administered during the same vaccination session with other common vaccines (yellow fever,
diphtheria, tetanus, poliomyelitis, rabies prepared on Vero cells, meningitis A+C, hepatitis A and hepatitis B).

https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/6186#gref

149

Encefalite Japonesa

Flavivírus
Vetor: mosquito
Reservatório: aves selvagens, porco
Infeções assintomáticas 90% dos casos
Encefalite (Mortalidade 20-70% Sequelas 30%)

Risco estimado de < 1 caso / milhão visitantes

Risco ­ em estadias longas em áreas rurais durante a monção (1:5000)
Predomínio na estação das chuvas no sudeste asiático (Verão e Outono)

CDC

150

75
 28/05/22

Encefalite Japonesa

Recomendações para vacinar:

§ Estadias > 30 dias em área endémica na época de transmissão
§ < 30 dias se atividades de risco,

Vacina de vírus inativado IXIARO (JE-VC)®

§ Esquema 2 doses 0, 28 dias ou rápido de 0, 7 dias (18-65A), IM
§ Idade ≥ 2 meses (<3A dose 0,25ml)
§ Imunidade após 2 doses 80% e após 3 doses 95%
§ Reforço 12-24M depois, reforço 10 anos
§ Raros efeitos adversos: reação local, cefaleias, mialgias

151

Vacina contra a Cólera

Cholera vaccines: WHO position paper – August 2017

These vaccines should be used in areas with endemic cholera, in

humanitarian crises with high risk of cholera, and during cholera outbreaks.

Vaccination should not disrupt the provision of other high priority

health interventions to control or prevent cholera outbreaks.

Concomitant administration of multiple vaccines,

including live attenuated vaccines, is safe and effective

Países com saneamento básico

inadequado, falta de higiene e água potável
Países devastados pela guerra, catástrofes
com infraestruturas destruídas

152

76
 28/05/22

Vacina contra a Cólera

Dukoralâ
§ inativada, oral
§ Crianças 2-6 anos: 3 doses (1/2 dose adulto) 1 a 6 semanas entre doses,
reforço 3 anos depois

§ Crianças > 6 anos e adultos: 2 doses, intervalo de 1 a 6 semanas entre

doses), reforços 2/2 anos

§ Eficácia 75%, diminuindo para 45% após 3 anos

153

154

77
 28/05/22

Televoto

As vacinas do viajante são todas fornecidas nos

centros de vacinação internacional

1. Certo
2. Errado

155

As vacinas contra a febre-amarela e febre tifoide são disponibilizadas e

administradas nos Centros de Vacinação Internacional mediante apresentação
de prescrição médica e “…pagamento de taxa devida pelos atos das autoridades
de saúde e de serviços prestados por outros profissionais de saúde” (PNV 2020).

https://www.sns24.gov.pt/guia/consulta-do-viajante/

Centros de vacinação internacional

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 28/05/22

E para o almoço?
1. Sopa de cação
2. Cachupa
3. Sushi
4. Bitoque

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