.

~
l) I q. NEUAY JOSÉ BOTEGA (ORG.)

... .
~
síaca. Mas é certo também que, como tão bem
nos mostrou o sonho da fam.tlia B; essa ilusão
é alcançada por meio da negação de que o
"chão pode não ser tão plano assim". Podemos
BION, W.R. Aprendendo com a aperiência. · Rio de
Janeiro: Imago, 1962. ·
BRAFMANN, H. Tirando partido das (!Í.fluências
'.

mútuas entre pais e fill)os. Rev. Bras. Psicanal., v.33,

n.2, p.339·326, 1999. ·..
5
negar, cindir, projetar e, em decorrência des~ ..
ses artifícios inconscientes, sentir menos dor,·
ficando incomparavelmente mais serenos, po·.
CAPER, R. Tendo uma mente própria. Livro Anual
de PsicanaL, v.13, p.73·85, 1997. ·
lnterco·ns.ulta psiquiátrica: natureza
KLEIN, M. Notes on some schizoid meclianisms. Inc.
rém em grande perigo de vida: "a um passo dí!
morte da alma, a um passo desta já ter morrldo;
e sem o.beneffdo de seu próprio avis9 prévio'~
J. Psychoanal.,'v.27, p.99·110, 1946. l
LAMANNO, v.L.C. Repetição e transformação na vidà
·efatores de encaminhamento,
(Lispector, 1998). conjugal. São Paulo: Summus, 1997. · ....... ,....
USPECfOR, C. Uma aprendizagem ou o livro ·dos Neury José 8otega
·· ., praure.s. Rio de J!U\eiro: RÓcco, 1998.
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transmissdo do pJiquismo atraVés de gerações. São psychiarry. London: Hogarrh, 1971. (lntemational
Paulo: UNIMARCO, 1999. p.129·148. ' Psychoanal. Ubrary, v.87)
Não há razão para acreditarmos que todo outros profissionais. Em vários s~
paciente com transtornos mentais deva ser visto ambulatoriais dos Estados Unidos e d<
pQr um especialista. Mas <1 d4tância observa· teira, as taxas de encaminhamento .ao f

~(~).--o~.o~~ ~~~- da entre o número de encaminhamentos e o

total de pacientes que, supQ,st~ente, necessi·
tariam de tratamento psiquiátrico levou mui·
~~·· ~~~ tos pesquisadores a questionar por que algu·
mas pessoas são encaminhadas a um profissfo·
.Jl J - (\'~o.-·
-0 ......._.. ., ' Qua-~ 02.,qp6 . nal de saúde mental e ouq:as, que podem estar
I,~ --~ . , I . em condições tão ou má'ls graves, não o são,
Uma vez que o médico tenhi detectado alguns
pacientes com transtornos mentais, quem será,
e quem não será encaminlij:tdo? Quais os dife·
.,-t-~» .......
rentes fatores que interferem nesse processo?
As respostas a essas·irtdagações são im·
N.• . portantes, tanto no sentidp de adoção de medi·
· das administrativas qúahto para compreender
e orientar a ação'dos profissionais de saúde.
Valendo-se principalmente de estudos epide·
ll}iológicos; este capítulo se 'ocupa da freqüên·
cia e da nat\ll'eza das situações clínicas vistas
_......, na interconrulta psiquiátrica, bem como dos
~~ [b3'~ fatores que influenciam a decisão do médico
oe encaminhar seu paciente a um psiquiatra.
s~ .\ -- ~ um lado, o excesso de demanda; õe Q
oQUE EQUANTO SE ENCAMINHA
·.>:>nde parte do trabalho do r~iquiatra
de ;,._.~;iital geral' é dedicada ao at~:r.dimento
de pacientes que lhe são encaminha:br, ?"r
traficam e'ntre 0,1 e 1,5% do total de;
tes atendidos (Houpt; Orleans; George,
No Hospital das Clínicas da UNl
do total de pacientes atendidos nos am
rios de dínlca médica e de cirurgia, l,lt
respectivamente, comparecem, depois
caminhados, ao ambulatório de pslq1
Preqominam os casos de transtornos nãc
ticds, notadamente os estados ansioso
préssivos, juntamente com queixas sol
para as quais não se encontrou substrat
nico (Botega e cols., 1988; Suxjus; Yon
Banzato, 2000). Paradoxalmente, q1.1a
instalou um processo de triagem no am·
rio de psiquiatria, pequena parte desse
gente foi absorvida, ao contrário do
observou no caso de pacientes psicóticc
72%, respectivamente (Botega e cols.,
Isso nos leya a pensar nas razões pela
não consegUimos acolher esses encaminl
tos de médicos gerais e especisl\stas.
inexistência de alternativa:,: ;;"'re.;.oe:.::ica~
por exemplo, atendimen.l:r,' "::e p:upv {
pítulo 19) e instalac;ãc> ·i•? ' ·'..''.·l·;o de in
sulta ambulatoriaL
No caso de pacbm":, ;, .. , · :: Jdos, 1
ria 01.1r. ~.srudos nadomli$ j;-,,:;·t:· :•: :k 1
.... 77
\) 76 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL

deles são avaliados pela interconsulta, confor·
me se observa na Tabela 5.1 (I<err·Corrêa; Sil-
va, 1985; Millan e cols., 1986; Magdaleno Jr.;
Botega, 1991; AndreoU, 1998; Smaira, 1998).
.Em hospitais gerais norte-ameriqmos, 4o/o, em
média, dos pacientes internados são vistos pelo
psiqwatra (Lipowskí; Wolston, 1981). As ta·
xas variam entre as diversas enfermarias e ser·
viços do hospital, tendendo a crescer à medida
que a ação da interconsulta é reconhecida como
importante e eficaz.
A maior parte das interconsultas é soliçi-
tada pelas especialidades da clfnica médicà: ·
Alguns estudos revelam maior proporção de
mulheres entre os pacientes vistos em intercon-
dio e prover apoio psicológi~o para ~ equipe
ou para pacientes submetidos a procedimen-
tos traumatizantes, como amputações e gran-
des cirurgias. Inadequação do paciente ao .tra-
tamento, avaliação de sua cap.acida~e pari'te-
cusar procedimentos e tratamentps médicos,
dilemas éticos, comunicações dolçrosas e his·
tória pregres.~a de transtorno meptal são ou~
t:ras situações clínicas comuns nas' quais o psi-
quiatra é chamado para atuar. . .
ConsideráveltJarce!a dos pacientes apre-
senta reações de ajustamento à condição de
doença e à hospitalização, sendo altàs, tam-
bém, as proporções de transtorno depressiyo
moderado/grave e de quadros· orgânico-cere-
uinterfere" na rotina da enfermaria. Em mui-
tas situações,.a etiologia orgânica de quadros
confusionais agudos (delirium) não é aventada
(ver C~pítulo 11 sobre av~açãO do paciente).
Há, no entanto, freqüentes. dificuldades
para encontrar categorias diagnôsticas que ex-
pressem o quadro clínico do paciente, bem
- . como a variedade de situações "diagnosticadas"
em uma interconsulta. Em muitos capítulos
deste livro são abordadas questões relativas ·ao
diagnóstico dos quadros mentais observados
no-hospital geral. O Capítulo 2 tiaz uma visão
geral sobre morbidade psiquiáoica no hospital
geral, e o Capítulo 3, sobre reação à doença e
à hospitalização. · damentais para o psiquiatra que trabalha no
No hospital geral, todos os pacientes com·
partilham da experiência estressante de uma
doença ou de um evento que levou à interna·
ção, e suas condições psíquicas são influencia·
das por esse acontecimento. Além disso, nesse
ambiente, a assistência ao doente não se esgo·
ta em uma relação diádlca médico-paciente,
como a que ocorre no consultório. Há o papel
da enfermagem e dos 01.1ttos profissionais da
área da saúde, de médicos e estudantes em trei·
e
namento, há as regras as rotinas da institui·
ção. A elucidação dos componentes desse mo·
delo e o entendimento do dinamismo subja-
cente ao processo de encaminhamento são fun-
1

sulta, outros não mostram diferenças entte os brais: 24, 23 e l9o/o ·do total de eJlcanúnha· hospital geral.
sexos. Aproximadamente um terço dos casos-é mentos, respectivament~, no'Hospital das Cli· As cifras da Tabela 5.2 foram baseadas
de pacientes acima de 60 anos. Na m\úoria das nicas da UNlCAMP, o que se aproxima de da· FATORES QUE INFLUENCIAM O em trabalhos realizados no Hospital das Clíni·
vezes, o psiquiatra é chamado para avaliar o dos encontrados em
outros estudos (Magda- ENCAMINHAMENTO AO PSIQUIATRA cas da UNICAMP. Diversos fatpres, disoibuf·
quadro mental do paciente, colaborar no diag· lenoJr.; Botega, 1991). Com freqüência, algu~ dos nos três "filtros", fazem cair uma prevalên·.
nóstico diferencial entre etiologia orgâtúca ou mas dessas condições são subdlagnosticadas, A partir de vários ~studos realizados na cia de 300 a 450 casos psiquiátricos por mil
psíquica, atender a caso~ de tentativ~ ~e suid· nq~damente quando o paciente deprimido não atenção primária, Goldberg e Huxley (1980) internações para 20 interconsultas realizadas.·
propuseram um esquema, que se tomou clás· Isso quer diz.er que, em todo o hospital, ape-
sico, para representar o processo pelo qual pes- nas um em cada 18 pacientes internados que·
soas da comunidade chegam aos serviços de seriam "casos" psiquiáoicos é visto pela psiquí-'.
Tabela 5.1 atria. bbserve que muito raramente é necessá· '
Estudos nacionais sobre lnterconsulta psiquiátrica com pacien.tes internados em hospitais ~erais psiquiaoia (Figura 5.1). São descritos vários
rlo transferir um paciente, atendido em inter·
níveis de atendimento pelos quals o paciente
passa, à medida que alguns "filtros" de seleção consulta, para a enfennaria de psiquiatria, o.
vão sendo vencidos. Em cada um deles, agem que ocorre em, aproximadamente, 5% dos ca·
fdtores relacionados às características do indi· sos (Magdaleno Jr.; Botega, 1991). Fatores
Local
Perlodo
I HC Botuçatu
2 ano$ I
HCSãoPaulo
1ano
I
I HC campinas
1 ano I HC Botuc.1tü
6. mese5
·1· ~t>sp.. do Cãrcer (SPI
1 ano
vfduo, das pessoas que vivem a seu lado e de
seu médico geral. Como enfatizado pelos au-
relacionados ao baixo reconhecimento de trans·
tomos mentais (filtro 1) são abordados no Ca-.
.tores, é interessante observar que os fatores pítulo 2, sobre morbidade psiquiátrica no hos-
~~:
Número do que reduzem a prevalência de 230 casos psi· pital geral.
interconsultas I t31 I 339 I 191 I 47 I 412 Os fatores que atuam na decisão do rné·
•' quiáoicos no consultório do médico geral (ní-
Taxada vel2 da Figura $.1) para 17 encaminhamen- dico de encaminhar um paciente ao psiquiatra
0,5% 1,1% 2;1Yo 1,6% 5% .
encaminhamento tos ao psiquiatra (IÚvel 4) operam dentro do (filtro 2, na Tabela 5.2) serão aqui divididos
Principais neurose/reação psicom reações de transtornO sem em três grupos; ·
diagnóstico consultório do médico geral.
diagnósticos vívencial orgânicas ajusiamento mental
orgânico Com adaptações, esse modelo também
psiquiátricos 1'1 anormal transitórias
pode ser aplicado ao contexto do hospital ge·
Fatores relacion·ad os a condições .
·.\Ú'
alcoonsmo/
delirium
oligofrenia psicoses
orgânicas
transtornos
devi<kls
ao uso dó
I transtorno
do humor ral, ambiente no qual a detecção de ttanstor-
nos mentais e o encaminhamento ao psiquia- sociodemográficas eclínicas do pacie~te
~1~:~.·· álcool tra ganham nova complexidade (Tabela 5.2).
olf·•. '
r~:.
Um estudo realizado na Enfermaria Geral de Cert;as características sociodemográficas
quadros reaÇão de transtornos transtorno transtornr:>~
~~'!
~
.~1ultos do Hospital ·das Clínica$ d;> UNICA.MP, parecem favorecer encaminhamentos ao psi-
d orgânicos ajustamento neuróticos depressivo neuróticos!
r
~:(
~~! cerebrais
reação exógena
depressiva
\ranstornos da transtonov~ da transtorno de
somatck,·~ ....~s

trans :e;;.-•., iMntal

por :::,'"'TlPlo, verificou que a interc:onsulta psí-
,.,~Hc. ,. tvi solicitada para um ern cada sete
pademes detectados como "caso~ r~:quiátricos"
quiatra: pacientes pen:encent<~~ :o das;;e.~ sociab1
mais altas, de meia-idade, ~':'lmeltS de nívê.i .;·J u-
cacional elevado com oc·up:,çGe~ pow:f• •;alol'i· r
~-·.... .
! aguda íJi!rsonal!d~d~ 1 pe•>vr·~lidade
ansiedade orgânico
~
li;!
...-~4---- . . --.. . . ____._. _.
-~
por instrUmentos padronizados de pesquisa
(Botega e cols., 1995).
zadas .;ocialmen.t~ (Upow$ki. l ?67), pad2nte~; ·
jovens {Kessel; Shept.ud, i. :,;;~2: Hopkins:
;::·.... (') Re>!:-citadas as denominações dadas pelos autores ·,,
'·.
"'l'.
78 !
NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAl GERAL 79

~ '
Comunidade
nfvel1
morbidade
psiquiátrica na
Atenção primária
nfvel2
morbidade
nfve! 3
casos
psiqulátriça no detectados
Serviços psiql.liátricos
nfve14
casos
encaminhados
· nfvel5 .

pacientes
Ir. Tabela 5.Z
Adaptação do esquema p~oposto por Go!dberg e Huxley (19801 ao hospital geral

comunidade consultório pelo médico ao psiquiatra internados

Prevalência
mét!ia por 250 ~ 230 ~ 140 ~ 17 ~ 6 !
1.000 por ano Morbidade psiqulétrlc.a
FILTRO 1 FIL'TRO 2 RLTRÓ 3 FILTR04 em pacientes internados 300·450
·no hospUal geral
filtros

lndivlduo-ellave
comportamento
do paciente
Paciente
dettll:çáo do
transtorno
Médico
encaminhamento
ao pslqu latra
Médico
internação
psiquiátrica
Psiquiatra
j I
0Blei:ÇâO de
· um transtorno mental
Morbidade psiquiátrica
FiltorH Influenciando tipo e gravidade técnica de capacidade disponibilidade reconhecida pelo 100·250
o individuo-chave dos sintomas entrevista para lidar deleito_S \_
médico assistente
estresse
psicossocial

atitude
em relaçao
·.
personaUdade disponibilidade disponibilidade
..
trejnamento o
atitudes
de psiquiatras · de tratamento

' atitude
emr?layão
a!ter~ ativo
· ··disponibnidade
de rede de Pacientes ençamlnhados
l li'
Encaminhamento ao
psiquiatra

à doença ao psiqUiatra apolo social para lnterconsulta 20

Outros fator&5 atitude da padrão dos . padrão dos padrão dos psiquiátrica

' .
famllia
.'sintomas
disponibilidade caracterlsticas
sintomas
atitudes do
de.médicos sociodemográficas paciente e

ac8$$o a serviços
sintomas e riscos
atitudes do
psiquiatra
dos familiares
Pacientes transferidos
l 111
Transferência para a
enfermaria de psiquiatria

para a enfermaria de
médicos p~iqviatria
FIGURA 5,1 Nfveis de atenção e filtros que condicionam a detecção eo encaminhamento de tr~nstornos mentais-ao
psiquiatra, segundo Goldberg e Huxley (1980), · l'l Freqüências sej~undo estudos realizados no HC UNICAMP.

Cooper, 1969) e de sexo masculino (Hopkins;
Cooper, 1969). Freqüentemente, os enca.minlur-
mentos de pacientes mais jovens podem estar
llgados ao fato de serem efetuados por médi-
cos que são, em sua maioria, igualmente jo-
vens (Schwab; Brown, 1986; Thratp, 1985).
Taxas de encaminhamento proporcipnal·
mente mais baixas de pacientes idosos, ylúvos
e pertencentes a minorias raciais (negros e la-
tino-americanos) foram encontradas em um
hospital norte-americano. Os autores do estu-
do lembram queos médicos em treinamento
nesse local eram, em grande parte, brancos e
anglo-saxões, o que pode ter gerado dificulda-
de no estabelecimento de rapport com pacien·
' tes de diferentes raças e culturaS (Bustamente;
Ford, 1981).
Ao estudar o efeito da idade nas taXas de
h encaminhamento; observou-se que as variações
~·:
podem estar Jig~das a diferenÇas.I:!à distribui-
ção de certas categorias diagnósticas.~ntre as
diversas faixas etárias. Por exemplo, em um
hospital inglês, a baixa taxa de encaminhamen·
to de mulheres idosas pareceu dever-se à gran-
de proporção de distúrbios orgânico-cerebrais
e à ausêncià de tentativas de suicídio nessa fai-
xa etária. Por outro lado, houve mult.os enca-
núnhame~tos de homens, um grupo· no qual
28% dos casos eram de transtornos da perso-
nalidade, dos quais metad~ havia tentado sui-
cídio. A análise dos dados, 'controlando as vá-
rias· categorias diagn6sticas, notadamente as
tentativas de suicídio, reduziu as diferenças
entre as taxas de encaminhamento nas diver-
sas faixas etárias pa:ra um túvel estatisticamente
não-significante (Prltchard,. 1972).
Em outro estudo, controlando-se as mes-
mas variáveis, também não se encontraram
diferenças sigruficativas quanto a idade, sexo,
.estado civil, ocupação, local de nascimento ou
nível de instrução entre o grupo de pessoas
encaminhadas a9 psiquiatra e o grupo não-en·
caminhado (Rawnsley; Loudon, 1962). Acha·
dos como esses alertam sobre o risco de se afir-
mar que uma característica sociodemográfica
em particular possa atuar de
modo indepen-
dente na decisão do médico de encaminhar ou
não um paciente ao psiquiatra.
Os ene<Ullinhamentos dão-se segundo o
problema clínico e a capacidade técnica e
afetiva do médico em manejá-lo. A Tabela 5.3
contém resultadps de um estudo que realiza-
mos com 50 médicos. do Hospital das Clínicas
da UNlCAMP, sorteados entre algwnas especia-
lidades clínicas e cirúrgicas, a fim de avaliar
suas atitudes em relação ao encaminhamento
ao psiquiatra. Solicitou-se que assinalassem a
freqüência com que encaminhavam ao psiqul· ·
atra vários "problemas" psiquiátricos. A lista
de "problemas'' baseou·se na compllação dos ·
termos psiquiátricos mais freqüentemente en· .
contrados em um levantamento de cartas de
encaminhamento ao nosso ambulat6rio e ser· ·
viço de lnterconsuJta. Posteriormente, investi·.
gou-se o s~ntido dado pelos médicos a alguns ·
desses termos (Botega, 1989; Botega e cols.,
1992). i . .
Os médicos parecem mais propensos a
encaminhar problemas psiquiátricos menos fre·
qüentes ~pacientes de manejo mais difícil, cujo ·
comportamento implica riscos para si ou para
outros, como psicoses funcionais e tentativas
de suiddio. O relativo conlienso 'que podemos
encontrar quanto à importância de um d~g­
nóstico de psicose ou de tentativa de suiddio,
no sentido de desencadear encaminhamentos,
_,
80 NEURY JOSÉ BOTEGA {ORG.I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ~.n:

Tabela 5.3 interferem na rotina da equipe assistencial, é de uma cidade norte-americana filiados a urna
Respostas (em porçe'ntagem) de uma amoS1nl de 50 médicos de especialidades clinicas e cirúrgiças do HC um fator que pesa no encaminhamento. O pa· sociedade que premia os "encaminhadores"
UNICAMP quanto ao encaminhamento de diversos Mproblemas psiquiátricos" ciente deprimido, mais calado, de comporta· com jantares, descontos em compras, etc, Re·
mento discreto, chama menos a atenção de latam, ainda, casos em que pacientes proces-
médicos e enfenneiros; será diferente se ele sam o médico que os encaminhou, bem como
manifestar idéias de suicídio e dependência ex- o especialista indicado, quando o tratamento
cessiva ou negar-se a continuar o tratamento. recomendado não surte efeito ou acaba sendo
-
o
Que tentam o $Uicldio 8 86 Pacientes encaminhados ao psiquiatra em ge- prejudicial (vide noção de culpa in eligendo,
PsltóticOi agudos
Psicóticos crônicos
-
10
12
8
84
80.
ral manifestam mais abertamente sua ansie-
dade, usam menos mecanismos de negação, ex-
no Capítulo 34, sobre aspectos éticos e legais).
Para os advogados, resta' a tarefa de "centrar
......... pressam mais desejo de receber ajuda e têm
Dependentes de drogas 22 26 48 fogon naquele médico que estiver mais bem am-
Depressivos 32 .. 38 26 mais capacidade de comunicar suas dificulda· parado por uma apólice de seguro.
Histéricos 32 26 36 des' em tennos psicológicos. Outro fator relaciona-se à disponibilir:Ja.
Com frigidez 38 28 28 de de serviços psiquiátricos, bem como à ma·
Com Impotência 42 28 \22 neira como estes se inserem na assistência mé-
Agressivos 46 22 24 Fatoras i'e!acie~adas ac meio socilil dica geral. Em nosso país, a inexistência ou a
Alcoólatras 46 .• 20 26
Terminais 62 24 10 eaos SIU11iÇfi5 máilh:os insuficiência de recursos extramuros de aten-
Com déficit mental 68 10 16 ção psiquiátrica, aliada à carência econômica
Com distúrbios funcionais 70 22 6 Há uma. e5pécie de pressão social que in· de muitas pessoas que buscam atendimento
Ansiosos 76 16 6 terfere na decisão de encaminhar alguém ao médico na rede pública, freqUentemente de-
Po~queixosos 80. 12 4 psiquiatra: pressão de familiares e do pacien· sencadeia encaminhamentos. Acometidas ou
Oue não colaboram 86 8 2 te, diminuição ·da capacidade de trabalho do não por algum transtorno· mental grave, es·
com o tratamento médico, problemas sociais e transtornos da con- sas pessoas são dirigidas ao psiquiatra, muf·
tas vezes visando-se a uma internação, com a
... duta. Assim, alguns médicos são influenciados
pelas "deixas" dos familiares ou do paciente desnecessária "psiquiatrização" e o risco de
em relação· ao encaminhamento. A decisão fi- cronlficação. Fecha-se, assim, um conhecido
contrasta com a tendência dos médicos a man· co a encaminhar o pacíel).te ao psiquiatra
caria, então, dependente das atitudes preva- círculo vicioso da atenção psiquiátrica em nos·
terem consigo grande parte dos pacientes com (Piitcllard, 1972; Fauman, 1981). Como exem· so meio.
transtornos neuróticos (notadamente ansieda· plq.'dessa condição, poderíamos citar um 'pa· l,entes na população em relação a certas doen-
de) e com distúrbios funcionais (Pritchard, den;e'demendado, com agitação psicomotora. ças e comportamentos, aos'médicos em gell!l e Vários autores relatam awnf\!nto no nú-
1972; Hul~ 1979; Fauman, 1983). Talvez, em casos nos quais. a fisiologia cerebral ao psiquiatra em particular (Kaeser; Cooper, mero de encaminhamentos após a estruturação
1971; Ludke, 1982). · de serviços psiquiátricos que se integram, de
Casos ele ansiedade podem ser encarados · encontra-se .afetada, o médico assuma a totali-
fato, na as~lstência, mantendo uma posição de
como secundários a problemas físicos, sendo dad~'do trata..n'iento, por não estar convencido É com\\m, por exemplo, algw1s pacientes
ligarem o psiquiatra a uma imagem de ''mé· abertura e cooperação com outros profissionaw'
manejados com tranqililizantes. A baixa inten· dà ajuda que o psiquiatra.poderia prestar. No
dico de lQuco", e isso muitas vezes dificulta o da saúde (Lipowskl, 1983; Mello Filho, 1983), ·
ção de encaminhamento de pacientes depen- entanto, é muito freqüente que, no hospital
. encaminhamento. Alguns médicos sugerem que No caso das imerconsultas, o número de pedi· ·
dentes de álcool poderia estar relacionada ao ger.al, sejam encaminhados ao psiquiatra pa-
a aceitação. do ericalllii$amento a um profis- dos dependerá da imagem que esse serviço tem .
fato de esses pacientes comumente negarem cientes ,cujos transtornos comportamentais ori·
sional de saúde mental é fadUtada quando se no hospital. Isso se relaciona com sua capacJ.
sua condição e a necessidade de ajuda psiquiá- ginam-se em um problema orgânico, o qual não
dade de responder rapidamente e com eflclên·
trica. Isso, aliado ao descrédito de alguns me· foi detectado pelo médico. · fala em psicólogo. A id~ia de que este último
cia, ao longo do tempo, às solicitações dos ·
dicos em relação a tratamentos psiquiátricos, Tem maior probabilidade de ser encami· cliidaria de problemas. ~'mais simples" é mani-
festada por muitos pacientes e igualmente as- médicos da' instituição.
poderia desfavorecer a indicação. A mesma or· nhado ao psiquiatr.a alguém que traz uma his-
dem de resisçências aplica-se aos casos de pa· tória de piora ein uma doença crônica e vida sumida por alguns médicos (Botega, 1989).
cientes "com·distúrbios funcionais" e "poliquei· familiar insatisfatória; também aquele que tem Fatores baseados em questões econômi·
xo~os". No entanto, talvez devido à freqüência antecedente de intem;~ção psiquiátrica, ainda éas e de merchandi.se podem limitar ou favore- f!iinres r5lat:inns~os ans médlc!!s
deste último grupo no dia-a-dia do médico, bem que se apresente em boas condições mentais. cer o encaminhamento. Muitos ·planos de as-
como às dificuldades encontradas para manejá- Talvez, nesse caso, o médico tenha receio de sistência médica restringem a cobertura a tra- Idade, gênero, personalidade, especíali·
• los, muitos acabam sendo encaminhados ao que o. paciente possa "agitar na enfennaria" camenr<:'S osiçoretá;.m:ns e internações psiquiá- dade, característi<:as do treinamento e da pnl··
ambulatório de psiquiatria. (Schwao e cols., 1965). trica~ •: ! ·: Juzir o .run1ero de ~:onsuims com o tica pmfissional são alguns dos fawres concer·
A~'!'edita·se que, quanto mais uma altera- Sabe-se, também, que, denr·m ele uma psiqui<:tr;... Há, nu;l!.,h'n, os "estímulo::" ao en- nentes à pessoa do médico que p<:·dem inte.ofe· ·
\~o org:tnica possa justificar uma alteração de mesmo C<! regoria diagnóstica, o grau de exterio· t:<~mirJh,., ,-!lCnto: Sc.h<lf!i:r e Hollomao :) 985) Ci· rir r;o ;;cconhedmento de transtc •rno; psiqf.tiá-
(;Vf!'lpoctamenlo, menor u propensão do médi· rização dos sintomas, principalmente dos que tam o exemplo de um grup~ de especialistas uicos e na decisão de encamin.h'l' c:m r•(l·~ienr,~
'' 82 NEURY JOSÉ BOTEGA {ORG.)
ao psiquiatta. Cada médico teria um "limiar
'· de encaminhamento" diferente, ou seja, wn IÚ·
vel pessoal de tolerância, a partir do qual o
est:!mulo da situação cl!nica desencadearia o
encaminhamento. Esse limiar é influenciado
pelo tipo de formação recebida pelo médico,
por sua exper:,iência pela tolerância à incerte-
:~:a, por seu sens.o de autonomia e Interesse por
aspectos psicológicos da prática médica
(Mendelson; Meyer, 1961; Cummins; Jarman;
Whlte, 1981).:
Os médicos jovens, segundo alguns tra-
balhos, parecem reconhecer e encaminhar cdm
mais freqüênçia os problemas psiquiátricos,
embora também sejam mais veementes em suas
queixas de falta de um contato satisfatório cofu
o psiquiatra (Mowbray e cols., 1961; Mezey;
Kellet, 1971). · caminhamentos.
A freqüência e o tipo de encaminhamen-
to parecem diferir entre as diversas especiali-
dades médicas. Cl.fnicos e cirurgiões geralmente
são tomados como.paradigmas. Os primeiros;
dispondo-se mais a tratar transtornos psiquiá-
tricos, como depressão, ansiedade e transtor·
nos funcionais, valorizam e solicitam mais
interconsultas (Fauman, 1981, 1983; Millan e
cols., 1986). Cirurgiões, quando pesquisados,
reportam menor freqüência de depressão,
slndrome orgânico-cerebral e transtornos psi·
cossomáticos entre seus pacientes. Diferente
dos clínicos, tendem a não considerar casos de
agitação pskomotora como emergência psi•
quiátrica. Por outro lado, situações em que o
paciente não adere às regras hospitalares são
vistas como emergenciais (Fauman, 1981).
Com a aproximação da psiquiatria da prá·
tica médica geral, as opiniões e os interesses
dos médicos em relação a imagem, prática e
ideologia do psiquiatra passaram a ser sonda·
dos com muito empenho. Isso porque se acre·
dita que é por influência dessa imagem que o
médico faz.uma seleção de novas mensagens
(inputs), cOntrolando o processo de percepção
e interpretação de informações e, segundo suas
exP.ectativas, tomando sua decisão em relação
a um problema clmico (Escande, 1979).
Independentemente de sua significação,
as críticas feitas com mais freqüência em rela-
ção ao trabalho do psiquiatra devem ser leva·
das· em conta quando da estrUturação de um
serviço de lnterconsulta. AlgU.mas críticas mais
comumente levantadas são ·(Botega, 1989):
1. A atuação do psiquiatra muitas, vezes
reforça.uma cisão mente-corpo:·,
2. Os psiquiatras são muito .teóricos.
Formulam "belos diagnósticos~, mas
. ~em muito pouco pelos pacientes.
3. O tratamento psiquiátrico demonstra
· baixa resolutividade. Além de interna·
ções e medicamentos, não se ofere·
cem soluçõe~ para problemas leves e
moderados que o médico atende em
seu dia·a·dia.
4. O acesso é difícil. O. psiquiatra deve-
ria estar mais disponível diante do
"caráter de urgência" de.'muitos en·.
'5. O paclehte é visto uma ou duas vezes
pela interconsulta e não é mais acom·
panbado.
6. O psiquiatra usa medicamentos em
demasia.
7. Não informa sobre o resultado de sua
avaliação e sobre a evolução dos pa·
cientes a ele encaminhados. Seu si·
lêncio é visto como arrogância e des·
compromisso. '
8. Usa uma linguagem hermética. Os
·médicos não vêem o psiquiatra esfor·
çando-se para $e comunicar livre de
jargão e de rebuscamento teórico.
9.' Referindo-se à pr,aticá··p!jvada, mui·
tos reclamaram. dos preços -das psico·
terapias, o que impede o encaminha·
menta ..
Outras resistências ao encaminhamento
incluem a descrença dos médicos em relação
aos tratamentos psiquiátricos e o re~eio de que
a proposta de co.nsulta com o psiquiatra pro·
voque complicações, quer ofendendo o pacien·
te e seus familiares, quer.dificultando, posteri·
onnente, a relação médico-paciente. Resulta·
dos semelhantes a esses foram descritos por
outros autores (Shepherd e cols., 1966; Mezey;
Kellet, 1971 i Fahy; O'Rourke; Wilson-Davis,
1974; Ayuso Gutierrez; Calvé, 1976; Escande,
1979; Steinberg; Torem; Saravay, 1980; Botega
e cols., 1992; Botega; Silveira, 1996).
Um estUdo reali2:ado com 106 médicos
ingleses, a fim de identificar as razões para não
se encaminhar um paciente ao psiquiatra
(Mezey; Kellet, 1971), demonstrou que 45%
dos médicos acreditavam que "o paciente não
gostaria de ser encaminhado". As razões seguin·
tes referiram-se às "desvantagens de um pa-
ciente ser rotulaao como caso psiquiátrico"
(21%), à ''falta de serviços psiquiátricos facil-
mente disponíy~!.~:.~ (20%), ao "sentimento de
qu~ o tratamento de pacientes neuróticos é
tw:efa de qualquer médico" (19%) e à "falta de
uma relação satisfatória com o psiquiatra"
(18%). Em oposição, a quase totalidade dos
93 médicos norte-americanos entrevistados em
outro estudo (Hull, 1979) concordou com a
. proposição de que "nos últimos tempos os pa-
dentes estão menos preocupados ou temera·
sos diante da'Sugestão de procurarem um psi·
quiatra", afinnando que "não hesitariam no en·
caminhamento por julgar desvantajoso o rótu·
·lo psiquiátricQ, recebido pelo paciente".
: Um estudo realizado nos Estados Unidos
· · .avaliou casos considerados pela enfermagem
· · · .como problemáticos sob o ponto de vista psi·
cológico, para. os quais os médicos assistentes
não haviam solicitado interconsulta psiquiátri-
ca. Após entrevista com esses médicos, apu·
• ·,. rou-se que, em 60% dos casos, a interconsulta
não foi solicitada porque os sintomas mentais
· ' · foram negados ou m!nimizados, ou por não se
acreditar no benefício da intervenção psiquiá-
trica. Em uqt' quarto dos casos, houve um te-
.mor de que a intervenção do psiquiatra gera-
ria complicaÇõe~, ao aborrecer o paciente e
dificultar sua ·reltjção posterior com o médico
(Steinberg; Torem; Saravay, 1980).
A ma·neira como o psiquiatra é visto por
seus colegas. de outras especialidades também
tem alguma influência. Os médicos, em geral,
não têm uma representação·única da imagem
do psiquiatra, senão múltiplas representações
fragmentárias que correspondem a tantas ou·
tras facetas do 'psiquiatra, relativas a sua práti-
ca, sua eficácia, sua$ modalidades de comuni-
cação, terapêutiéa e instituições. É difícil de-
terminar de que psiquiatra falam, em uma mis·
tu~a de imagens do antigo e do novo, mesclan-
do críticas e elogios. Avaliadas por diversos mé·
todos, as imagens que os médicos têm do psi·
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 8~
quiatta variam, compreensivelmente, em cada ·
sujeito, região e tipo de serviço.
De qualquer ffillJ!eira, o que os médicos
expressam pode ser tomado como um referen·
cial na tentativa de diminuirmos a distância
entre o que se espera e o que, efetivamente,
pode ser realizado pelo psiquiatra no hospital
geral. Com uma citação bem·humorada do Dr.
Lipsitt, Krakowski (197~, p.244) procura de·
fender seus colegas psiquiatras de algtlmas crí·
tlcas que lhes são dirigidas, ao mesmo tempo
em que dá conselhos valiosos:
[0 interconsultor) deve, freqüentemente, es.
perar pacientemente que os outros reconhe·
çam problemas que ele já percebeu antes que
pudesse oferecer assistência; ele deve ser ca·
paz de tolerar abuso verbal e rejeição de um
pacieme que, de inicio,. não havia requisitado
seus· serviços, uma vez que ele é considerado
um agente do médico, e não 4o paciente; d~ve
saber como admitit C?IJ\ delicadeza que ele.
comumente te!ll pouco ou nada a ofer!lcer;
deve evitar a tentação narclsísta de ter um
desempenho mágico, ou de que ele sabe tra-
tar melhor o paciente do que o médico assis-
rente; deve ter suficiente flexibilidade para ai·
terar sua postura de acordo com as necessida·
des da situação, sem comprometer suas habl·
lidades ou contribuiçpes, e deve prontamente
reconhecer que, às vezes, algumas das piores
coisas que seus colegas não-psiquiatras dizem
a seu respeito podem ser verdadeiras.
ç ·:
A revisão dos estudos sobre fatores que
influenciim o encaminhamento ao psiquiatra
sugere que liá uma combinação de diversas
condições pessoais e sociais que exercem ações
variáveis em cada situação de encon(:ro entre
médicos e pacientes. A riqueza desse dinamis-
mo desac~nselha conclüsões reducionistas e
abre espaço para uma visão compreensiva dos
encaminhárnentos ao psiquiatra, assunto abor-
dado no capítulo seguinte.
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.....
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.... ; ~
J 6
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!
hiterconsulta psiquiátrica:
I,
visão psicodinâmica
Neury José Botega
''
'•
' ...
\
'•
.·.
A interconsulta psiquiátrica é um proces·
so que se desenrola em um ambiente matlza·
do pelo sofrimento e pela esperança, em um
espaço de relações interp7ssoais e de entrecru·
zamento institucional. E condicionada pela
particularidade de cada situação clínica' e pela
participação de cada pessoa nela envolvida, em
interação consigo mesma e com os outros. A
interconsulta é operada por wn profissional que
possui habili9ades especificas e que adota, para
pensar e agir, um referencial teórico predomi·
nante. O desenrolar e o resultado desse pro·
,, ... <::esso dependem fortemente da interação que
se estabelece entre médico assistente, pacien·
te e psiquia'tra. Essa tríade conforma um cam·
po relaciona! influenclaqo por normas insti·
tucionais explícitas e implícitas e por um en·
tomo de crençàs, 'sentimentos e atitudes indi·
viduais e coletivas, oriundas estas últimas da
fallll1ia e da sociedade como um todo.
Este capítulo considera o encaminha·
mento ao Pl1iquiatra <::omo um processo a s~
compreendido em sua vertente psicodinârnica.
o estudo dos encaminhamentos dentro de um
referencial compreensivo amplia a visão so·
bre vários aspec~os da prática médica., abrin·
do um campo de investigação multidisciplinar.
Ao 'longo do capítulo, são transcritos trechos
de entrevistas realizadas com 50 médicos do
HÓspita.l das Clínicas da UNICAMP sobre a
;
relação que mantinham com a pslquiatl'ia
(Botega, Í989). . · ·
ENCAMINHAR
... AD PSIQUIATRA
No âmbito do hospital geral, a "filosofia"
do que, HO prinCípio, era entendido como·utna .
consulta comum, com a ação orientada para o
paclentle é.ovolven~o pouco ou nenhum con·
tato com a equipe de saúde, veio passándo por
transforiri~ções. Ferrari, Luchina e Luchina
(1977) lembram que a tarefa dos serviços de
psiquiatria ~m hospitais gerais orientou·se inl·
cialmente' "para fora", fazendo seleção e dis·
oibuiçã?;de pacientes para hospitais psiqwá·
tricos bu por meio de atendimento ambula·
torial. Com a ação da interconsulta, reaUzacla
segundo uma orientação psicodinmuca, a taie-
fa do psiquiatra voltou·se "para dentro" da instl·
tuição, aprimorando a assistência af prestada.
Os pedidos de interconsulta aparecem em
situações de conflitos não suficientemente ex-
piidtados, Implicando, em maior ou menor
grau, o paclente, seu médiéo e a Instituição.
No campo dinâmico da interconsulta, esses
aspectos podem ser utilizados pelo consultor
como instrumento de avali~~o e de orienta·
-
ção da ação (Nogueira-Martins, 1984). A for-
mulação de um diagnóstico sltuacional coí1si-
 88 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
•;
dera a presença tanto de um transtorno psi·
quiátrico quanto de estressares psicossociais,
dificuldades da relação médico-paciente e as-
pectos da instituição que interferem na assis·
tência aos enfermos. · ·
As sit\lações que desencadeiam a inter·
consulta tratem, também, elementos da orga-
nltação da equipe de profissionais e da insti·
tuição que interferem sobremaneira na tarefa
assistencial. Quando chega a uma enfennaria,
o psiquiatra passa a ser um observador partiçi·
pante do que está acontecendo entte as pessQ·
as pertencentes a wn grupo operacional, ein
que o paciente é a figura centtal, Pode-se d~·
tectar uma série de mecanismos psicológicos
subjacentes ao funcionamento dos grupos. Por
melo da lnterconsulta pode-se, também, faier
uma leitura analítica da instituiÇl.o: ~~cada
interconsulta é uma verdadeira radiografia
institucional, que revela aspectos não·explici·
tados de seu funcionamento e organização"
(Ferrari; Luchina; Luchina, 1979).
Os encaminhamentos entre profissionais
da saúde fazem parte de um contínuo fluxo de
pacientes para dentro e para fora da vida de
um médico. Independentemente dos aspectos .
clínicos envolvidos, preenchem propósitOS SO•
• ciais e psicológicos. Sob um ponto de vista an-
tropológico, a totalidade do processo de enca·
mlnhamento poderia ser concebida como um
ritual de cura que se tomou parte integrant~
de nossa cultura. A opinião de um especi~Usta
notável é rodeada por expectativas de parte
do médico que encaminha e de parte do pacien-
te e de seus familiares. Conseguir a consulta,
deslocar-se, pagar honorários, ser examinado
por essa pessoa tão idealizada, tudo isso pode
equivaler a um esforço de peregrinação em
busca da cura. Visto assim, o encaminhamento
ao especialista atenderia a um propósito so-
éiocultural, independentemente dos aspectos
racionais nele envolvidos (Kiev, 1971).
Para os profissionais da área de saúde, ..
~se movimento de pacientes é imPQrtimte na.
estruturação de wn sentido de identidade pro·
fissional e no desenvolvimento de defesas con-
tra a ansiedade. Ao atender um paciente que
lhe foi encaminhado, o profissional recebe in·
formações quanto ao que seu colega comen·
tou sobre seu trabalho, sobre sua pessoa. Essas
infonnações são trazidas espontaneamente pe-
los pacientes ou perscrutadas pelo profissional,
que, assim, vai formando e confrontando sua
identidade profissional. Recebendo e fazendo
encaminhamentos, o profissional da saúde ·C!e·
fine o que quer e aquilo que pode (suporta)
tratar.
O que -acontece em relação' aos encami-
nhamentos a profissionais da saúde mental?
Há diferenças consideráveis entre o encaminha·
mente de pacientes a esses profissionais e o
encaminhamento a especialistas de outras
áreas? Parece que sim. Como sugerido por
Ferrari, Luchina e Luchina (1 ~77), entre o mé·
dico que encaminha e o psiquiatra intercon·
sultor geralmente ex·istem importantes e subs·
tanciais diferenças quanto á critérios de saú·
de, id~ologia, linguagem técnica, modelo de
ação e objetivos.
Os especialistas não-pertencentes à área
de saúde mental têm seu limite de ação restri·
to a um campo técnico, em geral sem exceder
a competência particular e específica da espe-
cialidade. O psiquiatta ou o psicólogo, ao con·
trário, colocam sob avaliação a própria rela-
ção que se estabelece entte o médico e seu
paciente. Isso porque wna avaliação psicológi-
ca cabal não pode omitir nenhuma das rela·
ções importantes do paciehte, incluída a que
mantém com seu médico. Esse tipo de ameaça
sentida pelo profissional que encaminha, até
certó ponto, encontra-se present~ em todo en·
caminhamento, independehtemente, da espe·
cialidade. Mas· em nenhlima esfera reveste-se
de tanta unportância como no campo psiquiá-
trico (Balint, 1973; Knobel, 1986). Por isso, não
raramente, a necessidade da avaliação do psi·
quiatra pode provocar feações de desconfian·
ça e hostilidade, de forma franca ou velada:
Confio muito"[nos psiquiatras daqui]. PQr ou-
tro lado, a gente tem visto que os psiquiatras
enc:ontra,m problemas ·demais... Opa! Não sei
se isso existe, ou tá na cabeça do profissional!
Entre as várias resistências ao encaminha·
mento, pode haver, ainda, o temor do médico
de ser tomado como incompetente, por não
resolver casos corriqueiros de transtornos emo·
cionais, ou o temor de que algo orgânico que
. PRÁTICA PS!UUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ~g.
~· ......
lhe passou inadvertido seja descoberto pelo cesso não sair a contento, opaciente poderá
psiquiatra e se manifeste de forma trágica mais demandar novos exames e tratamentos ou .ser
tarde. Isso às vezes conduz a uma negação dos encaminhado a um especialista para avaliação
próprios conflitos e a wna.minimlzação da pro- mais sofisticada. O médico, por sua vez, espe.
blemática psicológica dos pacientes. ra que seu paciente se comporte como tal, te-
Outra condição peculiar relaciona-se ao nha um problema que possa ser diagnostica·
receio do médico de que paciente e familiares do, para o quai ele conheça um tratamento que
reajam de forma negativa à indicação de uma se mostre eficaz.
avaliação psiquiátrica. A suposta objeção por Quando o que acon~ece em uma consulta
parte de paciente e familiares leva alguns mé· foge dessas expectativa~; desencadeia-se uma
dicos a encaminharem ao neurologista; ou ao······ crise de confiança na relação médico-paclen·
psiquiatra, mas se referindo a este como "neu· te: ou o paciente e seus familiares passam a ter
rologista". É comum, também, na prática dúvidas sobre a capacidade do médico, ou este
institucional, atender pacientes que se surpre· sente que não pode, sozinho, ajudar seu pa·
endem quando nos identificamos como psiqui· ciente. Tomado tanto por certo grau de incer·
atras. Seu médico não lhes havia dito isso. Não teza quanto por um sentido de responsabU!da·
nos alongaremos aqui nas nuances da relação de pelo paciente, o médico pode, então, ded-
entre o médico assistente e o interconsultor, dir-se pelo encaminhamento a um especialis·
pois o tema f·abordado especialmente no .Ca· ta. Entenc;lido assim, o encamin:hamento surge
pitulo 8. a partir desse caráter transacional, cristalizan·
De fato, quando um·paclente é encami· do uma série de trocas empreendidas entre os
nhado ao psiquiatra, supqsta~ente já está de- elementos participantes d'O encontro médico·
finido um "caso psiquiátrieo';. Mas lembremos paciente: ·
que a definição de quem é. S$ldio e de quem é . .
doente envolve muitas .aJ;nbigüidades e é algo Tem paciente que é chato, que não acredita,
ativamente negociado entre médico e pacien· que questiona. Acha que {a gente] é aluno, que
te dentro de vários coi}textos: cultural, eco· tá enrolando ... o paciente acha que a gente tá
nõmico, familiar e Institucional. Meyer e Men· enrolando~ mesmo quando. t~ maior .~cu lo.
·delson (1961), por exemPlo, referem-se a uma Até complica, fica oiJ:lanl;lo. como é?! .
"subcultura" presente em. éáda enfermaria de Depende do que a gente s~nte. Tem pac1enres
hospital geral que exerce uma ação fundamen· que confiam em você, Entao .dá pra g:~ce ten·
a1 d fi · " ' . tar conversar e traballiar aqudo tranqUIIamen-
t na e 1mçao dos casos~ serem encanu~a· te. Mas às vezes não tem condições ...
dos. O "anormal", pom.nto, deve ser avahado • ~
nessa relação estabelecida entre diversos fato- Às ve~es parece que.eles nao estao confiando,
· . " . acreditando no méd1co. Querem fa:z;er exames
re~: e" o d1agnós~co de IJ.;? ~aso encru~unha· de sangue, já foram vária::; vezes a outros mé·
do ~ao d:ve se ll,mitar.ao paaente-caso , deve dicos, muito pesquisados. Ficam sem acredi·
ser Sltua.ctona.!. tar mesmo que a problemática é emocional,
As vezes a gen·te ctá alta, mesmo: "procure o
ambulatório só se for realmente preciso! .. ' ·
Oencami~lmmento slí!bfl~ado
De início, os médicos evitam encaminhar
A relação médico-paciente é sempre e in- seus pacientes a outros profissionais. Há pelo
.variavelmente. o resultado -de um compromis· menos duas razões pessoais para tamo:
so entre as "ofertas" e eldgências do paciente e
as respostas do. médico (Balint, 1973). Quan- 1. ' A própria existência de uma especia·
do é atendido por um médico, o paciente espe- lidade implica perda de capacidade
ra ser acolhiao e examinado, ser infonnado de funcionamento no campo profis·
sqbre o que se passa com ele e, dep~is disso, sional e um abalo.no desejo do médi·
receber um tratamento que resolva ou ameni- co de propiciar cura integral a EJUS
ze seus problemas. Se algum passo desse pro- pacientes. Aléll) do mais, enquanto o <:
I

99 NEUflY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
·, sucesso auferido no tratamento au·
menta a realização profissional, a ne-
cessidade de encaminhar um pacien-
te ocorre em situações de incerteza e
, de resultados terapêuticos pobres
(Botega; Cassorla, 1991).
2. o médico pode tomar a necessidade
de encaminhamento como uma.expe·
riência ativa e de crescimento profis-
sional, discriminando a problemática
do paciente de seus próprios senti·
mentos. Mas também pode vivenciá·
"la passivamente, no sentido de sub~
meter-se a uma imposição e ver-se
tomado por insegurança quanto à sua
capacidade e ao seu carisma pesso·
ais. Se possível, não gostapa de Cle·
pen(ier de outro profissionâ.l.
O registro de algumas circunstâncias em
geral motiva o encaminhamento ao psiquiatra,
ainda que se desconheçam os motivos profun-
dos do mesmo. Os médicos encaminliam quan-
do atingem o limite de sua capacidade técnica,
quando se angustiam demasiadamente com
uma situação clínica ou mesmo quando há uma
ruptura da continência que o próprio ambien·
te institucional costuma proporcionar.
· A tolerância de um médico ante um pa·
ciente que apresenta um transtorno 4e com·
portamento é algo individual. A consulta,psi·
quiátrlca tende a ser evitada, pelo menos até o·
ponto em que o paciente perturbe seriamente
seu tratamento ou provoque considerável grau
de incerteza no médico (Mendelson; ~eyer, .
1961). Cada médico teria um "limiar de enca-
minhamento" Influenciado por vários fatores,
entre os quais: traços de personalidade, trei-
namento recebido na graduação, experiência,
tolerância à incerteza, senso de autonomia e
interesse, sobrecarga de trabalho, conflitos
pessoais: · do o paciente manifesta várias queixas corpo· .
, Não sei... São aqueles pacientes (os encami-
• ' ,Ilhados] com quem já tentei conversar por
uma, duas consultas mais longas... Não me
sentindo satisfeita, encaminho.
Eu sempre procurei resolver" as coisas pelo lado
mais prático, mais simples, deixando o emo-
cional para segundo plano. Então, as pessoas
que rodeiam muito e têm dificuldade de tra•
balhar isso, eu tenho muita dificuldade e aca-
bo encaminhando por causa disso. [,';.} Ou~
tros que a gente enaunlnha são. aqueles que
acabam te aborrecendo de algwna fonna, por-
que diferem muito da sua personalidadé;·per·
sonalidade de quem tá atendendo.
No encaminhamento elaboraÇlo, médico e
paciente se'convencem de que é inelhor pedir
a ajuda de um profissional de saúde mentã.l.
Conversam francamente· sobre isso~ inclusive
sobre seus receios e expectativas. A idéia de
encaminhar um, paciente ao psiquiatra pode
não ocorrer de imediato, em uma primeira con-
sulta. 11 algo que vai sendo elaborado, com fre·
qüêncla de modo· penoso; Isso ?orque a i.mpos·
sibilidade de condnuru: atendendo o paciente
pode vir acompanhada\de uma sensação de
luto, q!le não pode. ser aceita de imediato. No
decorrer de sua relação com o paciente, o mé·
dico vai tomando consciência de suas limita~
ç~es !! avaliando mais adequadamente suas
possi.billdades. Tal elaboração, via de regra,
pa~~ por etapas: espera-se por um termo na
jnvest'igação clínica, tenta·se um antidepres·
sivo ôu ansiolítico, procura-se, pelo diálogo,
influenciar o paciente:
r · A gente acaba tentando resolver bem rapldi·
·• . ~· nho, no consultório, com panos quentes, e
. . . acaba não encaminhando...
Encaminho COJll muità freqüênç:ia. Não digo
com exagero. Mas aqueles doentes para quem,
· · usando do direito e do estilo paternal que o
médico tem no consultorio, e de fonna colo-
.: quial, eu dou Conselhos de regra prática da
vida, e isso não provoca uma resposta favorá·
vel em turt!ssimo pra~o. Invariavelmente,
encanúnho. ·
O encaminhamento elaborado eXige uma
·espécie d.~ estraçégia de aproximação. O exem·
·plo seguinte ilustra o que pode acontecer no
corisu!t6rlo de um médico· clínico ao longo de
duás ou três consultas:
... ou então, supostamente card{acos, que não
são. São pacientes ansiosos, muito comum
mulher, desajuste mattimonial. Não vou mui·
to a fundo nl.sso••• Mas duas, três consultas, e
você cllega Já, né?l Na primeira consulta, não:
ela quer saber se tem um problema no cora·
ção. E eu também. Na segunda ou terceira
consulta, se ela tem um eletrocardiograma
nonnal, se tem prolapso ... Então eu pergt~nto
assim pra moça: "Viu, e em casa ... tudo
bem... ?". "É, tudo. bem...". "B os filhos, dão
muito. trabalho?". "É, dão...". ''E o marido ... ?
'Meu marido é um santo..• t".
Todas falam Isso. Af eu já penso: então tá
desgraÇada! "Quer dize.; então, que o marido
é bão ...?". "É, não deixa faltar nada em casa,
trabalhad,ot...". Mas a vida sexual é tenivel.
Então é trabalhador, geralmente de uma mu.lti·
nacional, faz umas horas extras, sal do traba·
lho, passa no boteco, toma umas três ou quatro
cacllac;as, em casa bebe mais um pouco e de!·
ta na cama de botina. Sábado vai no "snookl·
nho", bebe mais ainda... E ela fica lá, né...
Mas hoje o negódo tá multo diferente, pois
a mu.l.her vê novela, revista, conversa com a
minha e ela pensa: "Pô, e eu aqui, como é
que é o negódo?", Tem muita ansiedade. Tal·
vez; eu e o psiquiatra possamos ajudá•la no
seguinte: mostrando pra ela que ela tem um
problema. Que.àsve~es as pessoas desconhe·
cem isso. (Que nem aquele camarada que vi·
veu 30 anos angustiado e depois descobriu que
estava angustiado porque não gostava do ser·
viço. Agora, se o psicólogo falar pra ele sai~
do serviço, ele responde: "Como? Vo1;1 me apo·
·sentar logo, vou sair do serviço... Vou viver de
quê... ?'') .. Então, o que pode acontecer com
essa mulher. ..? Larg~ do marido e pegar ou-
tro, sei lá ... Mas pode ser que ela não saiba do
problema dela, que ela tem um problema ...
Adecisão de pedir ajuda pode, no entan-
. to, ter sido postergadá ao máximo. Ocorre,
então, de essa decisão ser.tomada em 1.1m mo·
mento em que o, médico já atingiu o seu limite
de suportar a angúStia desencadeada por uma
situação, Quando toma essa decisão, quer a
presença urgente do psiquiatra, pois urgente é
a sua aflição. Comúmente, é difícil delimitar o
que mais p~a no caráter de urgência de al·
guns encaminhamentos: o problema do pacien·
. te ou a necessidade do médico (Botega;
Cassorla, 1991).
Oencaminhamento automRtici!
Nos encaminhamentos "automáticos", pa·
rece ocorrer um "curto-circuito" na relação mé-
dico-paciente, impedindo que ·o processo de
9~
1
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAl
tomada de decisão em relação à necessidade
do auxilio de um especialista siga um curso
normal. Algo trazido pelo paciente repercute
profundamente no médico, que, apressadamen·
te, procura encaminhar sua angústia e respon-
sabilidade para outro profissional. Automáti-
co, podem ser também os encaminhamentos
que respondem a nqnnas inStitucionais, quan·
do médicos residentes e, internos são pr:essio·
nados a encamlnhar em resposta a "filosofias"
de serviço, a partir das quais se dispensa a re·
flexão:
Quando a coisa tá muito fora de meu conhe·
chnento, do meu controle, Isso me angustia, c '
a minha primeira atitucle, a úhl<:a coisa que
pas.sa na mJnha cabeça, e que eu tento fazer, é
passar a bola pra frente. Isso é típico.
A paciente teve um 11taque, me Xingando de
estúpida, grosseira. Foi gozado ver minha de·
sorganização. Chamei a ps!qu.latria, ator,doa·
da. É difícil pra gente.poder aceitar que vai
ficar cuidando: do problema psicológicQ dela.
Não aceitava â reação eniocioruü dela...
Acho que o encaminhamento em geral, não
só para a psiquiatria, é um "me livrei", passei
pra outro ...
Aqui a gente quase que encaminha sempre [...)
São automlticamente encaminhados. E. dls·
cutindo com o docente: "Encaminha pra psl· ·
quiatrla, não dá tempo, não é r~osso assunto
aqui dentro" ...
É comum a realização de múltiplos enca· ,
minhamentos, às vezes todos ao mesmo tem·
po. O paciente sai do consultório com um mon· .
te de papeizinhos, tão aturdido quanto o mé·
dico que o atendeu. Nessa conduta, podemos
pensar que há, por pane do médico, 1.1ma ten·.
tativa de verdadeira "pulverização" da angús·
tia despeitada pelo atendimento. Encaminha·
mentos désse tipo geralmente acontecem quan·
rais. O assim chamado \'poliqueixoso'' pode ter
uma do'fnça orgânica e manifestar muitas ou·
traS queixas, fazendo-o de maneira considera·
da exagerada. Outras vezes pode ser, simples-
mente, o paciente que não se fixa a uma quei·
xa principal. São indivíduos que ttazem~eus
problemas em uma linguagem corporal ~jo
significado é desconhecido por. quem se quei:-
. . '
 92 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
xa e intraduzível por aquele que presta assis-
tência (Botega, 1992):
... ou então alguém que cê vê que não tem
nada, que tá alando coisas incompatíveis com
a ,queixa, somatização...
Veja bem, fuj treinado para ser um médico que
trata do orgânico [... ] mas o que gostaria.~e
db;er pra você é que, quando não se identifica
desde logo uma seqüência de eventos que pro-
voque na minha mente um racloclnio fi~i9.P.\\Jo-
. lógico, e desde que o doente, por força das
circunstâncias, dê à sua tranSmissão de quel,·
xa uma prolixidade quase estéril, !$$o, vamos
db;er assim, grosseiramente, acaba aborrecen-
do e impede o raclodnio clínico. Eu me pre-
parei para um determinado objei:ivo...
É di!!cil, muito difícil. A gente ~empre.:: o
médico sempre quer descobrir as eausas. Não
tem por onde começar. .. É angustii!Jtte, fica
bloqueado, não consegue fazer mais nada,
DIW!a ser obrigatório [sorrindo} ao chegar no
eonsultório: " queixa principal?"
Como o paciente não oferece utria priori-
dade ao médico, este.fi<;a bloqueado, angus-
tia-se e só consegue ~ér wna profusão de quei-
xas, geralmente dores, "sem sentido" (vale di-
zer, sem base orgânica). A apresentação de
vários sintomas coryoraís, com não-fixação a
uma queixa principal,'1leva a um ~laqueio do
raciocínio clínico, com angústia do médico. Já
para o paciente fixado, a queixas corporais, deve .
haver algum problema sim, mas como·o _médi·
co não encontrou na?t!• a !'culpa", então, pas-
sa a ser dele, Assim, após o deslocamento de
seus conflitos para.? espaço corporal, ·projeta·
os no médico. ·
O desvendar dessa trama em qu~:~ médico
e paciente se en'(olvem está condicionado ao ·
reconhecimento de que o sofrimento .de uma
pessoa não tem sua realidade localizada unica·
mente em um. espaço corporal anônimo, mas
em um espaçp diferent~: o espaço das relaçõ~
do.indivíduo com seu mundo interior e com a
totalidade de sua vida: E essa possibilidade de
reédnhecer o outro permite que ele mesmo, o
•' paciente, veja-se reconhecido, mudando a orga·
' nização de seu padecimento (Raimbault, 1985).
J.l
Se essa transposição de linguagem não se
\.l
,,.,u:.
opera, o médico passa a sentir-se irritado e frus. não significam apenas descaso ou intenção cons·
trado. Depois de encontrar wn rótulo para a ciente de punir. Parecem, antes, reações contra·
\~~.f . I,....,.
problemática do paciente, cada médicq elege
o que vai tratar, o que vai eneaminhar. Admitir
f
sua impotência ou reconhecer se ó conflito se
encontra no paciente, em si próprio ou na.insti·
tuição pode ser tão ameaçador que leva o médi·
co a uma atuação maníaca (no sentido psicana-
ütico), encaminhando compulsivamente. É algo, .. r
nesse sentidq, automático, inconsciente,
o relacionamento rejeitado não deixa de ~
ser uma telação, da qual o encaminhamento
pode surgir como um verdadeiro actíng-out,
servindo de conduta de descarga, tanto para o
médico quanto para o paciente. Afrase segu.in·
te, de Sarano (1978), parece resumir bem o
sentido de alguns encarn.inham(mtos: ''Cada um
se livra como pode e livra o que pode", Alguns
autores consideram má ..utillzação do encami-
nhamento quando é feitO- exclusivamente por-
que o iúvel de tolerância foi excedido, vendo
nessa atitude o resultado de sentimentos de
hostilidade e de punição dirigidos ao paciente
(Schwab; Brown, 1986).
Certos encaminhámentos são antes uma
atitude de defesa do médico do que, propria·
mente, uma preocupação com o beneficio que
se poderia trazer para o paciente. Nessas con·
dições, o encaminhamento ao psiquiatra pode
ter, de fato, conotação d~ punição a um paci-
ente que não se ajustou ao esquema referencial
do médico. Pode funcionat; também, como uma
espécie de confirmação de que "nada poderia
ser feito a ma~ pelo paciente, m~smo".
O "livrei-me" do médico pode passar ape-
nas por ato de esperteza, livrar-se de àlgo difí-
cil e passá-lo para outro profissional, menos
esperto e mais azarado. Esse tipo de encami·
nhamento comumente, produz em quem o re·
cebe uma sensação de raiva, de ter sido usado
e explorado por um colega que se· vale de um
"passar a bola pra frertte" para definir sua di·
entela. Mas nem sempre é esse o caso:
Alcoolista, eu mando todos. Lá na minha fa·
culdade, todo alcoolista que eu atendia man·
dava [para a ps!quiattia). Eu sofria, pois real·
mente eu não consigo fazer uma relação <:om
alcooli.sta. Então encaminho, sabe... .
Alguns encaminhamentos "automáticos"
l transferenciais despertadas pelo contato com
o paciente, as quais podem ser acompanhadas
de sentimento de culpa do médico ante o fato
de seus exames mais conscientes e apurados
não propiciarem verdadeira luz sobre as doen-
ças nem alívio para o doente. Às vezes, aconte·
ce de o médico encaminhar o paciente, guar-
i dando a sensação de que este não terá melhor
sorte com o colega:
Muitos desses casos [frigidez] encaminho pra
gineco. Ao mesmo tempo, sei que eles não vão
dar uma solução...
Oeucaminhromanao como ~ma ~ambu·reiógio
Apesar de sua prática, o médico não se
protege totalmente dos sentimentos desperta·
dos pelo atendimento de pacientes que estão
em condições graves, sob risco de vid~. Desde
o início de seus estudos, a morte é dissecada
no outro. Quem sabe se já aí não se inicia um
processo de dessensíbilização ante um destino
que, afinal, aguarda cada um de nós (Botega e
cols., 1997).
Por meio de teorias que vai dominando e
de todo um processo de fonnação profissional,
o poder de racionalização do médico é refor-
çado, mas isso não o livra da própria morte,
nem do medo que a idéia da doença e do mor-
rer pode produzir. Em conversas infonnais, qs
médicos em geral manifestam o temor a certas
doenças. É de se supor que, além dessas doen-
ças, <:onsdentemente lembradas, devam exis-
tir outras, em nlvel inconsciente; algumas mais
suportáveis, e outras ainda mais preocupantes
e temidas.
... Paciente tenninal ... e aí a gente joga a bom·
ba pro psiquiatra. Eu não acho isso cotTeto
também, só que às vezes a gente não tem es-
trutura pra assumir. Então a gente precisa de
uma orientação...
Em muitas situações, ao encaminhar cer·
tos pacientes, :os médicos estão procurando
manter um perigo distante, fora de si, projeta-
do no outro e sendo cuidado por outro tam-
bém. No d!zer de wn colega, referindo-se a al-
guns pacientes tenninais, 'joga-se a bomba"
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ®~
para o psiquiatra. A projeção, agora, vai adian-
te, e a angústia é depositada naquele que rece-.
berá o cncamiriharnento. .
Ao comentar sobre esse-caráter projetivo
dos encaminhamentos, Bourn~ (1976) sugere
que os médicos precisam ter seus pacientes e ·
sua clientela em geral para representar e con·
ter objetos que lhes são essenciais, mas difíceis.
de serem mantidos em seu mundo interno. Pre·
cisamos manter nossos Óbjetos ao nosso redor,
projetados e à distância, talvez, mas precisa·
mos deles ali. A maneira como' um médico dis·
·põe seus pacientes, perto ou longe de si, tem a
ver com a estrutura de seu mundo interno e c:! o
mundo que constrói pará si mesmo.
O paciente encaminhado' passa a repre·
sentar o emissário de uma bomba-relógio car·
regada de sentimentos muito difíceis de serem
mantidos no mundo interno do médico. São,
geralmente, casos terminais, pacientes subrne·
tidos a procedimentos altamente invas,ivos,
aqueles que não evoluem·segundo a expectati· '
va inicial da equipe assistencial. Ou, então, a
"bomba" é a representação de algo trágico a
ser revelado para o paciente e os familiares.
Tais encaminhamentos nem sempre sig·
nificam uma ruptura na relação médico-paci-
ente. Ao contrário, podem significar falta mo-
mentânea de condições de continência e refle-
tem a responsabilidade (geralmente com sen·
timentos de culpa) que o médico e toda a equi-
pe assist!encial ~entem em relação ao paciente.
Em algumas situações, vál.ios pedidos de in·
terconsulta são solicitados para o mesmo paci·
ente, por diferentes integrantes da equipe assls·
tenda!. Ao chegar na enfermaria, o psiquiatra
percebe que todos estão muito apreensivos, à
sua espera, com muita necessidade de falar.
Não raramente, para sua surpresa, o paciente
encontta~se mais tranqüilo do que médicos e .
enfermei;ros.
Nesses casos, o interconsultor pode se
identificar com o colega ou com a equipe que
está atendendo o paciente. Pode, então, con- ·
taminar-se com a angústia que envolve a equi-
pe, deixando de discriminar os diferentes as-
pectos envolvidos na situaÇão e ficando im·
pedido de atuar terapeutlcamente. O que se
espera do interconsultor é que possa:ft0cto-,
nar como um elemento catalisador, ouvindD
94 NEURY JOSÉ BOTEGA (OAG.I
as pessoas envolvidas na situação. Deve opor·
se às' pressões que recebe para agir rapidamen-
te e deixar-se guiar tanto pelos elementos ob-
jetivos que coleta quanto por sua intuição clí-
nica. Durante esse processo, naturalmente vai-
se ampliando a compreensão do comporta-
mento apresentado pelo paciente e das reações
da equipe assistencial. Isso costuma restaurar
a capacidade de contin~nda da equipe em re-
lação ao paciente e aos sentimentos por tO·
dos vivenciados.
OCONTEXTO INSTITUCIONAL
Quando as instituições assistenciais $,ão
criadas, sua finalidade primeira é ~tender às
necessidades da população, ofereêendo aos
profissionais que nela' trabalham 0$ recursos
para tanto. No contexto institucional, as res-
postas a essas ~ecessidades cada vez mais são
reguladas por uma instância supracUplca., qu~
estabelece uma estrutura fundamental, clefinln·
do espaços, tempo, procedimentos padroniza-
dos, enfim, uma série de recursos materiais e
humanos, bem· como rotinas de atendimento.
Assim, um conjunto de normas vai sendo cria-
do, institucionalizando-se. A velocidade com
que as coisas acontecem, aliada ao nosso en-
volvimento com elas, muitas vezes impei:le essa
visão da instituição como um todo e de c?mo
ela interfere na assistência, por melo de um
regime que privilegia a ação e restringe o tem-
po de reflexão e de elaboração (Nogueira.
Martins, 1984).
Ao mesmo tempo em que regula esse ter-
ritório, o médico é apenas uma variável a mais
no atendimento ao doente. Sua atuação depen·
de da própÃa inserção na instituição, marcada
P,Or aspectos conflitantes: por um lado, é quem
deve implementar nonnas para regular a as-
sistência e, por ourro, eStá sujeito a obedecer
às normas que controlam sua vida profissional
(Ferrari, 1974; Ferrari; Lllchina; Luchina,
1Ç)79).
As dificuldades relativas ao funcionamen-
to institucional, como o excesso de demanda,
a demora nas filas de espera para o atendimen-
to, a falta de recursos para diagnóstico e trata·
mento e o pouco tempo pará dedicar ap paci-
ente, costumam ser lembradas entre os princi"
pais obstáculos na relação com os pacientes.
São problemas que exercem um grande impac·
to nos profissionais que tràbalham. na institui-
ção e nas pessoas que buscam atendimento.
Emaranham-se a uma estrutura que parecejo·
gar uns contra os outros:
Tento às vezes manter algum diálogo, mas a
gente tem que atender super-rápido: Fica di-
ffcil tirá-lo do box pra aprofundar...
É engraçado, um paciente contou pro interno
que estavam enrolando ele desde o começo
do ano, até que ele resolveu e,saeveruma càrta
pro Sarney. que respondeu, e, depois disso,
nós o chamamos. Eptão, ele concluiu qu~ nós
o chamamos ~r um;i pressão superior! E pa-
ciente terminal, deixa ele ficar pensando
disso ... Por outro lado... e esse foi um caso de
raio X de tórax! E a gente também não tem.
vaga, manda pra casa, perd~ o contato... Ou·
tro ponto é que os retornos são multo espaça-
dos. Essa estrutura joga você contra o paden·
te e vice-versa...
No espaço institu.cloniU, é:! assistência aos
enfermos não se esgota n9 colóquio íntimo
entre médico e paciente. Vale lembrar que, em
nosso país, a maioria dos Sf!rviços de psiquia·
tria em hospital geral encontra-se em institui·
ções de ensino. O hospital universitário é uma
organização complexa, com um rol ampliado
de objetivos, que procura conclliàr necessida~
desde assistência, pesqui~a··e ensino:. Diversas
soluções vão sendo testadas, como rodfzios de
alunos e residentes, criação de serviços de tri·
agem, ambulatórios especlali2:ados, equipes
multidisciplinares, rotinas de atendimento, di·
ferentes ocupações do espaço, etc. Há também
os interesses específicos dos diversos grupos
profissionais que circulam na instituição, uma
instituição que gera suas próprias urgências,
freqüentemente colocadas acima das outras.
Médi~os jovens, os residentes ficam na
linha de frente da instituição, e seus depoimen·
tos, mais do que os dos do~entes, revelam pre· ·
ocupações com problemas institucionais que, ·
concretamente, são vistos como entraves à sua
fonnação e ao relacionamento com os pacien-
tes. Sentem que não devem ser responsabi·
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ~m
lizados por erros advindos de nonnas institu- doxal isso, mas eu sinto que eles têm mais
confiança aqui do que fora ...
cionais ou de orientações com as quais não
concordam. Veja-se, por exemplo, o depoimen· Tenho a impressão de que aqui nesta Instituí·
to deste médico resident~: ção dá pra crlar vínculo. Apesar de ser um
volume [de atendimento] muito grande, a
gente acaba tendo um vínculo maior com o
Instalei a diálise nela. De<.'idi hoje, eul Não ia
deixar ela ir sozinha. No meu plantão ela não paciente. O VÚlculo é até maior aqui, eles a<:a·
vai' morrer. A ordem do chefe da enfermaria bam respeitando mais a gente aqui.
era pra não fai:er nada. Só que cheguei lá hoje,
e a mulher completamente'zoró... O plantão é O caráter ambíguo ,da instituição, de um
r meu, assumi e acabou. Se ela morret; pelo me- lado protegendo e gratificando, de outro im·
nos com peso na consciência eu não vou ficar. pedindo o bom desempenho assistencial, pres·
ta!se à projeção de conflitos pessoais sobre os
Podemos observar, notadamente entre demais elementos do grupo ou sobre aspectos
médicos recém-fonnados e internos de medi- da instituição. No plano institucional,' recria-
cina, como os aspectos 'conflitivos da institui· se um padrão semelhante àquele observado nas
ção podem não ser decodificados, confundin· primeiras relações interpessoafs (Bion, 1970),
do-se com os sentimentos dos que ali atuam. As vezes; a representação da instituição é, para
Com uma assistência emperrada, a prática os seus membros, a de uma entidade que os
institucional às vezes dá um retomo pouco invade, distante e Independente, superior e
satisfatório a quem necessita ir ganhando con· dominadora. A idéia (;lproXima-se, d(lsse modo,
fiança em sua capacidade profissional. Proble- da imago paterna: protetora e castradora. Ou-
1
mas institucionais acabam rerorçando a inse- tras vezes, assemelha-se' à imago',m,àtema:
gurança e o sentimento de frustração profissi· · alimentadora e devo~ adora, ·que elC)gé sácóff· .
onal. Sente-se receber menos do que se dá, e o f;ios (Amado; Guittet, 1978).
··
descontentamento gerado por essa situação é As fonnas e os conteúdos do i:làr e do re·
transmitido e compartilhado com a população ceber primitivos repetem-se na situação insti-
assistida. ·
tucional. Os objetos internos bons são manti- ·
Por outro lado, a instituição proporciona dos com o sujeito, reforçados pel<finstituição.
certa estabilidade aos profissionais que nela Os objetos internos maus, q1,1e pQdem causar
trabalham, reassegura a aprendizagem e comu- danos, são depositados (projetad9s) na insti-
mente pennite a criatividade. Há compensa· tuição, para a qual são canalízados.s'entlmeri-
ções outras, pela patticipação em pesquisas, tos de frustração e de hostilidade. 'A institui·
experiência administrativa, publicações cientí· ção passa, assim, a ser responsabilizada por
· ficas, títulos; etc. Em seu trabalho, os profissio· muitos conflitos que seus profissionais revivem
na.is tomam·se impregnados por esses aspec- em situações clínicas. Por outrti lado, a ins·
ros gratificantes ·~a instituição •. Ainda que, na tituição também tem uma função reparado1-a:
maioria das vezes, ela apareça como um obs· permite que as pessoas projetem nela suas
e
tácu!o na relação entre médico e paciente, isso partes danificadas introjetem algo modifica-.
não quer dizer que não possa ser tomada como ' do, menos destruido. São aspectOS que deno·
um agente facilitador da identificação profissi- tam o cará~er primitivo e inconsciente das emo-
onal e do vínculo entre as pessoas que nela dr· ções que cércam a relação dos profissionais com
culam (Botega, 1991).
a instituição onde trabalham (Bion, 1970;
Grinberg; Langer; Rodrigué, 1976) ..
Geralmente já passar!lm por vários médicos Outro conceito nascido da psicanálise e
e, apesardis~o, eles vêm mal·infonnados. Cau- aplicado' a grupos e instituições refere-se à
sa certa ans~edade. Chegam desconfiados e
convencidos de que não vão ser bem-atendi- compulsão à repetição, mecani$mo qu~, na ten-
dos outra vez, apesar de que nós, desta insti- tativa de elaboração de conflitos, tende a levar
tuição, já temos uma tradição de dar trata- as pessoas a agirem e reagirem sempre de~do
mento tirri pouco mais personalizado. É para· semelhante. Julgamos válida a advertêntii"de
I J
96 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
Grinberg, Langer e Rodrigué (1976) quanto à
conotação metafísica do termo, que reservaria
às instituições um caráter trágico e inexorável,
unicamente baseado em fatores psíquicos. Ain·
da assim, julgamos que a noção de compulsão
à repetição pode ser um fator envolvido em
muitas das resistências que as propostas de
mudanças na instituição são capazes de levan-
tar. Os membros da instituição muitas vezes
opõem-se a mudanças, parecem evitar situa-
ções novas e desconhecidas, recorrendo a um
sistema de normas já conhecidas e seguras.
Muitas dessas normas foram criadas para "dar
segurança" (evitar problemas), garantindo ao
médico e à equipe assistencial a distância dos
conflitos pessoais no contato com os pacientes.
Não se trata de negar as div~rsas condi-
ções institucionais cujos determinantes têm
origem· poUtica, econômica e cultural, aspec-
tos que se interpenetram com a dimensão psi-
cológica. No entanto, sob o ponto de vista da
psicologia, um conjunto de no~ institucio-
nais tem caráter econômico, de defesa. Veja-se
como o que expusemos até aqui pode ser apli-
cado à compreensão do ·processo de encami·
nhamento ao psiquiatra no contexto de hospi·
tal geral. Muitas de nossas qbservações deri-
vam de uma realidade de ll.ospital-escola, mas
acreditamos que possam se adequar a encami-
nhamentos a profissionais de sa'úde. atuando
em diversos ambientes.
Oencanti11hame11tG ~nr {a~a de tGm~o
Comumente referido como uma limitação
imposta pela· instituição, o pouco tempo desli·
nado a cada consulta esconde outra faceta: evi·
ta·se, assim, Udar com os aspectos psicossociais
que surgem no contato com o paciente. O
surgimento desses aspectos na entrevista pode
molestar o .médico e é visto como um empecilho
ao raciodn!o clínico. O médico pode colocar-se
em wna posição defensiva, o que impede a com-
'pr~ensão do que está ocorrendo no encontro
com o paciente. Dar pouco tempo e logo enca-
minhar o paciente ao psiquiatra, ainda que as
pressões institucionais também justifiquem es·
sa atitude, é uma maneira de proteger-se con·
tra a inv.asão do emocional na tarefa assistencial:
A dificuldade é consegUir que ele chegue e
conte os problemas, expor a problemática dele.
Primeiro porque é n:uito rápido: O pad.ente
não tem temPl> de se. abrir com 'você, ne1:essi·
ta de alguns contatO$ para conseguir. ..· .•.
A gente se dedica um pouco menos do que
deveria. Quando cê tá disposto, tá trabalhan·
do,, vai bem. Agora, no dia em que esrá cansa·
do, deu dois plantões, al te Incomoda wn pou·
co, cê foge um pouco. Sabendo em que quar-
to ele está, cê passa filais rápido po~ ali...
Aqui na universidade· é muito difícil de se ter
wn papo, pois eê chega lá na frente e tem 15
pacientes pra ver nuin tempo de quatro ho·
ras. Mas vejo problemas psicossomáticos no
consultório, isso é m~íto comwn. O paciente
às vezes vem ao médico porque ele tem ne-
cessidade de cont,ar um problema, não tem
nada orgânico.
Outro comportamento observado diante
dessa pressão "do tempo" é adiar o aprofunda-
mento nas condições emocionais do paciente
para a próxima consulta. Esta, tendo-se em vista
a "eficiência" dos esq~emas de rodízio do hos·
pital·escola, nunca será com o mesmo médico.
Tal prática impede a. vinCulação do profissio-
nal com o paciente. A questão ''pra que apro·
fundar, se sinto medo de 'fazer isso e de não
saber o que fazer depois?" \'fiUda para algo mais
fácil de· ser aceito: «pra que aprofundar, se,
quando esse paciente retornar à consulta, não
serei eu quem irá atendê-lo?":..
'··
A geme até percebe, mas falta .tempo pra
aprofundar na questão. E outra falha grave
nossa: a gente não se aprofunda porque niío
sabe o que fazer, não tenho preparo, não te-
nho respostas. Na área da sexualidade, a gen·
te fala: ".Olha, nà próxima consulta ... " ou "a
senhora conversa com seu J'!larldo e...". A gen·
te não tem preparo nenhum pra lidar com isso,
a gente foge na hora. O máximo é fazer um
esclarecini.erito, uma orientação ridícula que
qualquer revista faria Igual... Não vale nada,
não é o que ela tá qu"erendo.
Existem alguns problemas menores que até
poderiamos seguir o paciente, mas não exis·
tem esses retornos para nós próprios. Há o
retomo "pro serviço", mas quando já estamos
em outrO estágio...
No próximo retomo não a atenderei mais, ou
o que falamos, não anoto e não lembro.
O rodízio, notadamente nos estágios de
curta duração, impossibilita o estabelecimen-
to de um vínculo. Tanto o médico quanto o
paciente defendem-se da perspectiva de sepa·
ração, abstendo-se de investir em um relacio·
namento que já tem data marcada para aca·
t bar. Algumas vezes, o pouco tempo dedicado
ao paciente e o esquema de rodízio são algo
I. "ativamente" negociado e.ntre os membros da
instituição. Recordo dois exemplos relatados
po1· alunos durante reuniões do tipo "grupo
Balint". Cinco alunos estavam estagiando em
uma enfennaria onde havia um paciente jo·
vem com uma neoplasia em estado avançado
de evolução. Sua condição era grave, e a mor·
te, uma questão de dias. Angustiado~, os alu-
nos decidiram "rodiziar": cada dia seria um
deles quem prestaria cuidados ao paciente.
Em outra ocasião, três alunos encarrega·
dos de detenninado "leito" tiveram que cuidar
de uma paciente muito exigente, que, além de
doente crônica, era muito "chata", segundo
eles. Não tiveram dúvida: entravam separada-
mente no quarto, e cada um fazia uma "coisa"
diferente: o primeiro realizava exame físico, o
outro desincumbia·se da evolução, e o terceiro
dava algum suporte psicológico às inúmeras
reclamações da paciente. Eassim se revezavam
a cada dia, alternando suas funções.
São exemplos que falam por si. Nos dois
casos descritos, o período dedicado aos paci-
entes até poderia ser longo, mas cada um dos
alunos dava-lhes pouco de seu tempo, De um
modo geral, estratégias como essas são comu-
mente observadas na estrutura assistencial das
' instituições médicas, nas quais o psiquiatra, ao
atrair encaminhamentos, pode ser visto como
um profissional que tem mais tempo para ou-
~~r e se aproximar do paciente.
Como vimos, utilizar esquemas de rodí·
zio, dar pouco tempo para o paciente, deixar
para a próxima consulta são práticas comu·
mente justificadas por decorrências institu-
cionais. Mas isso é urna meia-verdade. Penso
não estar exagerando ao afinnár que muitos
médicos, por trás <!essa implacabilidade do re-
lógio e das nonnas institucionais, não conse- ,
· gu;m mais conv~rsar com seus pacientes mes-
mo quando lhes sobra tempo (Makuch; Botega;
Bahamondes, 2000):
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL !]J
A gente acaba perdendo a capacidade ... Aqui-
lo que eu sabia fuerquando era interno, plan·
tonísta, não tenho mais ... mesmo se tiver tem·
po. (...) No corre-corre, a gente não tem tem-
po nem pra parar pra pensar no que a gente
tá fa~endo ...
.Thmbém poderíamos pe\1Sar se, no tem·
po usual de uma consulta, não é possível atin-
gir:' aspectos mais profundos da vida mental do
paciente, desde que o ~édico altere sua pos-
tura, dando atenção a pontos que a pessoa
deseje, espontaneamente, comentar, ao mes-
mo tempo em que valoriza seus sentimentos
contratransferenciais.
SerYiços ds tri'agam ade
superespecia!izllçáll
O 'hospital geral universitário é uma ins·
tituição em que grande parte da assistência fun•
dona etn serviços.superespecializados. Nesses
serviços, geralmente encontramos critérios de ·
seleção-de pacientes bastante estritos. o surgi-
mento'ae wn ou de várioll esquemas de triagem
passa a ser uma conseqüência disso. Alguns
pacie:otes não podem ser acolliidos por falta
de "cápaqdade resolutiva quantitativa", ou seja,
pela àltá demanda de pessoas que afluem ao
serviçó. Outros, por falta de "capacidade reso·
lutiva qualitativa", a qual depende da dispo·
nibilklade de recursos humanos, recursos de
apoio diágn6stico e de tratamento.
O traballio de triagem funciona sob di·
versàS pressões: de demanda, de filosofia do
serviço, de pressão direta do docente, de nor-
ma~ imp?stas pela instituição, etc. Não saben· .
do o que fazer com tantqs casos que devem sc~r
recusados, bu seja, pacientes cujas queixas não
se encaixam nos objetivos do serviço, o médl·
co da triagem passa a encaminhar essas pesso·
as para os diferentes serviços (novas triagens... )
do hospital:
Isso depende muito da demanda. Se a gente
tiver tempo, tiver folgado, a, gente pode pro-
curar alguma coisa. Como na maioria das ve·
zes a gente trabalha sob pressão, procÜl;o:3ó
dar uma t:riada rápida ...
n ·'
98 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.) PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL !]g)
O ambulatório superespecializado, por sua É notória a freqüênci~ com que s,e solici. to relatado por um jovem colega ao ouvir de Os encaminhamentos impessoais que ob-
vez, pode se estruturar sob regtas rígidas de fun. · ta, muitas vezes em "caráter de urgêhcia",. a uma senhora vinda à consulta que ele havia servamos no ambiente institucional parecem
ctonamento, privilegiando normas e papéis a presença de un:i. psiquiatta·poucas horas antes sido escolhido apenas "por acaso" em uma reforçar esse caráter de cwnplicidade e de de·
serem cumpridos. O aprimoramento do conhe· da alta de pacientes que estão internados há relação de especialistas constantes da lista fesa em um espaço fusional e mudo, uma Idéia
cimento científico passa a ser. muitas vezes, a vários dias. Comumente, ao chegarmos pàra a telefônica. que vem ao encontro do pensamento de Jaques
finalidade prioritária do serviço, e o paciente é interconsulta, o Interno ou o residente que a No contexto institucional, os encaminha· (1969) e Bleger (1977): muitos encaminha·
transformado em wn agente intermediador do solicitou já não se encontra estagiando naque· mentos não são feitos de pessoa para pessoa. mentos ao psiquiatra dão-se para manter tan·
ensino e das pesquisas em desenvolvimenro. ia enfermaria. Ou então, chegamos à enfenna- o paciente encaminhado comumente desco- to as defesas contra a ansiedade da equipe
Na prática, o que temos observado é que ria ainda na mesma manhã do pedido, o pacien- . nhece o médico que o aten.deu, não se refere a assistencial quanto a funcionalidade de um
o ténnino da exploração diagnóstica, a respos· te já foi embora, e o médico solicitante mos· ele pelo nome. O médico também pode não se pacto institucional de natUreza sunbiótica. Esse
ta desfavorável ao tratamento ou mesmo o fi· tra-se pesaroso pela "nossa" demora '(Magda- ......... lembrar do paciente nem da razão que moti- pacto nasceria de uma situação irreflex.iva que
nal de uma pesquisa .deixam de garantir.,ao leno Jr.; Botega, 1990), É possível que, em si- vou o encaminhamento. Perde-se, assim, todo procura gratificar aspectos silenciados de cada
paciente o lugar que antes ocupava na institui· tuações como 'essas, o término do eStágio em um jogo de identificações e de incentivos para um de seus integrantes (conflitos, expectati·
ção. Ou então, se ele traz queixas que "fujam um ambulatório ou em uma enfermaria revele o desenvolvimento de vínculos hwnanos. Per· vas, histórias pessoais, objetiv:os .e normas
do objetivo" do ambulatório; recebe um rótulo ao Interno ou ao médico r~sidente o caráter de-se, também, a busca de encaixes entre pro· institucionais).
de tranStorno emocional e é encaminhado ao técnico e impes$oal que marcou a. intervenção fissionais e pacientes, que ocorre mais facllmen- Em uma instituição, para conseguirmos
psiquiatra. Não deixa de ser um paciente' "re· junto ao paciente. '., · te em situações na3 quais as pessoas têm nome tratamentos e encaminhamentos mais perso·
cusado", que fica circulando em ditersos servi· , A alta hosp,italar'obriga o médico a rein· e personalidade. na!izados, é necessário um esforço pessoal,
ços do hospital, sujeito a inúmeros encaminha· trojetar suas próprias ansiedades hipocondríà· Encaminha-se para profissionais que cum- maior do que aquele despendi~o para tão-so·
mentos. Referir o paciente ao psiquiatra faz cas projetadas no pacient~, que; regrediçlo, prem papéis e dos quais se esperam determi· mente "tocar a rotina''. Isso garante melhores
parte de wna rotina de encaminhamentos pra· aceitou-as em troca de segurança (Bleger, 1984). nadas atitudes. Esse caráter impessoal do en· chances para o relacionamento que vier a se
ticada compulsivamente na assistência institu· O psiquiatra seria chamad,o para assumir o caminhamento reforça a rumplicidade no ano- . empreender entre médico; paciente e especia·
cional, talvez, nesse caso, guardando-se a es· "lado psicológico" de um paciente prestes a ser nimato existente entre os membros da institui· lista. Em conr:íapo·sição, podemos imaginar o
perança de que um atendimento psiquiátrico "abandonado" por seu médico,·em uma das cri· ção (incluindo-se, mWtas vezes, o próprio pa- triste desenlace de vários encaminhamentos
possa pôr fim ao moyimento errante que cer· ses de contato a que nos ·referimos. Encami· ciente), a partir da qual ninguém se responsa· anônimos, ou ''porque alguém mandou", con-
tos pacientes são condenados a fazer dentro nhamentos ao psiquiatra acompanham esse rit· biliza pelas ações que se praticam ou que dei- ~eqüências do simples "tocar a rotina".
da instituição superespecializada. mo institucional, tentando; assim, reparar o xam de ser praticadas. Essa noção foi desen-
Encaminhar ao psiquiatra passa a ser uma abandono que os médico~.se!ltem impor perio· volvida por Michael Balint, psiquiatra e psica·
tentativa de pôr fim a essa sistemática, de dar. · dicamente a .seus pacientes ...... nalista, ·cuja obra pode ser considerada a es· ~llcaminhamel'itos e ~elaçóes grup~is
melhor destino, com um tratamento persona-
lizado, àquela pessoa que não se encaixa, q!le
... $ência da psicologia médiéa (Balint, 1973):
· Ao entrar em uma enfermaria; o·psiquia·
não será mais vista, mas para a qual o médico Encaminhame~tos impess~il!s·- .:.: Quando o paciente revela a seu médic:o um tra toma-se um observador participante de toda
não consegue, simplesmente, recusar assis- .. problema.desconcertante, e e$te, P:?r sua vez, uma dinâmica d~ relações humanas e meca-
tência. O encaminhando também dá um desti· Com freqüência consideramos se, para ~tá respaldado por uma coru;telaçao de espe· nismos p.si<:ológicos subjacentes ao funciona·
no à angústia que essa situação provoca em si dado paciente, seria m~ll;l9r encaminhá-lo paT<l <:Jallst~, ce~os aconteclm~tos ~ultam qua· mento grupal.
se lnev!távelS. Um dos pnndpaJS consiste na .
Orientado pelos dados que ob·
. .
próprio: tal ou qual colega da especialidade, Geralmen· "cumplicidade no anoniniato". Adotam·se de· .. t~m por me.1? de uma e.ntreVI~ta am~hada (pa·
te escolhemos esp~cialistas a quem respeita· <:isões vitais sem que ninguém assuma a res· Ciente, farrubares, méd1cos, enfermeiros) e por
Ou então, encaminho doente que eu não vou mos profissionalmente .e cujos ~ços de perso- ponsabüidade pelas mesmas. (p.76) sua intuição, poderá captar vários aspectos ali
mais ver. Se, por exemplo, descarto endbcrino· nalidade são adequados às caracterfsticas Qb-· Se posslvel, não se adota nenhuma decisão. : presentes; entre os quais o grau de coesão
patia na triagem e não sei mais o que vai ser servadas nos pacientes. Ao chegar um pacien· Deixam-se as coisas no ar até que os aconteci·· grupal, os..conflitos atuantes (como problemas
dele ... te novo para: consulta, sempre lhe é pergunta· mentos promovam uma decisão, a qual, então, de ciúmes; e rivalidade), a hierarquia entre os
do quem o encaminhou. F~zendo a pergunta reveste a condição anônima. ~ II!odo, todos ~lementos da equipe e o papel dado a cada um
ao paciente, ou pelo qU:e el~ nos fala. procura· sentem que o curso. adotado nao fo1 resultado de seus integrantes (Mello Filho, 1983).
~ncaminhamentos e ritmo institucional· ·mos nos inteirar do que o colega comentou da intervenção particular de cada um. {p.92) São comuns as solicitações· para que o
sobre nossa pessoa e nosso trabalho, como o A 8"a;mpllcl_dade no anonimato~ governa a si· psiquiatrà assuma diversos papéis em uma equi·
Ténn.ino de estágios, finais de semana, paciente vê o encaminhamento, etc. t;' ça?, e n.a~ só do ponto ~e ~ d~s profis· pe na qual há alto grau de dissociação entre
vésperas de feriado, férias escolares, altas hos- Toda3 essas condições· formam um jogo ston81S, po1s também o pa<:Jente participa atl· · · d d · b' d
.,amente dela. Todós se esforçam e gastam suas seus profiss1onrus, ca ~um . "esmcu~ m o-se
pitalares são algumas das chamadas "crises de de identificações essencial para que médicos energias em intentos fúteis, mas ninguém se do tratamento de ~ma p~e do paCiente. H~
contato" por que passam alunos, médicos e e pacientes se reconheçam como pessoas. e atribui a resporu;abilidade do governo - ou um problema SOCial, multas vezes se en!agü-
pacientes (Mello Filho, 1983). como profissionais. Lembro-me do desencan· dcsgovemo - da situação. (p.~O) nha por isso, e a disponibilidade do assistente
I "'::)
 1DO NEURY JOSÉ BOTEGA {ORG.) PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 101 .
social não foi lembrada. O paciente está solici- tão, chamar a psiquiatria~.. Chamávamos pra dando de uma "parte'' do paciente. A respon- BALINT, M. The doctor, his pa.tien~ and the illness.
tando demais, quer alguém para conversar, e interconsulta... mas foi t>em interessànte ... sabilidade final pelo que ocorre ou deixa de New York: Int. Unlversities, 1973.
não se percebeu a boa relação que· uma aUxi- ocorrer fica diluída, empobrecendo o rela- BION, WR. Experiência.s com grupos. ·ruo de Janel·
liar de enfennagem consegue estabelecer com Assim, encaminhamentos ao psiquiatra - cionamento entre médico. e paciente e afetan- ro: Imago, 1970.
ele, acalmando-o. e isso observamos mais em pedidos de inter· do o tratamento. A instituiÇão, por sua vez, fun- BLEGER, J. Simbiose e ambigüidade. Rlo de Janeiro:
O psiquiatra pode ser chamado para aju- con,sultas vindos de algumas enfermarias da ciona como intermediário, regulando esse in· Francisco Alves, 1977.
dar a integrar as partes do paciente que estão instituição- podem ser tentativas de oposição tercâmbio com normas explicitas e impUcitas. _ . Temas de psicologia: entrevista e grupos.
cindidas sob os cuidados de uma equipe igual· a certas pressões de caráter hierárquico. Reve- . Se esse caráter intermediário cresce, deixa de São Paulo: Martins Fontes, 1980.
mente cindida, qu~ quer se reestruturar. Mas lam,- além disso, a inadequação do solicitante ser meio para ser fim. Cria-se um paradoxo BOTEGA, N.J. A palavra do médico e seus sentidos:
também pode ser convidado a manter-se isola· a um pacto que usualmente se estabelece en- assistencial: a assistência toma-se entorpecida um estudo qualitativo de alguns tef111os psiquiátri·
do, participando da dissociação e das defesas tre paciente, equipe··assistencial e instituição. por· processos grupais e institucionais, não aten- cos utilizados na prática médica. ReVista da ABP·
do grupo, assumindo apenas o ''lado psicológi· A solicitação de uma interconsulta psiquiátri- dendo às necessidades daqueles que buscam a APAL, v.l4, n.1, p.33·38, 1992.
co" do paciente. · <:f\ pode significar que a funcionalidade desse instituição. _ , Encaminhamento ao psiquiatra e funclo·
putro aspecto comumente observado em pacto entrou em colapso, porque alguém se Não somente ficam sem atendimento as namento institucional . .Revi.$r:a da ABP.APAL, v.13,
uma enfennarla é que a equipe assistencial se sentiu frustrado em sua expectativa latente de necessidades supostamente prioritárias da po· n.l, p.27-31, 1991.
move segundo dete.nnlnadas regras, algumas gratificação (Ferrari; Luchina; Luchina, 1979). pulação que deve ser assistida, como também _ . No hospital geral: .lidando com o pslqulc:o, .
claramente estabelecidas, outras impliélta- Os médicos residentes e inte'mos, como ns necessidades do grupo profissional que as- encaminhando ao psiquiatra. 1989. 279[, Tesa
mente presentes na atuação de seus profissio- elementos menos impregnados pelas normas siste, as quais também devem ser atendidas (Doutorado)- Universidade Estadual de Campinas, ·
nais. Está marcada por um caráter hierárquico estruturais do serviço, são os que mais soüci- Campinas, 1989.
inexoravelmente. Para complicar ainda mais a
que busca adequar cada um e sua aÇão a uma tam esse tipo de interconsulta, que. adquire, às situação, isso se dá dentro de uma instituição BOTEGA, N.J.; CASSOR!A, R.M.S. Encaminhamento
função predeterminada. o chefe da enferma- vezes, um sentido de que algo não anda bem que gera suas próprias urgências, amiúde co·
ao psiquiatra e relação médlco·paciente: uma análise :
qualitativa dentro de um referencial pslco-dinâml·
ria, como líder do serviço, transfQnna-se no naquela enfermaria. Como certa vez em que locadas acima de outras. Eo que se conhece co. Revista da ABP·APAL, v.13; n.2, p.S3·S8, 1991.
porta-voz das resistências do grupo,'defln.indo um residente nos chamou porque, de um lado, I}._ como paradoxo assistencial das instituições que
~c.t;bla pressões de um docente para que se BOTEGA, N.J. et ai. Attitudes of medicai students
se o trabalho de um profissional de saúde men· :tR· prestam assistência médica (Fenarl; Luchina; to nectopsy. Journal of Clinicai Pathology, v.so,. n.l, ·
tal será ou não bem-recebido; · •apr~sasse na alta de um paciente apresentan·
·do paraplegia ainda sem diagnóstico etiológico. ,,'•
"i Luchina, 1979).
Poderíamos ir além em nossa análise do
p.64-66, 1997.
A:. vezes fico pensando se seria bom mandar • De outro, a família do paciente, desesperada, :1 ~~ processo de encaminhàmento ao psiquiatra no
BOURNE, S. Second opln!on: a study of medicai
. ~- referrals in a seminar for general practltioners at
esse paciente para a psiqwatria... Mas fico com • também presslon·ava o residente: queria, antes ·~ âmbito institucional, concebendo o hospital the Tavlstock Clinic, London. Joumal of the Royal
receio, e a posição do$ docentes também não : d~ alta, 9 diagnóstico e alguma perspectiva de geml como um "espaço social terapêutico", uma Co!!ege of Genera'! Practitionm, v.26, p.487-495,
altera muito, não... · , ' ·tratamento. · o,rganização na qual se corporificam numero- 1976.
... mas encaminhei mais por orientação do ' •. · Em outra ocasião, a médica residente que sas instituições. Justamente por ser um espaço CAPI.AN, G. Princípios de psiquía.rria preventiva.. Rio
docente, tanto que não me lembro [do últinio .cuidava de pacientes oncológicos não sabia de entrecruzamento institucional, está sujeito de Janeiro: Zahar. 1980.
encaminhamento à psiquiatria]... . · mais o que fazer; pois cada dia era um docente às múltiplas influências,de natureza política, COSTA, J.s·.r.a. Organização de instituições para .
·diferente que passava na enfennaiia e orienta· ·econômica, ideológica, etc., do conjunto social uma psiquiatria comunitária, In: CONGRESSO DA
Um elemento integrado recentemente à · va uma conduta distinta (outro exemplo de (Costa, 1976; Mendel, 1984). Posto isso, o con· 1\SSOC!AÇÃO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA DA .
equipe sempre recebe diversas pressões par~.'· esquema de rodíZio ...). Um docente recomen- tato com o paciente. e o relacionamento entre INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA, 2., 1976, Rio de
se adequara uma rotina de funcionamento. Por dava: "Vamos fazer um titmponamento para Janeiro.
profissionais passiriam a ser entendidos em ter-
outro lado, os íptemos e os novos residentes ~onter a hemorragia:". Um dia depois, ela ou- mos de relações sociais mais amplas, em opo- FERRARl, H. lnterconsulta y ti.mcionamlento insti·
que estão de passagem pela enfermaria ligam· via de outro docente: "Se começar a sangrar tucionaJ. Acta P$iquiáirica y Psicológica de América
sição ao pensamento idealista de soluções iso- Latina, v.zo; p.Sl-56, 1974.
se aos pacientes e, muitas vezes, são o emer· de novo, não várnos fazer mais n~da, vamos ladas do conhecimeiito técnico. Surgiria, assim,
·gente dos conflitos vivenciados silenciosamen· deixar _ela morrer em paz...". A residente, an· FERRAR!, H.; LUCHINA, N.; LUCHINA, J.L. Asi.s·
toda uma estrutura macrossocial subjacente às tenda instintcinal: nuevos desarollos de la inte~Wn·
~e pelos ~tegrantes da equipe. É comum, en- gustiada, senda que a decisão sobre a vida ou aplicações técnicas, deslindando as implicações s~:~lta médico-ps!cológica. Buenos Aires: Nueva
tão, que seja um interno quem deixa "escapar" á morte da paciente estava em suas mãos, ao que os fatores sociopolíticos e econômicos têm Visión, 1979.
U!ll diagnóstico mantido em segredo para O pa· seguir a orientação de um OU de OUtrO docen· na evolução de uma enfermidad~ e no proces- _ , La intercornulca. médico-psicológica en el
'ciente, é ele quem pressiona por uma Ucença te: resolveu pedir uma interconsulta "urgente" so de encaminhamento ao especiallsta. marco hospita.!arto. Buenos Aires: Nueva Vlsión,
de fim de semana, quem lembra o médico de à psiquiatria. 1977.
que existem psiquiatras no hospital: Até aqui.. vimos como, cada vez mais, os GRlNBERG, L.; LANGER, M.; RODRIGUÉ, E. Psico-
cuidados com a saúde são prestados por uma REfERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS terapia de grupo. Rio de Janeiro: Foren~e Univerni·
Agora a gente tem facilidades, né ... O interno equipe multiprofissional dentro de um conteX· tária, 1976. 14
que me falou: ~Por que você não chama a psi· to institucional. Muitas vezes, a equipe pode AMADo, G.; OU!TTET, A. A dindmica da comunica· JAQUES, E. Os sistemas sociais como defesa contra
.;f;
quiaoía?". Eu não tinha pensado, num plan· funcionar de maneira dissoci.ada, cada um cui· rõo nos grupos. ruo de Janeiro: Zahar, 1978. a ansiedade persecutória e depressiva. In: I<LEJN1 /
1
 " 102

7
NEURY JOSé BOTEGA (ORG.)

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MediÇql Association, v.205, n.2, p.65·68, 1986. Uma característica básica e fundamental
da interconsulta psiquiátrica é a natureza agu·
da e dinâmica dos problemas surgidos no hos-
pital geral. O desafio da formulação diagnóstica
e do tratamento é conside~:ável, prlncipalmen·
te se levarmos em conta a gtavidade de muitos
quadros clínicos, a costumeira escassez de in·
formações e a rapidez exigida em nossa atua·
ção. Além dos aspectos concernentes ao paclen·
. te, freqüentemente o psiquiatra lida com os con·
dlcionantes psicológicos e instituciónals que
modulam a relação entre os membros da equi·
pe assistencial e desta última com o paciente.
... Os aspectos técnicos da interconsulta, re·
!ativamente pouco difundidos em· nosso meio,
são essenciais para o suc(!SSo da intervenção
psiquiátrica. Desde já, enfatizamos que uma
interconsulta não 'produz bons resultados quan·
do o psiquiatra falha em um ou todos os se·
guintes pontos:
1. Indiferença ou ignorância a respeito
da doença orgânica do paciente e de
seu tratamento.
2. Adoção de técnicas mais apropriadas
a pacientes não-hospitalizados, acom·
panhados em psicoterapia pslcodi·
nârriica.
3. Má interlocução com a equipe assis·
tencial nas etapas de coleta de infor-
mações e de planejamentó terapêutico.
Este capítulo trata do 111odus operandi da
!nterconsulta, aborda suas etapas, apontando,
em cada uma delas, asp~tos técnicos, bem
como os principais condicionantes da ação do
profissional de saúde mental no ambiente de·
.um hospital geral.
ETAPAS DA lfiJiERCONSULTA
Apesar das distinçÕes entre modelos insti·.
tucionais e das controvérsias conceituais que
penneiam sua prática, os objetivos da intercon·
sulta psiquiátrica são: prover tratamento espe· .
clfico a P,acientes acometidos por transtornos
mentais1 atendidos em serviços não-psiquiátrl-.
cos; modificar a estrutura assistencial centrada
na doença para uma fonna de trabalho cen·
trada no paciente; valorizar o papel da relação .
médico-paciente; aJ?rofundar o est1.1do da si tu·
ação do doente e dos profissionais nas institui·.
ções médi,cas, bem como aproximar a psiquia-
tria de outras especialidades médicas e prot1s-
'sões da área da saúde.
A interconsulta deve ser atendida com
presteza, tendo o seu motivo esclarecido dire-
tamente com o médico assistente. Aentrevista
de avaliação precisa ser ampliada a membros
da equipe assistencial, a fanúliares, às vezes a
colegas de quarto, e os exames físico e ps{guí·
co devem ser realizados de fonna cuidltdesa.
i C..,
 1oq. NEURY JOSé BOTEGA (ORG.I
ôs~I?ª.ddaQe <l.e ~lfl.bo~r wn diagnqst,ico s!ru'!::
çional, a flexibili~!l~~ ~ o_pr11gma~m!? ~e s~~
ações, bem como a boa interlocução· cori1 pa:
cientes e equipe assistencial ~ão qualidades es:.
peradas de um interconsultor. A cada Inter·
consulta, há o desafio de responder às várias
perguntas reunidas no Quadro 7.1.
Ainterconsulta pode ser dividida em et,a·
pas, e assim a ensinamos no Inicio do estágio
por que passam os residentes de psiquiatria
(Quadro 7.2). A experiência mostrou que, de
tempos em tempos, vale a pena conferir se ~·
sas etapas vêm sendo cumpridas nos atendi~
mentes. Dessa fonna é· que se tem procurado
UUADRO 7.1
Algumas questões que olnterconsuHor deve considerar
manter a qualidade do servíço. bem· como a
çon.fiança entre os colegas que solicitam' nosso
auxílio profissional.
Opedido de intarconsulta
A seguir, encontra-se a transCrição literal
de alguns pedidos de interconsulta que seleci-
onamos. Este pequeno conjunto dá idéia do tipo
de conhecimento e da flexibilidade exigidos do
interconsultor. Repare como a redação de cada
solicitação, de alguma fonna, sugere um "ce-
nário" no qual a interconsulta se desenrolará,
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 1~~
QUADRO 7.2
Etapas a serem cumpridas no atendimento de uma lnterconsutta psiquiátrica
no Hospital das Clinicas da UNICAMP
s Opedido de interconsulta deve ser recebido na Enfermaria da Psiquiatria, formalizado em impresso próprio.
Quem o receba anota no impresso a data e o horário da chegada e o rubrica.
a Omédico residente (R·2l da semana, segundo escala de rodfzlo, pa:;sa na enfermaria às 8h30mln, apanha as
solicitações de interconsu~a, anota-as no livro de registros e dirige·se para o atendimento.,
~ k. solic~$ções a serem atendidas no mesmo dia devem chegar até a5 10h30min, momento em que o
interconsuitor faz sua segunda passagem pela enfermaria e apanha as eventuais novas solicitações. Nesse
horário, encontra o docente supervisor do dia, que o acompanhará na (re)avaliação dos pacientes.
·~ Inicia-se o atendimento por um contato prévio com o colega que solicitou a interconsulta, na enfermaria de
origem, afim de ampliar acompreensão do enunciado do pedido, bem como para eS1abelecer vinculos e
responsabilidades.
u Olnterconsu~or parte, então, para a avaliação do paciente e a coleta de dados adicionais iunto à equipe
assistencial. ·eventualmente, solícita a convotação da familia.
11 Discute o ca·so com osupervisor•.
11 Transmite ao médico assl.ltente seu parecer sobre a situação cllnica e·o plano terapêutico.
~ Faz uma anotação objetiva no prontuário do paciente, contendo dados anamnéstlcos, exame flsico.e pslquico,
hipótesediagnóstica econduta. ,
1 De volta à Enfermaria de Psiquiatria, faz anotação em impresso próprio do serviço, colocando-o no arquivo.
ve·se manter o seguimento do caso e o contato com o sollc~ante enquanto o paciente esirver Internado ou se

U
Coleta de lnfõrm~s .
Oque motivou asolicitação de !nten:onsu~a? sim se fizer necessário. Dar o devido encaminhamento para o ambulatório, ou transferência, quando In. dlcàdo.
Oque a equlpeasslste~cial espera do psiquiatra? s pedidos fora do horário normal de trabalho, bem como os de avaliação urgente, serão atendidos peld ~néqico
Oque o paciente e$ pera do psiquiatra? plantllo, que depois passará o caso para o Serviço de lnterconsulta. • ·' · .
__ __ __ ______, • I
Há informações adequadas para uma formulação díagn6Slica7 ._.. ..._ .._...._.._. ~-- .... --.-..--~--------------------·

Exame do ~lente
~condições do paciente e do amblente'permitiram uma boa avaf\ação?
Oexame psrqufco foi feito cuidadosamente? • ..·'
Seria útil aplicar algum instrumento padro.nizado1 Tentativa de suicídio com tiro no·ouvido di·
Oexame flsico foi realizado a contento? colocando-nos, em maior ou menor grau, de
prontidão para a tarefa assistencial: re!to. Paciente encontra·se traqueostomizado,
Aavaliação neurológica permite afastar uma slndrome orgânico-cerebral? com pneumonia e mastoidite. • .'
Quais exame$ complementares são necessários? · ''
PoUqueíxoso, ansiedade muito grande. Solici· Ansiedade + obesidade extrema +' ptoblemas
Formulação dfagnóstica to atendimento breve. de relacionamento tilm!Uar + inc.redibUidade
Opaciente apresenta um transtorno me mal? religiosa. Receberá alta amanljã.:
Em casp afirmativo, qual a provável etiologia? Paciente com. incoordenação de idéias e vis!·
Como o paciente rea9e à sua doença e à hospitalização 7 vel déficit mental. Peço avaUação, (Obs.: pa· Paciente submetido a transplante renal há S
ciente parece pressionada a dar a criança logo meses. Após o tta.nsplante, apresent&ndo alt~..
Ele tem esperança? ao nascimento). Sollc:ito ll$Clarecimenro dlag· rações,do humor, com periodos de choro e de
Com quem pode contar para ajud6-lo7 nóstico para decidirmos se tem indicação de profun?a irritabUidade. Em uso de corticó!de.
Hâ dificuldades na rela~o do médico (equipe assistencial) com o paciente? seguir no alto·risco ou mesmo laquear a pa·
Há problemas institucionais agudos que estejam afetando os cuidados dedicados ao paciente? Pacien$e Internada por diversas vezes por ab~:­
ciente. cessos'de repetição. Investigação imunológica
Manejo . Paciente com insuficiência arterial periférica, nonnal. Chegou-se a suspeitar que alguns abs-
Oque de mais urgente precisa serfeito7 com membro inferior direito amputado há dois cessos eram produúdos por ela (auto·ino-
Como reduzir o impacto de fatores estressantes? anos. Inúmeras cirurgias de ~vascularização culação, já teve mais ou menos 20 lnrracatches
Como ajudar o paciente a enfrentá-los? para membro inferior esquerdo. Operado de que "saíram"). Solicito avaliação do caso.
Qual o tratamento adequado para um transtorno específico? trombose mesentérica hã 3 anos. Paciente atual·
Qual medicamento é o mais indicado em determinada situação cllniea? Hy? (histeria]
mente perdendo a perna esquema. Mesmo as·
Hâ risco de auto ou heteroagressão7 sim, não consegue parar de fumar. Solicito ava· Paciente com câncer de mama avançado, com
Opaciente pode ser considerado C<1PaZ de aceltàr Ou recusar um tratamento? liação e conduta, em vista da necessidade de metástases no pulmão e no fígado, em.,m,.au
Continuidade do tratamento: qual, por quem, quanto (freqüência), em que tocai? parar de fumar, por terem sido esgotadas as estado geral, com multa dot Paciente Q. em
possibilidades terapê_uticas. Obrigado. tado tenninal.
.'..·
~:· ~h
 106 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 1@O
Padente fez tentativa de suicídio há 15 anos, O pedido ddnterconsulta deve vir re- sem deixar claro que, na realidade, está muito dir·lhe que elabore esponta.neame~te obser·
ingerindo ácido muriático, e desenvolveu . digido em impresso destinado para tal fim, mas enraivecido e que gostaria de dar alta para wn vações sobre se1.1 paciente, para que se afaste
estenose cáustica do esôfago. Tem indicação a falta deste não deve servir ao LT\terconsultor pacie..T"Jte de difícil manejo, mas que ainda ins· lentamel)te de seu pedido manifesto. Começa·
cirúrgica, ma$ soUdtamos prognóstico quan· como escusa para post.ergar a avaüação çio pa· plra cuidados. Se o psiquiatra não se der conta rá, então, a dar i.•dícios que apontam para as
to a novas tentativas de $Uicldlo. ciente. São freqüentes os pedidos informais razões profundas ou latentes de ~eu pedido,
disso, o paciente poderá receber alta, com seu valiosas, sobretudo, quando registrou ern si
para novas avaliações, do tipo ~já,que :você está. médico tomando o silêncio do psiquiatra como mesmo aqueles elementos que não pode escla·
Há um "caráter de urgência" nos encami· aqui mesmo...". Essas solicitações feitas rapi· consentimento. · recer consdentemente e que o motivaram para
nhamentos ao psiquiatra. O médico espe~a e darnente n9 corredor referem-se a pacientes Desaconselhamos, no entanto, uma pos· o pedido de intereonsulta (...] tanto no que
tem direito a uma pronta resposta do Inter· ou a situações clinicas que precisam ser avalia- tura adotada de forma estereotipada, que sem- diz quanto no que não diz de seu paciente.
consultor. Esse caráter de urgência nem sem· dos com cuidado, formalmente. pre põe o psiquiatra a investigar o que está "por (Ferrari; Luchina; Luchlna, 1977, p.57)
pre está relacionatio às condições clínicas do A fonna como o pedido de interconsulta trás" de um pedidõ"ae interconsulta. Agindo
paciente, podendb corresponder a um ritmo vem redigido fornece. as primeiras hipóteses assim, pode-se deixar em segundo plano o pa- Esse é o momento de esclarecer a razão
institucional e a um sentimento subjetivo Cio sobre a situação clínica que será. objeto de ava- ciente que sofre concretamente sua dor bem de ser da solicitação de interconsulta, manten·
médico. Se o psiq1,1iatra não puder atender de liação. Mesmo os pedidos sumários e impesso· diante de nossos olhos. Dizemos isso com o do-se duas perguntas em mente: por que a
imediato a wn chamado do pronto-socorro, ou ais já. provocam algum tipo de. reação e de "an· intuito de coibir, em nossa tarefa, interpreta· interconsulta foi solicitada? o que se espera de
se não for capaz de tomar as primeiras provi· siedade antecipatória" no psiquiatra. O rado· ções rebuscadas e onipotentes. Isso s6 vem a mim? Essas questões geralmente não foram
dênclas no mesmó dia da solicitação de uma dnio clínico inicia-se aí. Veja, por exemplo, prejudicar as partes envolvidas na· intercon·
1
explicitadas no pedido de lnterconsulta. Tanto
interconsulta, deve entrar em coritato com o como um pedido lacôri:ico como este: "pacien- sulta. Um sentido latente, quando forte moti· o médico quanto o paciente terão maior chance
médico assistente, a fim de estabelecer~m o que te re<:eberá alta 'àmanhã. Solicito avaliação e vador do pedido de interconsulta, revela-se no de serem aten<lidos em suas necessidades se o
pode ser feito. conduta" já sugere várias hipóteses a serem decorrer do processo de avaliação, empreen· o
interconsultor puder precisar tipo de ajuda
No Hospital das Clinicas da Unicamp, :;oli· testadas: pressões de demanda? hierárquica$? dido de forma cuidadosa pelo psiquia?'a· que cada um espera receber. Alg\llllas dessas
citações de intercon.sulta feitas até as 10h30min atendimento cindido? médico atarefado? cul- in,forrnações são obtidas antes mesmo de ver o
são atendidas no mesmo dia, na maioria das pado? mudança de médico responsável? há um paciente. Outras, naturalmente, vão-se agre· ·
vezes na mesma manhã. Estabeleceu-se wn sis· transtorno mental que demandará acompanha·
tema de plantão para tanto, com residente~ e mento ambulatorial? ...htfl!vista ampliild~ gándo com o desenrolar d,o atendimento. To·
dos esses dados contnbuirão, mais tarde, para
docentes, de modo a viabilizar prontamente o Raramente, os pedidos vêm redigidos em O contato inicial com o profissional que a formulação de um diagnóstico situacional.
atendimento psiquiátrico. Os médicos do hos· primeira pessoa, embora; freqüentemente, a · solicitou a lnterconsulta visa a cumprir várias Nesse contato com o médico assistente, é
pitaljá se deram conta dessa rotina e se esfor- pessoa do médico e a qualidade da relação dos •· n~cessidades, entre as quais apresentar-se como importante averiguar se o paciente já sabe que
çam para que as solicitações de interconsulta · membros da equipe assistencial, entre si e com : o.psiquiatra que avaliará o paciente, esclare· será avaliado por um psiquiatra'. Se o médico
cheguem à psiquiatria até a metade da manhã. o paciente. encontrem-se entte os aspectos que cer a razão do pedido de interconsulta, intei· sentiu-se relutante ou deixou de falar sobre isso
No penodo noturno, em feriados e· finais de o interconsultor deve levar em conta. Lembro· · 'ràr·se a respeito da história, da situação clínl· com seu paciente, não deve ser "interpretado"
semana ou a qualquer momento em um dia me de casos em que mais de. uma solicitação ea e do tratamento do paciente. É possível es- pelo inter.consultor, e sim in!onnado da razão
útU, um psiquiatra de plantão atende os casos de interconsUltá, para o mesmõ·p!ldente, che· . :clilfecer o que se 'quis dize~; por exemplo, com pela qual gostatÍamos que o paciente'soubesse
de emergência. Enfatizamos a importância des- gavam quas~ simultaneamente e~ nossas "a~ucinação'', paciente "confuso" ou "idéias a esse respeito. O paciente deve. ter a chance
ses cuidados. a fim de integrar o atendimento mãos. Ou de casos em que mais de um profis· ..: : delirantes", termós que podem ter sido utiliza- de discutir sua situação com o médico e ouvir
psiquiátrico ao ritmo do hospital geral. sional da equipe assistencial havia contribuído . · dos imprec!sam~nte no pedido de intercon· deste a justificativa para a irtterconsulta. Des-
A solicitação de interconsulta deve partir na redação· do pedido de interconsulta. Nessas sulta. Deve-se observar o grau de proximidade si
de que não haja riscos para OU para OS OU·
do médico responsável pelo paciente ou, se não situações, confirmava-:;e, posteriormente, a a(etiva mantido pelo médico em relação a seu tros, o paciente poderá, afinal, recusar-se a ser
for ess.e o caso, deve contar com sua anuência. intensa angústia, compartilhada pelos mem· . paciente, algo que pode variar desde rejeição avaliado por um psiquiatra.: ·
Se a solicitação vier do paciente, de um médi- bros da equipe, em relação a detehninada si· até Íl.tsão. Observar, também, as preocupações, Há necessidade, em interconsulta psiquiá-
co que estava de plantão ou de outro membro tuação. clínica. . os sentimentos e as reações dos profissionais trica, de qma entrevista ampliada, na qual se
da equipe assistencial, o psiquiatra procederá Fala-se de um conteúdo manifesto e de q!-le possam interferir na tarefa assistencial, i,ncluem, além do médico assistente, outros
à avaUaçãó apenas se cuntar com a concordân· um conteúdo latente (ou mais profundo) nos ·djscriminar a modalidade relaciona! estabe· membros da equipe assistencial e familiares do
cia do médico assistente, que, afinal, tem ares- pedidos de interconsulta. Com freqüência, so- lecida entre membros da equipe, paciente e paciente. Às vezes, a pessoa que ocupa o leito
-ponsabilidade primária por tudo o que aconte· licitações redigidas de forma muito técnica, ou seus familiares, observar como se encontra o ao lado pode acrescentar observações precio·
ce ou deixa de acontecer com o paciente. O mesmo lacônica, escondem aspectos que mo- ambiente da enfennaria. sas sobre o comportamento do paciente. É pos·
psiquiatra pode imaginar como se sentiria se dulam fortemente a relação médico-paciente e sível conferir, por exemplo, se o paciente se
um paciente seu fosse avaliado em intercon- que, também, podem estar motivando, secreta· De todas as entrevistas, a que brinda ou aporta mantém estável no decorrer do dia ou se piora
sulta por outro médico do hospital, sem que mente, o pedido de ajuda. Um médico poàe, os elementos esclarecedores mais impottan· e fica confuso ao anoitecer. Além de asae~os
isso contasse com sua autorização. por exemplo, solicitar'"avaliação e conduta", tes é a do médico assistente..É suficiente pe· objetivos, como esse que exemplificamos, va-
r'
}~
r ·'
 108 NEURY JOSÉ BOTEGA [ORG.)
lorizam-se os depoimentos, os sinais e a intui·
ção clfnica, tudo isso capaz de revelar angús·
tias pessoais, dificuldades na equipe assisten·
<:ial, bloqueios na relação com o paciente e com
·seus familiares, au$ência de boa comunicação.
É de suma importância informar-se com
a enfermagem. Em geral, falta aos médkos tem·
po para obseryar mais detidamente o compor·
tamento de seus pacientes. Membros da equi·
pe de enfennagem, um assistente social ou
terapeuta ocupacional convivem mais com o
paciente, têm uma visão menos restrita a res-
peito de sua problemática e podem fornecer
informações valiosas ao psiquiatra. Precisam
ser encorajados para tanto, superando receios.
ou vergonha de expressarem suas observações
e opiniões em tennos não-técnicos: com"O o
paciente dorme, alimenta-se, cuida-se, como
está seu estado de ânimo, como interage com
os outros. Comumente, a enfermagem obser·
va como reage o paciente ao receber visitas,
outra informação útil.
A entrevista ampliada não supera, mas
relativiza, a dificuldade do inter~onsultor em
iniciar seu trabalho em um contexto de carên·
cia de informações. Em situações especiais, a
ausência de dados sobre a biografia do pacien·
te poderá dar vida a boatos e a ''eu·acho·quês".
A comunidade do hospital toma esse encargo
de preencher lacunas a respeito da vida pesso-
al de alguns pacientes ali internados, às vezes
com indisfarçável prazer. De modo geral, ·sem:
pre que houver "várias versões" sobre algum
fato, o psiquiatra terá de exercer ao máximo
sua capacidade de se informar, discriminar e
agir pragmaticamente.
A leitura atenta do prontudrio, com as
anotações do médico e da enfennagem, faz
pane dessa fase inicial da interconsulta. É pre·
ciso rever o prontuário (história da moléstia,
evolução, exames laboratoriais) com 'o mesmo
espírito com' que um cirurgião examina Ópa.
ciente tido· pelo clínico como acometido por
a~ndiclte. Poderá haver informações sobre o
comportamento e o estado de ânimo do paci·
ente cuidadosamente registradas na papeleta
' da enfermagem. Todas as pistas que confirmem
ou que forneçam uma "explicação altemativa"
para as expectativas iniciais são importantes.
Muitas vezes haverá pouca infonnação sobre a
história pessoal do paciente; Será preciso con-
vocar ajamaia. ·.
Na interconsulta, são nflces$ários tempo
e boas caminhadas pelos corredores do hospi·
tal: conseguir encontrar o colega que pediu a .
interconsu.lta, entrar em contato com o serviço
social, chegar até onde os familiar~ do paciente
esperam; •• -Em um hospital universitário, a ta-
refa complica-se pela profusão de serviços, reu.
niões, seminários, rodízios e plantões onde as
pessoas podem estar. Essa ~cissitude, além de ········ •·
contribuir para a boa." fot1lla física do inter-
consultor. representa tempo e energia bem-
gastos. Ao interconsultor cabe essa "costura"
de diferentes fontes de in.forinação e de aWd·
lio potencial para o paciente. Muitas vezes,
somos facilitadores da: comunicação ou cataU-
sadores de uma mobilizàção empreendida para
de
alterar o estado coisas que bloqueiam o de.
senrolar adequado da tarefa assistencial.
Além disso, nesses deslocamentos pelos
corredores do hospital, encqntrfjm·se colegas
de outras especialidades, disq~tem-se casos,
trocam-se idéias. O intercGnsultor "recebe"
muitas informações e, com siui·postura e in-
teresse, também ~<fornece" informações. Trans·
rnite algo de si, desde sua t~cnica até traços de
personalidade e de sua disposição para o tra·
balho. Essas informações sào muito importan-
tes para criar um espírito de''con.fiança e de
cooperação. Na interconsulta, como se vê, tam·
bém é precis~ "gastar" conV'!lr$~. É dessa for~
ma que se restabelece a cotAunieação e que se
vão fortalecendo os vínculos cbm profissionais
da saúde e com a medidn~. É por isso que se
diz, com boa dose de ra:t.ã'd, que, no âmbito dó
hospital geral, o interconsultor é o embaixa·
dor da psiquiatria. ·
Atécnica de inversão da abordagem
Inspetor: Há algum pontô para o qual o se-
nhor desejaria que eu voltasse mi·
nha atenção? ·
Sherlock
Holmes: Sim, para o Cllri~so incidente
envolvendo o cachorro no meio
da noite.
Inspetor: O cachorro não fez nada durante a
noite.
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 10~
Sherlock Não se trata de wna tentativa vaidosa de
Holmes; Isso é que foi o curioso incidente.. descobrir o que o colega clínico deixou de fa. ·
(Silv{!r Blau, 1'--"..hur Cona."l Oqyle) zer ou de diagnosticar. O que importa é manter
a lembrança de. que o médico assistente pode ter
tido seu racioc{nio cl{nico, bem como sua atua·
Em vários pontos de seu livro, Glickman ção, obscurecidos pelo simples fato de ter enca· '
(1980) compara o trabalho do interconsultor rado o paciente como "psiquiátrico".
ao do detetive. Faz uma analogia com wn con· Interessante, aqui, lembrar outra regra •
to de Edgar Allan Poe VI; carta roubada), no que costuma ajudar o in.terçon.sultor a consi· ·
qu\ll a polícia vasculhara cada canto de um derar o que alguns pacientes provocam na equi·
apiutamento, .à prqcura de uma carta rouba· pe assistencial, a reK'ia dos adjetivos: paciente
da. Os policiais não puderam encontrá·la, pre- perturbado - perturbádor, paciente deprimido
cisamente porque estava dependurada na la· ... deprimente, paciente ansioso - ansiogênico,
reira, à plena visão. Compara, então, essa sltu· raivoso- enraivec~dor... A partir da identifica·
ac;ão com os e5forÇos infrutíferos do lnterc<m; ção do paciente como "psiquiátrico" ou pertur· .
sultor que ·insiste em encontrar "fantasias in· bador, enraivecedor, etc., o médico pode dei·
conscientes~. perdendo o que lhe salta à vista: xar de observá-lo e de examiná-lo, de solicitar
uma pessoa bem concreta, com seu sofrimento ou de inteirar-se aos últimos exames. Se o inter·
e suas preocupações bem conscient~. .consultor detectar essa possibill~ade, terá mais
As possibilidades de manejar os principais um motivo para examinar cuidadosamente o
problemas vistos em interconsulta estarão dian· paciente. Ou seja, deverá inverter a aborda·
te de nós, desde que mudemos nossa manei.ra . gem baseada no "é psiquiátrico" para "pode-se
usual de pt:squisar. ·se o interçonsultor não tratar de um distúrbio orgânico não-diagnosti· .
encontrar n~nhum fatQr estressante ou perdas cado". Se sentir-se incapaz de proceder a·uma
antecedendo o início dos sintomas, isso será reavaliação clínica completa, deve procurar
indicativo de que uma Investigação psicológi- rediscU.tir com o médico assistente as diversas
ca em profundidade estará fadada ao insucesso. possibilidades de diagnóstico que tem em men·
Nesse caso,· avaliação médica completa seria te, o que deverá reconduzir à procura das pos·
mais indkada. · : síveis bases orgânicas de detemúnado quaaro
Antes mesmo de examinar o paciente, o si~tomatológico.
psiquiatra contará com diversas pistas, obtidas
de diversas fontes, que o levarão a algumas hi·
2. Qual foi a abordagem psicológica que
póteses. a serem testadas. Ter-se inteirado do o médico assistente deu para o caso?
·quadro do paci~nte, bem como das formas até
então utilizadas pela equipe assistencial para Qualquer que tenha sido a abordagem
' o manejo ?a si~ação clí?ica, que~ _Psicoló~- . psicológica adotada pelo médico assistente, não
cas, quer b10lógtcas, tudo ISSO pemuttrá ao ps1· · surtiu 0 esperado sucesso e, provavelmente,
quiatra sugerir uma inversão na abordagem precisa ser mudada. Para isso foi chamada a.
a.~otad~ até então. :0r exemplo, ~m ~.ma situa· : psiquiatria. o interconsultor, valen~q·se de uma
çao clfmca na qual causas orgânicas já foram· abordagem alternativa, poderá sa1Ne melhor.
excluídas e em que se espera que o psiquiatra Por exem~lo, um paciente do sexo masculino,
encontre "causas psicológicas" para o proble- com traços paranóides, tende a reagir negati·
.ma do paciente, o interconsultor deve-se per· vamente ao papel de passividade imposto pela
guntar: condição de doente hospitalizado. A passivi·
dade é viVenctada como submissão, e o pacien·
1. O médico assistente empregou dili· te pode reagir, agredindo a equipe, não se ade· .
gentemente seu método costumeiro quando às regras da enfermaria. A equipe
de procurar uma doença orgânica, em assistencial tende a responder com raiva, for·
consonância com os sinais e sintomas çando o padente a obedecer, agravandl-lle, ,
apresentados pelo paciente? assim· o conflito. A abordagem alternativa sen
, 1 )(
 11 0 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
ria comentar com o paciente que se reconhece
como deve ser duro para alguém suportar o
desconforto e as privações da internação, per-
guntar-lhe o que sug~e para minorar isso.
Em suma, o interconsultor deve inteirar·
se da atirude básica do médico em relação ao
paciente. Se, didaticamente, essa atirude for
colocada ao longo de um continuum, pod~re·
mos observar que ela costuma variar de uma
distância profissional ótima até uma posttira
extremada, 'tendendo a um dos dois pólos: de·
masiada proximidade (podendo o médico iden·
tificar-se com o paciente) ou demasiado distàn·
ciamento (levando à rejeição ou à evitação).
Quanto mais o médico se afastar de uma dis·
tãncia adequada em relação ao paciente, mal·
or será a chance de não fazer um .diagnóstico
correto, seja de patologia orgânicíl (quando
teme ou tejeita o comportamento d~ pacien-
te), seja de um transtorno psiquiátrico (quan·
do se identifica com ele, desejando resgatá-lo
de seu sofrimento emoclonal e protegê-lo .do
psiquiatra). · co), com atenção especial às funções
Na tentativa de inverter a abordagem fei~
... ta até então, evitar os erros cometidos previa·
mente é uma tarefa diffcil para o interconsultor,
quando se tratam de pacientes com caracterQ-
patias. Esses pacientes tentam envolver seus
médicos, psiquiatras ou não, no mesmo· tip9
.. de relação patogênica que mantiveram com
seus pais. É importante evitar repetir os erros
dessas figuras significativas da vida do pàcien·
.. te. Aliás, e este um dos principais riscos que o
interconsultor corre: confundi.r·se nas angús-
..
... tias da eqUipe assistencial (ou identificar-se pa·
tologicamente com o paciente), deixar de dis·
eliminar, "atuar". Esse tema é aprofundado no
Capítulo 3.
'i:\
Avaliação do .Pacieme
A elev'ada freqüência de transtornos men-
t~is orgânicos e a necessidade de diferenciar
entre as várias causas de transtornos do com-
.,, .
.. portamento exigem que, durante a avaliação do
paciente, o interconsultor mantenha wna pos-
tura médica. A avaliação psiquiátrica de um pa-
;,},· ciente internado em hospital geral é condiciQ-
?;~~:.::i
~
nada pelas caracterlsticas próprias do ambiente
.. ·:
hospitalar e do momento, na história de vida
do paciente, em que tal avaliação é coriduzid\lo
Neste capítulo não abordamos que-stões
específicas referentes à avaliação do pac,iente.
Isso é feito no Capítulo 11, no qual enfatizà'ffios
dois temas principais:
1. A técnica de entrevista: tem nuances
especiais, combinando questões aber-·
· tas e fechadas. O mais importante é o
que se relaciona à situação ·de crise
do paciente. Dito de outra fonna, a
busca por uma história de 'vida (um
dos vetores da enll"evista) não .deve
afastar o interconsb.ltQr da situàção
atual. Aspectos mais pr9fundos da ,
vida e da personalidade do paclente
só serão aces~íveis em alguns casos,
quando houvE~r continuidade na rela-
ção terapêutica. · canto, que o diagnóstico psiquiátrico fonnal,
2. O exame do paciente deve ser cuid'a-
doso (ffsico geral, neurológico, psíqui-
cognitivas.
DiagnósticD situacional · ·
.'cada situação c:ün.ica: funciona com~ um
«laboratório de relações humanas", do qual o
interconsultor é, ao mesmo tempo, participan-
te e observador privilegiado, o· contato ro-
tineiro com drversas situações clínicas e a ob-
servação de como normalmente reagem as pes-
soas que, no ambiente hospitalar, convivem
com o paciente prop9rcionam ao psiquiatra in·
fonnações preciosas sobre as características das
relações interpéssoai's que a{ s~ estabelecem.
Temos uma expecti.tiva a respeitq de como
agem e reagem pacientes, familiarés e profis·
sionais .P,iante .de certas situações. Temos, da
mesma forma, uma expectativa de como nós
mesmos reagimos. Variações dessa norma,
quando observadas no outro ou em nós mes·
mos, precisam ser compreendidas. Essa com·
preensão proporciona recursos para o diag·
nóstico e o manejo da situação cllnica como
um todo.
Na mesma linha de observar, comparar e
ponderar o que, em cada pessoa, se distancia
.I
da norma, lembramos que o psiquiatra inter·
consultor entrará várias vezes, ao longo do tem-
po, na mesma enfennatia . Estará a par da filo·
sofia do serviço, das hierarquias que aí se esta·
beleceram, das práticas adotadas, da postura
esperada dos participantes da equipe assis·
tencial, enfim, do clima emocional usual da
. enfermaria. A cada interconsulta realizada, a
representação que tem a respeito de determi·
nado serviço ou. enfermaria será reforçada ou
dis~orcida. É preciso estar atento a mudanças
ne..~se ambiente (que vão de dramáticas a su·
tis), bem como a situações de tensão institu·
cional que possam estar atuando negativamen-
te na situação clínica sob exame.
Defendemos o esforço para se chegar a
um diagnóstico psiquiátrico, registrado no pron·
tuário, que possa orientar .o tratamento espe·
dfico do paciente. É preciso lembrar, no en·
que deveria clarificar o campo de atuação do
o
interconsultor, pode ad.quirlr papel de mas-
carar a complexidade de uma situação clínica.
Isso acontece quando, feito um "diagnóstico",
psiquiatra e médico assistente liberam-se da
abordagem.de aspectos situacionais mais com·
plexos, subs.tituindo-a por outra, especializa·
da, com. uma proposta restrita de intervenção.
Devemos levar em conta que a lnten:onsu!ta
aparece em uma situação espec;ial, em um
momerito éspecial da evolução da enfermi·
.dade. Por conseguinte, o útil é diagnosticar e
derermlnar essa ~situação especial" e prlorl·
z.ar a área em que esta se manifesta. Por isso,
a equipe de interconsulta deve obter diag-
nósticos situ'aclonals que permitaln detectar
pontos de urgência de um estado peculiar
("estar enfermo") em um momento também
peculiar ("estar internado"). (Ferrar i;
Luchina; Luchina, 1977, p.60)
Um diagnóstico situacional deve ser for·
·mulado, considerando·se os elementos da
tríade médico·paciente-psiquiatra, bem como
as influências das inter-relações com outros
membros da equipe, com a famllia e com a ins-
tituição. Para a formulação de um diagnóstico
si;uacional, são Imprescindíveis conhecimen·
tos de psicologia dinâmica. Esta última, em seus
princípios básicos, costuma ser el)Sinada ao mé·
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 1~ ~
dico na disciplina de Psicologia Médica. Esses
conhecimentos é que permitem a compreen-
são~ancorada em um referencial teórico, ares·
peit<? do que se passa, em termos de motiva·
ções .e de conflitos psicológicos, sob um fenô·
meno manifesto.
. O que deve conter, em termos práticos,
um diagnóstico situacional? Diríamos que, no
mútimo, uma boa compr~ensão dos principais .
fatores que motivaram o pedido de lntercon·
sulta: Ou seja, qual ou quais elementos em jogo
na situação cllnica tiveram maior importância
para· desencadear o pedido de auxflio da In· .
terco.nsulta. De modo mais amplo, um diag·
nóstico situac!onal deve abarcar várias dimen- ·
sões, resumidas no Quadro 7.3~
b diagnóstico situacional exige a recocli·
ficação das informações, dando-lhes senticlo ·
dentro de um todo coerente e significativo. Um
diagnóstico situacional é capaz de ampliar a
visão do interconsultor e, assim se espera,. da
equipe assistencial a respeito da recente situa·
ção de vida do paciente, de como ele vem li· ·
dando com a doença e a hospitalização, de ·
como se encontram as relações estabelecidas
entre iJ, paciente e as pessoas a seu redor. O
que pode afiançar a decodificação de determi·
nados fenômenos que, combinados, passam a
constituir unia nova visão, pslcodinâmica, é a
possibilidade, que assim se abre, de compre·
ender e interpretar, de modo significativo, uma
gama mais ampla de dados (Kohut, 1980).
Entre as variáveis que o interconsultor
deve avaliar estão a capacitação e a disponi·
bilidade da equipe assistencial para prover ai·
guma forma de intervenção psicoterapêutica.
Normalmente, há dificuldade, em uma enfer·
maria especializada, para lidar com um pa-
ciente que· apresenta rranstorno mental. Ou, ·
ainda que não seja este o caso, a equipe pode
estar sem condições de lidar com os sentimen·
t.os despertados por determinada situação clí·
nica. Por exemplo, a equipe da enfermaria,
enraivecida, gostaria que o psiquiatra manti·
vesse dormindo o paciente que não pára de
exigir cuidados exclusivos, em vez de discutir
seus sentimentos de pesar e de culpa (e possí·
vel paralisia terapêutica) diante de uma drur·
gia malsucedida. A "técnica de inverqcq:ie
abordagem", relatada anteriormente, indTca·
.,..._
 PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ~ 'U ~1
112 NEURY JOSÉ SOTEGA (ORG.)

no plano de manejo a ser Implementado- mé· fundir o paciente com opiniões e posturas
.. - QUADRO 7.3
dico e pacientes, e, amiúde, enfenneiros, as·
sistentes sociais, outros profissionais e famili-
conflitantes.
Em algumas situações, notadamente quan·
As divena$ dimensões do diagnóstico situaelonal ares também. (GJ!clanan, 1980, p.43) do for necessário adotar um tratamento espe-
cializado, essa comunicação deverá ser feita
Motivo da intereonsutta Situação do paciente Ap6s ter avaliado o paciente, é aconse· pelo psiquiatra. Em outras, médico assistente
Relação médict>-paclema lhável informar pessoalniente o médico assis· e psiquiatra poderão estar juntos, complemen·
Conflito~ na equipe assistencial tente e, eventualme~te, outros membros da tando-se nas respostas dadas ao paciente e aos
... Relaclonam'ento com a famnia equipe, sobre a impressão dlagnóstica e o tra· fa.m.illares. Há que se tomar os usuais cuidados
Problemas inS1itucionais tam,ento proposto. O médico assistente talvez com a linguagem utiliza~à e com a conotação
CQndlçáo cllnlca do paciente Razão e tempo de Internação aprecie a discussão de alguns achados da hls· de alguns termos médicos. Não se deve acres·
Tratamento utlrllildo t6rl.a, do exame físico· e mental do paciente e, centar às preocupações do paciente e de seus
Resposta ao trata!l'ento po~sivelmente, do resultado de uma escala de familiares mais um problema, trazido por um
Relação médlco-paci~nt~ Empatia sinais e sintoma·s. Essa atitude demonstra o in- termo técnico que pode ser ininteUgível e as·
Oistanciâmento afetivo \ teresse do psiquiatra P,ela situação do paciente sustador.
Comunicação e pelas preocupações do colega que o chamou Vale aqui a regra geral: é.predso ouvir,
Confiança para a intercçmsulta, reforçando um espírito antes de .falar. Por exemplo, o paciente que, ·
ColaboraçãCI reciproca '· de confiança e de trabalho conjunto. exasperadamente, pergunta: "o senhor não
'
Impacto da doença e da hospitalização AtiVidadll$ quotidianas . A formulação diagn6stica e o plano de acha que estou inventando tudo isso; não é?"
Vida pessoal, social, profissional, etc. tra~amento precisam ser traduzidos para uma deverá recebex; geralmente, um' "não". O psl·
Carac:terfstlcas da personalidade linguagem clara, objetiva e concisa, sem jar- quiatra contará, depois, com tempo para deci·
.. Mecanismos de defesa
Mecanismos da enfreniamento (coping)
gão e sem ·grandes teorizações. Espera-se do
interconsultor uma relação simétrica; um tra·
dir-se sobre a melhor forma de abordar o pac!· ..
ente verdadeiramente paranó.ide.
Atitude e expectativa balhar junto em uma situação concreta. Em A comunicação com familiares é imp.res·
Adesão ao tratamento alguns casos, o interconsultor terá que fazer cindível nos casos em que se procura fortale·
Sistema de apolo soçiel Famlfia, amigos um trabalho de convencimento, mostrando às cer um vínculo que permita a continuidade do
Condições de moradia partes envolvidas os riscos e beneficios ao se tratamento de U.'1l paciente com ego fragilizado
Trabalho adotarem ou não suas recomendações. Agin- ou com dificuldades pessoais para retomar às
Afiliações do assim, encontrará um interlocutor interes- consultas.
Plano de saúde sado, que procurará compartilhar esforços Há situações de impasse, felizmente ra·
Condlçóes econômicas terapêuticos. ras, em que o interconsultor tem que se opor
Estressares psicossotlais Ambiente social, amizades Sugestões de exames complementares, de de maneir~J. ~nergica a uma postura ou condu·
VIda· Intima '·· · manejo, bem como de mudança no esquema ta adotada pelo ll).édico assistente. Já tivemos
Família, moradia, finanças terapêutico; devem ser discutidas. É preciso que contra-indicar formalmente ~ alta hospl·
Trabalho mais alguma coisa? Quem o fará? Deve-se es· tal ar, que já havia sido assinada, de um paciente
Problemas com a Justiça
clarecer sobre o seguimento do caso, se o pa· com risco de sui~dio. Em outra situação, ates·
Diagnóstico pslquiâtrico e fonnulaçlio pslcodln6miça dente será acompanhado pelo psiquiatra ou tamos a plena capacidade de um paciente re·
I -· ·-~-~- não. As esferas de responsabilidade precisam cusar tratamento, registrando nosso parecer no
$~r clarameryte defuúdas, o R_Ue exige diálogo prontuário, contrariamente ao entendimento
com as p~rtés envolvidas. e às pressões da equipe assistencial. Também
nos que, nessa situação clínica, equipe assisten- As questões Cl1.lciais aqui são o que comunicar, O que será comunicado ao paciente tam· já nos valemos da contra-indicação formal de
. cial e paci.ente precisam expressar sua frustra· a quem comunicar, como e quando: bém merece discussão. Por exemplo, o intercon- a~ta hospitiuar, registrando-a no prontuário,
·. ção, tarefa para a qual o psiquiatra deverá co- ~ultor poderá recomendar que o pa9ente seja quando o chefe da enfermaria pressionava a
'.locar~se disponível. Formulação é o que você pensa. Comunica· posto a par de seu prognóstico, e o médico as· liberação do leito, não admitindo aguardar até
ção é o que você conta. Você deveria comun.i· sistente, que afinal tem a responsabilidade fi· que consegul$Semos vaga na enfennaria de psi·
cara parte de sua formulação que é relevante nal pelo tratame~lto, poderá discordar dessa quiatria. Faz-se isso,; simplesmente, para pro·
para o problema que está em sua mão, de opinião. Enfim, antes dê transmitir para o pa· teger os direitos do paciente. Esgotadas as pos·
Devolução da iniormação modo a persuadir outros a adotarem seu pia· ctente e seus familiares o resultado da avalia· sibilidades de "negociação", a postura deter·
no de manejo. Comunicação é persuasão, e,
para persuadi~; você tem que ser claro e con· çãó psiqui~trica, é preciso conversar com o mé- minada do intercon~ultor geralmente inii:Vrê)<>
'· A comunicação é um dos pontos capitais
dico assistente, tendo por finalidade não con· médico assistente mais impulsivo. Este último
do êxito ou do fracasso de uma interconsulta. vincente com rodos os que deverão colaborar
'•,
- ..,,....
·. 114 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.l
ficará temeroso das implicações legais, caso,
tendo contrariado as recomendações da inter·
consulta, o pior aconteça (sobre as implicações
legais da interconsulta, ver o Capítulo 34). ·:
Manejo
'·
Releinbramos uma das principais tarefas
da interconsulta: colaborar com o médico cada
vez que ele não se sinta capaz de manejar uma.'
situação cllrúca. Não abordaremos, aqui, !fll:.
tamentos espedficos da clínica pslqulátrica, e
sim alguns recursos que podem ser emprega·.
dos para aliviar situações·de crise que se esta··
.belecem na relação com o paciente, a fim de
tomá-la, novamente, terapêutica.. · da desse médico não podefá ser atendida se o
Devemos lembrar que o psiquiatra é cha,
mado a intervir em condições de resultados
e
terapêuticos pobres pode encontrar um mé·
dico inseguro quanto à própria capacidade pro·
·interferem nessa situação, ouvirá atentamente
flssional e com medo de parecer lncompeten·
te. A necessidade de pedir ajuda à iriterconsulta
psiquiátrica pode ser percebida como uma der·
rota, semelhante à que pode se originar quan-
do o paciente não melliora ou vem a falecer. O
papel do interconsuitor pode ser. percebido
-como benéfico e apoiador ou, ao contrário,
como reforçador de um sentimento de baixa·
estima. Caplan (1980), ao propor modelos de
co~ultoria em saúde mental, comenta a esse
respeito que o que se requer do lnterconsulior
é um apoio não-específico ao ego. Um apoio
que deve ser prestado com muito tato, para
que o consulente não seja ainda mais debilita•
do pelo reconhecimento explicito de suas difi·
culdades, em um contexto que poderá acarre-
tar uma perda ainda mais profunda de autocon·
fiança e amor-próprio.
O inte.rconsultor pode ajudar o médico a en·
tender os significados que a conduta do pa·
ciente provoca, e como suas resp<~staS (do mé-
dico), P<Jr sua vez, fecham um círculo vicioso
que pode ser potencialmente destrutivo. O
médico pode enCQntrar considerável alivio ao
conhecer, por melo do ínterconsultor, os mo-
tivos da CQnduta do paciente, os efeitos que
esta lhe promove, tais como angústia. raiva.,
culpa, Impotência [...] O interconsultor pode
ajudar o médico a reconhecer a riqueta e a
'... .
1.
utilidade das respostas emocionais, tanto em
si mesmo quanto em seu paclente;.e instru·
mentá-las com êxito a fim de evitar a emer-
gência de situações de conflito. [...] Através
desta e de outras Intervenções o intertol!Sultor,
em uma ou sucessiva.s iriterconsultas, aJuda o
médico a restabelecer a confiança em sua pró.
pria ação e promove assim a manutenção es· . .
senclal de sua auto-estima. (Ferrari; Luchlna;
Luchfna, 1977, p.l29)
A presença do interconsultor, por si só, já
pode funcionar terap.euticamente, aliviando a
tensão do médico e de toda a equipe assisten-
cial. Da mesma.forma que um médico de fam{.
Ua ao çhegar a uma residência, o interconsultor
traz para a equfpe.assistencial a esperança de
que algo será feito. Declara-se, então, uma es.
pécle de "moratória ihstítucional", a partir da
qual todos· se debruçam sobre detenninada si-
tuação clínica. Enquanto isso, o interconsultor
procurará delimitar os principais fatores que
aqueles que dela participam, devendo resistir
às pressões para que resolva o problema de
forma rápida e mágica (Ferrar!; Luchina;
Luchina, 1977). Agindo assim, recodificando
mensagens e traduzindo-as em termos mais
compreensíveis e operacionais e procurando,
na devolução, um bom nível de comunicação e
entendimento, o interconsultor poderá ampliar
!'1 visão do médíco e da equipe assistencial, re·'
novando seu interesse e com eles encontrando
novas alternativas terapêuticas; .
Muitas vezes somos chamadós para reve·
lar ao paciente seu diagnóstico de doença gra-
ve. Os médicos podem nos dizer que não se
encontram preparados ou, ainda, podem dar a
entender que julgain mesmo ser essa a nossa
atribuição. Recusar-se pura e· simplesmente a.
assuntir esse papel pode aumentar; no médico,
a se~ação de desamparo. O que em geral nos·
sos colegas requerem de nós é que os aux.ilie·
mos a suportar a carga de uma comunicação
dolorosa ou de uma conduta difícil, em termos
de custos emocionais (a necessidade de ampu·
tação, por exemplo). Amelhor opção seria ofe·
recer·se para acompanhar o médico assistente
nessa tarefa, e não assumi-la de modo volun·
tarioso. A tática para que essa forma de proce·
der não soe como uma negativa nossa em "re·
solver" um problema, e sini o entendimento de
que tal comunicação é de responsabilidade do
médico assistente, colocando-nos à disposição
para ajudá-lo nesse mome~to, faz parte da arte
de nosso t:rabaJho (Zaidhaft, 1997).
Como já enfatizamos, a detenninação do
melhor tratamento para o paciente ou do ma-
nejo da situação clínica como um todo comu·
mente envolve n\)gociação. É importante intei·
rar-se das demandas do médico e do paciente.
NãCI considerar isso é cair na insatisfação; ne·
nhuma das partes ficará contente. Por exem·
pio; o médico que solicita a interconsulta pode
estar visando à transferência de um paciente
ameaçador para a enfennaria de psiquiatria,
em vez de mantê·lo sob seus cuidados. A deman·
interconsultor, ao examinar o paciente, obser·
var que suas condições clinicas (por exemplo,
as de um pós-cirúrgico complicado) exigem um
tipo de cuidado especializado que a enferma·
ria de psiquiatria não poderá dispensar.
São muitos os casos em que nossa inter·
venção dispensa o uso de medicamentos e re·
cai no que se chama de "orie.rltação da equi·
pe". Entende-se por "orientação da equipe" o
incentivo a um diálogo que considere:
• interconsulta for a dificuldade na relação en·
1. A pessoa do paciente, ~uas vivências,
seus limites, o significado de sua con·
duta e a possibllidaa~ de alterá-la.
2. A pessoa do médico e de outros mem-
bros da equipe assisteqclal, reconhe·
cendo seus sentimentos, compreen·
dendo os efeitos CJU~ determinada si-
tuação clínica produz sobre eles.
· camos·os grupos de reflexão (inspirados no tra·
A atitude do interco~ltor não deve ser
nem "professora!" nem "psicanalítica". A pos-
tura deve ser a de um profissional trabalhando
simétrica e- conjuntamente com o outro, tendo
em mente a mesma finalidade: melhorar a qua·
!idade da assistência prestada ~os pacientes.
Importante aqui enfatizar que ol:lservações do
interconsultor em relação à conduta dos cole·
gas médicos çlevem sempre considerar que um
pedido de interconsulta não é um pedido de
psi~to:!rapia e que interpretações fora do setting
terapêutico constituem uma má pratica {Fráguas
Jr.; Botega, 2000).
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 1] ~
Às vezes, a principal tarefa do intercon·
sultor será a tentativa de alterar a maneira co·
mo o médico, ou a equipe assistencial como
um todo, vem lidando com determinada situa·
ção. Imaginemos um paciente muito descon·
fiado, negando-se a se submeter a uma neces·
sárla cirurgia. O cirurgião responde com inita·
ção e ameaças, o que reforça o comportamen·
to do paciente. Qual camip,ho o psiquiatra de·
.Y.~~~ tomar como foco de sua ação? Sem usar
termos psiquiátricos ou .rebuscamento teórico,
mostrará ao colega esse mecanismo e como sua
exasperação. aumenta a resistência do paciente.
Imaginemos outra situação, na qual um
paciente reage à condição de doença aguda
com muita passividade, sem demonstrar força
para reagir, "regredido" em seu comportamen·
to e necessidades. Alguns membros da enfer·
· magem passam a tratá·lo como. criança ("va·
mos tomar o remedinho?", '1mas que feia com
esse cabel!nho todo despenteado... I"), Ointer·
consultor deverá reconhecer a dec;licação cati·
nhosa da enfermagem, mas acrescentar qi.le o
P,aciente tratado dessa forma poderá sentir que
o julg~os incapaz mesmo, que não adian~a
. se esforçar, pois não conseguirá:
Quando a principal· motivação para a
tre equipe assistencial e ·paciente, a interven-
ção poderá centrar-se na equipe, procurando
propiciar-lhe melhores condições para lidar
· com o problema emergente. Cumpre ao inte:r-
· consultor tentar desobstruir os çanais de co··
municação a fim de que se restaure a- relação
·. terapêutica. Entre as abordagens que podem
ser direcionadas à equipe assistencial, desta·
ballio de Balint), abordados nos Capítulos 10 .
. e 30. Relatamos, aqui, a título de exemplo, uma
interc:onsult'a na qual foi possível empregar essa
técnica de intervenção;
O pedido de interconsulta veio assim redigi·
do: "Paciente de 16 anos, com diabete insulina-
dependente e tumor hepátiCQ, E.m fase termi·
nal. Solicitamos avaliação. e 'Conduta". 'n-ata·
va-se de um paciente que.havia passado por
várias internações naquela enfennaria, todos
o queriam 'multo bem, e ele havia se ~for·
mado numa espécie de "mascote" da eq!llPe
assistencial. Aparentava ter menos idade, brin·
""'
.~
116 NEURY JOSÉ BOTEGA {ORG.) PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 1~ Ü
cava com carrinhos em cima da cama quando márias no acessório. A idéia preconcebida de que o paciente falou e relatar seu comporta· Um artigo escrito por médicos internistas,
chegou o psiquiatra. Sua condição clínica era que o médico não lerá as anotações do psiqui· mento, com o núnimo possível de interpreta· com o título ~os de:~; mandamentos da inten:on·
realmente delicada, ele corria rl$co de vida, atra não deve orientar a redação, que, entre ção. É bom não perdennos de vista o ideal: sulta eficaz", inicia-se com um comentário so-
mas estava calmo, demonstrava mesmo certa outras funções, tem importância legal. Lembrar prover registros de boa q~alldade, em doeu· bre o tempo que dispendemos fazendo algo tão
alegria por teceber tanta atenção das pesso· que o prontuário, muito além d~ um registro mentos adequadamente guardados e protegi· pouco estudado em suas sutilezas e tão pouco
as. A conversa com a médica residente, com .pessoal de anotações mnemônicas, deve ser dos da curiosidade e de qualquer má intenção ensinado em nossa instrução formal: atender
as enfermeiras e com a docente responsável tomado como um documento passível de aná· de terceiros. · pacientes que já se encontram ern tratamento
pelo caso mostrou que todos estavam angUs-
tiados: o Natal se aproximava, o hospitaUun· Use de terc~iros (auditorias, companhias segu· Aconselha-se sempre registrar no prontuá· com outros médicos (Goldman; Lee; Rudd,
donaria quatro dias em esquema de plantão, radoras, sistema judiciário). Anotações cuida- · rio as visitas de seguimento e manter a comu- 1983). Aprende·se na base .de "tentativa e erro".
estavam dando alta para a maioria dos pa· dosas também orientarão, futur~mente, o pro· nicação com· o médico assistente. A esse res- Alguns profissionais serão muito requisitados
denteS. Cada um planejava seu feriado ... Se cedimento da equipe assistencial ou d~: outro peito, vale o l~mbrete que sempre fazemos aos e respeitados por seus colegas médicos, enquan·
dessem licença para o Carlinhos passar o Na· profissional de saúde. mental que for conduzir prollssionals que estagiam em nosso serviço: é to outros encontrarão dificuldade para tradu·
tal com a famflia (a 300 Km do hospital);·te· o caso. preciso reservar na agenda os horários para o zir seus conhecimentos em ~Juda efetiva. Os
miam que ele mon'eSse em casa ou no trajeto. No registro deve constar a razão especlfi· acompanhamento das intetconsultas, como o conselhos ou "mandamentos" sugeridos são
Se o mantivessem numa enfennarla semi· ça, dada pelo médico assistente, para a solici·
deserta, achavam que esse não era o Natal que fa2:emos no caso de pacientes ambulatoriais. válidos em interconsulta de qualquer especia-
ele merecia.
tação de interconsulta. Esse cuidado costuma · Isso evita a incerteza do paciente, que nunca lidade e condensam muito bem algumas das
Aequipe estava ávida para conversar, de· restringir o <:ampo ele. responsabilidade do psi· sabe quando verá de novo seu psiquiatra, e idéias expressadas neste capítulo (Quadro 7.4),
um
sabafar. Propusemos, então, .grupo de dls· quiatra, em caso de àções legais (mais infor· poupa o interconsultor de ter que arranjar "um
cussão, do qual partic:lparam 12 pes$oas, en• maç5es sobre asi;>ectos éticos e legais da imer· . tempinho extra" para rever o paciente, o que,
tre alunos, residentes da clínica médica e da consulta podem ser obtidas no Capítulo 34). A Infelizmente, acaba ocorrendo em horários lm~ curmm ij "cal'~~gr f!.esc~rmvel"
psiquiatria, enfenneiras e professores. :No de· lústória da moléstia atual e das manifestações apertados de almoço ou em finais de período.
correr das discussões, foi ficando claro que psiquiátricas, a história psiquiátri,ca pregressa Há, também, certas circ:'j.tnstândas, como no · ·O calcanhar de Aquiles da lnterconsulta
todos comungavam dos mesmos sentimentos,
destacando-se a culpa pelo abandono lmpos· e o exame do estado atual devem estar registra· caso de risco de suiddlo ou de sintomas psicó· psiquiátrica é seu aparente caráter descartável.
to ao paciente numa época tão tocante do dos no mesmo padrão que se uti,li7,:a n.a espeda· ticos, que exigem que o psiquiatra se comuni· O. médico assistente pode reconfortar-se com
ano. No entanto, repetidamente, vinha a ques· lidade, quando um paciente rece~e assistência que rapidamente com o médico assistente, não a idéia de que, tendo chamado a lnterconsulta,
tão do recomendar ou não a licença hospita· direta e independente de um psiquiatra. Re· se limltando a deixar uma recomendação es· . já pr9plciou ao paciente certa dose do neces-
lar. Em dado momento, um aluno perguntou, gistrar recomendações n,os .casos de risco de · crita no prontuário. sário humanismo; de que não terá que Interagir
simplesmente: "alguém já perguntou pro conduta auto ou heteroagres~iva. S~,Jgestões de
Carlinhos o que ele gostaria de fazer?". Foi como a equipe deve proceder em situações cri·
uma dessas perguntas que iluminam a expres·
são das pessoas e que ~udam diamettalmen· ticas previsíveis devem vir ~ (!'estaque, ao fi. -,
~ROM
te o rumo da discussão. Entre surpresos e ali· nal das anotações. É também aoonselhávet dei· i

via dos pela saída recém·descoberta, todos en· xar registra~o quem será resp.pnsável por qual .
treolharam·se e responderam que não, nln· tipo de encaminhamentô, bem· como uma for·.
guém havia conversado sobre isso com o prin· ma de entrar em contato em t:a'so de. urgência. Os mandamentos da interçonsu!ta eficaz
dez
cipallnteressado. Consultado, o paciente dis· . Enfatizamos, no Capftulo 11, e damos.
se que queria passar o Natal com seus pais. nossas razões para tanto;· que, logo de início, ' 1. Determine a razão da interconsulta: entre em contato com o médico assistente para saber, especificamente,
Assim foi feito. Ele ainda voltou para o hos- deve-se declarar ao paciente que, tenninada a por que ele o chamou. ••
pital, onde veio a falecer cinco dias depois. 2. Estabeleça o grau de urgência {emergência, urgência, rotina), evitando problemas de comunicação ou
Nesse caso, a principal função da intercon- avaliação psiquiátrica, as. infonnações por ele, demora desnecessária.
sulta foi restabelecer a comunicação natural ·fornecidas serão compartilhadas e discutidas 3. Faça você mesmo o seu trabalho: colete informações, eKamine o paciente. Não se contente com o que já se
entre médico e paciente, bloqueada por sen· com seu médico (esse trato, logiciunente, rou· · encontra no prontuário. i
timentos conflitantes que paralisavam todos dará, . depois, se for estabelecida uma psicote· . 4. Seja conciso e prático, não repetindo informações já registradas no prontuário.
os m.embros dessa nova famflla que adotara rapia ou uma relação terapêutica mais prolon· 5. Mantenha a objetividade: recomendações especificas, em vez de vagas,
Carlinhos. gada). No entanto, é sempre um motivo de pre· S. Antecipe prováveis complicações e deixe um plano de ação para manejá·las.
·ocupação o que deve ser registràdo sobre aquilo .. 7. Não cobice o paciente do próximo. Éseu colega quem deve manter o controle da situação.
, \ que o paciente nos revelou, notadamente quan· 8. Ensine s6 s~ for com tato: troque idéias, ofereça um artigo ao colega ..•
Registro no prontuário do não se pode restringir o acesso de terceiros 9. Discuta seu plano com o médico assistente, notadamente se as recomendações forem cruciais ou
a essa dócumentação. De modo geral, não re· potencialmente controverilas.
As anotações registradas no prontuário gistramos revelações mais íntimas, nem fonnu· 10. ·Mantenha o acompanhaml.lnto durante a internação e planeje o atendimento ambulatorial.
devem ser claras, concisas, evitando-se jargão; !ações psicodinâmicas detalhadas. Épreferível, .Base<~do em Goldman, Lee e Rudd, 1983. 2 21
i;.·
~:
mais detalhadas em aspectos importantes, su· como se orienta na boa anamnese, escrever o
., _')
,,
i
' 118 NEURY JOSÉ BOTEGA !ORG.}
com o psiquiatra, nem valorizar-lhe prescrição
e orientação. O paciente continuará a se!j uni·
camente, objeto de uma aplicação técnica do
conhecimento médico, e o psiquiatra será ape·
nas tolerado, não valorizado.
Todo interconsultor já se· sentiu frustra·
do ao chegar ·na enfermaria e descobrir que,
sem prévio aviso, seu paciente tivera alta. Ou-
tra frustração comum é verificar que alguns
médicos assistentes não seguem as recomen·
dações deixadas pela psiquiatria. sentimentos
contratransferenclais (como desprezo, irritabi·
!idade) decorrentes do fato de sua orientaÇão
não estar sendo seguida podem abalar a auto-
estima e dificultar a eficácia da atuação do
interconsultor (Fráguas Jr.; Botega, 2000). Es·
ses elementos da prática clínica rqostram·l:t ne-
cessidade de o interconsultor desenvolver a ca-
pacidade de tolerar a limitação de súa interven·
ção e de sua funçã?, sem cair na armadilha de
achar que, por ser pouco valorizado por alguns
colegas, seu trabalho seja mesmo "descartável".
o aparente "éaráter descartável" da inter-
consulta também' pode impregnar o psiquia-
tra, que, pouco hiptivado, poderá folgar com a
idéia de que não é o responsável primário pelo
paciente, desobrigando-se de insistir no escla-
recimento e no ~qmpanhamento do caso. De
fato, muitos médicos reclamam do abandono
imposto pelo psiquiatra que só deixa wn regis-
tro no prontuário ·~·desaparece. Por isso, ~con- .
sellia-se sempre registrar suas visitas de segUi·
mento e mantel' ~ c.omunicação coin o médico
assistente. Nos casos em que este último não
·se Importar c,o~;TJ todos esses cuidádos, sendo
hostil ou indiferente, o interconsultor. terá que
lutar contra a sensação, a$sim despertada, de
que seu trabalho é pouco importante, de que
tem caráter descartáveL Hora de concentrar-se,
ainda mais, em sua tarefa ao lado do paciente.
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8
Relação médic.oamédico
Neury Jnsé Botega
. No hospital geral, as situações nas quais As motivações para a escol.ha da mediei·
opsiquiatra é chamado a atuar não se baseiam na como profissão são de cunho sociológico,
em uma problemática restrita ao paciente. De- econômico e psicológico. InfluE:m o ambiente
las participam vários condicionantes de ordem familiar e o status que a profissão goza na socie-
pessoal, relaciona} e institucional. Há, de um dade, trazendo honra, prestigio e gratificação
lado, o momento de crise na vida do paciente; a desejos altruístas de curar os doentes e de
de outro, pode-se encontrar crise nos profissi· atendê-los em suas·necessidades. Influem; ain-
onais que o atendem ou na relação que se es- da, uma sociedade que necessita de médicos,
tabelece entre eles. Não só as condições clíni· os ganhos financeiros que podem ser auferidos
cas do paciente, mas também as necessidades com a profissão e a disponibilidade econômica
e os sentimentos do médico modulam a rela- para cursar uma faculdade. Em relação à voca·
ção com o especialista. O en,camiQhamento é ção para a medicina, Segulil (1982) fala·nos
utilizado de diferentes maneiras, e do psiquia· de um talento inato, de um "Eros terapêutico",
tra esperam·se diferentes atitudes. que é algo mais do que um amor humanitário
Neste capítulo, abordam·se alguns aspec· que o médico pode sentir por seu paciente, se·
tos psicodinâmiéos que modulam a relação en- não um m~vtmento autêntico para o Indivíduo
tre o médico assistente e o psiquiatra chamado particular que se acha diante dele e que não é
·para a interconsulta. Trata-se mais de um mode- , um doente, mas um ser humano.
lo, wna proposta: Q.e entendimento dessa relação, Em urna visão psicanalítica, as brincadei·
do que de wna teoria exclusiva e suficientemente ras infantis e seu corolário, as fantasias incons-
abrangente. Acreditamos que o conteúdo deste cientes que expressam, são a matéria-prima da
capítulo possa dar subsídios, de modo geral, ao fantasia vocacional; No caso do médico, a fan·..
entendimento das relações empreendidas entre tasia primitiva se centraria na esperança e na
os diversos profissionais da área da saúde. necessidade de curar e recuperar seus objetos
queridos (tanger e Luchina, 1978). Freud, em
1.910, já reparara que o brincar de médico sa-
OMEDICO tisfazia especialmente impulsos Infantis de cu·
riosidade sexual. Posteriormente, sem perder
A palavra m~Ú:o vem de medeor, medítor, sua intenSidade, essa pulsão deslocaria seu alvo
que significa pensar, entender, julgar, ser inspi- para outro objeto, não-sexual.
rado, estar entusiasmado. A palavra terapeuta O instinto sexual presta-se bem· a. isso, já que
vem de therapeuin, que sigrufica acompanhar é dotado de uma capacidade de subi~@!:
o doente, auxiliando o poder curativo da na tu· isto é, tem a capacidade de substituir seu ob-
rez.a (Seguin, 1982). jeto Imediato por outros desprovidos de cará-
 ·.;
,1•,'-'~
130 NEURY JOSÉ BOTtGA jORG.}
do médico modulam sua relação com opsiqui-
atra. No processo de encaminhamento lnflu•.
em aspectos transferenciais e contratrans·
feren<:iais da tríade fonnada por paciente, mé-
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9
lntercônsulta psiquiátrica: formação
Profissional eorganilaçio de ser~iços
.
Neury José Botega
luiz Antônio Nogueira-Martins
Um serviço de interconsulta deve estar
estruturado para oferecer dois tipos básicos de
serviços profissionais:
rn Auxilio especializado no diagnóstico
e tratamento de pacientes com proble·
mas psicológicos, psiquiátricos e psi-
cossocia(s.
E Auxilio especializado no diagnóstico
e tratamento de disfunções e distúrbi·
os interpessoals e institucionais, envol·
vendo o paciente, a famfiia e a equipe
de saúde.
Para que esses objetivos sejam atingidos,
um serviço de ·interconsulta deve oferecer aos
profissionais em treinamento conhecimento e
estratégias de ação que os habilitem a auxiliar
no diagnóstico e tratamento de pacientes com
transtornos psiquiátricos, bem como a lidar
com situações e~ergentes de natureza psicoló·
gica que ocorrem com pacientes e familiares.
· Essas são, em síntese, as premissas que
devem nortl!ar ·o planejamento e a implanta-
ção de ~erviços Çe interconsulta em hospitais
gerais. E desse tema que se ocupa o presente
<'.apltulo. Questões especificas sobre outros ser·
viç~s psiquiátricos no âmbito do hospital geral
são abordàdas em outras publicações (Botega,
1995; Botega; Dalgalarrondo, 1997).
rORMAÇÁO D~ PROFISSIONAIS EM .
!NVfRCONSULiA PSIQUIÁn!CA ·. .·
A presença da psiquiat:~;rl& .õós hospitais
gerais.trouxe vantagens para pacientes e mé-
dicos, psiquiatras ou não. Clín;icos e pesquisa-
dores passaram a atentar para os aspectos psj.
quiátricos das doenças ffsicas e' para o compo·
nente psíquico das doenças e dos tratamentos
clínicos e cirúrgicos. A medicina-p.ôde se bene·
ficiar de novas idéias, como, por exemplo, o
apoio psicológico a certos &DJpOS de pacien~
tes, a part!cipação da família no tratan"lento, o
papel terapêutico de cada elem.ento da equipe
assistencial, grupos operativos-de caráter multi·
disciplinar, etc.
A psiquiatria, .por sua vez, precisou de·
senvolver novas técnicas de 'trabalho em dife· ·
rentes servjços da instituição. Seu ensino vol·
tou-se para o âmbito do hospital geral, com
um perfil diferente de patologias e uma mu·
dança de visão sobre a relação entre aspectos
psíquicos, biológicos e sociais. Nos últimos
anos, tem havido considerável desenvolvímen·
to nos campos de alternativas assistenciais, de
ensino para-médicos e estudantes e de pesqui·
sas na interfaçe entre psiquiatria e medicina
(Lipowsld, 1983; Miguel Fílho e cois.,l99Qj :1
~a residência ·médica em psiquiat::rá',"t> .
estágio em lnterconsulta aprimora a qualifica· ... J
1
 132
' NEURY JOSÉ SOTEGA (ORG.I
,,:..-
ção do psiqtúatta, mediante sua participação
em unidades ou enfennarias da clínica médica
e da c;irurgia, nas quais o interconsultor pode
ter contato com situações que habitualmente
não ocorrem em serviços especializados de psi-
quiatria (Laurlto Jr.; Botega, 1990; NogueU'a·
Martins, 1993). Estágios em interconsulta tor·
naram·se cada vez ma.is freqüentes nos progra-
mas de residência médica (Botega, 1992; Calll;
Contei, 1999).
...,
Conliucirnentos, habilidad$S e stitildes
Os conhecimentos exigidos do intercon·
sultor são de tal amplitude, nutrindo-se em fon-
tes tão diversas, que, ao mesmo tempo em' que
se fala em interconsulta como uma subespe·
cialidade da psiquiatria (Lipowski, 1983), há os
que, por tal ampUtude, defendem-na como uma
"supra-especialidade" (McKegneye cols., 1991).
Três grandes áreas de conhecimento. devem par·
ticipar na fonnação do interconsultór:
1. Manifestações psiquiátricas. A forma·
ção do interconsultor requer conhe·
cimentos espedficos relacionados a
manifes~ções psiquiátricas causadas
por doenças clínicas 01.1 decorrentes
de procedimentos médicos e medica·
mentos. O interconsultor deve, em
todo atendimento de interconsulta,
conhecer as condições clínicas do pa-
ciente, ser capaz de exam/.ná-lo fisica
e mentalmente, bem como informar-
se sobre o uso atual e recente de me-
dicamentos, visando a nortear a even-
tual administração de terapêutica
fannacol6gica.
Essa peculiaridade diferencia o in·
te,rconsultor dos demais profissionais
oo hospital geral. Ao médico assisten-
te (não-psiquiatra), conhecedor dos
mecanismos fisiopatológico:S, falta o
conhecimento sobr€' os fatores psíqui-
cos. Ao psicólogo do hospital geral,
conhecedor dos aspectos p:;icológi<:os,
falta a fonnação em fisiopatologia das
doenças orgânicas. Os conhecimentos
I
de medicina interna, de psicopato-
logia e de psicologia médica\são tçr
dos n$Cessários na formação do inter·
consultor (Fráguas Jr.; Botega, 2000).
2. Psicologia médica. O trabalho do inter.
consultor dá-se ao lado de seus cole.
gas médicos e de outros profissionais
da equipe assistencial. O intercon-
sultor deve ser um psiquiatra com for.
mação e experiência em psicologia
médica e ter familiaridade com as
nuances da relação médico-paciente
e com' o trabalho em hospital geral.
Nesse ilffibiente, o atendimento se faz
em condições espeCiais, via de regra
à beira do lei to, sem a privacidade dos
consultórios e coin freqüentes inter·
rupções, em Virtude dos sintomas do
paciente ou de procedimentos de en·
fennagern. A principal técnica psico.te-
rápica utilizada é a psicoterapia de cri·
se. Eventualmente, outras técnicas
podem ser úteis ao paciente, como é
o caso da hipnose e do relaxamento.
Devido às peculiaridades de seu tra·
balho, a versatilidade, a personalida-
de e a criatividade do interconsultor
caminham junto com seus reÇursos
técnicos. De um'lado, sua capacidade
de compreender; em uma postura de
acolhimento e reflexão, ouvindo e per·
mitindo-se identificar com os diferen·
tes 'elementos que participam da situ·
ação de interconsulta; de outro lado,
sua capacidade de, coletadas as infor·
mações, distanciar-se emocionalmen·
te e tomar decisões pragmáticas, tudo
isso conta para o sucesso de suas in·
tervenções; sejam focalizadas no pa· ·
ciente, na relação médico:paciente ou
na clinâmica institucional.
3. Funcionamento de grupos e institui-
ções. A fim de atuar junto à equipe
assistencial, compreendendo seus me-
canismos de funcionamento e coor·
denando grupos de reflexão sobre a
tarefa médica, aconselha-se ao inter·
c;onsultor ter conhecimentos e expe·
riência na condução de grupos opera·
tivos. Da mesma forma, devido ao pa· do conhecimento e das práticas em inter·
pel regulador que as normas insti- . consulta:
tucionais, implícitas ou explfcitas, exer-
cem sobre as ações e reações dos pro·
fiss!onais em sua tàrefa assistencial, é
importante adquirir conhecimentos
sobre o funcionamento das instituições
assistenciais (Botega, 1991).
Para orientar a fonnação teórica em inter·
consúlta há, hoje, um grande número de pu·
blicações nacionais e internacionais. De tem-
pos t~in tempos, artigos e números especiais da
Psychosomat:ics ou da General Hospital Psychia-
try, notadamente, são dedicados a essa temática
(Cohen-Cole; Ha:ggerty; Raft, 1982; Sttain e
cols., 1999). O acesso a informações recentes,
por meio de revistas médicas ou da internet,
bem como a disponibilidade de uma biblioteca
básica são imprescindíveis. Os temas essenciais
que devem ser desenvolvidos em um progra·
ma de formação de médicos psiquiatras são:
111 O processo de interconsulta
ll!l Modelos de ação e estratégias em in·
terconsulta
il Reações psicológicas ao adoecimento
e à hospitalização
llil T~rnas de relação médico-paciente
1!1 Smdromes orgânico-cerebrais
151 Depressão e ansiedade
li Paciente tenninal
" Tentativa de suiddio
51 Condições clínicas especiais: falência
e transplante de órgãos, alterações da .ansiedades pslcótjcas e confusionais. Por isso,
imagem córporal, UTI, vítimas de vio:. ·.deve estar atento a identificações que pode fa-
lência, intetconsulta com crianças, etc. zer co~. as pessoas envolvidas em cada situa-
lll Elementos de psicologia e psicopata·
logia institucional
il! Abordagens psicoterapêuticas
111 Noções de técnicas grupais (grupos
Balint, grupo~ de reflexão, etc.)
lill Us~ de psicofármacos no hospital geral
a Saude mental dos profissionais da
saúde
As observações feitas por cassorla (1997,
·p.S7) salientam o caráter geral da formação
do iriterconsultor ao referir-se à abrangência
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GEFIAL lJJ
O leitor, que chegou até aqul, poderá pensar
que o psiquiatra ideal, descrito adma, terá que
ser wn super-homem ou super-mulher. Deve-
rá conhecer métodos de várias áreas, ser um
~expert" em Medicina e Psicologia e ter conhe·
cimento de outras áreas das Ciências Huma.
nas. Terá. que saber como funcionam grupos e
instituições, nãQ...$.\;:f. alienado politicamente e
especializar-se nas vldssitudés do relaciona-
mento humano. Para isso, terá que conhecer·
se, bastante, a si próprio. E, multo mais...
Não penso assim. Acredito que um ps!qul·
atta bem formado deverá ter conhecimentos
suficientes de todas ~ssas áreas1 sem precisar
ser um super-homem. [... ]O psiquiatra do hos·
pita! geral, ou da equipe de saúde, terá que
ser um psiquiatra geral, isto é, que lide com
todas as área5 descrltas acima, 9e fonna ade·
quada, Evidentemente, ele poderá também
pedir a\jl(fiio do especialista em m!mkias...
; Acredito que este psiquiatra geral, que se cons·
• dtui num elemento Integrador para a Medjcl·
. ' na, também será o elemento' de coesão, líder
• • • do movimento interdi.scipl!nar, dentro da pró·
· ·. · • pri~ Psiquiatria.
· O interconsultor é um profissional que se
,:in,tro~duz c;n~o observador participante de si-
. t;uaçoes chmcas tocantes, podendo, eventual-
. ~7nte, tomar-se o depositário de poderosas an-
S1edades e reagir de forma inapropriada. Tem
. ~ enfr;ntar situa.i;ões de dor, perdas e mutila-
çoe~, s1tuações de regressão psicológica, de
çãp chmca da qual participa. A importância
dessa questã~ está ligada à possibilidade de se
identificar ta1;1to com os pacientes quanto com
~s médicos assistentes, ficando sua ação para-
llsa~a ou de'masiadamente influenciada por
senumentos comratransferencinis.
... o novo campo de ação da interconsulta deve
ser integrado por pessoas com uma formação
muito especial, que inclua o haver estado ex·
postos a situações psicótica~. sumamente gra-
ves, assim como a situações médicas tão sé·
rias como as que se encontram entre a vid€eS
·jC:::
 ;
~~,-~
134 NEURY JOSé BOTEGA {ORG.)
a morte de um paciente. E, por outra parte,
para ocupar-se desta tarefa [o interconsultor] ·
deverá estar dl.sposto a operar fora do con·
texto psicoterapêutlca habitual, em um am·
biente que em geral incrementa a frustração,
o que imprime uma sobrecarga emocional
adicional a sua tarefa. (Ferrari; Luchina;
Luchina, 1977, p.71)
\ '
I'J ansiedades geradas no trabalho de
interconsulta podem interferir na percepção do
fenômeno que se pretende examinar, com bor·
ramento dos Umites egóicos e descompensaçãP.
de defesas psicológicas. Podem, por outro lado,
ser estímulos enriquet;;edores para o autoco·
nhecimento, awdliand~ no crescimento pesso·
al e profissional do interconsultot Por essa ra·
zão, duas medidas são aconselháveis ao
interconsultor: ·.
1. Submeter-se a psicoterapia
2. Participar de reuniões com os profis·
sionais da equipe de intercpnsulta, a
fim de lntercambiar sentimentos e
experiência cl{nka
A interconsulta é, também, uma impor·
tante estratégia pedagógica destinada a meLho·
rar a qualificação profissional das equipes de
saúde, aumentando sua capacidade de identi·
ficar e resolver problemas de natureza psiquiá·
trica em uma população na qual a preval~ncia.
de tais problemas é alta. Este é, no entànto,
um ponto delicado: embora o desejemos, não
há evidências de que a prcilença da psiquiatria
nos hospitais tome os médicos mais sensíveis
a aspectos emocionais presentes na prática
médica. Muitos têm enfatizado que o caminho
para uma convergência entre médicos e psi·
quiatras reside no cuidado dedicado ao doen_.
te, e não em um papel primariamente "educa-
dor" da interconsulta. CompartiLhamos desta
noção: a interconsulta ensina quando oferece
a-alunos e profissionais um modelo de identifi·
càção: ufaça como você está vendo eu fazer".
' , Ao lado da psiquiatria, a psicologia, a
enfermagem, a terapia ocupacional e o serviço
social, principalmente nas últimas década.~.
vêm formando profissionais voltados parà o
campo da saúde mental no hospital geral
(Bruscato; Benedetti; Lopes, 2004; Morais~
2001). o desenvolvimento d_e técnicas cogni-
tivas, avaliações neuropsicológicas, diversas
formas de terapia·, bem como o estudo da reJa.'
ção médico-paciente; passaram a contar com a
participação de profissionais de~sas áreas
(Fráguas Jr.; Botega, 2000).
!ntercoes~lta 'e psicologia médic~
O ensino da psicologia médica vmculáoo'"'
ao da interconsulta pode propiciar a estudan·
tes; notadamente os do internato, e a reSidentes
de medicina a oportunidade de observar a im·
portância dos fatores psicosso'ciais envolvidos
na doença, bem como da relação !'flédico-pa·
ciente no comporiamen~o e na evolução deste
último (Lipowski; 1983; Kerr-Corrêa; Silva,
1985; Sampaio e ools., 1990; Nogueira-Martins,
1996). Ainterconsulta tem esse impórtante pa~
pel no processo de edueação ao participar de
situações concretas do exercício profissional,
propondo urna atitude refleXiva sobre a prática
médica (Nogue!ra-Marôns;· frenk, 1980).
Hipócrates escrevE;\l. a primeira página da
história da psicologia médlca,·e ela peffilane·
ceu por muitos anos sem aclição de uma linha.
Ao terapeuta cabia auxiliar o "poder curativo
da naturezan, pei!Ilanêcen® ao lado do enfer·
mo, assistindo-o, cuidando dele (therapeuin),
Com o passar dos séeu!os, no entanto, foi-se
tomando cada vez mais difícil ser um ascle·
píade modemd. . . i ·•. . . des Groupes Balint. Em 1970, ano em que
Ernst I<retschmer,· cÓnsiderado ó patriar·
cada psicologia mé~~qa, defendeu-a, em l922,
como discip!ina especial e independente, Se·
gundo ele, a psicologia médica deveria "preen·
cher a lacuna existente na fortl).ação médica,
ligando a cultura puramente médica, e nl!otura·
lista ao domlnio das ciências moiais", bem
como uatravés .de uma psicologia nascida da
prática médica, atender necessidades práticas
do exercício profissiona{" (I<retschmer, 1945,
p.xvlll). Já como ciência, a psicologia médica
não pode ser considerada nova, nem autôno-
ma, especial ou independente. É modalidade
da psicologia aplicada à medicina, nutre-se de
diversas fontes. Pode ser concebida mais como
atitude, um recurso para ampliar e aprofundar
a cap.acidade de compreensão do mé~ico (No·
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 135
bre de Melo,1980). A psicologia médica não é Nos dias de hoje, o conhecimento cientf·
0 estUdo da relação médico-paciente; é o estu- fico; com seu aparato, pode estar permitindo
do do médico em relação com seu paciente, com uma evitação fóbica de alguns professores ao
a sociedade e, notadamente, consigo próprio. contato com o áluno, na sala de aula, no exa·
· Foi Michàel Balint, na década de 1950, o me do paciente ou nos contatos ind~viduais.
grande inspirador da psicologia médica. Foi ele Esse é um dilema da psiquiatria contemporâ·
· quem nos mostrou a maneira de aprender e nea que atinge a psicologia médica, esta que
.ensinar nesse campo. Sua obra impressiona, se transformou em nova arena de debates en·
acima de tudo, pelo fato de l)áO haver pratica· tre o objetivo e o subjetivo,. o explicativo e o
mente qualquer ponto de importância, na re·· compreensivo (Eizirik, 199.4). Por outro lado,
!ação médico-paciente e na psicoterapia apli· os objetivos e métodos da psicologia médica
cada à medicina, que ele não tenha abordado. não são facilmente delimitados. Um levanta·
Na ép,Oca em que muitos médicos generalistas mento que alcançou faculdades de medicina
britânicos tinham que atender solicitações rei- de nosso pais confumou a impressão de que o
teradas de pacientes funcionais inscritos em conteúdo programático, o método pedagógico
suas listas, Ballnt passou a coordenar reuniões e a carga horária aplicados ao ensino da psico-
semanais de discussão a respeito dos proble- logia médiça são muito variáveis (Botega,
mas psicológicos da prática médica, em uma 1994).
estratégia que ficou conhecida como grupos . A tarefa central, prática, de uma disclpli·
Balint (Balint, 1994). na de psicologia médica é propidar ao estu·
Vale a pena reler Balint, dissecção fina da dante um espaço para entrar em contato com
alma do médico, escrita com estilo. Suas prin·. . seus sentimentos e reações, diante das pessoas
cipais conmõuiçõe$ à. psicologia médica encon· que está começando a atender. Um espaço que
tram·se em O médico, seu paciente e a doença, priorize a reflexão e a troca de experiências.
publicado em 1957 (Balint, 1975), e em Técnl. Sot; diferentes estratégias, é preciso apreender
ca.s psicoterapêuticc.s em medicina, publicação o médico·em sua "vida dramática". Trata-se de
de 1961 (Balint; Balint). Com David Malan, · utilizar a vivência como instrumento de apren·
desenvolveu as principais idéias da psicoterapia dizado e de semiologia. •
focal. Inspirados por suas idéias, psicanalistas
e m.édicos generalistas, pfofes.sores e alunos
têm se aglutinado em diversas associações. A ESTRUnJRAÇÁO DE UM S[RYIÇO
primeira surgiu em 1967, a Societé Fram;aise DE INYERCONSULTA
Balint morreu, foi fundada em Londres a Balint Aestrur;uração de um serviço d~ intercon·
Society. Atualmente, existem várias sociedades sulta demanda tempo e recursos. Recomenda-
Balint no m\lndo (Missenard, 1994). se dar prioridade à qualidade do atendimento
No manual de psicologia médica mais fré. · aos pedidos de interconsulta de pacientes in-
qüentemente adotado nas escolas médicas do ternados, para, de forma progressiva, planejar
pai~. Jerunmet, Reynault e Consoli (1989) fa: a extensão e a abrangênda do serviço. As su-
zem de uma pergunta o título de um capítulo': cessivas experiências permitirão uma reflexão
"A psicologia médica tem um lugar no contex· crítica e a eventual extensão do serviço para
to de uma medicina científica?". Reconhecem OUtr;!S unidad'es do hospital (NogÚeira-Martins;
oconflito clássico entre uma medicina da doen· Botega; Celeri, 1995).
·ça e uma medicín'a mais global, c~ntrada no Com o amadurecimento do serviço, nor·
ser humano doente. Acrescentam que a situa· malmente surgem diversas demand,as de tra·
ção médica é um mgdelo de interação concre· halho conjunto ("ligação"), de grupos opera·
.ta. Defendem, portanto, o estudo do homem tivos, de participação em projetos d·e pesquisa
em sua. situação concreta, opondo-se à psico- e em encontros científicos. Acaba tornando-se
logia'abstrata. É' preciso apreender o sujeito impossível para a equipe de interconsulta ci-6
em sua "vida dramática". conta de toda essa demanda. Será preciso de-
_?{.
U& NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
finir 'prioridades. Uma saída tem sido abrir al·
guns seminários e reuniões cUnicas, bem como
supervisões individuais, a profissionais de saú·
de mental que estejam prestando assistência
nas diversas unidades do hospital.
Os seguintes aspectos devem ser conside·
rados na estruturação de um serviço de inter·
consulta:
· vezes ao dia:
AiBtercortsulta é mila s~waçáa e\'MI'§e!lciní
Uma característica marcante da mterc~n­
sulta é a necessidade de o psiquiatra respon·
der rapidamente às solicitações de avaliação.
Os estados contusionais agudos são exemplos
eloqüentes. Outro aspecto a ser aq~;~i (Onside·
rado é que a decisão de pedir ajuda ao psiquia·
tra pode ter sido postergada ao máximo. Ocor·
re, então, de essa decisão ser às vezes tomada
em um momento no qual o médico já atingiu
seu limite de suportar a angústia desencadeada
por uma situaÇão cUnica. Quando· solicita a
interconsult'a, quer a presença urgente do psi-
quiatra, pois urgente é sua ·afliÇão (Botega;
Dalgalarrorido, 1997). .
Não se pode adiar a solicitação de uma
interconsulta, nem programá-la burocratica·
mente, errturiJ.horário prefixado, Ela deve, por·
tanto, ser 'considerada uma situação emergen·
cial, e o seryi'ço deve dispor de uma estrUtura
que possa atender à demanda com rapide~: ·
Pelos mesmos motivos, recomenda-se estabe·
lecer um eiqÚema de plantão à noite, em feri·
ados e finais de semana. Quando não houver
uma enfermaria de psiquiatria no hospital,
deve-se procurar a cooperação de outra insti·
tuição que pÇ!ssa acolher pacientes que neces·
sitam de transferência. No !1ospital das Clfni·
cas da UNICAMP, a transferência para a enfer·
maria de psiquiatria ocorre em 5 a 7% dos ca·
sos atendidós pelo Serviço de Interconsulta
(Magdaleno ?r.; Botega, 1991).
Ainterconsul~a requer dedicação de tem~o
O tempo é necessário, pois o médico· as·
sistente custa a ser encontrado, o paciente pode
não estar disponfvel, tem-se que ampliar a en·
trevista aos membros da enfermagem e aos
familiares, bem como revisar o prontuário do
paciente, a avaliação do paciente sofre freqüen~
tes interrupções, a equipe assistencial ag~,~arda
um retomo do psiquiatra... AJém disso, dada a
velocidade com que os fatos se sucedem no
hospital geral, algumas situações cifnicas re·
querem acompanhamento diário, ou várias
• .
Não é raro que, ao atender wn paciente,
o interconsultor se depare, no dia subseqüen-
te, com mudanças significativas em seu qua-
dro clínico. A morte do paciente, a piora do
quadro clfnlco, com transferência para a UTI,
a realização de uma cirurgia em caráter emer·
· gencial, a alta hospitalar por decisão médica
ou por soUcitação do paciente são alguns exem·
plos relativamente freqüentes. Alie·se a esse
conteXto o caráter imprevisível de novas ~oU­
citações de interconsulta. 1\.!do isso para enfa·
tizar que é preciso dedicar o necessário tempo
.
para a atividade de interconsulta. ..
..
Seminários toóric!.ls e n:mdiies ciirt!cas
Essas atividades são imprescindíveis.
Constatamos, a partir de um levantamento rea·
lizado junto a médicos psiquiatras formados
na UNICAMP e na PUCRS de Porto Alegre, q1,1c
metade dos interconsultores realiza um ttaba·
lho solitáoo, çle sete horas sem:anais, em mé·
dia, sem' horárlo fixo, responderii:lo ..a solicit,a·
ções de pareceres. Não tervinculação ·com uma
equipe de interconsulta e fazer consultoria es·
poradicamente significam entrar em campo só
para atender casos e.speciais, "apagar 'incên·
dios". Isso torna: critica a qualidade do traba·
lho em interconsulta (Guilhermano e· cols.,
2000). . .
Sem o compromisso com a manutenção
do serviço, sem trocar idéias com seus colegas
da especialidade e sem possibilidade de esta·
belecer ligações com outros serviços do hospi·
tal, o psiquiatra atua como "bombeiro" da ins·
tituição, quando, de preferência, deveria ser o
"inspetor de incêndios". Portanto, na estrutura·
ção de um serviço, é preciso reservar tempo e
espaço para o crescimento profissional que,
inegavelmente, reuniões clínicas e seminários.
podem produzir. É necessário esse tempo de
reflexão:
... a presença de uma equlpe de interconsulta
em um hospital geral indica a coexistência,
dentro dessa instituição, de dois tipos de ações
médicas: uma que, pelo número de collSultas,
fndole das mesmas e objetivo que as anima,
apela para wna ação fundamentalmente atl·
va, que solucione os problemas; e outra que,
. por causa do esquema referencial em que ope·
ra e da área sobre a qual atua (relação médi·
co-paciente), leva a uma ação reflexiva·conti·
· nente. (Ferrar!; Luchina; Luchina, 1977,
p.l41)
lu reuniões da equipe de lnterconsulta
conformam um espaço para a convivência e a
·ref!e~eão sobre a tarefa médica (Botega; Perei·
ra, 1988). O prQfissional que aprender bem as
técnicas e sutilezas da interc:onsulta aumenta·
rá sua percepção em relação à problemática
de seus pacientes, utilizará melltor suas reações
como instrumento semiológico, estará mais
capacitado pata trabalhar na atenção primária
e terá mais habilidade para interagir com seus
colegas médic~s.
Aiuten:~.Jmw!~m p!Z!ucip~ ~&\f. •
alividadm; ~o ltGspitll
rsso se dá por meio de jornadas de inte·
resse multidisciplinar, palestras, discussões mé·
àico-psicológicas, grupos operativos com pro-
. fissi'onais de det~rminada unidade, partld·
' pação nas várias comissões que a instituição
hospitalar reclama: Em geral, o psiquiatra será
chamado para opinar em uma série de situa·
ções; essa demanda vem de colegas de outras
especialidades, bem como da diretoria clínica
e da administração do hospital. Poderá, por
exemplo, promover medidas de caráter pro-
filático, realizando programas de reciclagem
em aspectos emocionais, destinados a profis·
sionais de saúde. que traballtam no hospital.
Como já lembramos, também haverá contínuas
solicitações de trabalhos conjuntos nas áreas
de 9ncência, assistência e pesquisa. Todas es·
sas atividades devem se contrapor ao caráter
passivo da espera por pedidos de interconsulta
PRÁTICA PSIQUIÁffiiCA NO HOSPITAL GERAL ~ 3}'
e levar o psiquiatra a assumir urna atitude re·
ceptiva-ativa.
Hegist'n dl:ls casos atand!.dos
Visando a manter e. aprimorar os beneffcJ.
os que o atendimento psicológico e psiquiátrico
proporciona a pacientes; familiares, médicos e
hospitais, bem como atellder a necessidades de
pesquisa, deve ser provid.enciado o registro cul·
dadoso dos casos atendidos (Andreo)i e cols.,
1996). Um impresso próprio do serviço de
interconsulta deve conter, mittimamente, as se·
guintes informações: data e origem do pedido,
quem o faz, identificação do paciente, motivo
da hospitalização, motivo do pedido de inter·
consulta, nível de urgênda, anamnese e exames,
formulação diagnósôca, conduta. terapêutica e
intervenções efetuadas, visitas de seguimento,
resultados obtidos e encaminhamento do caso.
Aconselha-se a apresentação de casos cllnJcos
em reuniões semanais, com os principais dados
de anamnese e exame do paciente resumidos
em uma ou duas páginas.
~3Cl!lô~3il httií!~cttlê
O cálc1.1lo da necessidade de pessoal deve
considerar o que diversos estudos nacionais
indicam: solicita-se lnterconsulta para 1 a 2,5%
dos pacientes internados. Essa taxa varia mui·
to entre as diversas enfermarias e serviços, ten·
dendo a crescer à medida que o trabalho do
psiquiatra for reconhecido como importante e
eficaz. Estima·se que uma interconsulta, na
qual se inclua pelo menos uma visita de ,segui·
mento, demanda no mínimo duas horas. Épr•e~
ciso, também, reservar tempo para as ativida·
des de supérvisão, organização e administra·
ção, bem como para atividades extras de ensi·
no e pesquisa e eventuais esquemas de plan-
tão à noite, em feriados e finais de semana. A
carga horáiia dos profissionais da interconsulta
deve incluir as sempre necessárias entreVistas
com familiares e a participação em seminários
teóricos e reuniões clínicas. ·
Outro ponto a ser levado em consi4:7a.
ção é a manutenção de uma equipe fixa ou de
 138 NEURY JOSÉ BOTEGA jORG.} PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAl GERAL ~ 3®

•'- um supervisor cuja presença no hospital seja
mais constante. Isso porque o re>d.Wo de inter·
consultores no atendimento de ínterconsultas
e no acompanhamento dos pacientes deso·
rienta muito a todos: paciente, médico, equipe
assistencial, familiares e os próprios psiquiatras.
A interconsulta tem procurado desenvol-
ver a comunicação e a cooperação, cumprindo
BAL!NT, M; BAUNT, E. Psichothe'.apeutic techniques
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o papel de "embaixadora'' da psiquiatria, no
âmbito do hospital geral, junto a outras espe·
cialidades da medicina e, de modo mais am·
plo, junto a outras profissões da área da saú·
de. O lnterconsultor lida com problemas psi~
cológicos do doente comum, em geral ('não-
psiquiátrico". Ao mesmo tempo, vai dialogan-
do com seus colegas médicos sobre os conffitos
q1.1e se estabele<:em na relação com os pacien-
tes e com a instituição e o poder de iilterferên·
cia que isso tem em nossa vida profissional. No
entanto, como se analisa em outros capítulos
deste livro, a presença do psiquiatra fora de
seus ampientes tradicionais de trabalho e as
decorrências de sua ação no hospital' geral po.
dem provocar em seus colegas médicos reações
de hostilidade, de forma franca ou velada.
Na realidade, a interconsulta pçde con-
trll;luir para um melhor relacionamento entre
a psiquiatria e as outras especialidades médl·
cas, auxiliando na construção de um saber
interdisciplinar; ou, ao contrário, pode favore-
cer a cristalização de estereótipos (Cassorla,
1997). Sabendo-se que há resistências, precon·
ceitos e dificuldades em relação à psiquiatria,
uma das premissas que deve nortear a organi-
zação e a: estruturação de um serviço de inter-
consulta é procurar não aumentá·lqs.
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~~
28 d..(
~i
 I,
• •>
. 33
·~
.lnterc.onsulta em psiquiatr·ia infantil
'•.'
Antônio Carualhu de Ávila Jaclnthn
tlofsa Helena Rubello Valler Ce!eri
Udi~··srrsus
\ \
As descobertas psicanalíticas de Frei.ld
(1905) conduziram a um crescente interesse
e à valorização do desenvolvimento emocio·
nal infantil. Dando continuidade a essas idéi·
as iniciais, Anna Freud (1952) passou a apli·
car o conhecimento psica'n6Htlco à educação
infantil, inicialmente ent. VIena e depois em
Londres.
Outros teóricos da psicanálise, como
Melanie Klein (1924), ~sua original teoria
acerca do mundo intex:no ·,da criança, Spitz
(1945) e Bolwby(l951; Bolwbye cols.,l952),
criaram o arcabouço teóiiC.O'que permitiu, pro-
gressivamente, uma malor·conscientização so-
bre os riscos trazidos pela~ r;upturas dos víncu-
los. afetivos na infância. Tais preocupações es-
timularam médicos p~qi!'traS a encorajarem a
·'
permanência das. mãeS durante as internações
de seus filhos, participando, inclusive, dos cui-
dados com a criança .. Além disso, passaram,
também, a ser consultados pelos pais sobre
questões relacionadas ao funcionamento emo·
cional de seus pequenos pacientes.
Sob a égide desse particular momento
histórico nasce a intercons\llta em psiquiatria
infantil.
' Ctiailças internadas em um hospital ge·
ral podem necessitar de avaliação do psi~uia·
tra. Naylor e Mattson (1973) definem a inter-
consulta psiquiát:;rica em pediatria como um
vínculo estreito entre essas duas disciplinas.
Uma associação que promove a compreensão
,•
mútua e inclui, além da consultoria em si, a
colaboração, a educação, o manejo, o apolo e
a coordenação de cuidados. Entretanto, tal qual
se observa na psiquiatria d~ ligação com pacl·
entes adultos, existe uma desproporção entre
o número de crianças que hE!cessita.m ou po·
deriam se beneficiar de um atendimento
psiquiátrico e o número de inter<:Onsultas efe·
tivamente solicitadas. 1
Em um estudo com crianças internadas
em uma unidade pediátrica, Stocklng e co·
laboradores (1972) verificaram que 64o/o das
crianças apresentavam algum tranStorno emo-
cional, quer relacionado a dificuldades de adap~
tação à situação de doençà e hospitalização,
quer a transtornos psiquiátricos preexistentes
à condição cllnica de então. Contudo, a inter·
consulta foi solicitada para apenas 11% das
crianças. Para compreender melhor essa ques~
tão, é importante levar em consideração alguns
aspectos da relação entre pediatras e ps!quia•
tras da infância. Apesar de se relacionarem de
maneira próxima, as personalidades de pedia·
ttas e psiquiatras de crianças tendem a se mos~
trar significativamente diferentes {Work, 1989),
o que pode ser revelado não apenas na prática
médica, mas talvez, de forma menos conscien·
te, na escc:~ha da própria especialidade.
O ped1atra, apesar de não desconsiderar
as questões emocionais, é mais orientado para
a ação, para os resultados rápidos, e R~ a si
próprio mais instrUmentalmente, estando mais
'
'
522 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 52J
interessado na possibilidade de modificação de fantasias de morte, medo exager;Í.do de perder perguntas, pode não obter respostas ou recebê- grau de certeza e a sensibilidade com que o
comportamentos do que na análise de senti- partes do corpo, de ser deixada ~6, alteraçÕes las de maneira pouco clara, evasiva ou menti- diagnóstico e os futuros procedimentos são
mentos. O psi9.uiatra de crianças, em geral, do sono e do apetite, comportamento régredido rosa, o que só faz aumentar sua ansiedade. comunicados à criança e à sua família.
tolera melhor ambigüidades e incertezas, acei· (chupar dedo, perda do controle de esfíncteres, A forma como um ato médico é vivido Mesmo quando a investigaçãõ diagnóstica
tando mais fa~ente situações em que se sen- fala pueril, etc.), ideação suicida. pela criança depende das características de sua é demorada, a famllia deve ser mantida co os·
te impotente. O pediatra focaliza o comporta- A doença e a internação de uma criança personalidade, do momento evolutivo, da pre- tantemente infonnada, o que contribui para
mento e o alívio dos sintomas. O psiquiatta mobilizam Intensamente seus familiares. Quan- paração da família e do tipo de relação que se diminuir desentendimentos e confusões acer-
iu.fantil parece não ter pressa em finalizar um .. do uma c:riança.(ldoeo!, a família passa por um estabeleceu entre o médico e a criança. Uma ca do real estado da criança. A busca ele send·
diagnóstico, procurando explorar o significa· processo de reorganização implicando perdas, compreensão do impactO que o adoecimento do para o acontecimentq doença é parte es-
do dos comporl;amentos, das interações e dos mudanças de papéis, sobrecarga de tarefas, des. poqe desempenhar sobre o desenvolvimento sencial das preocupações Jamiliares. A tenta ti·
a:fetos envolvidqs nas relações da criança com locamento da atenção para a criança enfenna infantil é essenCial para os profissionais de saú- va de atribuição de sentido para a doença é
sua fanúlia e com ele próprio (Lewis, 1995; em detrimento dos innãos, etc. Todo esse qua- de ~nvolvidos nesse processo (Garralda; Bailey. inerente ao ser humano, assim como o é a refle-
L<~wis; Vitulano; 1988). '·dro poderá se refletir na maneira como a fanú. 1989). xão sobre a morte e o significado da vida (Augé,
Estar disp?nível para lidar com o sofri- üa interage com a criança e com a equipe hos- Quase todas as crianças apresentam al- 1991; Herslkh, 1984, 1991; Crepaldí, 19.95),
mento físico e mental de seus pacientes é tare· pitalar. Inúmeros sentimentos podem aflorar, gtlma reação à experiência da hospitalização, Essa necessidade de sentido pode fazer
fa esperada de qualquer profissional de saúde. também, entre os membros da equipe assisten· sendo ansiedade, depressão, apego exagerado com que os pais se considerem responsáveis
Contudo, devido à natureza não apenas técni· cial. Muitos pedidos de interconsulta trarão, a um dos pais, diminuição da auto-estima, re· pelo aparecimento da doença, quer por fato·
ca, mas também !ifetiva da relação médfc:o-pa· assim, questões mais pertinentes à familia e à cusa ou mau rendimento escolar e não-adesão res hereditários, quer por aç~ diretas ou indi-
ciente, o pediatra poderá se defrontar corq si· . equipe cuiàadora do qiie à própria criança. ao tratamento .as queixas mais freqüentes. A retas que implementaram junto .ao filho. Aan·
tuações emocionais difíceis e conflituosas, fi. Outrils vezes o interconsultor vê-se d!an- 1

intensidade dessas dificuldades é variável e gústia que essa condição de;: "cuipados" provo·
cando aberta a possibilidade de emergirem te de situações socioculturais muito dificéis, tais dependente dos seguintes fatores (Lewis, ca pode ser projetada principalmente sobre a
perturbações na sua relação com a c;riança ou como·pobreza extrema, ambiente familiar vio- 1995): idade da criança, nível do desenvol'>:i· figura do médico ou da- equipe de saúde que
com seus familiares. Pediatras sensíveis àS ques- lento, abuso sexual, custódia e guarda da crian- mento psicológico, personalidade pr~via e ca· atendeu a criança.
t<íes emocionais de seus pacientes irão pr~· ça, entre outras. Algumas dessas situações são pacidade de adaptação, tipo de doença e re-· Devemos ter em mente que a <:ompreen-
rar mais freqüentemente seus colegas psiquia· muito delicadas, envolvendo, além dos aspec- ' .. percussão sociocultural, existência de inter· são consciente (fatores cognitivos) é um com·
tras. Estes, por sua vez; deverão se mostraJ: sen~ tos psiquiátricos, questões éticas e legais, ne· nações ameriores, tempo de hospitalização, ponente importante da resposta da criança à
siveis para acolher os pedidos de ajuda, tendo cessitando o psiquiatra infantil. da assessoria grau de infonnação que a criança tem sobre doença e à hospitalização. Da( a necessidade
consciência de que o pediatra tem, via de re· de um psiquiatra forense. sua doença, equilíbrio familiar, freqüência das de receber, do médico e de seus familiares, uma
gra, inúmeras lnfonnações importantes a for· visitas familiares, cuidados afetivos, grau de explicação consistente e adequada à sua capa·
necer. o pediatra geralmente acompanha a
criança há muito tempo, às vezes, desde o nas- ACRIANÇA HOSPITAI.IlA~A .. prostração, dor, tipo e efeito do tratamento.
A depressão é freqUente em crianças hos·
cidade de compreensão .. O vocabulário deve
ser simples e direto. .
cil:nento, tendo conhecimentos valiosos sobre pitalizadas, podendo se apresentar como uma Vale .lembrar que muitas vezes a criança
o desenvolvimento infantil, a dinâmica fami· 'A doença é uin episódio comum na vida reação de· ajústamento secundária a uma do· doente está regredida, podendo demonstrar
lim; o modo como essa famrua lida com o adoe· de wna criança. Entretanto, a experiência .de ença aguda ou crômc:a ou como um diagnósti· uma capacidade cognitiva inferior ~ esperada
cimento da criança, etc. estar doente pode ter grande significado erno· co primário associado a sintomas psicosso· para sua faixa etária. Mas a comprettnsão lnte·
O psiquiatta poderá ser consultado tanto donal para a criança e sua família. A doença máticos e transtornos de comportamento. Em lectual não é tudo. Fantasias também podem
em situaç~ nas quais a criança apresenta um faz surgir a figura do médico e, eventualmen· um levantamento com crianças (6 a 12 anos) alterar a percepção 'e• a compreensão que a
quadro psiquiátrico instalado e bem-definido te, pode conduzi-la a um hospital. A enfermi· hospitalizadas, Kashani e Hakami (1982) en- criança tem sobre sua doença, sobre os proce-
: quanto em casos em que o processo de adoe- dade provoca uma série de respostas emocio- contraram. depressão em 7% e humor disfórico dimentos médicos e 'sobre o tratamento. Por·
. cer provoca repercussões emocionais. Entre 8:5 nais, sendo as mais constantes a regressão e o em 38% das crianças. exemplo, o medo dii uma cirurgia pode ser
solicitações de interconsulta mais freqüentes, retraimento•.As dores, a fadiga, a febre e ou· A doença reforça os vínculos de depen· exacerbado por uma ansiedade de castração.
podemos citar c:r;ianças com AiDS, vítimas de tros sintomas físicos prov.ocam mudanças na ciência e de necessidade de proteção entre a Os conflitos inconscientes podem distorcer as
queimaduras, com câncer,. com má-formação vivência que a criança tem de seu esquema criança e os adultos que dela cuidam, primei- percepções e favorecer concepções errôneas e
congênita, crianças que sofreram abuso. sexu· corporal e de seu "sentimento de sf", podendo ramente os pais, depois os médicos e seus co- medos desproporcionais. O pensamento mági-
al, com· doenças crônicas, com múltiplas inter- a essas vivências associá.r-se um estado de an· laboradores. O 'processo pelo qual o diagnósti· co e a crença em uma justiça imanente penni-
nações, tentativas de suicídio e adversidades gústia mais ou menos consciente. co é estabelecido desempenha um papel im· tem que a criança pequena tenha a ilusão de
psicossociais. Entre os sintomas mais freqüen· Dentro do hospital, v:ivencia situações no· portante na capacidade da criança e de seus uma ordem e de um controle pessoal daquilo
tel> na criança internada encont;ram-se irrita· · · .vas e, às vezes, incompreensíveis. Pode não pa,is se adaptarem à doença. Aqui, desempe· que parece ocorrer ao acaso. Segundo Anna
bilidade, sentimento de desamparo, sintomas contar com o apoio de um adulto confiável a nham papel relevante o intervalo de tempo Freud (1952), a doença pode parecer j<0l a .
fóbicos, depressivos, conversivos e ansiosos, quem perguntar suas dúvidas; ou, quando faz entre o início dos sintomas e o diagnóstico, o criança "a confirmação de que os atos errados,
~·
•'.
' '•' 524 NEURY JOSÉ BOTEGA IORG.)
mesmo feitos secretamente, são passíveis de
punição, mesmo aqueles ainda não-descober-
tos ou que existem só na imaginação terão uma
retribuição de alguma forma".
Acriança com câncer
Na infância, a leucemia é o tipo de cful·
cer mais freqUente. Com o avançç da quimio-
terapia e da radioterapia, o curso desta pato'~"
!ogia foi muito alterado. Entretanto, a despei-
to dos progressos observados, muitas crianças
ainda morrem vitimadas por essa patologia, O
tratamento é difícil para a criança e para sua
fanúlla. As internações são co:tntillS,.e os pro-
C(~dlmentos, dolorosos e invasivos, provo-
<:llndo isolamento, perda de peso, de <:libelo,
n!iuseas, vômitos e a possibntdade concreta da.
morte. Muitos pais e, às vezes, a própria equi-
pe médica tentam negai a morte, o que sobre·
carrega a criança, que sevê obrigada a demons-
e
trar um falso bem-estar uma falsa disposição
para não decepcionar aqucl~ que cuidam dela
(Perina, 1997.). · '.' .
Uma menina de 9 anos, com diagnóstico
de leucetpja mlelóide -aguda, que não respon-
deu à quimioterapia, disse ao seu interconsul·
tor: "Antes eu andavá: d~ois conseguia ficar
se11tada, agora não. A.lites'tomava remédio tJ:ês
ve;:es por dia, agora 'é ·.toda hora. Não tenho
vontade nem de brincar, mas todo mundo entra
aqui e diz que eu estou ~p.elhor, que vou ficar
boa. Eu me sinto cada dia pior, mas não posso
decepcioná-los. Ele~ f~em tudo por mim".
Muitas vezes, a: criança precisa de alguém
com quem falar sobre a morte. Morrer dói? O
que acontece quando a gente morre? Essas são
perguntas para as quais não temos respostas,
mas podemos tranqüilizar a criança, assegu·.
randCH!he de que estará acompanhada e sendo
cuidada. . Zigler, 1987). Outra associação freqüente rela-
Uina criança' de 10 ~os em fase terminal
de um aâncet; ao conversar com o psiquiatra.
mostravà~se muito preocupada com o que acon-
teceria com sua familia após sua morte. A mãe
era empregada domésticá e ficava o dia todo
fora de casa, cabendo a ela cuidar da casa e de
seu irmãozinho. Sua mãe não iria ficar brava
com ela? Se ela morresse, quem iria ajudar no
serviço da casa? Com a ajuda do interconsultor,
os pais puderam conversar com a filha e mos-
trar-lhe que o trabalho da casa não era·i.mpor-
tante; ela é que era, pois a amavam muito.
ACRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO EDf NEGLIGÊNCiA
·•. . •,
Crianças v:(timas de abuso físico ou negli-
genciadas pelos pais ou responsáveis chegam
constantemente aos serviços de emerg~nçia.
Abuso físico na Wância é definido como a prá-
tlca de ferimentos físicos em uma criança por
pessoa responsável pelo seu bem-estar, de
modo não-acidental. O abuso podé ser físico,
sexual ou emocional
.. Os primeiros casos descritos' de violência
cometida contra aianças datàm de 1946, quan-
do Caffey rélatou casos 'de crianças com múlti·
plas fraturas e hematomas subdurais, que ha·
viam sido espancadas pelos pais. Em 1962,
Silvennan descreveu a síndrome da criança
espancada (Kempe e cols., 1962).
Segundo estatística$ do Centro Nacional
de Prevenção ao Abuso e Negligência dos Esta·
dos Unidos, no ano ~e 1992 mais de 3 milhões
de crianças sofreram alguma forma de abuso
ou negligência, sendo que entre 2 e 4 mil mor·
reram por causa dos maus-tratos. Além disso,
quase 200 mil casos de abuso sexual contra
crianças são relatados às autoridades compe·
tentes todos os ano~ (Lewis, 1995). .
Crianças· vítimas de abuso terão moior
chance de desenvolver compôrtamento Impu.!·
slvo, transtorno de hiperatividade, problemas
de aprendizado escolar, bem como transtorno
da conduta e abuso de substâncias psicoativas
quando entrarem na adolescência (I<a.shani e
cols., 1987). Crianças que sofreram abuso ten·
derão a abusar com mais freqüência de seus
filhos quando ..se tomarem adultas (Kaufman;
cionada a violências cometidas contra crian·
ças é a tentativa de suicidio (Deykin; Alpert;
McNamara, 1985). ·
Alguri.s. fatores têm sido relacionados à
ocorrência de maus-tratos na infância:
1. Condições sociais desfavoráveis como
pobreza. promiscuidade, rede de apoio
PRÁllCA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 525
médico e social deficitária, desempre- de abuso fisico (Quadro 33.1). Em geral, as
go, condições ruins de moradia. lesões seguem um padrão similar nas diferen·
2. Famillas nas quais os pais abusadores tes áreas corporais afetadas, ppden.<lo, inclusi·
ou negligentes foram abusados na ve, indicar o formato do "instrUmento" utiliza·
infânda. · do para provocar o ferimento,. corno marcas
3. Pais (ou responsáveis) usuários de de fios elétricos, fivelas de cintos, dentes ou as
substâncias psicoativas. próprias mãos do agressor.
4. Pais (ou responsáveis) com transtor-
nos psiquiátricos como transtorno da
personalidade, depressão ou psicose. Abuso sexual
Crianças vítimas de abuso ·~eX1Jal têm difi·
Achailos no mme ífsico culdades em abrir·se sobre essa questão com o
médico que lhes presta atendimento. Na mai·
Freqüentemente, os ferimentos presentes. or parte das vezes, são trazidas ao serviço de
em uma criança vitimada por maus-tratos mos- emergência com outras que~. muitas vezes
tram-se mais graves do que seria de se esperar conduzidas pelo próprio abusador. Quando o
em relação às <:ausas declaradas pelos respon- abuso é praticado por membro da própria fa·
sáveis (por exemplo, uma criança com ruptura m.flia da criança, ela poderá ser: proibida de
do baço, fratura de clavícula, escoriações no revelar o ocorrido, sofrendo até ameaças. A
rosto e vergões nas costas, cujos responsáveis maioria dos casos de abuso sexual é praticada
'·;' afirmam que ela caíra acidentalmente enquan- por familiares da criança oú por pessoas pr6·
to brincava). Lesões como hematomas, contu- x.imas ao círculo familiar.
sões, vergões ou mesmo queimaduras no cor- . Como a queixa de abuso sexual não é fre·
po da criança estão entre os sinais indicativos qüente,, o médico deve estar atento a sintomas
~
-----~---·-----~-----------.
UUADRO 33.1
Sinais físicos de abuso em crianças
1. Contusões e vergões:
- rosio, lábios, boca, orelhas, olhos, pescoço, cabeça, tronco, costas, nâdegas, coxas, mãos, pés
., 2. Queimaduras:
- por cigarró$: sola dos pés, palma das mãos, costas ou nádegas
I - porimersão: especialmente nas extremidades, nas nádegas ou nos genitais
- por aparelhos elétricos, utensllios domésticos {como ferro de passar, panelas quentes, tostadorl:
qualquer parte do corpo
3. FraMas: em geral múltiplas
- nariz, crânio, costelas, ossos longos
4. lacerações ou escoriações
5. Contusões:
- principalmente na parede abdominal
6. Lesões em órgãos internos/vfsceras: ,
- hematom~s lntramurais de duodeno ou jejuno, perfuração intestinal, ruprura de flgado, baço, rins,
bexiga ou veias
7. lesões no SNC:
- mais freqüentemente hematoma subdural, hemorragia retinal, hemorragia subaracnóide .
Baseado em Lewis, 1995. 31 I
\~
 ,.,, 3lli NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.I PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL 521
í

e sinais sugestivos de que a criança tenha so-
' <~
frido alguma forma de violência sexual. O Qua-
dro 33.2 destaca alguns indicadores sugestivos
da oeorrência de abuso.
Negligência
'·
A negligência a uma criança pode ser de-
finida como a condição em que seus cuidadores
5. Pais que abandonam 9u expulSam a
aiança de casa.
6. Pais que permitem repetidas ausênci-
as da aiança à escola ou que não ma-
triculam corretamente ~us filhos, não'
conferem lições de casa ou não for-
necem o material didático correto
exigido pela escola.
7. Pais que expõem seus filhos a situa-
çoos conjugais estressantes: brigas do
DUADRO 33.3
Manejo da crlanga vitima de abuso ou negligência
• Realizar entrevistas com todos os membros da familla, procurando, inclusive, descartar patologias p~lquiátricas
ou uso de drogas entre os pais da criança ·
a Realizar avaliações ind'IViduais com a criança, incluindo testes psicológicos ou hora de jogo
111 Fazer minucioso exame flsico da criança, pr~curimdo indícios de lesõ~s (queimaduras, hematomas, vergões)
o Realizar exame neurológico para descartar lesões no sistema nervoso central
• lil Estar atento a sintomas na esfera pslquica qu$ sejam recentes e •sem causa• bem·deffnlda: trist&za,

inftin-g~m-lhe dano físico ou emocional devido casal, uso de drogas diante dos filhos. · irritabilidade, ldeação suicida, comportament~ agressivo, r11cusa em ir à escola ·
à omissão dos cuidados necessários para seu .. 8. Pais que expõem a criança a compor. · ~ Proceder ao exame dos órgãos gennals eda região anal, com coleta de secreção (especlíllmente quando
tamentos de risco: subempregos, : hé suspeita de abuso sexual) '.
desenvolvimento e equ.il!brio, sendo que essa ' a Solicitar exames de radiolmagem (especialmente em casos de suspeita ele fraturas)
falha não é resultado de condições de vida que mendicância, consumo de substâncias
psicoativas. \ ; Requisitar exames laboratoriais, como, por exemplo, sorologias para doenças sexualmente transmisslvels,
fogem ao seu controle. Assim, se uma criança teste de gravidez
está desnutrida porque há falta de dinheiro 9. Manifestações Inadequadas de afeto El Encaminhar a criança para pericia, quando a gravidade da situação Indicar
para obter o alimento, não se trata de :uma si··· por parte dos pais. a Realizar entrevista com profissionais e pessoas do grupo social (vi21nhos, parentes, amigos)
\
tu~ção de negligência. Esta ocàrre, por.exem· & Contatar órgão judicial resporniável para notificação do abuso
pio, se os pais util.iza.m·o dinheiro da alime.nta· • Verificar íl possibflldade do retorno da criança ao lar de origem ou a necessidade de internação hosp~alar ou
ção da criança para outros fins, como consu- Manejo institucional ·
mo de drogas ou jogos (Guerra, 1998). 11 Prover tràtamento ffsico e psicológico para a criança e para os agressores
A negligência pode ser física, emocional Diante ela suspeita de que uma criança
QU educacional (Lewis,l995). Uma àrnpla lista sofreu negligência, o médico deve iniciar rigo-
•ie condutas e situações pode ser classificada rosa investigação, necessitando, eventualmen-
•:orno negligência em relação a uma criança: te, entrevistar outras familiares, professores ou
até mesmo vizinhos da criança. Várias condu- gico. O tratamento psicoterápico para a crian· relatou casos de adultos que fabricavam sinto~
I. Falhas ou recusa em oferecer trata· tas poderão ser' tomadas, levando-se em consi· ça, bem como para o agressor, tem sido o mais mas de doenças, ludibriando médicos e sub~
mento de saúde à criança. deração o aspecto multidimensional da violên· indicado. O profissional de saúde também deve metendo·se a procedimentos clínicos, e até
2. Abandono ou mesmo desatenção em cia praticada, que compreenderia as caractc· estar atento ao papel do ambiente, devendo mesmo cirúrgicos, desnecessários. A referên·
relação a riscos a que a crianças~ en- rlsticas dos pais e.da própria criança, bem como buscar os recursos da sociedade (assistentes cia original é ao barão von Milnchausen, de
contra exposta. · o contexto socioeconômico e cultural do gru· sociais, ·instituições oficiais ou não-governa· Hanover, que viveu no século XVJn, tomando·
3. Descuidos com allmentação, vesti· po ao qual pertencem (Lewls, 1995). O Qua- mentais de defesa da criança). O encaminha· se famoso ao narrar histórias cheias ele exage·
menta ou higiene. dro 33.3 Indlca pÔss(veis condutas de manejo mento da criança a um lar abrigado poderá ro e fantâsia sobre suas aventuras nas guerras
4. Comportamentos perigosos dos pais, diante de uma criança vítima, de maus-tratos. ser necessápo. contra os turcos (Lewis, 1995).
como dirigir em alta velocidade ou Crianças vítimas de abuso ou negligência
embriagado. deverão re~~er tratamento médico e psicoló-
SÍNDROME D( JIJIÜNCHÀUSHU AS~fCTOS 1~Cm~~~S BA
PGR PROCURAÇÃO ~NU!iCOillSijl\'A C~M C61A~ÇP.~

A síndrome de Münchausen por procura· A atenção do interconsultor deve abran-

QUADRO 33.2 ção é uma dl)ença psiquiátrica descrita recen· ger três níveis: a criança, sua fumfiia e a dinâ·
Sinais esintoll)as sugestivos de abuso se)(ual na infância temente, na qual uma pessoa (em geral a mãe mica da equipe pediátrica. ·
·da criança) inventa sintomas de uma doença A criança é wn ser em desenvolvimento;
1 Dor, prurido ou lrr~ação nos órgãos genitais ou na via urinária qualquer, de modo que a criança passe a ser ao avaliá-la hospitalizada, o lnterconsultor tem
:í Desconforto da criança ao sentar ou caminhar . considerada doente. No iÍI.tuito de fazer com apenas tim "instantâneo" da vida dessa crian·
Presença de doenças sexualmente transmlsslvels
11: que seus filhos pareçam doentes, as mães po· ça, um "instantâneo" de um momento estres·
e Comportamentos como: irritabilidade, agressividade com outras crianças, manipulação excessiva dos órgãos derão relatar falsos sintomas, falsear exames sante. Seu estado atual só pode realmente ser
genitais, brincadeiras freqüentes de caráter se)(ual, ârisledade, depressão, choro sem motivo aparente, ou até mesmo causar danos físicos à criança. compreendido a partir do co'nhecimento de seu
mutismo. d'rficuldades escolares O nome da Çoença faz alusão à síndrome de comportamento e funcionamento antt@.2fes à
Münchausen, descrita em 1951 por Asher, que doença e à hospitalização. Por isso, em geral, o....
o{
...
528 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.J
primeiro contato do interconsultor é realizado
com os pais, que irão fornecer um relato deta- lização devem ser objeto de interesse do intei·-
lhado da hlstória de vida e familiar da crianÇ<'!, consultor:
de seu desenvolvimento e de sua doença. Faz
parte da função do lnterconsultor tentar com-
preender a criança e sua f'amilia dentro de uma
visão mais ampla, sendo a doença mais um dos
vários desafios que eles devem enfrentar du- '·
rante seu processo de desenvolvimento.
É, também, função do interconsultor au-
xiliar a equipe de enfermaria a compreender o
significado do comportamento da criança e de
cenas reações de seus pais. Para avaliar como
as dificuldades físicas e emocionais da criança
são vivenciadas pela equipe de enfermaria, é
útil para o lnterc:onsultor voltar sua atenção
para o conjunto de pacientes da unidade de
internação, mortes recentes e outros tralimas,
atitudes da equipe em relação a certaS do~n­
ças e identificação de membros da equipe psi-
cologicamente mais vulneráveis.
Obtidas as informações com a equipe
pediátrica e com os pais, o interconsultor ·de·
verá avaliar diretamente a criança. Para tanto,
poderá utilizar brinquedos e material gráfico.
Após a avaliação desses três níveis, o intercon-
sultor poderá realizar uma avaliação e um di·
agnóstico mais amplo e acur~do da situação
da criança, um diagnóstico sit:uacional. Poderá,
então, planejar sua conduta terapêutica,·a qual
vis:uá, acima de tudo, à comunicação rápida,
efetiva e de qualidade entre os membros da
equipe de saúde.
O resultado do processo de interconsulta
deverá ser comunicado verbalmente aos mem-
bros da equipe que cuida da criança em oca·
s{ão apropriada para discussões e questiona-
mentos. Encerrada essa fase, devem ser regis·
!I'ados no prontuário wn resumo do motivo do
pedido de interconsulta, o relato da história
da cri~ça, o exame psíquico, uma formulação
diagnóstica e a q:mduta sugerida, incluindo
sugestões de manejo,juntamente com as devi-
das justi,ficativas. Consideramos que o jargão
profissional deva ser evitado a todo custo, bem
como especulações e suposições. Cabe ao lnter-
con,sultor ater-se aos fatos e sobre eles emitir
sua opinião especializada, estando sempre
atento aos cuidados éticos e legais.
Alguns aspectos gerais ligados à hospita-
1. Manter a qualidade dos yínculos afe-
tivos entre os pais 'e a criança hospita·
lizada. A pennanência da criança com
os pais.durante a hospitalização deve
ser considerada um princípio central.
Além disso, cabe a,o interconsultor ser
capaz de diferenciar depressão, pato-
logias de caráter e dificuldades de ajus.
tamento. Condições médicas que in·
terferem na aliment11ção1 nas possibl-
Udades de contato'.físico e. que afetam
a aparência ou deixam a criança mui-
to Jnitável constituem grandes desa·
fios para o processo ·âe vinculação. Es·
sas situações requerem dos pais uma
grande maturida~e emocional, ·tuna
vez que provocam uma sensação de
impotência e incompetência, fadlmen·
te vividas como falta de amor da crian-
ça por eles. É aqui que a equipe médi·
ca pode desempenhar .um papel im·
portantíssimo, auxiliando e apoiando
emocionalmente os pais.
2. Possibilitar ao pré-escol'ar uma adap·
tação mais saudável à sua doença e
às inteiVenções que se fizerem nece:;-
sárias. Para isso, a dor deve ser con·
rrolada ou eliminada sempre que pos·
slvel; Os procedimentos deve~ ser
explicados em termos simples, leva!)·
do-se em consideração o nível de com·
preensão da criança. Deve-se explicar
o que vai ser feito, qual a razão do
procedimento e se este pode serdes·
confortável ou doloroso. A criança
deve também ser informada sobre
onde seus pais estarão durante e após
o procedimento.
3. Além disso, a criança deve ser infor·
. mada com antecedência sobre qual·
quer procedimento a que será sub me·
tida. Isso favorece sua confiança, evi·
tando que se mantenha constante·
mente em estado de alerta à espera
de um "ataque-surpresa".
PRÁTICA PSIQUIÁTRICA NO HOSPITAL GERAL ~lÍ~
4. É importante que haja na enfermaria as preocupa e ao que gostariam de poder mu-
de pediatria um lugar onde a criança dar em suas vidas.
sinta-se "a salvo", isto é, um lugar on·
de ela saiba que nenhum procedimen·
Uma menina de 9 anos foi submetida à ampu·
to será executado, onde ela possa tação de membro inferior esquerdo em decor·
brincar 01.1 realizar atividades apro· rêncla de seqüela de osteomlellte, ocorrida
priadas para sua idade e condição ff. logo após o nascimento, Durante toda a sua
sica. Tais atividades podem servir co· vida, a criança procurou negar suas dlficulda·
mo um contraponto aos mecanismos des de deambulação, chegando muitas vezes
a se machucar com seriedade ao tentar reali·
regressivos próprios do adoecer e da · zar atividades motoras.P.m as quais não apre·
hospitalização. sentava condições fisicas. Ao ser proposta a
rea.llzação da amputação, a criança passou a
açreditar que sairia da sala de cirurgia com
MODA!.mAD~S ~~ TRATAMEfillD uma nova perna. lv:> acordar da anestesia e se
deparar com a realidade da amputação, pas·
Os transtornos psiquiátricos da infância sou a apresentar um quadro de l!gitação
pslcomotora, agredindo verl>al efisicamente
podem ser abordados por uma ampla gama de a mãe e os enfermeiros. A lnterconsulta psi·
modalidades terapêuticas, incluindo a prescri·
quláttlca fof solicitada. Durante o atend!men·
ção de psicofánmicos, a utilização de psicote- to, ~as fantasias a respeito da d!'W'gia foram
rapia psicanalítica individual e de grupo, psi· sendo verbalizadas, e ela fez uma série de
coterapia cognitivo-comportamental, psicote· désenhos. Em relação a um desses desenhos,
rapia de apoio, atendimento de pais e familia- cqmei,ltou: "É meu colega de escola. Ele está
res e manejo do ambiente em que a criança tti6te;porque cortaram seu chapéu ao meio~,
vive e atua, Cabe ao psiquiatra conhecer os Cpm a contlnuidadé das sessões, a tristeza pela
. petdà <la perna pôde ser abordada e mais ela-
diferentes procedimentos terapêuticos e saber . cp'rada. Alguns dias depois, ela fet. um novo
optar pelo mais adequado para cada situação
deseiilio, agora de uma boneca: "Ela 6 minha
em particular, sendo capaz de realizar os enca- boneca. Ela tem uma pema mais curta que a
minhamentos quando o paciente se beneficia· çmtra, mas agora vai colocar pr6teoe e val an·
ria mais com um enfoque terapêutico que ele :dar~~e bicideta. Ela agoro está maís fel!2;",
não domina tecnicamente.
A psicoterapia psicanalftica, isolada ou ·t>; terapia cognitivo-comportamental é uma
associada a outras fonnas de tratamento, é modaliaade d.e terapia que tem como ferramen-
muito empregada em uma série de transtor· tas de· intervenção a educação, a sugestão, o
nos emocionais da infância. Nessa modalidade encorájainento, o reassegtU'amento e a empa-
de tratamento, a criança .se utiliza da comuni· tia. A criança é ensinada, e encorajada a desen·
cação verbal, bem como de elementos lúdicos volver comportamentos novos e mais adapta-
(brinquedos e matenal gráfico) e dramáticos, dos, aprendendo a prever conseqüências, ma·
para estabelecer um relacionamento com um nejar cohtingências, estabele<:er estratégias e
adulto que a aceita e a auxilia a compreender soluções alternativas. .
e a esclarecer suas experiências subjetivas. O terapeuta enfoca funções e distorções
A teoria p~icanalltica considera a criança cognitivas qu~- interferem no funcionamento da
um sujeito com uma história de vida, e não criança, enfatizando os processos de pensamen·
simplesmente um indivíduo que reage às cir· to capaies de mediar o comportamento, utili·
cunstâncias imediatas. Daí a impo.rtância da zando-se para isso de tarefas esnuturadas, jo-
valorização dà eXp~riência subjetiva e a Çonsi- gos, atividades pedagógicas e histórias.
deração pelo impacto que as experiências de Apesar do crescente uso de tratamentos
vida podem ter sobre o desenvolvimento in· psicofannacológicos em crianças, poucas, pre·
fantil., As crianças demonstram-se capazes de liminares e às vezes incompletas têm sido as
ter insights, especialmente em relação ao que pesquisas sobre segurança e eficácia desses g-s
~
'<'~,
530 NEURY JOSÉ BOTEGA (ORG.)
tamentos. Por serem raras as pesquisas basea·
;. das em protocolos com crianças e adolescen·
tes, o empirismo terapêutico tomou-se freqüen·
te. Essa pl'ática, por um lado, expõe muitas
crianças a riscos médicos, mas, por outro, a ex·
petiêncla clúüca tem demonstrado que muitas
delas são auxiliadas pelo uso desses medica·
mentos (Wh.lte, 1979). , possam ser seguras sobre o desenvoJ.
Na ausência de ensaios clínicos, as doses ·
médias dos medicamentos são determinadas
empirlcamente, tomando como base os princl-
plos fannacológicos do adulto. No entanto, o.
conhe<imento dos fundamentos da fannaco· ··
Iogia evolutiva é um requisito necessário para
a administraÇão segura e eficaz de medicamen-
tos psicotrópicos em crianças e adolescentes.
O tratamento psicofarmac:ológico désen· ·
volvido para uso adulto exige modificações
quando utj.lizado para o tratamento de trans·
tomos psiquiátricos em indivíduos com um cor·
po e um cérebro em desenvolvimento (Rutter;
Taylor; Hersov, 1994). Assim, com relação à
psicofannacologia evolutiva, 'algumas noções
são fundamentais:
1. Crianças e adolescentes requerem do-
ses por quilo maiores do que os adul·
tos a fim de alcançarem níveis plasmá·
ticos e efeitos terapêuticos compará-
veis. Isso se deve a maior metabo·
Uzação hepática, maior filtragem glo·
merular e menor quantidade de teci-
do adiposo (Lewis, 1995).
2. Diferenças substanciais na distribui·
ção de drogas são obset'Vadas em
crianças e adolescentes. Entre os fa·
tores físicos que podem influenciar,
encontram-se o tecido adiposo e o ta·
manho dos compartimentos de água,
o débito cardíaco, a perfusão sangü{·
nea regional, a pressão de perfusão
dos órgãos, a permeabilidade das
membránas celulares, o equilíbrio áci-
do-básico e a ligação a proteínas pias-
~ · máticas e teciduais. Cada um desses
fatores pode mudar durante o desen·
volvimento, resultando em alterações
na distribuição da droga e, subseqüen-
temente, no efeito farmacológico
(Ka~lan; Sadock, 1997).
3. O desenvolvimento bíoquímico ,do
cérebro continua até o final da ado-
lescência, penetrando. na vida adul-
ta. Considerando-se que o des.envol·
vimento neuroquimico. persiste por· .
toda a vida, é impossível determinar
uma idade a partir da qual as drogas
vimento do cérebro e do corpo. En·
tretanto, a clínica tem mostrado que
o cérebro e o corpo da criança nã·~
são mais sensíveis aos efeitos cola-
terais das drogas psicotrópicas do que
os dos adultos. O mesmo não pode·
mos dizer a respeito de sua eficácia. ·
Mesmo assim, é importante ressaltar
que os medicamentos psicotrópicos só
devem ser usados em crianças após o
relato extenSo de sua utíllzaç.ão em
adultos. 1àl medida visa a diminuir ó
risco de toxicidade sobre o desenvol·
vimento (Wiener, 1996).
Consideramos que a administração de me·
dicamentos psicotrópicos a crianças e adoles·
eentes deva se basear nos seguintes prindpios:
1. A avaliação, objetivando o tratamen·
to f~acológlco, deve,conduzir a um
diagnóstico que identifique e quanti·
fique os sintomas-alvo, os quais de-
vem ser suficientemente graves e in·
terferlr de forma significatiVa no com·
portamento da criança, prejudicando
seu desenvolvimento. Assim, os ?o·
tenclais beneficios da droga devem
justificar os riscos concomitantes à
sua administração.
2. Devemo:; levar em conta principal-
mente o diagnóstico, uma vez que o
mesmo sintoma pode estar presente
em diferentes patologias (por e.xem·
plo, hiperatividade como parte da
sintomatologia do transtorno de dé·
ficit de atenção/hiperatividade; e co·
mo parte da sintomatologia de uma
criança autista ou com transtorno
invaslvo da personalidade).
3. O uso dos psicofármacos deve ser
parte de um tratamento mais amplo,
e raramente uma modalidade única
de tratamento (Ajuriaguerra, 1985).
4. A dose inicial deve ser baixa, com
ajuste gradual até que ocorra diml·
nuição satisfatória dos sintomas, mas
sempre atendo-se à dose. limite supe·
rior recomendada e à presença de
efeitos colaterais.
S. É fundamental a conscientização da
criança e de seus pais sobre a medi· ·
caçãa;··o que aumenta as chances de
adesão e uso adequado.
Adolescençe internado com queimaduras
que atingiam 40% da área corporal apresenta·
va-se agitado, com comportamento querelan·
te; com insônia importante, solicitando cons-
tantement~ medicamentos para dor. Foi medi·
cado com benzodiazepínico à noite e acom·
panhado pelo interconsultor, especialmente
durante os horários dos curativos. A capaci·
dade do médico em observar e ouvir atenta ·e'
... respeitosamente as queixas do paciente levou· .
' ... o a di$cutir com a equipe assistencial quais
medidas poderiam ser tomadas para diminuir
a dor do paciente. Em conseqüência, a dolanti·
na foi substituída por Nubain (IM), e os cura-
... tivos passaram a ser realizados no centro ci·
rúrgico, sob anestesia. A insônia desapareceu.
.. Houve diminuição das queixas e do compona·
mento querelante.
m~"'"'fil"n•~·~·,.,.. ~ r.m~"'"'
uu ~ ~~~~m~?J~~b!6 ~~ ~;;u~~ro~E
O psiquiatra que trabalha com intercon·
sulta pode vir a desempenhar um importante
papel na fo!mação e no treinamento de pedia·
tras, residentes de pediatria, estudantes de
medicina e enfennagem, enfermeiros e outros
membros da equipe de eiúennaria. Não é in·
<;omum encontrannos pediatras com um subs·
tanclal interesse em aspectos psicossociais. A
questão que se coló.ca é o que e como ensinar.
É pelo desenvolvimento de uma relação
de confiança e empatia entre equipe de enfer·
maria,pediátrica e interconsultor que o treina·
mento em relação às questões de diagnóstico
e tratamento psiquiátrico de crianças doentes
PRÁTICA PSIUUIÁTRICA NO HOSPITAL GEflAt ~~ ~
e de suas famfiias pode se realizar. Essa rela-
ção de confiança tem mais possibilidade de
ocorrer, mesmo levando-se em conta as inú·
meras diferenças entre as especialidades, com
a presença freqüente do psiquiatra infantil na
enfennaria. É durante as discussões ao lado do
leito que o psiquiatra pode percel>er as dificul·
dades psicológicas da criança e de seus familia-
res. Pode, também, dlagnost\car precocemente
sinais de problemas envolvendo as equipes mé·
dica e de enfennagem, os quais podem com-
prometer o atendimento e provoçar um acrés-
cimo de sofrimento à criança e à sua famflia.
.
f"""'r.~!Ji:1P.IIr.l·~l:'"~
'
C,l'Ei'u ;'t'i\~rli '~'·í'~"
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cêncfa. Porto Alegre: Anmed, 1995. · .psychiatry. Psychosomatics, v.30, n.l, p.87-93, 1989. pe assistencial sobre a qual tem pouco contro· dos a acusações de má prática ou de erro' mé-
le, bem como raciocinando em wna combina· dico, citam-se, freqüentemente, os Estados Uni·
ção delicada de fatores orgânicos e psicodinâ· dos da América. Não é apropriada a simples
micos. Essas características de seu trabalho transposição da doutrina norte-americana para
podem torná-lo mais suscetível diante de vá· o nosso país. O direito anglo-americano não
rios dilemas éticos e de situações com reper- possui uma codificação de leis, ao contrário da
cussões jurídicas. . 1 maioria dos países latinos (Rojo Rodes, 1_997).
''. Passamos de uma época em que o médi- O sistema baseia·se em decisões de tribunais e
co não se preocupava com aspectos médico· de juízes, fup~amentando-se no precédénte
legais (ou esperava ,que situações de conflito legal e nas regras de evidência (a teoria dares
se assentassem com o tempo) para uma época ipsa loquitur, ou de que a coisa fala por si
'
'
.. em que a grande preocupação com o "gerencia·
mento do riscon pode prejudicar a atuação pro·
rnf:lsrna).
O senso prático dos anglo-saxões cons·
fissiona!. Vale aqui lembrar o conselho freqüen· truiu, ao longo do tempo, urna doutrina de re-
t.emente ouvido de especialistas em medicina paração de dano médico baseada na noção de
legal: é preferlvel fazer boa medicina, baseada re.spolt$abilidade objetiva: para a caracterização
em indicações <!Ünicas, a agir como advogado da culpa, não. se toma necessária a iptenção,
e fazer uma "medicina defensiva", excessiva- basta a simples voluntariedade da conduta. O
mente preocupada com futuras ações legais intuito de abranger todos os casos de dano e
(Groves; Vaccarino, 1987). ateo.der ao princípio social da reparação é o
· Este capítulo não foi elaborado por espe· argumento principal dos que defendem a res-
cialista na área da ética ou do direito. Traz a ponsabilidade objetiva. Nesse caso, não se exi·
visão do psiquiatra que se interessa por aspec· ge prova da culpa do médico; sua culpa, por
tos éticos e legais da interconsulta. Longe de ter sido agente de uma ação que gera riscos, é
tentar esgotar O·assunto, destacam-se algumas presumida. Caberá ao profissional provar que
situaÇões cornurnernente encontradas no hos· atuou, no caso em questão, em confonnidj'5

,....,