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Conceitos em saúde perinatal

Chapter · January 2014

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Zilma Silveira Nogueira Reis

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Conceitos em saúde perinatal

Zilma Silveira Nogueira Reis
Julia Freitas Villaschi


A perinatologia ou medicina perinatal está fundamentada nas inter-relações
entre a medicina fetal e a neonatologia. A necessidade desta integração entre
saberes reflete a importância prática da colaboração entre as equipes obstétrica e
neonatal. A integração das duas especialidades deveria se dar desde o pré-natal, em
que a consulta pré-natal pediátrica complementaria o atendimento obstétrico,
dando ênfase no preparo da família a receber o neonato, fosse ele com
malformações ou não, de acordo com o contexto e demanda de cada família. Já na
maternidade o envolvimento obstetra-neonatologista é fundamental para o
adequado preparo de ambas as equipes, principalmente no que envolve a
programação e tomadas de decisões quanto ao melhor momento de interrupção de
gravidezes de alto risco. As equipes devem estar sintonizadas para melhor atender o
binômio mãe-filho. Tal realidade, ainda não encontrada em muitas das as
maternidades de referência brasileiras, vem beneficiando em muito as tomadas de
decisão considerando-se aspectos da saúde da mãe e do neonato, nos locais onde se
faz presente.
Este capítulo apresenta os principais termos e conceitos empregados neste
contexto, assim como os indicadores de saúde mais frequentemente utilizados para
avaliação do cuidado em saúde perinatal e sua importância para a paciente,
profissionais de saúde e gestores.

Conceitos e sua importância:

O período perinatal é aquele compreendido entre a 22ª semana de gestação
e a primeira semana de vida da criança. A superposição entre os dois momentos,
ante-natal e pós-natal, neste conceito tem o entendimento de que as repercussões
dos eventos ocorridos neste período na vida futura da criança deve ter as
responsabilidades compartilhadas entre a qualidade da assistência obstétrica e
neonatal. Isto se torna mais evidente naqueles casos em que alguma doença fetal se
faz presente. Mais uma vez vemos que o somatório dos cuidados obstétricos e
neonatais resultará no resultado a curto e longo prazo dos fetos e dos recém
nascidos (RN).
O período neonatal, espaço de tempo entre o dia do nascimento e os
primeiros 28 dias seguintes, vai do dia 0 a 27 dias de vida. Ele pode ser dividido em
período neonatal precoce, os primeiros 7 dias de vida (dia 0 a 6 dias de vida) e
período neonatal tardio (7 a 27 dias de vida). Esta divisão faz sentido principalmente
quando utilizada na composição de indicadores de saúde específicos, sendo que a
saúde do RN durante o primeiro período (neonatal precoce) reflete muito mais as
condições da assistência obstétrica do que do segundo período (neonatal tardio), no
qual as condições da assistência neonatal preponderam como determinantes para a
sobrevida.
Temos ainda o período pós-neonatal que se inicia após os primeiros 28 dias
de vida e termina ao final do primeiro ano de vida da criança: dia 28 a 364, o que
pode ser visto na FIG. 1 .


PERINATAL

Neonatal
Neonatal tardia Pós neonatal
precoce



22 Semanas nascimento 7 dias 28 dias 365 dias

Figura 1 – Terminologia da classificação de período perinatal

Para a compreensão dos indicadores de saúde relacionados a este ciclo de
vida é importante também conceituar outros termos, da maneira em que foram
adotados pelo Ministério da Saúde:

• Nascido vivo: é o produto de concepção que, após o nascimento e
independentemente da duração da gravidez, respire ou apresente qualquer
sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical
ou contração muscular voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical
 e estando ou não desprendida a placenta. Todo RN deve receber uma
declaração de nascido vivo (DNV) para então ser registrado. As DNV de todo
o país são inseridas no banco de dados do Ministério da Saúde, o SINASC
(Sistema de informações sobre Nascidos Vivos).
• Óbito fetal: é o óbito do produto de concepção ocorrido durante o período
fetal (a partir de 13 semanas gestacionais), antes do nascimento e
independentemente da duração da gravidez. A morte do feto é caracterizada
pela inexistência de qualquer sinal descrito para o nascido vivo
• Nascido morto (natimorto): refere-se aos casos em que ocorre óbito ainda
intra-útero, de um feto com 22 semanas ou mais de gestação (154 dias), com
pelo menos 500 gramas de peso ou estatura maior que 25 cm. A declaração
de óbito (DO) é obrigatória.
• Neomorto: refere-se a morte de um nascido vivo durante o período neonatal
(entre o dia 0 e 27 dias a partir do nascimento). Independente do tempo que
o RN permanecer vivo (minutos, horas ou dias) deverá também receber a
DNV e a DO.
• Óbito infantil: é o óbito ocorrido antes de um ano de idade. Desta forma, a
morte infantil compreende a morte neonatal precoce, tardia e pós-neonatal.

Os indicadores em saúde perinatal

Indicadores de saúde são medidas-síntese que contêm informação relevante
sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde de uma população,
bem como do desempenho do sistema de saúde. Dada a complexidade do conceito
de saúde, a tarefa de mensurá-la através dos indicadores também o é. Vistos em
conjunto, eles devem refletir a situação sanitária dos indivíduos e servir para a
vigilância das condições de saúde. A análise crítica dos indicadores permite aos
órgãos competentes o planejamento de políticas públicas e execução de
intervenções com a função de melhoria da qualidade de vida e consequentemente
dos indicadores. Os mais frequentemente utilizados fazem parte dos grandes
grupos: indicadores de mortalidade, morbidade, demográficos, nutricionais e do
crescimento, condições socioeconômicas, saúde ambiental e dos serviços de saúde.
Para que tais condições de saúde sejam comparáveis entre locais, países ou
momentos distintos ao longo do tempo, estas medidas foram padronizadas no
formato de taxas ou coeficientes que expressam a razão entre um subconjunto de
uma população de interesse (numerador) e essa população (denominador). Esses
indicadores indicam o risco ou probabilidade do evento na população, em função de
sua frequência.
No Brasil, o DATASUS (Departamento de Informática do SUS) é o responsável
por manter o acervo às bases de dados oficiais necessários ao sistema de informação
em saúde e de gestão institucionais. O SINASC (Sistema de Informação de Nascidos
Vivos, baseado nas DNV) e o SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade,
baseado nas DO) possibilitam a captação de dados sobre nascimento e morte em
todo país. A partir deles são gerados os indicadores mais utilizados em perinatologia.
Suas definições e interpretação estão descritos a seguir:

Taxa (ou coeficiente) de mortalidade perinatal: é o número de óbitos ocorridos no
período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em
determinado espaço geográfico, no ano considerado, calculado a partir dos
seguintes dados:

(número de natimortos + número de óbitos neonatal precoce) x 1.000
nascidos vivos + natimortos

Serve para estimar o risco de um feto morrer intra-útero ou nascendo vivo,
morrer na primeira semana. Reflete fatores relacionados à gestação, qualidade e
acesso à assistência pré-natal, ao parto e recém-nascido. Tem grande importância no
planejamento e monitoramento de ações em obstetrícia. No Brasil, em 2010 estes
valores se situaram entre 12,5 a 18,2 mortes a cada mil nascimentos vivos
(DATASUS).(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/c02b.htm)

Taxa de mortalidade infantil (TMI): é o número de óbitos de menores de um ano de
idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço
geográfico, no ano considerado. Estima o risco de um nascido vivo morrer antes do
primeiro ano de vida. É calculado assim:

óbitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000
nascidos vivos na mesma comunidade e ano

É considerado um dos indicadores mais sensíveis das condições de vida e saúde de
uma comunidade, pois reflete as condições de desenvolvimento socioeconômico,
infraestrutura ambiental, acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção
à saúde materna e da população infantil. No Brasil, o dado oficial para o ano 2010 foi
16,2 a cada mil nascimentos vivos (DATASUS). Entre as chamadas Metas do Milênio
pactuadas nas Organizações da Nações Unidas (ONU) , o Brasil se comprometeu a
atingir a meta 4, ou seja, reduzir a mortalidade infantil para 15,7/1.000 NV em 2015.
Esta taxa é dividida em períodos do primeiro ano vida: neonatal precoce,
neonatal tardia e pós-neonatal, alterando-se apenas a quantidade de óbitos no
numerador, em função de tais períodos. O denominador será nesses casos sempre o
número de nascidos vivos.

Taxa de mortalidade neonatal precoce (TMNP):

número de óbitos de crianças de 0 a 6 dias inclusive x 1000
Número de nascidos vivos

Taxa de mortalidade neonatal tardia (TMNT):

número de óbitos de crianças 7 a 27 dias x 1000
número de nascidos vivos

Taxa de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (TMPN):
número de óbitos de crianças de 28 dias a 364 dias inclusive x 1000
número de nascidos vivos


Em nosso país, no ano de 2010 os valores foram respectivamente: 8,5
(TMNP), 2,6 (TMNT) e 4,9 (TMPN). O período neonatal apresenta maior risco
(11,1/1000 NV) e concentrou 69% dos óbitos infantis em 2010, conforme FIG. 2.
Identifica-se que no período neonatal precoce concentra-se o maior número de
mortes do primeiro de ano de vida da criança. Por isto, tal indicador é considerado
muito relevante no monitoramento de programas destinados à redução da
mortalidade infantil.

FIGURA 2 – Distribuição dos óbitos infantis, segundo componentes , Brasil 2000 -2010.
Fonte: CGIAE/DASISI/SVS/Ministério da saúde, Sistema de Informações sobre mortalidade (SIM)

A seguir estão as principais causa de mortalidade infantil no Brasil, em 2010:

• Mortalidade neonatal precoce: 1° - Prematuridade; 2°- asfixia/hipóxia
principalmente nas regiões Norte e Nordeste, ao contrário das demais
regiões, onde predominam as malformações congênitas.
• Mortalidade neonatal tardia: 1°-infecções perinatais, com exceção da região
Sul, onde as malformações congênitas representam a principal causa de óbito
nessa idade.
• Mortalidade infantil pós-neonatal: infecções (pneumonias, seguidas pelas
diarréias, septicemia, meningites e bronquiolites) seguidas pelas
malformações congênitas, responsáveis por cerca da metade dos óbitos
infantis ocorridos no período pós-neonatal.

O componente neonatal está relacionado às condições de atenção a saúde da
mulher durante o período gestacional e ao acesso oportuno a serviços qualificados
de atenção ao parto e ao nascimento. Portanto, a mortalidade neonatal precoce é
de mais difícil redução, pois depende, principalmente, de ações dirigidas a
qualificação da atenção prestada durante o pré-natal e dos serviços de saúde que
realizam partos e cuidados ao recém-nascido. Conforme pode ser visto na FIG. 2 de
2000 a 2010 a queda na taxa de mortalidade neonatal precoce no Brasil foi de 13,4
para 8,5 /1000 nascidos vivos.
Já a mortalidade pós-neonatal é mais sensível aos efeitos das políticas
públicas voltadas para a saúde, a educação e o saneamento básico. Vemos pela FIG.
2 que no período de 2000 a 2010 no Brasil, o componente pós-neonatal foi o que
apresentou a maior redução, de 48%, passando de 9,6 para 4,9/1.000 NV.
Com isso, a taxa de mortalidade infantil apresentou redução de 39% em 10
anos ( de 26,6 para 16,2/1.000 NV). No entanto, os níveis da mortalidade em
menores de 1 ano permanecem elevados quando comparados com os níveis de
outros países com semelhantes índices de desenvolvimento econômico, que
apresentam taxas inferiores a 10 por mil nascidos vivos.
Os níveis ainda elevados e as persistentes desigualdades regionais
evidenciam a necessidade da ampliação e melhoria do acesso e da qualidade da
atenção a saúde da mulher na gestação e no parto e na atenção ao recém-nascido e
a criança.

Avaliação crítica dos indicadores em saúde perinatal

O cálculo de indicadores do estado de saúde da população é uma atividade
central em saúde pública e a qualidade da informação é condição essencial para a
tomada de decisões. Mesmo que estes valores ainda sejam considerados
subestimados, seja pelo subregistro de nascimentos e óbitos, seja pelas declarações
erradas de idade da criança, o DATASUS é reconhecido mundialmente como um
importante sistema de informação. A qualidade de um indicador depende das
propriedades dos elementos utilizados em sua formulação (frequência de casos,
tamanho da população em risco) e da precisão dos sistemas de informação
empregados (registro, coleta, transmissão dos dados). Com relação às estimativas da
 mortalidade infantil, envolve dificuldades metodológicas e imprecisões inerentes às
técnicas utilizadas, além da própria dinâmica demográfica.

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