FACULDADE SANTA RITA FASAR

Curso de Nutrição 7º Período

PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA:

ANEMIAS CARENCIAIS

Alan Samuel Ribeiro Costa

Aline Leandro de Assis
Larissa da Cunha Santos

CONSELHEIRO LAFAIETE
2018
INTRODUÇÃO
Define-se anemia como uma condição de hemoglobina sanguínea abaixo do normal
(EHO, 2001), podendo ser determinada por diversos fatores.

Cerca de metade dos casos da deficiência de ferro ocorre por insuficiência deste nas
refeições, as outras causas são relacionadas às deficiências de folato, vitamina B12 ou
vitamina A, inflamação crônica, infecções parasitarias e doenças hereditárias (WHO,
2012). Participam dos grupos de risco mais vulneráveis, as crianças menores de dois anos,
gestantes e mulheres em idade fértil.

As principais consequências da deficiência de Fe são o Comprometimento do

sistema imune, com aumento da predisposição a infecções; Aumento do risco de doenças e
mortalidade perinatal para mães e recém-nascidos; Aumento da mortalidade materna e
infantil; Redução da função cognitiva, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor
de crianças, podendo ser também em outras fases da vida; Diminuição da capacidade de
aprendizagem em crianças escolares e menor produtividade em adultos.

Tem-se o ferro como essencial para a vida e atuante principalmente na síntese de

células vermelhas do sangue (hemácias) e transporte do oxigênio no organismo. Há 2 tipos
de Fe nos alimentos:

 Ferro heme:

Origem animal, mais bem absorvido, destacando como fontes: carnes vermelhas, vísceras,
carne de aves, suínos, peixes e mariscos.

 Ferro não heme:

Encontrado nos vegetais, tendo como fonte: hortaliças folhosas verde-escuras e

leguminosas, como o feijão e a lentilha.

Veremos a seguir alguns programas criados pelo governo brasileiro como forma de
prevenção da anemia na população, bem como artigos que demonstram a aplicação destes
em determinado grupo.
 O PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

A suplementação profilática com sulfato ferroso é uma medida com boa relação de
custo efetividade para a prevenção da anemia. No Brasil, são desenvolvidas ações de
suplementação profilática com sulfato ferroso desde 2005 – Programa Nacional de
Suplementação de Ferro (PNSF).

O PNSF consiste na suplementação profilática de ferro para todas as crianças de

seis a 24 meses de idade, gestantes ao iniciarem o pré-natal, independentemente da idade
gestacional até o terceiro mês pós-parto, e na suplementação de gestantes com ácido fólico.

A suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é recomendada como parte do

cuidado no pré-natal para reduzir o risco de baixo peso ao nascer da criança, anemia e
deficiência de ferro na gestante.

Ressalta-se que a suplementação com ácido fólico deve ser iniciada pelo menos 30
dias antes da data em que se planeja engravidar para a prevenção da ocorrência de defeitos
do tubo neural e deve ser mantida durante toda a gestação para a prevenção da anemia.

Os suplementos de ferro e ácido fólico deverão estar gratuitamente disponíveis nas

farmácias das Unidades Básicas de Saúde, em todos os municípios brasileiros.

O esquema de administração da suplementação profilática de sulfato ferroso

encontra-se abaixo.
RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS PARA O CUIDADO DE CRIANÇAS

a) Casos de anemia já diagnosticados: o tratamento deve ser prescrito de acordo com a

conduta clínica para anemia definida pelo profissional de saúde responsável.

b) Para crianças pré-termo (< 37 semanas) ou nascidas com baixo peso (< 2.500 g), a
conduta de suplementação segue as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria.

c) Crianças em aleitamento materno exclusivo só devem receber suplementos a partir do

sexto mês de idade. Se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a
suplementação poderá ser realizada a partir dos quatro meses de idade, juntamente com a
introdução dos alimentos complementares.

d) As parasitoses intestinais não são causas diretas da anemia, mas podem piorar as
condições de saúde das crianças anêmicas. Por isso, para o melhor controle da anemia,

faz-se necessário que, além da suplementação de ferro, sejam implementadas ações para o
controle de doenças parasitárias como a ancilostomíase e a esquistossomose1 .

e) As crianças e/ou gestantes que apresentarem doenças que cursam por acúmulo de ferro,
como doença falciforme, talassemia e hemocromatose, devem ser acompanhadas
individualmente para que seja avaliada a viabilidade do uso do suplemento de sulfato
ferroso. Ressalta-se que a complementação de ferro oral a essas crianças deve ser
considerada, por apresentarem igual chance de desenvolverem anemia por deficiência de
ferro na fase de crescimento. O diagnóstico das doenças que cursam por acúmulo de ferro
está previsto no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) fase II, que inclui o
diagnóstico da doença falciforme e hemoglobinopatias.

f) A suplementação profilática com ferro pode ocasionar o surgimento de efeitos colaterais

em função do uso prolongado. Os principais efeitos são: vômitos, diarreia e constipação
intestinal. É fundamental que as famílias sejam orientadas quanto à importância da
suplementação, bem como sejam informadas sobre a dosagem, periodicidade, efeitos,
tempo de intervenção e formas de conservação, para que a adesão seja efetiva, garantindo a
continuidade e o impacto positivo na diminuição do risco da deficiência em ferro e de
anemia entre crianças.
RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS PARA O CUIDADO DE
MULHERES

a) As gestantes devem ser suplementadas com ácido fólico no período préconcepção para
prevenção de DTN e durante toda a gestação para a prevenção da anemia. A recomendação
de ingestão é de 400 µg de ácido fólico, todos os dias. Essa quantidade deve ser consumida
pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação.

b) Com o objetivo de repor as reservas corporais maternas, todas as mulheres até o terceiro
mês pós-parto devem ser suplementadas apenas com ferro, mesmo que por algum motivo
estejam impossibilitadas de amamentar.

c) A suplementação também é recomendada nos casos de abortos (40 mg ferro

elementar/dia até o terceiro mês pós-aborto).

d) Casos de anemia já diagnosticados: o tratamento deve ser prescrito de acordo com a

conduta clínica para anemia definida pelo profissional de saúde responsável.

e) Apesar de normalmente ser o medicamento de escolha, o sulfato ferroso possui como

limitantes as intercorrências gastrointestinais (vômitos, diarreia, constipação intestinal,
fezes escuras e cólicas). As gestantes devem ser orientadas quanto aos possíveis efeitos e a
necessidade de se manter a suplementação até o final do esquema.

FUNCIONAMENTO DO PROGRAMA NACIONAL DE

SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

A compra dos suplementos de ferro destinados ao Programa Nacional de

Suplementação de Ferro deve ser feita junto ao planejamento do componente básico da
assistência farmacêutica. Dessa forma, os municípios, o Distrito Federal e os Estados (onde
couber) serão responsáveis pela seleção, programação, aquisição, armazenamento, controle
de estoque e prazos de validade, distribuição e dispensação dos suplementos de sulfato
ferroso e ácido fólico do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (Portaria nº 1.555
de 30 de julho de 2013).

Na gestão do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, cabe ao Ministério da Saúde:

I - o estímulo e o apoio aos estados e municípios para a implantação, implementação e a
avaliação do desempenho e impacto do Programa em nível nacional;

II - a elaboração de materiais e a divulgação das normas operacionais do Programa aos

estados;

III - o acompanhamento e o monitoramento da situação dos estados e municípios quanto ao

nível de implantação e operacionalização do Programa e cobertura populacional;

IV - a realização, por intermédio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS -

DENASUS, de auditorias em municípios alvo de denúncias e irregularidades na condução
do Programa;

V - o estabelecimento de parcerias com outras instâncias, órgãos e instituições,

governamentais e não governamentais para o fomento de atividades complementares, com
o objetivo de promover a alimentação saudável;

VI - a avaliação do desempenho e do impacto do Programa em nível nacional e do apoio

das ações da mesma natureza nos estados e municípios.

Na gestão estadual do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, cabe às Secretarias

Estaduais de Saúde:

I - a definição de área técnica responsável para coordenar, em âmbito estadual, o

Programa, de preferência aquela já responsável pelas ações de alimentação e nutrição no
estado;

II - o estímulo e apoio aos municípios para a implantação, a implementação e a avaliação

do Programa;

III - a divulgação das normas operacionais do Programa e a supervisão dos municípios

quanto à sua implantação e operacionalização;

IV - o acompanhamento e o monitoramento da situação dos municípios quanto ao nível de

implantação do Programa e à cobertura populacional;

V- a capacitação dos coordenadores municipais para a operacionalização do Programa de

acordo com as orientações descritas no Manual Operacional definido pela Coordenação-
Geral de Alimentação e Nutrição; VI - a avaliação do desempenho e o impacto do
Programa em nível estadual; e VII - a apuração das denúncias de irregularidades na
condução do Programa, mediante a realização de visitas técnicas e auditorias.
Na gestão municipal do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, cabe às
Secretarias Municipais de Saúde:

I - a indicação de um profissional técnico devidamente capacitado para coordenar o

Programa, de preferência aquele já responsável pelas ações de alimentação e nutrição do
município;

II - selecionar, programar, adquirir, armazenar, controlar os estoques e prazos de validade,

distribuir e dispensar os suplementos de sulfato ferroso e ácido fólico previstos no
Componente Básico da Assistência Farmacêutica;

III - organizar ações de promoção da alimentação adequada e saudável;

IV - a identificação das famílias e o fornecimento do suplemento àquelas que tenham

crianças de 6 (seis) a 24 (vinte e quatro) meses, gestantes e mulheres até o 3º mês pós-parto
e pós aborto, de acordo com a conduta e a periodicidade recomendada para cada um desses
grupos, segundo as normas estabelecidas no Manual Operacional do Programa definido
pela Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição;

V - o monitoramento do programa deverá ser realizado por meio dos sistemas da Atenção
Básica e Assistência Farmacêutica;

VI - a avaliação do desempenho do Programa em nível municipal

2.5 Orientações para organização do processo de trabalho no município

1 – Constituir equipe integrada com representantes das áreas de alimentação e nutrição,

saúde da criança, saúde da mulher, atenção básica, assistência farmacêutica e outras para
planejamento, implementação e monitoramento da ação no município. 2 – Identificar o
público a ser atendido e definir as metas do programa. O estabelecimento das metas de
cobertura do programa deve ser feito com base no quantitativo da população a ser atendida:
crianças na faixa etária de seis a 24 meses, gestantes e mulheres até três meses do pós-
parto ou pós-aborto.

Para início do planejamento da aquisição dos suplementos de ferro para o Programa

Nacional de Suplementação de Ferro, o município pode priorizar o público a ser atendido,
levando em consideração: - População mais vulnerável;

- Crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família e/ou outros programas de transferência

de renda;
- Dados locais que revelem a magnitude do problema; - Existência de outras medidas para
prevenção e controle da anemia.

3 – Diante do reconhecimento do público a ser atendido, deve-se estimar a quantidade de

insumos necessários e os custos mensal e anual do programa.

4 – Mobilizar e orientar os profissionais de saúde para a captação do público beneficiário

da ação e acompanhamento da distribuição dos insumos.

5 – Monitorar a execução do programa nas Unidades Básicas de Saúde.

6 – Com vistas a apoiar a qualificação da gestão da assistência farmacêutica na atenção

básica, o Ministério da Saúde disponibiliza aos municípios, aos Estados e ao Distrito
Federal o Hórus (Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica – a ser utilizado
para monitoramento do programa) e o e-SUS Atenção Básica (sistema de informações da
atenção básica). Ambos os sistemas apoiarão os municípios na implementação e
monitoramento do programa.

Atenção: o Programa Nacional de Suplementação de Ferro compõe o PMAQ (Programa

Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica), que tem como
objetivo promover a melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde.
 PROGRAMA DE FORTIFICAÇÃO DE FARINHAS COM FERRO E
ÁCIDO FÓLICO

  A partir do trigo em forma de farinha, é feito o pão, macarrão, biscoitos, bolachas,

bolos, e tantos outros alimentos. De acordo com o IBGE o brasileiro consome, em média,
60 kg de trigo ao ano sendo um dos alimentos de maior consumo. Levando em
consideração esses dados e um cenário de alta prevalência de anemia ferropriva,
principalmente em crianças e gestantes, e aumento no número de casos de defeitos de
anemia megaloblástica e defeito no tubo neural (ou espinha bífida) em janeiro de 2000, o
Ministério da Saúde e a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), com o apoio da
Micronutrient Initiative (MI), elaboraram uma proposta de projeto para o desenvolvimento
de uma estratégia para controlar a deficiência de micronutrientes no Brasil com a proposta
de implementar a fortificação da farinhas com ferro e ácido fólico.

O projeto se mostrou tecnicamente viável, o que levou a Anvisa emitir a 

Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002 que instituiu e determinou a adição
obrigatória de ferro de ácido fólico nas farinhas de trigo e milho com objetivo de reduzir a
prevalência de anemia e prevenir a ocorrência de defeitos do tubo neural. 

Então deu se inicio a fortificação universal e mandatória, ou seja adição obrigatória

e regulada pelo governo, com valores de 4,2 mg de ferro e de 150 µg de ácido fólico
adicionados nas farinhas de trigo e milho, em que se estipulou o prazo de até 17 de junho
de 2004 para as indústrias se adequarem ao novo modelo.

A regulamentação exige que todas as farinhas de milho e trigo produzidas no Brasil

ou importadas devem ser fortificadas segundo a resolução da ANVISA, exceto a farinha de
biju, de farinha flocada, farinha de trigo integral e farinha de trigo durum, devido à
limitação no processamento tecnológico. Os produtos ultraprocessados importados que
utilizem farinhas de trigo e de milho em sua formulação também não precisam obedecer a
resolução para comercialização no Brasil, além disso, todas as farinhas fortificadas devem
ter em seus rótulos uma das seguintes inscrições “Fortificado (a) com ferro e ácido fólico”,
“Enriquecido (a) com ferro e ácido fólico” ou “Rico (a) em ferro e ácido fólico”.
 Para a indústria que fabrica farinhas de trigo e/ou milho, não houve impacto
econômico significativo, pois o custo adicional decorrente da adição dos insumos (ferro e
ácido fólico) é baixo e facilmente absorvido pelas empresas. Além disso, a adição desses
minerais não altera as características organolépticas (sabor, cheiro e textura) do produto.

Os benefícios e resultados desse programa efetivamente foram pouco estudados,

porém foi estimada a redução de R$ 126 milhões de gasto anual com saúde de pessoas
atingidas pela anemias carenciais depois de sua implantação.
CONCLUSÃO
As necessidades de ferro durante os primeiros anos de vida e durante a gestação são
muito elevadas, por isso recomenda-se a adoção de medidas complementares ao estímulo à
alimentação saudável, com o intuito de oferecer ferro adicional de forma preventiva. Dessa
forma, a prevenção da anemia por deficiência de ferro deve ser planejada com a
priorização da suplementação de ferro medicamentosa em doses profiláticas; com ações de
educação alimentar e nutricional para alimentação adequada e saudável; com a fortificação
de alimentos; com o controle de infecções e parasitoses; e com o acesso à água e esgoto
sanitariamente adequado.
ANEXO 1 – ARTIGOS RELACIONADOS AO TEMA

1º
Art.

artigo trata-se de uma pesquisa de campo, publicado na revista Ciência & Saúde Coletiva,
no ano de 2011, que demonstrou que as prevalências da carência de ferro em crianças de
diversos estados brasileiros variam entre 19,3% e 82%2. Com a intenção de prevenir
anemia nos grupos vulneráveis, a Organização Mundial da Saúde brasileira criou o
Programa Nacional de Suplementação de ferro (PNSF) sendo, portanto, o objetivo deste
trabalho avaliar a implantação do PNSF no município de Viçosa-MG e seu impacto em
lactentes não anêmicos de 6 a 18 meses de idade, atendidos pelas Equipes de Saúde da
Família (ESF) deste Município.

A implantação do PNSF em Viçosa ocorreu em agosto de 2007, após capacitação

de todos os profissionais de nível superior responsáveis pela atenção primária. Nessa
ocasião, a Coordenadora do Serviço de Nutrição apresentou o programa e quais seriam os
profissionais responsáveis por sua implementação e monitoramento em cada Unidade
Básica de Saúde (UBS).

Avaliou-se crianças entre 6 e 18 meses de idade. A coleta de dados ocorreu em dois

momentos, primeiro em agosto/2007 e após 6 meses da avaliação inicial (entre fevereiro e
abril/2008). No período do estudo existiam 1.027 crianças nessa faixa etária no município,
das quais 560 eram atendidas pelas ESF, mas das 560 crianças cadastradas nos PSF do
município e convidadas para participarem da pesquisa, 327 (58,4%) compareceram.

Utilizou-se para coleta de informação antes de iniciar a pesquisa, questionários

semiestruturados. Esses questionários foram aplicados às mães/responsáveis pelas crianças
suplementadas pelo PNSF e aos profissionais que coordenaram o programa em cada ESF,
por meio de entrevistas individuais. A avaliação das crianças compreendeu dosagem de
hemoglobina por leitura direta no hemoglobinômetro portátil. A partir do diagnóstico
inicial do estado nutricional de ferro, 100 crianças estavam anêmicas, ou seja, com
hemoglobina <11g/dL9, dessas, 30% possuíam anemia grave (hemoglobina < 9,5g/dL).
Essas crianças foram encaminhadas para o serviço de atendimento médico das ESF para
receberem a dose terapêutica de sulfato ferroso, sendo excluídas do estudo. As não
anêmicas e que não estavam sendo suplementadas anteriormente, foram incluídas no
estudo, recebendo o xarope de sulfato ferroso do PNSF. Foi entregue aos participantes a
quantidade de suficiente para três meses de suplementação, e, após esses três meses, as
mães foram orientadas a retornarem aos PSF’s para receber novo frasco com a quantidade
necessária para a suplementação por mais três meses, conforme norma do programa.

Sobre à adesão ao suplemento, destaca-se que dentre as 97 crianças que

compareceram à reavaliação, 21,6% haviam interrompido o uso do medicamento por
período superior a um mês. Considerando somente as 69 crianças que não interromperam a
suplementação por mais de um mês, (26,1%) utilizaram menos de 75% do volume de
sulfato ferroso prescrito para o período. A incidência de anemia entre as crianças com
baixa adesão foi de 55,6% e entre as com alta adesão foi de 39,2%.

A avaliação do impacto do PNSF em lactentes mostrou elevada incidência de

anemia na população apesar da suplementação com ferro, revelando a insuficiência da
dosagem preconizada, além da baixa adesão das crianças, demonstrando que o melhor a ser
feito será sempre a prevenção.
2º Art.

O artigo trata-se de uma pesquisa de campo, publicado na revista Saúde Pública, no

ano de 2007. No Brasil, estudos de base populacional em diversas regiões mostram
prevalências de anemia superiores a 30%. Portanto, fortificação com ferro de alimentos
geralmente consumidos pela população vem sendo utilizada como estratégia para melhorar
a situação nutricional de populações desses países, tendo que por determinação do
Ministério da Saúde, toda a farinha de trigo e milho produzida no País a partir de julho de
2004 deve receber adição de ferro. Os compostos de ferro de grau alimentício a serem
utilizados foram sulfato ferroso desidratado, fumarato ferroso, ferro reduzido e ferro
eletrolítico. O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da fortificação das farinhas
com ferro sobre os níveis de hemoglobina em pré-escolares.

O trabalho foi realizado na cidade de Pelotas, RS, contendo três avaliações, com
intervalo de 12 meses. Os níveis de hemoglobina foram investigados em um grupo de
crianças de zero a cinco anos de idade, entre maio e junho de 2004, anteriormente à
obrigatoriedade de fortificação das farinhas. Posteriormente, transcorridos 12 e 24 meses
da implantação da medida (2005 e 2006).

Nos três momentos, as mães das crianças foram entrevistadas em domicílio, por
nutricionistas previamente treinados. Foram coletadas as seguintes informações sobre as
crianças e suas famílias: demográficas; socioeconômicas; história prévia de anemia; se
esteve doente nos últimos 15 dias; características da alimentação atual; padrão de consumo
de farinhas, baseado no consumo semanal de alimentos à base de farinhas como pães,
biscoitos, massas, bolos e polentas, atribuindo-se o valor zero quando o consumo era
raramente/nunca, 2,5 quando 2 a 3 dias por semana, 5 quando 4 a 6 dias por semana e sete
quando diário); prática de aleitamento materno; e, ingestão de macro e micronutrientes.

As prevalências de anemia foram 30,2%, 41,5% e 37,1%, respectivamente, nas três

etapas do estudo. Valores de hemoglobina compatíveis com quadro de anemia grave foram
encontrados em menos de 1% das crianças estudadas. Não foi evidenciado nenhum padrão
claro de impacto da fortificação em subgrupos específicos, com alguns grupos
apresentando redução e outros, aumento da média de hemoglobina. Crianças com idade
entre zero e 11 meses, do sexo masculino, pertencentes às famílias com maior renda e
filhos de mães com maior escolaridade, apresentaram redução estatisticamente
significativa nas médias de hemoglobina na segunda ou terceira fase do estudo, ou seja,
pós-fortificação. Da mesma forma, crianças que consumiam carne vermelha e massas pelo
menos uma vez por semana apresentaram redução significativa dessas médias. Por outro
lado, o grupo de crianças com idade entre 36 e 47 meses, assim como o grupo que
consumiu feijão no mínimo uma vez na semana apresentou maior média de hemoglobina
24 meses pós-fortificação.

Em conclusão, a fortificação das farinhas com ferro não foi efetiva em promover
aumento nas médias de hemoglobina em crianças de zero a 71 meses, após um e dois anos
de consumo. Isso pode ser parcialmente explicado pelo consumo de quantidades
insuficientes de farinhas por crianças dessa faixa etária, pela baixa biodisponibilidade do
ferro adicionado ou ainda pela ingestão habitual de alimentos ricos em inibidores da
absorção de ferro. Recomenda-se que seja realizada monitorização do tipo de ferro
adicionado às farinhas, assim como estudos de avaliação da sua biodisponibilidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AZEREDO, C. M et al. Implantação e impacto do Programa Nacional de Suplementação

de Ferro no município de Viçosa – MG. Ciência & Saúde Coletiva, Viçosa, 2011, v. 16, n.
10, p. 4011-4022, 2011.

FORMOSO, M. C et al. Efeito da fortificação de farinhas com ferro sobre anemia em pré-
escolares, Pelotas, RS. Revista Saúde Pública, Pelotas, 2007, v. 41. n. 4, p. 539-48.

GERMANI, R et al. Manual de fortificação de farinha de trigo com ferro. Ministério da

agricultura, pecuária e abastecimento, Rio de Janeiro, RJ, 2001.

Programa Nacional de Suplementação de Ferro: Manual de condutas gerais. Ministério da

Saúde, Brasília, DF, 2013.