CULTURA ALIMENTAR ORIGINAL | HOSPITALAR | 129 ORIGINAL

A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produo e em seu planejamento

Hospital diet from the perspective of those involved in its production and planning
Rosa Wanda Diez GARCIA 1

RESUMO
Objetivo Conhecer as razes objetivas e subjetivas, materiais e simblicas que fundamentam a atitude das instituies hospitalares frente alimentao, considerando-as como uma construo social, produto de concepes e prticas de profissionais que, direta ou indiretamente, a determinam e a reproduzem. Mtodos Trata-se de uma pesquisa qualitativa para a qual foram realizadas 32 entrevistas em profundidade, semi-estruturadas, aplicadas aos sujeitos que participam do processo de produo das dietas: cozinheiros, copeiros, nutricionistas, mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e diretores clnico e administrativo - e observao de campo em dois hospitais, um pblico e um privado. Resultados A anlise de contedo das entrevistas e dos dados de observao de campo foi organizada em duas categorias: aspectos nutricionais desagregados da comida, na qual se constatou a valorizao do aspecto nutricional, principalmente em aes de suporte nutricional, em detrimento dos aspectos sensoriais e simblicos da alimentao hospitalar; e dieta hospitalar, sobre a qual observou-se escassez de informaes tcnicas e a influncia da prpria hospitalizao nas representaes sociais sobre esta, no que diz respeito condio de controle e disciplina, a pouca autonomia e poder de voz do doente. A importncia dada dieta hospitalar limitada e a ateno nutricional hospitalar ainda embrionria. Concluso So necessrios esforos para mudanas na cultura alimentar hospitalar, a fim de constituir uma viso da assistncia nutricional hospitalar na qual a dieta hospitalar e a ateno nutricional possam ser parte importante no tratamento do paciente hospitalizado e colaborem com a qualidade da experincia de internao. Termos de indexao: alimentao institucional; desnutrio; dieta; estado nutricional; servio hospitalar de nutrio.
1

Disciplina de Nutrio e Metabolismo, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Av. dos Bandeirantes, 3900, Monte Alegre, 14049-900, Ribeiro Preto, SP Brasil. , E-mail:<wanda@fmrp.usp.br>.

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ABSTRACT
Objective To know the objective and subjective reasons, material and symbolic, which act as the foundation of the attitude of hospital institutions towards meals, considered as a social construction, a product of the conceptions and practices of professionals who determine and reproduce them directly or indirectly. Methods A qualitative survey was carried out involving 32 intensity, half-structured interviews, applied to individuals participating in the process of producing hospital diets - cooks, maids, nutritionists, doctors (medical), nurses and their auxiliaries and clinical and administrative directors - and field observation in two kinds of hospital, private and public. Results The analysis of the content of the interviews and of the field observation data was organized into two categories: nutritional aspects separate from those of the food - in which a valorization of the nutritional aspect was noted, principally in nutritional support actions, in detriment of the sensory and symbolic aspects of the hospital food; and the hospital diet - in which a lack of technical information about available hospital diets was observed; the actual hospitalization, as referring to the conditions of control and discipline and the limited autonomy and right to speak of the patients, were reflected in their social representation. The importance given to hospital diets is limited and the attention given to nutrition embryonic. Conclusion Attempts must be made to change the hospital food culture in order to install the idea of hospital nutritional assistance in which the hospital diet and attention to nutrition become an important part of the patients treatment, collaborating with the quality of the hospitalization experience. Indexing terms: institutional feeding; malnutrition; diet; nutritional status; food service hospitalar.

INTRODUO Os hospitais so estruturas complexas e dispendiosas, que tm sido alvo de reflexo para se adequarem a novas demandas. Definida por prover leitos, alimentao e cuidados de enfermagem constantes, circunscritos numa terapia mdica, a instituio hospitalar tem por objetivo recuperar a sade do paciente1. A dieta hospitalar importante por garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional, pelo seu papel co-teraputico em doenas crnicas e agudas e tambm por ser uma prtica que desempenha um papel relevante na experincia de internao, uma vez que, atendendo a atributos psicossensoriais e simblicos de reconhecimento individual e coletivo2, pode atenuar o sofrimento gerado por esse perodo em que o sujeito est separado de suas atividades e papis desempenhados na famlia, na comunidade e nas relaes de trabalho e encontra-se ansioso dado o prprio adoecimento, e pela disciplina e
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procedimentos hospitalares, muitas vezes pouco compreendidos. Apesar da preocupao com o aspecto nutricional do paciente hospitalizado, pouca ateno tem sido dada alimentao hospitalar3. As constataes da incidncia de desnutrio intra-hospitalar e de seu impacto na morbidade e mortalidade, em estudos iniciados na dcada de 70 4-6, levaram ao desenvolvimento e aperfeioamento de mtodos para diagnstico e tratamento da desnutrio em pacientes hospitalizados. A intensa produo cientfica sobre o impacto da hospitalizao no estado nutricional e sobre suporte nutricional, no se refletiu com a mesma intensidade na preocupao com a alimentao hospitalar. Todavia, a desnutrio ainda importante nesse meio7,8 e a alimentao hospitalar deve ser estudada como um dos problemas a serem enfrentados no bojo das aes de ateno nutricional9,10. Em oito estudos realizados nos Estados Unidos, envolvendo 1.347 pacientes hospitalizados

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adultos, entre 40% e 55% encontravam-se desnutridos ou em risco para a desnutrio, e 12% estavam severamente desnutridos11. A implementao de prticas que avaliem o estado nutricional e o monitorem, durante a internao ou no acompanhamento de pacientes crnicos, passou a ser uma recomendao para a reduo de complicaes clnicas, mortalidade e custos na internao12. Um estudo multicntrico desenvolvido no Brasil - o Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (Ibanutri) - envolvendo 12 estados, com 4 mil pacientes, revelou 48,1% de desnutrio em pacientes internados e uma progresso durante a internao, chegando a 61,0% quando a permanncia no hospital foi maior que 15 dias. Os autores enfocaram a falta de diagnstico do estado nutricional e de suporte nutricional, assim como de interveno nutricional especfica. Entre os fatores causais atribudos desnutrio hospitalar, a alimentao considerada um fator circunstancial, pelas mudanas alimentares, troca de hbitos e horrios alimentares. A intolerncia alimentao hospitalar mencionada neste estudo como uma condio inquestionvel, na medida em que sugere a necessidade de suporte nutricional sem relacionar os motivos pelos quais esse aporte no coberto pela prpria alimentao hospitalar.
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das instituies hospitalares frente alimentao e, portanto, dos sujeitos envolvidos com a sua produo14. MTODOS O estudo foi realizado nas duas primeiras instituies que aceitaram participar da pesquisa aps terem sido contactadas: um hospital pblico (HPu) e um privado (HPr), ambos no Estado de So Paulo. A abordagem instituio foi feita pela solicitao de uma reunio sobre a pesquisa com um representante da diretoria do hospital. Ao propor o estudo em instituies de natureza jurdica distinta, considerou-se a possibilidade da existncia de diferenas nas prticas de atendimento derivadas de polticas gerenciais, entre outras que podem afetar a alimentao hospitalar. A opo pela pesquisa qualitativa visou buscar uma aproximao da referncia subjetiva subjacente s manifestaes da realidade15. Para tal foi utilizada a entrevista em profundidade, semi-estruturada, aplicada aos sujeitos que participavam do processo de produo das dietas hospitalares e observao de campo nas enfermarias das duas instituies. A escolha dos sujeitos entrevistados foi feita pela sua insero e participao em alguma etapa do planejamento, prescrio, cuidados no oferecimento da refeio ao paciente e produo das dietas hospitalares. Foram entrevistados funcionrios do Servio de Nutrio e Diettica (SND), do servio de enfermagem, do servio mdico e da administrao hospitalar. Entre os profissionais vinculados ao SND hospitalar, foram entrevistados os nutricionistas das reas de produo de refeies (responsveis por todo o processo de trabalho para produzir refeies) e de clnica (que atua junto ao paciente, no diagnstico e tratamento do estado nutricional e na execuo de competncias que envolvem o tratamento diettico); cozinheiros (responsveis pela preparao da dieta e, portanto, pelo seu sabor e sua aparncia); e copeiros (responsveis

Se, por um lado, a dieta hospitalar resultante de procedimentos tcnico-cientficos, tambm historicamente construda, criada e recriada em funo de aspectos econmicos e socioculturais. Pressupor ser a dieta hospitalar produto de concepes e prticas de profissionais que, direta ou indiretamente, a determinam e a reproduzem implica assumir as expresses objetivas de seu carter subjetivo; buscar nas dinmicas interpessoais do hospital os reflexos na alimentao do paciente e reconhecer como o teor cientfico articula-se nas representaes sobre dieta hospitalar. Esse tema foi abordado como uma construo social, a fim de buscar explicaes sobre quais seriam as razes objetivas e subjetivas, materiais e simblicas que fundamentam a atitude

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pela distribuio das refeies, fazendo o contato entre o servio e o paciente). Outro grupo de entrevistados foram os mdicos, por serem os responsveis pelo paciente e, na maioria das instituies, os que prescrevem a dieta. Deles tambm partem novas demandas geradas na experincia clnica. Foram includos nesse grupo, mdicos das clnicas mdica e cirrgica. Foram abordados os critrios para realizar a prescrio alimentar, o manejo de pacientes com problemas ou dificuldades alimentares e nutricionais, entre outros aspectos. O servio de enfermagem foi representado por enfermeiros e auxiliares de enfermagem e interessou a esta pesquisa abordar a viso desses profissionais sobre a alimentao dos pacientes com os quais tm um convvio mais ntimo. Por seu papel no gerenciamento e planejamento das aes teraputicas e como mediador entre demandas clnicas e administrativas, foram entrevistados os diretores clnicos e os diretores administrativos, por serem gestores de recursos financeiros e humanos e da estrutura oferecida ao SND.

O contato e o convite para participao no estudo foram feitos pelo pesquisador responsvel, inicialmente dirigindo-se aos diretores dos hospitais e, aps consentimento, aos demais participantes que aceitaram colaborar com o estudo aps assinatura da carta de consentimento livre e esclarecido. Para a participao dos funcionrios ligados ao SND o nutricionista da instituio foi quem fez o contato inicial para que eles conversassem com o pesquisador que solicitou sua colaborao. Trs funcionrios do SND-HPu no quiseram participar. Foram realizadas 32 entrevistas, 19 no HPu e 13 no HPr. O lcus da produo dos discursos desses funcionrios foi na sala do SND, que preservava, no entrevistado, sua vinculao funcional. Os demais funcionrios foram entrevistados no prprio local de trabalho, enfermarias, no caso dos mdicos e do pessoal da enfermagem, e nas salas das diretorias clnica e administrativa. As 32 entrevistas foram gravadas e transcritas e duraram entre 20 minutos e uma hora e meia. So apresentados (Quadro 1) os sujeitos entrevistados por categoria e a sua identificao numrica.

Quadro 1. Entrevistas realizadas nos hospitais publico e privado, 2003. Entrevistados Profissionais do servio de nutrio e diettica hospitalar Copeiros Cozinheiros Nutricionistas Nmero de entrevistados por categoria (identificao numrica do entrevistado)*

Hospital pblico 3 (entrevistas de 1 a 3) 3 (entrevistas de 4 a 6) 4 (entrevistas de 7 a 10) [3 nutricionistas (7, 9, 10) e 1 coordenadora do SND (8)]

Profissionais do servio de enfermagem Auxiliar de enfermagem Enfermeiros Profissionais do servio mdico Mdicos 3 (entrevistas 14, 15 e 17) [2 mdicos de clnica mdica (14 e 15), sendo 1 deles preceptor de residentes (14); e 1 residente da clnica cirrgica (17)] 1 (entrevista 11) 2 (entrevistas 12 a 13)

Hospital privado 2 (entrevistas de 101 a 102) 1 (entrevistas de 103) 3 (entrevistas de 104, 105 e 106) [2 nutricionistas (105 e 106) e 1 coordenadora do SND (104)] 1 (entrevistada 107) 2 (entrevistadas 108 a 109)

2 (entrevistas 110 e 111) [1 mdico de clnica mdica (110) e 1 de clnica cirurgica (111)]

Profissionais da administrao hospitalar Administradores 3 (entrevistas 16, 18 e 19) [1 diretor administrativo (18), 1 diretor clnico nefrologista (16), 1 chefe de coordenadoria (19), intermedirio entre o SND e a direo administrativa] 19 2 (entrevistas 111 e 112) [1 diretor administrativo (113) e 1 diretor clnico ginecologista (112)]

Total

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* Entre colchetes est a apresentao detalhada das funo por categoria profissional, e parntesis o nmero de entrevistas.

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As categorias construdas aps a transcrio e anlise das entrevistas, fundamentadas em Minayo11 e Lefvre et al. 16, orientaram a apresentao dos resultados. Em relao a este ltimo autor, adaptou-se de sua proposta de organizao da anlise das entrevistas, a construo de categorias como idias centrais. Contudo, no foi construdo um discurso coletivo. O HPu estudado tinha 180 leitos, com aproximadamente, 80% de ocupao. Havia 5 nutricionistas, um deles encontrava-se afastado no perodo da pesquisa. O chefe do SND era tambm nutricionista do setor de produo de refeies, e os demais distribuam suas atividades entre produo e dietoterapia, incluindo o lactrio. O servio atendia, diariamente, em torno de 120 pacientes e aos funcionrios eram servidos cerca de 340 almoos, 60 jantares, 160 ceias e 380 cafs da manh. No SND trabalhavam 80 funcionrios, excluindo os nutricionistas. A relao entre o nmero de leitos por funcionrio do SND era de 2,12 e havia 36 leitos por nutricionista. No HPr onde se desenvolveu a pesquisa havia 134 leitos, nmero resultante de uma recente expanso, incluindo os de hospital dia e com ocupao aproximada de 85%. Havia 3 nutricionistas, um do setor de produo, que acumulava a chefia do servio, e os outros dois da rea clnica dando cobertura s enfermarias em horrios distintos. O servio produzia, em mdia, refeies para 90 pacientes e acompanhantes e, para funcionrios, 120 almoos, 40 ceias, 100 cafs da manh e 60 lanches da tarde. Alm dos nutricionistas, o SND dispunha de 37 funcionrios, sendo dois do lactrio. O nmero de leitos por funcionrio do SND, neste hospital, era de 3,35 e havia 44 leitos por nutricionista. RESULTADOS E DISCUSSO Embora as instituies estudadas sejam pblica e privada, os resultados evidenciaram muitas caractersticas comuns das representaes sobre dieta hospitalar presentes nos discursos dos sujeitos entrevistados. As consideraes mais

relevantes relacionadas alimentao hospitalar, resultantes da anlise das entrevistas e da observao de campo, so apresentadas no Quadro 2. Diferenas foram observadas principalmente nas filosofias de trabalho dos servios de nutrio dos hospitais estudados, impressas pelas polticas de gerenciamento e pelo segmento que atendem enquanto instituies pblica e privada. Contudo, a estrutura organizacional de ambas as instituies tem o SND situado no setor administrativo: no HPu h uma coordenadoria tcnica e no HPr h um setor operacional, ambos intermedirios entre a diretoria administrativa e o SND. Paralelamente a esse, outros servios, como lavanderia, farmcia e recepo constituem um agrupamento da estrutura hospitalar. A participao em tal conjunto de servios e o engajamento exclusivamente administrativo explicaram, em parte, as expectativas dos gestores para com o SND, principalmente direcionadas ao fornecimento de refeies. O SND pode contribuir muito para melhoria da qualidade hospitalar, na viso do administrador do HPr, uma vez que seus usurios exercem presso, sobretudo no que diz respeito alimentao, mais acessvel que outros aspectos do tratamento mdico, difcil de ser avaliado pelo usurio. Era procedimento o paciente avaliar sua permanncia no hospital dando nota aos servios, manifestando-se junto ao setor administrativo em um processo de avaliaao do atendimento recebido. Para o diretor administrativo do HPu, a alimentao hospitalar estratgica para o paciente - como uma ocasio de alvio e de prazer no contexto de intervenes hospitalares - e para o funcionrio - como um benefcio para atenuar as tenses do trabalho. O papel da nutrio na recuperao do paciente referido como parte de um atendimento diferenciado na clnica, todavia reconhecida a falta de insero do nutricionista nas equipes multidisciplinares como empecilho para melhoria desse atendimento. Na viso crtica do coordenador tcnico do HPu, que
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Quadro 2. Consideraes sobre a alimentao hospitalar resultantes da anlise das entrevistas e da observao de campo por categoria profissional, 2003. Categorias Profissionais Administradores Consideraes sobre alimentao hospitalar e assistncia nutricional A produo de refeies justifica essencialmente a existncia do nutricionista na organizao hospitalar e reflete nas demandas apresentadas a este servio. reconhecida a falta de insero do nutricionista nas equipes multidisciplinares. Na estrutura organizacional de ambos os hospitais o SND est situado no setor administrativo, havendo um setor intermedirio entre a diretoria administrativa e o SND. No HPr os usurios exercem presses para melhorias na alimentao. A experincia mdica na especialidade molda a viso dos diretores clnicos sobre o papel da nutrio. Valorizao dos produtos da indstria farmacutica para suplementao das dietas hospitalares. A alimentao vista por seus aspectos nutricionais e pela importncia para o aspecto emocional.H crticas com relao ao SND por ficar distante das necessidades dos doentes. Valorizam o suporte nutricional quando a aceitao da dieta baixa, diminuindo as dificuldades para o paciente se alimentar. Poucas exigncias sobre os aspectos tcnico-cientficos das dietas hospitalares. Alegaram conhecimento superficial de nutrio e falta de formao na rea. Referem que a preocupao com o aspecto nutricional ocorre em pacientes em estado mais crtico. A prescrio diettica feita mais pelo bom senso e a composio das dietas prescritas muitas vezes desconhecida. Buscam a autonomia tcnica nas aes voltadas para o suporte nutricional. H uma dicotomia entre os aspectos nutricionais e a alimentao. HPr ocupa mais de dois teros de seu tempo de trabalho com pacientes que recebem alimentao por via enteral. As atividades de assistncia nutricional no so registradas em pronturio e a maioria dos atendimentos por solicitao de interconsulta formal e informal. No HPr as aes do nutricionista so mais aquelas decorrentes da equipe de terapia nutricional direcionadas, principalmente, aos pacientes alimentados por sonda. No h um local prprio para o desenvolvimento do trabalho do nutricionista nas enfermarias.H falta de especificao tcnica das dietas padronizadas pelos SNDs. Os nutricionistas reclamam da falta de reconhecimento de seu trabalho pela instituio e, sobretudo, pelo mdico. H pouca preocupao com a qualidade sensorial e diversidade de preparaes das dietas. H proibies alimentares aos pacientes sem justificativa tcnica. A elaborao de cardpio fica mais a cargo do nutricionista de produo. A degustao das dietas no uma rotina nos servios avaliados. Atividades como avaliao do estado nutricional e clculo de dietas no esto incorporadas nas rotinas do nutricionista, exceto quando solicitadas. Copeiros Fazem a mediao das demandas do paciente com os enfermeiros, mdicos e nutricionistas.No reconhecem as competncias de assistncia nutricional do nutricionista. Sua responsabilidade vai at a entrega da alimentao e o paciente depende da enfermagem para se alimentar, havendo conflitos entre os servios pela diviso dessa tarefa. Para os cozinheiros a comida do paciente deve ser preparada com menos tempero e predomina a idia de que ela deva ser leve. Os aspectos que mais preocupam este profissional so a contaminao alimentar e as dietas especiais.

Enfermeiros

Mdicos

Nutricionistas

Cozinheiros

era um nutricionista mas exercia cargo de gerente administrativo, h necessidade de compromisso dos diferentes profissionais do SND para com o paciente, e a viso restrita dos administradores sobre o potencial desse setor reduz as exigncias. O SND na estrutura hospitalar um servio de apoio e a assistncia nutricional ainda no uma prtica instituda. A falta de insero do nutricionista nas equipes multidisciplinares foi mencionada nos dois hospitais, porm no houve

relatos que manifestassem uma reflexo a esse respeito. A falta de conhecimento sobre nutrio foi reconhecida pelos mdicos, que afirmaram no ter tido formao nessa rea. A experincia mdica na especialidade molda a viso dos diretores clnicos sobre o papel da nutrio. Ambos, apesar de estarem na administrao, preservam o contexto de suas experincias como mdicos em hospital e em consultrio, para anlise de questes de mbito

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institucional, e concordam que as melhorias na alimentao hospitalar vieram com o nutricionista que passou a implementar dietas especializadas.

Aspectos nutricionais desagregados da comida

Na entrevista semi-estruturada, ao fazer uma pergunta, se impe ao entrevistado pensar a respeito daquela questo. Muitas vezes no existe uma opinio formada, ou o sujeito nunca se deteve para pensar naquele assunto. Convive-se com elementos que fazem parte da realidade sem, necessariamente, ter uma reflexo prvia a respeito17. O tema objeto deste trabalho foi particularmente provocador nesse sentido. Na perspectiva dos diretores dos hospitais estudados, a valorizao da alimentao hospitalar ocorreu quando a comida passou a ser vista por seus componentes nutricionais que certificam sua qualidade. Adjetivos atribudos dieta hospitalar como fraca e insossa perderam a credibilidade, segundo eles.
Eu acho que um tabu. Veja bem, se a dieta tem o aval do nutricionista, se ela feita de uma forma balanceada, confeccionada e distribuda adequadamente e tem o nmero de calorias preconizado, ela no fraca, se voc for ver (diretor clnico do HPu - E16).

Se voc fala de comida, das panelas, do fogo, no v a parte que vai desde o aproveitamento at a bioqumica, de voc estar direcionando a alimentao para o indivduo tambm, no s para o coletivo. Ento, s vezes, eles - da equipe - se assustam quando olham uma dimenso diferente da alimentao, mas eles tambm no tm essa noo (nutricionista do HPu - E8). O servio de nutrio, eu acho que o pessoal v o servio de alimentao, por via oral, porque todo mundo sabe que ningum vive sem comida. Ento todo mundo tem que comer. O funcionrio, se no come, reclama, no trabalha direito e gera confuso e os pacientes no sobrevivem sem a comida. Mas eu acho que ningum tem idia da complexidade que voc mexer com nutrio. Entendeu? No vem a alimentao especifica como parte de um tratamento como a gente v (nutricionista do HPu E7).

A separao do aspecto nutricional se manifestou na organizao das reas de produo de refeies e da ateno nutricional e, por conseqncia, no tipo de interveno que valorizava aes cujo enfoque e argumentao era nutricional, em detrimento daquelas que operavam a comida tambm nas suas expresses hednica e simblica. Distanciar-se dos aspectos culinrio e hednico da alimentao e aproximarse dos tcnicos nutricionais parece ser, tambm, uma opo do nutricionista, indo ao encontro de uma identidade valorizada pelo domnio de tecnologias menos acessveis ao senso comum, uma vez que a alimentao um objeto de domnio amplo e disponvel.

Segundo Bosi18, que se debruou sobre essa questo, pode-se considerar a busca pela autonomia tcnica estratgica por garantir alguma autoridade, sobretudo no ambiente hospitalar, que confronta diferentes profisses com a autoridade hegemnica mdica. Adam & Herzlich19 tratam das atividades mais ou menos valorizadas no meio hospitalar, j que a distino entre trabalho pesado e trabalho digno vai ser construda partindo de uma diviso moral do trabalho. As atividades domsticas e o cuidado com o corpo, em seus aspectos desagradveis, seriam os trabalhos pesados e os trabalhos nobres seriam aqueles que envolvem tcnicas de ponta, como os servios mdico e de diagnstico. O embate por um espao de reconhecimento profissional tem aproximado o nutricionista da preocupao com o aspecto nutricional, separando-o das aes que envolvem a alimentao no hospital. A viso dicotmica da comida e de seu contedo nutricional adentra as concepes dos profissionais da rea hospitalar, sobretudo os de nvel superior. Apesar de o contato prximo da enfermagem com o paciente ser propcio para

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manifestao de suas demandas pessoais, esse profissional manifesta sua dificuldade na lida com a alimentao do paciente, oscilando entre a ateno para as suas necessidades biolgicas e emocionais e qualificando a alimentao produzida no hospital por seus atributos nutricionais.
Eu vejo que para os familiares, por exemplo, o fato de no trazer comida para o paciente representa muito mais o aspecto emocional e no o nutricional. Por exemplo, uma sopinha do hospital pode ter um aspecto nutricional bem melhor do que aquela, porm o benefcio da que vem de casa vai ser bem maior (enfermeira do HPr E109).

explique o enaltecimento e adeso ao suporte nutricional, sobretudo na modalidade de alimentao por sonda nessas instituies, justificada exclusivamente pela sua eficcia nutricional e, de outro lado, sem um investimento paralelo na alimentao hospitalar. Predominou, nessas situaes, o carter medicalizante, a sujeio do paciente - condio que atribui poder (desejado) ao que impe a sujeio.
O nutricionista faz a avaliao, v, analisa o caso. Faz a avaliao para ver o que est acontecendo e faz a modificao que precisar. At se precisar entrar com suporte, que assim, se por boca no vai passar a alimentao suficiente, precisa entrar com o suporte nutricional. Ento a gente fala para o mdico pedir para passar uma sonda, ai ele prescreve a sonda e a enfermagem j vai l e passa (nutricionista do HPu E7). Est em discusso no momento, na equipe de terapia nutricional, a nutrio enteral precoce. A importncia que isso tem, seja no pr-operatrio, para evitar que a situao chegue... Esse servio est em falta na equipe de terapia nutricional no momento. preciso dar uma melhor assistncia ao paciente, ao invs de esperar que chegue num quadro grave para depois iniciar o suporte nutricional. Para isso at est sendo feito um protocolo, no est pronto ainda, desse risco nutricional. Na verdade, o protocolo que a gente tem da equipe de terapia nutricional mais voltado para iniciar j um suporte nutricional, mas no caso do paciente em risco, como a gente faz isso?! (nutricionista do HPr E105).

A preocupao com a palatabilidade da comida era paralela s consideraes dietticas na Idade Mdia, inclusive, essa combinao era desejvel por ser considerada importante para melhorar a digesto20. No meio hospitalar a palatabilidade e o princpio diettico esto separados, por participarem de esferas distintas de reconhecimento. As formas e modalidades da alimentao, na manifestao gastronmica, no visam saciar a fome e se projetam como promessa prazerosa escondida alm da saciedade21. Num ambiente hospitalar, regulador e disciplinado, tal manifestao antagnica, ela negaria princpios de controle peculiares a essas instituies. Por outro lado, o nutricionista quer identificar-se com o profissional que representa o domnio da cincia e assim valoriza o aspecto nutricional de seu objeto, que o mais valorizado nesse meio. Elaborar cardpios e preparaes, tarefa atribuda ao nutricionista da rea de produo de refeies, exige criatividade e domnio de um repertrio culinrio do qual o nutricionista de clnica deseja distanciar-se, afastando-se de sua identificao como profissional da cozinha hospitalar. Na prtica do nutricionista, foi observado que o aspecto tcnico-nutricional no se mesclava com a alimentao e suas propriedades subjetivas e sensoriais. Havia um esforo para essa separao. O nutricionista de produo precisa atender, sobretudo, o apelo sensorial da alimentao produzida; o de clnica se afasta dessa faceta para se aproximar da outra. Talvez esse conflito
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Ao questionar quais as queixas dos pacientes que recebem alimentao por via enteral, as respostas convergiram para a falta de reclamao, justificada pelo reconhecimento da necessidade da interveno por parte do paciente, ou pela incapacidade de manifestao daqueles mais graves. O nutricionista que fazia parte da equipe de terapia nutricional do HPr ocupava mais de

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dois teros de seu tempo de trabalho com pacientes que recebiam alimentao por via enteral, os quais, na maioria das vezes, segundo os depoimentos dos nutricionistas, no recebiam alimentao por via oral. Inclusive, a introduo precoce da nutrio enteral foi mencionada por mdicos e nutricionistas dos dois hospitais como uma meta e um avano para a melhoria da ateno nutricional, sem, em contrapartida, ter sido observada qualquer manifestao crtica sobre a cobertura nutricional da alimentao hospitalar. Pacientes com alimentao por essa via recebiam mais ateno do nutricionista do que aqueles com alimentao por via oral, por serem considerados de maior risco. Os avanos e as vantagens do suporte nutricional o tornam um recurso teraputico de extrema importncia, mas no se observou um investimento dos SNDs na qualificao nutricional das dietas oferecidas como um recurso teraputico tambm. Frente a essa priorizao do aspecto nutricional, se esperaria maior empenho no desenvolvimento daquelas atribuies do nutricionista que se ajustam a esse perfil, na execuo de procedimentos como avaliao nutricional dos pacientes internados, manejo do consumo de nutrientes, clculo de dietas, entre outros. Todavia, no foi essa a prtica predominante observada nas duas instituies estudadas. Se por um lado valoriza-se o enfoque nutricional das intervenes, por outro h falta de registro sistemtico das aes nutricionais (estado nutricional do paciente, consumo energtico e de nutrientes, entre outras) em pronturio, e os demais profissionais de convvio nas enfermarias, como os da enfermagem e os copeiros, no reconhecem as competncias de assistncia nutricional do nutricionista. No HPr as aes do nutricionista eram mais voltadas sua participao na equipe de terapia nutricional e se relacionavam, principalmente, aos pacientes alimentados por sonda e ao gerenciamento de problemas que surgiam no seu dia-a-dia. Muitas podem ser as explicaes para essa aparente incoerncia. A formao do nutricionista

no o instrumenta com suficincia para o desempenho de suas competncias e tampouco possibilita a construo de autonomia tcnica de seu trabalho, conforme argumentao de Bosi14 para explicar a falta de qualificao de suas tarefas na instituio hospitalar. A rejeio de caractersticas da profisso que aproximem o nutricionista da cozinha e do cozinheiro e a f alta de repertrio tcnico para circular no ambiente das enfermarias e partilhar responsabilidades - partilha essa a ser construda no embate dirio com outros profissionais e, sobretudo, com o mdico - acabam por facilitar a acomodao desse profissional na burocracia, no espao do servio sobre o qual ele tem o pleno domnio. O lcus de trabalho do nutricionista de clnica nos hospitais estudados, e que representa o que normalmente ocorre em outros hospitais, uma sala prxima rea de produo de refeies, no havendo um local prprio para o desenvolvimento de seu trabalho nas enfermarias. Isso dificulta o acesso ao paciente e a integrao de suas aes junto a outros profissionais, e as tarefas mais administrativas so facilitadas por ele se manter mais tempo no SND. Tal situao, por outro lado, no propicia articulao entre os problemas de enfermaria e a cozinha hospitalar. Pode-se afirmar, desse modo, que o SND responde prioritariamente pela expectativa que a instituio tem dele, predominantemente fornecedor de refeies. Para Berger & Luckman10, a instituio tipifica desempenhos que esto inter-relacionados e tm finalidades especficas. Se os procedimentos transcendem essa tipificao, tero sua alocao dificultada. O atendimento do paciente no est no mbito das aes esperadas, o que pode ser um empecilho para o engajamento do nutricionista de clnica na equipe multiprofissional que trata diretamente do paciente. Seus esforos poderiam ser direcionados a uma participao mais efetiva na equipe de sade.

A dieta hospitalar
Como produto de uma construo social, a dieta hospitalar representada institu-

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cionalmente, expressa e vivenciada em diferentes perspectivas. Nas aes que a envolvem, h um corpo comum de concepes que tipificam suas representaes. O repertrio de dietas dos dois hospitais foi semelhante. Dietas de progresso eram aquelas que tinham alterao na consistncia dos alimentos, e as especiais, voltadas para situaes clnicas que exigiam mudana na composio qumica. Eram dietas denominadas de progresso: a geral, branda, pastosa, leve ou lquida pastosa e lquida. As dietas especiais usuais eram: dieta para diabtico, hipossdica, hipogordurosa, obstipante, laxante, para lcera, para nefropatia, para hepatopatia e com restrio hdrica. A terminologia usada nas duas instituies foi a mesma. Apesar da existncia de dietas com aumento ou restrio de certos nutrientes, no havia quantificao dos mesmos em todas as dietas especiais. Tal como estavam apresentadas as dietas padronizadas, generalizando condies clnicas, como nefropatia e hepatopatia, e mesclando com termos que se referem composio qumica, como dieta hipogordurosa e hipossdica, remetem a uma discusso sobre a funcionalidade desse padro de organizao de dietas, sua atualidade e fundamentao terica. Apesar de os hospitais estudados terem uma padronizao de dietas, elas consistiam na descrio geral de alimentos e preparaes permitidos ou excludos, sem, todavia, uma documentao com as caractersticas fsica e qumica de seus componentes, usos e indicaes, fundamentados por referncias bibliogrficas, entre outros. A terminologia para identificar as diferentes dietas usadas pelas instituies era incorporada pelo seu uso corrente no cotidiano hospitalar. Ambos os hospitais no dispunham de um manual de dietas pronto, mas consideravam essa uma pendncia importante. As dietas existentes derivavam de gestes anteriores, e as modificaes sofridas ao longo do tempo se inspiraram em manuais publicados e em outros hospitais. Foi surpreendente a falta de registro das caractersticas nutricionais das dietas, pois trataRevista de Nutrio

-se do repertrio de produtos oferecidos por um SND e utilizado pelos diferentes profissionais. Nem a equipe demandou informaes mais especficas sobre as dietas hospitalares, apesar de considerar importantes seus atributos nutricionais, e nem o nutricionista difundiu a qualificao nutricional, que poderia, inclusive, ser um canal de valorizao profissional, reclamado por ele. O predomnio de uma viso emprica do objeto comida poderia explicar a falta de produo tcnico-cientfica relacionada alimentao hospitalar. So a complexidade e a qualificao da tarefa que aportam a autoridade e os domnios do mdico, segundo anlise que Bosi14 faz para explicar diferenas entre as atribuies do nutricionista e do mdico, tendo este ltimo como referncia por sua autonomia tcnica. Boog22 identificou dificuldades enfrentadas por mdicos e enfermeiros para orientar o paciente acerca da alimentao, constatando falta de embasamento terico para analisar problemas alimentares decorrentes da falta de conhecimento sobre o assunto, pouco abordado na formao profissional. A terminologia usada para qualificar as dietas hospitalares absorvida, pelos atores da instituio, mais como uma rotulagem do que propriamente pelo conhecimento que se tem de cada uma delas.
De uma maneira geral, o paciente chega e a gente prescreve a dieta geral ou hipossdica mas, sempre quando precisa de alguma coisa mais especifica, ns precisamos perguntar, porque a gente no tem muita noo nem do que tem na dieta. s vezes voc fica na dvida sobre o que ter nessa die ta para hepatopata. Ser que o paciente pode comer mesmo isso? Ser que ele vai conseguir? s vezes se questiona algumas coisas assim. O que que a gente pode oferecer, por exemplo. A gente no tem o hbito de perguntar. A gente diz, tuberculoso, prescreve-se dieta hipercalrica e hiperproteica, mas o que que tem essa dieta? (mdico clnico geral do HPu E14).

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A superficialidade com que apresentado o repertrio de dietas reflete, por outro lado, um nvel de exigncia cientfica sobre o assunto aqum do esperado por parte do SND e dos demais setores. O acervo bibliogrfico usualmente consultado pelos nutricionistas consistia em livros-texto, na maioria das vezes, de propriedade deles. No SND do HPr havia conexo com a Internet, mas no era utilizada de rotina para busca de material cientfico. O SND do HPu tinha um pequeno acervo de livros adquiridos pelo prprio hospital. Os laboratrios da indstria farmacutica, que oferecem produtos para suporte nutricional, tambm foram citados como fonte de informao para os nutricionistas. Nas duas instituies houve queixa do nutricionista sobre a falta de reconhecimento de seu trabalho pela instituio e, sobretudo, pelo mdico. Tal queixa foi mais premente no discurso do nutricionista de clnica, que tem a enfermaria como territrio de trabalho, dividida com enfermeiros e mdicos. Nas organizaes hospitalares os mdicos materializam a prpria identidade da organizao e tenses entre categorias so inerentes a elas23. Em estudo sobre interao e conflito entre categorias profissionais em organizaes hospitalares, esses autores assinalam a autonomia mdica, fundamentada no monoplio legtimo de um tipo de conhecimento, como condio para impedir que outros grupos da organizao possam exercer controle ou ingerncia sobre sua atuao profissional, mesmo entre seus pares. Outros profissionais, como enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, etc., tm dificuldades de afirmao de um campo de autonomia no interior das organizaes de sade, sendo a falta de relaes igualitrias entre esses profissionais e os mdicos a regra nas organizaes hospitalares. A falta de adjetivao da alimentao hospitalar pelo seu contedo cientfico pode explicar a falta de interesse e de ateno que essa prtica recebeu dessas organizaes. No se observou, nos servios de alimentao estudados, a preocupao em fundir atributos sensoriais com propriedades cientficas da

alimentao fornecida pelo hospital. Mesmo as dietas especiais foram mais valorizadas pelos diferentes profissionais por aquilo que remetia ao controle - da doena e do doente - do que propriamente pela possibilidade de satisfao do paciente. O interesse e os diversos movimentos pela qualidade gastronmica da alimentao em hospitais, sob a gide da hotelaria hospitalar, muda o foco, mas incorre no mesmo vis por no integrar tal conjunto de elementos: o gosto com os princpios nutricionais e os valores simblicos da comida, em sintonia e direcionados para a assistncia nutricional ao paciente hospitalizado. Nas representaes sobre a dieta hospitalar, a idia de alimentao diferenciada, pelo controle e cuidado, est intrinsecamente associada disciplina, privao, preocupao com a higiene, justificadas pelo discurso tcnico-cientfico. Um mosaico de representaes que configuram a dieta hospitalar expe elementos, como relaes de poder, situaes de sujeio, entre outros. Sousa24 comenta a ausncia de preocupao com a culinria por parte dos hospitais, apesar de os profissionais de sade a apreciarem no plano pessoal. Se os profissionais que cuidam dos pacientes gostam de desfrutar de uma boa comida, por que essa situao no se reverte para as instituies em que atuam e por que no se considera sua importncia no cuidado ao paciente? No relato abaixo, um mdico coloca questes relevantes sobre a sua alimentao, mas no utiliza os mesmos critrios ao falar do paciente.
Mas fundamental a importncia da nutrio. a primeira coisa que a gente coloca na prescrio. Em termos de custo eu no sei te dizer. Agora, ns comemos aqui no refeitrio. Estvamos aqui discutindo isso hoje de manh. Eu acho que os mdicos deviam ter mais coisas para comer, mais variedade, condies de alimentao um pouco melhor. No est ruim, porque tem o almoo, o caf da manh e o jantar. pouco e no d para gente deixar de comer em casa para comer aqui [...]. Acho que o cardpio no deveria ser todo dia arroz, feijo, uma carne e

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uma salada e uma fruta. Deveria ser duas carnes, ou ento trs frutas, ou ento uma carne vermelha outra branca (mdico residente de clnica cirrgica - E17).

Questionado sobre essa mesma necessidade, a de diversificar as opes, mas aplicando-a ao paciente, a argumentao foi modificada.
Olha, desde que respeitando a dieta que est prescrita para ele, tudo bem. Por exemplo, o paciente est com dieta lquida e quer tomar iogurte, se no tiver nenhuma restrio gordura, por mim tudo bem, desde que no fuja daquilo que est pedindo para ele, eu acho que poderia. Agora, se vivel, eu acho que vai aumentar muito custo e vai precisar de um profissional a mais para perguntar o que ele quer e, a questo de preparo, eu no sei como seria isso (mdico residente de clnica cirrgica do Hpu - E17).

A preveno da desnutrio hospitalar deveria iniciar com procedimentos que evitassem a escassez de nutrientes ao paciente, por meio da alimentao. Hoje j esto bem estabelecidos indicadores de diagnstico do estado nutricional e tambm evoluram muito os estudos de impacto da interveno nutricional, sobretudo por via enteral e parenteral, mas ainda pouco documentado como as mudanas na qualidade da alimentao tm impacto na reduo da desnutrio hospitalar e na melhoria da experincia com a internao. Deve-se prevenir a desnutrio hospitalar pela garantia de uma alimentao adequada e de um padro de assistncia individualizado naqueles mais vulnerveis. McWhirter & Pennington26 compararam os efeitos de suplementos nutricionais, orais e por sonda nasogstrica noturna, no estado nutricional de pacientes desnutridos hospitalizados, e determinaram a influncia dessas suplementaes no consumo alimentar. Foi demonstrado que sem a suplementao nutricional os pacientes perderam peso. O ganho de peso foi conseguido por 64% dos pacientes suplementados, enquanto 73% dos controles perderam peso. Ademais, os dois mtodos de suplementao foram bem tolerados e o consumo da dieta oral no foi afetado. A suplementao por sonda nasogstrica foi o mtodo de suporte nutricional mais caro, mas pode ser eficiente em pequenos grupos de pacientes anorticos e, para a maioria dos pacientes desnutridos, a suplementao oral apropriada para ser usada como primeira linha do tratamento. Cabe observar que os autores mencionam os benefcios de alimentar pacientes hospitalizados com seus alimentos favoritos, para facilitar o retorno espontneo do apetite e o aumento da ingesto alimentar, com conseqente melhora das condies clnicas. O atendimento nutricional a ser oferecido por uma instituio deve, por meio da alimentao, amenizar o sofrimento da doena e da internao, reduzir a incidncia de deficincias nutricionais, por ser fator de aumento de complicaes e de mortalidade, identificar oportunamente pacientes candidatos a receberem um apoio nutricional especializado e individual e oferecer

No hospital o paciente no espera comer bem, faz parte das proibies ao doente o controle alimentar. Nessa condio, a sopa resume os adjetivos das representaes sobre a dieta hospitalar, leve, fraca, comida de doente25. Um procedimento comum nos hospitais, fundamentado no estado geral do paciente, prescrever dieta lquida ou de outro tipo, mas cuja preparao principal, nas grandes refeies, a sopa. Todavia, a prescrio da dieta parece ter uma importncia secundria e, como foi observado, um tpico do tratamento que muitas vezes s reavaliado aps queixas do doente.
Daqui uns dias est a velhinha dizendo: doutor, eu no agento mais tomar sopa, pelo amor de Deus, me libera. Ento voc pensa, eu devia ter providenciado alguma coisa (mdico da clnica mdica do HPu - E14).

Poderamos explicar o uso freqente das sopas, em hospitais nos remetendo a causas histricas - a sopa era refeio tpica de instituies hospitalares e sanatrios - como trata Maes21. Mas de nosso maior interesse ressaltar, aqui, como as representaes esto impregnadas nas condutas, teoricamente de cunho tcnico.
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um leque de dietas de composio normal e especial, alm de preparaes que possam cumprir objetivos nutricionais especficos. A implementao do suporte nutricional por via oral, diversificando o leque de preparaes e alimentos para esse fim, certamente uma estratgia para garantir a melhora nutricional do paciente por meio de uma ateno que leve em conta os referenciais alimentares do mesmo. Avaliar como ele est se alimentando pode, inclusive, ser um indicador de seu estado geral, e pode orientar a necessidade de mudanas na alimentao.
Tm uns pacientes que preferem sopa, mas a maioria come s quando est bem debilitado (copeira do HPu). Isso eu observo muito, sabe! Voc est dando uma dieta leve para o paciente e de repente, ele pede para voc mandar uma comida mais fortinha. Isso um dado importante, que denota uma melhora clnica, s vezes, do doente (diretor clnico e nefrologista do HPu E16)

comem em casa. Eles se queixam de pouco sal, de que no tem tempero. Mas eu no vejo a comida assim. Eles gostam, mas reclamam do tempero (enfermeira do HPu E11).

A preocupao com a contaminao e a preparao das dietas especiais, as quais exigem procedimentos diferenciados, so os aspectos tcnicos com os quais os funcionrios da cozinha mais se preocupam. Os cozinheiros reconheciam, basicamente, duas dietas especiais, a hipossdica e a hipogordurosa, pois requerem procedimentos de preparo distintos pela supresso de ingredientes fundamentais. Esse o elemento essencial, no apenas para dar gosto s preparaes, mas tambm para tipificar as dietas. Em ambos os hospitais havia falta de padronizao de receitas, favorecendo a influncia das representaes dos cozinheiros sobre dieta hospitalar. Apesar dessas representaes sobre a dieta hospitalar, as mudanas ao longo do tempo so percebidas como benficas e atribudas presena do nutricionista no hospital.
O que a gente nota que a dieta do hospital famosa, famosa por ser fraca. Todos os pacientes reclamam que a dieta fraca. Se voc d sopa, eles reclamam que a sopa fraca, ele querem uma comida mais slida. Se voc der uma comida slida, eles reclamam porque ela bem insossa, no tem tempero, no tem sal, que a comida do hospital geralmente no saborosa. Isso j ocorreu no passado, nos ltimos anos, com o incremento dos nutricionistas dentro do hospital, isso no acontece mais (diretor clnico e nefrologista do HPu E 16).

A importncia em conhecer quais so as representaes sobre a dieta hospitalar do cozinheiro , justamente, por seus reflexos na produo de refeies. Utilizando como padro de referncia a comida de casa, tambm por seus atributos simblicos, os cozinheiros percebiam a comida para os pacientes como sendo diferente, principalmente no tempero, elemento essencial para dar gosto s preparaes. A idia de comida leve representa a escassez de tempero, controle necessrio para a condio do internado na viso dos vrios profissionais.
O cuidado com a comida do paciente maior, tem menos gordura. No que seja diferente, uma coisa mais especificada, mais cuidadosa de se fazer. S muda o sal, o tempero, algumas coisas assim (cozinheiro do HPr E103). Comida de hospital para paciente. Eu acho que tem que ser assim mesmo, leve e com pouco tempero (cozinheiro do HPu E6). Os pacientes reclamam muito aqui, mas eu acho que eles tm uma boa dieta, com pouco sal. Eles querem comer o que eles

Dietas especiais, como as hiperproticas e hipercalricas, atingem o referido acrscimo com suplementos industrializados, tidos como diferencial de qualidade do servio, mas no se conhece precisamente o aporte energtico e protico oferecido ao longo do dia, considerando todas as refeies.

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Ento, para ns aqui do hospital particular, aquela histria de colocar ovo na dieta para fazer uma suplementao, no existe mais. Entra tudo com a linha de dieta industrializada (nutricionista chefe do SND do HPr - E104).

refogada. A, ele abre a bandeja e encontra isso mesmo (nutricionista do HPu E7).

O alimento considerado um suplemento de categoria inferior em relao ao suplemento industrializado, considerado mais prtico e mais fcil de ser, consumido na perspectiva dos nutricionistas de produo de ambos os hospitais estudados. O suplemento foi considerado como um recurso diferenciado. Em ambos os hospitais observa-se a deferncia que tais produtos agregam ao servio e em nenhum deles se produz suplementos com alimentos convencionais. No HPr, a dieta industrializada adquirida pela farmcia, permitindo sua cobertura financeira pelo convnio. As instituies estudadas no servem carne de porco, restrio justificada ora pelo risco de contaminao alimentar ser mais alto, ora por ser mais uma prtica de longa data no hospital, ora por reconhecer ser uma espcie de tabu. A falta de padronizao das pores tambm problema comum desses hospitais, j que suas variaes dependem do funcionrio que serve a alimentao. As diferenas observadas entre as representaes da dieta hospitalar no HPu e no HPr foram, pricipalmente, nas demandas por parte dos pacientes e na maior preocupao dos funcionrios em atender bem o paciente. A elaborao de cardpio uma atividade encampada, principalmente, pelo setor de produo de refeies, mais valorizada pelo HPr, sobretudo pelo nutricionista de produo, mas de menor importncia para os que atuam na clnica. A monotonia no cardpio foi referida como um problema pelo nutricionista do HPu, cujo relato ilustra tambm uma forma passiva de lidar com as prprias competncias.
Eu acho que a gente tem condio de fazer um cardpio melhor para dietoterapia. Antes de abrir a bandeja o paciente fala assim: j sei o que vem hoje, aquela carne em tirinhas e cenoura

A degustao outra competncia que no fazia parte das rotinas dos SNDs estudados. Mesmo no HPr onde o servio inclui a qualidade da alimentao, na perspectiva da hotelaria, e o nutricionista de produo reconhece a importncia dessa tarefa, a degustao da comida delegada ao cozinheiro ou ao chefe de cozinha. Bosi14 observa, entre nutricionistas da rea clnica, uma disparidade entre o que os profissionais se atribuem como competncias e sua prtica, desempenhada por tarefas pouco qualificadas e aqum das atribuies regulamentadas pela lei. A diversidade de tarefas desenvolvidas e pouco especficas inviabiliza a essncia do trabalho de dietoterapia. Para a autora, a formao uma das bases do problema, alm de aspectos organizacionais que impem limites, hierarquias e ritmos. Mas permanece a pergunta sobre as causas do distanciamento de tarefas especficas do nutricionista e a sobrecarga de trabalho com atividades no qualificadas. Um estudo comparativo sobre gesto dos cuidados nutricionais, entre duas instituies hospitalares, uma francesa e outra brasileira, observou, nas atividades do nutricionista, fragmentao de suas aes, produzida por diferentes interlocutores e pela imprevisibilidade ligada ao processo de produo de refeies. Utilizando-se de mapas cognitivos para estudar a situao de trabalho na percepo do prprio profissional, revelou mais dificuldade nas aes de cuidado nutricional na instituio brasileira20. A complexidade do trabalho, determinada pela fragmentao e diversidade de demandas, dificulta as aes de assistncia nutricional na rea clnica. Por outro lado, as demandas do SND so aquelas que compem o rol de aes esperadas e que tipificam e justificam o SND. Nas instituies, as aes so compartilhadas, acessveis aos membros do grupo, de modo que a conscincia explicitada pelo pragmtico, voltada para aquilo que se est fazendo10, constituindo, assim, um perfil de tarefas no qual a assistncia nutricional no est consolidada.

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O motivo da existncia desse servio fornecer refeies para a instituio. O cuidado nutricional como desempenho de responsabilidade do SND precisa ser legitimado pelo reconhecimento institucional. Ser condio, para isso, a identificao simultnea de outras habilidades e competncias por parte dos participantes de diferentes processos sociais10. Analisando os determinantes das prioridades das tarefas do SND, recorrendo perspectiva desses autores, diramos estar em curso tal processo de legitimao, uma vez que se observa, nos discursos de diferentes segmentos, o reconhecimento da assistncia nutricional como tarefa do nutricionista. Todavia, a falta de clareza dos procedimentos envolvidos, o embate para dividir a responsabilidade do cuidado ao paciente e o embotamento do nutricionista - to bem assinalado por Bosi14 - tornam essa hiptese sobre o curso da legitimao da assistncia nutricional, como competncia do SND, uma possibilidade ainda embrionria. Maes21 refere-se s mudanas ocorridas nas instituies hospitalares francesas, aps uma lei dos anos 40 que passou a reivindicar um tratamento diferenciado ao doente, devendo ser tratado como um hspede privilegiado. A revalorizao da alimentao hospitalar como parte importante dos procedimentos com o paciente hospitalizado inclui, em seus mtodos de qualidade, os aspectos nutricionais, higinicos, psicossensoriais e simblicos20. A qualidade psicossensorial da alimentao foi constantemente cobrada e avaliada pelos funcionrios que usufruiam da alimentao hospitalar no HPu e no HPr e pelos pacientes do HPr, principalmente os pacientes particulares. Contudo, nos relatos dos nutricionistas de clnica, a preocupao com a qualidade sensorial no foi manifestada. Corbeau27, ao abordar as dimenses ocultas da comensalidade no contexto hospitalar, expe dificuldades na construo da dimenso simblica positiva da alimentao pelo desconhecimento da procedncia dos alimentos e daqueles que preparam a alimentao, pela textura e aparncia atpicas, pelo agregamento de um

conjunto de pacientes sem, muitas vezes, identidade social e familiaridade. Na internao h uma srie de procedimentos que privam o paciente dos smbolos de sua identidade. A construo de novos valores para a dieta hospitalar pode ser produto de uma poltica institucional que mude a relao com o doente e com as representaes sociais da hospitalizao. A dieta hospitalar precisa ser conceitualmente reformulada e valorizada, para que os profissionais envolvidos a entendam pelo amplo carter de seu benefcio. CONCLUSO O que se observou espelha o modo de convvio com a dieta hospitalar, mas no necessariamente uma reflexo sobre ela. As representaes envolvidas na dieta hospitalar refletem, de um lado, o carter da hospitalizao no que diz respeito condio de controle e disciplina, da pouca autonomia e poder de voz do doente e, de outro, uma importncia limitada da dieta hospitalar por parte dos atores que participam, efetivamente, do atendimento e do gerenciamento hospitalar. Apontam, tambm, as condies ainda embrionrias da ateno nutricional hospitalar. A dicotomia entre dieta e comida manifesta a ruptura entre o prazer, o gosto e o aspecto nutricional, de modo a predominar a qualificao positiva da dieta por seu papel no atendimento s demandas biolgicas que tampouco so efetivas na prtica, sobretudo quando se trata de alimentao via oral. necessrio investir esforos na mudana da cultura alimentar hospitalar, para que a dieta hospitalar e a ateno nutricional possam ser parte importante no tratamento do paciente hospitalizado.

AGRADECIMENTOS s alunas Ana Paula Bidutte Cortez e Marina Fior Frias Thomaz pela transcrio das entrevistas gravadas.

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Recebiso em: 18/7/2005 Verso final reapresentada em: 12/12/2005 Aprovado em: 19/12/2005

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