O PODER NA RELAÇÃO COM O UTENTE

NA PRÁTICA DE CUIDADOS

Maria da Conceição Saraiva da Silva Costa Bento

Pressupostos

• Os sistemas e as organizações não mudam porque muda a

legislação, independentemente da visão mais hospitálocenctrica ou

sanitarista que a sustente (Carapinheiro, 1993).

•As mudanças de paradigma são muito lentas (kunh,1970).

•Os Modelos expostos nem sempre são coincidentes com os

modelos em uso (Shön, 1982).

•As práticas profissionais são heterogéneas .

•A reflexão sobre as práticas, pode operar a aproximação entre os

diferentes discursos (Shön, 1982).

 O Poder na relação com o utente na prática de cuidados

A Pessoa no centro dos cuidados É a aposta da RNCCI,

promovendo a sua autonomia através de uma prestação

de cuidados de qualidade. (…)

É a partir de uma lógica centrada na pessoa, que se

pode insuflar nos contextos dos cuidados uma nova

atmosfera de humanidade e melhorar a qualidade real do

serviço que se oferece (…) (Programa da formação)

MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bury (1979)
Modelo Médico
- Modelo fechado
- A doença, é reconhecida
como sendo principalmente,
um problema orgânico
SISTEMA
-Afecta indivíduos
DE SAÚDE
- Deve ser diagnosticada e
tratada (perspectiva
curativa);
- Por médicos
- Num sistema de saúde
centrado numa organização,
dirigida por médicos, o
hospital, e no qual os
esforços devem ser
orientados para os aspectos
curativos
Modelo Global
- Modelo aberto
- A doença é reconhecida como um fenómeno complexo,
implica uma série de factores relativos ao indivíduo,
família, meio envolvente, que devem ser considerados
tanto ao nível do diagnóstico como do tratamento e sua
evolução
- Sem negligenciar o aspecto orgânico, o modelo tem em
conta igualmente os aspectos humanos e sociais que
intervêm no comportamento do indivíduo e sua família
- Necessita de uma abordagem contínua, que inclui
desde a prevenção à reabilitação, que tem em conta
factores orgânicos, psicológicos e sociais, tanto quando
se trata de doenças crónicas como agudas
- O sistema não é medicamente centrado, nem
autónomo.
- É constituído por diferentes profissionais que
trabalham em colaboração
- É entendido como sistema aberto em inter-relação com
a comunidade
MODELOS DE SAÚDE

Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985

MODELO CENTRADO NA MODELO CENTRADO NA PESSOA e

DOENÇA ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções Principais Concepções

- O objecto principal é a doença
- As doenças o organizador dos serviços
e cuidados, conduzindo a acção
- A saúde é entendida como ausência de
doença;
- O objecto é a pessoa, a forma como vive e como vive
a sua doença, com vista a promover a sua saúde e bem
– estar, tal como a pessoa o define,
- A pessoa é entendida como um ser único, com
valores, crenças e desejos de natureza individual,
aspirações e sentimentos;

- O corpo é visto como uma máquina em

bom ou mau estado;
 MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
Principais Concepções
- Preocupação com a eficácia e rapidez
- O paciente é dependente
- O profissional é uma autoridade
- Paternalismo (o médico sabe mais que o
paciente a propósito da doença, dos
tratamentos e da forma como o doente deve
agir, pelo que age no melhor interesse do
paciente.
MODELO CENTRADO NA PESSOA e ABERTURA
AO MUNDO
Principais Concepções
- O cuidador é uma pessoa recurso. Tem saberes, e
competências no domínio da saúde, para ajudar a pessoa
a mudar de comportamentos e a fazer face à doença, a
atingir a máxima autonomia no auto cuidado, mas não
ignora a experiência e saberes do cliente;
- O poder de profissionais e utentes é o mesmo, embora
com bases diferentes. Para o profissional, do seu saber
científico sobre a saúde, a doença e da sua capacidade
de oferecer assistência nos momentos de crise. O poder
do cliente vem do facto de ser ele a decidir seguir ou
não os conselhos e recomendações de quem cuida.
MODELOS DE SAÚDE

Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985– (Continuação)

MODELO CENTRADO NA MODELO CENTRADO NA PESSOA e

DOENÇA ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções Principais Concepções
- Corpo e espírito separados (natureza - Corpo e espírito nunca podem ser separados
dualista)

- As pessoas devem ser percebidas numa perspectiva

(doenças psicossomáticas, devem ser holística
confiadas ao psiquiatra)

- A saúde é entendida como um estado de completo

- Doutrina das causas, bem-estar físico, mental e social, a promoção da saúde
e bem-estar e prevenção das doenças é a prioridade.

- Preocupação com os sintomas e

aspectos físicos do tratamento, (Saúde é a capacidade do individuo ou do grupo de
aspectos psicológicos, económicos, ou realizar as suas aspirações e satisfazer as suas
da qualidade de vida, são pouco necessidades, (…) ser capaz de mudar o seu ambiente
considerados; e de se adaptar a ele – OMS)
 MODELOS DE SAÚDE

Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)

MODELO CENTRADO NA DOENÇA MODELO CENTRADO NA PESSOA e ABERTURA

AO MUNDO
Principais Concepções Principais Concepções
- A doença é fundamentalmente entendida
como um fenómeno biológico;

- A doença é vista como tendo causas multifactorias e

- A dor não é valorizada como sendo frequentemente uma resposta adaptativa a
mudanças no ambiente em que vive;

- Lógica centrada na especialização

- A pessoa é cliente de cuidados

- A doença é compreendida de forma

redutora (a bioquímica, a histologia, a - Dor e doença são uma informação que resulta de um
microanatomia, é central na formação dos conflito e falta de harmonia
técnicos, sendo a sociologia e a psicologia,
ecologia e a antropologia relegada para
segundo plano)
 MODELOS DE SAÚDE

Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)

MODELO CENTRADO NA DOENÇA MODELO CENTRADO NA PESSOA e

ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções Principais Concepções

- O profissional deve ser afectivamente neutro; - O utente é activo. Escolhe as medidas

preventivas e tratamentos a seguir.

- O paciente deve ser passivo, não tendo qualquer

papel activo no diagnóstico ou tratamento - A maior parte das actividades e saúde são
decididas em parceria

- Orientação para o indivíduo, a família e o meio

não são objecto de atenção ou cuidados -Os cuidados são planeados em função das
necessidades individuais e têm em conta hábitos
e escolhas da pessoa;
- Age-se em nome do interesse do paciente
 MODELOS DE SAÚDE
Adaptado de Bartlett, 1984 e Bartlett e Windsor, 1985 – (Continuação)
MODELO CENTRADO NA DOENÇA
Principais Concepções
- A intervenção é sempre preferível à ausência de
intervenção.
- Os cuidados são cuidados técnicos;
- A relação é vivida à margem do que são
efectivamente cuidados e é instrumental
- Manipulação do corpo, que se tornam o lugar
onde se realizam as tarefas;
-Os cuidados ao corpo, de manutenção, visam
essencialmente anular os efeitos da doença e do
hospital. Garantir o acesso dos profissionais ao
corpo “limpo”, são standardizados, e fazem parte
de uma rotina.
MODELO CENTRADO NA PESSOA e
ABERTURA AO MUNDO
Principais Concepções
-Valorização dos cuidados de conforto e
manutenção de vida. Revalorização na prestação
de cuidados de tecnologias simples,
compreendidas e utilizadas pelas pessoas;
reabilitação dos cuidados mediados pelo corpo –
massagens, toque, etc.
- A informação partilhada com o utente pode ela
em si mesmo ser terapêutica. Partilhar a
informação sobre o diagnóstico e o prognóstico
pode em si mesmos trazer soluções.
- Valorização da relação que é mediadora do
cuidado e terapêutica
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Construção de uma síntese a partir de vários estudos e análises

integrativas (Riemen, 1986; May, 1990; Essen & Sjoden, 1991;

Howarde,1993; Carapinheiro, 1993; Gandara, 2000; Mariz,

2005; Fernandes, 2008

 O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

O Poder Como Dominação (Julien Freund)

•O poder de reduzir o utente a um corpo-objecto;

•O poder de decidir de modo soberano;
•O poder de submeter e coagir

O poder como capacidade de “Agir em conjunto” (Hannah Arent)

 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de redução do - Desvalorização do Humilhação;
utente a um corpo- utente como ser
objecto O corpo é o principal pessoal; Abandono;
objecto de cuidados
-Separação do Revolta;
doente da doença;
Desrespeitado na sua
- Atitudes condição de pessoa;
intervencionistas
Não assistência nas sobre o corpo; Frustração
necessidades Humanas
- Utilização de Ansiedade
instrumentos e
técnicas de modo Injustiça na repartição
isolado e centrado de bens e serviços;
apenas na cura da
Desvalorização da doença; Não reconhecimento
dimensão relacional das sua necessidades;
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de redução do - O utente é Humilhação;
utente a um corpo- reconhecido pelos
objecto seus problemas Abandono;
físicos, doença ou
incapacidades; Revolta;
- Desvalorização dos Desrespeitado na sua
sintomas condição de pessoa;
apresentados pelo
doente que não Frustração
adquiram
expressão orgânica Ansiedade
evidente
Injustiça na repartição
- Doente de bens e serviços;
transformado em
caso “AVC”, “caso Não reconhecimento
bonito” das sua necessidades;
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

(Continuação)

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de redução do
utente a um corpo-
objecto
Ser tratado como
objecto;
-Atitudes de indiferença e
desinteresse perante as De não ser cuidado;
necessidades da pessoa,
particularmente as não
físicas;
- Indisponibilidade para
atender às necessidades
(“voltar as costas, tenho
mais que fazer”);
- Espera-se que o Utente,
realize as suas AVD,
rápida e eficazmente,
independentemente de
ser ou não capaz;
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

(Continuação)

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de redução do
utente a um corpo-
objecto
- Não fornecimento de Humilhação;
recursos que o U. sente
que lhe são necessários; Abandono;
- Não valorização da Revolta;
dimensão afectiva e
espiritual; Desrespeitado na sua
- A organização condição de pessoa;
ritualizada dos serviços
e cuidados evita o Frustração
envolvimento afectivo
Técnico-Utente Ansiedade

- Não reconhecimento do Injustiça na repartição

corpo com um corpo- de bens e serviços;
sujeito;
Não reconhecimento
das sua necessidades;
 O Poder Como Dominação

(Continuação) O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de redução do
utente a um corpo-
objecto
-O Técnico comanda; Humilhação;
- Acção centrada no Abandono;
técnico;
Revolta;
- Não envolvimento numa
relação interpessoal Desrespeitado na sua
condição de pessoa;
-Técnicas operativas:
Frustração
Objectivação;
Ansiedade
Omissão; evitamento
Injustiça na repartição
- Relação paternalista de bens e serviços;
baseada no princípio da
Beneficência e saber Não reconhecimento
profissional das sua necessidades;
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de decidir
de modo soberano
O centro da decisão é - O técnico assume a Revolta por não ter
o técnico de saúde, responsabilidade da papel activo na tomada
Médico/Enfermeiro decisão sobre os de decisão;
cuidados e tratamentos;

Insegurança
- Não inclusão do Utente
no processo decisório;

Abandono
Ausência de
Informação, que - Ausência de informação
permita ao utente co- sobre os cuidados que se Medo
participar na decisão e vão prestar, sobre a sua
conhecer as razões situação e perspectivas
dos cuidados de futuro;
Insatisfação
 O Poder Como Dominação
(Continuação)
Sub categoria Temas Características
O poder de decidir - Exclusão do Utente do
de modo soberano planeamento dos cuidados;
- O Utente é visto como
recipiente passivo de
cuidados, incapaz de tomar
decisões sobre si e sobre os
cuidados;
-Espera-se que o Utente seja
submisso e dócil
- Não são tidos em conta a
vontade, desejos, opiniões do
utente;
- Comunicação quase
inexistente;
- Não valorização da
participação do Utente como
um Eu-Adulto;
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sentimentos Utente
Não é posta em causa a
competência técnica, mas
relacional
Submissão
Desenvolvimento de
estratégias com vista à
obtenção de informação;
“O doente Profissional”,
rentabiliza os
conhecimentos (espaços,
tempos, relações entre
médicos e enfermeiros) na
interacção com outros
doentes, transformando-se
no “informador
privilegiado”
 O Poder Como Dominação

(Continuação) O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de decidir
de modo soberano
-Institucionalização de
rotinas e ritualização de
cuidados que funcionam
como controlo da
passividade e submissão
-Não valorização das
dimensões afectiva,
cognitiva e psicológica;
- Monocracia
- Soberania
Paternalismo
Inferioridade hierárquica
(saber científico e técnico e
saberes profanos)
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de coagir e
submeter
Existência de uma - Desigualdade na Revolta
relação relação, em que o
comando/obediência Utente desempenha um Regresso a um estado
papel subalterno de infantil
submissão e
dependência; Coação
Reconhecimento da
possibilidade/ poder - O Utente é encarado Medo de ser penalizado
virtual de aplicar como executor de (que leva a agir de
sanções ordens que tem que acordo com o que se
cumprir sob pena de pensa que é esperado e
A contestação gera sofrer represálias ou a aceitar as imposições)
conflitos gerar conflitos;
Revolta por impotência
- As opiniões contrárias, para agir
do Utente, ou não estar
habituado a fazer do Rotulado/castigado
modo que é pedido, não
é valorizado;
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

(Continuação)

Sub categoria Temas Características Sentimentos Utente

O poder de coagir e
submeter
- O Utente é apenas o Gera submissão e
agente da acção, que passividade, que o
deve submeter-se ao doente não quer, mas
livre arbítrio do sente que não pode
Técnico; contrariar
- Prevalência do corpo- Perda real de poder
objecto sobre o corpo- Incapacidade de fazer
consciência prevalecer direitos e
influenciar a decisão
 O Poder Como Dominação

O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

(Continuação)

Sub categoria Temas Características Sentimentos

Utente
O poder de coagir
e submeter
- Impossibilidade do Utente exprimir
a sua identidade, submissão a um
conjunto de normas (passa a ser um
nº identificado com uma cama, um
quarto, é-lhe dado um “uniforme”,
um diagnóstico, é-lhe dito o que
pode e não pode fazer), o que o
reduz a uma situação de dependência
e a um estádio de infantilidade;
- Entendimento instrumental das
relações com os doentes
- Classificação dos Utentes: “os que
colaboram” os que não colaboram”,
bons doentes, “maus doentes”,
“doentes ordeiros”, “doentes
respeitadores”, “doentes abusivos”
 O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
Sub categoria/Temas
Co participação no
processo decisório
Valorização da autonomia
Desenvolvimento de
Relação de Ajuda
Reconhecimento da
competência e saber dos
técnicos, (técnicas e
relacionais )pelos utentes,
que os leva a decidir delegar,
certos de que podem avocar
o poder delegado
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Características Sentimentos Utente
- Agir em conjunto;
- Conhecer a Pessoa; Desejo de envolvimento e
participação nas decisões
- Inclusão do Utente na sobre si
tomada de decisão sobre si e
sobre os cuidados;
-Disponibilidade para ouvir; Sente-se responsável
- Manifestação de interesse e
preocupação pelo Utente;
Segurança
- Transmissão de informação
em linguagem simples, Bem-estar
acessível; não científica,
criando ambiente positivo e Respeitado como pessoa
ajudando na exploração de
sentimentos; Implicação nos cuidados e
tratamentos;
 O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto
(Continuação)
Temas Características
Co participação no
processo decisório
- Respostas claras e precisas
às perguntas, sem falsas
esperanças;
- Não pressionamento para a
compreensão e assimilação
de vasta informação;
O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO
Sentimentos Utente
Reconhecimento da
competência técnica e
relacional do
cuidador/Técnico Sensação
de poder e controlo sobre a
situação
Segurança em delegar as
decisões no profissional
Sentimento de expressão de
liberdade: direito à
informação; direito a optar;
Direito a perguntar, direito
de decidir ou
autodeterminar-se
 O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto

(Continuação) O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Temas Características Sentimentos Utente

Co participação no
processo decisório
- Dar tempo;
- Reconhecimento das
emoções, crenças e desejos
de natureza individual;
- Compreensão empática;
- Aceitação recíproca
- Não imposição de decisões
- Utilização do Humor nos
cuidados;
- Organização do trabalho
numa base de relação
individual;
 O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto

(Continuação) O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Temas Características Sentimentos Utente

Co participação no
processo decisório
-Consignar o poder de escolher quem
mais gosta para ter um
relacionamento mais profundo ou
ajudar a resolver problemas;
- A possibilidade de escolher horários
e formas e tratamento;
- Ser justo (justiça distributiva na
distribuição dos recursos/tempo;
- Colocar o Utente no Centro dos
cuidados: é considerá-lo corpo-
sujeito,
- Aceitação da individualidade de
cada doente, validação das suas
experiências e daquilo que os faz
sentir bem e dá sentido à vida, mesmo
que não corresponda exactamente ao
saber dominante;
 O Poder Como Capacidade de Agir em Conjunto

(Continuação) O QUE DIZ A INVESTIGAÇÃO

Temas Características Sentimentos Utente

Co participação no
processo decisório
-Flexibilidade para integrar os saberes do
doente, mesmo que não estejam a apoiar as
melhores práticas, mas simplesmente
práticas menos más;
- procura-se ajudar a pessoa a ganhar
controle sobre a sua vida
(capacitação/empowerment)
- Negociação: Não utilização da coerção ou
dominação, conformidade obtida de forma
voluntária;
-Não punição, mas reforço e recompensa
por boa conduta, os cuidados, mesmo
invasivos são aceites como sendo
desenvolvidos no seu melhor interesse;
- A dinâmica da relação inclui a
possibilidade de resistência ao poder dos
peritos, o doente pode optar por não segui
as ordens ou orientações dos profissionais
MODELOS DE INTERACÇÃO ENFERMEIRO – CLIENTE, NA TOMADA DE
DECISÃO (Beaver, 2007)

Jogam-se Poder e Capacitação (empowerment)

Modelo Modelo Modelo Modelo

Paternalista Informativo Interpretativo Deliberativo
Os Profissionais de Os Profissionais de Os Profissionais de Há um intercâmbio
saúde tomam as saúde fornecem saúde e cliente bilateral de
decisões pelo doente informação ao interagem para informação entre o
cliente que lhe identificarem as cliente e o
permita fazer a preferências dos profissional de
escolha desejada últimos e os saúde, de forma, a
profissionais apoiam que as preferências
a tomada de decisão do cliente sejam
tidas em
consideração, para
se chegar a um
acordo sobre
escolhas a fazer.
Enfatiza a discussão
de alternativas.
Subdimensões dos Cinco Processos de Cuidar

Adaptado de Swanson, 1991- (Desenvolvimentos Empírico de uma Teoria do Cuidar de médio alcance)

Subdimensões dos Cinco Processos de Cuidar

CONHECER Evitar ideias pré-concebidas
Esforçar-se por compreender um Centrar-se no cliente
acontecimento com o significado que ele tem Apreciar cuidadosamente
na vida do outro Procurar sinais
Envolver ambos
ESTAR COM Estar presente
Estar emocionalmente presente com o outro. Mostrar competência
Partilhar sentimentos
Não sobrecarregar o outro
FAZER POR Confortar
Fazer pelo outro o que ela/ele faria se lhe Antecipar
fosse possível Desempenhar com competência
Proteger
Preservar a dignidade
POSSIBILITAR Informar/explicar
Facilitar a passagem dos outros pelas Apoiar/permitir
transições da vida e de acontecimentos Centrar-se no outro
desconhecidos. Gerar alternativas/reflectir sobre
Validar/dar “Feedback”
MANTER A CRENÇA Acreditar em /estimar
Manter a fé na capacidade dos outros para Manter uma atitude de esperança
ultrapassar um acontecimento ou transição e Oferecer uma atitude de optimismo realista
enfrentar um futuro com significado Ir até ao fim com o outro
 Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff

ELEMENTOS INDICADORES

 Conhecer o outro:
CONHECIMENTO - Quais as suas capacidades
- Quais as sua necessidades
- Quais as suas incapacidades/limitações

 Conhecer-me a mim:
- Quais as minhas capacidades
- Quais as minhas limitações
- Como responder às necessidades do outro
 Agir de acordo com as expectativas
RITMOS ALTERNATIVOS  Agir e verificar resultados
 Manter ou modificar o comportamento de acordo com os resultados
 Respeitar o ritmo do outro
 Permitir o crescimento do outro no seu tempo e à sua maneira.
PACIÊNCIA  Participar com o outro
 Escutar
 Estar presente
 Dar espaço para o outro pensar e agir
 Tolerância

Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990

 Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff

(Continuação)
ELEMENTOS INDICADORES

 Confrontar-se e ser aberto consigo próprio.

HONESTIDADE  Ver o outro como ele é
 Responder às necessidades do outro e respeitá-las
 Ver-me como sou
 Ser autêntico
 Verificar se o que faço ajuda o crescimento do outro
 Estar aberto à correcção de erros
 Estar aberto
 Promover a autoconfiança do outro
CONFIANÇA  Perceber a existência independente do outro

Não pretender ser o que não sou

HUMILDADE Estar disponível para aprender mais acerca do outro
Estar disponível para aprender mais acerca de mim
Estar disponível para aprender mais sobre aquilo que o cuidar envolve
Estar orgulhoso do trabalho bem feito

Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990

Síntese dos Elementos e Indicadores do cuidar de Milton Mayeroff

(Continuação)

ELEMENTOS INDICADORES

 ESPERANÇA  Esperar a realização do outro através do cuidar

 Alargar o significado do presente com esperança no futuro

 Confiar no crescimento do outro

 CONFIANÇA  Confiar na minha capacidade de cuidar
 Ajudar o outro a caminhar para o desconhecido

Adaptado de Mayeroff, Milton – On caring, 1990