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    Enviado por

    Iara Almeida
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    Este documento é uma ficha de anamnese para tatuagem ou piercing que coleta informações pessoais como nome, idade, telefone e histórico médico incluindo alergias, doenças, cirurgias, diabetes, fumo e ansiedade. Também registra detalhes do procedimento como local, profissional, data e valor pago.

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    de 3

    Tatuagem/Piercing

    .
    .
    Ficha anamnese
    Nome:_____________________________Idade:___
    _
    Signo:______ Telefone: (31)_________
    Tatuagem ( ) piercing ( )
    Como ficou sabendo de nos: ( ) insta ( )indicação (
    )outros

    Estar em tratamento medico? ( ) sim( )não. Qual?-


    _______________
    Alergia ? ( )sim ( ) não. Qual ?_______________
    Cirurgia recente ? ( ) sim ( ) não. Qual ?
    _______________
    Alguma doença transmissivel ? ( ) sim ( ) não. Qual ?
    __________
    Historico de covulsão ( ) sim ( ) não. Qual a ultima
    vez ?_________
    Diabetes? ( ) sim ( ) não. vitiligo ( )sim ( ) não.
    Fumante ( ) sim ( ) não
    Anemia ? ( ) sim ( ) não. Queloide? ( )sim ( )não
    Crise de ansiedade ( ) sim ( ) não
    Alimentou-se nas ultimas 24hrs ( ) sim ( ) não

    Data __/__/___ assinatura responsavel


    ______________________
    Local do procedimento _______________
    Profissional ________________. Data __/__/___
    ValorR$_____

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