Ramadão

Seguro
Guia para Médicos e Enfermeiros de Família

Cristiano Figueiredo
Bengalisboa Project l USF da Baixa l ACES Lisboa Central
 Índice de consulta rápida
Tema Slide Tema Slide

Relevância do tema para o ACES 3 Risco moderado/baixo para Jejum 20
Introdução ao Ramadão 4 Planeamento de refeições e dieta 23
Explicação breve do Ramadão 5 Exercício 24
Pessoas dispensadas do Jejum 7 Monitorização da glicemia capilar 25
Alternativas permitidas ao Jejum 8 Reconhecimento de complicações 26
Tratamentos não permitidos 9 Alterações da dose de ADO DM2 28-9
Tratamento permitidos no Jejum 10 Alterações da dose de insulina 30
Aconselhamento geral 11 Titulação da dose de insulina 31
Ramadão & Diabetes 12 Ramadão & Doença CV 33
Riscos do Jejum em diabéticos 13 Ramadão & Doença GI 34
Plano de cuidados ao diabético 15 Ramadão & Doença Renal 35
Risco muito elevado para o Jejum 17 Conclusão 37
Risco elevado para o Jejum 19 Bibliografia 39
 Qual é a relevância do tema?
•  O ACES Lisboa Central serve uma população
multicultural com:
–  2303 utentes do Bangladesh
–  675 utentes da Guiné-Bissau
–  521 utentes do Paquistão
•  Muitos são muçulmanos e cumprem o Ramadão
•  Alguns apresentam doenças crónicas como diabetes,
necessitando de aconselhamento prévio
•  É essencial preparar os profissionais para a prestação
de cuidados culturalmente sensíveis
Fonte: SIARS | Data de referência: 31-12-2017
 O que é o ramadão?
Porque fazem o Jejum?
Quem não precisa de fazer o Jejum?
Quais são os tratamentos ou procedimentos que invalidam o Jejum?
Quais são os tratamentos ou procedimentos permitidos durante o Jejum?
O que devemos aconselhar a todos os utentes que queiram fazer o Jejum?

INTRODUÇÃO AO RAMADÃO

Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians.
Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3):81-87. doi:10.4103/ajm.AJM_76_17
 O que é o Ramadão?
•  Ramadão (Swam) é um dos 5 Pilares do Islão
•  Em 2018 decorre de 16 de Maio a 14 de Junho
•  Maior parte das pessoas fazem 2 refeições
–  Sehri (ou Suhoor): antes do nascer-do-sol (mais leve)
–  Iftar: depois do pôr-do-sol
•  Durante o Jejum de 14-15 horas
–  Não se pode comer, beber, fazer sexo e fumar
 Porque fazem o Jejum?
•  Melhorar a integridade
•  Fortalecer a relação com Allah
•  Estimular a auto-reflexão
•  Apreciar a benção de Allah
•  Ajudar pessoas em dificuldade
•  Aprender a ter auto-controlo
•  Melhorar o estilo de vida (ex: deixar de fumar)
 Quem não precisa de fazer o Jejum?
•  Crianças antes da puberdade
•  Mulheres durante a menstruação
•  Mulheres grávidas ou a amamentar
•  Idosos
•  Viajantes
•  Doentes mentais
•  Doentes em que o Jejum agrave a doença

MAS muitos doentes crónicos decidem cumprir o Jejum,
Suspendendo ou alterando a medicação sem consultar o seu médico
 Quem não pode fazer o jejum…
•  Pode oferecer dinheiro para caridade
•  Pode dar comida aos pobres
•  Pode fazer o Jejum noutra altura do ano, por
exemplo, durante o Inverno, quando o
período de Jejum seria menor

Aconselhe o seu utente a falar com o seu Iman para mais esclarecimentos
 Quais são os tratamentos ou
procedimentos que invalidam o Jejum?
•  Medicação oral durante o Jejum1
•  Nutrição parentérica1
•  Vómito provocado2
•  Diálise renal2

•  Transfusão sanguínea e doação de sangue*

1) Islamic Fiqh Council

2) The Standing Committee for Academic Research and Issuing Fatwas
* Segundo alguns académicos muçulmanos, não comités
 Quais são os tratamentos ou procedimentos
permitidos durante o Jejum?
•  Desde que não sinta o sabor ou engula o resíduo:
–  Gotas oculares ou auriculares1
–  Spray ou gotas nasal1
–  Comprimidos sublinguais ou orodispersíveis1
–  Tratamento oral tópico1
•  Se não for urgente, fazer antes ou depois do Jejum:
–  Injeção subcutânea, intramuscular ou intravenosa (insulina e vacinação)1
–  Inaladores respiratórios ou oxigénio2
–  Cremes, loções ou emplastro medicamentoso1
–  Endoscopia, inserção de DIU, exame ginecológico, cateter urinário1
•  Outros:
–  Análises ao sangue*, determinação glicemia capilar, supositórios retais*

1) Islamic Fiqh Council. 2) The Standing Committee for Academic Research and Issuing Fatwas.
*Segundo alguns académicos muçulmanos, não comités
 O que devemos aconselhar a todos os
utentes que queiram fazer o Jejum?
•  Prevenir a desidratação – beber muitos líquidos entre o
Iftar e o Sehri
•  Manter uma dieta saudável – comer alimentos ricos em
fibras e com baixo teor em sal e açúcar
•  Praticar exercício físico depois do Iftar

Pode ser uma boa altura para motivar o seu doente a deixar de
fumar.
Quais são os riscos do Jejum para utentes com diabetes?
O que devemos fazer perante um utente muçulmano com diabetes?

RAMADÃO & DIABETES

 Quais são os riscos do Jejum
para utentes com diabetes?
•  Hipoglicemia
–  4,7 vezes mais hipoglicemias em DM1*
–  7,5 vezes mais hipoglicemias graves em DM2*
•  Hiperglicemia
–  5 vezes mais hiperglicemias graves em DM2*
•  Desidratação

A educação estruturada dos utentes antes do Ramadão

pode reduzir complicações

* Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A population-based study of
diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology
of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:2306– 11.
 Apesar de o Corão dispensar do dever
do Jejum as pessoas doentes…

•  43% dos utentes com DM1 cumprem o Jejum

•  79% dos utentes com DM2 cumprem o Jejum

* Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al. A population-based study of

diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology
of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004;27:2306– 11.
 O que devemos fazer perante um
utente muçulmano com diabetes?
•  Avaliar o seu risco individual para o Jejum
•  Educar sobre dieta, exercício, monitorização
da glicemia e reconhecimento e resposta a
complicações durante o Jejum
•  Ajustar a medicação durante o Ramadão

•  Quando? Ao diagnóstico, durante as consultas

de vigilância e antes do Ramadão
 Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVEM fazer o Jejum?
Quais são os utentes com diabetes que NÃO DEVIAM fazer o Jejum?
Quais são os utentes com diabetes com risco moderado ou baixo para o Jejum?

AVALIAÇÃO DO RISCO INDIVIDUAL DO

UTENTE COM DIABETES PARA O JEJUM

International Diabetes Federation. Diabetes and Ramadan risk categories and recommendations
for patients with diabetes who fast during Ramadan (Adopted from Hassanein et al.)
 Quais são os utentes com diabetes
que NÃO DEVEM fazer o Jejum?
•  Risco muito elevado se uma ou mais características:
–  Hipoglicemia grave, cetoacidose diabética inexplicada ou
coma hiperosmolar hiperglicémico 3 meses antes do
Ramadão
–  Hipoglicemias recorrentes
–  Hipoglicemia assintomática
–  DM1 mal controlada
–  Doença Renal Crónica (DRC) estádio 4 e 5
–  Complicações cardiovasculares avançadas
–  Idoso com saúde frágil
–  Doença aguda
–  Grávida com diabetes prévia ou diabetes gestacional
tratada com insulina ou sulfonilureias
 Se um utente diabético com risco muito
elevado decide fazer o Jejum deve…
•  Receber educação estruturada
•  Ser acompanhado por uma equipa especializada em
diabetes
•  Verificar a sua glicemia regularmente
•  Ajustar a dose da medicação seguindo as
recomendações
•  Estar preparado para interromper o Jejum se tiver
hipoglicemia ou hiperglicemia
•  Estar preparado para interromper definitivamente o
Jejum em caso de hipoglicemias ou hiperglicemias
frequentes ou agravamento de outras doenças
 Quais são os utentes com diabetes
que NÃO DEVIAM fazer o Jejum?
•  Risco elevado se uma ou mais características:
–  DM2 com mau controlo glicémico
–  DM2 com múltiplas doses de insulina ou insulina de
mistura
–  DM1 com bom controlo glicémico
–  Grávida com DM2 prévia ou diabetes gestacional
controlada com dieta ou metformina
–  DRC estádio 3
–  Complicações cardiovasculares estáveis
–  Com comorbilidades de risco acrescido
–  Pessoas com um trabalho físico intenso
–  Pessoas com medicamentos que afectam a cognição
 Quais são os utentes com diabetes com
risco moderado ou baixo para o Jejum?
•  DM2 bem controlada e tratada com um ou mais dos
seguintes:
–  Alteração do estilo de vida
–  Metformina
–  Acarbose
–  Pioglitazona
–  Sulfonilureias de 2ª geração
–  Inibidores da DPP4
–  Análogos da GLP-1 (dulaglutido, exenatido e liraglutido)
–  Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina)
–  Insulina basal (NPH, detemir e glargina)
 Se um utente diabético com risco moderado
ou baixo decide fazer o Jejum deve…
•  Receber educação estruturada
•  Verificar a sua glicemia regularmente
•  Ajustar a dose da medicação seguindo as recomendações
 Planeamento de refeições e aconselhamento sobre dieta
Exercício
Monitorização da glicemia capilar
Reconhecimento e resposta a complicações

EDUCAÇÃO ESTRUTURADA DO UTENTE COM

DIABETES QUE DECIDE FAZER O JEJUM

Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury T A et al. Management of people with
diabetes wanting to fast during Ramadan BMJ 2010; 340 :c3053
 Planeamento de refeições e
aconselhamento sobre dieta
•  Manter uma dieta saudável e equilibrada com 2
ou 3 pequenas refeições entre o Iftar e Sehri:
–  Consumir hidratos de carbono de libertação lenta
antes e depois do Jejum (arroz, feijão, trigo e sêmola)
–  Evitar alimentos ricos em gordura saturada (ghee,
chamuças e pakoras)
–  Cozinhar com pequena quantidade de óleos
monoinsaturados (azeite)
–  Comer antes e depois do Jejum alimentos ricos em
fibra (cereais integrais, pão integral, arroz integral,
feijão, lentilhas, fruta, vegetais e saladas)
 Exercício
•  Exercício leve a moderado regular é seguro em
utentes com DM2
•  Exercício intenso não é recomendado devido ao
risco aumentado de hipoglicemia, especialmente em
utentes sob sulfonilureias ou insulina
•  Manter a atividade física habitual fora do período de
Jejum
•  Orações Tarawaih são recomendadas (oração em
série que envolve levantar, curvar e sentar depois do
Iftar)
Monitorização da glicemia capilar
•  Não invalida o Jejum
•  Garantir que têm glucómetro, tiras de glicemia e
lancetas suficientes para o Ramadão
•  Deve ser efectuada sempre que:
–  O utente suspeita de hipoglicemia
–  O utente não se sente bem (ex.: febre)
•  Testar a glicemia ao longo do dia apenas é útil se
o utente for capaz ou estiver receptivo a ajustar o
regime tratamento ou a interromper o Jejum
 Reconhecimento e resposta
a complicações
•  Se o utente apresenta:
–  Hipoglicemia (BM < 70 mg/dL)
–  Hiperglicemia (BM > 300 mg/dL)
–  Sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia
–  Desidratação

Deve interromper o Jejum o mais rápido possível!
 Antidiabéticos orais e análogos da GLP-1
Insulinas

ALTERAÇÃO DA DOSE DOS

ANTIDIABÉTICOS DURANTE O
RAMADÃO EM UTENTES COM DM2
International Diabetes Federation. Diabetes and Ramadan risk categories and recommendations
for patients with diabetes who fast during Ramadan (Adopted from Hassanein et al.)
Alterações da dose em utentes com DM2 durante o Ramadão 1
Metformina
Dose diária fica igual
-  Se 1x/dia, tomar ao Iftar
-  Se 2x/dia, tomar ao Sehri e Iftar
-  Se 3x/dia, tomar dose da manhã ao Sehri e dose da tarde e noite juntas ao Iftar
Sulfoniloreias (SU)
Alterar para SU mais novas (gliclazida, glimepirida) se possível. Evitar glibenclamida
Em monoterapia,
-  Se 1x/dia, tomar ao Iftar. Considerar reduzir a dose em utentes com bom controlo
glicémico.
-  Se 2x/dia, manter a dose ao Iftar e considerar reduzir ao Sehri se bom controlo
glicémico
Em terapia combinada,
-  Se 1x/dia, tomar ao Iftar e considerar reduzir a dose em 50%
-  Se 2x/dia, não tomar ao Sehri e e manter a dose ao Iftar
Inibidores da DPP4
Sem necessidade de alterar a dose
Sehri – refeição antes do nascer-do-sol. Iftar – refeição depois do pôr-do-sol
Alterações da dose em utentes com DM2 durante o Ramadão 2
Acarbose
Sem necessidade de alterar a dose
Pioglitazona
Sem necessidade de alterar a dose
Tomar a dose ao Sehri ou Iftar
Nateglinida
Se 3x/dia, reduzir a dose ou distribuir em 2 doses tomadas ao Sehri e Iftar
Análogos da GLP-1 (dulaglutido, exenatido e liraglutido)
Sem necessidade de alterar a dose, se atingida a titulação adequada da dose
Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina)
Sem necessidade de alterar a dose
Tomar a dose ao Iftar
Beber mais água fora do período de Jejum
Não utilizar nos idosos, utentes com DRC, hipotensos ou utentes a tomar diuréticos

Sehri – refeição antes do nascer-do-sol. Iftar – refeição depois do pôr-do-sol

Alterações iniciais da dose de insulina durante o Ramadão
Trocar para análogos da insulina sempre que possível
Insulina basal de ação prolongada ou intermédia (NPH, detemir e glargina)
- Se 1x/dia, tomar ao Iftar e reduzir em dose em 15-30%
- Se 2x/dia, tomar a dose habitual da manhã ao Iftar & reduzir a dose habitual da noite
em 50% e tomar ao Sehri
Insulina de ação rápida ou curta prandial/em bólus
Tomar a dose habitual ao Iftar. Omitir a dose do almoço. Reduzir dose do Sehri em
25-50%
Insulina pré-mistura
Se 1x/dia, tomar dose habitual ao Iftar
Se 2x/dia, tomar a dose habitual da manhã ao Iftar & reduzir a dose habitual da noite
em 25-50% e tomar ao Sehri
Se 3x/dia, omitir a dose do almoço & ajustar as dose ao Iftar e Sehri

Sehri – refeição antes do nascer-do-sol. Iftar – refeição depois do pôr-do-sol

Titulação da dose de insulina
A titulação da dose deve ser efectuada a cada 3 dias e as alterações de dose
realizadas de acordo com os níveis de glicémia capilar (BM)
BM em jejum, pré- Pré-Iftar* Pós-Iftar*/ Pós-Sehri**
Iftar ou pré-Sehri Insulina basal Insulina ação curta Insulina pré-mistura
< 70 mg/dL ou sintomas Reduzir 4U Reduzir 4U Reduzir 4U
70-90 mg/dL Reduzir 2U Reduzir 2U Reduzir 2U
90-126 mg/dL Não alterar Não alterar Não alterar
126-200 mg/dL Aumentar 2U Aumentar 2U Aumentar 2U
> 200 mg/dL Aumentar 4U Aumentar 4U Aumentar 4U
U - Unidades

* Ajustar a dose de insulina antes do Sehri

** Ajustar a dose de insulina antes do Iftar

Sehri – refeição antes do nascer-do-sol. Iftar – refeição depois do pôr-do-sol

 Ramadão & Doença Cardiovascular
Ramadão & Doença Gastrointestinal
Ramadão & Doença Renal

DIABETES & OUTRAS DOENÇAS

Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians.
Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3):81-87. doi:10.4103/ajm.AJM_76_17
 Ramadão & Doença Cardiovascular
•  Não devem fazer o Jejum utentes com:
–  HTA não-controlada
–  Angina instável
–  Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
–  Cirurgia ou intervenção cardíaca recente
–  Enfarte agudo do miocárdio recente
•  O Jejum não aumenta o risco de desenvolver um
evento cardiovascular agudo
•  Evitar iniciar diuréticos, sobretudo no Verão
 Ramadão & Doença Gastrointestinal
•  Não devem fazer o Jejum utentes com:
–  Úlcera péptica ativa
•  Podem fazer o Jejum utentes com:
–  Úlcera péptica não-ativa, a tomar IBPs
–  Doença inflamatória intestinal estável
–  Hepatite crónica
•  Sintomas de dispepsia, enfartamento, indigestão e
azia são comuns durante o Jejum, especialmente se
o utente comer excessivamente ao Sehri e Iftar ou se
não tiver uma dieta saudável e equilibrada
 Ramadão & Doença Renal
•  Utentes com DRC devem ser avaliados e a sua função
renal monitorizada regularmente antes e durante o
Ramadão para determinar a sua capacidade de fazer o
Jejum
•  Não devem fazer o Jejum utentes com DRC e:
–  Sinais de alarme
–  Alterações significativas na função renal
–  Necrose tubular aguda
•  Utentes com litíase renal devem beber água suficiente
de modo a urinar cerca de 2L em 24 horas, para reduzir
o risco de cólica renal. Também devem restringir o
consumo de proteínas e alimentos ricos em vitamina C,
sódio e oxalato
Introdução ao Ramadão
Ramadão & Diabetes
Ramadão & Doença Cardiovascular
Ramadão & Doença Gastrointestinal
Ramadão & Doença Renal

CONCLUSÃO
 Conclusão
•  O Jejum do Ramadão pode ter um impacto na saúde e na
gestão da doença aguda e crónica dos utentes
muçulmanos
•  O médico e enfermeiro de família devem ser
culturalmente competentes relativamente ao Ramadão,
de modo a melhor aconselharem e orientarem os seus
utentes muçulmanos
•  Todas as decisões terapêuticas devem ser
individualizadas no tratamento de utentes muçulmanos
durante o Ramadão
•  Deve ser dada especial atenção aos utentes com
diabetes, devido ao seu risco acrescido para o Jejum e à
necessidade de aconselhamento e revisão terapêutica
Este guia é uma iniciativa...
 Bibliografia
•  Abolaban H, Al-Moujahed A. Muslim patients in Ramadan: A review for
primary care physicians. Avicenna Journal of Medicine. 2017;7(3):81-87.
doi:10.4103/ajm.AJM_76_17
•  Hui E, Bravis V, Hassanein M, Hanif W, Malik R, Chowdhury T A et al.
Management of people with diabetes wanting to fast during Ramadan
BMJ 2010; 340 :c3053
•  Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et
al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the
fasting month of Ramadan in 13 countries: Results of the epidemiology of
diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care.
2004;27:2306– 11
•  www.diabetes.org.uk
 Ramadão Seguro
Guia para Médicos e Enfermeiros de Família

Cristiano Figueiredo
Bengalisboa Project l USF da Baixa l ACES Lisboa Central