Machine Translated by Google

Apêndice 2: Declaração de evidências KNGF para reconstrução do ligamento cruzado anterior

reabilitação

Critérios de inclusão e exclusão para reabilitação de acordo com a Declaração de Evidências

Inclusão de pacientes que:

- teve uma reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCR) com um osso patelar autólogo

enxerto de tendão-osso (BPTB) ou isquiotibiais (HS);

- tem 16 anos ou mais;

- são atletas ou realizam trabalhos fisicamente exigentes;

- ter outra lesão ligamentar grau A ou B de acordo com a classificação do IKDC;

- teve meniscectomia parcial antes ou simultaneamente com RLCA;

- ter danos na cartilagem grau I ou II de acordo com a classificação ICRS.

Exclusão de pacientes que:

- são menores de 16 anos;

- teve RLCA com aloenxerto ou enxerto sintético;

- fez cirurgia de revisão do LCA;

- ter outra lesão ligamentar grau C ou D de acordo com a classificação IKDC;

- teve reparo meniscal simultaneamente com RLCA;

- ter danos na cartilagem grau III ou IV de acordo com a classificação ICRS.

Classificação IKDC de lesão ligamentar

Grau ACL, PCL, MCL ou LCL PMC ou PLC

UMA 0-2 mm <5°

B 3-5 mm 6-10°

C 6-10 mm 11-19°

D >10 mm >20°

LCA=ligamento cruzado anterior, LCP=ligamento cruzado posterior, LCM=colateral medial/tibial

ligamento, LCL = ligamento colateral lateral/fibular, PMC = canto póstero-medial, PLC = póstero-lateral
canto

Classificação ICRS de danos na cartilagem

Classificação de notas Descrição

0 normal -

1 quase normal Lesões superficiais. Indentação mole e/ou fissuras superficiais e

rachaduras.
Machine Translated by Google

2 anormal Lesões que se estendem até <50% da profundidade da cartilagem.

3 gravemente anormal Defeitos de cartilagem que se estendem até > 50% da profundidade da cartilagem como

bem como para baixo para a camada calcificada e para baixo, mas não através do

osso subcondral. As bolhas estão incluídas neste grau.

4 gravemente anormal Defeitos osteocondrais. Lesões que se estendem através do

osso subcondral.
Machine Translated by Google

Reabilitação pré-operatória

Um ACLR só deve ser feito na condição de que:

- o paciente apresenta instabilidade funcional com queixas de cedência. Em uma situação aguda,

é difícil dizer se há uma instabilidade funcional. Portanto, recomendamos evitar ACLR

na situação aguda, a fim de minimizar a chance de operar pacientes assintomáticos.139,140

- o joelho tem uma reação sinovial mínima, o joelho tem uma extensão total (0 graus), há

boa mobilidade patelofemoral (esquerda=direita), o paciente pode controlar ativamente o quadríceps e há um

padrão de marcha correto para prevenir a artrofibrose.47,49,141-144

- há um déficit de força do quadríceps em comparação com a perna saudável de no máximo 20%. UMA

déficit de força de 20% ou mais prediz um déficit de força significativo até dois anos após a RLCA.42,121

Aconselhamos o posterior tratamento pré-operatório:

- O fisioterapeuta deve orientar sobre a marcha com muletas, sobre os primeiros

exercícios pós-operatórios e sobre o processo completo de reabilitação. Isso aumenta a autoeficácia e o

resultado subjetivo e objetivo ao final da reabilitação.117,145-147

- Quando o joelho tem mobilidade patelofemoral ou tibiofemoral limitada, use mobilização

técnicas para atingir os objetivos mencionados acima.143,144

- Quando houver um déficit de força do quadríceps de mais de 20%, use exercícios de cadeia cinética fechada e

aberta para melhorar a força.42,121

Medições pré-operatórias de desempenho funcional:

- Teste de curso 148

- Amplitude passiva de movimento, patelofemoral e tibiofemoral143

- Escala Visual Analógica (VAS), formulário de avaliação subjetiva do joelho IKDC e/ou KOOS140

- Um questionário psicológico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES)

- Medição da força do quadríceps e isquiotibiais.42,121

Machine Translated by Google

Reabilitação pós-operatória

Fase 1

Objetivo: sinovite/derrame mínimo, extensão 0°, controle voluntário do quadríceps, padrão de marcha dinâmico ativo.140,144

1. Nível das funções e estruturas do corpo

uma. Mobilidade

- Mobilização passiva da patela (translações médio-lateral e inferior-superior)

quando há um déficit de mobilidade.149

Procure uma boa mobilidade da patela (esquerda=direita) em quatro a seis semanas.

- Exercícios ativos e/ou passivos de extensão do joelho, quando há déficit de extensão. Se o

déficit de extensão superior a 10°, use apoios de calcanhar.141,149 Procure

uma extensão de 0° em duas a quatro semanas.141,143,144,149

- Deslizamento do calcanhar para melhorar a flexão do joelho.141

Procure 120-130° de flexão em quatro a seis semanas.141,143,144,149

NB Em caso de aumento da temperatura do joelho, derrame ou dor como reação às mobilizações,

avaliar o tratamento e reajustá-lo aumentando os períodos de repouso, usando crioterapia e/ou AINEs (após consulta com um
103-107
médico).142 A crioterapia só influencia a dor, não o derrame.

b. Treinamento de força

- Reativação do quadríceps: extensões ativas do joelho quando sentado com as pernas

endireitado.83,90,141 Use técnicas de facilitação manual ou eletroestimulação quando voluntário

63,93,94,98-101
contração do quadríceps não é possível.

- Progresso do exercício isométrico de quadríceps (elevações ativas de perna reta, ASLR) para concêntrico

e exercícios excêntricos desde que o joelho não reaja com o aumento da temperatura,

derrame e/ou dor.71,80-82

- Treino de quadríceps em cadeia cinética fechada (ADM 0-60°), por exemplo com leg press, agachamento ou

step-up.51,66,87,141,144

- Enxerto BPTB: exercícios de quadríceps de cadeia cinética aberta (por exemplo, extensão de perna) podem ser

realizada com resistência a partir da semana 4 em ROM 90-45°.65,66,150

Enxerto HS: exercícios de quadríceps em cadeia cinética aberta podem ser realizados sem resistência de

semana 4 em ROM 90-45°.65,66

Tanto para enxerto de BPTB quanto para enxerto de HS, aumente a ADM em 10° toda semana a partir da semana 5: semana 5

ROM 90-30°, semana 6 ROM 90-20°, semana 7 ROM 90-10° a full-ROM na semana 8.51,60,141,150

- Treinamento de força concêntrica e excêntrica dos músculos glúteos, isquiotibiais e panturrilha

músculos.87
Machine Translated by Google

2. Nível de atividades e participação

uma. Treinamento neuromuscular

- Treinamento neuromuscular em duas pernas, por exemplo, em um wobble-board (somente frente-trás

movimentos). Aumente gradualmente a dificuldade:

o adicionar perturbação, sem que o paciente consiga ver o que o fisioterapeuta está

fazendo,

o treinando em uma perna,

o treinar em uma prancha cada vez mais difícil,

o treinar com os olhos fechados,

o adicionar tarefas: por exemplo, pegar e jogar uma bola ou responder a uma tarefa aritmética difícil

problema.87

- Incentive uma qualidade correta de desempenho (por exemplo, flexão lateral do tronco, flexão do quadril e do joelho,

valgo dinâmico do joelho e joelho sobre o dedo do pé) durante o treinamento de força e a caminhada.51,87,151

Use técnicas de aprendizado implícito em vez de técnicas de aprendizado explícito.130,131

b. Caminhar e andar de bicicleta

- Carregar a perna operada, se necessário com muletas.91,141,152 Manter o uso de muletas enquanto houver desvio no

padrão de marcha. Pratique a marcha em diferentes velocidades e em várias superfícies.141 - Comece a pedalar em

um hometrainer quando a flexão do joelho atingir 100°.87,141 Use o ciclismo como aquecimento

e exercícios de mobilização.

Critérios para iniciar a fase 2:

- Ferida fechada

- Sem dor no joelho com exercícios de fase 1 (VAS)149

- Sinovite ou derrame mínimo,149

- Mobilidade normal (esquerda=direita) da articulação patelofemoral149

- Extensão do joelho de pelo menos 0° e uma flexão de 120-130° 51,140,144,149

- Controle voluntário do quadríceps51,141,144

- Padrão de marcha dinâmico ativo sem muletas

- Realização qualitativa correta dos exercícios da fase 1.

Machine Translated by Google

Progresso anormal se:

- a ferida não fecha ou se houver infecção: encaminhe o paciente ao cirurgião.

- ainda há uma quantidade considerável de perda de mobilidade na patela após 6 a 8 semanas. Consultar

o cirurgião devido ao risco de síndrome de contratura infrapatelar.153-155

- a extensão (com carga) é inferior a 0° após 6 a 8 semanas ou diminui. Consulte o cirurgião

devido ao risco de artrofibrose ou ciclope.143,156

- ainda não há controle voluntário do quadríceps após 6 a 8 semanas.

- ainda não há padrão dinâmico de marcha.

Fase 2

Objetivo: realizar tarefas específicas do esporte e trabalho fisicamente exigente sem restrições.140

1. Nível das funções e estruturas do corpo

uma. Mobilidade

- Manter a amplitude de movimento patelofemoral e tibiofemoral completa.51

b. Treinamento de força

- Aumente os exercícios de quadríceps de cadeia cinética fechada na amplitude de movimento, para ADM total na semana 8

e adicione exercícios com uma perna (por exemplo, lunges ou agachamentos com uma perna).51

- Aumente os exercícios de quadríceps de cadeia cinética aberta na amplitude de movimento, para ADM total na semana

8.51,66,141

Observe que os pacientes com enxertos HS podem realizar exercícios de cadeia cinética aberta com resistência

apenas a partir da semana 12.60,61,63,66

- Intensificar o treinamento de força dos músculos glúteos, isquiotibiais e músculos da panturrilha.

- Diminua as repetições e aumente a resistência para todos os exercícios de força.51,141

2. Nível de atividades e participação

uma. Treinamento neuromuscular

- Aumentar a dificuldade do treino neuromuscular e de perturbação:

o alterando de treinamento estático para dinâmico,

o alterando de movimentos para frente e para trás para movimentos laterais,

o alterando a previsibilidade, velocidade, direção e amplitude da perturbação, por

exemplo em uma plataforma móvel, o

com saltos de duas pernas, incluindo rotações.87

- Manter a atenção para uma correta qualidade de desempenho durante o treinamento de força, caminhada

e corrida.
Machine Translated by Google

b. Caminhar e andar de bicicleta

- Comece a andar de bicicleta ao ar livre no início da fase 2.51

- Adicionar treino cíclico ao programa, por exemplo cross-trainer ou máquina de remo.

- Comece a correr na semana 10 a 12, mas apenas se for realizado simetricamente e o joelho não

reagir com aumento da temperatura, derrame ou dor.141,152

- Agravar o treino cardiovascular (principalmente aeróbico).

c. Treinamento específico do

esporte - Iniciar o treinamento de agilidade sob a supervisão de um fisioterapeuta.87

- Preste atenção a uma correta qualidade de desempenho.

Critérios para iniciar a fase 3:

- Desempenho qualitativo correto dos exercícios da fase 2

- Índice de Simetria de Membros (LSI) > 80% para força de quadríceps e isquiotibiais 51

- LSI >80% para uma bateria de teste de salto51, com preferência para a bateria de teste de salto de

Gustavsson157

- Preencha o formulário de avaliação subjetiva do joelho IKDC e/ou KOOS.

- Preencha um questionário psicológico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES)

Fase 3

Objetivo: retornar ao esporte ou trabalho fisicamente exigente.

1. Nível das funções e estruturas do corpo

uma. Mobilidade

- Manter a amplitude de movimento patelofemoral e tibiofemoral completa.51

b. Treinamento de força -

Intensifique (esporte) o treinamento de força específico.51,87,149

2. Nível de atividades e participação

uma. Treinamento neuromuscular

- Aumentar a dificuldade do treino neuromuscular e de perturbação:

o com saltos de uma perna, o com

ênfase em movimentos específicos do esporte.51,87

- Manter a atenção para uma correta qualidade de desempenho durante o treinamento de força, caminhada,

jogging e exercícios específicos do esporte.

Machine Translated by Google

b. Caminhada e bicicleta

- Aumente a intensidade e a duração do ciclismo ou jogging. Carga específica do esporte construído em relação

gasto energético (anaeróbio láctico, anaeróbio alático, aeróbico) e de superfície (por exemplo

campo de futebol, estrada, floresta ou pavilhão desportivo).

c. Treinamento específico do esporte

- Aumente e intensifique o treinamento de agilidade.87

- Reiniciar o treino no clube desportivo do próprio doente.

Critérios para voltar a jogar:

- Sem dor no joelho em atividades específicas do esporte.

- Sem ceder ou medo de ceder durante atividades esportivas específicas.

- Padrão de marcha dinâmico ativo, padrão de jogging simétrico143 e qualidade correta de

desempenho com todas as atividades específicas do esporte.

- LSI >90% para quadríceps e força dos isquiotibiais (para excluir o domínio do quadríceps e perna

dominância).51,158 -

LSI >90% para uma bateria de teste de salto51, com preferência para a bateria de teste de salto de

Gustavsson156, com o teste de pular e segurar unipodal adicionado (para excluir o domínio do quadríceps e o domínio da

perna).158

- Drop jump test com observação ou vídeo-análise da qualidade do movimento, pelo menos

medindo a lateroflexão do tronco, o valgo dinâmico do joelho (para excluir a dominância ligamentar) e o ângulo de flexão do

joelho durante a aterrissagem.32,157,159

- Preencha o formulário de avaliação subjetiva do joelho IKDC e/ou KOOS.

- Preencher um questionário psicológico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES).