Capítulo 8

Adesão em Odontologia Estética

• André F. Reis • Rose Y. Kumagai • Ronaldo G. Viotti

• Rodrigo E. Ilkiu • Thiago Ottoboni Oliveira • José C. Romanini Junior
• Roberto César do Amaral • Caroline Ely
170 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 8 – Adesão em Odontologia Estética 171

Introdução ros ácidos mais brandos formam uma camada híbrida de aproximadamente 0,5 µm (Fig. 8.2), o que não
resulta necessariamente em uma resistência de união inferior.6 Já os cimentos autoadesivos, que não utilizam
A adesão é um passo fundamental para o sucesso da maioria dos procedimentos restauradores realizados na nenhum sistema adesivo, apresentam apenas ligeira interação com o substrato dental, sem formação de ca-
prática clínica odontológica. A evolução das técnicas e dos materiais poliméricos permitem o restabelecimento mada híbrida ou apenas uma camada híbrida bem delgada, por volta de 100 a 200 nm (Fig. 8.3).7-10
da estética e função aos tecidos dentais debilitados por doença cárie, fratura, alterações de cor, malformações Esta menor desmineralização por parte dos sistemas autocondicionantes e autoadesivos apresenta algumas
ou mau posicionamento. vantagens quanto à união à dentina. Por apresentar menor desmineralização do substrato, a dentina é apenas
A função primordial dos sistemas adesivos e/ou cimentos resinosos é manter unidos dois materiais de na- parcialmente desmineralizada.6 Assim, é comum observar a presença de smear plugs (parte da smear layer que
tureza igual ou distinta, aderindo-se à superfície de contato de cada um. Em todo procedimento restaurador permanece na embocadura dos túbulos dentinários), o que contribui para a redução da sensibilidade pós-ope-
adesivo existem sempre no mínimo dois materiais aderentes (biológicos ou sintéticos) a serem unidos por in- ratória e também da permeabilidade dentinária.
termédio de um adesivo. Nas restaurações diretas, haverá apenas uma interface (entre o substrato dental e o
compósito restaurador), já nas restaurações indiretas pode-se ter mais de uma interface de união, pois podem
ser utilizados cimentos resinosos associados ou não aos sistemas adesivos para unir os materiais restauradores
indiretos ao preparo dental. As características estruturais e ultramorfológicas de cada parte envolvida na ade-
8.1 8.2
são tem um papel importante no desempenho das interfaces. Portanto, é fundamental que o Autocondicionante Condicionamento
RC RC
cirurgião-dentista tenha conhecimento não apenas dos sistemas de união disponíveis no mercado e do seu ácido prévio
mecanismo de ação, mas também dos substratos e materiais envolvidos na adesão e o mecanismo de união a
cada um destes para que se consiga o máximo desempenho do procedimento restaurador adesivo realizado.
O objetivo deste capítulo é fazer uma abordagem sucinta das estratégias de união aos substratos dentais AD AD
em restaurações diretas e indiretas.
CH CH
TR

Substratos Dentais TR
O esmalte e a dentina são os substratos biológicos envolvidos nos procedimentos adesivos, e dentre os mate-
riais sintéticos envolvidos nos procedimentos restauradores encontram-se a resina composta, os cimentos
D D
resinosos, os materiais ionoméricos, as porcelanas e os metais. Cada um destes substratos apresenta caracte-
rísticas peculiares e modos de interação diferentes.
Devido ao seu alto conteúdo mineral, os procedimentos adesivos no esmalte são considerados mais previ-
síveis. O esmalte é composto por aproximadamente 88% de mineral, 2% de matriz orgânica e 10% de água
(em volume). Por outro lado, a adesão à dentina é considerada um procedimento mais complexo. A maior 8.3
Autoadesivo
parte do dente é composta pela dentina, um substrato formado por cerca de 50% de matéria inorgânica e CR
30% de matéria orgânica, que apresenta túbulos preenchidos por prolongamentos odontoblásticos e fluido
dentinário, que respondem por 20% do volume total, proporcionando-lhe uma característica úmida.1 A parte
orgânica é composta por colágeno, que responde por 95% do total, e os outros 5% são as proteínas não
colagenosas.2 A parte inorgânica consiste de cristais de hidroxiapatita.3 CH
Os túbulos dentinários representam o caminho percorrido pelos odontoblastos da câmara pulpar até a
junção amelodentinária ou cemento. Os túbulos apresentam formato cônico e convergem para a polpa, desta
forma sua distribuição e densidade variam, dependendo da localização e de alterações no tecido dentinário.4
A densidade tubular na dentina profunda é de aproximadamente 45.000 túbulos/mm2, enquanto na dentina
superficial esta densidade diminui para cerca de 20.000 túbulos/mm2; o diâmetro dos túbulos varia de 2,5 µm
em dentina profunda a 0,9 µm próximo à junção amelodentinária.5 Estes valores são inversamente proporcio-
nais à resistência de união, já que o mecanismo de adesão depende, em sua maior parte, da retenção
micromecânica produzida pela infiltração e polimerização dos monômeros resinosos na região de dentina
D
desmineralizada.4

Características Ultramorfológicas das Interfaces
Como citado anteriormente, existem modos diferentes de se promover a união aos tecidos dentais. É impor-
tante que o clínico tenha em mente como cada sistema de união/cimento resinoso interage com o esmalte ou
a dentina para saber qual a melhor estratégia de união em cada situação.
Por utilizarem um ácido mais agressivo (pH ~ 0,2), os sistemas que empregam o ácido fosfórico a 37%
formam uma camada híbrida de aproximadamente 5 µm (Fig. 8.1), cerca de dez vezes mais espessa que a
camada híbrida formada por sistemas autocondicionantes que apresentam pH em torno de 2. Estes monôme-
Fig. 8.1 – Imagem de microscopia eletrônica de varredura de uma interface de união resina-dentina produzida por um adesivo universal utilizado com
aplicação prévia de ácido fosfórico a 37% durante 15 segundos (Prime & Bond Active, Dentsply Sirona). A camada híbrida (CH) formada tem cerca de 5
µmm e os tags de resina (TR) são longos. D – dentina; CR – resina composta; AD – ................
Fig. 8.2 – Imagem de microscopia eletrônica de varredura de uma interface de união resina-dentina produzida por um adesivo autocondicionante de 2
passos (Clearfil SE Bond, Kuraray Noritake). A camada híbrida (CH) formada tem cerca de 0,5 µmm e os tags de resina (TR) são curtos, pois não
ultrapassam os smear plugs. D – dentina; RC – resina composta; AD – …..
Fig. 8.3 – Imagem de microscopia eletrônica de transmissão de uma interface de união resina-dentina produzida por um cimento resinoso autoadesivo
(U200, 3M Oral Care). A camada híbrida (CH) formada tem de 0 a 0,5 µmm e não se formam tags de resina. A união é química e micromecânica. D –
dentina; CR – cimento resinoso autoadesivo. TR – ......... ; AD – .......
172 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 8 – Adesão em Odontologia Estética 173

Mecanismos de União aos Materiais Restauradores Diretos e Indiretos Estudos mostram que alguns adesivos universais usados tanto no modo convencional como no modo au-
tocondicionante produzem bons valores de resistência de união ao substrato dentinário em longo prazo, mas
Os sistemas adesivos foram inicialmente desenvolvidos para promover a união das resinas compostas ao es- não são todos.20-22 No entanto, o condicionamento seletivo do esmalte com ácido fosfórico é recomendado. A
malte e à dentina. Após a aplicação e polimerização adequadas do sistema de união, existe ainda uma figura 8.6 ilustra as diferentes opções de uso dos sistemas adesivos.
camada fina (entre 10 e 20 µm) de monômeros não polimerizados na superfície, devido à inibição da polime- Em relação ao tipo de ativação, os sistemas adesivos são em sua maioria fotoativáveis. Os sistemas ativados
rização pelo oxigênio. Esta camada apresenta grupos vinílicos reativos que vão reagir com a resina composta, por luz apresentam nas suas composições o sistema de aminas aromáticas e fotoiniciadores, como a canforo-
permitindo a copolimerização e, consequentemente, a união a este material. Deve-se tomar cuidado para não quinona, para que a reação de polimerização ocorra através da ativação por luz. No entanto, existem situações
haver nenhuma contaminação da superfície aderida previamente à aplicação do compósito. clínicas nas quais é impossível utilizar a luz com intensidade suficiente para se iniciar a polimerização do ade-
Um mecanismo similar ao descrito para a resina composta acontece para os cimentos resinosos (que tam- sivo, como na cimentação de pinos pré-fabricados e de algumas restaurações indiretas. Nestes casos, optamos
bém são resinas compostas, porém com menor quantidade de carga e maior quantidade de monômeros por sistemas adesivos que apresentam ativação química ou dual.
diluentes para se obter menor viscosidade). Porém, foi relatada a ocorrência de incompatibilidade entre cimen-
tos resinosos duais e resinas compostas para núcleo de preenchimento com sistemas adesivos
autocondicionantes de passo único e adesivos de frasco único que apresentam baixo pH.11 Autocondicionantes Condicionamento
O mecanismo de união às cerâmicas odontológicas pode variar, dependendo da composição do material.12 O ácido prévio
tratamento mais comum para o condicionamento das porcelanas é o uso do ácido hidrofluorídrico a 9,5%. A apli- Número de 1 2 2 3
Passos
cação do ácido hidrofluorídrico promove microrretenções na superfície da porcelana; em seguida, aplica-se um
agente silano que promoverá uma ligação química da porcelana ao material resinoso de cimentação. Este trata- Ácido
mento é indicado para cerâmicas feldspáticas convencionais por 90 a 120 segundos (EX3, Noritake; IPS d.Sign,
Ivoclar Vivadent; Vitablocs Mark II, Vita), nas reforçadas por leucita por 60 segundos (IPS Empress, Ivoclar Vivadent;
Cergogold, Degussa Dental) ou reforçadas por silicato de lítio por 20 segundos (IPS Empress II, E-max Press, Ivoclar Primer
Fig. 8.4 – Figura ilustrativa da classificação dos sistemas
Vivadent; Rosetta, Hass; Celtra Duo, Dentsply Sirona; Suprinity, Vita). Por outro lado, as cerâmicas reforçadas por adesivos baseada na estratégia de ação (condicionamento
alumina ou zircônia (In Ceram Alumina, In Ceram Zirconium, VITA; Procera AllCeram, Nobel; IPS e.max ZirCAD, ácido prévio – etch-and-rinse; ou autocondicionamento – Adesivo
Ivoclar Vivadent) não são condicionadas pelo ácido hidrofluorídrico, devido ao seu baixo conteúdo de sílica. Para o self-etching) e no número de passos utilizados durante o
preparo da superfície interna destas cerâmicas, tem sido recomendado o jateamento com partículas de Al2O3 de 50 procedimento adesivo.

µm ou cobertura com sílica (Rocatec, 3M ESPE). Além disso, recomendam-se primers para zircônia e cimentos resi-
nosos que apresentam em sua composição o monômero 10-MDP (p. ex.: Panavia F, Kuraray Medical). O cimento Autocondicionantes Condicionamento
autoadesivo UNICEM também demonstrou boa união à zircônia.13 A utilização de primers para zircônia é recomen- ácido prévio
dada.14-17 A verdade é que a união de cimentos resinosos à zircônia não é tão alta quanto as porcelanas vítreas, por Número de 1 2 2 3
Passos
isso recomenda-se a confecção de preparos retentivos para assegurar a estabilidade da prótese.
Ácido
Classificação dos Sistemas Adesivos
A classificação preferencial dos sistemas adesivos baseia-se na estratégia de ação (condicionamento ácido Primer
Fig. 8.5 – Figura ilustrativa da classificação dos sistemas
prévio – etch-and-rinse; ou autocondicionamento – self-etching) e no número de passos utilizados durante o adesivos mostrando onde se enquadram os adesivos
procedimento adesivo (Fig. 8.4). Dependendo de como os três passos fundamentais de condicionamento, a universais: sistema adesivo autocondicionante de passo único Adesivo
aplicação do primer e da resina adesiva (bond) é realizada ou combinada, e os adesivos estão disponíveis em ou sistema adesivo de condicionamento ácido prévio de 2
passos.
sistemas de três passos, dois passos ou de passo único. O substrato pode ser tratado através do uso do ácido
fosfórico ou de monômeros ácidos, que condicionam e se infiltram simultaneamente.
A busca por adesivos cada vez mais práticos quanto à sua aplicação clínica levou ao desenvolvimento de
um novo grupo de sistemas adesivos que tem como característica principal uma abordagem flexível quanto ao Sistemas Adesivos
condicionamento da estrutura dentária. Estes adesivos permitem ao profissional escolher entre o condiciona- Qual é a estrutura? Como o que condiciono? E depois?
mento total do substrato, o condicionamento seletivo do esmalte ou utilizar o modo autocondicionante destes
materiais. Essa nova família de adesivos (Fig. 8.5) é chamada universal ou multimodo e representa a última Número de Passos 1 2 3
geração de adesivos que estão no mercado.18 Os adesivos universais foram formulados a partir do conceito Bond
all-in-one que já existe nos adesivos autocondicionantes de passo único, mas neles foi incorporada a versatili- Primer Bond
Esmalte Ácido fosfórico Primer + Bond
dade de poderem se adaptar a cada situação clínica.19 Como marcas comerciais disponíveis podemos citar o (em um mesmo frasco)
Single Bond Universal (3M Oral Care), Prime & Bond Active (Dentsply Sirona), Futurabond U (Voco), Clearfil Adesivo universal
Universal (Kuraray Noritake) e Optibond XTR (Kerr). Primer Bond
Ácido fosfórico Primer + Bond
No modo autocondicionante, estes adesivos comportam-se de modo similar aos adesivos autocondicionan- (em um mesmo frasco)
Dentina
tes clássicos, em que os monômeros funcionais agem promovendo adesão à dentina e ao esmalte cortados. Primer ácido Bond
Alguns adesivos universais podem ser considerados adesivos autocondicionantes suaves com pH ≈ 2,7, logo, Adesivo universal
Fig. 8.6 – Ilustração das diferentes opções de uso dos
frente a este pH mais alto, muitas vezes, o condicionamento seletivo do esmalte deve ser realizado.20 sistemas adesivos.
174 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia Capítulo 8 – Adesão em Odontologia Estética 175

Classificação dos Cimentos Resinosos

A classificação dos cimentos resinosos está bem descrita na figura 8.7. Os cimentos resinosos recebem dois
tipos de classificação, uma pelo modo de ativação e outro pela forma de interação com o substrato dental.
Dependendo do modo de ativação, os cimentos resinosos podem ser classificados como:
– fotoativáveis (p. ex.: Variolink Veneer ou base do Variolink II) – a luz atravessa a peça e fotoativa o cimen-
to e adesivo;
– quimicamente ativável (p. ex.: Multilink, Panavia F) – não necessita de luz;
– duais (Variolink II, RelyX ARC, RelyX U200, Enforce) – onde a luz não chega com muita intensidade, ele
é capaz de se polimerizar quimicamente.

Dependendo do sistema adesivo utilizado, os cimentos resinosos podem ser classificados como:
– autocondicionantes (Multilink, Panavia F, Rebilda) – empregam adesivos autocondicionantes;
– etch-and-rinse (Variolink Veneer, Variolink II, Enforce) – empregam adesivos com ácido fosfórico;
– autoadesivos (U200, BiFix SE, Clearfil SA Luting) – não necessitam de sistema adesivo.

As figuras 8.8 a 8.13 ilustram um protocolo de cimentação simplificado de peças cerâmicas com infraestru-
tura de zircônia, utilizando um cimento autoadesivo. As coroas foram limpas com álcool, e foi aplicado um
primer para zircônia. Os preparos foram apenas limpos e secos.

Cimentos Resinosos
Fig. 8.9 – A parte interna da peça é jateada no laboratório. Antes da cimentação, é feita a limpeza com álcool, e aplicação de primer para zircônia (Monobond
Fotoativado Plus, Ivoclar Vivadent).
Qual é o tipo
de ativação? Quimicamante ativado
Dual (Fotoativado e Quimicamante ativado
Cimentos resinosos convencionais
Qual é o preparo (Condicionamento prévio à aplicação do adesivo)
da dentina
em relação a Cimentos resinosos autocondicionantes
(Utilizam algum adesivo ou primer autocondicionante)
abordagem Fig. 8.7 – Quadro ilustrativo da classificação dos cimentos
adesiva? Cimentos resinosos autoadesivos resinosos. Estes recebem dois tipos de classificação: uma
(Nenhum adesivo é utilizado)
pelo modo de ativação e outro pela forma de interação com
o substrato dentário.

Fig. 8.8 – Imagem das restaurações cerâmicas com Fig. 8.10 – Foi feito o isolamento relativo com fio afastador, em seguida os preparos foram limpos com miniescovas (DH Pro) e água. O cimento resinoso
infraestrutura de zircônia (Prettau, Zirkonzahn) e cerâmica autoadesivo Clearfil SA Luting (Kuraray Noritake) foi espatulado e aplicado nas peças, as quais foram levadas em posição. Em seguida, a lâmpada
de cobertura (Zirkon ICE) previamente à cimentação. fotopolimerizadora foi aplicada por apenas 3 segundos e os excessos de cimento, destacados. Um fio dental é utilizado para remover os excessos de cimento
Restaurações confeccionados pelo TPD Giovani Gambogi. nas áreas interproximais e, em seguida, o fio afastador foi removido.
176 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
Fig. 8.11 – Em seguida, a fotoativação é
realizada, por 40 segundos em cada face.
Fig. 8.12 – Aspecto dos dentes 1 ano
após a cimentação.
Fig. 8.13 – Falta legenda
Capítulo 8 – Adesão em Odontologia Estética 177
Novas Tendências
Baseado na necessidade de simplificar os procedimentos adesivos e ao mesmo tempo produzir interfaces com
alta durabilidade, os fabricantes e pesquisadores têm direcionados seus esforços para o desenvolvimento de
novos produtos, menos sensíveis às variações da técnica restauradora. Adesivos que podem ser aplicados tan-
to em dentina úmida quanto em dentina seca; adesivos autocondicionantes duais; materiais autoadesivos; e
materiais para adesão à zircônia.
FAQ (Frequently asked questions) / PF (Perguntas Frequentes)
Meus pacientes têm sensibilidade pós-operatória, o que estou fazendo errado?
Esta pergunta tem um número grande de respostas. A Tabela 1 aborda algumas possíveis causas de sensibili-
dade pós-operatória. Vamos abordar algumas possíveis causas da sensibilidade pós-operatória, desde o
preparo até o polimento da restauração.
Durante o preparo, o sobreaquecimento devido à irrigação insuficiente pode gerar inflamação pulpar,
por isso, a refrigeração durante o preparo é de extrema importância. Independentemente de estar usando
isolamento absoluto ou relativo, a superfície dentinária nunca pode ser contaminada com sangue/saliva/
água.
Após o preparo, é importante avaliar se há regiões de dentina profunda. Caso haja, é importante tomar
uma destas duas medidas: caso esteja utilizando um adesivo com ácido fosfórico a 37%, antes do condiciona-
mento, faça uma proteção pulpar (apenas na região de dentina próxima à polpa) com cimento de hidróxido
de cálcio antes do condicionamento ácido ou utilize um adesivo autocondicionante.
Para a polimerização dos sistema adesivo e da resina composta, utilize um LED com densidade de potência
adequada. Um fotopolimerizador ruim pode prejudicar e muito o sucesso dos procedimentos. Caso esteja
utilizando um fotopolimerizador de última geração, super potente, tome cuidado com o superaquecimento
produzido e não ultrapasse o tempo de fotoativação recomendado.
Para a aplicação da resina composta, respeite a indicação do fabricante e não aplique camadas mais espes-
sas do que o recomendado. Durante o ajuste oclusal, acabamento e polimento, tome cuidado para não
sobreaquecer o dente (Tabela 8.1).
Tabela 8.1 – Falhas que podem causar sensibilidade pós-operatória e comprometer a longevidade das restaurações adesivas.
 Contaminação do campo por isolamento deficiente.
 Condicionamento ácido excessivo.
 Desidratação da dentina após o condicionamento ácido.
 Overwet phenomenon (excesso de umidade).
 Não evaporação dos solventes com leve jato de ar.
 Aplicação insuficiente de adesivo.
 Fotoativação ineficiente.
 Contração de polimerização da resina composta.
 Incompatibilidade entre sistemas.
 Falta de proteção pulpar.
 Excesso de proteção pulpar.
178 Estética Contemporânea: Sinergia, Design e Tecnologia
Por que alguns pinos de fibra de vidro se soltam?
Isto acontece devido a falhas no processo de cimentação ou uso de materiais inadequados. O canal radicular
é uma região em que a luz não consegue chegar, principalmente nos terços médio e apical. Desta forma, é
importante sempre utilizar um sistema adesivo dual, que irá auxiliar também na ativação do cimento resinoso/
resina para núcleo de preenchimento.
Após o condicionamento com ácido fosfórico (caso esteja utilizando um produto que precise de sua apli-
cação) o canal radicular deve ser lavado com seringa hipodérmica, que consiga penetrar na extensão do canal,
caso contrário o ácido pode não ser lavado adequadamente. Em seguida, o excesso de umidade deve ser re-
movido com pontas de papel absorvente, quantas forem necessárias. Após a aplicação do sistema adesivo, o
excesso de adesivo deve ser removido, pois pode diluir o cimento resinoso e prejudicar a cimentação, caso
esteja em excesso. Além disso, evite utilizar materiais que não tenham respaldo científico.
Os adesivos universais podem ser aplicados no esmalte?
Normalmente, os adesivos universais não apresentam pH tão baixo, que seja capaz de condicionar o esmalte
de forma eficaz. Assim, tem sido recomendado o condicionamento seletivo do esmalte, caso deseje utilizá-lo
no modo autocondicionante.
Posso utilizar um cimento resinoso autoadesivo para cimentar facetas e
lentes de contato?
Não, a resistência de união dos cimentos resinosos autoadesivos é um pouco mais baixa do que aquela apre-
sentada por cimentos resinosos multi-steps, que utilizam sistemas adesivos associados. Por isso, os cimentos
resinosos autoadesivos são indicados para preparos mais retentivos, como coroas totais e onlays.
agradecimentos
Ao Prof. Dr. Elliot W. Kitajima do NAP/MEPA ESALQ/USP, pelo suporte para a realização da microscopia eletrônica de
transmissão; ao LCT da POLI/USP, pelo suporte para a realização das microscopias eletrônicas de varredura; ao TPD Gio-
vani Gambogi, pela confecção das peças cerâmicas do caso clínico apresentado; e à FAPESP 2014/23401-3 (Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), pelo apoio às pesquisas realizadas em nossos laboratórios.
Capítulo 8 – Adesão em Odontologia Estética 179
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