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Introdução
• Descrédito intervenções psicológicas
• Niilismo terapêutico

Esquizofrenia • “Incompreensibilidade” como critério

diagnóstico
• Riscos de iatrogenia contra os pacientes

MSc.Salmo Zugman
salmo@iptc.net.br
IPTC

Custo Social Custo Social

• Listada entre as 10 doenças que causam • Falta de moradia
maiores prejuízos sociais (WHO, 1996) • Pobreza
• Início na juventude e tendência para evolução • Desemprego
crônica • Institucionalização
• Incapacitação • Prisão
• Relativamente comum (0,5%-1,0%) • Morte

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Mito da Deterioração Mental

• Demência precoce (Kraeplin, 1919)
• Esquizofrenia (Bleuler, 1950)
• Sintomas de primeira ordem (Schneider, 1959)
• Sintomas positivos x sintomas negativos
(Andreasen, 1980)
PSICOPATOLOGIA • DSM-IV x CID-10 esquizofrenia (1990)

Subtipos Clássicos Dimensões de Sintomas

• Simples • Distorção da realidade: delírios, alucinações
• Indiferenciada • Sintomas negativos: pobreza psicológica,
• Hebrefenica embotamento afetivo,
• Catatônica • Desorganização do comportamento: afeto
• Paranoide inapropriados, distorção da fala
• Depressão e ansiedade
• Neurocognição

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Constructo da Esquizofrenia
• Difusão mundial
• Reconhecível em diferentes culturas
• Boa confiabilidade diagnóstica
• Estabilidade temporal
Delírio
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Delírios
• Delírios de perseguição
• Delírios de controle
• Ciúme patológico
• Delírios de grandeza
• Delírios religiosos
• Ideias de
autorreferência
• Erotomania
• Síndrome de Capgras
Alterações de Senso-percepção
• Distorções Sensoriais
• Ilusões
• Pseudo alucinações
• Alucinações (auditiva, visual, olfatória, táctil
gustatória e sinestésica)
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Alucinações Auditivas Alucinações Auditivas

• Vai apodrecer na prisão • Vou matar teu filho
• Tem que internar • Idiota
• Sou teu namorado, vou • Vou tirar sua
te ajudar capacidade mental
• Está tendo sexo com o • Você está morto
menino • Ele é um trouxa
• Vamos de denunciar

Sintomas Negativos Embotamento Afetivo

• Alogia
• Embotamento afetivo
• Avolição
• Apatia
• Associabilidade
• Anedonia

4

Sintomas de Primeira Ordem
(Schneider, 1959)
Delírios e alucinações auditivas
• Percepção delirante
• Pensamentos audíveis
• Vozes argumentando ou
discutindo entre si
• Vozes comentando as ações
do paciente
Inserção de Pensamentos
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Difusão de Pensamentos
Desordens do pensamento e
fenômenos de passividade
• Retirada do pensamento
• Inserção do pensamento
• Difusão ou transmissão do
pensamento
• Passividade do afeto,do
impulso e da volição
• Passividade somática
Alterações Formais do Pensamento
• Decarrilhamento ou perda de associação do
pensamento
• Tangenciabilidade
• Circunstanciabilidade
• Neologismos
• Bloqueio do pensamento
• Perseveração
• Concretude do pensamento
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Pobreza do pensamento Depressão

• Humor depressivo • Presente em até 80%
• Autoconfiança reduzida dos casos de primeiro
• Sentimentos de culpa episódio
• Ideação suicida • Em até 35% dos
pacientes durante a
evolução da doença
• Mais frequente dos
sintomas da
esquizofrenia

Depressão Depressão
• Piora do prognóstico • Prodromo: 45%-83%
• Recaída • Episódio agudo: 29%-
• Suicídio 75%
• Pode anteceder • Período pós psicótico:
primeiro episódio 5%-54%
psicótico

2005

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Depressão Mania

Neurocognição
• Inteligência geral afetada
• Funções executivas (atenção, memória de
trabalho)
• Prejuízos sociocognitivos
• Fluência verbal
• Memória visual e verbal CURSO DA ESQUIZOFRENIA

2012

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Curso Clínico Curso de Longo Prazo

Dois anos após primeiro 12 – 14 anos após primeiro
internamento internamento
• Remissão: 30% • Remissão: 26,8 – 29,9%
• Predominância de sintomas • Livre de sintomas, mas
negativos: 31% usando antipsicóticos: 7,5 –
• Predominância de sintomas 12,5%
positivos: 32% • Sintomatologia significativa:
• Deterioração 7% 60,7 – 62,6%

1990 2005

2003

Curso de Longo Prazo Estádios da Esquizofrenia

• 31% empregados à época do primeiro • Prodromico distal
internamento e 32% 11 anos depois(controle • Prodromico proximal
70%)
• Viés de seleção • Primeiro surto
• Geralmente não é uma doença progressiva • Período de evolução aguda
caracterizada por deterioração e declínio • Evolução crônica ou tardia
social depois do primeiro episódio
• Estabilização de déficits cognitivos e sintomas
negativos

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Comorbidade Fatores de Recaída

• Depressão • Abandono de tratamento
• Abuso de álcool e maconha • Depressão
• Tabagismo • Estresse
• Estresse pós-traumático • Emoção expressa
• Ansiedade social • Abuso de álcool e drogas
• TOC
• Transtornos de personalidade

Sensitização Mortalidade
• Média de vida menor em 20-25 anos de vida
• Risco durante a vida para morte por suicídio:
4,9%
• Fatores de risco de suicídio são semelhantes a
da população em geral
• Mortalidade proporcional de suicídio e mortes
não naturais: 30% - 40%
2008
2009

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Mortalidade Mortalidade por Causas Naturais

• Suicídio • Hipertensão • Sedentarismo
• Doenças • Tabagismo • Dependência
cardiovasculares • Diabetes
• Dificuldade de acesso a serviços de saúde
• Câncer • Sedentarismo
• Estigma
• Obesidade
• Dislipidemias • Medicamentos antipsicóticos de priemira e
• Qualidade atendimento
segunda geração
de saúde

2010

Fatores de Risco para Suicídio Fatores de Proteção para Suicídio

Gerais Específicos • Sintomas negativos
• Depressão • Medo de desintegração • Início mais tardio da doença
• TEPT mental
• Perda recente • Agitação/inquietação • Rede social
• Tentativa prévia de suicídio • Falta de aderência ao • Tratamento adequado
• Abuso de drogas (álcool) tratamento
• Primeiro ano de evolução
• Atenção para comorbidades
• Sexo masculino e
desempregado • QI e nível maior de
• Doença física crônica educação e insight
• Sintomas positivos
2010

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Violência e Esquizofrenia
• Chance maior de serem vitimizados do que a
população em geral (14:1)
• Tendência a serem mais violentos do que a
população em geral
• Menos violência que outros transtornos
mentais: transtorno bipolar, abuso de
substâncias, transtorno de personalidade
• Porcentagem menor de todos os atos
violentos cometidos na sociedade
BIOLOGIA
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Fatores de Risco para Violência
• História prévia de violência
• Abuso de álcool ou maconha
• Sintomas psicóticos agudos: sentimento que
pessoas querem machucá-los ou que a mente
está sendo controlada por agentes externos
• Associação auto e heteroagressividade
Genética
• Estudo de famílias
• Estudos de gêmeos
• Estudos de adoção
• Existências em todas as culturas (0,5-1,0%)
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Genética Genética Molecular

2005

Genética Molecular Genética Molecular

• Alelos de pouco risco, • Retardo cognitivo
comuns na população • Autismo
• Alelos raros, mas de • TDAH
grande efeito (DISC1) • Epilepsia
• Deleções e duplicações • Transtorno bipolar
submicroscópicas de
DNA ,associados a • Depressão unipolar
doenças do
neurodesenvolvimento

2005

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Genética Molecular Neuroimagem

2007

Causas de Atrofia Cerebral Prunning

• Neurodesenvolvimento prévio
• Psicose ativa
• Medicamentos antipsicótios
• Maconha, álcool e tabaco
• Sedentarismo
• Estresse
2012

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Hipótese do Neurodesenvolvimento
Neurobiologia
Alterado
• Impacto no desenvolvimento cerebral
• Complicações peri e pré-natais
• Encefalites na primeira infância
• Atrasos de desenvolvimento no primeiro ano e
déficits pré mórbidos no funcionamento
neurocognitivo, motor e social
• Alterações morfológicas cerebrais já no
primeiro surto

Tratamentos Biológicos Transmissão Dopaminérgica

• Clorpromazina • Clozapina
• Haloperidol • Risperidona
• Pimoside • Olanzapina
• Tirodazina • Quetiapina
• Trifluperazina • Aripripazol
• Levomepromazina

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Potência Comparativa dos

Janela Terapêutica
Antipsicóticos

STRIATAL D2 RECEPTOR OCCUPANCY Dopamina

• Aumento receptores D2
estriatais
• Maior ocupação de
receptores D2
• Aumento liberação de
dopamina pré-sináptica
• Hipersaliência
Clozapina Haloperidol • Aumento receptores D1
(60%) 80% córtex pré-frontal

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Dopamina

Estimulação com
Anfetamina

Neurobiologia Neurobiologia do Estresse

• Aumento da sensibilidade ao estresse
• Ativação eixo HPA
• Prejuízo no Hipocampo
• Aumento da liberação da dopamina

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Neurobiologia do Estresse

FATORES AMBIENTAIS

2006

Fatores de Risco Ambientais Fatores de Risco

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Complicações Obstétricas
• Hipoxia fetal: sangramento, pré-eclampsia,
cesárea de emergência
• Infecção materna durante a gestação:
epidemia de gripe na Finlândia, rubéola,
infecção urinária
• Estresse maternal: guerra, gravidez não
desejada, morte de parceiro
• Efeitos não específicos e pouco sensíveis (2008)
Urbanidade
• Fatores de vulnerabilidade: adaptação social e
funcionamento cognitivo pré-mórbidos
• O impacto da urbanicidade tem aumentando
com o passar dos anos
• Interação com fatores genéticos e de
neurodesenvolvimento
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Urbanidade
• Comparação entre áreas urbanas e rurais (2:1)
• Residência durante a infância em áreas
urbanas populacionalmente mais densas
• Áreas centrais e deterioradas
• Variação entre diferentes vizinhanças de
acordo com indicadores de isolamento
2005
Migração
• Maior incidência de esquizofrenia em
migrantes e minorias étnicas
• Observado pela primeira vez em negros
caribenhos na UK
• O efeito em migrantes permanece na segunda
e terceira gerações
• Efeito maior quando família reside em
vizinhança isolada de pessoas da mesma etnia
18

Migração
• Observado em diferentes minorias étnicas e
migrantes: Holanda, Dinamarca, Suécia,
Austrália e EUA
• Diferenças foram encontradas entre os
grupos, p. ex.: entre asiáticos e africanos
• Possíveis causas: migração seletiva, genética,
psicossocial
2010
Trauma na Infância
• Abuso psicológico, emocional, físico e sexual
• Separação dos pais
• Vitimização em geral: bullying, violência
domiciliar, crescimento em orfanatos
• Efeito dose resposta da frequência e
severidade das experiências traumáticas
• Vitimização sexual em mulheres (estudo
prospectivo, 2011)
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Risco Social
• Efeito cumulativo de índices de isolamento e
de desvantagens sociais: desemprego e morar
sozinho
• Percepção de discriminação racial
• Falta de identificação com o próprio grupo
étnico
• Rede social é fator de proteção
Cannabis Sativa
• Preparações de alta potência
• Maior frequência (uso diários)
• Tempo de uso (mais de cinco anos)
• Mas não idade de início ou se fizeram uso
alguma vez
• Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC)
2009
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Estigma
• Fator de risco ambiental para esquizofrenia
• Tipos: público, internalizado e evitação de
rótulos
• Conjunto de atitudes negativas, crenças
incorretas e medo em relação ao diagnóstico
de esquizofrenia
• Componente de adversidade relacionado com
o conceito de derrotas social
2009
Estigma
• Fator crônico de stress
• Interação com vitimização
• Efeitos secundários: diminuição de acesso a
fontes de apoio, eventos de vida negativos
• Círculo vicioso com baixa autoestima e
depressão

Consequências do Estigma Estigma

• Raiva • Dificuldade de acesso
• Depressão rede de saúde pública
• Medo • Falta de adesão ao
• Ansiedade (social) tratamento
• Culpa • Isolamento
• Vergonha • Abuso de drogas
• Desesperança • Violência Extended Model of Stigma Taking Into Account Stigma Induced by Expression
of Both Illness and Behavioral Alterations Associated With Illness Liability

2004 2009

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Ambulatório de Esquizofrenia
HC/UFPR
• Combater o isolamento como comportamento
de enfrentamento
• Troca de experiências
• Interação com familiares
• Grupos de psicoeducação
• Vinculação do diagnóstico com experiências FATORES PSICOLÓGICOS
positivas

Esquemas
• Eu sou vulnerável
• Sou fraco
• Outras pessoas são perigosas e egoístas
• Se algo der errado, eu é que vou pagar o pato
• Preciso agradar a todos para ser aceito
• Não sei me relacionar com as pessoas
• Melhor prevenir do que remediar
• Vale a pena ser desconfiado
Esquemas
• As pessoas tiram proveito dos mais fracos
• As pessoas são vingativas e não perdoam
• São capazes de qualquer coisa para
satisfazerem as suas vontades
• As pessoas se voltam contra quem não gostam
• Só posso contar comigo mesmo para me
proteger

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Esquemas Tríade Cognitiva

• As pessoas gostam de estar certas
• As pessoas se aproveitam de quem precisa
delas
• Preciso estar atento para que nada de errado
aconteça
• Ninguém acredita no que falo, preciso de
provas
• As emoções podem nos levar a
comportamentos insensatos
• Self: fraco, vulnerável, incapaz de ser amado
• Pessoas: aproveitadoras, controladoras,
perigosas, não confiáveis, insensíveis,
poderosas
• Mundo: uma guerra, competitivo, perigoso
• Futuro: abandono, rejeição, não ser
acreditado, falta de compreensão, punição,
castigo

Esquemas Diátese Genética e Estresse

• Vulnerabilidade genética para esquizofrenia
tem maior distribuição que a doença
propriamente dita
• Necessários fatores genéticos e ambientais
específicos que expliquem porque não são
todas as pessoas mais, ou menos vulneráveis,
que fazem a transição para a psicose

Bryan Charnley

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Diátese Genética e Estresse Diátese Vulnerabilidade e Estresse

• Interação entre vulnerabilidade pessoal e
estressores ambientais
• Vulnerabilidade como caracteriza genética
estável
• Vulnerabilidade pode ser genética, ambiental
ou psicológica
• Nível de estressores ultrapassa capacidade de
resistência individual
• Resilencia Zubin, 1977

Diátese Estresse Vulnerabilidade Mecanismos de Ação

• Interação fatores genéticos, congênitos,
sociais, psicológicos e desencadeantes
• Alteração do eixo HPA
• Sensitização do sistema mesolímbico
dopaminérgico
• Desenvolvimento de esquemas mal
adaptativos e vieses cognitivos
• Estados afetivos relacionados

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Formulação Integrada Subtipos Cognitivos

• Psicose de sensibilidade ao estresse
• Psicose relacionada a drogas alucinógenas
• Psicose traumática (infância ou início idade
adulta)
• Psicose ansiosa aguda

(Kingdon e Turkington, 2005)

(Beck, 2008)

TCC-E Intervenção Baseada em

Psicoterapia para Esquizofrenia
Evidências
• CBT • PORT, 2009 • Diminuição do
• NICE, 2010 sofrimento
• Psicoeducação
• APA, 2004 • Aumento da capacidade
• Treinamento de habilidades sociais funcional
• Terapia familiar
• Remediação de cognitiva

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Meta-análise TCC-E Meta-Analise Definitiva

(Rector e Beck, 2001)

(Whykes, 2008)

Meta-Análise Definitiva Indicações

• Delírios e alucinações causando sofrimento e
incapacidade refratários ao uso correto da
medicação
• Falta de aderência aos medicamentos
• Comorbidades em geral
• Intervenção aguda (Morrinson, 2009)
• Prevenção de recaídas
• Prevenção da transição para psicose
(Whykes, 2008)

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Curso Período Prodrômico

• Aumento progressivo de sintomas
depressivos, negativos e com déficits
funcionais evidentes no último ano: 75%
• Tempo médio sintomas prodrômicos: 5 anos
• Aparecimento agudo de sintomas psicóticos,
com até um mês de evolução prévia: 10%
INTERVENÇÃO PRECOCE
• Aparecimento sub-agudo (1 mês – 1 ano):
15%

Período Prodrômico Alto Risco para Psicose (PACE, 2004)

Grupo 1: Fatores de Risco de
• O início da doença se dá com o acúmulo de Estado e Traço
sintomas prodrômicos, seguidos pelos • Esquizotipia ou familiar de
primeiro grau com
sintomas psicóticos propriamente ditos transtorno psicótico
• PACE: sintomas psicóticos atenuados, ou • Queda importante do
estado mental e do funcion
intermitentes, presentes durante o último amento
ano. Esquizotipia ou com familiar de primeiro • Com pelo menos um mês
de duração
grau com esquizofrenia que apresentou
• A queda ocorreu a partir do
declínio funcional por pelo menos um mês último ano
Grupo 2: Sintomas Psicóticos
Atenuados (APS)
• Presença de ideias de
referência, ou crenças
peculiares e mágicas, ou
distúrbios perceptuais, ou
ideação paranoide , ou
pensamentos não usuais, ou
fala desorganizada
• Várias vezes por semana.
Duração de pelo menos uma
semana e não mais que cinco
anos. Presente no último ano

26

Alto Risco para Psicose (PACE, 2004)
Grupo 3: Sintomas Psicóticos
Breves e Intermitentes (BLIPS)
• Presença de ideias de
referência, ou crenças
peculiares e mágicas, ou
distúrbios perceptuais, ou
ideação paranoide , ou
pensamentos não usuais, ou
fala desorganizada
• Pelo menos uma vez por dia.
Duração de menos de uma
semana e com resolução
espontânea. Ocorrência a
partir do último ano
Taxas de Transição para Psicose
• 35%-40% dentro de 12
meses (PACE, 2004)
• Aparente declínio nos
últimos anos
• Melhor identificação e
encaminhamento
• Distúrbio afetivo
13/03/2013
Alto Risco para Psicose (PACE, 2004)
Psicose
• Presença de ideias de
referência, ou crenças
peculiares e mágicas, ou
distúrbios perceptuais, ou
ideação paranoide , ou
pensamentos não usuais, ou
fala desorganizada
• Pelo menos uma vez por
dia. Duração maior do que
uma semana
2010
Alto Risco para Psicose
• Idade de maior incidência de risco
• Rompimentos de relacionamentos com colegas e
família
• Atraso progresso vocacional
• Abuso de substâncias, depressão, TEPT,
alterações de personalidade
• Presença de sintomas básicos
• Falta de especificidade dos sintomas prodrômicos
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Alto Risco para Psicose Modelo Início da Psicose

• Comportamento de busca de atendimento em
saúde
• Risco aumentado de se tornarem psicóticos
nos próximos dois anos
• Terapia cognitiva eficácia para diminuição dos
sintomas e para adiar desencadeamento da
psicose
• Medicamentos com resultados menos
conclusivos
2005

Sintomas Período Prodrômico

• 1. Dificuldade para • 6. Interpretações
pensar/concentração delirantes/delírios de
• 2. Alterações de referência
sono/apetite • 7. Isolamento social,
• 3. Nervosismo, desconfiança
inquietação, ansiedade • 8. Diminuição da
• 4. Humor depressivo autoconfiança
• 5. Perda de • 9. Humor delirante
energia/lentidão • 10. Perda de interesse,
cidadania

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