RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: TIAGO MEDEIROS SALES
Logo do local de
CRM: 12013 UF: CE atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: RUA ISRAEL BEZERRA, 436
DIONÍSIO TORRES
TIAGO MEDEIROS Assinado de forma digital por TIAGO
MEDEIROS SALES:99060655320
CIDADE: FORTALEZA UF: CE SALES:99060655320 Dados: 2023.07.03 19:45:32 -03'00'

TELEFONE: 85 37711005 / 988323460 DATA: 03/07/23

ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: IVO SANFORD FRAGA

ENDEREÇO COMPLETO: RUA AVELEDO 396 APTO 1308 TORRE 3

PRESCRIÇÃO:

INSERIS XR 300MG -- 01 CX

1/2 COMP NOITE

TIAGO M. SALES
PSIQUIATRA
CREMEC 12013
RQE 11453

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020