Sumário

o Curso MAST e Urgência Cardiovascular .......... ,...................................... 01

Capítulo 1: A Prevenção do Trauma ............................................................. 10

Capítulo 2: Cinemática do Trauma ............. "........... ;..................................... ~ 15

Capítulo 3: Atendimento Inicial à Vítima de Trauma................................... 34

Capítulo 4: Vias Aéreas e Ventilação ............................................................ 49

Capítulo 5: Trauma Raquimedular ................................................................ 72

Capítulo,6: Trauma de Tórax ......................................................................... 84

Capítulo 7: Choque ............................................ .............................. .............. 106

Capítulo 8: Trauma Abdominal ..................................................................... 119

Capítulo 9: Lesão Cerebral Traumática ......................................................... 130

Capítulo 10: Atendimento Inicial ao Queimado ................................... :........ 152

Capítulo 11: Trauma de Extremidades ........................................ .................. 166

Capítulo 12: Hipotermia .;.............................................................................. 176

Capítulo 13: Atendimento Inicial à Gestante Vítima de Trauma ........... ~...... 183

Capítulo 14: Atendimento Inicial à Criança em Urgência Traumática e

RCP ................................................................................................................ 192
Capítulo 15: Urgência Cardiovascular .......................................................... 221

Capítulo 16: Transferência do Paciente Crítico ............................................. 272

Referências Bibliográficas ............................................ ................................. 277

-,-

MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

o Curso :M.JlSf}(e
VrlJência CaftfWfJtlScufar

Autor: Oscar Claude Monet (1840 - 1926)

Os portões foram abertos de; novo. Por algum tempo - ninguém

sabe exatamente quanto - poderão entrar todos os que
perceberem que estes portões estão abertos.
Paulo Coelho

1
 MAST - .Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

o Curso 9dflSTe Vrgência CarâW'f/ascufar

1. Introdução
O trauma é reflexo da história do desenvolvimento da própria humanidade. Talvez
seja esta a doença mais antiga que o homem tenha sido vítima, pois entre 3.000 e 1.600
i!
,, anos a.C. encontram-se as primeiras descrições de casos de traumatismos de crânio no
Edwing Smith Papyrus.
0- aumento progressivo das estatísticas de trauma e a dificuldade de adotar medidas
preventivas efetivas para o controle das morbimortalidade produzidas pelas colisões de
trânsito e violências devem-se principalmente ao desenvolvimento industrial, avanço
tecnológico, problemas socioeconômicos como: a pobreza, miséria econômica e a falta de
participação da população nas tentativas de resolução dos seus problemas sociais.
Na atualidade o trauma pode ser rotulado como a doença do mundo moderno. Em
nosso país o problema da morbimortalidade por colisões e violências vem sendo
preocupação de estudo do Ministério da Saúde através do CTC (Comitê Técnico
Científico) realizando discussões sobre o tema, com o objetivo de formular políticas de
prevenção e atenção às colisões e violências, dentro de algumas diretrizes consideradas
relevantes, como: todas as colisões e violências, em maior ou menor grau, são preveníveis;
a necessidade de interdisciplinaridade entre os demais setores da sociedade, refletindo e
atuando na prevenção. O setor saúde não deve responsabilizar-se pela solução do
problema, que é de alta complexidade por possuir raízes macro estruturais refletindo no
cotidiano das pessoas; porém deve ser o articulador de caminhos, pois representa o ponto
de chegada para onde convergem os resultados desses eventos sociais.
A partir da década de 80 as mortes produzidas por acidentes e violências passaram
a representar a segunda causa de morte no quadro geral, sendo ultrapassada apenas pelas
doenças cárdio-circulatórias, porém representam a primeira causa de morte entre as quatro
primeiras décadas da vida, na ampla faixa etária entre 5 e 39 anos de idade, produzindo
perdas em tomo de 120 mil pessoas por ano. As colisões de trânsito e homicídios, estes
últimos em franca ascensão, são as principais causas das mortes (SOUZA, 1994). O sexo
masculino é o mais exposto dentro deste panorama estatístico, pois representa a parcela da
população mais exposta a alguns fatores como: velocidade, armas de fogo, álcool e drogas.
O fenômeno da violência é visível nas áreas urbanas, denuncia que no ano de 2000
morreram 44.715 jovens brasileiros, entre 15 e 24 anos de idade. De acordo com a
UNESCO, 43% destes jovens foram assassinados em grandes centros urbanos, acima de
tudo. nos estados de São Paulo, Pernambuco e Rio de Janeiro. Estes números superam os
37.000 civis vitimados na guerra do 00110 e os 1.600 palestinos mortos de setembro de
2.000 até hoje. As estatísticas fazem concluir que estamos em guerra em nosso próprio
território, onde falamos a mesma língua. Por isso o Brasil tornou-se líder mundial no
mercado de blindagens de automóveis.
A mortalidade por colisões de trânsito ou violência nada mais é do que a ponta do
iceberg. Nos acidentes de trânsito temos que, para cada óbito, há cerca de J 5. feridos,
alguns dos quais com lesões irreversíveis (LIMA c VASCONCELOS, 1979). Trata-se,
portanto, de um problema social de alta complexidade e cheio de inceltezas que. como um
rio, turbulento e destruidor, desemboca para os serviços de urgência, porta de entrada no
sistema público de saúde para as vítimas. A grande maioria dos serviços privados não
oferece atendimento de urgência uma vez que os investimentos neste campo de atuação são
onerosos, exigindo recursos humanos e tecnológicos de alta complexidade. Para
DESLANDES (1999), as vítimas de trauma ou em risco iminente de morte são levadas
para serviços de urgência. Estes, por sua vez, representam o único local que oferece
oportunidade para que as vítimas declarem sua insatisfação contra os serviços públicos,
gerando mais uma forma de agressão contra os servidores que, naquele momento, são os
representantes do poder público. Pensando nisto, países como Estados Unidos e Canadá
estão implementando, nos atendimentos de urgência, rotinas para promover o
acompanhamento e prevenção de tais ocorrências.
As colisões no trânsito e a violência traduzem um forte impacto econômico,
medido diretamente por meio dos gastos hospitaIcires com internações. Segundo dados do
Ministério da Saúde, em 1997, o total destes gastos correspondeu a R$232.376.612,16,
estimando-se um custo médio, por internação, de R$341,98. Seus custos, porém, devein
ser estimados desde gastos realizados com prevenção, atendimento pré-hospitalar,
transporte da cena do acidente até o centro de trauma, atendimento intra-hospitalar,
exames para definição do diagnóstico, condutas terapêuticas, reabilitação e reintegração do
indivíduo na sociedade, além de pensões pagas às vitimas de lesões que deixam seqüelas
temporárias oU permanente.

2. História do Curso MAST

Na busca de soluções para a lacuna existente na formação de recursos humanos,
cnamos em 1994 o curso MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma - para
enfermeiros que desempenham suas atividades na difícil tarefa de atender a vítima de

3
 •
trauma. O curso MAST buscou fundamentação na sistematização do atendimento inicial
do ATLS criado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, pois seria inadmissível criar uma
lógica incompatível com a linha racional do atendimento médico, uma vez que médicos e
enfermagem compõem a equipe do atendimento ao paciente crítico. A metodologia de
ensino utilizada no curso é. a educação conscientizadora, sugerida por Paulo Freire, pois
acreditamos ser pertinente para que o enfermeiro repense seu papel no atendimento ao
paciente crítico, sua liderança dentro da equipe de cnfermagem à custa da competência
gerada pelo conhecimento da fisiopatologia do trauma e o seu compromisso social
enquanto um protíssiona1 da saúde. No ano de 1998 elaboramos o curso MAST - Nível
Médio - para Auxiliares e Técnicos de Enfermagem. pois não podíamos mais admitir que
apenas o Enfermeiro fosse o detentor deste conhecimento. considerando que em um
trabalho em equipe, lodos os seus l11ernbros têm o mesmo nível de conhecimento,
diferindo nos procedimentos técnicos que consideram as categorias profissionais. Porém
todas as ações destinadas a estabilizar as condições vitais da vítima do trauma ou em
situações de urgências clínicas têm o mesmo grau de importância e complexidade, seja ela
praticada por qualquer membro da equipe de urgência.
Após a realização de 118 Cursos MAST para Enfermeiros e 130 Cursos MAST-
Nível Médio apresentamos a oitava edição do manual do Curso MAST e Urgência
Cardiovascular. revista, atualizada e considerando as necessidades de aprendizado do
Enfermeiro para atuar em atendimentos de urgência, seja no ambiente pré ou intra-
hospitalar. Esta edição é fruto do trabalho dos instrutores do Curso MAST. Além da
tisiopatologia do trauma e de urgências cardiovasculares, incluímos o conteúdo de
anamnese, inspeção geral, exame fIsico e exames complementares do indivíduo vitimado
pelo trauma, ferramenta importante para coleta de dados. subsidiando o planejamento da
assistência sistematizada ao traumatizado.
A partir de 2001 o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Políticas de
Saúde. mobilizou-se no enfrentamento desta problémática, elaborou e aprovou em 05 de
maio de 2001 a portaria n° 737, publicada no DOU nO 96, seção 1e, a Política Nacional de
Redução de Morbimolialidade por Acidentes e Violências; definindo diretrizes como:
monitorização da ocorrência de acidentes c violências; sistematização. ampliação e
consolidação do atendimento pré hospitalar; assistência interdisciplinar e intersetorial às
vítimas de acidentes e de violências; estruturação e consolidação do atendimento voltado à
recuperação e à reabilitação; capacitação de recursos humanos; apoio ao desenvolvimento
de estudos e pesquisas e responsabilidades institucionais. O Curso .MAST define-se

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enquanto uma proposta condizente com as diretrizes desta Política capacitando recursos
humanos dentro de uma abordagem multi profissional e interdisciplinares.
O curso é composto por dois módulos, a saber:
a) Acolhimento no Atendimento de Urgência: este módulo tem como objeto trabalhar a
essência do ser humano e da enfermagem, que. primeiramente, traduz o resgate do amor
incondicional. inerente ao homem, porém desgastado e esquecido, talvez pela alteração de
valores da vida moderna e, em segundo lugar. resgata a ciência humanística, rompendo
paradígmas ampliando horizontes. Este módulo é desenvolvido através de dinâmicas que
enfocam o autoconhecimento, baseado no:
- Saber: que ilumina o que buscamos;
- Amor: que nos une ao que queremos;
- Querer: pelo qual agimos em busca do que desejamos;
- Espírito: que orienta o saber, o amor e o querer.
Várias técnicas de dinâmicas grupais e individuais tornam possível desenvolver
esta temática. Este resgate permite trabalhar o indivíduo e seu próprio entendimento sobre
relações intra e interpessoais, resultando invariavelmente em um produto final: o
atendimento ao ser humano em sihmções emergenciais com qualidade ..
Este módulo representa uma iniciativa singular no campo da enfermagem voltada
para o atendimento de urgência.
b) Capacitação Técnica e Científica:
Este módulo desenvolve habilidades técnicas que procura eXlgu' do aluno a
associação da teoria com a prática do atendimento propriamente dito. O curso consiste em
leitura prévia do manual, pré e pós-teste, aulas expositivas, discussão interativa de casos,
técnicas em laboratório, atendimentos simulados abordando técnicas de reanimação.
O aluno é submetido a uma avaliação. fundamentada em três conceitos básicos:
- insatisfatório: o aluno que comete erros inadmissíveis;
- satisfatório: o aluno que tem acertos obrigatórios; .
- completo: o aluno que além de praticar acertos obrigatórios, demonstra criatividade, é
crítico e reflexivo sobre sua prática profissional e sabe trabalhar em equipe.
Para cada abordagem prática foram detinidos os erros inadmissíveis e acertos
obrigatórios.
O objetivo geral deste programa de capacitação de recursos humanos é
sistematizar o atendimento inicial ao fralll71afizado e ao paciente em urgências
cardiovasc1/1ares, avaliando rapidamente as condições vitais da vítima do trauma ou em

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 urgências clínicas, estabilizando-a, reconhecendo os recursos institucionais para
determinar seu tratamento, providenciando o transporte mais adequado para unidade de
referência e garantindo a qualidade do atendimento inicial.
Os objetivos específicos do Curso MAST:
./ conhecer os princípios de planejamento do atendimento de urgência ao
traumatizado e da vítima em urgências clínicas;
./ identificar o trabalho em equipe como pré-requisito para atuar no atel~dil11ento às
urgêndas;
./ realizar a coleta de dados do indivíduo traumatizado ou em urgências clinjcas,
fundamentadas no método clínico;
../ reconhecer e priorizar as alterações fisiopatológicas que comprometem a vida do
paciente em estado crítico;
./ estabelecer e priorizar as condutas pertinentes às alterações identificadas;
../ conhecer as indicações, contra-indicações e complicações de cada uma das
condutas de enfermagem e/ou médicas possíveis no atendimento inicial do
traumatizado;
./ saber qual o material que deve ser utilizado nas manobras indicadas;
../ saber como equipar, manter e repor os materiais de uma sala de urgência;
../ proceder à avaliação secundária do traumatizado;
../ conhecer o tratamento definitivo indicado em cada caso; e
../ conhecer os critérios de transferência do paciente crítico e as condutas mínimas
exigidas para tal.

Os princípios quc subsidiam o curso MAST são os seguintes:

./ definição da competência da equipe de urgência;
../ adoção de uma lógica, previsível e cronológica para a avaliação e condutas
seguindo o protocolo: vias aéreas obstruídas matam mais rapidamente que a
incapacidade de respirar e que por sua vez mata mais rapidamente que a redução de
volume circulatório e, em seguida o prqplema mais letal são as lesões expansivas
intracranianas;
../ atendimento inicial e a estabilização da vida do traumatizado não devem depender
de uma história detalhada do acidente e da vítima e nem mesmo de alta tecnologia
para definição diagnóstiea.
!

1
6
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Partindo destes princípios, a abordagem inicial da vítima do trauma deve seguir o

método mnemônico: ABCDE que define de modo seqüencial e ordenado a avaliação e as
intervenções de enfermagem para a estabilização das condições vitais da vítima, onde:

A vias aéreas com controle da coluna cervical;

B respiração e ventilação;
C circulação;
n avaliação do estado neurológico;
E exposição completa do paciente com controle da temperatura corporal.
O manual e o desenvolvimento do curso são revisados a cada ano, incorporando
novos conceitos e técnicas de reanimação comprovadas pelos proilssionais que promovem
o atendimento. Neste manual encontramos os protocolos do atendimento à vítima de
trauma revisado em 2004 pelo Colégio Americano de Cirurgiões e o protocolo de 2010 do
AmerÍean Hemt Association para Reanimação Cardiopulmonar.

3. O Tmumatizado
A vítima de trauma deve ser considerada como um paciente prioritário, pela
potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto
período de tempo, uma vez que o trauma, freqüentemente, produz lesões em vários órgãos
dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi
atingida.
O objetivo do atendimento é a estabilização das condições vitais da vítima,
assegurando um rápido diagnóstico das possíveis lesões e a determinação do ttatamento
definitivo. O tempo decorrido entre o trauma e o tratamento definitivo é de vital
importância e está intimamente relacionado ao prognóstico do paciente.
A curva da mortalidade por trauma obedece a uma distribuição trimodaL a saber:
- PrimeiJ-o pico de morte (Mortes Imediatas) - acontecem segundos até minutos após o
acidente. representando 50% das mortes no trau111a. São mortes causadas por lesões
incompatíveis com a vida; que poderiam ser evitadas se não houvesse falha na fase da
prevenção;
- Segundo pico de 11l01·te (Moltes Mediatas ou Precoces) - ocorrem de minutos a algumas
horas após o acidente e representam 30% das mortes no trauma. São causadas
principalmente por lesões denominados polencialmellle salváveis. São indivíduos que
poderiam sobreviver caso fossem beneficiados por um sistema de. atendimento pré-

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hospitalar e hospitalar adequadamente planejado e regionalizado. Por este motivo esta é a
chamada "Hora de Ouro." ("Galden Hau,."} do traumatizado;
- Terceiro pico de morte (Morte Tardia) -' ocorrem dias ou semanas após o trauma,
representam 20% das mortes no trauma. São decorrentes de infecções ou falências
orgânicas. Esta fase é inf1lienciada pela qualidade do atendimento inicial administrado.
Estudos estabeleceram claramente a relação entre a duração da hipóxia, hipotensão arterial e
choque com a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, podendo ocasionar sépse pós-
traumática. A mortalidade tardia pode ser reduzida quando se dispõe de atendimento inicial
adequado, que visa corrigir rapidamente os distúrbios cárdio-circulatórios, mantendo
adequada perfhsão tecidual, além de implementar medidas de suporte de terapia intensiva e
nutricional.

4. Instrutores do Curso MAST

Esta é a oitava edição do manual do curso MAST totalmente revisada e atualizada,
TI.mdamentada nas Diretrizes de 2010 da AI-IA (Associação Norte Americana de
Cardiologia) e nas atualizações do ATLS de 2004. Desde a quarta edição acrescentamos o
módulo de urgências cardiovasculares e protocolo da Reanimação Cárdio Respiratória
pediátrica e adulto. O curso MAST vem divulgando uma abordagem multi profissional com
enfoque interdisciplinar para o atendimento de urgência e por isto, incluímos em nosso rol
de instrutores um profissional médico que, há vários anos, demonstram crédito no trabalho
em equipe para ao atendimento de urgência.
Os instrutores oficiais do curso MAST:
- Adriana Conl":ldo de Almeida - Docente da Faculdade de EnlCrmagem Nossa Senhora
das Graças da Universidade de Pernambuco.
- Ana Cristina Figueiredo - Enfermeira do Hospital da Restauração - Recife - PE
- Arlete Aparecida Marçal - Docente de Urgência do Curso de Medicina da
Univiversidade de Marília e Assessora EducacionuI do Curso de Medicina da Universidade
de Marília; Enfermeira Especialista em Enfermagem do Trauma pela Sociedade Brasileira
dos Enfermeiros do Trauma e Coordena(lonl Geral <lo curso MAST.
- Betise Mery Alencar Furtado - Docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora
das Graças da Universidade de Pernambuco.
- Carla Pe<lrosa Marega Luciano Gomes - Docente ela Disciplina de Saúde Coletiva da
Faculdade de Medicina de Marília e Mestre em Saúde Coletiva pela UNESP de Botucatu -

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MAST -lvJanobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

SP, Especialista em ativação de processos de mudança na formação supenor de

profissionais de saúde - FIOCRUZ E Ministério da Saúde e Educação / Brasil.
- Edi Casagranda Vieira - Enfermeira Especialista em Dinâmica Energética do Psiquísmo
- Porto Alegre-RS.
- Elizabeth de Souza Amorim - Docente da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das
Graças da Universidade de Pernambuco; Enfermeira do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco e Coordenadora do MAST - Núcleo Norte e
Nordeste do Brasil.
- Maria Mercedes Oliveira Machado - Enfermeira do Pronto Socorro - Hospital de Pirajú
S.P.
- Mônica Figueiredo - Enfermeira do Hospital da Restauração - Recife - PE
- Patrícia do Amaral Oishi - Médica com residência e especialização em Atuação e
Gerenciamento na Área de Urgência e Urgência Pré-Hospitalar, Especialista em Clínica
Médica e em Medicina de Urgência. Docente do Curso de Medicina da Universidade de
Marília (Unimar) e Médica do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Marília
- Sinval Avelino dos Santos - Enfermeiro Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental e
Doutor em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo

Bem vindos à oitava edição do livro MAST e Urgências Cardiovasculares,

atualizada e revisada.

ProF. Dra. Shirlene Pavelqueires

Diretora do MAST
Docente da Disciplina de Enfermagem Clínica - Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)
Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Presidente da Sociedade Brasileira de Enfermeiros do Trauma (SOBET)
Especialista em ativação de processos de mudança na formação superior de profissionais de saúde
FIO CRUZ E Ministério da Saúde e Educação / Brasil

Marília, novembro de 2010.

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MAST - Manobras Avançadas de Suporre ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

('4 Atufo 1
}l (}PrefJflnflo tfo llTau1Wl

Autor: Edvard Munch (1863 - 1944)

"Quando não se pode voltar/ só devemos ficar preocupados com

a melhor maneira de seguir em frente"
Paulo Coelho

10
"1..1,'-;'( - :\{ill/llh!'(/.\' A l'ullçudas de ,<"'11/-'0,./1' <In lh[/!iI!U c t irt;é/lcia ('u/"dio\.'<lst'/llar lO / r

CapítuCo 1
Jl ®'evenção áo rtrauma

Há 16 anos o Curso MAST vem capacitando enfenneiros, médicos, técnicos e

auxiliares de entennagem para o atendimento inicial às vítimas de traumatismos sem
abordar, porém a prevenção da doença que mais mata nas primeiras quatro décadas da
vida. Trata-se de um problema de saúde pública de grande magnitude que provoca forte
impacto na morbimortalidade da população, principalmente entre os jovens em todo o
mundo e que tem como etiologia os acidentes e violências. Estes dados representam a
mutilação de múltiplas vítimas, custo significativo, demanda considerável para os serviços
de urgência e· perda de milhares de vidas por ano; estima-se que 5,8 milhões de pessoas
morreram de trauma no mundo em 1998.
Mas afinal o que é violência e o que é acidente? Segundo MINA YO (1.998)
violência é o evento representado por ações realizadas por indivíduos, grupos, classes
sociais e nações que causam danos físicos, emocionais, morais e/ou espirituais. Neste
sentido, apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econômicas e políticas,
bem como nas consciências individuais, numa relação dinâmica entre agentes e agressores.
Acidente é o evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e/ou emocionais
no âmbito doméstico ou nos outros espaços sociais como trabalho, trânsito, escola, esporte
ou lazer. Entretmlto é difícil estabelecer, com precisão, o caráter de intel~cionalidade desses
eventos, pois até que ponto não existe intencional idade em um motorista que antes de
dirigir embreaga-se, embora conheça os efeitos do álcool, e provoca um grave acidente?
Trata-se de um ato violento ou acidental? I ntencional ou não? Enquanto acidente for
entendido como resultado do destino ou azar será difícil a implementação de medidas
preventivas.
Para que ocorra uma doença alguns itens têm que interagir: (1) um agente causador;
(2) um hospedeiro; e (3) um ambiente para favorecer a interação entre agente e hospedeiro.
O combate às doenças se dá quando há modificação no agente, hospedeiro ou ambiente.
A doença e o trauma se comportam de maneira similar, ambos requerem a presença
dos três elementos componentes do Triângulo da Doença.

11
 rrnizl/gllfo áa (])oellça Triâ 1/9 li fo áo rrra li /11 a

Através do conceito do Triângulo da Doença o Dr. Willium J. Haddon Jr. (pai da

ciência da prevenção do trauma), desniembrou o trauma em três iàses: (1) Pré-evento:
antes do trauma, a energia ainda permanece sob contrõle~ (2) Evento: momento do trauma,
onde a energia descontrolada é liberada; e (3) Pós-evento: conseqüência do trauma como
n10stra o quadro 1.1.
O fato é que a área da saúde vem atuando nos e.téitos da violência: os traumas e as
lesões. Portanto a prevenção dos acidentes e violências não se restringe ao campo da saúde,
mas exige uma composição de ações interdisciplinares de vários setores da sociedade civil
e das organizações governamentais. Eis o grande desafio para o possível controle dos
efeitos desastrosos dos acidentes e violências, bem como para a instalação de quadros
críticos desencadeados pela não vigilância aos danos da Hipertensão Arterial e Diabetes.
Portanto a prevenção demanda práticas articuladas e novos aprendizados.
Trata-se de um campo complexo de atuação e repleto de incertezas, que muito
exige da área da saúde. Nos serviços de atenção básica, os profissionais podem atuar na
prevenção primária das violências domésticas contra crianças, adolescentes, mulheres e
idosos através de programas voltados para orientação dos direitos dos cidadãos ou na
denúncia da violência revelada ou silenciada por parte de suas vítimas. Assim também. 110
controle de hipertensos e diabéticos.
Contudo, não há dúvidas, que o setor da saúde que melhor visualiza os efeitos dos
acidentes e das violências é o atendimento de urgência. por ser a porta de entrada da
maioria das vítimas para o sistema público. Este serviço se traduz no melhor indicador de
acidentes e violências, pois é para onde estas vítimas são levadas, podendo ser este o local
onde, de tàto, a violência revela-se.

12
Quadro 1.1: Adaptação da Matriz de Haddon para colisão de veículos:
·'·lf()spedeirol Agenfe f Energia ~mbiente(Shciàl (FjsiCi)).
Ser Humano
- acuidade visual e auditiva - manutenção do veículo;
do motorista; obstáculos;
- centro de gravidade; - arquitetura e engenharia
- consumo de álcool e da rodovia;
drogas ilícitas; - velocidade do veículo; - condições da rodovia;
- sinalizações da rodovia;
- experiência, rel1exos e - programa de educação no - obediência aos limites de
racioCÍnio; trânsito; velocidade;
- condições climáticas;
- extensão do trajeto; - respeito à Legislação. - programas de'prev nção
7
de acidentes;
- nível de fadiga; - estradas usadas para
atividade recreativas,
- adesão às leis de trânsito. espOliivas e de outros tipos
de veículos (bicicletas,
skates, patins).

- uso de equipamentos de - velocidade de impacto; - instTumentos de proteção

proteção (cinto de - superfície e densidade do da rodovia (grades de
segurança, capacete, air- material que compõe o proteção, muretas);
bag); veículo; - trânsito em direção
- uso de equipamentos de - distância de parada. oposta;
segurança do passageiro e - limites de velocidade da
dos ocupantes do banco rodovia;
traseiro; - cumprimento das leis de
- objetos soltos no banco trânsito
veículo;
- doenças pré-existentes
(cardiovasculares,
endocrinológicas, crônicas
degenerativas);
- ejeção do veículo.

-idade - preso em ferragens - facilidade de

- tipo e gravidade das
lesões produzidas pelo
tTauma;
- Capacidade física de
compensar os
desequilíbrios orgânicos;
- condições do atendimento
pré-hospitalar.
(encarceramento);
- integridade do
reservatório de
combustível e palie
elétrica;
- veículos envolvidos no
evento (cargas perigosas).
comunicação com o
Serviço de APH;
- capacitação da Equipe do
API-I; .
- recursos de
equipamentos, materiais e
medicamentos do Serviço
de APH;
- disponibilidade de
Serviço de APH;
- programas de reabilitação
e reintegração social.

o objetivo deste capítulo é tornar o profissional enfenneiro ou médico, um agente

de prevenção da violência ou dos acidentes, no âmbito das urgências, fundamentado na
idéia de que a maioria dos casos reincidirá, com igualou superior gravidade, se não houver
alguma ação que interrompa sua dinâmica. Pretende-se ainda, contribuir para uma

13
!\I. I,\' /' ,I fUi/n/"., iS ,Il'unç(/,/as de ,)'II/,..".Ie IlrI Ira//IIra c Urgárdtr ( '1iI'dior(lS~'illar }O / I

perspectiva de atendimento de urgência que não considere o problema dos acidentes e

violências como lima demanda de atendimento ao trauma, mas que este capítulo seja
rel1etido no sentido de planejar os serviços de urgência com ações concretamente
preventivas,
Esta nova visão de atendimento impõe grandes esforços por pmie da equipe de
urgência: - superar a noção de fatalidade e inevitabilidade que domina0 senso comum e
transpor a noção da violência como um problema soda!, portanto alheio ao. campo da
saúde; o médico e o enfermeiro são acima de tudo membros da sociedade e, antes de
assumir qualquer papel profissional, é preciso utilizar o setor saúde como um instrumento
para que cada profissional desempenhe também o seu papel social.
Segundo DESLANDES (1999) para que a equipe dC,urgência at1le com esta visão
preventiva, é necessúrio investir em: a) sensibilização e capacitação da equipe de urgência,
valorizando a impoliância de sua atuação neste aspecto; b) criação de rotinas institucionais
para atuação nos casos de acidentes e violências de fonna multiprofis~ional,com enfoque
interdisciplinar; c) articulação com serviços, instituições, organizações governamentais e
não governamentais que possam reccber estes encaminhamentos, integrando assim, uma
rede de prevenção; d) melhorar o sistema de registros para que possam subsidiar o
planejamento de ações futuras, obedecendo a uma rotina institucional, para que não se
configure em denlÍncias, e muito menos ter o aspecto pessoal.
Para os autores deste manuaL uma única pessoa ou instituição não pode prevenir a
violência, é necessário construir alianças, articulações, estabelecer diálogos e exercitar a
escuta projissional,

14

~.~.~~ .. ~~~_._-- ========------

1vIAST -1vIanobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capítufo 2
Ctnellíl4tica tio qTauma

Autor: Vincent Van Gogh (1853 - 1890)

''A dúvida éo princípio da sabedoria"

Aristóteles

15
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MAST ~ Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capítulo 2
Onemática do crrauma

1. Objetivos
Os objetivos deste capítulo são:
a) Reconhecer a importância da cinemática do trauma para o atendimento inicial à vítima
de traumatismos;
b) Associar o mecanismo do trauma às possibilidades de lesões.
c) Identificar precocemente as lesões traumáticas, potencialmente salváveis, a partir da
cinemática do trauma.

2. Introdução
Cinemática no trauma é o estudo da transferência de energia de uma fonte externa
para o organismo da vítima, possibilitando o reconhecimento da região lesada, bem como
de sua potencial gravidade, desenvolvendo assim, mecanismos de proteção.
O reconhecimento do mecanismo do trauma significa uma completa e acurada
história e informações relevantes, fornecidas pela equipe do APH (Atendimento Pré
Hospitalar), podendo predizer em até 90% as lesões da vítima.
O entendimento da cinemática do trauma divide-se em três fases:
- anterior ao trauma: corresponde à identificação das condições que desencadearam o
evento como o uso de álcool ou drogas ilícitas e condições próprias da vítima que podem
complicar o tratamento, como doenças pré-existentes, uso de medicações e condições
físicas e emocionais da vítima;
- trauma: esta fase tem início com a colisão de duas matérias, podendo uma delas estar em
movimento ou não, e ser a matéria humana. É importante considerar a direção onde
ocorreu a troca de energia, a quantidade de energia trocada e o modo como estas forças
atingiram a vítima;
- após o trauma: é a fase do atendimento propriamente dito, melhor defmido a partir das
informações fornecidas sobre as fases anteriores. Algumas questões são fundamentais para
a equipe do APH, que inicia a avaliação da cena logo quando é despachada para atender a
uma ocorrência: Qual o tipo de acidente? Qual o número de vítimas? Quem são os
envolvidos? Em qual velocidade trafegavam? Utilizavam ou não equipamentos de
segurança? Há vítimas ejetadas do veículo? Há vítimas presas em ferragens? Quais as
condições ambientais e climáticas no local da ocorrência? Há quanto tempo ocorreu o
trauma?
Para este reconhecimento é mister que a equipe do trauma pré e intra-hospitalar
tenha alguns conhecimentos básicos das lcis da ílsica, como:
- lei da conservação de energia: a energia não pode ser criada nem mesmo destruída, mas
pode ser modificada na sua forma como mecânica, térmica, elétrica ou química;
- pdmeira lei de Newton: o corpo em rcpouso ou cm movimento, permanecerá nesse
estado até que seja atuada uma força externa sobre este. É produto da massa do objeto
multiplicada por sua aceleração;
- energia cillética: é a eÍ1ergia do movimento, produto da metade da massa multiplicada
pela velocidade elevada ao quadrado;
.- troca de energia: dois corpos que se movimcntam em velocidades diferentes, interagem e
as velocidades tendem a se igualar. A rapidez com que um corpo perde velocidade para
outro depende:
Da densidade: número de partículas por volume - quanto maior a densidade do
tecido maior a troca de energia;
Da superfície: é a área de contato entre os corpos, determinando a energia
trocada. Quanto maior a superfície, maior será a dissipação de energia, por
exemplo: o cinto de segurança em duas pontas concentra maior energia, no
momento do impacto, no abdome, enquanto que o cinto de três pontas distribui a
energia do impacto pelo tronco, diminuindo a severidade das lesões.
Quando o corpo humano é atingido por um objcto em movimento ou quando o
corpo humano em movimento atinge um objeto forma-se uma cavidade dcvido ao
afastamento dos tecidos de sua posição original. Este processo é denominado cavitação e
resulta em uma cavidade temporária, que ocorre logo após o impacto e que dependendo da
elasticidade do tecido, este pode voltar à sua posição inicial; ou cavidade permanente que
ocorre também no mesmo momento, porém os técidos não retornam às suas posições
originais.
Outro importante fator a ser considerado na colisão é a distância de parada: quanto
maior a distância de parada, menor será a força de desaceleração, assim como os danos
resultantes. Um material compressível aumenta a distância de parada, absorve energia e
diminui os riscos de danos. Um exemplo é os colchões infláveis usados em salvamento de
alturas ou o sistema de segurança air-bag.

17
rr
I

3. Lesões por mudança de velocidade

Para melhor prognosticar a gravidade da lesão, é importante reconhecer que quanto
maior a velocidade. maior é o peso do órgão e do COlVO do ocupante do veículo, como
mostra quadro 2.l :
Quadro 2.1- Peso dos órgãos velocidade, durallte o impacto;
Órgão Peso Normal (ICg)Peso x Velocidade durallte o il11fJaclo (J(g)
36Km/h 72 Km/h 108Km/h
Baço 0,25 2,5 10 22,5
,
Coração 0.35 3,5 14 31,5
Cérebro 1,5 15 60 135
Fígado 1,8 18 72 162
Corpo 70 700 2800 6300
Os próximos itens demonstram. em forma de fluxogramas, as possíveis lesões
causada por diferentes impactos nas colisões de veículos.

3.1. Colisões
As colisões podem ser classificadas quanto ao ponto de impacto, em 5 diferentes
categorias, como mostram os fluxogramas 2.1. 2.2, 2.3, 2.4 e 2.5:
Quando o veículo parado recebe o impacto de outro vcícul~.lla traseira, a energia
do impacto é convertida em aceleração. Quanto maior a diferença da velocidade dos
veículos, maior a força do impacto inieial e maior a energia transmitida para o veículo e
para os corpos contidos dentro dele. Portanto, se o veículo estiver em movimento esse
impacto será menor. por exemplo, se um veículo a 60 K.111/h, colidir na traseira de um
veículo parado a velocidade de impacto será de 60 Km/h. Enquanto que um veículo a 60
Kl11/h colidindo na traseira de outro a 40 Km/h, a velocidade de impacto será de 20 Km/h.
Com o impacto o veículo é arremessado para frente e os corpos dos ocupantes, para trás,
podendo resultar em lesões de coluna cervical por hiperextensão caso o encosto da cabeça
esteja mal posicionado Qú não exista.
Quando ocorre o imp:lcto traseiro em um veículo que está livre para mover-se
para frente. sem obstáculos, é provável que não ocorra lesões nos ocupantes. Entretanto, se
o carro colidir com um obstáculo após o impacto traseiro ou se o motorista ti"eiar, os
corp.o.s que ocupam o interior do veículo serão lançados para ti'ente seguindo o modelo de
colisão frontal. Sendo assim, este tipo de colisão se configura el)l duplo impacto,
aumentando a possibilidade de lesões. Este conhecimento é de suma importância para a
equipe de APH que deverá pesquisar lesões causadas por impacto traseiro e frontal.

18
 Nas colisões laterais, as lesões podem ser produzidas através de dois mecanismos:
a) pelo movimento do carro lio sentido do impacto e b) pela projeção da porta ou da lateral
do carro para dentro do veículo, atingindo ois ocupante/s. As lesões serão menos severas se
estes estiverem com cinto de segurança. A equipe do APH deve atentar para a
possibilidade de colisão entre os ocupantes do veículo, pois no impacto lateral o indivíduo
do lado do impacto, é atirado contra o outro, podendo ambos soü·er lesões. .
Nos capotamentos a vítima, que não está fixada por cinto de segu!·ança, é
impulsionada em várias direções, chocando-se com o pára-brisa, teto, lateral e assoalho do
veículo, produzindo lesões que são um misto dos padrões descritos anteriormente.

Observação 1: a informação fornecida pela equipe do APH, alertando para a possibilidade

desta lesão (lesão dos ligamentos, do tendão do joelho e da artéria poplítea) exige da
equipe do intra-hospitalar avaliação detalhada, detectando precocemente a lesão arterial,
que pode se manifestar tardiamente. O sinal do impacto do joelho no painel é indicativo
destas lesões.
Observação 2: Se o abdome chocar contra o volante, lesões de compressão poderão
comprometer órgãos intra-abdominais.

19
AI.·IST .HIII/nhl'as A l'al/çadas de ,c:.,'/tr'(Jrlc L/O Tralllllll e (irg,;IlL'iu C,//'dim'({scltlal' 2011

Fluxograma 2.1- Lesões pro(luzidas 'lOS impactosfrontais

ImpactQs FI'ontais
(fig. 2.1)

A velocidade do veículo é mantida no corpo dos ocupmites

Contidos pelo cinto de segurança Não Contidos pelo cinto de

segurança

o corpo é direcionado ram baixo o corpo é arremessado para cima

(fig. 2.3)
(lig.2.2)

Joelho contra o
painel do carro Cabcça contra o tórax c o abdome se
(l pára-brisa chocam contra (l volante -
(Sinal dcTeia Obs2
de Aral/ha)
Ponto de Apoio: Ponto de Apoio:
Fêmur Tíbia

- Lesões dos ~ Lesão em Tórax

e!ou Abdome
~
Iigamcntos e
tendões do joelho
e de vasos (ar!.
Poplílea) Obs. I

o tórax se ehoea contra o painel! volante

A cabeça se choca eonlm o painel! volantc

TI'. de IilCC

Fig.2.2 Fig.2.3

20
Fluxogrmna2.2 - Impacto traseiro

I Imnacto na traseira I
Aumento súbito da velocidade
frontal, aumentando a velocidade dos
corpos dos passageiros.

Bancos sem encosto para cabeça:

A cabeça da vítima é lançada para trás -
hiperextensão do pescoço (Fig. 2.4) - e
possíveis colisões secundárias

Fluxograma 2.3 -Impacto lia lateral do veículo

Impacto I1ll lateml do veículo (Fig. 2.5)

A porta ou a lateral atinge os corpos dos ocupantes

Braço e Ombro: Abdome

- Frat. Úmero - Baço (condutor)
- Frat. Clavícula
I - Frat. de Pelve
I - Fígado (passageiro)

-TRM Trocanter maior do Tórax

I I fêmur: - Frat. Costelas
- Cabeça do Fêmur pode - Lesões intratorácicas
entrar no Acetábulo

Fig.2.5

21
i 1

Fluxograma 2.4 - ImjJacto rotacio/lal (/() veiculo

/J!ljJacto R.ot(Jcio,~~(1.1,
O canto do can~o aqnge~m objeto fixo 9,U
outro calTO que se move, con~ menor
velocidade, fazendp, com quç q car~'o girç' s.~br~
. 'o ponto de impacto~ "
.'

Causa lesões semelhantes àquplas pr()~~~z~~~s

por impacto lateral e frollta~

Fluxograma 2.5 - ClljJotlll1lellto

CapotamCllto (Fig. 2.6):

Ocorre vários impactos em difereptes ângl~os,
assim como nos ocupantes.

Ocorrerá lesão em todos esses impactos,

difíceis de serem previstas.

1
Há grande risco de ejeção do veículo caso os
Fig.2.6

ocupantes não estejam contidos com cinto de.

segurança.

3.2. Equipamcntos de Scgurança no Tral1sJlor~c

A principal função do cinto de segurança é evitar que os ocupantes de um veículo
sejam ejetados durante a colisão. Após a ejeção o corpo sofre!~l um segundo impacto ao
atingir o solo ou outro obstáculo. podendo ocasionar lesões mais graves que o impacto
inicial.

22
MAST - AIul1ohl'as AF<ll/çadas de Suporte lfO TraI/fila e Ul'gí>ncilf Cal'dio!'asl'u!ur 20! 1
----------,----------------- ------ ---------- ----

Estatísticas mostram que tIma em cada treze vítimas de ejeção sofre lesões raqui-
medulares, e possui seis vezes maior probabilidade de morte e 300% de probabilidade de
lesões mais graves do que aqueles que permaneceram no veículo.
O cinto posicionado corretamente (um tirante localizado e ajustado abaixo da crista
ilíaca e acima do fêmur e o outro em diagonal no tronco, fixando-o) absorve a pressão do
impacto por mecanismo de retenção, ao mesmo tempo em que distribui a energia para a
pelve e tórax, reduzindo a possibilidade de lesões severas, porém ainda -existe a
possibilidade de fraturas de vértebras de T \2, LI e L 2 quando as partes superiores e
inferiores giram em torno destas vértebras contidas.
Quando o cinto é posicionado incorretamente, isto é, acima da pelve, a força de
impacto será absorvida pelos tecidos frágeis abdominais (baço, t1gado, pâncreas), podendo
aumentar a pressão intra-abdominal, levando a rupturas do diaii"agma e hérnia
diafragmática.
O modelo de cinto de segurança em dois pontos de apoio - abdominal - não evita a
projeção do tronco da vítima, favorecendo lesões graves no abdome, tórax, cabeça, coluna
lombar e cervical.
Os air bags .foram desenvolvidos para absorver a energia e aumentar a distância de
parada da vítima. São eficientes para as colisões frontais e quase fi"ontais, porém não
protegem em situações de múltiplos impactos, uma vez que se desinsuflam logo após a
colisão. Para aumentar a proteção nos impactos laterais, alguns fabricantes estão
adicionando air bags laterais nos veículos.
Algumas' lesões pequenas podem ser causadas pelos air bags como abrasões de
braços, tórax e face; corpo estranho na face e olhos e lesões causadas pelos óculos do
ocupante. Para uma máxima proteção é imperativo o uso de cinto de segurança, mesmo o
veículo possuindo air bags.

3.3. Quedas
Os traumatismos por desaceleração, normalmente envolvem quedas, e as lesões dos
tecidos são resultado da absorção da energia cinética acumulada durante o período de
queda. Eimportante avaliar:
- altura da queda: a velocidade de impacto aumenta proporcionalmente à medida que o
objeto cai, lesões potencialmente graves geralmente ocorrem em quedas com altura
superior a 03 vezes a altura da vítima;
~! ,\I·f,':>']'- Mal/obras An1l/~'íldas de ,')'llp0rfe ali haWlll1 e Ul'gôlcia Card;o\'Llscu!al' 20!!
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - _ .__ ._-----_._-- ----_._-------------

- local do impacto: choques em superfícies que se deformam têm um maior tempo para
desaceleração e dissipação de energia cinética do que impactos em supeIfícies rígidas;
- sentido de orientação do corpo: é importante ser avaliado para detenninar qual a parte
do corpo colide primeiro e o sentido da dissipação de energia, suspeitando de outras
possíveis lesões.

Fluxograma 2.6 - Quedas

QUEDAS I
I
~ D J_ D J.
Em Pé (Síndrome
de Don Juan)
1
I De Cabeça I 1
l Sobre as Mãos J
s s
s S
1 1
P P
- Frat.bilateral de calcâneo a Lesões semelhantes ao - Frat. bilateraI
- Frat. Tornozelo mergulho em água rasa
a COLLES (punh o)
- frat. DistaI de tíbia e fíbula
ç ç
ã ã
O O

Frat. Joelho, fêmur e

d d
-TCE - Frat. úmero
quadril e - Frat. por compressão
de coluna cervical
e I
E E
,. n n
o- e e
Frat. por compressão
r r Trauma de
torácica e lombar
g g face
1 1
a a

3.4 Atividades Esportivas e Recreativas: V árias destas atividades como mergulho,

beisebol, futebol, ciclismo, esportes radicais, patinação etc., podem ocasionar lesões graves
devido à alta velocidade, desaceleração, impactos e colisões. Como existem várias
possibilidades de lesões é necessária uma avaliação detalhada de como as forças atuaram
sobre as vítimas para estimar lesões que podem comprometer a vida.

24
MAST- Manohrtls Avançadas de .':;II/Jorte!lo TraU/1/a e l/r,l.!hlL'ÍtI Cardiol'ascular 201/
------------------

3.5 Atropelamentos
Lesões provocadas por atropelamentos tendem a maior gravidade pela falta de
proteção da vítima. Nos adultos o impacto inicial é -na altura do joelho e em crianças pode
atingir quadril, abdome e tórax. Os danos podem ocorrer em três estágios:

Fluxograma 2.7 - Estágios do impacto nos atropelamentos em adultos

Impacto Inicial: Impacto Secundário: Impacto final:

A região atingida se move A vítima é lançada sobre o Avítima caí no
na mesma direção do carro veículo atropelador. solo.

1 1
LCT, lesões na
Lesões laterais ou Lesões em tórax e abdome, coluna cervical,
posteriores fêmur, pelve e coluna.
ombro e quadril.

Impacto nas pernas,

1
Colisão com o pára-brisas:
pode fraturar tíbia, fíbula, LCT, trauma na face e
fêmur e pelve. coluna cervical.
(fig.2.7)

.'
~·.,;,;~,=1~1 l'!iis.

Fig.2.7

25
 'ii
fl.IAST - J1!allo!JJ'(/S Aval/çadas dI! SUfJ(lJ'f(! (lO li'u/IIIIL/I! UrgJl/ciLl CaJ'dio\'(/scu/a/" ]011

Fluxograma 2.8 - Estágios do impacto 1l0S atropelamentos em criallças

Impacto Inicial: IUÍpacto Secundário:

A região atingida se move A vítima é lançada sobre o Impacto final
na mesma direção do carro veículo atropelador.
. ...

I
l
Lesões em
J
A vítima
J
'A vítima
Lesões anteriores crânio, face e caf no solo. caí sob o
tórax. carro.

•
lnipacto nas regiões
Membros
l
Qualquer tipo
acima dos joelhos: fi'atura
inferiores de lesão
de fêmur, pelve.
podem ser (Fig.2.9)
(fig.2.8) atropelados
pelas rodas
do carro
(Fig.2.9)

Fig.2.8
Fig.2.9

3.6. Colisões de Motocicleta

Nos acidentes motociclísticos deve-se co.nsiderar as leis da física já descritas e que
o ponto de gravidade da motocicleta está no eixo do tanque de combustível, portanto no
impacto frontal o veículo tende a inclinar-se para fi:ente. Os tipos de impacto das colisões
estão esquematizados a seguir:

26
s
MAST- il1ollo!Jras Avançadas de Supor/e ,/0 '1i'uuII/a (! Urgêllcia CardioFlIsclIlar 'lO! J

Fluxograma 2,9 - Colisão direta com motocicleta

Colisão Direta

~
A moto inclina para frente

~
O motociclista é ejetado para frente, batendo no guidão.

!
Frat. bilateral
de Fêmur

Fluxograma 2.10 - Colisão inclillada com motocicleta

Colisão Inclinada

1
Queda da moto sobre Compressão do membro inferior
o membro inferior entre a .-noto e outro objeto

I.

Freqüentemente causa
fraturas expostas

.~ ~ ~
Membros Membros Trauma Luxação Coxo-
Inferiores Supet'iores Abdominal FeIimral

27
AIAST -- 11 !,mo/Jras AWlIlçadas de! Suporte au 7hlll1ll1l e UrgJllcia C,fI'diiJF{/SClIlllr 2011
---------------------------------------------------------------_.-----------------

Fluxograma 2.11 - Ejeção da motocicleta (Fig. 2.10)

Ejeção do Motociclista
como um projétil

o piloto continuará seu vôo até

encontrar um obstáculo

As lesões ocorrerão no ponto de Fig. 2.10 .

impacto com dissipação de energia
para regiões d() corpo

Coluna Lesão em Membros

Cervical tórax e Superiores e
abdome Inferiores

4. Efeitos do Trauma Contuso

A equipe de atendimento deve atentar-se para os vários componentes de cada região
extel11a e interna do corpo, devido às lesões que podem ocorrer por forças de compressão e
cisalhamento.
4.1. Cabeça c Pescoço: a cabeça pode ser a primeira estrutura çl sofrer as forças de
compressão, nos casos de colisão frontal ou queda de cabeça, ocorrem lesões em couro
cabeludo e o crânio, pode ser fraturado e os fragmentos ósseos podem ser empurrados para
estnituras que compõem o interior do crânio.
Após o impacto, o crânio pára seu movimento, porém o cérebro continua chocando-
se com a porção anterior cio crânio íntegra ou fraturada, resultando em concussão, contusão
ou laceração cerebral. A parte posterior distancia~se do crânio, que parou de se mover,
estirando ou cisalhando vasos da região, o que p()de produzir hemorragias nos espaços
epidural, subdural ou subaracnóideo.
A energia absorvida pela cabeça é transferida para o pescoço; como a coluna
cervical é mais flexível, podem ocorrer hiperextensão ou hipertlexão, resultando em
fraturas, luxações e, até mesmo, lesão da medula espinhal. Estiramento de pmies moles do
pescoço podem ser causados nas flexões e hiperextellsões extremas.

28
i\ !AST - i\ hlllOhl'lI.1' A l'(/II~'(/d{/S de SUliI JI'{te <lO Trallma c Urgi.;nâ" ( 'ardio\.'II.1'l'II/(/j' 2011
-'--'-- -----

4.2. Tórax: nos impactos frontal e lateraL é comum a compressão da parede torácica,
podendo fraturar o externo, as costelas (fraturas em múltiplos arcos costais, produzem
afundamento torácico). Durante o impacto, a vítima segura a respiração levando ao
fechamento daglote; o .que impede a saída de ar dos pulmões, devido à transferência.de
energia; os pulmões cheios de ar podem explodir, resultando em pneumotórax; este
fenômeno é denominado efeito de saco de papel. A contusão cardíaca pode ocorrer devido
à compressão do coração entre o esterno e a coluna, podendo levar a várias arritmi$1s.
A aceleração do tronco no impacto lateral ou a desaceleração brusca na colisão
frontal, geram diferentes movimentos entre o complexo arco aórtico -. coração (porçãb
relativamente livre) ea aorta descendente ú)orção adeIida à parede torácica posterior e a
coluna vertebral), podendo ocasionar transecção da aorta ou aneurismas traumáticos que
fi'eqüentemente se desenvolvem nas rupturas parciais.
4.3. Abdome: os órgãos intra-abdominais sob compressão podem romper-se, causando
lesão principal111ente no pâncreas, baço; fígado e rins. O· efeito da compressão aumenta a
pressão intra~abdominal, podendo levar a ruptura ou laceração do diafragma. A lesão deste
músculo causa conseqüências como: deixar de exercer sua função na respiração, órgãos
abdominais podem ser deslocados para a cavidade torácica,' diminuindoa. expansão
pulmonar e, estes órgãos comprimidos, podem sofrer isquemias; e sangue proveniente do
abdome pode causar hemotórax. Embora raras rupturas da valva aórtica resultam do fluxo
sangüúleo retrógrado causado pelo aumento da pressão intra-abdominal.
Os rins,o intestino delgado, o intestino grosso e o baço podem sofrer lesão -por
cisalhamento, onde o pedículo (haste do tecido) se une ao órgão em questão, que por sua
vez se unem à parede abdominal. A laceração do flgado ocorre na desaceleração por seu
impacto no ligamento redondo, que fi'atura ou secciona-o em duas partes. Fraturas pélviéas
podem provocar lesões da bexiga, vasos sangüíneos e lesões genito-urinárias.

5. Trauma Penetrante
Os objetos penetrantes são classificados em três categorias de acordo com a
capacidade de energia que possuem, a saber:
'- armas de baixa energia: são aquelas conduzidas pela mão do agressor, como faca,
punhal, estilete, entre outros. As lesões provocadas por estas armas geralmente estão
associadas a uma menor cavitação;
- armas de média energia: são armas de fogo que incluem revólver e rifles, geralmente são
de cano curto e contém cartuchos de menor capacidade, portanto de· menor energia

29
MA::""!' ;\!Ullohras A l"!lI/çoc1as de S"I/porte au Trau/1/a c Urgólôa ('({rdim"ascli/ar 2011

cinética; estas armas produzem uma cavidade temporária, geralmente de 3 a 6 vezes a

medida da área da superfície frontal do projétil;
- armas de alta energia: são armas de combate, rifles de caça e outras com projéteis de alta
energia cinética. Produzem uma cavidade temporária rimior que os projéteis de média
eüergia; bactérias e fragmentos de roupas são aspirados pelo vácuo provocado pelo projétil
para o interior do ferimento.
Importante considerar que a gravidade da lesão também está relacionada c.om o raio
e a distância que a arma é disparada.
5.1. Trauma Penetrante por Arma de Fogo:
Balística é o estudo da dinâmica do projétil através do cano da arma (balística
interna), sua subseqüente trajetória no ar (balística externa), após atingir o alvo (balística
terminal) e da lesão provocada em tecido animal (balística dos ferimentos). O
conhecimento dos princípios de balística é fundamental para a avaliação dos ferimentos e
para a determinação do tratamento. O profissional que tem este tipo de domínio cognitivo
pode, mais facilmente, prever a potencialidade da lesão, identificar os órgãos lesados e
decidir sobre sua exploração.
Freqüentemente os projéteis apresentam perfil frontais maior, e quanto maior for
seu perfil maior será o número de partículas teciduais atingidas e, conseqüentemente,
maior será a troca de energia que produz o ferimento. A área frontal de um projétil pode
ser aumentada de três modos:
- modificação do pClofil: poderá OCOITer criação de uma pequena cavidade no interior do
nariz do projétil, onde se acumula mais gás, aumentando a energia em seu interior,
permitindo que ele expanda-se ou deprima-se ao atingir o alvo;
- padrões do tumble e guinada do projétiÍ: o twnble é como imaginar um projétil dãndo
saltos mortais e a guinada é traduzida pela capacidade do projétil de mergulhar seu nariz e
levantá-lo novamente durante sua tr~etória. Por essa particularidade, o projétil impacta,
não com o nariz, mas com toda sua extensão, portanto uma maior dissipação de energia
ocorrerá, agravando a lesão do t~cido;

- fragmentação do projétil: é o estilhaçamento do projétil em vários fragmentos e, à

medida que os fiagmentos percorrem maiores áreas, maior é a dissipação de energia e
maior será o ferimento.
A troca de energia entre o projétil e o tecido vivo deslocará o tecido para longe do
ponto de impacto. O principal determinante da quantidade de energia trocada é o número
de partículas de tecido vivo envolvidas. Os órgãos de maior densidade, isto é, com maior

30
número de partículas tecidual terá maior troca de energia e, conseqüentemente, sofrerão
lesão maior.
As espingardas produzem lesões próprias por disparar um projétil que consiste em
uma "bucha" com várias bolas de chumbo ou aço, denominada carga. A "bucha" é
projetada para estilhaçar logo que deixa o cano da espingarda. espalhando a carga. A
energia cinética do tiro dissipa-se rapidamente ao percorrer o ar. Portanto quanto maior a
distância menor a capacidade de provocar lesões teciduais graves. A classificação. para os
férimentos por. espingarda é útil para determinar a conduta cirúrgica:
..; Tipo I: lesões que OCOITem a longas distâncias - mais de 6 metros. As lesões são
dispersas- e provavelmente. não penetram no tecido. As condutas cirúrgicas acontecem
apenas para debridamcnto das partes moles;
- Tipo 11: lesões que ocorrem em distâncias entre 3 e 6 metros. Provavelmente estruturas
profundas serão lesadas, o que justi ficarão intervenção cirúrgica;
- Tipo III:lesões que ocorrem a menos de3 metros. Freqüentemente essas lesões são
letais e fragmentos de "buchas'" liagmentos de roupas da vítima e material estranho são
encontrados no interior dos tecidos, exigindo um extenso debridamento.
É importante que a equipe de atendimento observe a Lesão de entrada e saída do
projétil, a fim de determinar a tn~ietória do trauma, bem como sua localização,
características e considerando as informações sobre a posição da vítima, do agressor e .do
tipo de arma utilizadü. A lesão de entrada. normalmente é arredondada ou oval, ainda
apresenta uma área de abrasão preta ou rósea (de 1 a 2 mm de tamanho). Em lesões de
aproximação (queima roupa) os gases em expánsão provocam queimaduras de segundo e
terceiro grau na pele, em uma extensão de 5 a 7 cm e partículas de pólvora aderem-se à
pele, em uma região.de 1 a 2 mm (zona de tatuagem). Lesão de saída do projétil depende
da energia cinética, da deformação, da inclinação, e da fragmentação do projétil, pois se ele
gastar toda sua energia na cavitação de órgãos (tig. 2.11 e 2.12), o oril1cio de saída pode
ser, mínimo ou, até mesmo, não existir. Porém, quándo há pouca degradação da energia, o
orifício de saída pode ser irregular, estrelado e maior que o de entrada.

Cavidade.
Tenlporária
Tecido roto,
danificado e
estirado.

Fig.2.11 Fig.2.12

31
5.2. Trauma Penetrante por Arma Branca
An11as brancas são consideradas projéteis de baixa energia e a gravidade das lesões
depende:
- característica da arma: deve-se considerar o tamanho da arma (comprimento), largura e
tipo de corte da lâmina;
- área atingida: as lesões são produzidas pelo trajeto da arma. Características impOL1antes
devem ser consideradas para estimar este trajeto, como posição da vítima, .posiçã() do
agressor, local de penetração da arma, comprimento e largura da lâmina e número de
golpes. Outro importante tàtor a ser considerado é o sexo do agressor ,pois, as mulheres
tendem a golpear no sentido de cima para baixo, usando o peso do braço para penetração.
POlianto, as lesões produzidas podem estar localizadas
abaixo do orifício de entrada, como ferimento localizado
na transição tóraco-abdominal pode lesar órgãos do
abdome como tlgado ou baço. Quando o agressor for do
sexo masculino, a tendência é utilizar a força muscular do
membro superior. golpeando de baixo para cima, causando
ferimentos de órgãos acima do ponto de penetração. Por
exemplo: a penetração localizada na transição tóraco-
abdominal poderá lesar órgãos intratorácicos. Ainda, deve-
se considerar que o agressor pode estàquear a vítima e
girar a faca dentro de seu corpo, provocando um pequeno
ferimento de entrada, porém a extensão da lesão interna vai
depender do movimento ela lâmina (fig. 2.13). Fig.2.13

- velocidade de penetração: quanto maior a velocidade, maior a capacidade de penefração

da anna. Anna guiada pela mão é considerada como produtora de lesão de baixa energia e
menor será o traumatismo produzido. No entanto, quando um corpo caí sobre mll objeto
perful'<.Ulte, como uma lança, sua velocidade de penetração aumenta e conseqüentemente,
maior será o trauma produzido.
6. Explosões
A energia contida nos explosivos é convertida em luz (podendo causar dano ocular,
sendo este o primeiro agente que atinge a vítima); calor (produzido pela combustão do
explosivo) e pressão.
As lesões dependem da força da explosão e da distância entre a mesma e a vítima e
podem ser:

32
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

- primárias: traduzem-se pela criação súbita e transitória de um gradiente de pressão entre

o ambiente e o organismo da vítima, sendo os órgãos mais suscetíveis àqueles que contêm
gás, como: os ouvidos (os tímpanos são forçados para dentro podendo romper-se); os
pulmões (a compressão súbita do tórax, pode produzir pneumotórax e hemorragia
pulmonar). Essas ondas de pressão podem causar graves danos ou morte sem qualquer
sinal de lesão externa e, portanto, são freqüentemente despercebidas. Podem 'ocorrer ainda,
queimaduras em áreas desprotegidas do corpo e expostas à fonte de explosão;
- secundárias: são lesões produzidas pelo arremesso de objetos contra a vítima
ocasionando lacerações, fraturas e queimaduras;
- terciárias: deslocamento da própria vítima, que se toma um verdadeiro míssil. Essas
lesões são similares àquelas descritas em ejeções de automóveis.
A equipe de urgência deve estar atenta para as possibilidades destes mecanismos de
lesões para proceder a um atendimento adequado.

33
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capítufo 3
Jltentlimento Iniciarà qj(tima dê
€J!raumIl

Autor: Vincent Van Gogh (1853 - 1890)

As coisas simples são as mais

extraordinárias, e só os sábios
conseguem vê-Ias
Paulo Coelhos

34
i\ 'AST - ,lIallllh/'tls A l'tlllç'adus de ,)'/I/wrte ao Truulllu i! (l/',I!,flll'ja (.'af'diOl·t/sC/1/af' ]011

CapítuCo 3
}i.tenáimento Inicia{à o/ítlma áe 'Trauma

1. Objetivos .
Este capítulo tem como objetivos:
a) Conhecer as etapas do atendimento à vítima de trauma;
b) Conhecer as diretrizes do planejamento visando o sucesso do atendimento inicial na
fase pré-hospitalar e intra-hospitalar do traumatizado;
c) Conhecer a indicação e importância da triagem e o papel do enfermeiro nesse
processo;
d) Conhecer e aplicar a sistematização da avaliação primária do traumatizado;
e) Conhecer as medidas adicionais na estabilização da vitima de trauma;
f) Conhecer a sistematização da avaliação secundária;
g) Conhecer a importância e aplicabilidade da reavaliação do traumatizado;
h) Conhecer a indicação e responsabilidade do enfermeiro na transferência e
determinação do tratamento definüivo.

2. Introdução
O traumatizado, como já foi mcncionado, deve ser considerado um paciente
potencialmente grave, por isso, o atendimento inicial se faz prioritário, seguindo uma
seqüência lógica centrada na estabilização das condições vitais da vítima. Portanto, a
primeira abordagem deve ser realizada por equipe qualificada e equipamentos adequados,
desde o ambiente pré-hospitalar, o transporte até o hospital, a abordagem inicial intra~

hospitalar e a determinação do tratamento definitivo ..

O atendimento inicial envolve as etapas de Planejamento; Triagem; Avaliação
Primária; Medidas Adicionais; Avaliação Secundári<!; Reavaliação; Tratamento Definitivo,
descritas a seguir:
I) Planejamento
A fase do planejamento é fundamental para o sucesso do atendimento e deve
cxistir, antes mesmo, que o acidente aconteça. A equipe do trauma, no ambiente pré-
hospitalar e hospitalar, deve estar preparada sob o ponto de vista de recursos humanos, de
equipamentos e, acima de tudo, qualificada quanto ao conhecimento cognitivo e de
habilidades. Na maioria das vezes não se pode prever uma catástrofe ou mesmo um grande

35
acidente envolvendo muitas vítimas, por isso, o planejamento inclui conhecer os recursos
disponíveis para o· atendimento, estabelecendo protocolos e planos de contingência
necessários. É de responsabilidade da equipe de APH conhecer os recursos hospitalares
para onde a vítima deverá ser encaminhada, respeitando a gravidade e a indicação
terapêutica.

lI) Triagem
A triagem significa classificação e tem o objetivo de priorizar: a primei;a vítima a
ser atendida, a que tem indicação de receber tratamento e quem será transferido. O
parâmetro que fundamenta a triagem é a aplicação do revised trauma score - RTS (score
de trauma revisado, quadro 3.1). Considerado o mais avançado em sua categoria, valendo-
. .
se de critérios fisiológicos, cujos scores tem forte correlação com sobrevida e mortalidade.
O RTS data de 1974, quando CHAMPION, SACCO e CARNAZZO criaram o Triage
lndex e vem sendo revisado e atualizado periodicamente. A seleção das variáveis
fundamentou-se na investigação clínica das allerações fisiológicas secundárias às lesões
anatômicas e que, freqüentemente, acometem o sistema nervoso, cárdio-circulatório,
respiratório nas mortes precoces após o tí"auma. A determinação do RTS, indicado para
vítimas adultas, possibilita decidir de imediato as intervenções prioritárias e auxilia na
escolha do hospital mais adequado para o atendimento, quando aplicado no APH. A
pontuação do RTS é determinada pelo somatório de três parâmetros fisiológicos, sendo
eles:
a) função circulatória é avaliada por meio da mensuração da pressão arterial sistólica
(P AS) em lllmHg;
b) função respiratória é avaliada através da treqüênda respiratória por minuto; e
c) nível de consciência avaliada a partir da aplicação da Escala de Coma de Glasgow,
através da melhor resposta de ti·ês áreas comportamentais: abertura ocular, melhor resposta
motora e melhor i"esposta verbal.
O RTS determina a gravidade da vítima por meio de uma escala de valores, que
varia de zero a 4, para cada categoria, e seu somatório sinaliza uma variação entre zero a
12. Indivíduos vitimados pelo trauma com RTS nienor ou igual a I 1 devem ser
encaminhados ao hospital de referência para trauma.

36

J
MAS'!' - Mal/obras A1'I11/{;(/'/0,\' de Sl!I/orle <lO Trau/IIu i! Urgência C({rdim'asclI/ar 2011
----------------- --- ------ ---

Quadro 3.1 - Escore de Trauma - Revised Trauma Score (RTS)

Padrão a ser Variações Pontuação
avaliado
10-24/min. 4
25-35/min. 3
> 35/min. 2
Freq. Respiratória < 10/min. I
Nenhuma O
(FR)

> 90mmHg 4
70-89mmHg 3
P A Sistólica 50-69mmHg 2
(PAS) < 50mmHg I
Sem Pulso O

Escala de coma de Glasgow (ECG)

Espontânea 4
..,
Abertura Ocular Estímulo Verbal .:>
Estímulo doloroso 2
Nenhuma I
Pontos Totais na
Orientada 5 ECG:
Confusa 4
Resposta Verbal
.., 13-15 =4
Palavras Inapropriadas .:>
Sons, Gemidos 2 09-12 = 3
Nenhuma I 06-08 = 2
04-05 = 1
03 =0
Obedece aos comandos 6
Localiza a dor 5
Resposta Motora Retirada à dor 4
..,
Decolticação .:>
Descerebração 2
Nenhuma 1

Escore Total de Trauma (RTS) 0-12

Cada um destes valores foi dividido em cinco valores (0-4), aproximados de acordo
com a probabilidade de sobrevida em cada um deles. Após a combinação de resultados é
função logística foram obtidos pesos diferentes para cada um dos parâmetros, isto é:
RTS = 0,9368 x ECG + 0,7326 x PAS + 0,2908 x FR
Sendo assim, o RTS varia de zero a 8 ap'roximadamente (exatamente 7,8408),
devendo ser calculado na tàse pré-hospitalar ou na admissão no hospital de referência para
trauma. O quadro 3.2 mostra a probabilidade de sobrevivência de acordo com valores
inteiros do RTS.
O RTS é um importante índice fisiológico de trauma, porém não é um bom preditor
para identificar indivíduos com riscos de infecções ou para inferir resultados com
traumatizados graves internados em Unidade de Terapia Intensiva.

37
"IAS?' - fI tal/ohras A nln~'ada.\" de Supor/e ao 7/'(//1111</ e UrgJllciu ClI/'dioFLISCl/lar :lO 11

Quadro 3.2 - Probabilidade de sobrevivência para valores inteiros do Revised Trauma

Score (RTS)
RTS Probabilidade de
Sobrevivência (%,)
8 98.8
7 96.9
6 91.9
5 80.7
4 60.5
3 36.1
2 17.2
1 7.1
O 2.7

o quadro mostra que quanto maiS próximo do Índice 8, maIor a chance de

sobrevivência, portanto se uma vítima de trauma admitido no pronto socorro com índices
aproximados de 8 não sobreviver, a qualidade do serviço deve ser questionada. Enquanto
que, lima vítima de trauma com reduzida chance de sobrevivência resistir, pode-se
considerar a excelência do atendimento pré e intra-hospitalar.
Portanto a triagem deve acontecer, inicialmente no ambiente pré-hospitalar e,
posteriormente, no intra-hospitalar, sendo de responsabilidade das equipes de urgência
destes locais. A triagem faz-se necessária quando:
- no ambiente pré-hospitalar: quando o número de vítimas excede as condições de
transporte da cena do acidente até o hospital. É de responsabilidade desta equipe priorizar
os pacientes que deverão receber o primeiro atendimento, determinar as prioridades para
transferência e eleger o serviço de referência mais indicado para tratar as lesões. A
determinação do Score de Trauma (RTS) pode ser um instrumento útil para procedey esta
triagem.
Um importante instrumento para priorizar o atendimento pré-hospitalar e a
transferência da vítima da cena do acidente, é o Método S.T.A.R.T. (Triagem Simples e
Rápida 110 Trauma), como mostra o fluxognul1a 3.1. O Método S.T.A.R.T. é rápido e
simples para ser utilizado no ambiente pré-hospitalar com a finalidade de priorizar o
atendimento de vítimas de acidentes com múltiplas vítimas, bem como sua transferência
para o serviço de referência. A primeira observação é se a vítima pode andar, caso seja
positivo, a vitima pode aguardar atendimento. Se não pode andar, avaliamos o A
(permeabilidade das vias aéreas), caso seja negativo, o profissional deve posicionar as vias
aéreas com manobras especHicas e verificar se ocorre melhora, se voltar a respirar, a

38
A.JAST- Mano/Jrus Al'<Il/çadas de S1Ipur/c <10 TruulI/LI e Urgêllcia Cardiol'i1sL'lIlar 2011

vítima é considerada crítica - vermelha (tem prioridade para o atendimento), se não houver
melhora deve ser considerada sem prioridade para atendimento (com mínimas condições
de sobrevivência) caso seja positivo (melhora da respiração), deve-se proceder a avaliação
do B (respiração e ventilação). Se a freqüência respiratória for maior que 30 ipm, deve ser
considerada crítica (vennelha), caso seja menor que 30 ipm, deve-se avaliar C
(circulação), por meio da verificação do enchimento capilar (EC). Se o EC for maior que 2
segundos, deve ser considerada clitica (vermelha), caso seja menor que 2 segundos,
procede-se a avaliação do D (avaliação neurológica). Se a vítima responde a ordens
simples, deve ser considerada de média complexidade (amarela), se não, deve-se
considerar crítico.
FILL'wgrama 3.1 - Fluxograma do Método S.T.A.R.T.

Pode Andar?

Legenda:
Vermelho (Prioridade absoluta) - risco de morte iminente;
Amarelo (Prioridade relativa) - risco de mOlie em algumas horas (> 04 hs);
Verde (Prioridade baixa) - vítimas ilesas ou traumas simples.
Preto (Prioridade Nula) - pacientes em mOlie clínica ou evidente e aqueles extremamente
graves, com mínimas condições de sobrevivência.
- no ambiente hospitalar: quando o número de vítimas supera as condições- do hospital,
sob o ponto de vista de recursos humanos e materiais, os pacientes deverão ser triados,
pela equipe do trauma, para serem submetidos ao atendimento inicial, tratamento
definitivo e possível transferência. Neste caso, a reaplicação do RTS, possibilita o

39
 conhecimento da evolução clínica do paciente e, assim, permite uma decisão centrada em
dados reais.
Com o objetivo de evitar transferências inadequadas, outros dois critérios devem
ser seguidos, tanto no ambiente pré quanto no intra-hospitalar:
- tratar primeiramente os pacientes mais graves quando o número de vítimas e a
gravidade da!,? lesões não excedem a capacidade de atendimento;
- atendel" primeiramente os pacientes com maior chance de sobrevida guando o
número de vítimas e a gravidade das lesões excedem a capacidade do atendimento
hospitalar, pois se deve considerar um consumo racional de tempo, equipamento e pessoal,
a meta é salvar o maior número de vidas.

lU) Avaliação primária

A avaliação inicial deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e,
simultaneamente, estabelecer condutas para a reestabilização das condições vitais e
tratamento destas anormalidades. A avaliação. segue uma ordem de prioridades e são as
mesmas para a criança, adulto, gestante e idoso. Este processo se ~ol)stitui no ABCDE do
atendimento ao traumatizado e identifica as condições que implicam em risco de vida
através da seguinte seqüência:
A - (Ainvaymainfenance wifh cervical ::.pine contraI) Vias aéreas e controle da coluna
cervical;
B - (Breathing and ventilation) - Respiração e ventilação;
C - (Circulation with hemorrhage control) -Circulação com controle de hemorragia;
D - (Disability: Neurologic status) - Avaliação da incapacidade e exame neurológico
sumário~

E - (Exposllre / Envirol1lnental control) - Exposição - despir completamente o paciente e

protegê-lo de hipotellllia.
A avaliação de cada item, disposta didaticamente, implica em diagnosticar
alterações e tomar decisões concomitantes, antes de proceder-se o passo seguinte, de forma
que se o paciente apresentar obstrução de vias aéreas, deve-se realizar manobras qye
garantam a permeabilização antes de avaliar o padrão respiratório e ventilatório e assim
sucessivamente. É importante mencionar que esta seqüência, na prática, é realizada
simultaneamente quando o atendimento é feito por equipe de urgência capacitada dentro
destes mesmos princípios.

I 40
I'
~J
Jl,f:lST -- illalloflf'us ill'<1l1çud"s de .)11/101'/<': <In lÍ"LlllIlIll (' Urgência CardíOl',/SCU!uj" JO J /

o atendimento inicial à gestante e à criança deve seguir a mesma sistematização,

porém suas especificidades serão discutidas em capítulos específicos.
Quanto ao idoso, vale ressaltar que sua reanimação exige cuidados especiais. O
processo de envelhecimento reduz a reserva fisiológica e pode estar associada a doenças
crônicas, cardíacas, respiratórias e metabólicas, que podem comprometer ainda mais a
capacidade de resposta do doente idoso ao trauma, ao contrário do que ocorre em jovens
que são capazes de compensar a agressão fisiológica imposta pelo trauma. O uso. crônico
de medicamentos pode alterar o processo de resposta à terapia adotada. Portanto a
reanimação pronta, coerente com a identificação precoce de doenças clínicas pré-
existentes e uso de medicamentos podem aumentar a sobrevivência deste grupo de
doentes.

A.Vias aéreas com contr'ole da coluna cel'vical

A avaliação das vias aéreas e as condutas que garantem a sua penneabilização são
prioritárias no trauma. Grande parte dos pacientes inconscientes apresenta obstrução das
vias aéreas por queda da língua sobre a hipofaringe ou pela incapacidade de expelir corpos
estranhos, sangue e restos alimentares. O posicionamento adequado da língua e a remoção
dos corpos estranhos, freqüentemente solucionam o problema. Estas condutas podem ser
realizadas através das manobras de chin lifi (elevação do mento) ejaw Ihrusl (projeção da
mandíbula).
Em seguida a cavidade oral é inspecionada e, diante da constatação de corpos
estranhos, deve-se proceder a aspiração com cânula rígida e, após, avaliar a necessidade de
instalação da cânula orofaríngea ou nasofaríngea, de oxigênio através de máscara com
reservatório enriquecida de 12 a 15It/min. na fonte ou da ventilação manual com bolsa de
ar (AMBU).
O acesso à traquéia pode ser possível através da intubação oro ou naso traqueal,
com tubo, dispositivo de via aérea esofágica multilúmen ou máscara laríngea e, na
impossibilidade destas manobras, podem ser realizados procedimentos cirúrgicos como a
cricotireoideostomia ou traqueostomia.
Simultaneamente à estabilização das vias aéreas deve-se proceder ao exame da
integridade da coluna cervical, através do exame físico c sinais sugestivos de lesão nesta
estrutura, além de associar os achados ou ausência de sinais com o mecanismo de trauma.
As manobras realizadas não podem convelier uma fratura estável em uma lesão com
comprometimento neurológico.

41
 --------------------- --------------

Via de regra: todo paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes
acima das linhas claviculares e, especialmente, com alteração do nível de consciência,
deve ser considerado como portador de lesão em coluna cervical. Sendo assim, a
coluna cervical deve ser imobilizada e esta conduta é uma prioridade na avaliação
primária, desde que o profissional de saúde consiga realizar a abertura da via aérea com a
manobra de elevação da mandíbula, caso isso não ocorra, deverá ser" utilizada a manobra
de inclinação da cabeça, já que mesmo no trauma a permeabilidade das .vias aéreas é
prioridade.

B. Respiração e ventilação
A permeabilidade das vias aéreas não garante uma ventilação satisfatória do
paciente, para isso é fundamental um adequado funcionamento do tórax, pulmões e
diafragma, portanto cada um desses componentes devem ser avaliados e exanúnados

.1
i rapidamente. Algumas situações podem comprometer a ventilação e devem ser
identificadas precocemente, através do exame flsico (detalhado no capítulo de trauma de
tórax), a saber:
- pneumotórax hipertensivo;
- contusão pulmonar;
- tórax instável;
- pneumotórax aberto; e
- hemotórax maciço.
As condutas visam o alívio ou drenagem do pneumotórax, drenagem e reposição
volêmica no hemotórax; curativo valvulado e reexpansão pulmonar através da drenagem
do pneumotóra-x aberto e o suporte de oxigênio, reposição volêmica criteriosa e aÍívio da
dor no tórax instável.
Diante de um paciente politraumatizado com intubação endotraqueal e sob
ventilação com pressão positiva deve-se avaliar constantemente o padrão ventilatório, pela
possibilidade de desenvolvimento de pneumotórax, bem como agravamento de um
pneumotórax simples já existente, porém ainda não identificado.

C. Circulação com controle de hemorragias

A hipovolenúa com conseqüente choque hemorrágico é a principal causa de morte
nas primeiras horas após o trauma. Hipotensão arterial em vítimas de trauma deve ser

42
 -------------- --------------------

sempre considerada como conseqüência de hipovolemia. Alguns parâmetros são de

fundamental importância ila avaliação inicial e detenninação da hipovolemia:
a) nível de consciência: a má perfusão cerebral é a causa mais comum de inconsciência,
entretanto um paciente consciente pode ter sofrido significativa perda sangüínea;
b) coloração da pele: acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades;
c) freqüência e amplitude de pulso: pulso radial ausente é indicativo de pressão sistólica
menor que 80mmHg e ausência de pulso femoral acusa pressão sistólica abaixo de
50mmHg. Pulso radial filiforme e taquicárdico podem ser indicativos de hipovolemia.
Quando o pulso está irregular pode ser um alerta para a disfunção cardíaca. Ausência de
pulsos centrais indica reanimação imediata; e
d) perfusão periférica: enchimento capilar maIOr que 2 segundos, sem relação com
traumatismo local ou hipotennia, deve ser avaliado em outros locais para a identificação
da hipovolemia.
Tão importante quanto o diagnóstico do choque hemorrágico é a determinação do
ponto de sangramento. Sangramentos externos, em extremidades, devem ser contidos com
compressão manual direta sobre o sangramento, elevação do membro ferido e compressão
da artéria fonte do sangramento. Essas condutas resolvem em até 90% os casos de
hemorragias. Deve ser avaliado o risco/benefício no uso de torniquetes (garroteamento) ou
de pinças hemostáticas, já que os prejuízos são mais evidentes, podendo ocasionar
agravamento das lesões vasculares e trauma em tecidos vizinhos.
Se o sangramento não é externo, deve-se pensar em algumas lesões que podem
provocar hemorragias importantes:
- lesões intratorácicas e intra-abdominais;
- fraturas de pelve e/ou ossos longos: e
- lesões penetrantes com comprometimento venoso e/ou arterial.
Crianças, atletas, idosos e portadores de doenças crônicas, apresentam
particularidades hemodinâmicas que podem dificultar o diagnóstico preciso de choque
hemorrágico:
a) crianças: possuem reserva fisiológica exuberante e freqüentemente demonstram poucos
sinais de hipovolemia, quando a deterioração hemodinâmica ocorre, ela é rápida e
catastrófica;
b) atletas: quando bem condicionados, possuem mecanismos de compensação semelhante
ao da criança, costumam não demonstrar nível habitual de taquicardia diante de perda
volêmica;

43
rT 1
MAST- A!al10hrLlS Anlllradas de c",'ul'0rle a(} Tral/llla c Urgencia CardiOl'aSL'lllar ]011
- - - ------,'._-----,-,

c) idosos: têm uma limitada capacidade de aumentar a freq~ência cardíaca no mecanismo

compensatório do choque, portanto perde-se este parâmetro, dificultando o diagnóstico;
d) portadores de doenças crônicas: cardiopatas, pacientes em uso de P-bloqueadores ou
portadores de marcapasso, podem mascarar os sinais de choque hemorrágico. Pacientes
com coagulopatias ou em uso de anti-coagulantes podem apresentar dificuldade na
contenção de hemorragias.
Portanto, a equipe de urgência deve estar alerta quando estes pacientes
apresentareni estadohemodinâmico aparentemente normal.
Diagnosticado o estado de choque hemorrágico e feita a diferenciação entre os
outros tipos de choque que podem estar presentes nas vítimas de traunia (cardiogênico,
obstrutivo e neurogênico), todo esforço deve ser envidado com o objetivo de restaurar a
volemia o mais rápido possível. A reposição volêmica inicial é feita com soluções
cristalóides (soro fisiológico 0,9% ou ringer com lactato - 1500ml a 2000ml em bollus em
adultos e, nas crianças, 20ml/Kg). A solução deve estar preferencialmente aquecida de
37°C a 39° C.

D. Avaliação do estado neurológico

Uma rápida avaliação do padrão neurológico deve detenninar o nível de
consciência e a reatividade pupilar do traumatizado. O rebaixamento do nível de
consciência é sl~estivo de hipoxemia, lesão direta do encéfalo ou uso de drogas ilícitas
e/ou álcool. Excluída a possibilidade de hipóxia, a lesão do sistema nervoso deve ser
considerada como causa de inconsciência, mesmo na evidência de intoxicação por álcool
ou outras drogas. Na avaliação inicial utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow, conforme o
quadro abaixo:
ABERTURA OCULAR RESPOST A VERBAL RESPOSTA MOTORA
. - Espontânea - 4 - Orientado - 5 - Obedece aos comandos - 6
- Ao estímulo verbal - 3 - Confuso - 4 - Localiza a dor - 5
- A estímulo doloroso - 2 - Palavras inapropriadas - 3 - Retira à Dor - 4
- Nenhuma resposta - 1 - Sons - 2 - Flexão anormal (decorticação) - 3
- Nenhuma resposta - I - Extensão (descerebração) - 2
- Nenhuma resposta - I

A alteração do nível de consciência implica na necessidade imediata de reavaliação

do padrão ventilatório, da oxigenação e da perfusão, portanto a reavaliação neurológica
freqüente permite a detecção precoce de alteração nesses padrões.

44
[I

~j
:lfAST--· Jlll.lllohrus Al'tIIlçad!ls dI! SII/7I)I'/1' ,/(I TruulI/u c' Urgéllcill Cal'dim'asl'u!ur ]()J I
_..... __._- ._.- ....... - -- ------._-

A avaliação pupilar é outro importante instrumento de avaliação neurológica,

podendo variar em seu diâmetro (midríase ou miose) e simetria (isocoria ou anisocoria).

E. Exposição do paciente com controle da hipotermia

O paciente traumatizado deve ser completamente despido para facilitar o exame
completo. e a determinação de lesões que podem comprometer a sua vidá. Para evitar
movimentos e eventual mobilização de fraturas ou luxações, as vestes devem ser cQrt~das

antes da remoção.
A proteção contra hipotennia é de suma importância, pOiS cerca de 43% dos
pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial, com
redução.natemperatura basal, de 1°C a 3°C.

IV.· Medidas Adicionais

A iÍltrodúção de sondas no interior do estômago e da bexiga é importante
procedimento no atendimento inicial e deve ser realizada na fàse de reanimação. Duraútea
ventilação com bolsa de ar (AMBU), ocorre distensão do estômago, o que pode
desencadear o vômito. A sondagem gástrica descomprime o estômago. A introdução da
sonda l)Or via nasal está contra-indicada em pacientes com sinais sugestivos de fratura de
base de crânio (equimose / hematoma / edema periorbitário, sangramento pelo conduto
auditivo e/ou nasaL hemotímpano e sinal de Battle). Diante destes sinais deve-se realizar a
sOlidagem oro gástrica.
A sondagem vcsicál permite verificar o volume e característica macroscópica da
urina. O débito urinário é um indicador da perfusão tecidual. Fraturas pélvicas podem se.r
acompanhadas de lesão de bexiga e uretra. Lesões uretrais contra indicam a sondagem,
portanto, deve ser precedida de exame do períneo: hematomas, equimoses e edema
perineais, uretrorragia e desvio da posição da próstata sugerem lesão da uretra. Nestes
casos estão indicadas as realizações de cistostolllia e uretrocistografia.
A oximetria de pulso, que mede a saturação de hemoglobina por O2 , deve mostrar
um valor acima de 92%. Níveis adequados de oxigenação indicam permeabilidade das vias
aéreas, adequada ventilação e volemia (A, B, C).
A monitorização eletrocardiognífica deve ser instalada em toda vítima de
trauma, considerando que arritmias como: extrassístoles ventriculares, alterações do

45
'~I-[ST Alal/oh,.",\, ,.h(/II~'{/dr7s de ,)'/lf.'orre (lO -"{i"Il/II/(/ t' l/rgà/ciíl ('ardiol'{./.\'cular lO f I

segmento ST, fibrilação atriaI e taquicardia, sem causa aparente, podem evidenciar
comprometimento miocárdico.
Radiografias e procedimentos diagnósticos não devem retardar o atendimento
inicial e estabilização da vítima do trauma. Os raios-x obrigatórios são: perfil de coluna
cervical. com a apresentação das sete vértebras cervicais e da primeira torácica; raio-x de
torax para identificação de lesões torácicas, na incidência ântero-posterior e para
identificação da localização correta do tubo endotraqueal e pleural quando -presentes e
raio-x pélvico para auxiliar na pesquisa de lesões que indicam transfusão sangüínea
precoce.
O FAST (Ultrassonografia Abdominal Orientada para o Trauma) e o Lavado
Peritoneal Diagnóstico serão utilizados na detecção rápida de sangramento intra-
abdominal. O critério de escolha desses procedimentos depende da habilidade profissional
do médi.co que atende a vítima e dos recursos disponíveis. É importante ressaltar que a
obesidade e a presença de gases no interior do intestino podem prejudicar a obtenção do
resultado.

V. AvaIiação Secundária
A avaliação secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária e as
medidas de reanimação tenham sido completadas. Assim como essa avaliação não deve
retardar a decisão de transferência do paciente, quando se fizer necessária.
Trata-se de um exame clínico detalhado. Lesões impoàantes podem passar
despercebidás em portadores de trauma múltiplo, com alteração do nível de consciência e
:l~emodinamicamente instáveis. A avaliação secundária compreende as seguintes etapas:
a) Históda: Podemos obter a história sobre a vítima e o acidente com o próprio paciente.
Em muitas ocasiões o paciente está com alteração do nível de consciência e assim a
história pode ser obtida ou do pessoal que realizou o atendimento pré-hospitalar. ou de
famili ai·es. Deve-se pesquisar tipo e horário do acidente e intensidade do impacto que
gerou o trauma. A história inclui a investigação dos seguintes fatores, que podem ser
memorizados através da sigla AMPLA:
A- Alergias~

. ·M - Medicamentos de uso freqüente;

P - Passado mórbido;
L - Líquidos e alimentos ingeridos
A - Ambientes e eventos relacionados ao trauma

46
 I1/A81'- MílJ)oh/'us Avançadas de .\J1/'urll' <lO TrWIII/(/ e f .'rg('IIL'Ííl ('anlio\.'lISL'II!{//, ,:.'Oj I

b) Exame Físico: todos os seguimentos do organismo devem ser avaliados. obedecendo

à seqüência:
Quadro 3.3- Exame físico (letalllado em cada seguimellto cO/póreo
Região do corpo Pesquisar

- Através de inspeção e palpação: lesões lacerantes, contusas, escalpes, hematomas,

sangramentos, corpos estranhos, objetos impactados, evidência de frat~lras, degrau ósseo;
~ Olhos: acuidade visual, sangramento de conjuntiva, objetos estranhos, lentes de contato
(devem ser retiradas antes que o edema se estabeleça), reatividade à luz e simetria pupilar;
1) Cabeça - Face: fl'aturas, objetos impactados (não devem ser retirados, exceto nos casos em cjue há
" "
obstrução de vias aéreas). As fraturas são tratadas definitivamente por especialistas, em
cirurgias programadás.

- A imobilização do pescoço é realizada na fase da avaliação primária, principalmente nos

casos em que há lesões aparentes acima da linha da clavicular.
- Inspecão: sangramentos, lacerações, enfisema subcutâneo, hematomas, estas e jugular
(pneul11otórax hipertensivo e/ou tamponamento cardíaco);
2) Pescoço - Palpação: desvio na região da coluna cervical, creptações ósseas, relatos de dor, desvio
da traquéia, pulso carotídeo e presença de enfisema subcutâneo;
- Ausculta: pulso carotídeo; ,
- Lesões penetrantes em região cervical; são graves e devem ser expÍoradas
cirurgicamente;
- Raio-x de coluna celvical é obrigatório em toda vítima de trauma,

- Inspeção: escoriações, lacerações, hematomas, saída de ar através de lesões externas

(pneumotórax aberto), objeto impactado, lesões penetrantes, sangramento externo.
- Palpação: fratura e/ou luxação de clavícula, arcos costais e esterno, enfisema
3) Tórax subcutâneo, abaulamento e afundamento;
- Percussão: a presença de timpanismo e macicez torácica;
- Ausculta: diminuição ou ausência de murmúrios vesiculares (plleulllotórax hipcrtensivo
.. e hcmotórax maciço) e abafamento de bulhas cardíacas (tamponamento célrdíaco);
- Raio-x de tórax é obrigatório no atendimento inicial e confirmará ou excluirá a
presença de hemotórax Oll pneumotórax simples, fi'aturas de arcos costais, alargamento
do mediastino - sugestivo de ruptura de aorta.
"'
- Inspecão: a presença de escoriações, hematomas, distensão, objeto impactado, lesões
4f Abdollle penetrantés, sangramento externo, evisceração e possível identificação de gravidez;
'" - Ausculta: ruídos hidroaéreos;
- Percussão: hipertimpanismo pode indicar I1lptura de vísceras ocas, macicez; .
- Palpacão: dor, tensão abdominal e altura uterina em mulheres em idade fértil.

5) Perílleo - Hematomas, equimoses, escoriações, contusões, lacerações e sangramento vaginal e/ou

uretra!.

6) Vagina - Sangralllentos, lacerações e objetos illlpactados.

7) Reto - Sangralllentos, lacerações, objetos empalados;

- O toque retal poderá revelar: localização da próstata, presença de sangramento, tônus
esfincteriano, palpação de fragmento ósseo.

- Inspeção: pesquisar hematomas, lesões cortantes, perfurantes, escoriações,

8) Sistema desalinhamento do membro, exposição óssea, sangramcntos externos e aumento do
músculo- volume do membro;
esquelético - Palpação: pesquisa de dor. creptações, enchimento capilar, pulso distai à fratura;
- Estar atento aos sinais e sintomas de síndrome compmtimental.

9) Sistema - Reaplicar a Escala de COllla de Glasgow e reatividade pupilar.

Neurolócrico - Avaliar o délicit neurológico.

47

n
VI. Reavaliação
Deve ser procedida toda vez que houver sinal de instabilidade, seja ela respiratória,
ventilatória, hemo dinâmica e/ou neurológica. Situações que representam risco de vida não
identificadas na avaliação primária podem ser detectadas nesse momento. O atendimento
Inicial deve estar centrado na detecção de lesões severas que podem, de fato, deteriorar os
sinais vitais do paciente, que algumas vezes não estão evidentes na avaliação primária. O
relato de dor é um importante dado para determinação destas lesões, portanto. o uso de
analgésicos e sedativos deve ser indicado com cautela, uma vez que podem mascarar
quadros neurológicos e outras lesões graves em evolução.
A reavaliação deve usar como instrumento alguns parâmetros:
- Pressão Arterial;
- Freqüência Cardíaca;
- Freqüência Respiratória;
- Escala de Coma de Glasgow;
- Volume e característica do líquido drenado pela sonda gástrica;
- Volume e característica da diurese.

VII. TI'ansferência
A decisão de transferir o paciente é médica, mas a responsabilidade é de toda
equipe que o atendeu. Este processo é permitido somente após a avaliação primária e a
fase de restabelecimento dos sinais vitais. Deve estar fundamentada na gravidade das
lesões, na resposta à terapia adotada no primeiro atendimento, no possível prognóstico da
vitima e nos recursos humanos, materiais e tecnológicos do hospital, para estabelecer o
tratamento deünitivo.

48
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capitufo4
CVias)léretllS e lIent-ikçio

Autor: Gustave Courbet (1840 - 1926)

"Quando o trabalhador converte seu

trabalho em alegria, o trabalho se
transforma na sua alegria"
Chico Xavier

49
 ,
lvIAST - Manobras Avançadas de Suporte ao TraZ/ma e Urgência Cardiovascular 2011
~
Capitufo4
o/ias fléreas e o/entifação

1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) identificar situações clínicas de risco que comprometem as vias aéreas;
b) reconhecer sinais e sintomas de comprometimento das vias aéreas;
c) descrever os materiais essenciais para garantir a permeabilidade e para as diferentes
técnicas de canulação das vias aéreas; .
d) conhecer as indicações e contra indicações dos procedimentos que promovem a
desobstrução e manutenção das vias aéreas;
e) avaliar a eficácia da permeabilidade das vias aéreas;
f) conhecer as indicaçõeos e contra indicações das intubações orotraqueal e nasotraqueal;
g) collhecer a indicação e contra indicação da cricotireoideostomia;
~) conhecer os procedimentos que permitem a manutenção da oxigenação adequada antes,
durante e após a intubação;
í) conhecer as potenciais complicações imediatas e tardias das diferentes técnicas de
intubações;
j) reconhecer a necessidade de proteger e realizar manobras de imobilização da coluna
cervical.

2. Introdução
A conduta prioritária no atendimento inicial ao traumatizado, bem como em todos
os pacientes em situações de urgência, é a permeabilização das vias aéreas e a prevenção
de hipóxia, que é a causa mais freqüente de morte nas vítimas de trauma.
Alguns fatores contribuem para a obstr:ução das vias aéreas, como:
a) falha na identificação de sinais e sintomas de comprometimento das vias aéreas;
b) inexperiência dos profissionais que pode atrasar a decisão da conduta indicada ou
realizar técnicas indesejáveis como intubação esofágica;
c) uso abusivo de álcool e/ou drogas e coma por lesão cerebral traumática, diminuem os
reflexos protetores das vias aéreas;
d) traumatismo grave de face pode ocasionar sangramento profuso da cavidade oral;
e) coma pode promover relaxamento da musculatura de sustentação dalúlgua e
conseqüente queda da mesma sobre a hipofàringe;
f) trauma de laringe e/ou faringe; e
g) lesão no pescoço com formação de hematoma e edema podem provocar compressão da
laringe, faringe e/ou traquéia.

3. Anatomia das Vias Aéreas

Essencialmente a respiração consiste na absorção de oxigênio e na eliminação de
gás carbônico pelo organismo. O sistema respiratório pode ser dividido em duas porções:
a) porção de COIU!UÇl;O: representada pelos órgãos tubulares, que tem como função levar o
ar inspirado até a porção respiratória - pulmões - e desta conduzir o ar expirado,
eliminando gás carbônico. O volume desta parte condutora é de aproximadamente 150 m1.
Esta porção é constituída pelas seguintes estruturas:
- nariz: coinpreende o nariz externo, cavidade nasal e seios paranasais. A cavidade nasal
comunica-se com o meio externo através das narinas, onde estão situadas as conchas
nasais, que filtram, aquecem e umedecem o ar inspirado. Os seios paranasait.são separados
por pareeles ósseas, de característica fina, que podem romper-se com facilidade;
- faringe: tubo muscular de mais ou menos 13 cm de comprimento que se inicia nas
narinas internas e prolonga-se até a cartilagem cricóide. É comLUll aos sistemas respiratório
e digestório, onde o bolo alimentar e o ar cruzam-se. Divide-se em três regiões anatômicas:
nasotàringe, orofaringe e laringofaringe (hipofaringe).
- laringe: órgão tubular que liga a laringofaringe com a traquéia, situado no plano
mediano e anterior do pescoço, à frente da quarta até a sexta vértebras cervicais. É
composto por nove pedaços de cartilagem, três isoladas (cartilagem tireóidea = pomo de
Adão, epiglótica e cricóide) e três em pares (cartilagem aritenóideas, cuneifonnes e
coniculadas).
- traquéia: passagem tubular para o ar, mede ·12 cm de comprimento e 2,5 em de
diâmetro. Localiza-se a frete do esôfago e estende-se da laringe até a margem superior da
quinta véltebra torácica, onde se divide em brônquios direito e esquerdo. É composta de 16
a 20 anéis incompletos de cartilagem hialina, que fornecem sustentação à traquéia,
principalmente durante a inspiração, impedindo seu colabamento e obstrução das vias
aéreas.
- brônquios: na borda superior da quinta vértebra torácica há uma crista interna, formada
por projeção da última cartilagem traqueal, chamada carina. Neste local a traquéia se

51
i\ /.·/'<'T - ;\ Ic/I/o/Jros li \'illlç'adas d!' S!lpor!c ao 7/-al!/IlLl c Ur.\:ólciu ('<lrdioFtI.I'ClI/ar ;O! 1

divide em brônquio principal direito e esquei"do, também formados por anéis de cartilagem
incompletos. O brônquio principal direito é mais vertical; curto e largo em relação ao
esquerdo, sendo assim, a probabilidade de um corpo estranho aspirado ir para o brônquio
direito é maior. Dentro dos pulmões os brônquios principais se dividem em secundários
(lobares), um para cada lobo do pulmão, que sofrem outra ramificação para brônquios
terciários (segmentares), que por sua vez dividem-se em bronquíolos e estes em estruhlras
menores, os bronquíolos terminais.

Laringe

Traquéia

Pleura Visceral
Pleura Parielal

Cavidade 1'leUnlll---IiY.

I3rõnquio Primário Direilo --/1-,-''2.; Carinll

I3rônquÍo Primário Esq.
I3rônquio Secundário
I3rônquio Secundário Esq.

Brônquio Terciário Esq.

f<IIH1uíolo Esq.
Bronquíolo Terminal Bronquíolo Terminal Esq.

==~""-_ Diall'ugmu

Fig. 4.1: Anatomia doSistellla Respiratório (Livro Tortora / Grabowski, 2(02)

b) porção da respiração: constituída por tecidos dentro dos pulmões, onde ocorrem as
trocas gasosas; seu volume aproximado é de 5 a 6 litros. Os bronquíolos terminais, últimas
estruturas de condução do sistema respiratório, continuam se ramificando em estruturas
ainda menores, os bronquíolos respiratórios e estes em ductos alveolares. Em torno da
circunferência destes duetos encontram-se os sáculos alveolares, compostos em numerosos
alvéolos onde OCOITe a troca gasosa entre o ar e sangue.

52
 _ _----UJ,UlIllllI\Jlo Terminal

Venula Pulmonar If-_ _ _--'Arteriola Pulmonar

Linrútico
Tecido Conjuntivo Elástico
-----
t;---l3lroncluíolo Respiratório

~~---":::Otl(:tos Alveolares

Capilar Pulmonar

_-,-,u~ulos Alveolares
Plcura Visceral

Alvéolos

Fig. 4.2: Anatomia cio Sistema Respiratório (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

4. Fisiologia
Quando o ar inspirado atinge os alvéolos, o oxigênio passa através da membraúa
alvéolo-capilar para as hemáceas, que são coriduzidas pelo sistema circulatório até as
células do organismo, onde o oxigênio é utilizado como combustível no metabolismo
celular; O dióxido de carbono làz o caminho inverso do oxigênio, isto é, das hemáceas
para os alvéolos, onde são eliminados pelo processo da expiração.
A troca de oxigênio por dióxido de carbono na membrana aJveolar é denominada
de difusão pulmonar. As hemáceas liberam o oxigênio nas células que irão utilizá-lo em
seu metabolismo, enquanto liberam dióxido de carbono - subproduto do metabolismo - no
plasma sangüúleo. Este processo é denominado de perfusão celular. Maiores detalhés
sobre a fisiologia respiratória serão abordados no capítulo de trauma de tórax.

5. Avaliação Primária
O reconhecimento de obstrução das vtas aéreas, dos Sl11ms de hipoxemia e a
resolução desta anormalidade é conduta prioritária no atendimento inicial. Isto é possível
quando utilizamos basicamente três sentidos e a associação do mecanismo de trauma com
possibilidades de lesões:
a) visão: ao olhm· o paciente pode-se notar alguns sinais que permitem suspeitar de vias
aéreas obstruídas: ansiedade, agitação motora, esforço respiratório, retração e utilização de
músculos acessórios da respiração, cianose, sangramento oi·al e/ou nasal e lesões de face;

53
AI.-L""! -- ;l/ill/nhrIIS .. /l-m/çolÍus de SI/pul'le (lO 1i-.1II1II11 c Urgh/< 'i. I ( '"rdif}nlsclI!rw ;;(1/ /

b) audição: o paciente com vias aéreas obstruídas pode emitir sons anormais, como roncos
e gargarejos que podem traduzir obstrução de laringe e/ou faringe. Disfonia pode indicar
comprometimento da laringe e rouquidão pode indicar lesão de laringe;
c) tato: através do tato pode-se sentir a saída do ar, durante a expiração;
d) mecanismo de trauma: deve-se pesquisar o mecanismo que causou o acidente e
associá-lo à possibilidade de obstrução de vias aéreas, como descritos no capítulo de
cinemática do trauma.
O paciente que apresenta estes Sll1aIS deve ser considerado como portador de
hipoxemia, ainda que se suspeite de intoxicação por álcool e/ou drogas, as condutas
iniciais devem estar direcionadas para desobstrução das vias aéreas.
Outros tipos de situações, além da obstrução das vias aéreas, podem comprometer a
ventilação adequada, a saber:
- trauma crânio encefálico com comprometimento do sistema nervoso central;
- trauma de tórax, especialmente com fraturas de arcos costais (provocam dor e
hipoventilação) e hemopneumotórax (compressão pleural);
- trauma em coluna cervical, principalmente em C-3 e C-4,pode produzir respiração
diafragmática, por paralisia dos músculos intercostais; e
- choque hipovolêmico_

6. Permeabilização das Vias Aéreas

A abordagem inicial das vias aéreas começa quando se pergimtá ao paciente: Qual
seu nome? O que aconteceu? Uma resposta coerente e clara permite concluir que ás vias
aéreas estão pérveas.
A coluna cervical deve recebcr atenção especial nesta fase, uma vez q"ue as
manobras utilizadas inadequadamente podem converter uma fratura iniciahnente
esüÍvel em uma lesão com compl'ometimento neurológico.
O restabelecimento da permeabilidade das vias aéreas deve obedecer as -seguintes
etapas:
a) imobilizar a coluna cervical: a coluna cervical deve sér imobilizada com colar cervical
semi-rígido, conicuidado para adequar seu tamanho ao paciente. É ideal proceder a
imobilização com colar associado aos protetores laterais de cabeça (coxins) e fixados na
maca ou prancha rígida. Apesar de todas estas manobras, a imobilização manual é a que
promove maior estabilidade à coluna cervical.

54
MA sr j\!UI10!JrcIS A1'if//<,'udos de ,Suporte tli! li'(l/{I/J{/ (' I !1',I.;éIlCÍtI Ca,.di01'tlsc/llar lO 1/

b) visualizar a cavidade oral: realizada através da inspeção direta, por meio da utilização
da manobra dos dedos cruzados ou manobra de jaw-Ihrust, investigando por corpos
estranhos como dentes quebrados, restos alimentares, sangue ou outras secreções;
c) posiciouar a língua: vítimas com diminuição do nível de consciência podem ter as vias
aéreas obstruídas pela queda da língua, o que pode ser resolvido com a realização da
manobra de chin-lift (fig. 4.3). A mill10bra consiste em posicionar os dedos de uma das
mãos do examinador sob o mento, que é suavemente tracionado para cima e para .frente;
enquanto o polegar da mesma mão deprime o lábio inferior para ablir a boca. A outra mão
do examinador é posicionada na região frontal para fixar a cabeça da vítima. Outra
conduta éa manobra jaw-Ihrllsl (íig. 4.4), que consiste na utilização das duas mãos do
eXill1únador, posicionando os dedos médios e indicadores no ângulo da mandíbula,
projetando-a para frente, enquanto os polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca,
permitindo a pesquisa de corpos estranhos, próteses dentárias, sangramento, enfim, tudo
que possa obstruir as vias aéreas. Qualquer manobra que mova anteriormente a mandíbula
afastará a língua da hipofarínge.

Fig.4.3 Fig.4.4
d) aspirar a cavidade oral e nasal: a aspiração da cavidade oral e nasal é contra indicada
com aspiradores de ponta maleável, pois quando introduzidos na cavidade oral podem sér
cortados pelos dentes da própria vítima e então, tornar-se-ão corpos estranhos, com
possibilidade de aspiração. Quando usados nas narinas, podem penetrar o espaço
intracraniano na vigência de lesão de placa cribrifonne (sinais sugestivos: hematoma,
edema, equimose periorbitário, oton'agia e/ou rinorragia, hemotímpano e sinal de Battle).
No traumatismo íàcial a aspiração por via nasal é contra-indicada em razão do risco do
falso trajeto da sonda. Portanto a aspiração da cavidade oral e nasal deve sempre ser
realizada com aspirador de ponta rígida. Em algumas ocasiões qUill1do há grande
quantidade de sangue ou secreções nas vias aéreas e o aspirador não consegue remove-las
adequadamente, deve-se proceder, com imobilização da coluna cervical, o rolamento da

55
 'f
vítima para decúbito lateral, nesta manobra a gravidade auxiliará na saída das secreções
das vias aéreas.
Quadro 4.1: Aspiração das Vias Aéreas

Durante a aspiração oro e naso faríngea uma estimulação do

reflexo nauseoso, pode desencadear vômitos com risco de
aspiração, caso as vias aéreas não estiverem protegidas com
Com plicações intubação traqueal. Em uma vítima em coma reativo um
laringo-espasmo é possíveL assim como uma bradicardia
vagaI. Em uma vítima intubada a aspiração prolongada pode
causar hipóxia acidental. A má manipulação da sonda de
aspiração ou aspirações repetidas pode provocar lesões e
hemorragias locais. Vítimas não intubadas, a aspiração
traqueo-brônquica pode provocar broncoespasmo,
laringoespasmo e vômitos com aspiração.

É recomendado a monitorização cardíaca c a oximetria ele pulso, bem :CQlno o material de

reanimação cardio pulmonar deve estar disponível durante a aspiração.
c) manutcnção da pcrmeabilidade da via aél'ca:
- callulação orofaríngea (Guede!, fig. 4.5, 4.6 e 4.7) deve-se instalar a cânula orofaríngea
para manter a língua em posição que não comprometa a passagem de ar, impedir que a
vítima feche a boca cerrando os dentes e prevenir, que mordam e obstruam o tubo
endotraqueal, em vítimas intubadas. O comprimento da cânula, tanto no adulto quanto na
criança, deve obedecer a distância entre a comissura labial e o lobo da orelha ou o ângulo
da mandíbula. No adulto a cânula deve ser introduzida com a concavidade voltada para
pálato duro e ao atingir o pálato mole deve sofrer um giro de 180°. Em crianças a cânula
deve ser introduzida com a concavidade direcionada para a língua, com o auxílio de um
abaixador de língua, já q'-le as estruturas são muito frágeis.
Quadro 4.2: Canulação Orofaríngca

- Vítimas conscientes ou semi-conscientes, a canulação

Contraindicaçõcs orofaríngea.

56
t\1AST-ll/ill7oh/,({s A1'(f//(l/dlls de SII!)'If"te (/(1 '1i'wlI/lO" Urgrncill ('ardiu):lIscu!ur }()!!

-----_._------_ .. _. __.--

Fig.4.5 Fig.4.6 Fig.4.7

- canulação nasofaríngea: é um dispositivo t1exível, de látex que mantém a via aérea

pérvea, cujo número para adultos é de 7 a 8 (fig. 4.9). Na vítima comatosa, é melhor
tolerada em relação à cânula orofaríngea, já que não provoca ref1exo nauseoso. Após
lubrificação é introduzida por uma narina, perpendicular à face, juntamente com
movimentos de rotação até a orofarínge (fig. 4.8).

Fig.4.8 Fig.4.9

Qnadro 4.3:Canulação Nasofaríngea

.i(JilJllil~C)~~~·Nas:O:fªi'ffidêã;:+,eº11tr1!in(liç'iiçj)~·s;·~~B~ÍíCli~a.~fQ~~i\0i}f~~~t~~
- Vítimas com sinais sugestivos de fratura de base de crânio
Contraindicações (placa c.ribrifonne).
Complicações - Epistaxe provocada 'por lesão no cometo.

f) ventilação: todo traumatizado deve receber suporte de oxigênio através de máscara

facial com f1uxo de 12 à 15 litros/mino Quando o paciente necessitar de ventilação com
pressão positiva, deve-se proceder a ventilação manual com máscara e bolsa de ar
(AMBU), com reservatório para fornecer uma fração inspirada de oxigênio (Fi0 2 de 80 a
100%. A máscara deve estar fixada na face do paciente com o auxílio da manobra de jaw-
Ih1'llst (figura 4.10). A ventilação deve acontecer somente após a remoção de corpos

57
estranhos da cavidade oral e instalação da cânula oro ou nasofaríngea. Deve-se
veriticar a eficácia da ventilação observando uma melhora na coloração cutânea, elevação
simétrica da caixa torácica e ausculta do murmúrio vesicular em ambos os campos
pulmonares.
Quadro 4.4: Ventilação

- Ventilação ineficaz por má vedação da máscara facial ou

Complicações pela má liberação das vias aéreas; distensão gástrica lévando
ao risco de regurgitação ou vômitos com aspiração do
conteúdo gástrico.

Quadro 4.5: Diferentes Dispositivos para Ventilação

Sem Oxigênio Suplementar

Boaca a Boca 16%
Boca - Máscara 16%
Mácara com válvula
unidirecional 21%
Com OxigênioSuplemclltar
Cânula Nasal 1- 6 24% - 45%
Boca - Máscara 10 50% Fig.4.l0
Máscara Facial 8 - 10
Sim les
Mácara com válvula
unidirecional sem 8 - 10 40% - 60%
reservatório
Mácara com válvula
unidirecional com 10 - 15 90% -100%
reservatório
Mácara sem
reinalação com 10- 15 90% - 100%
reservatório
Res irador 21% - 100%

Fonte: PI-ITLS 2007

g) canulação da via aérea: a canulação da via aérea está indicada nos casos em que há:
- apnéia;
- incapacidade para manter a via aérea pérvea pelos métodos descritos anteriormente;
- proteção contra a aspiração de corpos estranhos e conteúdo gástrico;
- Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8:

58

5
- comprometimento da ventilação por traumatismo de crânio e raquimedular;
- diminuição da capacidade ventilatória nos casos de trauma de face:
- diminuição da capacidade ventilatória nos casos de queimaduras de vias aéreas;
- quando não se obtém ventilação adequada através de máscara facial.
Previamente ao procedimento de intubação endo-traqueal (lET), deve-se
disponibilizar os seguintes materiais:
- fonte de oxigênio, máscara e bolsa de ar: são de suma importância para a oxigénação e
ventilação prévia do traumatizado;
- fio guia: para auxiliar na introdução do tubo traqueal quando a glote é visualizada;
- material para aspiração: aspirador de ponta rígida para retirada de secreção orofaríngea e
maleável para aspiração traqueal;
- pinça Magill;
- seringa de 10 ou 20ml;
- dispositivo para fixação (cadarço ou esparadrapo);
- estetoscópio: para confirmação da posição do tubo;
- equipamento de proteção individual: luvas, óculos, máscara, avental;
- material de reanimação cardiopulmonar;
- sondas de IET: as sondas mais freqüentemente utilizadas são de silicone e descartáveis.
O cl(tT ou balonete, usado para vedação da traquéia. deve ser complacente, isto é, de alto
volume e de baixa pressão, evitando traumas quando in11ado. É recomendável que o clcfT
seja testado, insuflando-o com ar antes do procedimento de LET, para certificar sua
integridade. Crianças menores de 8 anos de idade possuem a região subglótica mais
estreita do que a glótica, portanto a IET deve ser realizada com sondas desprovidas de cl(ff;
evitando-se lesões traumáticas;
- laringoscópio: constituído de um cabo removível que funciona à pilha, com lâminas de
diferentes tamanhos, variando de O a 4, sendo o n03 o mais utilizado para adultos
medianos. Possuem também diferentes curvaturas - Aliller: lâmina reta de ponta curva;
Macintosh: lâminas curvas e .!acksol1-Wiscol1sin: lâminas retas. As lâminas retas são
usadas preferencialmente em pacientes com laringe anteriorizada, . como indivíduos
brevilíneos e recém-nascidos.
A escolha do método de IET deve ser racionalmente seguida pela equipe do trauma
e representa uma situação emergencial. As técnicas mais freqüentes são as intubações oro
e nasotraqueaL mas algumas lesões exigem a realização de condutas cirúrgicas como a
cricotireoideostomia e a traqueostomia, discutidas em seguida:

59
g.l) intubação orotra{jueal: a intubação orotraqueal (fig. 4.11 e figo 4.14) tem indicação
imediata, especialmente, nos casos em que a vítima está em apnéia. Nas vítimas
tralll1latizadas a intllbação deve ser realizada com no núnimo duas pessoas, sendo que uma
delas imobiliza a cabeça e o pescoço da vítima, enquanto a outra procede a intubação. A
. posição correta do tubo é percebida pelo "cmbaçamento da cânula" quando o ar é expelido
durante a expiração; pela expansibilidade torácica e pela ausculta de niurmúrio vesicular
nos campos pulmonares. Quando disponível, a conecção de um capnógmfo à sonda
endotraqueal, entre o adaptador e ° dispositivo de ventilação, é um procedimento confiável
pela sua alta sensibilidade e especificidade. Quando o tubo for introduzido na porção
esolngica e isto não for rapidamente diagnosticado. podúá provocar distenção gástrica e
vômito com conseqüente aspiração.

___ epiglote

cordas
vocais

ariten6ides

Fig.4.11 Fig.4.12

Fig.4.13 Fig.4.14

60
f{
·0
 J/AST- ilIl/lioÍir<ls /1 VWi<,ild",\ '/C ,"/If.'OJ't(' <lI' Ii'(/IIII/(1 <' {!r.':i'Jlci(f ('ordiul'lIsclI!u/' lO 11

··Quadro 4.6: Intubação Orotraqueal

~rQ:~Ji"ªç:.
- Intubação esofágica aumentando o nsco de regurgitação pela
Complicações introdução de m no estômago, que também pode produzir hipóxia;
- intubação seletiva do brônquio fonte direito resultando em
hipoventilação e conseqüente colapso do pulmão esquerdo;
- traumatismo da glote, cordas vocais, cartilagem ióide e da ll1Ucosa
traqueal, causada por técnica inadequada ou por um tubo
inapropriado;
- fratura ou extração de dentes causada pela movimentação em
alavanca da lâmina do laringoscópio;
- ruptura do balonete (c/!f!) causando perda da vedação durante a
ventilação, exigindo a reintubação; e
- transformação de fratura simples em uma fratura de coluna cervical
com comprometimento neurológico, pela manipulação inadequada do
pescoço.

g.2) Intubação Ilasotraqueal: a intubação

nasotraqueal (fig. 4.15) é indicada quando a
necessidade de canulação da via aérea for
imediata e a üatura de coluna cervical lar
indiscutível ou em situações onde há
Fig.4.15
impossibilidade de abrir a boca. Em vítimas
de trauma conscientes ou com reflexo de
vômito preservado; que dificultam a realização de intubação traqueal, esta técnica poderá
ser uma altemativa ele escolha. Considerada intubação às cegas, já que as estruturas
anatômicas não são visualizàdas para proceder a passagem do tubo. Sendo assim, há uma
exigência primordial: que O paciente esteja respirando, pois é durante a inspiração que
o tubo é introduzido para a traquéia. É prudente que se utilize esta
técnica em vítimas detraumatismos, pois não exige a movimentação da coluna cervical.

61
 Quadro 4.7: Intubação Nasotraqueal

- apl1éia~
Contnlindicaçõcs - corpo estranho em via aérea superior;
- coagulopatias, uso de anticoagulantes;
- ü. atura facial, fratura de base de crânio;
- hematoma cervical; e
- obstrução nasal c cpiglotite aguda.
Complicações - hemorragia nasal;
- üllso trajeto pela submucosa; e
- como na 10T, intubação seletiva de brônquio fonte direito,
intubação esoiãgica e ruptura do balonele.

g.3) lntubação Farmacologicamcnte Assistida:

Pacientes traumatizados podem necessitar agentes farmacológicos para facilitar o
posicionamento do tubo na traquéia c exige dos profissionais, iàmiliaridade com os
protocolos locais de aplicabilidade, bem como as medicações de uso desta técnica. Duas
categorias de intubação fàrmacologicamentc assitidas podem sercol1sideradas; a saber:
- illtubaçiio com sedativos ollllarcóticos: o objetivo é de relaxar o paciente para permitir a
intubação, porém sem abolir os renexos de proteção e nem tão pouco a respiração. Pode-se
utilizar diazepan, midazolan, fentanil ou morfina, isolados ou combinados, porém a
utilização de midazolan é positivamente documentada;
- intubllçl;O de sequêllcia rápidl{ (ISn): após a sedação o
paciente é curarizado, produzindo paralisia completa dos
músculos, impossibilitando todos os retlexos de proteção
das vias aéreas, causando apnéia. Em seguida, clemosntra-
se a sequência de procedimentos para a realização de ISR:

.1
62

JJ
 Quadro 4.8: Intubação de Sequência Rápida (ISR) J
~;:1~~~S:eqú~fi'~~~1~Q~{~-ilº~~(j~íilQS~": 3~r,~;~}:,; '1,::, ê>':::';,J.'?'1 Uf'é?1:,,~:&Y,~lf~1

- fonte de O2 ;
- máscara associada a balão dotado de válvula
unidirecional;
- máscara de fluxo unidirecional;
- laringoscópio com lâminas;
1. Preparar material necessário - tubos traqueais;
- materIaIS para cricotireoidcostomia /
traqueostomia / máscara laringes / combitubo;
- medicações para ISR;
- material de aspiração de cias aéreas.
2. Acessos venosos - Acessar pelo menos duas veias calibrosas
"j . Pré OXigenar a vítima com - Pré oxigenar a vítima usando máscara associada
oxigênio a 100%. por a balão dotado de válvula unidirecional com O 2 a
aproximadamente 3 a 4 minutos. J 00%. por aproximadamente 3 a 4 minutos.
4. Monitorar a vítima - Monitor cardíaco;
- Oxímetro de pulso.
5. Administrar um sedativo caso seja - Considerar a possibilidade de administrar um
necessário. sedativo (Midazolan) em caso de vítimas
conscientes.
6. Administrar um agente paralizante - Na suspeita ou confirmação de lesão cerebral
cndovenoso de curta duração como traumútica (LCT) admin istrar lidocaína 1 a 3
succinilcolina. minutos antes da curarização;
Adulto e crianças: 1 a 2mg/Kg. - Administrar atropina (0,01 a 0,02mg/Kg), I a 3
A paralisia e relaxamento muscular minutos antes da curarização para mll1lmlZar a
dcverão acontecer em 30 segundos resposta vagaI à intubação.
7. Introduzir o tubo traqueal - Realizar a manobra de Sellick (pressão na
cricóide). após a administração de agente
paralizante, prevenindo a aspiração.
8. Tentativas Il1IClaIS de intubação - Oxigenar a vítima usando máscara associada a
mal sucedidas, novas tentativas balão dotado de válvula unidirecional com O 2 a
devem ser precedidas de oxigenação 100%, por aproximadamente 3 a 4 minutos.
9. Confirmar a localização do tubo - Visão direta da passagem do tubo pelas corda~
vOCaJS;
- auscultar sons aéreos na região epigástrica,
depois buscar por murmúrios vesiculares no
hemitórax esquerdo e então o lado direito;
- expansibilidade toráxica;
- cmbaçamento do tubo na expiração;
- recursos complementares: detector esolngiano,
detector calorimétrico de dióxido de carbono,
monitor de dióxido de carbono no ar expirado
(capnografia) e oximetria de pulso.
10. Na ausência de sucesso nas - Considerar a utilização de doses de agentes
tentativas suceSSIvas de inlubação, paralizantes de longa duração como vecurônio
deve-se considerar a vias aéreas para manter a curarização. na dose inicial de
cirúrgica. O, 1mg/Kg em bollus e doses subseqüentes de
0,0 J mg/Kg a cada 30-45 minutos.
As uecessidades podem ml'illl' de paciente para pllciellte.

63

ti
· Quadro 4.9: Intubaçã() de SequênciaRápida (ISR)
~~mlltrlr':

Contraindicações - trauma de face grave que impossibilitam o sucesso nas técnicas

de intubação;
- Deformidade no pescoço ou edema que dificultem, compliquem
ou impeçam a realização da vias aérea cirúrgica;
- alergias às medicações utilizadas na ISR;
- problemas clínicos que impeçam o uso dos medicamentos
utiizados; e
- incapacidade de intubar.
Complicações - Incapacidade de introduzir o tubo após a curarização;
- desenvolvimento de hipóxia ou hircabia durante tentativas
prolongadas de intubação; e
- quase todos os medicamentos usados para sedação ou curarização
têm como efeito indesejável a hipotensão arterial, portanto pacientes
hipovolêmicos, porém compensados podem apresentar queda
significativa da pressão arterial.

h. Técnicas alternativas de abordagem das vias aél'cas

h.1) Máscara Laríngca: dispositivo composto por um anel intlável de silicone conectado
a um tubo de silicone, é uma alternativa de acesso invasivo das vias aéreas (fig. 4.16).

Máscara Laringes em posição

FMINGE

HIPOMmr:Gi:'

\esÕFAOO

Fig.4.16
64
 Pode ser utilizada tanto em adultos como em crianças inconscientes ou com
diminuição acentuada do nível de consciência. Sua inserção também é às cegas e possui
vantagem sobre o tubo tt'aqueal, quando a vítima possui um provável trauma de coluna
cervical, porém não previne totalmente a aspiração do conteúdo gástrico. Para a realização
desta técnica é indispensável a capacitação do profissional.

Quadro 4.10: Máscara Laríngea

~t{1:~$fªi~ª";l1a:~lli~e~:~;'Gôlittamªi~â,é'(}~$;;~Í~,Qíiyi'íl~âç~~Sf*~:~}~'i~,~;~r~Nfi,~~Mt~~?f~'
- pacientes com risco de regurgitamento de conteúdo gástrico,
ContI'aindicaçõcs como: obesidade mórbida, pacientes com estômago cheio;
gestantes com mais de 14 semanas e aumento da pressão
intracraniana;
- pacientes com baixa complacência pulmonar ou resistência à
ventilação, como: obesidade mórbida, fibrose, DPOC, bronco-
espasmo, edema pulmonar e truma de tórax; e
- alterações anatônúcas: instabilidade da coluna cervical,
patologias faríngeas c orais e obstrução da laringe ou abaixo.
Complicações - Dificuldade de inserção do tubo;
- regurgitamento com possibilidade de aspiração;
- possibilidade de insuflação gástrica no momento da ventilação;
- tosse e laringoespasmo;
- traumatizar a epiglote ou úvula;
- deslocamento após a colocação; e
- difuiculdade de ventilação por mal posicionamento.

Muitos modelos de ML atualmente trazem discriminados no c1itT o peso do paciente e o

volume de insuflação do balão, com a finalidade- ele evitar iatrogenias, como mostra o
quadro 4.11.

65
.\IAST ,\IIII/nhrus ,II'W/ÇllLlu:; de ,\'UI-"'/"{(, ao li'ili!!/lO e Ur.!~é'l]cill (.'tln/io\'(lscular ;;01/
-.
....•....
',<

Peso do paciente N"daML Volume de ar para

insuflação do cl!ff
RN a lactentes ~té 5Kg 4111L
Lactentes de 5 a 10Kg 1,5 7mL
Lactentes de 10Kg até 2 10mL
crianças de 20Kg
Crianças dc 20 a 30Kg 2.5 14mL
Crianças e adolescentes de 3 20mL
30 a 50Kg
Adultos 50 a 70Kg 4 30111L
Adultos de 70 a 100Kg 5 40 mL
Adultos de grande porte 6 50111L

h.2) Combitubo: é um tubo endotraqueal acoplado com um obturador esofágico e possui

dois balol1ctes de vedação (csofágico e faríngco), que devem ser insuflados após sua
inserção, que dispensa a laringoscopia, por isso é às cegas (fig. 4.17). A insuflação dos
balonetes deve-se realizar ventilações pelo obturador esofágico; o ar entra na traquéia
pelas aberturas laterais, expandindo o tórax. Caso não OCOITa expansão torácica,
provavelmente o combilubo posicionou-se na traquéia, assiul ventila-se pela abertura do
tubo traqueal. Pode ser encontrado em dois tamanhos: 37F para pessoas com altura entre
1,40 a 1,80m e o número 41 F para vítimas acima de 1,80m

Fig. 4.1 S
Fig.4.17
66
 ,Fig.4.19 Fig.4.20

,Fig, 421: Tubo inserido 110· csôfag()" , .. '-

a bolsa de ar está conectada na saída Fig. 4.22: Tubo 'inserido na traquéia, a

,; 'esotagicà'c!ue termÍila em um fundo holsade ar está con~ctada na saída •
cegoé'à'1raquéia 'récebe o ai" pelos; ':traqueal que termina:,:, em ,.lIma
ódfídós I~iterais~ extremidade aberta, capaz de insuflar
os, pulmões. ,
:, . ",

- Patologias esofagianas conhecidas (ileoplásias,' varizes, estenose

e trauma); e
- injestão de substâncias cáustlcii'··
Complicações - Dor e disfàgia;
- Edema, laceração e hematoma de nlUcósa; ,
- Edema de língua;
- Enfisemà sübcútâneo, j)nellílioill~düdino ê f>l1eumoperitôneo; e
. :~ >:.l; '; ~ ; .. ,
'- L'ac'E+açãd'de esôfago .

h.3) Intubação Retreograda (IR): é um procedimento útil para o ambiente pré

hospitalar, no qual a presença de secreção e sangue não atrapalham a técnica. Exige mais

67
 tempo para sua realização, mas representa menor rISCO para o paciente que a
crieotireoideostomia cirúrgica. Consiste na introdução de uma agulha na mambnina
cricotireoidea, suficientemente calibrosa para que em seu interior possa passar um fío guia.
Este tio será introduzido através da agulha em direção à orofaringe. O tubo traqueal é
introduzido pelo fio guia para o interior da orofaringe. A resistência na tentativa de
avançar com o tubo, indica que o fio guia deva ser retirado com cautela até sair totalmente
do pescoço da vítima. À medida que o fio guia é retirado, o tubo vai sendo
eOl1comitantemenle posicionado na traquéia (fig. 4.23 a 4.25). Visto que o procedimento
demanda algum tempo para sua realização, o paciente não poderá estar em aplléia.

\ - "'AR!(
11
pOSmOHIHG

Fig. 4.23: introdução Fig. 4.24: introdução do Fig. 4.25: retiracla do fio
do fio guia tubo traqucal pelo tio guia guia e posicionamento
do tubo na traquéia.

Quadro 4.13: IntubaçãoRetrograda (IR)

- Vítimas em apnéia;
Contrailldicações - Proximidade ao hospital de referência para atendimento;
- Dificuldade na palpação da membrana cricotireoidea;
- Coagulopatias;
- Neoplasias~ e
- falta de treinamento.
Complicações - Lesões das cordas vocais c da laringe;
- Sangramcntos:
- lntubação do esôfago;
- Hipoxemia durante o procedimento; e
- Enfisema subcutâneo, laringoespasmo, intescção e fístula traqueais.

68
I

JI
hA)' Ci-icotü'ciodeôstôrii'iá: está indicada nos óisosel1i que há impos~ihilidadé de realizar
a"intlibáção p'6\' \'iáorahju' nasal (lesões 'gl'aves de' face,·sarigramcnto· profllsddà: cavídaÜe
dràl, 'fratúniéll1'tàluIl,fce1'vicál; lesão de 'placa cribriforúie, édeIiüt' de glóte) é 'pode ser
reúlizadá po1' meio de pllIlção OlI' iricisãoci1'úrgiea: ,.
h.4.1) Cricotit'coideostomia POI' punção:ceni; Cj"iarl'ças, . mellOl'esdc' 12· atios; 'que
aprqentflm ,çontgl. i.nclieação(!~ cªnulqção._ por via.oral, pode se realizar .a
ericotireoideostomiapor punção. A técnica compreende em introduzir um cat~tel: tetlon
ú\úmcros 14, 16 oú.18), através da .membrana e~icotiréóiclea. Um cOilector em Y é;
ÍI)stalado lW extremidade do cateter, conl,um lado Úgado;à rede de oxigêlii~, sob tluxo'
compatívelcbma idade. e ° outro orifíc:1péusado pa~·a venPlar a vítima. Outra maneira de:
ventilar é encaixàndo lIma seringa de 3m1 ilhextremidade cio cateter, e 11016crttdoêmbolo.
" " . ~ "" . o ' . ' " ... ' ;;.

d~l. seringa..uln'
.'
conector de um tubo tr~qu~al .
l{' 6 Ú5mm). tornando possÍver.venülar
' : . .. -
a'
,"

vitima CÓil1 l~m balão auto inflável. N~sta técnica vehtila'-se adequadal11~lite' numa:
proporção de Ulll para quatro, isto é, um segundo para insl)iração c quatro segundos para;
exi)iniçaÓ(IIg. ::U6:'Vel1[ilação'~j~lto táiJ1sii-i:iqucal). Sua iií1iitàçà9é-Ui'e:tc,nçãõ -dé CO 2 ,
" ~, /~·,t:.,;i:/ ··!'·f;.~";l.':'j~j._·

por isso não se deve exceder 30 a 45 minutos de ventilação eom esta técnica.

Mandrb~':'
.: :: ,: ~

Car!o
,Jircóldo '

.;.,. .

Quadro 4.14: Cricotireoidcos'tônih.' por/Punção:(V'cntiÍâç5() ~l.ját'o transtraqucal)

. ,

Contnlindicações - Falta de treinamento ede l1í.üterial'adecjwldO);

Complicações - Hipercabia por mais de 30 a 45 mil1ütos~ ". :'
- lesão de estruturas dopcscciço;' e', :"';::.
- deslocamento do cateter :dm'álÍte ''o<traúsl')orte podendo causar
pneu1110tórax.

69
 11.4.2) Cdcotiroidcostomia cirúrgica: a abordagem cirúrgica da mcmbrana
cricotireóidea (tig.4.27 c 4.28) é realizada através de uma incisão com uma lâmina de
bisturi, um hemoslático para divulsão e introdução de uma cânula endotraqueal Oll lIm
traqueóstomo. Esta técnica é contra indicada para crianças menores de 12 anos de idade,
pelo risco de estenose de cartilagem futuramente.

Fig. 4.27: traqueostomo Fig. 4.28:cricotireoidcostomia cirúrgica

Qua.dn) 4.15: Cricotircoideostomia Ciríú:'giCa

~~~jtç!(Qtç·ôid:~IT~fºíriiltr
- Lesões laringotraqueais;
Contmindicaçõcs - crianças menosrcs de 12 illlos;
- patologias traumáticas ou infecciosas da laringe; e
- falta de treinamento.
Complkações - aspiração de secreções e sangue;
- criação dc falso trajeto nos tecidos;
- estenose / edema subglótico;
- estenose de laringe;
- hemorragia ou formação. de hematoma;
- perfuração do esôfago, da traquéia;
- entisema de mediastino;
- paralisia de cordas vocais:
- rouquidão;
- oxigenação insuficiente; e
- ventilação ineficaz.

70
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Importante: A reavaliação das condições de permeabilidade das VIas aéreas e da

ventilação é constante e novas condutas devem ser adotadas sempre que for detectado
qualquer comprometimento.
Se o paciente for transferido, o enfermeiro deverá preocupar-se com a prévia
estabilização das vias aéreas. As condições do transporte deverão ser checadas e o
acompanhamento do paciente deverá ser realizado por pessoal competente e devidamente
capacitado para proceder as condutas que se fizerem necessárias.

71
3

MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma E Urgência Cardiovascular 2011

Capitu1ô5
fJTau1IíKl t}ttUJuwtfufar

Anita Catarina Malfatti (1889 -1964)

"Pois as colunas do templo

erguem-se separadamente 1/

Gibran Kahlil Gibran

72

~I
 .•• r Cilpítufo 5
czrauma Cl{aquimeáufar

L Objetivos
Este capítulo tem como objeti~'.os:

a) Conhecer a anatomia e fisiologia da coluna vertebral;

b) . Associar o mecanismo do trauma às p()ssibilidades de lesões raquimedulares;
c) Conhecer a fisiopatologia das.lesõ~s l;aqui,nedulares;
cl) Conhecer as etapas do exame. físico específico l~ara os traumatismos raqlúmedulares
(TRM);
e) Conhecer as condutas apropriadas para as lesões raquimedulares primárias e prevenção
dos agravos secundários;
l) Conhecer os procedimentos adicionais no tratamento dos traul11atismos
raquimedulares.

2. Introdução
Toda vítima de trauma deve ser cons.iderada COlno portadora de lesão rat1uim~dlllar.

N[lquelas onde o mecanismo induz a uma alta suspeita, ~ssit.n .como o exame físico (lesões
aparentes acima das linhas claviculares). a atellÇão eleve ser ainda maior. O TIUvI é
, ' • '. ><. l." {

considerado
.
uma das principais
'..'
causas ele lllorlc~/ou ele .seqüelas
,....'. .
.graves nas vítimas , ,', " , ' ,

traumaLÍzaelas. EI.l1 48% dos. casos sã() capsado~

.: ,;
P9r colisões
-'
" . ' .
de.veículos
'. .
autçnllotores
.
e , , ~ ; .', "

21%
./
pelas. '
quedas.
: '
Nos grandes centros. urbanos,.
" ; " ' ; ; ' .' , ,"
os ferimentos
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penetrantes
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fogo, vêm
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surgindo
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.:'."
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mecanisl110eleaIta
, .' - .. .'
incidên.ciae
.
sã9 respol1sáveispo~·
.. .;' . ;.
15(~
':
" ; ~ :":"':'. . : ' ~.. ; ;'. " "." ;'

das. lesões. raquinledulares; 14<yo são: Cfll!~S1;dQs yor?ti:-idade~~:sP9rtivas" in,cluindo

mergulho em águas rasas e 2(% ..por oulrosnl;ecélnismo~de trauma. ,pela potencüllidad~ em
. '.". .: .: . . . . .:
' ' ; .' .: " " ;' " .'; : ~ ~. .;,''-.' ~. ; .; ~' ;

causar
,
seqüela
. . ",
permanente
:',
e pela.alta
- : ' . '.
1110rtalida<..le,
: :'.
éltenção<;special d~ve
" .: :; . . . ::·;';t. :.: ,I' .:.' :' ,';;'_
~er direcion(lcla
: ...; "::::',.;';'

na imobilização precoce da coluna c<;rvical do p.o Iitraull1,ati

r:"
zado
., ,,"
.. ',_l)aciel1tes com lE:são
',o .i" j_' ',',' ,; 1 .'.' , ' , , ' ,,'

mcdular têm. , entre 2 a 16. vezes

~ ' ...
maior
.
probabilidade
. .. .
.' .
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d~ mqrte 90.que
.,...' .
aquelas vítimas
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de ; '; : ' ; ; , ' :.

trauma sem cste

..
tipo de . .lesão..
" "; ~...:
Freqüentel1)ent~
;;.,;' -". , .; :: - " ,
e?sqslesões
',. ' . -. - -
. são diagnosticadas
-.., " ., , ::. : ',;; . ~ i~'

tardiamente, o que colabqra para l!m .• ':,'

agravamento
'.,'
" ,',
do .,',quadro.
,';'
nellro~ógiçp.
.,., o";,; ,.';.,;,'

Aproximadamente 10% das vítimas COl}1 fratura da coluna cçrvical pos.suem um,a, S<;glHlda
• " ." •• • • ~ ; -. • - > • •

fratura em outra porção da coluna veliebral.

73
 Traumatismos vertebrais podem não estar acompanhados de lesões medulares,
portru1tO todas as condutas, desde o atendimento pré-hospitalar até o hospitalar, incluindo o
transporte da cena do acidente ao centro de trauma. devem ser cautelosas para não
converter uma fratura simples em uma lesão com comprometimento neurológico. As
lesões cervicais correspondem a 55% dos traumatismos de coluna, 15% na região das
vértebras torácicas, 15% nas vértebras de transição tóraco-lombar e OUlTOS 15% na região
lombo-sacra.
Na cena do acidente. a prImeml conduta é a instalação do colar cávical e a
imobilização de toda coluna, posicionando a vítima em prancha longa, onde deverá
proceder a avaliação inicial e restabelecimento cios sinais vitais.
A equipe do trauma deve reconhecer a importância de manter a coluna imobilizada
durante todo atendimento.

3. Revisão da Anatomia
A coluna vertebral é um conjunto de elcmentos individuais (vértebras), unidos por
uma série de articulações e ligamentos intervertebrais que fOl1llam um eixo firme, porém
í1exível, permitindo a sustentação para o tronco e seus apêndices y, ao mesmo tempo,
proporcionando uma proteção pma a medula espinhal. Normalmente encontramos 33
vértebras, divididas em 5 segmentos: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais (que
fundidas formam o sacro) e 4 ou 5 ossíeulos que formam o cóccix.
A primeira e a segunda vértebras denominadas, respectivamente, por atlas e axis,
possuem aspecto anatômico diierenciado das demais, pois as vértebras torácicas
apresentam as apófises transversas de dimensões um pouco maiores, e em suas
extremidades apresentam articulações com os arcos costais formando a caixa torácica:
Como as vértebras suportam peso maior à medida que se distanciam do crânio, a
coluna vertebral assume uma forma semelhante a uma pirâmide, com as vértebras
cervicais de dimensões relativamente menores em relação às vértebras torácicas e as
lombares com dimensões maiores que todas as outras.
A medula espinhal, assim como o cérebro, é envolvida pelo líquido céiàlo-
raquidiuno (LCR) e revestida pelas meninges. É composta pela substância cinzenta e pela
substância branca, onde estão os tratos espinhais. Apesar de existirem muitos pares / tratos
na medula, apenas três podem ser testados clinicamente:

74
 _ aórtico cspinhul: localizado na região póstero-Iateral da medula é responsável pela força
motora do mcsmo lado do corpo. É testado pela presença de contração muscular voluntária
ou pela respo~,~a involuntária à dor:
- cspino-tal~mico: ,'localizado na região, antero-lateral. é responsável pela transmissão dos
estímulos dQlor~sq~ e térmicos do lado oposto do COlvo,. Estes estímulos podem ser
testados a!ravésdCltoque
.- "--
na .pcle ou por pequenos oL~jetospontiagudos;e
.

- post,?riOl':;colno' o próprio nome diz" localiza-se mi região posterior da medula e é

responsável ~~ela prppriocepção, vibração e pelos estímulos táteis do mesmo lado do, corpo.
Teslado" pelaperc~pçã6
, .'
da posição dos dedos da mão ou do pé, ou pela vibração de um
di~pas,ão.. ,
f;'
,
Quanto
.
,à topografia vértebro-:medular, em um indivíduo adulto nonnal a medula
", '~.

bpinbal tenl1Íliallo nível da P ou' 2a véliebra lombar. Esta diferença entTeo tamanho da
/ : o;, - _ .

colunq'verteJJr,il'oé'orre porque até oqllarto mês de vida intra:"lIterina a medula e a coluna

" ;. ~ -. ; ,,>0""'" - _ . .

:,,;.frescem no me~mo riti11O, assim a medula ocupa todo o canal 'vertebral. Os pares de nervos
hé~spinhais. pass~bdo pelos foraú~cs intervertebrais, dispõem-se
• r" '" ~ ~
horizontalmente, formando
com a ;'neduJa Uh1 ângülo qúase reto.
; :
~ •j

iA partir ciô;4° mês, a coluna começa a crescer mais qüe a medula e de maneira mais
pronunciada; eni fsua porção caudal. provocando um alongamento das raízes e uma
, ,

dimil1lljção ,do â1?kulo que fazem com a medula, assim. na parte mais caudal da medula
cncontram~s uenÚo do espaço raquimedular apenas raízes nervosÇl.S, formando um

conjllnt9.~I~nomiil~do de cauda eqüina. Comoconseqüênc)a da diferença nos ritmos de

crescimentp entr~ coluna e medula, a correlação .entre acllados clínicos e nível de lesão
l11edula:t~id~ve se/oi:ientada pela divisão dos derl11átomos,~omo mostra a (figura 5.1 ). A
pesquisa do nível da sensibilidade pode revelar o local onde ocorreu a lesão.

'.:i;

:_,

o,: . i:: , ...",'

75
 .. ramo oftálmicO' do V- '._. '-"_ ..... _' ..... .
o. oécipital maior ..... .
o. occipital menor ". ' .
... - ....• o. auricular ma9no-·-·-.....

•. n. transverso do ramos posto nl. cervicais- ..

pescoço
.... .... ... o•. aupr8clllvicularos.
nl. torácicos ...
. . nl. inlercostai&
. ·n. axilar ... _
cutin.os mediais dó.," --".
braço
n.. lombarefl-..

.. o. r.dlal .... ·... _....

cutãoeo mediai"
.. ' .. ' .. ·0.
do aotebr8ço
_ .., ·~--O. 11 iohlpogielrico ..... .
..... - .. • ,:' O. mUDculocutinoo......... .
_ .' _.0. gonllofemor8.

cutiineo
o. cutiineo later aI
13 '. n. obturlltório·· "- ................... ..
o. $ateno ...

"'.
.. n. !Ibular comun .. ':-" ::.:::., .....~. _.
l··..
......

.--,.............. n. 8ur.l ..........................__ ....... ,<~.::~ . ..

..' n. plantar medi.' ....... ·•
tlbulares (super!. li pro',)

Fig. 5.1 - Adaptado de li Ileurologia que todolllédico de saher- Nitrini (1991)

4. FisioPlltologia do TRM
A equipe do atendimento pré-hospitalar. (APH) deve descrever o mecanismos de
trauma, esclarecendo: o tipo de acidente; a posição em que a vítima foi encontrada no
veículo; se a vítima foi ejetada; se usava cinto de segurança; se quebrou o parabrisa com a
cabeça e a face; presença ou ausência de paralisias. parestesias ou paresias; diminuição do
nível de consciência e deterioração do nível sensório motor.
De acordo com a incidência das forças de impacto e os movimentos realizados pela
coluna podemos encontrar 7 mecanismos que podem provocar o TRM (quadro 5.1), a
saber:

76
Quadro 5.1: Alecallisl1los de TRAI em relação àforça de impllcto
FOI'ça de Mecanismo de Lesão Conseqüência
Impacto
É a compressão soFrida peJa coluna Tem como conseqliência direta a
quando a força de impacto é exercida no explosão do corpo vertebral, associada à
ápice do crânio: o indivíduo bate com o herniação discaI.
Carga Axial ápice do crânio no solo ou quando
ocorre a queda de um peso sobre o
crânio.
Exemplo: mergulho em águas rasas,
quedas de altura sobre a cabeça ou
membros inferiores

A coluna é exageradamente fletida: A sobrecarga pode detell11inar fratura do

mergulhos em águas rasas Oll colisão corvo vertebral e comprometimento
Hiperflcxão frontal em que o passageiro do veículo, discaI associado, ocasionando hell1iação
usando cinto de segurança c/o tipo e estreitamento do canal raquidiano.
abdominal, tem sua coluna lombar Em alguns casos, pode OCOlTer ruptura
qu.::.ed.::.a=s=-d::..e::...::.ca::..,.:..:/a:.:l.::.o...:c:...:r~n:..:o.::.to:..:c:.:i.::.c:..:le:.:.ta=s::..-I
! -_ _ _ _ _ _-+..::.fl.:..:e:.:.ti:..:d:..:a2.,= do Iigamento in teresp inhoso com frat ura
dos respectivos processos. E ainda pode
o crânio tende a estender a coluna para produzir luxação uni ou bilateral,
Hipcrextcnsão trás: efeito de chicote nas colisões podendo levar ao comprometimento de
traseiras, colisões entre a face e o artéria ver1ebral.
parabrisa, queda de pessoas idosas.
mergulho em águas rasas, lesões
esportivas.

Carga Lateral A coluna é hiperfletida no sentido

látero-lateral: capotamentos ou colisões
laterais.

Ocorre quando as Forças que envolvem Pode produzir luxação uni ou bilateral,
os traumatismos estão em direções levando ao comprometimento de artéria
opostas, caudal e crallialmente: vertebral e estiramento da medula.
enforcamento em que o peso do corpo
Tração
tende a distender o pescoço estando o
crânio fixo't crianças usando
inapropriadamente cinto de segurança
em volta do pescoço

Há rotação exagerada de um segmento Produz lesões mistas, como graves

da coluna em relação à outro: acidentes estiramentos ou rupturas ligamcntares,
Rotação de moto ou em capotamentos onde a fratura facetária e pedicular e
vítima é arremessada à grande distância comprometimento de disco
do veículo. intervet1ebral, propiciando, muitas
vezes, deslocamentos vertebrais com
comprometimento medular.

O tecido nervoso é lesado diretamente, É importante determinar o trflieto da

mais comumente, por projéteis de anna lesão, por meio da pesquisa do
de fogo ou por armas brancas. mecanismo de trauma, do exame físico
e de exames complementares. Quando o
Ferimentos
trajeto atravessa diretamente o canal
Penctran tcs medular ocorre déficit neurológico
completo. As lesões associadas como
hemopneumotórax, abdome agudo ou
lesões de grandes vasos, devem ser
pesquisadas de acordo com a
localização do trajeto da lesão.

77
 Freqüentemente estes mecanismos apresentam-~e associados em um mesmo
indivíduo, como por exemplo: lúperflexão e rotação, produzindo lesões complexas das
vértebras envolvidas. As fi·aturas e as lesões ligamentares podem levar à compressão
medular através de dois mecanismos:
a) diminuição do canal medular com a presença ou não de fragmentos ósseos no seu
interior; e
b) deslocamento de uma vértebra em relação à vértebra adjacente poI' luxação ou
subluxação, promovendo uma descontinuidade do canal medular o que provoca seu
estreitamento, podendo ocorrer lesões incompletas da medula, a saber:
- síndrome anterior da medula: fioagmentos ósseos ou pressão nas artérias espinhais
podem levar à perda da função motora e sensação de dor, temperatura e sensação de toque
leve. Este tipo de lesão é o que apresenta pior prognóstico (fig. 5.2);

- síndrome central da medula: decorrente da hiperextensão, pelo comprometimento

vascular da artéria vertebral anterior, responsável pela irrigação da porção central da
medula, local onde se situam as fibras motoras, que se destinam aos segmentos cervicais.
Caracterizam-se pela diminuição da força e sensibilidade mais acentuada nos membros
superiores em relação aos inferiores; pode ocorrer disftmção da bexiga (fig. 5.3);

- síndrome de Brown-Séquard: resulta da hemisecção da medula causada principalmente

por ferimentos penetrantes, há perda de ftl11ção motora, de vibração, movimento e posição
do lado lesionado, perda da sensação de temperatura e dor do lado oposto (fig. 5.4).

Areu de Lesão da Mcdula

Fig.5.2 Fig.5.3 Fig.5.4

Síntlrome Anterior da Mcdula Síndromc Ccntral da Medula Síndrome Brown-Séquurd

Figuras adaptadas do Manual PHTLS, 2004.

78
5. Mnnifestnções Clínicas
Em um estudo com 233 pacientes conscientes e com lesões acima do pescoço, 10%
apresentavam lesão de coluna confirmada radiologicaniente. Porém, apenas em metade
destes, havia suspeita clínica de lesão. Portanto, lesão raquimedular não deve ser
descartada na ausência de sinais e sintomas, uma vez que essas manifestações apareceram
em apenas 4% dos pacientes estudados, reafirmando, assim, a importância do
conhecimento do mecanismo de trauma como determinante da possibilidade de lesão.·
Nos casos graves, pode ocorrer o choque medular, caracterizado pela perda
temporária da função medular, isto é, os impulsos nervosos não passam pelo local lesado.
Isto leva à perda imediata da movimentação e sensibilidade nos segmentos abaixo do
ponto da lesão, associado a arreflexia Hácida e incapacidade de controle esfincteriano.
Habitualmente estes sinais desaparecem ao final de 6 semanas ou meses, quando
diagnosticado e tratado precocemente.
A medula espinhal lesada, em um período de algumas horas, pode edemaciar,
aumentando seu conteúdo de água. O calibre dos vasos sangüíneos modifica-se, podendo
fragmentar os axônios e a mielina que os envolvem.
Microscopicamente pode-se observar a necrose da substância cinzenta, produzindo
oclusão vascular e fragmentação da substância branca. A quantidade de tecido lesionado é
determinada pela força de lesão e é progressiva em relação ao tempo. Nos primeiros cinco
minutos, as veias da substância cinzenta da medula distendem-se, podendo aparecer
eritrócitos nos espaços perivasculares, após 3 a 4 horas pode-se identificar lesões
medulares secundárias. O edema inicial conduz à deformação dos pequenos vasos com
alteração da perfusão. Ao final de 24 a 48 horas o edema atinge seu nível máximo, levando.
a desmielinização progressiva e a perda de axônios com destruição tecidual total.
Quando a lesão medular ocorre nos níveis cervicais, abaixo de C3, a vítima perde a
capacidade ele expandir a caixa torácica pela contração dos músculos intercostais, mas
preserva a movimentação do diafragma que tem seus núcleos na coluna cervical alta (C3,
C4 e C5). Assim, o paciente, passa a respirar apenas com a contração do diafi:agma,
desenvolvendo a respiração diafragmática ou respiração abdominal. É um quadro
importante a ser observado, pois o diafragma pode evoluir progressivamente para fadiga
muscular, levando a hipóxia, hipercabiae parada respiratória. Nos casos de TRM mais
altos, acima de C3, a apnéia ocorre quase que imediatamente após o acidente, levando a
vítima à morte em minutos.

79
 Outra situação importante a ser notada, principalmente quando a lesão localiza-se
aCllna das primeiras vértebras torácicas (acima de T12) é o choque neurogênico,
caracterizado pela lesão do sistema nervoso simpático (SNS). O SNS é responsável pela
contração da parede vascular e quando lesado, propicia a vasodilatação, principalmente
dos membros inferiores, produzindo hipotensão arterial, chegando à lúveis críticos de
choquc circulatório (hipovolemia relativa). Ainda pela lesão do SNS, a taquicardia que se
constit11i em resposta nonnal ao choque não ocorre. Portanto a vítima· em choque
neurogênico apresenta hipotensão arterial associada a bradicardia ou freqüência cardíaca
normal, por predomínio de atividade parassimpática. Entrctanto nas vítimas de
traumatismos devemos descartar a pl'csença de hemorragia antes de se pensar em
choque ncurogênico.
Acompanhando o quadro sensitivo-motor, ocorre a retenção urinária, pela perda da
capacidade de relaxar o esfíncter vesical para o esvaziamento da bexiga, porém esta
manifestação não está necessariamente associada ao prognóstico do paciente.
As lesões raquimedulares podem ser classificadas em primárias e secundárias. As
primárias ocorrem quando ossos ou outros elementos sólidos impactam com o parênquima
da medula, causando danos aos neurônios e interrupção da transmissão neural. Lesões
secundárias são produzidas por isqllemia determinada pela f0l111ação de hematomas ou
edema, compressão vascular e liberação de mediadores vasoativos. A hipotensão artelial
sistêmica causa isquemia pela perda da autorregulação.
Portanto o socorl"Ísta não pode cvitar as lesões primárias, mas pode reduzir a
incidência das lesões secundárias, oxigenando a vítimll, mantendo a imobilização da
coluna c tratando precoccmente o choquc.
Com base nas manifestações clínicas, o TRM pode ser classificado com o objetivo
de avaliar a evolução do trauma ou do tratamento que foi adotado, presumindo o
prognóstico do paciente. A classificação mais dif1mdida, em nosso meio, é a Escala de
Frankel (quadro 5.2), fundamentada nos graus ae função motora, como veremos a seguir:
Quadro5 . 2 - Classificação de Frankel para TRM segundo função motora
Classificação Manifestações .
OouA Ausência de função neurológica abaixo da lesão
1 ou B Presença de sensibilidade e ausência de motricidade
2 ou C Motricidade inútil
30uD Motricidade útil
40uE Motricidade funcional
50uF Motricidade normal
NT Não passível de teste

1
80

1J
Ar. 1ST - Mal10hras il1'(1/1ç'<ldas de SII!)!I/'{C <lO /'1'((/1/1/(1 (' i lrgi:'nc'Ít/ ('urdio!',/s,'II!"" lO J 1

6. Atendimento
O atendimento inicial no departamento de urgência de um centro de trauma, deve
ser realizado com o paciente na maca da ambulância ou prancha rígida, isto é, não deve ser
transferido de uma superfície para outra até que seja descartada a possibilidade de trauma
em coluna.
O paciente deverá ser avaliado em posição supina, neutra e com alinhamento dos
seguimcntos corpóreos: cabeça, pescoço, tórax, bacia e membros. Nos casos em que a
vítima recebe um adcquado atendimento pré-hospitalar, chegando com colar cervical
instalado, a imobilização deve ser mantida. Caso contrário a instalação do colar e a
imobilização com coxins tornam-se prioritárias. O restabelecimento dos sinais vitais deve
acontecer concomitante ao exame físico e determinação das lesões associadas.
A capacidade de andar não deve ser um fator que descarte TRM, pois cerca de 17%
dos pacientes com lesões instáveis de coluna foram encontrados andando na cena do
trauma ou foram para o hospital por seus próprios meios.
O exame físico deve scr realizado com o paciente imobilizado e deverá ter início
pela pesquisa de dados referentes às altcraçõcs neurológicas pré-existentes ao acidente, a
saber:
a) deformidades anátomo-funcionais;
b) alterações sensitivas; e
c) alterações motoras.
Vítimas cOliscientes -podem relatar alterações como pontos dolorosos e perda de
sensibilidade. Vítimas inconscientes com história de trauma por colisão de veículos
apresentam de 5% a 10% de chances de TRM. e podem apresentar os seguintes sinais
clínicos:
a) arrel1exia flácida;
b) flacidez do esfíncter anal;
c) respiração diafragmática;
d) lacilidade para flexionar o braço e dificuldade para esténdê-lo;
e) expressões faciais de dor quando estimulado acima da linha clavicular, porém ausência
deste sinal quando estimulado abaixo deste ponto;
l) hipotensão arterial associada à bradicardia;
g) priapismo.

81
A/AST--- Afol1,,!Jras AI'al1~'{/(lils de: ,)'lIfJo/'le ao 'fi"<lllJlla e (j,.g(~l1eill C<ln/im'o,,'cu/ar lO!!

A vítima deverá ser examinada em posição que penl1ita a inspeção e palpação de

toda extensão da coluna. Se houver necessidade de movimentá-lo, será feito em "bloco",
mantendo o alinhamento da cabeça, pescoço, tórax,. bacia e membros.
a) Inspeção: pesquisar presença de proeminências ósseas, edema, equimoses, hematomas,
escoriações, ferimentos penetrantes, objetos empalados, deformidades, desvio de estruturas
na região do pescoço, hematoma retrofaríngeo;
b) Palpação: pesquisar dor, sensibilidade, creptações ósseas, deformidades, proeminências
do processo espinhoso e posição da traquéia.
A paralisia imediata indica lesão direta da medula pelo trauma, porém a paralisia
progressiva significa compressão medular por fragmentos ósseos, hematomas ou edema. O
nível de sensibilidade permite reconhecer o segmento em que ocorreu a transecção da
medula (vide figo 5.1). Não há necessidade de memorizar a inervação de todos os
denl1átomos, basta conhecer alguns pontos de referência, representado no quadro 5.3
O atendimento inicial visa, acima de tudo, evitar o desenvolvimento de lesões
secundárias ao TRM, mantendo permeabilidade das vias aér~as com imobilização da
coluna, ventilação pulmonar, e controle hemodinâmico. As manobras para
permeabilização das vias aéreas (chin-lffl. jaw-Ihrusf e intubações) não devem
comprometer a imobilização da coluna cervical e, por vezes, faz-se necessária a
imobilização manual da coluna.
Quadro 5.3 - Nível de lesão e respectivo deficit sensitivo
Nível da Lesão Déficit Sensitivo
Lesões até C4 Os dermátomos cervicais (Cl a C4) variam em sua distribuição
cutânea, podendo confundir o examinador na avaliação sensitiva de
C4 lesões nestes locais. Lesões acima de C4 podem causar apnéia ou
respiração diafragmática.

C5 a TI Inervam os membros superiores. A secção transversa acima de C5

determina abolição da sensibilidade dos quatro membros.

T4 Inerva a linha mamilar

TIO Inerva a cicatriz umbilical

TI2e LI Ligamento inguirial

L1 a L3 Faces anteriores das pernas

L4 e L5 Faces laterais das pernas

SI c S2 Região posterior dos membros inferiores

S4 e S5 Região perianal

82
};JAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

A ventilação e oxigenação são importantes no prognóstico do paciente na redução

de lesões secundárias.
A estabilização hemodinâmica deve estar voltada para a manutenção da pressão
arterial, uma vez que a medula lesada é extremamente sensível à isquemia causada pelo
choque. A reposição volêmica deve ser realizada da mesma maneira das outras vítimas
politraumatizadas. Vítimas com TRM, em choque neurogênico podem desenvolver edema
pulmonar, portanto está indicada a adoção criteriosa de terapêutica medicamentosa com
drogas vasopressoras, como dopamina e noradrenalina, além de que o monitoramento
invasivo pode ser útil.
A administração de metilprednisolona em doses de 30 mglKg, nos primeiros 15
minutos após o trauma, seguido por doses de 5,4 mglKg/hora nas 23 horas seguintes, atua
diminuindo a reação inflamatória e, conseqüentemente as seqüelas produzidas pelo choque
medular. É um tratamento atualmente aceito, porém, estudos não comprovaram benefícios
destes outros esteróides se a terapia for iniciada após 8 horas da lesão.
Na avaliação neurológica, aplica-se a Escala de Coma de Glasgow e a Escala de
Frankel.
Deve-se avaliar a necessidade de sondagem gástrica e vesical, atentando para as
contra-indicações.
A radiografia de coluna deve ser realizada sempre que o mecanismo de trauma
sugerir lesão nesta região. O raio-X de coluna cervical deve evidenciar as 7 vértebras
cervicais e ala torácica. Para tanto é conveniente que o paciente esteja com os ombros
tracionados para baixo ou em posição de nadador. Quando há evidência de lesão cervical
alta está indicada uma radiografia transoral, visando o processo odontóide e as articulaçõ~s

de Cl e C2. Quando o serviço oferecer a possibilidade de tomografia computadorizada

ou quando o quadro clínico do paciente for sugestivo de TRM o exame deve ser realizado
e mantida a imobilização.

83
lvfAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascu!ar 2011

Autor: Gustave Co~bet (1840 - 1926)

"Temos de fazer o melhor que

pudermos. Essa é a nossa
sagrada responsabilidade
humana"
Albert Einstein

84
;\/, t.'>T .. ii /ulluhrus ..Jl'<lliç'adtls de ,'Ú/flur/c' d" fi'u/IfIIU " l/r,t;c'/It'Íil ( '"rdiIJ\'</.It:lI/O/, 20 i!

Capítulõ 6
lJ'rauma dê 'Tór~

1. Objetivos
Os objetivos deste capítulo são:
a) Conhecer a anatomia e fisiologia do sistema respiratório;
b) Reconhecer a necessidade de diagnosticar precocemente as lesões do tórax que podem
comprometer a vida do traumatizado;
c) Conhecer as técnicas das manobras invasivas que visam a estabilização das condições
vitais do traumatizado, bem como suas indicações, contra-indicações e complicações;
d) Conhecer e tcr habilidades para prcparar o material indicado para realização destas
manobras, bem como auxiliar nas mesmas.

2. Introdução
Os traumatismos torácicos representam a :principal causa de mortes, diretas em
traumatizados. Cerca de 85% das vítimas de trauma de tórax podem ser tratadas com
sucesso através de procedimentos clínicos como analgesia, fisioterapia respiratória e
ventilação adequada ou procedimentos cirúrgicos como a drenagem torácica. A
toracotomia na sala de urgência lica restrita a 15% dos casos.

3. Anatomia
Didática e funcionalmente o sistema respiratório se divide em duas partes: porção
de condução e porção de respiração, conforme visto no capítulo de abordagem das vIas
aéreas.
A caixa tOl·úcica é formada anteriormente pelo osso esterno, que se divide em
manúbrio, corpo e apendice xitoide; por 12 pares de costelas, sendo que as sete primeiras
são fixadas ao esterno pelas cartilagens costais e posteriormente com a vértebra torácica
correspondente (costelas verçladeiras); as cartilagens do 8°. 9° e 10° pares de costelas
unem-se umas às .outras e após, na cartilagem do r par (costelas falsas); e os dois últimos
pares não se ligam ao esterno. fixam-se apenas as vértebras torácicas posteriormente
(costelas 1lutuantes). como mostra a figura 6.1.

85
!\l.JST·- 111<1110"r<lS .. 1l'Cl/lçadas de' Si/flor/c ar) Ji'(//lII/{! c Urgêl/cia (',"'dio\'l/SCllfar 20! i

Ineisura
_ _ supra-estemal

ESTERNO: ;:"-:'~r--- Angulo estornai

Cartilagem
costal
(hi3lina)

Fig. 6.1: Anatomia da Caixa Torácica (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

Os pulmões direito e esquerdo estão contidos no interior da caixa torácica e entre

eles existe uma região denominada mediastino, ocupada pelo coração, grandes vasos,
esôfago, parte da traquéia e brônquios principais, além de nervos e vasos linfáticos.
Cada pulmão está revestido por um saco seroso completamente fechado composto de duas
membranas, denominadas plem'as visceI'al e parietal. A pleura visceral reveste o
parênquima pulmonar e mantém continuidade com a pleura parietal que recobre a face
interna da parede torácica. Entre as pleuras visceral e parietal há um espaço virtual
denominado cavidade pIem'al, contendo uma película de líquido de espessura capilar que
permite um livre deslizamento entre estas membranas. Na cavidade pleUl'al a pressão é
inferior à pressão atmosférica (negativa), permitindo a mecânica respiratória. A parte
superior dos pulmões é denonúnada ápice e a porção inferior, base. O órgão possui três
faces: costal - que se relaciona com as costelas; mediaI - voltada para o mediastino; e
diafragmática - face que descansa sobre o diafragma, músculo que separa o tórá'i: do
abdome. Na face mediaI, de cada pulmão, existe uma fenda denonúnada bilo pulmonar,
onde entram ou saem brônquios, vasos e nervos pulmonares, constituindo a raiz do
pulmão.
Os pulmões dividem-se em ·Iobos sendo em número de três no pulmão direito e
dois no esquerdo. Os lobos do pulmão direito superior, médio e inferior são separados
entre si pelas fissuras oblíqua e horizontal. O pulmão esquerdo possui dois lobos: superior
e inferior, separados pela fissura oblíqua (fig. 6.2).

86
 Laringe

Traquéia

Plcura Visceral -----,?,','

Plcura Pariclal

Cavidadc l'lcllral----j'h

I3rônquio Primário Direito _-j-f-.,-;"" Carina

I3rônquio Primário Esq.
Brônquio Secundário
Brônquio Secundário Esq.

Brônquio Terciário Esq.

Bronquíolo Esq.
Bronquíolo Terminal Bronquíolo Terminal Esq.

Dialragma

Fig. 6.2: Anatomia dos pulmões (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

Didaticamente também, o tórax é dividido em regiões, que são delimitadas por

linhas freqüentemente utilizadas como ponto de referência para o exame físico (fig. 6.3):
a) face anterior do tórax: as linhas verticais que compreendem a face anterior do tórax
são estcrnal (verticalmente pela borda do esterno dos dois lados), e llcrniclavicular (desce
a partir do meio da clavícula normalmente passando pelo mamilo). Duas linhas horizontais
cortam o tórax anterior, a primeira é traçada a partir da primeira articulação condrosternal e
a outra é traçada a partir da sexta articulação ao início do apêndice xifóide, cruzando as
regiões anterior e axilar do tórax. Essas linhas delimitam as seguintes regiões:
- Região esternal (1) - compreende a região do esterno e é limitada pelas duas linhas
esternais de cada lado;
- Região supmcsternal (2) - começa a partir dos
primeiros anéis da traquéia e o limite inferior é a fúrcula
esternal, e lateralmente é limitada pelos dois músculos
esternocleidomastóideos;
- Região supraclavicular (3) - encontra-se acima da
clavícula em ambos os lados;
- Região infraclavicular (4) - limitada pela borda J I
I
inferior da clavícula, pelo terceiro arco costal, !
!

lateralmente se estende até a borda anterior do deltóide

Fig.6.3
e pela linha esternal;

87
!\/AST - j\l,II/O/''''',\' ,Il'(fn~'{/d(/.... de ,"'''purte <lri Tralfll1u e Urgência Curc!iul'a,l'cu!or 101/

- Região mamál'Ía (5) - região compreendida entre o terceiro e o sexto arco costal, e
lateralmente limitada pelas linhas axilar anterior e estemal;
- Região infral11al11ária (6) - limitada pelo sexto arco costal até o rebordo costal e
lateralmente essa região vai até a linha axilar anterior.
b. Face Lateral do Tórax: as linhas verticais que compreen~em essa face são: linha axilar
anterior, média e posterior, delimitando as seguintes
regiões (fig, 6.4):
- Região Axilar (7) - limitada lateralmente pela linha
axilar posterior e anterior, superiormente pelo côncavo
axilar e abaixo pela linha que passa pela sexta
articulação costal;
- Região infra-axilar (8) - limitada lateralmente pela
linha axilar posterior e anterior, superiormente pela Fig,6.4
sexta articulação costal e inferiormente pelo rebordo costal.
c) Face Postedor do Tórax: existem duas linhas verticais denominadas vertebrais (corre
sobre as vértebras) e escapular (passa pela borda interna da escápula de ambos os lados), e
ainda duas linhas horizontais, uma passa pela borda superior e outra pela inferior,
delimitando as regiões:
- Região supra-escapular (9) - acima e lateralmente é limitada pela borda superior do
trapézio, inferiormente pela linha da borda superior da escápula e internamente pela linha
vertebral;
- Região escapular (10) - coberta pela escápula;
- Região illter-escapulovertebral (11) - compreendida
pelo espaço entre a linha vertebral e a linha escapular, e
limitada inferior e superiormente pelas linhas horizontais ~ '3 9 91_

que passam pelas bordas superior e inferior da escápula; i! .1i 10

- Região infra-escapular (12) - delimitada aciIÍ.1a pela linha
da borda inferior da escápula, inferiormente pelo rebordo
costal e lateralmente pelas linhas vertebral e axilar posterior.
J
i'
iZ, iZ. ,l.

Fig,6.5
,f

4. Fisiologia
O pulmão é o órgão que mantém o maior contato com o meio ambiente, cerca de 90
vezes mais do que a pele. Sua área de superfície alveolar chega a 90 m2 , com uma rede
capilar de 70 ni, sendo o único órgão que recebe todo o sangue bombeado do coração, via

88
ventrículo direito e artéria pulmonar. O ar e o sangue ficam em contato íntimo, separados
por uma membrana de 0,5/1 de espessura, e são mais de 10.000 litros de ar que entram e
saem dos pulmões diariamente.
O ar entra e sai dos pulmões devido às diferenças alternadas de pressão geradas
pela contração e relaxamento dos músculos respiratórios. A complacência pulmonar e a
tensão superíicial dos alvéolos influenciam no esforço respiratório e na velocidade do
fluxo de ar.
Momentos antes da fase inspiratória, a pressão no interior dos pulmões é de
760mmI-Ig ou de latm. Para que o ar possa entrar nos pulmões é necessário que a pressão
dentro dos alvéolos diminua, para isso aumenta-se o volume dos pulh1ões.
A pressão de um gás dentro de um recipiente fechado é inversamente proporcional
ao volume do recipiente. Assim, quanto maior for o volume do recipiente, menor será a
pressão do gás dentro deste.
O diafragma. principal músculo dã inspiração, forma o assoalho da cavidade
torácica, e sua contração aumenta a dimensão vertical da caixa torácica. É inervado pelos
nervos frênicos, que emergem dos níveis cervicais de C3, C4 e C5. Com o aumento da
cavidade torácica, há um aumento da cavidade pleural, o que diminui ainda mais a pressão
intra-pelural, que já é negativa. Como o espaço intra-pleural é virtual, à medida que a
pleura parietal é puxada para fora pela caixa torácica, a pleura visceral acompanha o
movimento. Esta pleura está intimamente ligada aos pulmões, assim há uma expansão
destes, aumentando a diferença entre a pressão atmosférica e a dos alvéolos. Como o ar flui
de uma região de alta pressão para uma região de baixa pressão, ele entra nos pulmões.
Durante inspirações forçadas, músculos acessórios participam do aumento da
cavidade torácica, como os intercostais, o estcrnocleidomastoidco, os escalenos e o peitoral
maJor.
A expiração é um processo passivo, que ocorre quando a pressão nos pulmões é
maior que a pressão atmosférica; a parede torácica e os pulmões tendem a retornar às suas
posições iniciais. Durante a expiração forçada, músculos da parede abdominal e torácica
participam nesta fase.
Outros fatores influem na ventilação pulmonar:
- tensão superfichll do líquido alveolar: uma fina camada de liquido alveolar recobre a
face lumii1al dos alvéolos e exerce uma força conhecida como tensão superficial, que nos
pulmões levam os alvéolos a assumirem o menor diâmetro possível, sem colabarem;

89
 - complacência pulmonar: retere-se ao esforço necessário para estirar os pulmões e a
parede torácica. Alta complacência significa facilidade para expansão, ao contrário de
baixa complacência que exige maior esforço para inflar;
- resistência da via aérea: o t1uxo de ar é igual à diferença de pressão entre os alvéolos e
a atmosfera dividido pela resistência. As paredes das vi~s aéreas, principalmente os
bronquíolos, fornecem resistência à passagem de ar. Durante a inspiração as paredes dos
bronquíolos são puxadas para fora, em todas as direções, dilatam-se, diminuindo assim a
resistência. Vias aéreas de maiores calibres têm menos resistência, processo contrário
ocorre na expiração, onde o diâmetro dos bronquíolos diminui e a resistência aumenta.
A resistência aumentada das vias aéreas é a marca registrada da asma ou da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - enlisema ou bronquite crônica.
Em repouso, o adulto respira, em média, 12 vezes por minuto, com cada inspiração
e expiração movimentando cerca de 500ml de ar para dentro e para fora dos pulmões. As
trocas de oxigênio (0 2) e dióxido de carbono (C0 2 ) entre o ar dos alvéolos e sangue
pulmonar acontecem por difusão. Cerca de 98,5% de O2 é transportado em combinação
química com a hemoglobina, dentro dos glóbulos vermelhos. O restante, 1,5% é
transportado dissolvido pelo plasma. O CO2 é transportado sob três formas principais:
dissolvido (7%); compostos carbaminos (23%), combinados com a globina da
hemoglobina (como carbaminoemoglobina); e sob a forma de bicarbonato, que chega aos
alvéolos e é exalado. Ao mesmo tempo o O2 inalado difunde-se a partir dos alvéolos para
as células sangüíneas velmelhas, fixando-se na hemoglobina.
O centro respiratório é responsável pelo ritmo básico da respiração, pela
coordenação entre a inspiração e a expiração. As respirações podem sofre influência de
diversos fatores como: níveis de O2, CO2 e 1-f+.
O padrão da respiração pode ser alterado voluntariamente, pode-se até mesmo parar
de respirar por um curto período de tempo. Porém, este período é limitado pelo aumento de
CO 2 e H+ no sangue, que estimulam a área inspiratória e impulsos nervosos são enviados
para os nervos frênicos e intercostais, recomeçando a respiração mesmo contra a vontade.
No seio carotídeo e no arco aórtico, existem quimiorreceptores periféricos, que
também respondem à queda de O2 • Os quimiorreceptores centrais, localizados no bulbo,
parte central do sistema nervoso, também são estimulados pelo aumento da PC02 (pressão
parcial de CO2), porém respondem mais rapidamente que os periféricos, já que o aumento
de C02 é maior no líquido cefalorraquidiano (LCR) do que no sangue, porque o LCR
contém menos tampões que o sangue.

90

1
;I/AST :1 fal1ohros A 1'(1I1~'"d"s de .'.1I/7'1/'f<> IIIi '/hilllllU (' (frg[>nci" CU/'l!iOI'(lsclI!ar lO / /

A hipercapnia estimula a área inspiratória promovendo uma hiperventilação para

diminuir a concentração de CO2 no sangue arterial. Uma quantidade menor de impulsos é
enviada aos músculos respiratórios devido à diminuição severa de O 2, por diminuir a
atividade dos quimiorreceptores centrais e da área respiratória. Outros fatores também
intluenciam o centro respiratório e as ventilações como: mudança de pressão arterial,
temperatura, dor e irritação das vias aéreas.
Para que a troca gasosa aconteça é fundamental que os alvéolos sejam
constantemente supridos com ar rico em oxigênio. Esta renovação do ar, conhecida como
ventilação, é essencial para eliminação do dióxido de carbono e é mensurável. O volume
de cada ventilação, denominado de volume corrente, multiplicado pela freqüência
respiratória por minuto é conhecido como volume minuto. Durante uma ventilação normal
em repouso, 500ml de ar entram no sistema, porém cerca de 150ml não participam da troca
gasosa, pois ficam retidos nas vius respiratórias no espaço morto. Portanto,. se o volume
corrente de cada respiração é igual a 500ml e a FR é de 14 movimentos/minuto, o volume
minuto é de 7.000mIlmin, isto é 7L1min. (l4x500ml). Conclui-se que, em repouso, cerca
de 7L de ar entram e saem dos pulmões por minuto. Se o volume corrente cair, diz-se que o
paciente está bipoventilando. A hipoventilação determina duas situações que levam à
morte: acúmulo de dióxido de carbono no organismo e metabolismo anaeróbio. A
hipoventilação é lima condição freqüente na vítima de traumatismo crânio-encefálico ou
com incapacidade de movimentar a caixa torácica. Por exemplo: um paciente com
múltiplas fraturas de arcos costais, respirando rápido e superficialmente, pela dor, pode ter
volume-minuto da seguinte forma:
Volume Corrente 100ml
FR 40
Volume minuto 100ml x 40
Volume minuto 4.000ml/min. ou 4L1min

O volume minuto de 4L1min é insuficiente para promover eficaz eliminação de

dióxido de carbono. Além disso, considerando-se 150m1 de espaço morto, quantidade
insuficiente de ar estará atingindo os alvéolos. Observa-se ainda, que embora a FR seja de
40 mov.resp/min, o paciente não está ventilando adequadamente.

5. Exame Físico do TónlX

O exame físico do tórax é um exercício cOlllparalivo, isto é, cada região avaliada
deve ser comparada com a região semelhante do hemitórax oposto. As alterações

91
MAST - A!al/oh/,(/.\' A I'ullç'adas de S/lf.'o,.,e UII Trcllll/lil e U/'p'(Jnc;lI C,lI'd;m'uscwa/' 2011

encontradas ao exame flsico devem ser descritas seguindo a orientação das linhas que
determinam as regiões do tórax, como já descrito, evitando-se a utilização de termos
confusos. A pesquisa do mecanismo de trauma pode alertar para a possibilidade de lesões
torácicas e precede o exame físico que, por sua vez deve ser realizado segundo a
seqüência:
a) Inspeção:
a.l) pesquisar: escoriações, abrasões, cicatrizes, afundamentos (sinal de fratura de arcos
costais), hematomas, assimetria na expansão torácica durante a inspiração (pneumotórax
ou hemotórax), perfurações, traumatopnéia (pneumbtórax aberto), objetos impactados,
dispnéia e taquipnéia (FR fisiológica: entre 16 e 20 movimentos respiratórios por minuto) e
e,üisema subcutâneo (pneumotórax hipertensivo ou trauma de traquéia). Durante a
inspeção do tórax deve ser realizada também a inspeção do pescoço a procura de jugulares
dilatadas (pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco);
a.2) Formato do Tórax: o tórax normal conserva uma relação de 2:1 entre o diâmetro
ântero-posterior e látero-Iateral, sendo o último duas vezes maior que o primeiro. Algumas
doenças podem alterar esta relação e sugerir doenças pré-existentes que devem ser
detectadas durante a avaliação primária, como:
- Formato Globoso: a relação entre os diâmetros é de 1:1 e pode sugerir doenças crônicas
obstrutivas como DPOC. asma e bronquiectasia. Pode ainda estar relacionado a alterações
degeneratiyas, próprias do envelhecimento;
- Tórax em peito de pombo: definido por uma proeminência do esterno que pode ser
congênita ou adquirida. Na forma congênita a alteração se pronuncia com o
desenvolvimento da criança. A causa mais freqüente da fomla adquirida (50% dos doentes)
se deve ao aumento do ventrículo direito, mas também pode ser causado por asma"grave
persistente na infância;
- Tórax em peito escavado: o tórax se deprime permitindo que os arcos costais anteriores
se projetem mais que o esterno, porém não traz nenhuma repercussão clínica;
Cifoescoliose: determinada pela curvatura torácica lateralmente (escoliose),
posteriormente (cifose) ou uma combinação das duas alterações (cifoescoliose). Pode ser
significativo de doenças como: neurofibromatose, distrofia muscular, seqüela de
poliomielite.
b) Palpação:
b.I) pcsquisnr: dor, creptação (sugere fratura de arcos costais), enfisema subcutâneo (pode
evidenciar pneumotórax e trauma de traquéia):

92
1\/.-/.\7"- ,lful/o/>r(/s Avunç(/dos de S'l!purtc ,/f) 7i'tl/lllla t' I !rghiciu CardiOl'(/Scu/ar:!O!!

b.2) pesquisa da expallsibilidade dos lobos pulmonares na avaliação secundária

(figura 6.6):
- lobos superiores: o examinador deve localizar as mãos nas regiões supraclavículares e os
dois polegares devem juntar-se na linha médio-esternal, na região infraclavicular, fàzendo
uma prega cutânea, que deverá ser desfeita simetricamente quando o paciente respirar
profundamente;

Fig.6.6

- lobo médio: as mãos do examinador deverão alcançar o côncavo axilar até a linha axilar
posterior. Neste caso a prega cutânea aparece entre os polegares ao nível da linha médio
esternal, que deverá se desfazer simetricamente com a respiração profunda (fig. 6.7);

Fig.6.7
- lobos inferiores: a expansibilidade dos lobos inferiores é quase que exclusivamente
lateral. O examinador posiciona as mãos no tórax posterior atingindo o côncavo axilar até a
linha axilar anterior e a prega cutânea deverá aparecer na linha vertebral, e desfeita
simetricamente com a inspiração profunda. Esta manobra poderá ser abolida na avaliação
do traumatizado pela necessidade de manter o paciente sentado.

93
;IL/sr -- M<ll/o/Jrlls ,/rançadas clt! SUf!orte (lU Tr"/IIIIt/ e Urgenciu C(//'dio,'"scular 20 f f

b.3) posição do mediastino: a palpação da traquéia (o

examinador toca a fossa supra-estemal com o dedo indicador)
e a palpação do ictus cordis (linha hemiclavicular esquerda),
na altura do 4° ou 5° espaço intercostal) podem dar o
posicionamento do mediastino. Se o ictus estiver desviado para
a esquerda e a traquéia posicionada mediaI mente, pode ser
indicativo de cardiomegalia. Mas se o ictus e a traquéia
Fig.6.8
estiverem desviados pode sugerir desvio do mediastino (fig. 6.8);
bA) Frêmito Tóraco-vocal: é importante para pesquisa da vibração do ar na cavidade
torácica. O frêmito está abolido na presença de atelectasia e líquido na cavidade pleural
como hemotórax ou derrame pleural. A pesquisa do frêmito é realizada com a região
hipotenar das mãos do examinador, solicitando que o paciente diga o número 33, e é
realizada nos mesmos pontos da palpação que verifica a expansão dos lobos pulmonares.
c) Percussão: é a produção de vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e
tecidos subjacentes. A técnica consiste em posicionar o 2° ou 3° dedo da mão esquerda
sobre a parede torácica no sentido horizontal. A percussão deve ser realizada pelo 2° ou 3°
dedo da mão direita que golpeia a fr.'llange distal ou mediaI apoiado à parede torácica nos
espaços intercostais. Devem ser aplicados dois golpes rápidos, seguidos e firmes do punho
para frente, mantendo o braço e antebraço imóveis e o cotovelo semifletido, com posterior
retirada do dedo para não abafar o sóm (fig. 6.9). O som produzido depende da relação
existente entre ar / tecido. O tórax nomlal produz o som claro pulmonar - ressonante.
Quando existe desequilíbrio nesta relação há alteração no som, isto é, muito ar pode
produzir um som hiperressonante (DPOC, asma e pneumotórax), podendo chegar ao
timpanismo (som produzido na percussão de víscera oca) no caso de pneumótórax
hipertensivo. Se a relação ar / tecido diminuir pela ocupação
do espaço pleural por fluido como sangue (hemotórax),
produzir-se-á um som que irá variar entre submacicez até
maClcez, como se estivesse percutindo sobre um órgão Fig.6.9
maciço - flgado.
d) Ausculta: os sons são produzidos através da vibração de corpos em um meio elástico.
No vácuo ou em um meio não elástico não há som. A respiração produz turbulências
aéreas e vibrações das estruturas pulmonares, daí existirem os sons da respiração. Os sons
respiratórios normais são três:

94
 l\IAST - Mal70hras Al'ançl1dl1s de Supor/e ([() 1',.01111/(/ e Urgência Cal'diOl'lIsculal' l011
----------- --------------------------- - - - -

- Som Bronquial: obtido quando se posiciona o estetoscópio no pescoço (faringe, laringe e

traquéia). O trajeto do ar na traquéia é turbulento e rápido por causa da área de secção
transversal que é de apenas 5cm2 ;
- Som Vesicular: ao sair da traquéia o ar atinge as grandes áreas de secção transversal e
por isso sofrem progressiva desaceleração à medida que se aproxima dos alvéolos. O fluxo
de ar deixa de ser turbulento para ser transicional, isto é, nem turbulento e' nem laminar.
Predominante em quase toda a parede torácica e mais audível durante a inspiração; e
- Som Broncovesicular: audível nas zonas apicais dos pulmões, isto é regiões infra e
supracláviculares e, posteriormente, nas regiões supra-escapular e inter-escápulo-
veliebrais.
Os sons respiratórios podem estar diminuídos em três situações: 1) quando há
redução ou interrupção da ventilação; 2) quando há ar ou líquido (sangue ou água) na
cavidade pleural, funcionando como baLTeira acústica e 3) quando a barreira acústica é
. muito espessa como no caso de pessoas obesas.

6. Fisiopatologia
O tórax abriga os órgãos centrais da respiração e circulação, funções vitais
responsáveis pela captação e transpOlie de oxigênio e representa 18% da superfície
corporal, em posição proeminente, razão pela qual é alvo fácil nas colisões
automobilísticas e agressões.
A hipóxia, a hipercabia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico.'
a) hipóxia: resulta em uma inadequada ofelia de oxigênio aos tecidos e pode ser causada
pela obstrução das vias aéreas; por alterações na relação ventilação / perfusão pulmonar
como na contusão, hematoma, colapso alveolar, dentre outras; por alterações pressóricas
intratorácicas como no pneumotórax hipertensivo e pneul1lotórax abelio e pela
hipovolemia;
b) hipercabia: resulta de ventilação inadequada secundária às alterações pressóricas
intratorácicas e de queda do nível de consciência;
c) acidose metabólica resultante de hipoperfusão tecidual.

7. Avaliação Inicial
A avaliação inicial do traumatizado deve estar centrada na sistemática do protocolo
proposto ABCDE:

95
ALlST -- Manohras .. II'onçodas de ,','lI/)()rle 00 Tral//IIa c Urgencia Cardim'osclI/a/' 20//

a) vias aéreas: na avaliação das vias aéreas deve-se identificar, rapidamente os sinais
sugestivos de obstrução e realizar as manobras para manter a sua penneabilidade. Em
algumas circunstâncias, a respiração e a permeabilidade de vias aéreas podem estar
comprometidas por lesões traumáticas de tórax, como fraturas e luxações da articulação
esterno-clavicular, podendo dificultar a intubação pela compressão da traquéia, muitas
vezes exigindo sua redução;
b) respiração e ventilação: através da história do trauma e da clúlÍca do paciente deve-se
pesquisar os sinais sugestivos de lesões que comprometam a ventilação. Para isso o
pescoço e o tórax do paciente devem ser expostos para se efetuar o exame fisico de tórax;
c) circulação: considerar neste item os sinais sugestivos de rupovolenlÍa que
conseqüentemente comprometam a ventilação e podem estar associados às lesões em tórax.
Importante lembrar que quando o paciente tem um choque llÍpovolêmico associado, as
jugulares podem não estar distendidas na presença de tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática diafragmática. Além da reposição volêmica
e da identificação does) ponto(s) de sangramento(s), neste momento deve-se avaliar e
monitorar a função cardíaca, principalmente quando há evidência ou suspeita de
traumatismo em tórax.
Na avaliação inicial é fundamental identificar as Cll1CO condições capazes de
produzir choque e óbito precoce, a saber:
- pneumotórax hipertensivo;
- pneumotórax aberto;
- hemotórax maciço;
- ruptura de aorta; e
- tamponamento cardíaco.

8. Lesões Específicas e Estabilização

A lei de Poiseuille demonstra que o fluxo de ar no sistema respiratório depende da
secção transversa das vias respiratórias e do gradiente pressórico atmosférico-alvéolar, que
muda de sinal no ciclo respiratório. A pressão alveolar varia entre -3 e +3 cm de água na
inspiração e expiração respectivamente, resultante da ação dos músculos respiratórios
(inspiração) e da retração elástica do parênquima pulmonar e da caixa torácica (expiração).
Para que isto ocorra é indispensável que a pressão intrapleural tenha sempre valores
subatmosféricos (-5 a -8 cm de água). Além disto a pressão subatmosférica transnlÍte-se ao
mediastino e constitui impOliante fator no retorno venoso.

96
"':181'- Mal7"hras Al'<llIçadlls de S'ufJortc (/O 7h1l!lIlo e Ur,í!.ólé'Ía Curdio1'</scufar 2()f1
---_. --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

o trauma de tórax pode ser classificado em contuso (trauma fechado) ou

penetrante. Ambos podem causar lesões em parede torácica, arcabouço ósseo, pleura,
pulmões e estruturas do mediastino.
O principal objetivo da avaliação primária no trauma de tórax é determinar e tratar
a hipóxia (esquema 6.1), que deve ser rapidamente identificada, uma vez que o intervalo
de tempo entre o trauma e a instalação do quadro de insuficiência respiratória ou colapso
hemo dinâmico é relativamente curto.
Fluxograma 6.1- Desenvolvimento progressivo das reações do trauma de tórax

Insuficiência Respiratória
Trauma de
Tórax ~
e / ou J HIPÓXIA
J
colapso hemodinâmico

As condições que representam risco e que necessitam de tratamento imediato são as

seguintes:

a) Pneumotórax Hipertensivo
É caracterizado pelo acúmulo progressivo de ar no espaço existente entre a pleura
visceral e parietal, em conseqüência de lesão pleural que cria uma válvula de mão única,
fàzendo com que a pressão nesta cavidade se torne cada vez mais positiva em relação à
atmosfera, produzindo o colapso do tecido pulmonar (figura 6.10). A persistência dessa
condição leva ao desvio do mediastino para o lado contra lateral, prejudicando o retorno
venoso, levando à instabilidade hemodinâmica. As causas mais comuns para esta
anormalidade são: traumática, espontânea e iatrogênica. A causa iatrogênica pode ser
representada pela ventilação mecânica inadequada ao produzir um barotrauma ou
transformar um pneumotórax pequeno em hipeliensivo por aumento da pressão alveolar.
Outra situação iatrogênica é a perfuração pleural através da cateterização de uma veia
central.
Entre os efeitos orgânicos, pode-se relacionar:
- acúmulo de ar no espaço intrapleural: desvio da traquéia para o lado contra lateral ao
pneumotórax e compressão do pulmão oposto, causando hipoventilação;
- desvio do mediastino: pode provocar angulação da junção cavo-atrial determinando
distensão da veia jugular e diminuição do retorno venoso com conseqüente diminuição do
débito cardíaco e hipotensão aIierial;
- agitação;

97
MAST - 11 IUllo!Jrlls A paliçadas de Suporte ao 7Í'c1/!/I/(/ e Ul'géllcia Curdiol'(/scular 2011

- taquicardia;
- dispnéia;
- timpanismo;
- ausência de murmúrio vesicular;
- cianose - pode aparecer mais tardiamente; e
- enfisema subcutâneo: resultante do extravasamento de
ar do pulmão lesado.
A pesqmsa de sinais sugestivos do Fig. 6.10
p11eumotórax hipertensivo deve estar fundamentada
no exame físico:
Inspeção pesquisar escoriações, hematomas, afundamentos, assimetria na
expansibilidade torácica, objetos impactados, perfurações, presença de jugulares
distendidas;
- Palpação - pesquisar dor, crepitação, enfisema subcutâneo;
- Percussão - verificar a presença de timpanismo;
- Ausculta - pesquisar a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular.

o pneumotórax hipertensivo pode ser confundido com tamponamento cardíaco

sendo que a diferenciação deve ser feita por meio de exame físico:
A terapêutica imediata visa a descompressão parcial da cavidade pleural
(toracocentese), através da punção do 2° espaço intercostal, na linha hemiclavicular, com
cateter teflon número 16 ou 14. Este procedimento tem finalidade diagnóstica e
terapêutica. O tratamento deflnitivo é a realização da drenagem pleural no 5°/6° espaço
intercostal justo-anterior à linha axilar média, em sistema fechado sob selo d'água, por
meio da introdução de um dreno, tangenciando o gradil costal internamente, em direção ao
ápice, evitando trauma ao parênquima pulmonar.
b) Pneumotórax Aberto
Caracterizado por uma lesão que pel111ite a comunicação entre o meio interno e o
externo. Lesões na parede torácica podem determinar a entrada de ar por mecanismo de
sucção - aspirativo. Quando o ferimento for maior que 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar
entra preferencialmente pelo orifício da lesão, resultando em diminuição da capacidade de
insuflação do pulmão não lesado, isto é do lado contralateral (mecanismo pendular),
agravando o quadro clínico (figura 6.11).
As manifestações clínicas do pneul110tórax abelio são:

98
 MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgênciu C(/rdiovascular 20!l

- traumatopnéia: nas lesões com diâmetro maior

que dois terços do diâmetro da traquéia,
aproximadamente dois centímetros, o ar passa pelo
orifício da lesão, e toma-se possível visualizar e
ouvir a entrada e saída de ar;
- dispnéia;
- taquicardia;
- timpanismo;
- ausência de murmúrio vesicular;
Fig.6.11
- cianose: pode aparecer mais tardiamente;
- mecanismo pendular; e
- hipoventilação.
No exame físico, pode ser obtido:
- Inspeção - traumatopnéia, assimetria na expansibilidade torácica, lesões externas,
distenção de jugular, objetos impactados, dispnéia e ansiedade;
- Palpação - dor, crepitação e enfisema subcutâneo;
- Percussão - timpanismo;
- Ausculta - diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular.
A terapêutica imediata visa a realização de
um curativo do tipo valvulado no ferimento, isto é,
fechando o curativo em três bordas para que na
inspiração funcione como uma válvula impedindo a
entrada de ar, e na expiração seja permitido a
eliminação de ar (fig. 6.12). Fig.6.12_
O tratamento definitivo compreende a
descompressão pleural através da drenagem em sistema fechado, sob selo d'água e a
substituição do curativo valvulado pelo curativo oclusivo, exploração cirúrgica ou sutura.
Quando o ferimento ocorrer no 5° ou 6° espaço intercostal a drenagem não deve ser
realizada no local do ferimento devido ao risco de infecção, obrigando o profissional à
optar pela drenagem no espaço intercostal abaixo do ferimento.
c) Hemotórax
Alteração resultante de rápido acúmulo de sangue no espaço pleural, que pode ser
causada por traumatismos contusos, porém, freqüentemente sua instalação acontece por

99

..
MAST - A!uno/Jrus A l'l/llçadas de SlIporte C/o 7i"OIlIl/(/ e Urgência Cardiu\·'usclI!ar lO 11

ferimentos penetrantes. A fonte de sangramento é representada pela lesão dos pulmões,

vasos sistêmicos (freqüentemente os intercostais ou artéria mamária intema), lesões
mediastinais (coração e grandes vasos) e ferimentos tóraco-abdominais. Ferimentos
penetrantes em tórax anterior, próximo a linha média mamilar, e/ou lesões em tórax
posterior, na altura da linha média escapular, são sinai~ de alerta para a equipe do trauma,
pois associado ao hemotórax pode haver tamponamento cardíaco, além de lesão de grandes
vasos que indicam a necessidade de toracotomia imediata.
Na maioria dos casos o sangramento é
auto-controlado, não exigindo toracotomia pois a
própria reexpansão pulmonar pode interromper o
sangramento .
. O quadro clínico se resume em:
- sinais de choque hipovolêmico;
- diminição ou ausência do murmúrio vesicular;
- macicez à percussão do tórax.
O diagnóstico deve ser feito através do
exame físico do paciente, seguindo as etapas: Fig.6.13

- Inspeção: assimetria na expansibilidade torácica durante os movimentos respiratórios,

lesões penetrantes, afund,únentos, hematomas, escoriações, objetos impactados, cianose e
dispnéia;
- Palpação: crepitação e dor sugerem fratura;
- Percussão: presença de macicez torácica,
- Ausculta: ausência ou diminuição de murmúrios vesiculares;
- Sinais de hipovolemia: analisar a perfusão, pressão arterial, freqüência cardíaca, pressão
de pulso, presença de sudorese, palidez e jugulares colabadas.
O hemo tórax pode ser classificado em:
- Pequeno: coleção sangüínea menor que 4001111, freqüentemente o paciente está
assintomático e o sangue é reabsorvido espontaneamente enh'e 10 e 14 dias, não
representando risco imediato;
- Moderado: perda sangüínea entre 400m1 e 1.500ml no espaço pleural, ocupando cerca de
1/3 do hemitóra"'C afetado. O paciente pode apresentar sinais de comprometimento
ventilatório e hemodinâmico. O tratamento visa a reposição volêmica e a descompressão
pleural, através da inserção do dreno no 5° espaço intercostal, na linha axilar média,
podendo exigir autotransfusão e toracotomia;

100
 MAST - Jl!ol1uhrus A l'alli,'adas de SUf!orte ao TrL/IIl1/a e Urgência CardiovlIscII!ar :!.O 11

- Maciço: coleção sangüínea de aproximadamente 1.500 a 2.000ml, causándo compressão

torácica, sinais de hipóxia e choque hipovolênúco. O tratamento· imediato exige a
reposição volêmica e descompressão torácica. Na detecção de hemotóra'{ maciço através
do exame físico o enfermeiro deve estar preparado para realizar a auto transfusão perante
a indicação médica. Quando no ato da drenagem há perda de 1500 ml de sangue, é muito
provável que seja necessário uma toracotomia de urgência. Se o paciente apresentar débito
menor de 1.500ml, porém continuar perdendo cerca de 200m1/hora de sangue, por duas à
quatro horas no período subseqüente, é indicativo de toracotomia.
POlianto a decisão é fundamentada não apenas no volume drenado, mas também, no
estado fisiológico do doente como a persistência da hipotensão atierial, apesat·da reposição
volêmica adequada.
Importante: Conconútante à descompressão torácica, para restabelecimento da
ventilação, a equipe do trauma deve estar atenta a reposição volêmica, portanto o
procedimento da drenagem deve ser realizado somente após as punções de veias calibrosas
com teflon números 14 e/ou 16. Nos casos de hemotórax a auto-trat1sfusão é um
procedimento cada vez mais difundido e consiste na coleta do sangue, através do dreno, em
bolsa coletora para hemo transfusão e a infusão do mesmo por meio de uma ou mais veias
puncionadas, utilizando equipo apropriado.
d) Rutura Traumática da Aorta
Freqüentemente causada por colisões automobilísticas ou quedas de grandes
alturas. Uma das chances de sobrevivência é o diagnóstico prematuro da lesão e a imediata
adoção de medidas terapêuticas adequadas. Muitos pacientes chegam com vida ao hospital,
pois o próprio hematoma promove a contenção do sangramento.
O diagnóstico é feito através da pesquisa da lústória do trauma, exame radiológiéo,
angiografia (método mais eficaz) e tomografia computadorizada helicoidal contrastada
(com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 100%).
As alterações radiográficas que permitem suspeitar de lesão de aorta são:
- alat·gamento do mediastino, superior a oito centímetros;
- fratura do 10 e 20 arcos costais;
- apagamento do botão aórtico;
- desvio da traquéia para o lado direito;
- elevação e deslocamento dos brônquios para a direita;
- extinção do espaço entre aorta e artéria pulmonar;
- desvio do esôfago para a direita, facilmente visualizado quando um tubo gástrico está inserido; e

101

.,
-,-

/I./A,':,']' - A!al/ohras A Fal1çadas dI! ,".'uporfe ao Trauma I! Urgência Cardiovascufar 2011

- depressão do brônquio fonte esquerdo.

O tratamento imediato visa o restabelecimento dos sinais vitais através da
abordagem do ABCDE, e a conduta definitiva é a correção cirúrgica da lesão.

e) Tamponamento Cardíaco
O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica e não supOlia o acúmulo de
grande volume agudamente no seu interior. Assim, um pequeno acúmulo de sangue neste
espaço pode ser suficiente para restringir o débito cardíaco, caracterizando o
tamponamento cardíaco, que se traduz clinicamente por choque obstrutivo.
Freqüentemente é causado por lesões penetrantes no tórax, porém pode ser causado
também por trauma contuso.
A definição diagnóstica pode ser feita pelo exame físico adequado do paciente,
através das etapas:
- Inspeção - lesões perfurantes na porção tóraco-abdominal, sinais sugestivos de alteração
hemodinâmica (cor da pele e sudorese), dilatação das veias jugulares por elevação da
pressão venosa central (porém este sinal pode estar ausente na presença de choque
hipovolêmico concomitante);
- Ausculta - hipofonese de bulhas cardíacas;
- Caracterizar a Tríade de Beck - hipotensão atierial, abafamento de bulhas cardíacas e
estase jugulat·.
O tamponamento cardíaco pode ser confundido com pneumotórax hipertensivo e a
diferenciação diagnóstica é feita através do exatne físico, que compreende: timpanismo e
diminuição ou ausência de murmúrio vesicular - pneumotórax hipertensivo; bulhas
cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular normal- tamponamento cardíaco.
O tratamento imediato visa a reposição volêmica e a descompressão do saco
pericárdico para liberação da função cardíaca, através da pericardiocentese. Realizada pela
introdução de uma agulha em um ângulo de 45° na região sub-xifóidea em direção do
ângulo escapular esquerdo, até o espaço pericárdico. Para "realização deste procedimento é
indispensável a monitorização cardíaca para detecção de possíveis alterações de COlTente
miocárdica e arritmias induzidas pela agulha. Pericardiocentese (figura 6.14 e 6.15)
promove um alívio temporário dos sinais e sintomas, mas a terapêutica definitiva objetiva a
adoção de medidas cirúrgicas para a correção da lesão (toracotomia).

102
 MAST - Mal/obras Avançadas de Suporte (lO TraufIla e Urgéllcia Cardiol'asclI!ar 20! /

Fig. 6.14 - Posição da introdução da agulha 6.15: Posição da agulha no

Pericard iocentese saco pericárdico

Importante: A ultrassonografia orientada para o trauma (FAST) é um método

rápido e preciso de imagem do coração e pericárdio. O RX de tórax deve ser feito o mais
breve possível para identificar lesões de tórax. Só deve ser realizado após as medidàs de
estabilização da vítima. O RX deve ser precedido pela insersão de sonda oro ou naso
gástrico, para melhor visualização do esôfago.

9. Outras Lesões Potencialmente Fatais

a) Tórax Instável: caracterizado por fratura de múltiplos arcos costais, produzindo
instabilidade e incoordenação dos movimentos respiratórios (respiração paradoxal). O
grande problema no tóra'{ instável é a contusão do parênquima
pulmonar, podendo causar hipóxia tecidual, agravada pela
hipoventilação desencadeada pela dor. A associação do
mecanismo de trauma e possíveis lesões, o exame físico e a
realização da radiografia de tórax são de grande impOliância para
a definição diagnóstica. A pesquisa do mecanismo de trauma
pode sugerir:
- fratura de clavícula que pode estar associada à fratura dos dois
primeiros arcos costais, lesão de artéria subclávia e lesão pleural;
- fratura de costelas inferiores - podem estar associadas a lesão
de baço e/ou fígado;
- fraturas de costelas podem estar associadas a lesões de órgãos adjacentes.
O Exame Físico:
Inspeção: - expressão de dor do paciente, afundamentos em tórax, escoriações,
hematomas e equimose, respiração paradoxal, dispnéia e cianose;
- Palpação - crepitações, dor;
- Percussão e Ausculta - sinais sugestivos de lesões associadas como mencionadas acima;

103

»
 MA,','T J!(//whrils ,·!nlllradas de S/lpur/c (f o 7h/11I/1a e Urgencia ClIrdiu\"Oscu!ar lO' ,

- Radiografia - confirma a suspeita diagnóstica pela visualização dos arcos costais

fraturados e lesões associadas.
A terapêutica imediata indicada visa melhorar o quadro ventilatório por meio da
administração de oxigênio úmido, com máscara sob fluxo de 12 a 15 litros/mino e
analgesia.
Os sinais clínicos de deterioração respiratória indicam a ventilação mecânica e
estão resumidos em:
- FR> 35 movimentos/min ou < 8 movimentos / min.;
- P02 < 60mmHg;
- PC02 > 55mmHg;
- choque;
-lesão associada que tenha indicação de tratamento cirúrgico;
- obstrução de via aérea;
- doença pulmonar preexistente; e
- LCT grave.
b) Contusão Pulmonar: pode estar ou não associada ao tórax instável. Caracterizada por
edema e hemorragia alveolar. O atendimento destes pacientes está voltado para
monitorização contínua dos sinais vitais.
A indicação da canulação das vias aéreas e a necessidade de ventilação mecânica
estão baseadas na história do trauma, sinais de hipóxia, dinúnuição do lúvel de
consciência, extensão do comprometimento do parênquima pulmonar e condições pré-
existentes que comprometem a ventilação, como doenças cárdio-pulmonares e renais
crônicas.
c) Contusão Miocárdica: é uma lesão de difícil diagnóstico e com alta potencialidade
para causar a morte nos traumatizados. O diagnóstico e'stá baseado:
- no mecanismo de trauma;
- presença de traumatismo torácico;
- fraturas de arcos costais;
- queixa de desconforto torácico;
- alterações eletrocardiográfIcas: alteração do segmento ST, taquicardia sinusal, inversão
da onda T, contrações ventriculares prematuras;
- alterações enzimáticas.
Estes pacientes devem permanecer internados sob monitorização rigorosa e
havendo a possibilidade, deve-se realizar eco-doppler cm'diograma trans-esofágico.

104

lL~~___________
lvJAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

d) Rutura Traumática do Diafragma: traumatismos fechados de grande impacto são

responsáveis por produzir este tipo de lesão. Traumas penetrantes causam lesões pequenas
podendo, algum tempo depois do incidente, desenvolver hérnias diafragmáticas.
Estas lesões podem ser diagnosticadas através de:
- exame radiológico: elevação do diafragma à esquerda, visualização da bolha gástrica no
espaço torácico, hematoma subpulmonar e presença da sonda gástrica no tórax;
- na drenagem pleural: saída de liquido utilizado no lavado peritoneal diagnóstico, pelo
dreno;
- na exploração digital, que precede a inserção do tubo pleural: detecção de órgãos
.abdominais intratorácicos.
O tratamento visa o reparo cirúrgico da lesão após o diagnóstico.
e) Trauma Esofágico: são lesões produzidas mais freqüentemente por trauma penetrante,
permitindo uma ejeção forçada de conteúdo esofágico para o mediastino, resultando em
mediastinite e empiema tardio. O tratamento consiste em uma ampla drenagem do espaço
pleural e mediastino e a correção cirúrgica da lesão.
f) Lesões Traqueobrônquicas: demonstradas no quadro a seguir.
Quadro 6.1 - Lesões traqlleobrônquicas

Lesão Manifestações Clínicas

São lesões raras que provocam importante obstrução em vias aéreas e dispnéia.
Eratura de Os sinais evidentes destas lesões são: rouquidão, enfisema subcutâneo e
Laringe creptação durante a palpação. Este é o único caso em que a traqueostomia está
indicada na sala de trauma.

Pode ser causado por lesões penetrantes ou contusas. Quando penetrantes

Trauma de podem causar lesões associadas em esôfago, carótida, jugulares, devido à.
Traquéia dissipação de energia produzida por projétil; e são corrigidas cirurgicamente

Estas lesões são muito importantes pelo alto índice de mortalidade. Um grande
número de vítimas morrem na cena do acidente. Entre os que chegam no
hospital, a mortalidade atinge 30%, por apresentar lesões associadas como
Trauma de pneumotórax hipertensivo, com desvio do mediastino. Os sinais sugestivos são:
Brônquio hemoptise, enfisema subcutâneo, dificuldade respiratória, sinais de
hipoventilação e hipóxia. A intubação traqueal, quando indicada, pode estar
dificultada pela distorção anatômica secundária aos hematomas. O paciente
deve sofrer intervenção cirúrgica de urgência.

105
 AlAST - Manobras Avançadas de Suporte ao TraZ/ma e Urgência Cardiovascuíar 2011

Autor: Di Cavalcanti (1897 - 1976)

''Hoje sei que sou a esfera, e a vida inteira

em fragmentos rítmicos move-se em mim"
Gibran Kahlil Gibran

106

1
AIAS'T - MallubrLlS Al'allç'adas de SUj1or/e tIO Trallma I' Urgência C'ardiovascular 20 II
-------------------

Capftutô 7
Clioque

1. Objetivos
a) conhecer a anatomia e fisiologia do sistema cardiocirculatório;
a) entender as correlações do sistema respiratório com o sistema circulatório, a nível
celular, na fisiopatologia do choque;
b) identificar os tipos de choque: hemorrágico e não-hemonágicos;
c) conhecer a fisiopatologia do choque hemorrágico;
d) entender a importância de reverter precocemente o estado de do choque, a fim de
melhorar a sobrevida imediata destes pacientes;
e) conhecer o protocolo de intervenção precoce na situação de choque garantindo a
sobrevida e evitando as complicações tardias; e
1) conhecer os materiais específicos para intervir no estado de choque.

2. Introdução
A hemorragia com conseqüente choque hemonágico é a principal causa de morte
nas primeiras horas após o trauma. O diagnóstico está fundamentado na clínica de
inadequada perfusão tecidual e na história do trauma, uma vez que os exames laboratoriais
não possibilitam o imediato resultado. Todo esforço, no atendimento inicial, deve estar
fundamentado no objetivo de restaurar a volemia o mais rápido possível para assegurar
adequada perfusão tecidual.
Pacientes que morrem tardiamente ao trauma, semanas após, 80% das causas são
secundárias à falência de múltiplos órgãos e sistemas. Esta síndrome está diretamente
relacionada com a inadequada reanimação volêmica inicial. Deste modo é importante o
desenvolvimento de habilidades em reconhecer o. choque precocemente~ antes que se
instalem seus sinais clássicos.
Parece pertinente, neste capítulo, inicia-lo pela fisiologia do sistema
cardiovascular, como passamos a descrever. O sistema cardiovascular é composto pelo
coração, vasos sanguíneos e pelo sangue.
- coração: órgão responsável por propelir o sangue ao longo dos vasos, fica apoiado sobre
o diafragma, perto da linha média da cavidade torácica, no mediastino. Tem formato de
cone e tamanho aproximado de um punho fechado. O coração adota uma posição

107
inclinada; sua ponta (ápice), dirige-se para frente, para baixo e para a esquerda, e a porção
mais longa (base) dirige-se para trás, para cima e para a direita. É revestido por uma
membrana chamada pericárdio, que consiste de duas partes principais:
- pericárdio fibroso: mais externo formado por tecido conjuntivo inelástico, prende.,se ao
diafragma, sua extremidade aberta funde-se com o tecido conjlUltivo dos vasos sangüíneos
que entram e saem do coração, impede o estiramento excessivo, protege e ancora o coração
no mediastino;
- pericárdio seroso: mais interno, é uma membrana mais fina e delicada que forma uma
dupla camada: viscera! (mais interna) adere fortemente à superfície do coração, é também
chamada de epicárdio; e parte/a! (mais externa) está fundida no pericárdio fibroso. Entre
estas duas camadas há um espaço chamado cavidade pericárdica, que contém alguns
mililitros de líquido pericárdico, um lubrificante das células pericát·dicas que reduz o atrito
entre as membranas quando o coração se move.
A parede do coração é composta por três camadas:
- epicárdio: (externa) camada fina e transparente;
- miocárdio: (média) formada por tecido muscular cardíaco, responsável pela atividade de
bombeamento e a espessura desta camada é diretamente proporcional à função de cada
câmara cardíaca, mais espessa nos ventrículos do que nos átrios, e ainda mais espessa no
ventrículo esquerdo que bombeia sangue para a circulação sistêmica;
- endocárdto: (interna) forma um revestimento liso e delgado para as câmaras cardíacas e
valvas.
Existem quatro câmaras dividindo o coração, duas superiores, os átrios (separados
pelo septo interatrial), e duas inferiores, os ventrículos (separados pelo septo
interventricular). O átrio direito recebe o sangue das veias cavas superior e inferior" e do
seio coronário, este passa para o ventrículo direito através da valva tricúspide. O ventrículo
direito fom1a a maior parte da superfície anterior do coração. O sangue ejetado do
ventrículo direito deixa o coração através da "valva pulmonar e segue em direção aos
pulmões através das artérias pulmonares direita e esquerda. Em seguida ocon;erem as
trocas gasosas, o sangue oxigenado retoma ao coração, mais especificamente ao átrio
esquerdo, pelas quatro veias pulmonares. O átrio esquerdo forma a maior parte da base do
coração. A valva bicúspide ou mitral separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo; este
forma o ápice do coração. O sangue sai do ventrículo esquerdo, passando através da valva
aórtica para a aOlia ascendente (maior artéria do corpo), a partir de ramificações, flui para
as artérias coronárias irrigando a parede cardíaca, o restante do fluxo sangüúleo segue pelo

108
MAST tl!al/ohrus A l'Ullr;u'/as de SI/p(lrte <111 li'ulIlJW t! ( !rghlci<l Cardio\'<lscl//ur lO J J
------,------------.-----_._-.-------------_._-----_.--_._--------

arco aórtico, aOlia descendente (aOlia torácica e abdominal) e suas ranúficações irrigando
todo o corpo.
J!i.' .......... • ~ ..... , , .... ~\ -".'

Anaria carótIda cqrr ... m CSqU.c_-~da============;;;;

Artéria s·.. t--::Ià.Yla esquelda_
"'rcorla a o r t a - - - - - - - - - - -
MnadaS(:endenle--_ _ _ _ _ _ _ _ _~

Arteria pulrnona! esquerda --------b~

Tronco pulmonar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~

Veias pulrnonares esquerdas _ _ _ _ _ _ _-=:-----;~

AURíCULA ESQUERDA DO ÁTRIO ESQUERDO - - - - : : I . ! --VelasP'JlrrJooares dilEMas

ÁTRIO ESQUERDO _-------::s.:~
Selo coronàr.o ---------!iYL
VENTRícULO ESQUERDO _ _ _ _ _...,.;

Veia card;aca má'dí3--------.:..:.. _ _ _ """ria coronária direita

SULCO IIHERVENTRICULAR PQEiTEFIIOFI-~:;':::;:';;;;

- - - - - - V e i a cava I01alie<'

Fig. 7, I: Anatomia e fisiologia cardiovascular (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

o coração POSSlÚ uma atividade elétrica que desencadeia as contrações cardíacas,

essa atividade é originada em uma rede de fibras musculares cardíacas especializadas auto-
excitáveis, denominadas células auto-rítmicas. Estas células atuam como marcapasso,
definindo um ritmo para todo o coração e formam o sistema de condução, que garante que
os potenciais de ação gerados nas células de marcapasso estimulem as câmaras cardíacas
de maneira coordenada.
Normalmente o estímulo elétrico se origina no nodo sino-atrial (SA), localizado no
átrio direito, inferior a abertura da veia cava superior e se propaga pelos átrios contraindo-
os. Através das fibras musculares atriais, o estímulo elétrico chega no nodo atrioventricular
(AV), situado no septo inter-atrial anteriormente ao seio coronário, e segue através do feixe
de Ris (feixe atrioventricular) alcançando os ramos dos feixes direito e esquerdo, que
conduzem o potencial de ação do septo interventricular até o ápice do coração. As fibras de
Purkinje (núofibras condutoras) são responsáveis Ror conduzir a despolarização para o
ápice e em seguida para o restante do núocárdio ventricular, promovendo sua contração.
As fibras auto-rítnúcas do nodo SA (marcapasso normal) geram potenciais de ação
com uma freqüência de 90 a 100 vezes por minuto, freqüência maior que nas outras
regiões. Este estímulo gerado no nodo SA se propaga para as outras áreas do sistema de
condução estimulando-as, antes que gerem seus próprios potenciais de ação (marcapasso
ectópico). Estas fibras podem sofrer influência de diversos hormônios e
neurotransmissores, aumentando ou diminuindo o ritmo cardíaco, como, a acetilcolina que

109
MAST - Manohras Al'al/çadas de Suporte (/() T/,(/I/II/(/ e Urgt;ncia Cu/'diov({.I'cular 2011

diminui o ritmo para cerca de 75 vezes por minuto, liberada pelo sistema nervoso
autônomo parassimpático. Algumas situações desencadeiam atividade ectópica das células,
como hipóxia, desequilíbrio eletrolítico, intoxicação por medicamentos como digitálicos e
o uso de substâncias como nicotina, cafeína e álcool.
O potencial de ação gerado no nodo SA pode ser dividido em três fases:
- Despolarização: fibras contráteis que inicialmente apresentavam um potencial de
membrana de repouso de -90mV, são levadas ao seu limiar pelo estímulo elétrico nas
células adjacentes, assim, OCOITe abertura dos canais rápidos de sódio voltagem-
dependente, ocasionando um influxo rápido de sódio, despolarizando a célula;
- platô: nesta fase há abertura de canais de cálcio voltagem-dependente e fechamento de
canis de potássio, isto leva o potencial de membrana a quase OmV; e
- repolarização: há abertura dos canais de potássio voltagem-dependente e fechamento dos
canais de cálcio, levando a célula ao potencial de repouso de m~mbrana (-90mV). O
potencial de ação causa a contração da fibra muscular. Os íons cálcio ligam-se ao
complexo actina-miosina contraindo a fibra, sendo assim, substâncias que alterem o
movimento do cálcio, alteram na força de contração, como é o caso da adrenalina que
aumenta o influxo desse íon, gerando uma maior força de contração.

Platô (desp(llari~1ção sustentada) abertura dos

100 ,t" Potencial de ação
canais lentos de Cal. e o fechamento de alguns
+20
canais de K'.

Repolarização - abertura de
canais de K'. voltagem·

-
dependente c fechamento dos
O~===:-~t.." caneisdeC.?;..

I' 0.3 . . ..""" I

I>~W®j\ijjljliji!hl!' í!j 0,1
0,0 0,1 0.2
I p",,,,,,-- Tempo (B)
0.3

Variação da penneabilidade (P) da membrnna.

Potencial de Ação. penodo refratário e
conlrnção.

Fig. 7.2: Anatomia e fisiologia cardiovascular (Livro Tortora / Grabowski, 2002) - Potencial de
ação.

Após O potencial de ação há um período refratário, no qual não pode OCOITer uma
segunda contração. Este mecanismo protege o tecido cardíaco de uma tetania, o que
cessaria o fluxo sanguíneo.
A contração (sístole) e relaxamento (diástole) dos átrios e ventrículos,
alternadamente, compõem o ciclo cardíaco. Cada ventrículo ejeta a mesma quantidade de
sangue, porém, no lado direito as pressões são menores. O ciclo cardíaco:

110
AIAST - Mallu/Jr"s ,h'lll1~'UiI(/s de SlIportc 00 '!i'O/{/710 e Urg('IlL'Ío Cardio\'lISClIllIr 20 J I
. - - _ ..- - - - - - - - - - - - _.. _._--------------_._------------

_ Relaxamento isovolumétrico: ocorre durante a fase de repolarização ventricular. Durante

a diástole a pressão nas câmaras diminui, proporcionando um fluxo retrógrado de sangue
do tronco pulmonar e aorta, levando ao fechamento das válvulas pulmonar e aórtica. As
válvulas atriovenh·iculares permanecerão fechadas até que a pressão nos ventrículos seja
menor que as atriais;
- Enchimento ventricular: a fase de enchimento rápido é responsável pela maior parte do
enchimento ventricular e ocorre logo após a abertura das válvulas atrioventriculares, onde
o sangue que estava nos átrios flui para os ventrículos. A diástole compreende o terço
médio do enchimento, momento em que uma quantidade muito menor de sangue vai para
os venh·ículos. A contração dos átrios, terceira fase do enchimento, ejeta cerca de 20
25ml de sangue para os ventrículos, vohlme que cOlTesponde a 20 - 30% do volume total
dos ventrículos. O volume diastólico final (VDF) é o volume contido nos ventrículos no
final da fase de diástole; cada câmara contém cerca de 130ml de sangue; e
- Sístole ventricular: a despolarização alcança os ventrículos, iniciando a sístole, momento
em que o sangue é forçado em direção das válvulas AV, fechando-as. Este fechamento
provoca um som "tum", denominado primeira bulha cardíaca. Neste período as quatro
válvulas estão fechadas, pOlianto o volume ventricular não se altera, esta fase é chamada
de contração isovolumétrica. A medida que os ventrículos se contraem a pressão alIDlenta e
quando a pressão no ventrículo esquerdo ultrapassa a pressão aórtica (cerca de 80mmHg) e
no ventrículo direito ultrapassa a do tronco pulmonar (cerca de 20mmHg), as válvulas
aliérias se abrem. Os ventrículos continuam contraindo até atingirem pressões de
120mmHg no ventrículo esquerdo e 30nul1Hg no ventrículo direito. Denomina-se ejeção
ventricular o período no qual as válvulas arteriais permanecem abertas.

Enchimento Sfslále
isovolumélrico venlricular '. : aIriar

{~ (!;1
Fig. 7.3: Anatomia e fisiologia cardiovascular (Livro Tortora / Grabowski, 2002) - O ciclo cardíaco.

Com o início do relaxamento ventricular, as válvulas aórtica e pulmonar se fecham,

provocando um som "fac", denominado segunda bulha cardíaca; e um novo cicIo se inicia.

111
 MAST - Mallobras A vonçadas de SlIfJurle uo TraulI/a e Urgcnciu CardiorasclI/ar 20/ f

Um volume de cerca de 60ml (no repouso) permanece nos ventrículos após. a

sístole, chamado de volume sistólico final (VSF). Então, o débito sistólico (volume
ejetado pelo ventrículo), é o volume diastólico final menos o volume sistólico fmal.
Débito cardíaco é o volume de sangue ejetado pelo ventrículo direito ou esquerdo
durante um minuto, ou seja, é o débito sistólico multiplicado pela freqüência cardíaca:

DC=DSxFC
Ao repouso: DC = 70ml x 75bpm
DC = 5.250ml/min
DC ::::; 5,251/min
Dependendo da demanda de oxigênio dos tecidos, o débito cardíaco se altera para
atender as necessidades.
o débito sistólico pode ser influenciado por três fatores:
- Pré-carga: a distensão das fibras musculares antes da contração, dentro de celios limites,
aumenta a força de contração; esta relação é chamada de Lei de Frank-Starling do coração.
A pré-carga é o volume de sangue nos ventrículos no final da diástole - volume diastólico
final, que depende da duração da diástole e da pressão venosa.
- Contratilidade: é a força de contração para uma pré-carga qualquer. Agentes inotrópicos
positivos aumentam a contratilidade (adrenalina, noradrenalina, digital) e inotrópicos
negativos, diminuem (acidose, anóxia, halotano, bloqueadores de canais de cálcio); e
- Pós-carga: é a pressão que deve ser excedida antes que as válvulas aÓliica e pulmonar se
abram; algumas condições aumentam a pós-carga, como hipertensão arterial e diminuição
do calibre das artérias por aterosclerose.
Os fatores mais importantes para a regulação da freqüência cardíaca são o sistema
nervoso autônomo (SNA) e hormônios adrenais (adrenalina e noradrenalina).
O centro cardiQvascular no bulbo recebe estímulos de proprioceptores do sistema
límbico, dos quimioceptores (monitoram as· variações químicas no sangue) e dos
baroceptores (monitoram a pressão arterial). O centro cardiovascular, por sua vez, envia
estímulos para o SNA, que através das fibras simpáticas estimula o no do SA, AV e
miocárdio, aumentando a FC e contratilidade, através da liberação de noradrenalina que
atua nos receptores ~. Já com a estimulação do SNA parassimpático, os estímulos chegam
ao coração através dos nervos vagos (X par craniano), liberando acetilcolina que age sobre
o nodo SA, AV e miocárdio atrial, diminuindo a FC.

112

I
AIAST - ilIullohras A1'iIll~'adas de Supur/c ao Traulllil c Urgêllcill ('ardio\'<lscular 20ll

A concentração de Íons sódio, potássio e cálcio influenciam no funcionamento

cardíaco, uma vez que participam do potencial de ação. O aumento dos íons. sódio e
potássio deprimem a FC e contratilidade. O aumento moderado de íons cálcio aumenta a
FC e a força de contração.
Outros fatores também regulam a FC como idade, sexo, estado físico e temperatura
corporal.
O tratamento inicial da vítima de trauma em choque tem como ponto de pmiida o
reconhecimento dos sinais e sintomas precoces do choque hemorrágico (palidez cutâneo-
mucosa, sudorese fi:ia e taquicardia) e definição da localização do sangramento. Também é
fundamental a diferenciação com outros tipos de choque que podem estar presentes no
traumatizado, denominados choque não-hemorrágico, a saber:
- choque obstrutivo: no tamponamento cardíaco existe obstrução mecânica ao enchimento
do coração, bem como no pneumotóax hipertensivo e embolia pulmonar maciça. Sendo
assim não há pré-carga suficiente para garantir uma sístole adequada, levmldo ao colapso
cardiocirculatório. O tratamento visa a descompressão (pericardiocentese ou
toracocentese), o paciente deve ser mantido monitorizado, e a reposição volêmica deve ser
cautelosa, não incorrendo em sobrecarga hídrica;
- choque cardiogêllico: pode ser encontrado nos pacientes vítimas de traumatismos acima
do diafragma, detel111inado pela contusão miocárdica, em um paciente com mTitmias
inexplicadas e choque não responsivo. O tratamento inclui a correção da acidose, da
hipóxia, das arritmias e reposição volêmica criteriosa, sob monitorização hemodinâmica
1l1VaSlVa;

- choque lleurogêllico: lesão em coluna pode provocar hipotensão arterial que não está
relacionada à perda volêmica, e sim à perda do tônus venoso simpático e conseqüente
represamento do sangue na periferia. A clínica é caracterizada por choque e bradicardia ou
fl'eqüência cardíaca normal. Sendo assim, a reposição volêmica deve ser cuidadosa, pois é
comum o risco de desenvolver problemas secundários à hiper-hidratação, como edema
agudo de pulmão. Esta é a única situação de choque no trauma que pode ser corrigida
através de drogas vasoativas, que produzirão aumento do tônus vascular (isto só poderá ser
feito após descartada a possibilidade de choque hemorrágico).

113
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Traullla e Urgel1cia CardiOl'ascu!ar 2011

3. Fisiopatologia do Choque Hemorrágico

Pode-se abordar os eventos fisiopatológicos do choque, entendendo-o como uma
sÚldrome que se inicia a p31iir do momento em que a ofelia de O2 passa a ser inadequada
frente ao consumo de um detenninado tecido, desencadeando o metabolismo anaeróbico.
Basicamente, a ofelia de O2 ao tecido depende do conteúdo de O2 arterial (Ca02) e
do débito cardíaco (DC). Desse modo, as respostas fisiológicas ao choque, bem como as
intervenções terapêuticas, visanl otimizar essas variáveis: Ca02 e De.
O Ca02, depende principalmente da quantidade de hemoglobina e da saturação de
O2 (Sat 02), enquanto que o DC depende do VES e da F.C.
A fisiopatologia do choque está representada no fluxograma 7,1.

114
 MAS'T - A1anohras A V(III~'(h/(/S de SII/)(}f'te tiO TraZ/lila (;' Uf'g,êllL'ÍtI Cardiol'(/sr:lIlaf' 20 J J

Fluxograma 7.1: Fisiopatologia do choque hemorrágico.

Alterações básicas no choque hemorrágico: redução aguda do sangue circulante

determinada pela hemorragia ou seqüestro hídrico.

~
Diminuição da pré-carga com conseqüente queda do retorno venoso e do débito cardíaco que, por sua
vez, reduz o fluxo sangüíneo em telTitórios menos nobres do organismo (esplâncnico, musculatura
esquelética, pele, entre outros) - palidez cutâneo-mucosa.

~
Início do metabolismo anaeróbico nestes tecidos, com produção de radicais livres.

I
~ ~
Este aumento de H+ é tamponado pelo HC0 3 A redução do fluxo sangüíneo estimula os
produzindo HzO e aumento do CO z mecanoceptores iniciando um potente estímulo
(H++HC03~' H 2C0 3 ~ H ZO+C0 2) simpático adrenérgico produzindo: 1.
constricção arteriolar: aumenta a resistência
periférica, restringindo o fluxo principalmente
para a coronária e carótida; 2.
venoconstJ'icçãd: melhora o retomo venoso; 3.
taquicardia: melhora o DC. As catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina) são estimulantes
das glândulas sudoríparas (pele fria, úmida e
pegajosa).

~
Redução do fluxo sangüíneo
esplâncnico: diminui o fluxo
sangüíneo e a pressão na artéria renal.

~
Estimula a produção de renina no sistema
justaglomerular. Renina age no angiotensinogênio que é
transformado em angiotensina I, que convelie-se em
angiotensina 11 (vasoconstrictor mieriolar). Este
mecanismo aumenta a resistência periférica e retém
água e sódio para aumentar o volume estracelular,
diminuindo o fluxo urinário (oligúria)

Uma vez que a PA é definida pela fónnula: PA = DC x RVP, deduz-se que, antes da queda da PA,
o organismo lança mão de vários mecanismos compensatórios, no sentido de elevar o DC e a RVP.
Portanto o reconhecimellto dos sinais precoces de choque (palidez cutânea, sudorese fria e
taquicardia) e é de fimdamenlal il11portlÍncia para estabelecer-se a terapia de reposiçt7o
l'olê111icn.

115

..
p

MAST - Alallohras A I'all~'ad({s dI! SUporli! ao 7Í'c/llllw I.! Urgellcia CLll'dim'osculal' 2U 11

I SE A HEMORRAGIA PERSISTIR... I
t
Estes mecanismos podem manter o volume sistólico pela taquicardia e aumento da resistência
vascular periférica, levando à hipotensão arterial (para que haja hipotensão arterial é
necessário que a perda volêmica seja maior que 30%).

t
A redução aguda do volume sangüíneo aumenta a hipóxia tecidual e o metabolismo
anaeróbico. O aumento da pCO z diminui ainda mais o pH aumentando o estímulo ao centro
respiratório, elevando a FC.

t
I SE A HEMORRAGIA PERSISTIR... I
t
Aumenta ainda mais o metabolismo celular anaeróbico: falência dos mecanismos
compensatórios: hipotensão arterial, oligúria e confusão men~tal.

t
SE A HEMORRAGIA PERSISTIR...

Diminuição do fluxo sangüíneo e disponibilidade de O2 cerebral, produzindo confusão mental,

podendo evoluir para coma (perdll volêmiclIlIcil1lll de 50%).

t
I SE A HEMORRAGIA PERSISTIR... I
't
A intensa atividade adrenérgica, produzindo aumento do trabalho cardíaco e a diminuição da
disponibilidade de O2 leva à hipóxia miocárdica, diminuindo o limiar às arritmiás que, se
evolutivas, podem ocasionar parada cardíaca. O mecanismo de hipóxia rpoduz a lesão da
membrana celular com lise e mOIte cerebral.

A partir da fisiopatologia do choque pode-se classificá-lo em quatro categorias

funcionais, como mostra o quadro 7.1:

116
 MA,)'! - II hll70hrus Avançadas de SlIjJorte <lO Traull/u e Urgência Cardi(ll't/sclIlar 20 J J

Quadro 7.1- Classificação do choque hemorrágico

Classi(icaçll0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

>40%
Perda Volêmica % Até 15% 15 a30% 30 a40%
Até 750mL
Perda Vol. em ml 750 al500mL 1500 a 2000mL > 2000mL
< 100batlmin
Freq. Cardíaca > 100batlmin > 120bat/min > 140batlmin
Normal
Pressão Arterial Normal < 80mmHg <80mmHg
Normal
Pressão de Pulso Diminuída Diminuída Dinlinuída
>35 ou
14-20 inc/min 20-30inc/min 30-40inc/min < 10inc/mill
Fréq. Respiratória
< 10mL/h
Débito Urinário > 30mLlh > 30mLlh 5-15mLlh
Nível de Confuso /
Normal Ansioso Ansioso / Confuso
Consciência Letárgico/ Coma

4. Tratamento do Choque Hemorrágico

O atendimento inicial deve seguir o protocolo proposto: ABCDE, a fim de não
permitir que a equipe de urgência deixe-se levar pela aparência das lesões, incorrendo em
erros. Os principais objetivos do tratamento do choque hemorrágico são: identificar lesões
potencialmente fatais (não responsivo), melhorar os mecanismos compensatórios
fisiológicos, evitar complicações fuhlras como a síndrome da resposta' inflamatória
sistêmica (SRIS), garantir a adequada pelfusão tecidual, contenção da hemorragia e a
reposição do volume sistólico com a finalidade de melhorar o débito cardíaco e,
conseqüentemente restaurar a disponibilidade de 02. Para aqueles pacientes traumatizados
em que a perda volêmica não superar 30% de volume sangüíneo, estas condutas são
suficientes para restaurar a volemia, mas naqueles em que a perda é superior a 30% o fatoF
limitante para disponibilidade de 02 não é somente a volemia, mas também a diminuição
da taxa de hemoglobina. POlianto estas vítimas necessitam de complementar a
hemoglobina através da administração de concentrado de hemáceas.
Para garantir a restauração do volume sistólico, em indivíduos em choque
hemorrágico, no mínimo dois acessos venosos devem ser obtidos, as opções para tal
procedimento são:
-as veias da fossa anti-cubital;
- jugulares externas com cuidado especial em manter a coluna cervical imobilizada;
- veias femorais;
- punção intra-óssea em qualquer idade.

117

b
MAST Mallubr(/s A mll~·ada.l' de Suporle ao Trallllla e Urgência ClIrt!iu\'LIscu/ar 20//
-------------------------

o líquido de escolha é a solução de Ringer Lactato, na quantidade de 2000ml em

bollus para adultos e 20ml/kg na cliança. Esta solução é a que contém a osmolaridade mais
próxima da plasmática, distribuindo-se como um líquido orgânico. Para compreender o
cálculo do volume a ser infundido é preciso conhecer a composição orgânica de água.
A quantidade total de água no organismo é 60% do peso corpóreo ideal, dos quais
2/3 está distribuído no espaço celular e 1/3 no espaço extracelular. Da água do espaço
extracelular, 1/3 está no espaço vascular e 2/3 no espaço intersticial. Portanto, para a
manutenção do volume circulante, é necessário três vezes o volume de sangue perdido, .
para que uma terça parte permaneça no espaço vascular. O líquido a ser infundido, deve
estar, preferencialmente, aquecido entre 37 e 39°C, pois durante a hemorragia há perda de
calor, determinando a hipotermia (ver capítulo 12).
A composição sangüínea comparada à constituição do Ringer com lactato está
demonstrada no quadro a seguir.
Quad ro 72 - C omparacao entre os componen t es do R'Illger com Iac t at o e o sangue
Componentes Sangue Ringer com Jactato
Água Sim Sim
Sódio 135 - 145mEq/L 130mEq/L
Cloro 98 lO6mEq/L lO9mEq/L
Cálcio 2, I 5 - 2,5mEq/L 2,7mEq/L
Potássio 3,5 - 5,3mEq/L 4mEq/L
Produto da metabolização
Bicarbonato de Na 24 - 28mEq/L
hepática do Jactato

Com relação a resposta à reposição volêmica, o paciente pode apresentar:

- satisfastória: são vítimas que provavelmente apresentaram perdas volêmicas em torno de
20%. A reposição volêmica foi suficiente para restaurar o volume sistólico com
recuperação dos padrões hemodinâmicos;
- regular: são pacientes que atingem a estabilidade hemodinâmica, porém voltam a
instabilizar-se. As causas para este fenômeno podem ser: reposição volêmica inadequada
ou processo hemorrágico em evolução. No último caso é preciso investigar a possibilidade
de hemolTagia em região retroperitoneal ou fraturas de ossos longos;
- insatisfatória: pacientes em choque que não recuperaram os smalS vitais após a
reposição volêmica. Neste caso, ou a hemorragia é vultuosa necessitando de controle
cirúrgico imediato, ou a determinação do tipo de choque foi incorreta, indicando a
necessidade de se pesquisar novamente outros tipos de choque (obstrutivo, cardiogênico ou
neurogênico ).

118
JvIAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

CapítuloS
fJravlma.}lótlc},lflli1ita{

Autor: Vincent Van Gogh (1853 - 1890)

Faça o que pode, com o que tem,

onde estiver"
Roosevelt

119
 MAST - ~Manobras Avançadas de Suporte ao TraZ/ma e Urgência Cardiovascular 2011

Capítufo8
<TraumaJl6dom-inaf

1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) Reconhecer a anatomia do abdome;
b) Associar o mecanismo do trauma à possibilidade de traumatismo abdominal;
c) Realizar o exame físico do abdome, considerando particularidades para a vítima do
trauma;
d) Conhecer as condutas para o trauma abdominal contuso e penetrante;
e) Conhecer as indicações, contra-indicações e complicações dos exames diagnósticos de
lesões no trauma abdominal; e
f) Conhecer as indicações de intervenção e transporte rápido em situações de trauma
abdominal.

2. Introdução
Lesões intra-abdominais são causas importantes de morte em pacientes vítimas de
traumatismos. São decorrentes de diversos mecanismos, tais como ferimentos por arma de
fogo, arma branca, quedas, atropelamentos, acidentes automobilísticos, agressões entre
outros. O trauma abdominal representa um desafio diagnóstico e, em poucos casos, a
indicação cirúrgica é óbvia. Podem passar despercebidas no atendimento inicial ou
mascaradas por alteração do nível de resposta do sistema nervoso central, como nos casos
de traumatismos crânio encefálico e/ou uso de drogas e traumatismo raqu~edular

associado.
A avaliação inicial não eXIge uma especificação do órgão lesado, mas a
determinação do traumatismo abdominal como possível fonte de sangramento e tratar os
achados clínicos.
No abdome encontram-se os principais órgãos do sistema digestório, endócrino,
urogenital e importantes vasos do sistema circulatório. A cavidade abdominal localiza-se
abaixo do diafragma, seus limites são: a parede anterior do abdome, os ossos da bacia, a
coluna vertebral e os músculos do abdome e dos flancos.
Anatomicamente, o abdome pode ser dividido de várias manerras. Para frns
didáticos e para melhor compreensão, aqui se optou por dividir a cavidade abdominal em

120

J
.11
MAST- Mal/obras Avançadas ele Supurle ao Trallma e Urgência CardiovlIscu!ur 20!1

dois compartimentos distintos, facilitando o exame físico mais detalhado e a possível

localização do sangramento, por palie da equipe do tralillla: espaço peritoneal e
retroperitoneal, que compreende:
- espaço peritonial: o peritônio é o revestimento endotelial da cavidade abdominal e das
vísceras nele situadas. A cavidade peritonial pode ser dividida em supeIior e inferior. A
porção superior é envolvida pelos ossos do tórax e inclui: diafi·agma,· figado, baço,
estômago e cólon transverso. Frahlras dos últimos arcos costais podem estar associadas às
lesões hepatoesplênicas. A parte inferior contém o intestino delgado e parte do_s cólons;
- espaço retroperitonial: contém grandes vasos como a aOlia abdominal e a veia cava
inferior, pâncreas, rins, ureteres, bexiga, órgãos do sistema reprodutor e porções
extraperitoneais dos cólons e do duodeno. O diagnóstico das lesões retroperitoneais é
particulalmente difícil, pois a sintomatologia é obscura e normalmente com manifestação
tardia;
Didaticalllente, para uma melhor descrição dos achados no exanle físico, o abdome
é dividido em nove regiões, que são delimitadas por linhas, freqüentemente utilizadas
como ponto de referência. Duas linhas veliicais que acompanham a linha hemiclavicular
até a região inguinal. Duas linhas horizontais, sendo uma superior traçada no rebordo
costal (loa costela) e uma inferior nas espinhas ilíacas ântero-supelior, delimitando as
regiões (figura 8.1):
- bipocôndrio direito (HD): região onde se encontra os órgãos: fígado, vesícula, flexura
hepática do cólon;
- epigástrio (EPIG): fígado, estômago e piloro, grande omento, cólon transverso,
duodeno;
- bipocôndrio esquerdo (HE): estômago, flexura
esplênica do cólon, baço;
- flanco direito (FD): lobo de Riedel, cólon ascendente,
intestino delgado; HO EPlG HE

- umbilical (RU): estômago, duodeno, cólon transverso,

grande omento, úraco, intestino delgado; FI) RI) FE
o
- flanco esquerdo (FE): cólon descendente e intestino
delgado; FIO HIP FIE

- fossa ilíaca direita (FID): ceco, apêndice venlliforme,

linfonodos;
Fig.8.1

121
MAST - Mal/ohras :1I°(//1Ic°adas de S'ufJor1e ao Trallll/a e Urgencia CardioFLlscu/al" 20//
----------------------

- hipogástrio (HIP): intestino delgado, cólon sigmóide, bexiga distendida, úraco, útero e
anexos aumentados;
- fossa ilíaca esquerda (FIE): cólon sigmóide e linfonodos.

3. Exame Físico do Abdome

A posição ideal do paciente a ser examinado é em decúbito dorsal, com os braços
paralelos ao tronco e as pernas distendidas ou ligeiramente fletidas. A ligeira flexão da
cabeça com travesseiro baixo é a condição ideal para este tipo de investigação, porém está
contra-indicada para a vítima de traumatismos. O diagnóstico de lesão intra-abdominal é
fmto da história do trauma e dos achados objetivos, devendo haver correspondência entre
esses dois elementos. Apesar da grande segurança do diagnóstico clínico, é pmdente a
confirmação através de exames complementares, acima de tudo em vítimas com alterações
do nível de consciência e na vigência de TRM, principalmente diante de indicação
cirúrgica. A técnica do exame físico consiste:
- inspeção: é de suma importância a observação da expressão do paciente ao iniciar o
exame, pois facies, aparência e atitude são importantes parâmetros de suspeita de lesão
intra-abdominal. Para iniciar a inspeção é necessário expor o paciente desde os mamilos
até o púbis. A investigação consiste em:
- na vítima de trauma: deve-se proceder à pesquisa de sinais de trauma abdominal:
expansibilidade assimétrica, escoriações, hematomas, equimoses, "sinal do cinto de
segurança", perfhrações, objetos impactados, evisceração, sangramentos vaginal, uretral e
retal. A pesquisa de gravidez em mulheres em idade fértil deve ser uma rotina no serviço
de urgência;
- pesquisa de doenças pré-existentes: deve ter início na inspeção, uma vez que a párede
abdominal é rica em informações, como: equimoses em região periumbilical ou flancos,
sugerem pancreatite aguda; veias dilatadas (spiders e circulação colateral), abaulamento
abdominal pode ser sugestivo de hepatopatia com possibilidade para distúrbios de
coagulação e massa abdominal e abaulamentos podem sugerir tumores;
- ausculta: a interação do peristaltismo com os líquidos e gases, produzem mídos
intestinais que consistem em cliques ou borbulhoso Uma vez que os mídos intestinais são
transmitidos difusamente pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante
inferior direito, pode ser suficiente. A ausculta permite a pesquisa da presença ou ausência
de sons intestinais. Sangue ou conteúdo gastrointestinal livre na cavidade abdominal pode
produzir íleo paralítico (ausência destes sons). Íleo paralítico pode estar presente em

122
AIAST ilIUlwbras A l'(/llçlldllS de Suporte (I() TraulI/o e Urgência Carcliov<lscu{a/, 20 II

fraturas de arcos costais, ossos da pelve e coluna e não significa necessariamente lesão
intra-abdominal;
- percussão: a percussão do abdome permite pesquisar os movimentos do peritôneo, e a
resposta normal deve produzir um som timpânico. Um leve deslocamento do peritônio é
detenninado por esta manobra, podendo evidenciar peritonite. Na vigência de dilatação
gástrica aguda, a percussão pode produzir timpanismo no quadrante superior esquerdo ou
ainda, macicez difusa na presença de hemoperitônio.
- palpação: a palpação abdominal no traumatizado permite caracterizar a parede, o
conteúdo e a tensão abdominal, podendo oferecer subsídios para indicação cirúrgica. A
palpação pode ser:
- mono manual ou bi171anual: utilizada para avaliação da parede e do conteúdo abdOlninal;
- monodigital ou bidigital: indicada para localizar pontos sensíveis na parede abdOlninal,
explorar orifícios herniários e detenninar o sentido da circulação colateral;
- supeljicial: avalia a sensibilidade, integridade anatômica e o grau de tensão da parede
abdominal;
- profunda: pesquisa o conteúdo abdominal. Pode estar limitada pelos fatores: dor, objetos
impactados, obesidade, contratura voluntária e involuntária, distensão abdOlninal e ascite.
Apalpação pemlÍte reconhecer sinal de irritação peritonial ou peritonite que pode
ser indicativo de extravasamento de conteúdo gastrointestinal.
- toque retal (procedimento médico): o toque retal é um importante componente do
exame físico para a pesquisa de lesão intra-abdominal. A presença de sangue na luva do
exatninador médico sugere perfuração intestinal. O tônus esfincteriano pennite avaliar a
integridade medular. A palpação da próstata é realizada pelo médico para avaliar sua
localização e, conseqüentemente a integridade da uretra, constituindo-se em
obrigatoriedade na pré-sondagem vesical. A palpação de fragmentos ósseos pode sugerir
fratura pélvica;
- toque vaginal: está indicado para pesquisa de fragmentos ósseos que sugerem fi-atura
pélvica e lacerações da parede abdonlÍnal nos ferimentos penetrantes. Satlgramento
vaginal, em gestantes, pode indicar descolamento de placenta e o aumento do pH rutura de
bolsa anmiótica;
- exame do períneo: inclui a pesqUIsa de laceração que sugere lesão penetrante. A
presença de equimose e hematoma na região perineal, ou sangramento pelo canal uretral,
sugerem lesão de uretra.

123
 MAST - Mal/ubras A nm~:(/das de SlIpor/e ao TraI/ma e Urgência Ca,.diol'(/sclIlar 20 f f

Importante: os achados do exame físico devem estar associados às alterações

fisiopatológicas, resumidas em: taquicardia; hipotensão arterial; sudorese; pele descorada;
dor à palpação abdominal.

4. Lesões Específicas
a) Traumatismos Contusos: são mais fi:eqüentes em acidentes autombtivos, envolvendo
lesões em baço (25%), fígado (15%), mesentério e intestino delgado (14%), coluna lombar
(14%) e rins (12%). São de difícil diagnóstico, pois podem estar associados às lesões de
múltiplos órgãos, incluindo alteração do nível de consciência, usos de drogas, uso de
analgésicos no atendimento inicial mascarando os sintomas de dor, necessitando de estudos
específicos. A presença de hipotensão arterial, distensão abdominal e proctorragia são
indicativos de laparotomia.
Algumas lesões específicas estão descritas à seguir:
- diafragma: traumatismo contuso em porção tóraco-abdominal podem lesar diafragma,
incluindo o pericárdio. O exame radiográfico do tórax pode revelar este tipo de lesão
quando a sonda gástrica é visualizada no interior do tórax;
- duodeno: são lesões classicamente encontradas em acidentes de veículo a motor, com
impacto frontal, em que o motorista não usa o cinto de segurança, chocando-se contra o
volante, ou ainda, acidentes de bicicleta em que o guidão lesa diretamente o abdome;
- pâncreas: comum em traumatismos' que provocam deslocanlento do esôfago e
compressão do pâncreas contra a coluna vertebral. O exame laboratorial de amilase pode
evidenciar um alUllento significativo, facilitando a suspeita diagnóstica. No entanto, níveis
de amilasemia normais, precocemente realizados, não excluem o trauma pancreático. Por
outro lado, níveis crescentes de amilasemia podem estar presentes e não estar relacíonado
ao trauma pancreático, mas indicam avaliações posteriores do pâncreas ou de outras
vísceras abdominais. Tomografia Computadorizada (TC) de duplo contraste pode não
identificar trauma pancreático significativo em um período imediato após o trauma (até 8
horas), mas deve ser repetido se houver suspeita de lesão. Alternativamente, pode ser útil
uma colangiografia retrógrada endoscópica de urgência;
- aparelho gcnitourinário: traumatismos em região lombar ou em flanco causando
equimose, hematomas e escoriações fazem suspeitar de lesões renais. Hematomas,
equimoses em períneo e sangue no meato urinário sugerem lesão em uretra ou trato
urinário. Trauma posterior em uretra pode estar associado com lesões em múltiplos
sistemas inclusive fratura pélvica. As lesões neste local podem ser mais facilmente

124

JtL
;\lAST - MW70hras iI Fallçadas de Suporte ali Traullla i! Urgência ('iI/'diol'asculol' 20 II

diagnosticadas em pacientes conscientes que relatam o mecanismo de trauma e dor

abdominal. As evidências que indicam necessidade de avaliação do trato urinário são:
hematúria macroscópica ou microscópica em vítimas de ferimentos penetrantes no dorso,
um episódio de hipotensão alierial (PS < 90mmHg) em vítimas com traumatismos
fechados ou lesões intra-abdominais associadas. Rutura de bexiga e fratura pélvica, são
melhores diagnosticadas por meio de cistografia/TC;
- lesão em órgãos sólidos: lesões em fígado, baço ou rim que resultem em instabilidade
hemodinâmica ou evidência de sangraluento persistente são indicativos de laparotomia de
urgência. Lesão de órgão sólido com estabilidade hemodinâmica pode ser tratado de forma
conservadora, com paciente internado e avaliado por cimrgião especialista. Em 5% dos
pacientes com lesão de órgão sólido isolado, podem apresentar lesões viscerais profundas
associadas.
b) Traumatismos Penetrantes:
Traumatismos penetrantes em abdome podem provocar efeitos indiretos, tais como,
cavitação e/ou explosão, causados pela dissipação de energia e/ou do percurso feito pelo
projétil ou da arma branca. Os órgãos mais freqüentemente envolvidos são fígado, baço,
intestino, cólon e estômago. Grande parte dos ferimentos por arma de fogo na região
abdominal é tratada por meio de laparbtomia exploradora. Via de regra, qualquer vítima
de lesão por alTIla branca ou por alma de fogo no abdome, com instabilidade
hemo dinâmica, com sinais de peritOlúte ou distensão abdonÚl1al deve ser submetido a
laparotomia. Diante da suspeita de ferimento penetrante abaixo da camada músculo-
aponeurótica abdominal, um especialista deve explorar o ferimento utilizando condições
estéreis e anestesia local. Este procedimento não é indicado em ferimentos acima do
rebordo costal, por apresentar riscos de iatrogenias como pneumotórax. Nos pacientes enl
que a exploração está dificultada por causa de obesidade, falta de cooperação ou
hemolTagia de tecidos moles ou distorção, devem ser submetidos à exploração cirúrgica.
Os ferimentos penetrantes em região pélvica podem causar lesões ocultas em trajeto
urinário sem causar hematúria. O diafragma pode atingir o qUalto espaço intercostal
anterior, sexto espaço intercostal lateral e oitavo espaço intercostal posterior, durante a
expiração forçada e na inspiração profunda pode atingir sexto espaço intercostal allterior e
décimo espaço intercostal posterior, aumentando o risco de lesões de órgãos intratorácicos
ou intra-abdominais na vigência de traumatismos na junção tóraco-Iombar principalmente
quando penetrantes.

125
/\/AS'T - AtaI/obras A \"(J/1I,:adas de ,)'1IpOrle ao Trallll/a e Ul'gcncia CUl'dioFusclI!al' 20/1

c) Fratura Pélvica e Choque Hemorrágico:

Fraturas de ossos da região pélvica podem causar choque hemolTágico de difícil
controle, com mortalidade que supera a faixa dos 50%. Freqüentemente são lesões
causadas por atropelamentos, quedas de grandes alturas e acidentes motociclísticos. Os
padrões de força que podem produzir fraturas pélvicas incluem: compressão antero-
posterior, compressão lateral, cisalhamento no plano vertical e combinação de múltiplos
mecanismos de trauma.
A região pélvica é extremamente vascularizada, pOlianto vítimas em choque
hemorrágico associado à instabilidade pélvica possuem quatro fontes potenciais de perda
sangüínea, a saber: extremidades de ossos longos; plexo venoso pélvico; lesão alierial
pélvica e fonte extra-pélvica.
Observação: Em grandes traumatismos abdominais, com sangramento exceSSIVO, pode
haver o desenvolvimento de hipotermia, acidose e coagulopatia (Triângulo da ]yforte),
exigindo a necessidade de "Damage Control "~o O cirurgião deverá tamponar a área
sangrante com compressas, fechar o abdome e encaminhar o paciente à UTI para
compensação da hipotermia, acidose e coagulopatia. O paciente será reoperado em 48
horas. Ao disponibilizar esta técnica, grupos de pacientes com mOlialidade de 100%,
podem ter sua sobrevida melhorada para 50%.

5. Abordagens do Trauma Abdominal

O atendimento inicial deve seguir a sistemática proposta: A, B, C, D, E seguida de
avaliação secundária. Diante da suspeita de lesão abdominal a infusão de solução de
Ringer com Lactato deve ser iniciada precocemente, logo após a coleta de sangue para
tipagem sangüú1ea, contra-prova, hematócrito, hemoglobina, amilase e ~HCG. A avaliação
inicial não deve preocupar-se em identificar a especificidade da lesão, mas sim a
possibilidade de uma lesão intra-abdominal como causa potencial da instabilidade
hemo dinâmica. A tomada de decisão é imperativa no atendimento da vítima de trauma
abdomina,l, assim algumas indicações podem facilitar a escolha do procedimento de
laparotomia:
- trauma abdominal fechado com hipotensão e evidência clínica de sangramento;
- trauma abdominal fechado com LPD ou FAST positivo;
- ferimento abdominal penetrante com hipotensão;
- ferimentos por arma de fogo com penetração na cavidade abdominal;
- evisceração;

126
M,·IST Manohl'as Al'lll1<'adas de !)'lIpol'te (fI) 1'1'011111([ e {il'gôlcia Cal'di()vaSCll!al' 20] J

- trauma penetrante associado a sangramento do estômago, reto ou trato gênito-uril1ário;

- sinais de peritonite;
- ar na cavidade peritonial ou retroperitOlúal ou mtura diafragmática; e
- tomografia contrastada demonstrando lesão do trato gástro-intestinal, da bexiga, do
pedículo renal, lesões viscerais parenquimatosas severas após trauma fechado ou
penetrante.

6. Exames Complementares no Trauma Abdominal

Nos exames complementares, pode-se usar o LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico),
FAST (Ultra Som orientado para o trauma) ou TC (Tomografia Computadorizada),
considerando o estado do paciente ou a disponibilidade local para realização da téclúca.
- LPD: é uma técnica relativamente simples e de baixo custo, podendo ser realizada na sala
de urgência, com 98% de sensibilidade para captar sangue na cavidade peritoneal e
retroperitoneal. Indicado nas seguintes situações: vítimas de trauma com alterações do
nível de consciência (LCT, intoxicação por álcool ou drogas), alterações.na sensibilidade
(TRM), lesões de estruturas adjacentes (últimas costelas, pélvica e coluna lombar), dúvida
no exame físico do abdome, previsão de exames demorados em pacientes
hemo dinamicamente n0l111ais ou não (angiografia) e sinais de cinto de segurança. A
contra indicação absoluta para a realização do lavado peritoneal diagnóstico é a
indicação absoluta de necessidade operatória do paciente. As contra-indicações relativas
são: cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, hepatopatias, gestação avançada,
coagulopatias. Iatrogenias podem ocorrer em apenas 1% dos exames. O LPD não identifica
o sítio do sangramento, lesões em região retroperitoneal e diafragmáticas. A técnica
consiste em:
- descomprimir a bexiga através de sondagem vesical, com atenção para os Sll1aIS de
contra-indicações, sendo antecedida pelo toque retal;
- descomprimir o estômago, através da sondagem g'ástrica, com atenção para os sinais de
contra indicação;
- preparar cirurgicamente o abdome (do rebordo costal à área supra-púbica e de flanco a
flanco anteriormente);
- injetar anestésico local (lidocaína com epinefrina);
- fazer a incisão 2 a 3 cm abaixo da cicatriz umbilical. Na vigência de fraturas pélvicas a
incisão deve ser supra-umbilical, pois o sangue pode infiltrar-se entre os planos da porção
infra-umbilical da parede ântero-Iateral do abdome. Esta localização também é válida para

127
MAST Manobras Aral1ç'adas de SUI}orIC CIO TraulI/a e Urgência Can/ioFe/scular 2011
- - - - - - - - -- - - - - -

presença de útero gravídico A incisão deve atingir todos os planos da parede abdominal
(pele, tecido subcutâneo, aponeurose, até o peritônio);
- introduzir o cateter de diálise na cavidade peritonial e avançá-lo em direção à pelve;
- conectar uma seringa de 20 ml ao cateter e aspirar. Caso seja aspirado facilmente sangue,
conteúdo entérico, fibras vegetais ou bile, assim como o extravasamento do líquido
infundido por um dreno torácico ou sonda vesical previamente inseridos o teste é
considerado positivo e a introdução da solução isotônica é dispensável;
- introduzir na cavidade peritonial solução salina isotônica, através do equipo de soro
conectado ao cateter de diálise. No adulto e na criança introduz-se 10m1/kg de soro;
- agitar suavemente o abdome para garantir que o líquido atü~a a cavidade peritonial e
misture-se com o sangue ou conteúdo entérico, caso haja lesão;
- deixar o líquido na cavidade por 5 a 10 minutos antes de permitir a drenagem, caso o
paciente esteja estável hemodinamicamente;
- drenar o lÍquido, posicionando o frasco de soro abaixo do paciente para que o mesmo f1ua
passivamente;
- verificar o resultado, que pode ser:
- Positivo: quando logo após a introdução do cateter de diálise na cavidade peritonial
houver aspü'ação de 10 ml de sangue ou a drenagem do líquido infundido for visivelmente
hemorrágico. Neste caso há üldicação de cÜ'urgia;
- Falso Positivo: erro na técnica do lavado peritonial diagnóstico;
- Negativo: o líquido de retorno é límpido;
- Falso Negativo - quando existe lesão principalmente na porção retroperitonial (rüls,
pâncreas ou duodeno) e, ainda, perfuração de víscera oca ou ruptura diafi:agmática, e o
líquido infundido não atinge esta região;
- a confirmação do resultado do exame deve passar pela contagem de hemáceas no ef1uído.
A partir dessa contagem, estabelece-se possibilidade de lesão intraperitonial, quando: mais
de 100.000/mL - probabilidade de 85%; entre '50.000 e 100.000/mL - probabilidade de
59% e menor de 50.000/mL - probabilidade de 4%. O critério ahml segue: maior que
100.000/mL - resultado positivo - e entre 50.000 e 100.000/mL - resultado duvidoso, O
teste também é considerado positivo quando há presença de bactérias coradas pelo método
Gram ou 500 ou mais glóbulos brancos/nu113 ,
- FAST (Ultra Som orientado para o trauma): pode ser feito na sala de urgência,
cOlTesponde à Ul11a técnica não invasiva e pode ser repetido se necessário. Quando
realizado por médico capacitado, é um exame rápido de duração de aproximadamente 2,5

128
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

minutos e não exige contraste. O FAST permite a visualização de líquido na cavidade,

porém não difere líquido entérico de sangue. Em alguns casos não qualifica a gravidade da
lesão em órgão alvo. Quatro pontos básicos são indicados para a visualização: quadrante
superior direito e esquerdo, região subxifóide e pélvica (figura 8.2);

Fig. 8.2: Pontos para visualização

da cavidade abdominal no FAST

- Te: está indicada para paciente estáveis, em conduta expectante, visando a identificação
da lesão. Possui a mesma sensibilidade do LPD na detecção de líquido livre na cavidade,
porém define o sítio do sangramento e a gravidade da lesão, além de identificar trauma em
retroperitônio. Quando detecta líquido na cavidade e ausência de lesão hepática ou
esplência, sugere lesões de trato gastro-intestinal ou mesentério, definindo a necessidade
de laparotomia precoce. Exige maior tempo para sua realização e quando usado, o
contraste leva ao risco de reação alérgica.
O quadro a seguir faz uma comparação entre o LPD / FAST / Te, no trauma
abdominal.
LPD FAST Te
Documentar presença de
Documentar sangramento Documentar lesão no órgão
Indicações líquido caso a PA esteja
caso a PA esteja caindo caso a PA esteja normal
caindo
- Diagnóstico precoce;
- Diagnóstico precoce;
- não invasivo e repetível; - Mais específico para lesão;
Vantagens - rápida realização;
- rápida realização - 92-98% de acurácia
- 98% de acurácia
- 86-97% de acurácia
- custo e tempo para
- Invasivo; realização
- operador dependente;
- baixa especificidade; - não diagnostica lesão do
- distorção da imagem por
Desvantagens - não diagnostica lesão do diafragma, intestino e
meteorismo ou enfisema
diafragma ou algumas lesões pancreáticas
subcutâneo
retroperitônio - requer transporte para o
local de realização

129
MAST - filJanobras Avançadas de SlIporíe ao Trauma e Urgência CardiovasclIlar 2011

Cêlpltu109
Lesão Cere6ra{rTraumática

Autor: Pablo Picasso (1881 - 1973)

"Os cinco sentidos são os

guias da a/ma"
Leonardo da Vinci

130
II/AST - Mal1o!Jras Avançadas de SlIporte ,10 Tmllll/Cl e Urgência Cardiol'lI.1'clIlar 20 J J

Capítufo9
Lesão Cere6ra(q'raumática
1.
i'
Objetivos
!)',,:'; ,'.

Os objetivos deste capítulo são:

e) Conhecer a anatomia e as patiicularidades da fisiologia encefálica;
f); Reconhecer a necessidade de diagnosticar precocemente a lesões cerebral traumática;
g) Reconhecer
;':;'!:;:-:' : :'
a importância das medidas terapêuticas na prevenção de danos
secundários;
:'.: ",,..;"; .., . '

h) Conhecer as técnicas das manobras específicas para manutenção da homeostase

'.:' '

cerebral;
i) Conhecer e ,ter habilidades para prepat'ar o material indicado pat'a realização destas
J2"::"'j~; / l ,'.,:" " . - .'. _ .: ;

manobras, bem corno auxiliar nas mesmas,

.;'r"l: ,1 ..

2. Introducão
;.: ~ ;;ri ; ; , ;)! ; . ~

Nos Estados Unidos, aproximadamente 1,6 milhões de vítimas de trauma são

at~n~id~s nos hospitais de urgência, Destes 500 mil apresentam lesão cerebral traUluátic.al
; ~; , / ,-; J . • • . . • , . ' •. - , ."

dos quais 80% são portadores de lesões leves e, cerca de 50 mil pessoas m()rrem ao chegar
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no "';1
serviço
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de "urgência. Dos sobreviventes, entre 50 e 90% apresentanl
"
algum
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grau
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de lesão
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permanente. Entretanto, não é possível afirmar qual a freqüência dos traumas de crânio,)á
q1!e, não há nenhuma definição prática e de aceitação universal até o momento proposta,
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Esta teria que abordar todos os tipos de lesão cerebral traumática do dia a dia,
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principalmente os leves, ou ainda, aqueles que nunca são relatados, salvo quando há
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complicações.
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. Outro impOliante fator que interfere nesta estatística é o uso indiscriminado de

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expressões como trauma de crânio e traZ/ma crânioencefálico corno sinônimos,. nã()

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considerando a natureza da lesão, isto é, se apen?is a caixa craniana ou o conteúdo da

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cavidade CratUatla está envolvido no trauma .

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Os traumas relacionados com atividades de transpOlie (veículos automotore~1

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motocicletas e atropelamentos) são as principais causas de lesão cerebral traumática ',' 1-. '):}

(LCT), contribuindo para mais da metade dos casos graves e mortes por LCT, As quedas
apat'ecem em segundo lugar nas causas de LCT, sendo mais comum em idosos e crianças
f; T~<fI ~ . :,'>" ',. . ~;

de até 2 ~nos de idade. Os acidentes motociclísticos são responsáveis por cerca de 15% da~
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131
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MA,),!' i\f{l/I"h/'lI.1' :lnJlJ\,udas de ,)'II/}(I/,le ar) fi '1111111 11 e Urgólciu ('uf'dim·'{/,\'c'lI!([/, 20!!

m011es no trânsito. Cerca de 53% das mortes em acidentes de trânsito,envolvem LCT e o

uso de capacete reduz em 30% esta incidência.
O uso abusivo do álcool é outra associação significativa na incidência de LCT e
estima-se que mais da metade das vítimas fatais ou com LCT grave tenham usado álcool
de forma abusiva.
Os estudos de Kraus (1993) estimaram que, dos indivíduos que sofreram LCT leve,
a sobrevida tendeu a 100%, com incapacidade em apenas 10%; no grupo dos indivíduos
com LCT moderado, 93% sobreviveram e, aproximadamente 65% podem ter alguma
incapacidade, muitas vezes fl.ll1cional e transitória. Neste grupo, uma grande parte das
incapacidades, resultantes do LCT, consiste em déficit neuropsicológicos (desordens de
memória, de atenção, do tempo, de reação a estímulos, da linguagem, da persepção e da
habilidade intelectual). No grupo de vítimas com LCT grave, apenas 42% sobreviveram,
praticamente 100% apresentaram algum tipo de incapacitação, sendo a maioria,
permanente.
O prognóstico da vítima de lesão cerebral traumática fica, ainda maiS
comprometido quando associado a hipoxemia e à hipotensão m1erial. Vários fatores podem
produzir hipóxia pós-traumática, como apnéia transitória ou prolongada após concussão
cerebral, trauma torácico, trauma de vias aéreas, trauma raquimedular, uso de álcool,
drogas e sedativos que dificultam a função respiratória e reduzem os reflexos de proteção
das vias aéreas.
Segundo Souza, Reis e Souto (2001), a hipotensão arterial estava presente em 35%
dos pacientes com LCT grave, caracterizando-se como fator prognóstico ainda mais grave
que a hipóxia. Um único episódio de lúpotensão, com pressão sistólica abaixo de 90mmHg
elevou a taxa de mortalidade em 85%. Na maioria dos casos de lúpotensão em paéiente
com LCT se deve a outras lesões sistêmicas com grande perda sangüínea ou de líquidos
corporais. Nos raros casos em que a hipotensão se deve à lesão estrutural do tronco
encefálico, as técnicas de reanimação raramente trazem algum benefício. Parece ser
consenso a utilização de cristalóides no atendimento inicial para reposição volênúca,
porém deve-se observar cuidadosamente a utilização de soluções isotônicas, dado o risco
de edema cerebral.
3. O Sistema Nervoso
O sistema nel'"Voso (SN) e endócrino partilham a responsabilidade de manter a
homeostasia, mantendo as condições controladas dentro dos limites compatíveis com a
vida, porém diferem nos métodos para atingir este objetivo. Enquanto o SN responde

132
ilI.. I."T ,-- i\ tcll7()hrus A \'OIlÇ''''/''.\' de SlIf'or/c ao li'WIIlIiI (' { irg(:lIciu ( 'ardíol'<I.I'L'II{ur lO J I

prontamente aos estímulos, por transmitir impulsos nervosos (potencial de ação), o sistema
endócrino responde mais lentamente aos estímulos através de liberação de hormônios.
Além de participar da homeostasia, o SN é responsável por nossas percepções,
comportamentos e memória.
O SN é uma malha complexa, organizada de bilhões de neurônios, de número ainda
maior de neuroglia. Entre as estruturas que compõe o SN incluem o encéfalo, situado
dentro do crânio com 100 bilhões de neurônios; nervos cranianos numerados de I a XII,
que emergem da base do encéfalo. Um ncrvo é um feixe de centenas a milhares de
axônios, mais o tecido conjuntivo e os vasos sangüíneos. Cada um segue seu percurso
definido, suprindo região específica do corpo.
A medula espinhal conecta-se com o encéfalo por meio do forame magno e está
circundada pelos ossos da coluna vertebral, contendo cerca de 100 milhões de neurônios.
Trinta e um pares de ncrvos cspinhais emergem da medula espinhal, cada um inervando
uma região específica à direita e à esquerda do corpo. Os gânglios são pequenas massas de
tecido nervoso, contendo corpos celulares neurais, situados fora do encéfalo e da medula
espinhal e são intimamente associados aos nervos cranianos e espinhais.
Na parede dos órgãos do trato gastrointestinal, existem redes extensas de neurônios,
denominadas plexos cntéricos e, por último os rcccptores scnsoriais, que são dendritos de
neurônios sensoriais ou células especializadas que monitoram as alterações ambientais
internas e externas. As funções básicas do SN são:
- função sensorial: os receptores sensoriais detectam estímulos internos e externos. Os
neurônios que conduzem a informação sensorial até o encéfalo e a medula são neurônios
sensoriais ou aferentes;
- função integrativa: o SN I>rocessa (integra) a informação sensorial, analizando-as e
armazenando-as, além de tomar decisões quanto às respostas apropriadas. Interneurônios
(neurônios de associação) são os neurônios que exercem estas funções e formam a vasta
maioria dos neurônios do corpo;
- função motora: esta função envolve as respostas às decisões integrativas. Os neurônios
que exercem esta função são os ncurônios motores (motoneurônios) ou eferentes, que
conduzem informações a partir do encéfalo e da medula.
O SN é composto por dois subsistemas: o Sistema Nervoso Central (SNC) e o
Sistema Nervoso Periférico (SNP). O SNC compreende o encéfalo e a medula espinhal
que integram e correlacionam vários tipos de informações sensoriais e onde ocorrem o
pensamento, as emoções e a memória. O SNP inclui todo tecido nervoso situado fora do

133
MAST - illal/ohras ih-ullçadas de .'illjJorte ao Trcllllll(/ e Urgt11/âtl C(/rdim-asclIlar 2011

SNC: nervos cranianos e seus ramos, nervos espinhais e seus ramos, gânglios e os
receptores sensoriais. O SNP pode ser dividido em:
- SN somático: consistem em neurônios sensoriais, condutores de informações oriundas
de receptores somáticos, primeiramente da cabeça, da parede corporal e dos membros para
o SNC; e em neurônios motores situados no SNC que conduzem impulsos apenas para
músculos esqueléticos, sendo assim, sua ação é voluntária;
- SN autônomo: incluem os neurônios sensoriais condutores de infonnações das vísceras
para o SNC; e os neurônios motores, localizados no SNC que conduzem impulsos nervosos
para o músculo liso, músculo cardíaco, glândulas e tecido adiposo e sua ação é
involuntária. A parte motora do SNA consiste em dois ramos: simpático e
parassimpático;
- SN entérico: é involuntário, contém cerca de 100 milhões de neurônios que se estende
por todo o trato gastrointestinal.
Assim como as células musculares, os neurônios têm a propriedade da
excitabilidade elétrica, isto é, a capacidade de produzir potenciais de ação ou impulsos em
resposta a estímulos. A maioria dos neurônios tem três partes:
- corpo celular: contém o núcleo cercado de citoplasma que inclui organelas típicas
(lisossomos, nútocôndrias e complexo de Golgi);
- dendritos: prolongamentos que emergem do corpo celular, são parte receptora ou de
entrada (in]Jl/I) do neurôlúo. Em geral não são mielinizados;
- axônio: propaga impulsos nervosos em direção a outro neurônio. É uma projeção fina,
cilíndrica e longa que, muitas vezes, está unida ao COl1JO celular em elevação cônica,
denonúnada cone axônico.
A comunicação entre dois neurônios ou entre o neurônio e uma célula efetora é
chamada sinapse. Os axônios da maioria dos neurôlúos estão envoltos por uma bainha de
núelina formada por lipídeos e proteínas, que isola eletricamente o axôlúo neuronal.
Em cortes frescos do encéfalo e da medula, pode se perceber que alglilllas regiões
são brancas brilhantes e outras cinzas. A substância branca é um grande agregado de
processos mielinizados de muitos neurônios, enquanto a substância cinzenta contém
corpos celulares neuronais, dendritos e axônios amielínicos, aparece cinza por possuir
pouca ou nenhuma mielina nesta área. Na medula espinhal a substância branca circunda a
substância cinza, que tem a forma de uma borboleta ou da letra H, já no encéfalo, uma fina
casca de substância cinzenta recobre a superfície das maiores palies do encéfalo, do
cérebro e do cerebelo.

134
A1AST - II hllloh!'(/s .'1 F(/II~'(/(I"s de .'->tl/Jo!'!e (I() li'UlIIlIU c I /r,\:ência C"nlirw(/sclI!u!' 2IJ! /

Pode-se compreender o crânio de um adulto como uma esfera oca de paredes

rígidas, inelásticas contendo lill1a cavidade que se comunica com o exterior, o forâme
magno. O interior do crânio é dividido em compmiimentos, pela foice e pela tenda do
cerebelo. Esta contém uma abertura (forâme de Pacchione) que permite a comunicação
entre as fossas supra e infra tentoriaL
A cavidade intra craniana é totalmente ocupada por parênquima núvoso, sangue
e Iíquor cefalorraquidiano (LeR). É fundamental esta compreensão, pois a hipeliensão
intra craniana se desenvolve exatamente pela incapacidade de expansão das estruturas intra
cranianas frente a limitação imposta pela calota craniana.
A organização anatômica do sistema crânio encefálico compreende:
a) couro cabeludo: é ricamente vascularizado e uma simples laceração pode causar
importantes perdas sangüíneas, principalmente em cnanças. O couro cabeludo está
constituído por cinco camadas:
- pele;
- tecido subcutâneo;
- gálea aponeurótica;
- uma camada de tecido areolar;
- periósteo.
b) crânio: é composto por:
- calota craniana: apesar de grande parte dos ossos que formam o crânio serem espessos e
fortes, as regiões temporais e etmoidais são especialmente finas, sendo mais susceptível a
fraturas;
- base do crânio: é áspera e irregular permite a movimentação do cérebro, dentro do crânio,
durante aceleração e desaceleração, deslizando sobre estas irregularidades produzindo
contusões ou lacerações cerebrais.
c) menínges:
- duramater: membrana fibrosa aderida à face intérna do crânio. Em alguns pontos esta
membrana se divide em duas faces, formando seios que permitem maior drenagem venosa
do cérebro. Lesões de vasos (freqüentemente das veias) desta região causam as
hemorragias subdurais. As artérias meníngeas estão localizadas entre a duram ater e a
superfície interna do crânio, isto é no espaço epidural e seus sulcos são visíveis em
imagens radiológicas. Hemorragias destas artérias causam hematomas epidurais ou
extradurais;

135
MAST - AIanohras Amnçadas de Supur/I! uo hílll/llil e L.Írgência Ctlrdim'asclIlar 2011
--------------------------------------------------------

- aracnóide: camada fIna e transparente localizada entre a duramater e a piamater que tem
a aparência de lill1a teia de aranha. Trauma fechado de crânio que lesa algumas veias
situadas no espaço entre a dmamater e aracnóide, denomina-se de hematoma subdmal;
- piamater: membrana fIrmemente aderida ao córtex cerebral. Entre a piamater e a
aracnóide está o espaço subaracnoideo, onde circula o líquor céfalo raquideano (LeR).
Hemorragias nesta região são denominados hemolTagias subaracnóides.
d) encéfalo: ocupa cerca de 80% do espaço intra craniano e compreende quatro partes
principais: o tronco encefálico, o cerebelo e o cérebro.
d1) tronco encefálico: é a parte do encéfalo entre a medula e o diencéfalo e consiste em:
- bulbo raquidiano (medula oblonga): contém núcleos que governam diferentes funções
anatônúcas, incluindo: o centro cardiovascular (regula a freqüência e força dos
batimentos cardíacos e o calibre dos vasos sangüíneos); área respiratória rítmica (ajusta
o ritmo básico da respiração, além de outros centros bulbar controlador dos reflexos do
vômito, tosse e espino). No bulbo estão localizados cinco pares cranianos:
- VIII (vestíbulo cocleares) - impulso sensoriais relacionados à audição;
- LY (Glossofaríngeo) - transnútem impulsos sensoriais e motores relacionados ao paladar,
deglutição e salivação;
- X (Vago) - recebem impulsos sensonms e ongmam impulsos motores para vísceras
torácicas e abdominais;
- Xl (Acessório.'» - controlam a deglutição;
- XII (Hipoglosso) - controlam movimentos da língua.
- ponte: tem 2,5cm e está imediatamente acima do bulbo e anterior ao cerebelo. Os
núcleos importantes da ponte incluem a área pneumotáxica e apnêustica, que junto com a
área rítmica bulbar, controlam a respiração. Possui quatro pares crmúanos:
- V (Trigêmeos) - recebem as sensações somáticas da cabeça e face, originando impulsos
motores pm'a os músculos da mastigação ;
- VI (Abducente) - controlam movimentos oculares;
- VII (Faciai.'» - relacionados ao paladar, regulam secreções da saliva, além das contrações
de músculos respiratórios e expressões faciais;
- VIll (Vestíbulo Cocleares) - estes nervos conduzem impulsos relacionados ao balanço e
equilíbrio do corpo.
- mesencéfalo ou cérebro médio: estende-se da ponte ao diencéfalo (2,5cm dc
comprimento), contém estruturas que govemam movimentos dos olhos, cabeça e pescoço
em resposta à estúnulos visuais e movimentos da cabeça e tronco respondendo estímulos

136
auditivos. Contém núcleos que coordenam os movimentos musculares. Uma íàixa de
substância branca no mesencéfalo relaciona-se com a sensação de tato e da propriocepção
(posição das articulações e músculos).
No tronco encefálico também há a formação reticular em forma de rede
constituídos por pequenas áreas de substância cinzenta, e pequenos filamentos de
substância branca, cuja função sensorial principal é a de alertar o córtex cerebral para os
sinais sensoriais que chegam até ele. Parte da formação reticular (Sistema Reticular
Ativador) é responsável pela manutenção da consciência e pelo despertar do sono.
d2) cerebelo: sua principal função é a de avaliar se o movimento iniciado pelas áreas
motoras do cérebro está sendo realizado com perfeição, além disso, regula a postura e
balanço.
d3) diencéfalo: compreende:
- tálamo: é a principal estação retransmissora dos estímulos ao córtex cerebral vindo da
medula. Ele percebe grosseiramente sensações como: dor, temperatura e pressão, porém a
localização precisa destas sensações depende desta retransmissão. Também desempenha
papel essencial na consciência e na aquisição do conhecimento (cognição).
- hipotálamo: é um dos principais reguladores da hemostasia: controla e integra
atividades do SNA (contração cardíaca e secreção de muitas glândulas); produção de
hormônios conectados à glândula hipófise: regula a ingestão de alimentos e líquidos;
regula padrões emocionais e comportamentaii3: controla a temperatura corporal e regula os
ritmos circadianos e a consciência.
d4) cérebro: apoiado no diencéíàlo e no tronco cerebral e corresponde a maior parte do
encéfalo. A camada superficial de substância cinzenta é denominada de córtex cerebral C+
a 4111m de espessura), que durante o desenvolvimento embrionário, o tamanho do encéfalo
aumenta rapidamente em relação à substância branca, íàzendo com que a região cortical se
emole e se dobre sobre si mesma, formando dobra denominadas de giros ou
circunvoluções. As pregas mais profundas entre as dobras são denominadas de fissuras,
enquanto as pregas mais rasas são os sulcos. A fissura mais proeminente é a longitudinal
que separa o cérebro em duas metades: esquerda e direita (hemisférios cerebrais), que são
ligados pelo corpo caloso (faixa larga de substância branca, contendo axônios que se
estende entre os dois hemisférios). No hemisfério esquerdo encontra-se a função da
linguagem íàlada e escrita, habilidades numérica e científica, capacidade de usar e entender
a linguagem de signos e o raciocínio. Ao hemisfério direito compete a função de
conhecimento musical e artística, percepção de espaços e padrões, reconhecimento de

137
MAST - i\!ul/ohl'as A l'l7/1çadus d!! Suporte' ao Traltllla e Urgcl/L'Íu ClIrdiOl'USCIII(lr ]0 I1

faces e do conteúdo emocional das expressões faciais, geração de conteúdo emocional da

linguagem e geração de imagens mentais, para a comparação das relações espaciais. Cada
hemisfério cerebral pode ainda ser dividido em quatro lobos, nomeados segundo os ossos
que o recobrem: lobo frontal, parietal, temporal e occiptal.

CÉREBRO

Tálamo
Hipotálmnt
DlENCÉFALO: Epitálmn
{ OI. Pineal

Cérebro Médio
TRONCO { Ponte --.....;.,..-
ENCEFÁLICO: Bulbõ- -~-..I.'.,."
CEREBELO _ _---'---'...;,;:

Medula Espinhal - - - - - i - - - - - ? , : J _

"~ ......;---.:..~-;

~;i~J

Fig. 9.1: Anatomia das principais paltes que constituem o encéfalo, adaptada de Tortora e
Grabowski, 2002.

e) líquido céfalo-raquidiano: o líquido cefalorraquidiano é produzido pelo plexo coróide,

numa quantidade constante de 20ml/hora, flui pelas cavidades ventriculares e circula pelo
espaço sub-aracnoideo, ocupa 20% da cavidade craniana e funciona como um amortecedor
de impactos sobre o encéfalo;
h) pressão intra-craniana: o encéfalo tem a capacidade de auto-regular o fluxo de sangue
que recebe quando se encontra em estresse fisiológico. O Fluxo Sangüíneo Cerebrál (FSC)
'permanece praticamente constante, diante de discretas alterações na pressão sangüínea,
porém começa a diminuir quando a Pressão Arterial Média (P AM) cai abaixo de 60nmillg.
Em adultos normais o FSC é de 50 a 55ml por 100gr de cérebro por minuto. Em crianças, o
FSC pode ser muito maior dependendo da idade, isto é, com 1 ano, ele se aproxima dos
níveis do adulto, com 5 anos o FSC é de 90mlll OOgr/min e gradualmente declina para os
níveis adultos no meio ou no final da adolescência. Lesão cerebral severa pode reduzir
cerca de 50% o FSC durante as primeiras 6 a 12 horas após o trauma, gradualmente
aumenta nos próximos 2 ou 3 dias, porém para aqueles pacientes que permanecem
comatosos, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas, sendo inadequado

138
 para suprir as exigências metabólicas e a isquemia cerebraL senão global, regional se
evidencia. A P AM pode ser calculada pela fórmula:
PAM = Pressão Diastólica + 1/3 Pressão de Pulso
(PD) (PP)
A PP é calculada pela diferença entre a Pressão Sistólica (PS) e a Pressão
Diastólica (PD), como no exemplo abaixo, em que a P A é 120/80mmHg:
PP = 120 - 80 --';; PP = 40mmHg
PAM = 80 + 1/3 (120 - 80) --f> PAAl = 80 + 13 - B > PAM = 9311ll1lHg

P AM normal varia entre 85 e 95mmHg

Outro importante parâmetro de avaliação é a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC),
calculada segundo a fórmula:
PPC = P AM - PIC (Pressão Intracraniana)
A PIC (pressão intra-craniana) pode ser descrita como a relação entre o volume de
líquor céfalo raquidiano, volume de sangue circulante e volume do parênquima cerebral,
que ocupando um espaço rígido e inelástico, determinam uma pressão intra craniana (PIC)
própria, cujo valor normal em repouso é de 10mmHg. PIC elevada (maior que 20mmHg)
reduz a perfusão cerebral, causando ou exacerbando isquemia.
A equação que demonstra o cálculo da pressão intra-craniana está demonstrada à
segmr:
KI'IC = V LeR + VSangue + Vccrcbral - onde:
K plc - é uma constante de Pressão Intra-craniana,
V LCR - Volume de Líquor Céfalo-raquidiano,
Vsunguc - Volume de Sangue,
V Cercbral - volume Cerebral
Um aumento de qualquer um dos componentes da cavidade cral1lana,
principalmente de forma aguda, acarreta um aumento da PIC e o cérebro lança mão de
mecanismos auto-reguladores na tentativa de manter a PPC adequada.
A Pressão Parcial de Dióxido de Carbono (PaC0 2) também tem influência sobre o
fluxo sangüíneo cerebral (FSC). A elevação da PaC02, além de seu valor normal (de 35 a
451llinHg), produz vasodilatação das arteríolas cerebrais, aumentando a FSC e, sua
diminuição produz vaso constrição cerebral, diminuindo a FSC.
4. Lesão Cerebral Traumática (LCT)

139

L
 AIAS'T - Jl/(llIohrus .'1 J'(/I/çac!a,\' dt! Su{-'orli! (lO Tr<lllll1" e Urgél/cia C"rdiol'({.I'clI!ar ]011
--------------------------------------------------------------- - - - - - - - - -

Pode-se dividir a lesão cerebral traumática (LCT) em primárias, causada

diretamente pela mecânica do trauma, e secundárias, determinadas por alterações
estruturais encefálicas decorrentes das lesões primárias e, também, de alterações
sistêmicas. Tal divisão é fundamental por permitir a compreensão do tratamento do LCT,
que tem como principal objetivo evitar ou minimizar as lesões secundárias.
a) Lesões Primárias: decorrente da ação da força agressora direta e mecmúsmos inerciais
(aceleração e desaceleração):
aI) ferimentos dos envoltórios do crânio: possuem a função de proteger o crâlúo e seu
conteúdo, minimizando as forças de impacto, e podem ser dividos em:
- com solução de continuidade: lesões corto-contusas, lácero-contusas, pérfuro-contusas,
escalpelamento e avulsões;
- sem solução de continuidade: produzem hematomas que, por sua vez, podem ser:
subcutâneo, subgaleal (bossa) e subperiosteal (céfalo-hematoma).
a2) fraturas cranianas: podem resultar tanto de trauma fechado como penetrmlte.
Ocorrem por mecanismo de deformação local (ocasionando depressão na tábua óssea em
forma de cone com a base voltada para a tábua externa) ou por mecanismo de deformação
geral (compressão de um dos eixos do crânio, provocando o alongamento do diâmetro
oposto). As fraturas podem ser:
- lineares: correspondem a 80% das fraturas de crânio, podem ser visualizadas na
radiografia e não requer tratamento específico, mas merecem atenção especial por
apresentar possível associação com lesões intra-cranianas. Asfi:aturas que cruzam
impressões vasculares, principalmente o sulco da artéria meníngea média, merecem
observação clínica rigorosa e tomografia computadorizada, por apresentarem o risco de
formação de hematoma extradural agudo.
- fraturas com afundamento: um forte impacto pode produzir
afundamento do crânio, onde fragmentos ósseos podem penetrar no
tecido cerebral subjecente. Quando o deslúvelamento ultrapassa os
limites da tábua interna do osso adjacente é indicativo de correção
cirúrgica, evitando-se o risco de convulsões futuras. Afundamentos
cranianos podem estar associados à contusão de tecidos subjacentes e
lesão de duramater, produzindo fístula liquórica, tratada no ato
operatório. Afundamentos abertos são indicativos de cOl:reção
Fig.9.2
neurocirúrgica de urgência (fig. 9.2).

140

J J
MA,)'T Mal70hrus .'11'ilIlI,'W!US de ,)'II/iOrlc <I() 7hlllll/u e Urgência C<trdioJ.'(/.I'cu/ar 2011

- fraturas de base de crânio: a base do crânio é formada por cinco partes ósseas: lâmina
cribriforme do osso etmóide, porção orbitária do osso frontal, osso esfenóide, parte petrosa
e escamosa do osso temporal e osso occiptal. Incidem entre 7 a 14% dos LCT's. Seu
diagnóstico está baseado nas evidências clínicas:
- fratura da porção petrosa do osso temporal: hemotímpano; oton'agia; equimose em
região mastóidea (sinal de battle); hipoacusia; disfunção vestibular; paralisia facial
periférica precoce ou tardia; otoliquorréia (sinal do duplo anel);
- fratura do osso etmóide, frontal ou esfenóide: anosmia (não sente cheiro); equimose
periorbitária bilateral (racoon eyes - sinal do guaxini771); rinoliquorréia.
O tratamento da fratura da base do crânio consiste:
- sem sinais clínicos ou radiológicos de fístula liquórica: internação por três dias para
observação rigorosa, pelo risco de desenvolver fístula liquórica e meningite. Não passar
sonda nasogástrica. Antibióticoterapia profilática é um assunto muito controverso,
- com sinais de fístula liquórica: está indicado repouso absoluto no leito com cabeceira
elevada a 30° e punções lombares de repetição ou drenagem contínua caso persista alto
débito por mais de 72 horas. Antibioticoterapia profilática está indicada. O tratamento
cirúrgico está indicado nos casos em que a fístula persistir por mais de duas a três
semanas. Cerca de 90 a 95% das fístulas resolvem-se com o tratamento conservador.
a3) lesões cerebrais difusas: são lesões causadas por mecanismos de aceleração e
desaceleração súbitos, provocando uma interrupção das funções cerebrais temporariamente
ou permanentemente.
- concussão leve: a consciência está preservada, porém há disfunção neurológica breve e
temporária, representada por: confusão, desorientação e amnésia prós-traumática.
- concussão clássica: há sempre perda da consciência por um período superior a cinco
minutos e recuperação total até seis horas após o trauma. Representada por amnésia
retrógrada e pós-traumática. A evolução, em geral, é sem seqüelas, apenas amnésia
duradoura relacionada ao trauma.
A permanência do paciente em observação neurológica no hospital está baseada nos
seguintes aspectos:
- período de inconsciência prolongado;
- mm1ésia prolongada;
- vômitos persistentes;
- crise convulsiva;
- diagnóstico indefinido;

141
 - inexperiência ou insegurança por parte dos familiares que poderiam observar o paciente a
domicílio.
- lesão axonal difusa: caracterizada por fragmentação de axônios em vários lúveis do
SNC, principalmente aqueles que peltencem aos tratos longos. A duração do estado de
coma é variável dependendo do trauma. O diagnóstico diferencial com outras lesões
cirúrgicas é feito através da tomografia computadorizada. Após o impacto inicial OCOITe
estiramento do axônio, levando ao cisalhamento de fibras nervosas, produzindo alteração
na permeabilidade da membrana, impedindo o fluxo de cálcio o que ocasiona um bloqueio
no transpOlte axonal e ruptura das membranas. O quadro clínico está dividido de acordo
com a classificação da LAD (lesão axonal difusa), a saber:
- LAD leve: coma com duração de 6 a 24 horas e alternância na resposta motora;
- LAD moderada: coma com duração maior que 24 horas e alternância no padrão de
resposta motora. Podem ocorrer sinais de disfunção troncoencetãlica (descerebração e
decorticação );
- LAD grave: perda de consciência por período acima de 24 horas, S1l1atS de
descerebração e decorticação. Complicações sistêmicas podem estar presentes, como:
hipertensão arterial, taquicardia, hiper-hidrose, hipertermia e hipersecreção pulmonar. A
taxa de mortalidade chega a 50% e são decorrentes de infecções secundárias.
O tratamento da LAD consiste em:
- monitorização da pressão intracraniana (PIC) em pacientes com Glasgow ~ a 8;
- manter a normoventilação (PaC02 em 35 torr);
- administração de diuréticos osmóticos (Manitol), quando houver sinais de herniação ou
deterioração neurológica;
- controle do volume de diurese;
- internação do paciente em terapia intensiva ou semi-intensiva;
- sedação e promoção de coma barbitúrico.
a4) Contusões e lacerações da substância cinzenta:
- contusão: ocorre entre 20 a 30% das lesões cerebrais graves e é caracterizada por
achados histopatológicos de hemorragias, edema e necrose do parênquima cerebral.
Podem, em um período de horas ou dias, regredir ou expandir, formando um hematoma
que exija correção cirúrgica, o que ocorre em cerca de 20% das vítimas, melhor detectado
através de tomografia computadorizada entre 12 a 24 horas após a lesão inicial. São
resultantes de movimentos bruscos de aceleração e desaceleração do encéfalo no interior
do crânio chocando-o contra estruturas ósseas. Freqüentemente ocorre em áreas em que há

142

L
ffi

J
maior impacto do cérebro contra proeminências ósseas como: temporal, frontal e occiptal.
Também podem OCOlTer por contra golpe, estando a lesão no pólo oposto ao do impacto;
-. laceração cerebral: OCOlTe quando o impacto é muito intenso, produzindo perda da
integridade do parênquima cerebral.
aS) Objetos impactados: corpos estranhos impactados no crânio não devem ser
removidos fora de um centro especializado. Um estudo radiológico deve ser realizado para
se defInir a angulação e a profundidade do objeto.
a6) Ferimentos por arma de fogo: a mortalidade está diretamente relacionada ao calibre
da arma e velocidade de penetração do projétil. A radiografIa e a tomografIa
computadorizada devem ser realizadas para defInir a conduta do neurocirmgião em relação
ao tratamento defInitivo.
b) Lesões Secundárias: as causas dessas lesões podem surgir no momento do tralU11atismo
ou após cmto período de tempo, entretanto as manifestações clínicas são tardias. As causas
de lesão cerebral secundária podem ser classifIcadas em sistêmicas e intracranianas.
bl) fatores sistêmicos: freqüentemente podem ser identifIcadas e tratadas em ambiente
pré-hospitalar. Estes fatores incluem hipóxia, hipercapnia, hipocapnia, hipotensão,
hiperglicemia e hipoglicemia.
- Hipóxia, Hipocapnia e Hipercapnia: pacientes vítimas de traumatismos sistêmicos
podem ter hipóxia, por diferentes razões, incluindo obstrução das vias aéreas, aspiração de
sangue ou conteúdo gástrico, pneumotórax, hemo tórax, contusões pulmonares. A
integridade dos nellrônios do sistema nervoso central depende da oferta constante de
oxigênio e a alteração do nível de consciência é o sinal mais precoce de diminuição da
oferta de oxigênio para o cérebro. O tecido cerebral pode evoluir para mOlie tecidual em
um curto período de tempo e a morte cerebral pode ocorrer em apenas 4 a 6 minutos dé
anóxia cerebral. A hipocapnia (diminuição de PaC02), leva a vasoconstrição cerebral,
comprometendo o FSC (fluxo sangüíneo cerebral). A hipercapnia (elevação da PaC02),
pode ser conseqüência da hipoventilação devido ao ·uso de álcool ou drogas, ou ainda, de
lesões múltiplas piorando a ventilação, produz vasodilatação cerebral, alU11entando ainda
mais a PICo
- Hipotensão: em casos de hemorragia, a anemIa resultante pode prejudicar a oferta
sistêmica de oxigênio, causando danos irreversíveis para o tecido cerebral. Após lU11
trauma craniano grave, o encéfalo perde a capacidade de auto-regular seu FSC, que
freqüentemente cai para 50% do normal, em poucas horas. A diminuição da PAM, como
ocorre no choque hemorrágico, pode resultar em diminuição da oferta de oxigênio, ainda

143
1\ rL\T il/illll)hru.\' .. / \'UlI~'ad(/s de ,""/lf.'or/i! UI! '!i-mllllu e Il/".'//IIL'í" ClIl'd;o\,(ISé'Ii!UI' ;:011

que a PIC esteja normal. A diminuição da P A pode estar relacionada diretamente com a
lesão cerebral grave e quase sempre ocorre pouco antes da morte. Portanto, quando é
identificada hipotensão em pacientes com LCT grave, deve-se considerar outros causas não
relacionadas à lesão encefálica, inclusive hemorragias internas, externas ou choque
neurogênico.
- Hipoglicemia e Hiperglicemia: uma vez que os neurônios não possuem a capacidade de
armazenar glicose e necessitam de suprimento constante para garantir o metabolismo
celular, na ausência de glicose, os neurônios isquêmicos podem sofrer lesões definitivas.
Níveis elevados de glicose sangüínea em doentes com LCT, também estão associados a
mau prognóstico.
b2) fatores intracranianos: excluindo as convulsões, as causas intracranianas de lesão
cerebral secundária podem apenas ser suspeitadas no atendimento pré-hospitalar, porém
não confirmadas. Exemplos destas causas são: edema cerebral e os hematomas
inh'acranianos, em ambos os casos pode haver aumento da PIC - hipertensão
intracraniana.
- Convulsões: situações como hipóxia, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos e a
irritabilidade do tecido cerebral lesado podem produzir convulsões do tipo grande mal ou
estado epilético, Por sua vez, as convulsões podem agravar a hipóxia preexistente e a
atividade cerebral maciça associada à convulsão generalizada, esgotam rapidamente os
níveis de oxigênio e de glicose, piorando a isquemia cerebral.
- Edema cerebral: freqüentemente ocorre no local da lesão cerebral primária, ocorrendo
porque o fluido inh'acelular pode se acumular no interior dos neurônios lesados, Além
disso, a lesão pode levar à liberação de substâncias inflamatórias que permitem o
extravasamento de fluido através das membranas capilares, aumentando o fluido
intersticial no tecido cerebral. A progressão do edema prejudica ainda mais o fornecimento
de oxigênio, comprometendo o tecido isquêmico adjacente, piorando o edema.
- bematomas: são lesões macroscópicas e' podem requerer correção cirúrgica por
apresentar efeito de massa. Seu diagnóstico precoce, ainda no atendimento inicial, é
imprescindível para o paciente, pois pode ser necessária a intervenção cirúrgica de
urgência, O tecido cerebral adjacente ao hematoma pode ser comprimido, agravando a
isquem:ia cerebral ou levar à herniação, forçando a porção do lobo temporal (unel/S) através
da tenda do cerebelo, em um processo denominado hérnia uncal. Tanto o edema cerebral
quanto o hematoma podem produzir aumento da PIC e alterações da função pupilar, isto é
uma pupila dilatada e lentamente reativa é sinal importante de compressão do lU par

144
MAS! -- ;1!allo/Jras AI'U/lçadas de S'II/lo/"fe LlO li'(fl{II/(/ <-' (;rgênciLl Cardiu\'L1sclI/ar 20} /

craniano, que cruza a incisura tentorial, enquanto que pupila dilatada e não reativa sugere
hemiação lmcal do mesmo lado da pupila anormal. Tanto o edema cerebral quanto o
hematoma intracraniano podem comprimir o tronco cerebral através do forame magno, em
um processo denominado herniação central. Hérnia uncal ou central, são processos
desastrosos que podem evoluir para morte cerebral. Os hematomas podem ser:
- hematoma epidural ou extradural: são relativamente incomuns, ocorrendo em 0,5%
das vítimas com lesões cranianas em geral e 9% daquelas vítimas em coma e com taxa de
mortalidade de 20%. Ocorre fl"eqüentemente na região temporal ou têmporo-parietal, por
lesão da artéria meníngea média ou de seios durais e estão, geralmente, associados com
fraturas lineares que cruzam o trajeto destes vasos. Tem um caráter evolutivo muito rápido
e os hematomas volumosos, em pouco tempo, causam hemiações do parênquima,
determinando lesões irreversíveis. Os sinais e sintomas que fazem suspeitar de hematoma
extradural são: perda momentânea da consciência com intervalo de lucidez;
desenvolvimento de sinais localizatórios: hemiparesia contra-lateral Gá que os nervos
motores cruzam-se na medula espinhal, ocorrem alterações do lado oposto à lesão
contralateral) e midríase com reflexo lento ou não Dura-maler

reativo ipsilateral au hematoma. Durante o intervalo

lúcido, a vítima pode estar orientada ou letárgica e
queixar-se de dor de cabeça O tratamento dos
hematomas extradurais é cirúrgico garantindo sua
drenagem e hemostasia. Se o hematoma for
identificado precocemente e a vítima receber pronto
tratamento neurocirúrgico, o prognóstico é excelente,
Fig.9.3
pois em geral não há lesão cerebral grave subjacente.

- hematoma subdural agudo: são mais comuns do que os hematomas extradurais

(aproximadamente 30% das lesões cerebrais grave's) e
ocorre com mais freqüência devido a lesão de veias entre
a face superficial do córtex e os seios venosos da
duramater. São classificados como agudos quando os
déficits neurológicos podem ser identificados dentro de
72 horas, ou antes disso. Pode ter duas origens: lesão de
vasos corticais em uma área de contusão; ruptura de

145
p

veias emissárias por estiramento desencadeado pela movimentação do encéfalo em relação

ao crâlÚo, nos movimentos de aceleração ou desaceleração. Quanto à localização dos
hematomas subdurais agudos, em geral, são supratentoriais. O dano cerebral subjacente a
um hematoma sub durai agudo é geralmente muito mais severo do que os hematomas
extradurais e a taxa de mortalidade variam de 50 a 60%, mesmo quando o diagnóstico e a
drenagem são realizda com rapidez. O tratamento do hematoma subdural agudo é
cirúrgico através de extensa crmúotomia de forma a proporcionar condições para que haja
remoção completa do hematoma e controle do ponto de sangramento.
- hematoma subdural subagudo: desenvolvem-se mais gradualmente e os S111ms e
sintomas num período de 3 a 21 dias. Pelo acúmulo mais lento de sangue e a maIOr
extensão da lesão cerebral, a taxa de mOltalidade é em torno de 25%.
- hematoma subdural crônico: não se trata de um processo evolutivo do hematoma
sub durai agudo. Caracteriza-se por coleção sangüínea liquefeita com poucos coágulos e
delimitada por uma cápsula. Mais freqüente nos idosos e indivíduos alcoolistas, com
manifestações clínicas após meses de um traumatismo aparentemente sem importância. O
quadro clínico se resume em: alteração do compOltamento (muitas vezes confundida, nos
idosos, com quadro demencial), cefaléia (sugestiva de lúpeltensão intracranim1a), déficit
motor, distúrbio de linguagem (disfasia), tonturas, vertigens, vômitos, crise convulsiva e
edema de papila. O tratamento do hematoma subdural crônico em geral exige
trepanação com drenagem do hematoma resolvendo na maioria dos casos e tem tax.a de
mOltalidade em torno de 25%.
- hemorragia subaracnoidéa: este tipo de hemorragia produz líqüor sanguinolento e
irritação meningeal. Os sinais clássicos são representados por cefaléia intensa e fotofobia.
O diagnóstico pode ser feito pela punção liquórica e tomografia computadorizada;
- hematoma intra parenquimatoso: as hemorragias podem ocorrer em qualquer porção
do cérebro e desta localização depende o déficit neurológico. Resulta de lesões de vasos no
interior do parênquima cerebral, em áreas que' já sofreram previamente contusões ou em
decolTência de movimentos bruscos de aceleração / desaceleração.
- hipertensão intra craniana: uma das complicações mais freqüentes do TCE e principal
causa de óbito nos momentos iniciais da evolução. A doutrina de Monro-Kellie coloca que
o crâlúo é uma caixa ligida com uma única abertura, o fOl"ame magno, e em seu interior co-
existem: encéfalo, LCR e sangue. Se o volume de um destes componentes aumentar, é
necessário que o volume dos outros dois diminua, uma vez que o conteúdo intracrmúano é
fixo. A medida que a hipóxia do tecido cerebral se instala, são ativados reflexos num

l,
146

J
MAS'T- ilfal10hrus Al'illlç'adas de S1IfJorte aI! 7hlllll/iI e UrgJncia Cardim'asL'lI/ar 2011

esforço para manter o fluxo de oxigênio para o encéfalo, neste sentido, para superar o
aumento da PIC, o sistema nervoso autônomo é ativado, aumentando a PA e,
conseqüentemente a PAM, para manter uma PPC adequada. A pressão sistólica pode
atingir valores de até 250mmHg. Entretanto, assim que os barorreceptores (artéria carótida
e arco aórtico) detectam este significativo aumento da PA, são enviadas mensagens ao
tronco cerebral, ativando o sistema nervoso parassimpático. O sinal é transmitido ao longo
do X para craniano (vago), promovendo uma diminuição da freqüência cardíaca. O
aumento da PA, diminuição da FC, respondendo ao aumento da PIC, refere-se ao
fenômeno de Cushing. A HIC freqüentemente produz padrão ventilatório anormal ou
apnéia, piorando ainda mais a hipóxia, alterando significativamente os níveis de dióxido de
carbono no sangue. O ciclo repetitivo de respirações lentas e superficiais que evoluem para
rápidas e profundas e breves períodos de apnéia, é denominado de respiração de Cheyne-
Stokes. O aumento da PIC também pode estar acompanhado de posturas motoras
características, como: postura de decorticação, demosntrado por flexão das extremidades
superiores e extensão com rigidez das extremidades inferiores. Achado, ainda mais
ominoso é a postura de descerebração, caracterizado por extensão de todas as
extremidades, podendo ocorrer também arqueamento da coluna. Após a henúação as
extremidades tornam-se flácidase sem atividade motora.
Esquema 9.1 : Relação entre componentes intra cranianos e Pressão Intra Crmúana
Volume Volume
Encéfalo
Venoso Arterial·
Estado Normal- PIC Normal

Volume
Encéfalo
Venoso Arterial
Estado Compensado - PIC Normal

Encéfalo

Estado Descompensado - PIC Elevada

75
ml

5. Conduta Inicial
A avaliação inicial do LCT inclui as seguintes etapas:

147
MA,"'T -- II rtliloh,.tls A I"1I1/\,udas de c'l/I/)(W/C UI! 7i',Il/I/Il/ (' I/r,'-!,JIIL'iu c'urdio\'usclI!a,. 2011
-------_.._---- _ .._-- .. -

a) Pesquisa do mecanismo do trauma: correlacionar o mecanismo de trauma às

possibilidades de lesões como discutido no capHulo de cinemática do trauma.
b) abordagem das vias aéreas: assegurar via aérea permeável e alinhamento da coluna
cervical;
c) ventilação: os resultados obtidos da verificação do padrão respiratório, podem sugerir:
- respiração de Cheyne-Stockes: respirações lentas e superficiais que evoluem para
rápidas e profundas e breves períodos de apnéia - indica disfunção transtentorial grave;
- hiperventilação neurogênica central: aumento da freqüência e da' amplitude
respiratória sem distúrbio de ritmo - sugere disfunção do tronco encefálico entre o
mesencéfalo e terço médio da ponte;
- respiração apnêustica: pausas inspiratórias e expiratórias prolongada - traduz lesão de
ponte;
- respiração atáxica: padrão respiratório irregular com respiração profunda e superficial
intercalado com pausas de duração variável-lesão de bulbo.
d) circulação: a avaliação dos sinais vitais, pulso, pressão arterial e temperatura, sugerem
algumas associações:
- bipotensão arterial - lesões intra-cranianas nunca causam choque hipovolêmico. Lesões
em couro cabeludo podem causar hemorragias profusas com conseqüente choque
hipovolêmico. PAM abaixo de 60mmHg pode comprometer a PPC e elevar a PIC;
- hipotensão arterial associada à bradicardia pode ser indicativo de falência do centro
medular (choque neurogênico);
- associação de hipertensão arterial com bradicardia (fenômeno de Cushing) sugere
aumento da pressão intra-craniana e necessidade de intervenção de urgência;
- hipertensão arterial e bipertermia pode indicar disfunção anatômica causada por éertos
tipos de traumatismos cranianos.
e) avaliação neurológica: a avaliação neurológica, durante a avaliação primária, deve
utilizar como instrumento a Escala de Coma de Glasgow - ECG associada à pesquisa do
diâmetro, simetria e reatividade pupilar.
A ECO permite uma avaliação qualiquantitativa do llÍvel de consciência do
paciente e está descrita à seguir, com seus respectivos scores:
Algumas considerações devem ser feitas em relação à aplicação da ECO, a saber:
Abertura ocular: este score não deve ser obtido naqueles pacientes com impossibilidade
de abrir os olhos, como: edema periorbitário e lesões oculares;

148 k

J
M"I.'>'!',- ;\!ul/ohro.l ,'lraIl4'''''''8 de :'ill/Jorre tIO li'Ulllllil c Urgéllô,/ Ct/rdi"ra.lL'/I!al' :"'() /1

Resposta verbal: pacientes intubados por via oral ou com lesões em face podem estar
impossibilitados de emitir respostas verbais.
Resposta motora: pacientes com traumatismos raquimedulares ou de extremidades estão
impossibilitados de emitir resposta aos estímulos motores.
Quadro 9.1 - Escala de Coma de Olasgow.
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
- Espontânea - 4 - Orientado - 5 - Obedece aos com,andos - 6
- Ao estímulo verbal- 3 - Confuso - 4 - Localiza a dor - 5
- A estímulo doloroso - 2 - Palavras inapropriadas - 3 - Retira à dor - 4
- Nenhuma resposta - 1 - Sons - 2 - Flexão anormal (decorticação) - 3
- Nenhuma resposta - 1 - Extensão (descerebração) - 2
:. Nenhuma resposta - 1

A interpretação da ECG refere-se à classificação da lesão cerebral traumática

(LCT) segue o parâmetro:
- ECG menor ou igual a 8: indica LCT grave;
- ECG entre 9 e 12: indica LCT moderado;
- ECG entre 13 e 15: indica LCT leve.
o paciente com LCT e ECO menor ou igual a 8, indica a necessidade de intubação
traqueal para ventilação adequada.
A ECO permite determinar a evolução do paciente, sendo assim, a diminuição de
dois pontos na Escala indica deterioração das condições neurológicas e a diminuição de
três ou mais pontos, sugere lesão grave ou deterioração sistêmica.

.
- avaliação motora: pode-se identificar: pares ia (déficit de força); plegia (ausência de
movimento); rigidez de decort;caçc7o (flexão com adução de membros superiores, extensão
com rotação interna ele membros inferiores e flexão plantar) e rigidez de descerebraçc70
(extensão e adução dos membros superiores e extt?nsão com flexão plantar de membros
inferiores ).
- avaliação das pupilas: o controle do diâmetro pupilar é controlado por dois músculos:
constritor - inervado por fibras parassimpáticas - e o dilatador - inervado por fibras
simpáticas. Sabe-se que o diâmetro de U111 indivíduo normal varia de 3 a 5m111 e, em
situações anormais. pode variar de 1 a 9111m. A anisocoria (diâmetro desigual das pupilas);
em geral, é um sinal localizatório, onde a pupila dilata, freqüentemente, é homolateral à
lesão.

149
 - avaliação de memória: a amnésia pós-traumática também pode ser um parâmetro para
determinar a gravidade do trauma, considerando-se:
- amnésia pós-traumática perdurar mais de 24 horas: LCT grave;
- amnésia pós-traumática persiste de uma a 24 horas: LCT moderado;
- amnésia pós-traumática tem duração menor que cinco minutos: LCT leve.
- avaliação radiológica: na avaliação radiológica do LCT o raio-x simples fornece
informações limitadas, não definindo o tipo e extensão da lesão cerebral. O diagnóstico de
fraturas da calota craniana é menos importante do que o efeito provocado por essa fratura,
no parênquima cerebral.
Atualmente o exame de escolha para o LCT é a Tomografia Computadorizada
(TC). A decisão inicial é determinar quais pacientes devem ser encaminhados para o TC e
quais pacientes necessitam somente de avaliação clínica. Nos pacientes com Escala de
Coma de Glasgow menor ou igual a 12, não há dúvida quanto à indicação da TC, porém no
grupo com ECG de 13 a 15 (LCT leve) há controvérsias. O trabalho de NAGY et. ai.
(1999) mostrou que a TC, neste grupo de pacientes, tanto previne hospitalizações
desnecessárias como pode detectar lesões intracranianas que possam ter passadas
desapercebidas. No entanto, na nossa realidade, dada a insuficiência tecnológica distante
dos grandes centros, permanece a conduta de observação e realização da TC caso haja
piora do nível de consciência.

6) Atendimento Inicial
Os princípios que orientam o primeiro atendimento incluem a garantia do ABCDE.
O principal objetivo na abordagem das lesões intra cranianas é a prevenção de lesões
subseqüentes às lesões primárias. As condutas devem estar direcionadas para a prevénção
de hipóxia, manutenção do metabolismo cerebral e prevenção da hipertensão intracraniana.
- prevenção de hipóxia: a hipóxia pode ser provocada por:
- obstrução das vias aéreas;
- traumatismo raqui-medular em coluna cervical com comprometimento dos músculos
respiratórios;
- lesões intratorácicas com comprometimento da respiração e ventilação;
- hemorragia.
- manutenção do metabolismo cerebral: as principais exigências metabólicas do cérebro
são: oxigênio e glicose, porém o cérebro lesado é mais sensível à falta destes substratos,
necessitando de reposição exógena, através de:

150

I
~
,
J
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

- administração de oxigênio por máscara com fluxo de 12 a 15 litros/min., com o objetivo

de manter uma P02 de 100mmHg;
- a ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) pode ser instalada na
vigência do comprometimento pulmonar que impede a manutenção de P02 ideal,
interferindo diretamente na PIC;
- administração de glicose hipertônica principalmente nos casos de alcoolismo agudo,
comumente encontrado nos traumatizados.
- prevenção e controle da hipertensão intracraniana: as principais causas são edema
cerebral, lesões com efeito de massa e o aumento da concentração de dióxido de carbono
que leva à vaso dilatação cerebral aumentando o volume de sangue circulante e
consequentemente a PICo
A manutenção da PC02 dentro dos limites da normalidade, diminui o volume de
sangue circulante e assim a pressão intracraniana. A ventilação controlada é um método de
escolha para controlar a PC02 devendo ser mantida em tomo de 30 à 35mmHg. Este
procedimento poderá exigir intubação traqueal e sedação do paciente. Os gases arteriais
devem ser dosados, pois a hipercapnia pode provocar redução do fluxo sanguíneo e
conseqüente isquemia cerebral.
As condições cardiocirculatórias devem ser mantidas evitando-se hipoperfusão
cerebral. Manter a cabeça em posição elevada a 30° pode garantir um melhor retomo
venoso (elevando a prancha longa a fim de não comprometer a imobilização da coluna
cervical), porém nos casos de hipovolemia esta conduta deve ser desconsiderada.
Diuréticos como manitol podem ser utilizados para diminuir o edema cerebral e a
pressão intracraniana. O controle da diurese com cateterização vesical faz-se necessário.

151
 ivIAST - ivJanobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capítufo 10
.JltencEimento Inicia{ ao Queimado

Autor: Pablo Picasso (1881 - 1973)

''Nas grandes batalhas da

vida, o primeiro passo para a
vitória é o desejo de vencer"
Gandhi

152

L
 Capítufo 10
jltenáimento Inicia{ ao Queimaáo

1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) Reconhecer a fisiopatologia das queimaduras;
b) Conhecer o protocolo de atendimento inicial e estabilização das condições vitais da
vítima de queimaduras;
c) Identificar complicações em vias aéreas, respiração e circulação;
d) Reconhecer a classificação das queimaduras e sua importância para a estabilização da
vítima;
e) Reconhecer as queimaduras especiais e suas Plliticularidades no tratamento;
f) Reconhecer as indicações de transferência para centros especializados.

2. Introdução
As queimaduras constituem importante causa de morbimortalidade no trauma.
Produzem danos catastróficos, por serem agressões aflitivas nos aspectos biológico,
psicológico e social. A equipe de urgência exerce um papel fundamental no atendimento ao
paciente vítima de queimaduras e, além de conhecer a. fisiopatologia das queimaduras por
diferentes agentes e as condutas de reanimação, deve ainda administrar um atendimento
sob o ponto de vista psicológico, pois muitas vezes a queimadura representa deterioração
da auto-estima. Dados epidemiológicos mostram que 80% das vítimas tem entre O e 44
anos de idade, sendo que metade delas são menores que 15 anos. Nas crianças incide mais
as queimaduras com líquidos aquecidos, enquanto que nos adultos, lesões elétricas e
químicas e estão freqüentemente associadas ao trabalho.
Dentro dos principios a serem seguidos para o atendimento da vítima de
queimaduras incluem-se: avaliação do comprometimento das vias aéreas por queimaduras
do trato respiratório ou inalação, manutenção da estabilidade hemodinâmica e balanço
hidroeletrolítico. Condutas devem ser tomadas com o objetivo de prevenir as complicações
decorrentes das lesões térmicas como rabdomiólise e arritmias cardíacas comumente
encontradas nas queimaduras por choque elétrico.

153

L
3. Anatomia e Fisiologia da Pele
A pele é uma túnica complexa, altamente especializada que reveste a superfície
corporal. Um centímetro cúbico de pele possui:
- 5 milhões de células;
- 4 metros de nervos;
- 1 metro de vasos sangüíneos;
- 100 glândulas sudoríparas;
- 25 glândulas sebáceas;
- 5 folículos pilosos.
A pele tem as seguintes funções:
- sensações;
- proteção;
- termorregulação;
- secreção.
A pele, maior órgão do corpo, é constituída por três camadas:
- epiderme: tecido originário do ectoderma, constituído por células epiteliais sem vasos
sangüíneos;
- derme: proveniente do mesoderme, composta por uma estrutura de tecidos conectivos,
que contém vasos sangüíneos, terminações nervosas, glândulas sebáceas e sudoríparas;
- tecido subcutâneo: é uma combinação de tecido elástico e fibroso e é um depósito de
gordura.
o cicIo de crescimento da pele está relacionado com os níveis de cortisol. As
células nascem da camada basal duas vezes ao dia, isto é nas primeiras horas da manhã e
em menor proporção nas primeiras horas da tarde. O conhecimento destes fatõres é
importante na realização de curativos.

4. Fisiopatologia das queimaduras

O corpo suporta uma estreita variação de temperatura, de aproximadamente 3°C
para cima ou para baixo de 37°C, limite que é mantido por mecanismos homeostáticos,
regulados pelo hipotálamo. O hipotálamo é estimulado, tanto por mecanismos externos
como internos, produzindo ou reduzindo a perda de calor à medida que a temperatura
diminui e, à medida que a tcmperatura se eleva cstimula a perda de calor e sua menor
produção. O orgalllsmo produz calor à medida que aumenta seu metabolismo.

154
i\f.. I.C,'T·- /110170/1/"0.'\ A 1'1I11ç'(I</as de Supo/"te an T/"UlIIIIO e Urgência ('are/im'asclI/ar lO 11

principalmente por grande atividade muscular como tremor e reduz a perda de calor por
meio da vasoconstricção e, de forma secundária, desviando o fluxo sangüíeneo da pele.
O calor sempre é transferido de uma área de maior calor para uma área de menor
calor, sendo assim o corpo tanto pode ganhar como perder calor e isto pode OCOITer através
de quatro mecanismos:
- radiação: é a transferência direta de energia dê um objeto aquecido para outro mais frio
pela radiação infravermelha, não utilizando intermediários como ar e água; como exemplos
temos o sol que aquece a teITa através do espaço e as lâmpadas incandescentes;
- condução: é a transmissão de calor por meio de contato direto entre um corpo e outro. As
pessoas perdem calor duas vezes mais para o solo que para o ar (retirar a vítima do solo é
mais impOliante que cobri-lo com cobertores) e perdem mais rapidanlente na água que no
ar (por isso é importante manter a vítima seca);
- convecção: é o aquecimento da água ou do ar em contato com o corpo, por isso a
remoçào da água ou do ar fará com que o corpo aqueça o novo ar ou nova água que
eventualmente substitua o que saiu. Um exemplo é a roupa úmida do mergulhador que o
protege contra a convecção, ou ainda a sensação tél1nica causada pelo vento;
- evaporação da água: a evaporação de líquidos é um método eficiente de perda de calor.
Um nível basal de água e da conseqüente perda de calor por ar exalado, da pele e
membranas mucosas é denominado perdas insensíveis, causadas pela evaporação e é
responsável por aproximadamente 10% da produção de calor basal. Porém quando a
temperatura aumenta esse processo se torna mais ativo, produzindo suor, que pode atingir
até 4 litros/hora. O resultado é uma perda de calor de até 30 vezes mais do que o que
ocorre nas perdas insensíveis normais.
Alguns medicamentos/drogas podem interferir na termorregulação, como:
- drogas que aumentam a produção de calor: hOl1nônio da tireóide, anfetaminas,
anti depressivos tricíc1icos e ácido lisérgico dietilamina (LSD);
- drogas que diminuem a sede: haloperidol;
- drogas que diminuem a sudol'ese: anti-histamínicos, anticolinérgicos e fenotiazínicos;
- drogas que diminuem a termorregulação por modificar a capacidade vasoativa:
álcool e nicotina.
As queimaduras produzem uma variedade de alterações hidroeletrolíticas,
alterações metabólicas nas proteínas, hidratos de carbono, gorduras e vitaminas, além de
disfunções em vários órgãos, descritos a seguir:

155
 a) Vias Aél"CaS e Respiração: as complicações pulmonares são decorrentes da ação direta
do calor no trato respiratório e da inalação de gases tóxicos produzidos pela combustão de
diferentes agentes, ocorrendo 2 tipos de lesões:
- lesão térmica: acomete vias aéreas superiores. raramente atingindo vias aéreas inferiores
devido à proteção dos reflexos laríngeos. Porém nos casos de explosões, o mecanismo de
lesão pode ser mais rápido do que esses t:eflexos, permitindo o comprometimento das vias
aéreas inferiores;
- lesão por inalação: ocasionada por produtos químicos da combustão carregado por
partículas de fuligem e de gás carbônico acometendo, principalmente, as vias aéreas
inferiores e, de forma sistêmica, o sistema respiratório.
Ambas as lesões evoluem com edema que podem causar hipóxia decorrente de
obstrução mecânica de vias aéreas. As lesões por inalação evoluem com comprometimento
alveolar, edema, pneumonia e intoxicação por monóxido de carbono.
b) CiI"culação: o esquema a seguir mostra as allerações hemodinâmicas provocadas pelas
queimaduras:
Fluxograma 10.1 - Alterações hemodinâmicas provocadas pelas queimaduras
Queimadura

~
Nas áreas queimadas, há um aumento da permeabilidade vascular, ocasionada por lesão
endotelial direta ou por liberação de substâncias vasoativas, com conseqüente
extravasamento de plasma para o espaço intersticial.

Esta perda plasmática ocorre, com grande intensidade, nas primeiras oito horas após a
queimadura, ocasionando a formação de edema, proporcional à intensidade da 1esão,
atingindo o máximo nas primeiras 24 horas.

~
O edema em tecido não lesado é decorrente da ação de substâncias vasoativas, comum
em queimaduras com área superior a 20-30%.

~
A morte pode ocorrer por hipovolemia, complicações
pulmonares e, tardiamente, por infecções generalizadas.

5. Classificação das queimaduras

As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade e extensão:

L 156

LL
 ------------- - - - - - - - - - - - - - - - ---- ----- - ------------------- --------------

a) Profundidade da queimadura: as queimaduras podem ser classificadas de acordo com

a espessura da destmição do tecido. A determinação da profundidade é de fundamental
importância para a determinação da gravidade, planejamento do cuidado e o prognóstico
da morbidade. A profundidade pode ser determinada, inicialmente, pela aparência da lesão
e pelo agente causador, variando como mostra o quadro a seguir:
Quadro 10.1 - Classificação das queimaduras quanto à profundidade
Profundidade / Camada da pele Sinais c Sintomas Características da Lesão
agentes causais lesada
- dor; - eritema;
1° grau - formigamento; - presença de perfusão;
- sol Epiderme - hiperestesia. - discreto ou nenhum edema;
- seca.

2° grau - presença de bolhas - Hiperemia;

- escaldadura, Epiderme e parte da íntegras ou rompidas: - Edema;
- chamas; derme - muito dolorosa; - Bolhas;
- líquidos - hjpersensibilidade a - Aparência úmida;
superaquecidos corrente de ar. - Folículos pilosos
j)emlanecem intactos.
3° grau Epiderme, derme e - Indolor: - tecido enegrecido
- Chamas tecidos subcutâneos - vasos trombosados. (carbonizado);
- Corrente elétrica podendo atingir - aperolado, esbranquiçado;
- Subst. química órgãos, ossos e - seco;
- Subst. inflamáveis: tendões. - tecido endurecido;
álcool, gasolina, etc - destruição de fibras
nervosas.

Os acidentes provocados por escaldaduras, uma das principais causas de

queimaduras domésticas em crianças, podem resultar em lesão de 3° grau, dependendo do
tempo de imersão e temperatura do líquido, como mostra o quadro a seguir:
Quadro 10.2 - Relação entre o tempo de imersão e a temperatura do líquido capaz de
ocasionar queimaduras de 3° grau em crianças
Tempo Temperatura
1 segundo 70°C
2 segundos 65,5°C
10 segundos 60°C
30 segundos 54,5C
1 minuto 53°C
10 minutos 49°C

Importante ressaltar que agentes que freqüentemente causam queimaduras de 2°

grau em adultos, podem produzir lesões de 3° grau em crianças menores de 4 anos de
idade, uma vez que a espessura da pele é menor. De modo geral a área lesada não possui
profundidade unifol1ne.

157

...
 b) Extensão da queimadu.-a: a determinação da extensão da área queimada é realizada
através da avaliação da percentagem de superfície corporal que sofreu o trauma. Um
método simples e rápido, que possibilita estimar aproximadamente a extensão, é a regra
dos nove. Está técnica foi idealizada por Pulaski e Tem1Íson, dividindo a superfície
corporal em áreas representadas por números múltiplos de 9. A área de superfície corporal
difere consideravelmente para crianças.

16%

9%

Crianças Adultos
Figura 10.1 - "Regra dos nove" cl~ssi ficação da queimadura quanto à extensão

No entanto existem tabelas malS preCIsas como de Lund e Browder que

modificaram o modelo de Berkow, baseado na relação idade e superficie corporal, como
mostra o quadro 10.3:
Quadro] 0.3 - Classificação de queimadura segundo Lund e Browder
Idade <1 1-4 5-9 10-14 15 Adulto
Arca
Cabeça 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5
Coxas 2,75 3,25 4 4,5 4,5 4,75
..,
Pernas 2.5 2,5 2.75 J 3,25 3,5

Este método é útil para determinar a reposição de líquidos, o prognóstico do

paciente e as possíveis intervenções cirúrgicas.

6. Queimaduras especiais
a) Queimaduras químicas: são inúmeros os produtos capazes de produzir queimaduras
químicas atualmente comercializados, seja para uso doméstico, como para uso na indústria
e agricultura. Podem ser um ácido, um álcali ou componentes químicos como derivados do
petróleo. Tanto os ácidos como os álcalis são largamente usados na indústria para limpeza

158

1 J
MA,)']' ilIol1o/1rus A Fançad'ls de SlI/7Iwle ao 7hlllll/u e lJrgJIIL'Íll Cardiol'llSc/I!or 2011

e preservação de produtos manufaturados. Os hidróxidos de sódio, potássio, bário, entre

outros, são freqüentemente utilizados em reações químicas nas indústrias, limpadores de
esgoto e removedores de tinta. A principal diferença entre as queimaduras térmicas _e
quúnicas, é que as últimas têm sua profundidade agravada enquanto o agente químico
permanece em contato com a pele. As extremidades são os locais mais atingidos. A lesão
tecidual depende:
- da concentração do agente químico;
- da quantidade de substância;
- do modo e duração de contato com a pele;
- da extensão corporal exposta ao agente;
- do agente envolvido.
As queimaduras quúnicas exigem tratamento de caráter emergencial, levando-se
em consideração a sistemática estabelecida (ABCDE) e os cuidados específicos da lesão. O
contato com produtos derivados de petróleo está associado com rápida absorção pela pele e
conseqüente intoxicação. O tratamento consiste em:
- remoção da vítima para local seguro;
- despir completamente o paciente;
- remoção física da substância;
- diluição do agente com água corrente e abundante, diminuindo assim o tempo de contato
entre a substância e a pele ..
Importante: Os agentes qUÚ1ÜCOS devem ser diluídos o mais rápido possível, os
neutralizantes são contra indicados. Os excessos de produto químicos em pó devem ser
espanados, inicialmente, e depois removido com água corrente.
b) Queimaduras elétricas: são produzidas pelo contato entre o corpo e a fonte elétrica. A
gravidade é freqüentemente maior do que a lesão aparenta, sendo determinada pelo trajeto
da corrente através do corpo, pela voltagem e pelo tipo de corrente. Podem gerar lesões
musculares, desordens elétricas do miocárdio, lesõés ósseas e de órgãos vitais. Devido às
possibilidades de diferentes apresentações, a queimadura elétrica pode ser considerada uma
síndrome. Em geral quando a fonte é menor que 1000 volts, a lesão é pequena e
semelhante a outras queimaduras cutâneas, porém quando a exposição excede 1000 volts,
existe o potencial de lesões profundas.
A gravidade e a extensão das lesões vanam de acordo a resistência imposta à
corrente elétrica pelo tecido atingido. Sendo assim, quanto mais resistente o tecido, menor

159
......

a lesão. A resistência orgânit!fr-:' variamat 'Seguinte .ordem (do mais resistente ao de menor
resistência):
1.0ssos '2.Gordura ,3.Tendão 4.Pele
5'.Ne'rvo 6.Sangue 7.Músculo

Fisiopatologia: A anóxia e a fibrilação ventricular são as principais causas de

morte imediata. Outro efeito imediato da lesão elétl'ica é a contração tetânica dos
músculos, podendo ocasionar fraturas e luxações como lesões secundárias à descarga
elétrica. As manifestações cardiopulmonares ocorrem logo após o acidente, por isso a
importância da monitorização cardíaca. Uma das mais graves complicações é a necrose
tubular aguda, que tem como provável causa os produtos de degradação da mioglobina
liberados pelo músculodanitiêad~ (rabdomiólise). Rabdomiólise resulta em liberação da
mioglobulina produzindo urina de cor avermelhada, denominada mioglobinúria. Esta
alteração pode levar à insuficiência rcnal aguda. A profundidade e a extensão são
grosseiramente subestimadas na avaliação inicial, sendo que um tecido aparentemente
viável na primeira avaliação, pode apresentar em poucos dias sinais de isquemia e
gangrena.
Queimaduras provocadas por raios: a lesão provocada por raios na maior parte
das vezes é localizada, pois apesar da alta energia, o tempo de exposição é curto. A
mortalidade está relacionada com a parada cárdio-pulmonar e é de aproximadamente 20%.
Tratamcnto das queimaduras elétricas: o paciente deve ser atendido como uma
vítima de trauma, isto é, realizando a avaliação primária. Especificamente na ocorrência de
mioglobinúria, deve-se proceder a uma hidratação VIgorosa capaz de garantir débito
urinário de 100m1.
Ih. Com a persistência da mioglobinúria, mesmo após a hiper-hidratação, está indicado o
uso de manito1. A acidose metabólica deve ser corrigida adequando-se a perfusão tecidual
e administrando-se bicarbonato de sódio, em casos específicos.
c) Queimaduras por frio: a gravidade das queimaduras produzidas pelo frio é
influenciada pelos seguintes fatores:
- temperatura;
- tempo de exposição;
- condições ambientais~
- presença de doenças vasculares periféricas prévias;

160
 M/1ST - Ma/7ohras A l'allçad,ls de S'lfl70f'IC aI) Trauma (' Urgência Cardiol'ascular 2011

- lesões associadas.
Dois tipos de queimaduras podem ser encontrados:
Sem congelamento: são queimaduras caracterizadas por comprometimento
microvascular e endoteliais, secundárias à estase sangüínea e oclusão vascular. São
provocadas por exposição à temperatma ambiente acima da temperatma de congelamento.
O tratamento inicial visa o aquecimento da região do corpo lesada, através da
imersão em água previamente aquecida, variando entre 40 e 50°C, até que a coloração
normal seja restabelecida. As lesões são tratadas posterionnente.
Congelamento: caracterizada pelo congelamento do tecido causado pela formação
de cristais de gelo intracelulares e oclusão micro-vascular. Recebem uma classificação
similar as queimadmas térmicas, a saber:
- Primeiro grall: caracterizada por lúperemia sem necrose de pele;
- Segundo grau: ocorre formação de vesículas, hiperellÚa e edema com necrose parcial da
pele;
- Terceiro grau: lesões profundas com necrose de pele e tecidos subjacentes;
- QlIarto grau: necrose de pele atingindo músculos e ossos com gangrena.
No atendimento de vítima exposta a baixas temperaturas, deve-se considerar a
existência de hipotermia, descrita no capítulo 12 deste manual.

7. Atendimento inicial ao queimado

O atendimento pré-hospitalar VIsa a interrupção do processo ténnico. A área
queimada e as vestes devem ser molhadas com água promovendo um resfriamento da
lesão. Jóias e adereços devem ser retirados evitando a constrição secundária ao edema, que
evolui rapidamente.
A equipe de mgência deve pesquisar o mecanismo da queimadura, pOIS alguns
fatores podem estar associados e interferem no atendimento, a saber:
- mecanismo do trauma;
- hora do acidente;
- etiologia da queimadma,
- doenças pré-existentes, uso de drogas e alelgias.
a) Abordagem das vias aéreas e ventilação: A equipe de mgência deve estar atenta aos
sinais e sintomas que sugerem obstrução de vias aéreas, geralmente relacionada ao edema
secundário à exposição térmica e aos efeitos da inalação de fumaça. Os sinais e sintomas
estão relacionados abaixo

161

....
p

- queimadura de pêlos nasais (vibrissas);

- queimaduras de cílios e sobrancelhas;
- tosse e rouquidão sugere edema de laringe;
- aumento da freqüência e profundidade respiratória;
- queimaduras circunferências no pescoço podem levar ao edema de tecidos em torno da
via aérea, obstruindo-a; por isso a int1.lbação precoce deve ser considerada.
Se a condição hemodinâmica do paciente permitir e não houver suspeita de lesão
em coluna, deve-se considerar a possibilidade de elevar a cabeceira e o tóra.'{ da vítima a
20°_30° para que seja reduzido o edema do pescoço e da parede toráxica.
Importante: A inalação de gases nocivos ocorre freqüentemente em vítimas que
permaneceram iechados em ambientes com fumaças ou sofreram queimaduras em face,
pescoço e tórax. A inalação de monóxido de carbono produz complicações respiratórias
imediatas e de significante gravidade, pois este gás possui alta afinidade pela hemoglobina,
deslocando o oxigênio (carboxiemoglobina), produzindo hipóxia. Os sinais e sintomas que
revelam esta complicação são:
- cefaléia;
- tontura;
- alteração do lúvel de consciência;
- náuseas;
- pele e mucosa de coloração rósea e/ou cereja (sintoma raro);
- taquicardia;
- taquidispnéia.
Outra impoliante peculiaridade é que o monóxido de carbono tem 240 vezes mais
afinidade com a hemoglobina que o oxigênio. Dissocia-se lentamente, sendo sua· vida
média de 250 minutos, porém este processo se reduz para 40 minutos na presença de 02 a
100%. Portanto a ventilação neste paciente deve ser realizada com máscara contendo t1uxo
de 12 a 15 litros/mino
O edema de vias aéreas é progressivo e rápido, por isso a demora na decisão de
cânulação pode inCOtTer na necessidade de uma abordagem cirúrgica
(cricotireoideostomia). Quando o paciente hipóxico apresentar ret1exo de deglutição. a
intubação em seqüência rápida deve ser considerada. Como pode ocorrer a necessidade de
realização de broncoscopia em pacientes queimados com lesão em vias aéreas, há que sc
considerar a utilização de um t1.1bo de grosso calibre. A intubação traqueal deve ser
indicada rapidamente quando a vítima apresentar os seguintes sinais e sintomas:

162

J
MA.\T - fI !m7IJhrus A r,IlI~'lIdll.\' de .'>'I/pur/I.! (lO 7;'(11111/(/ c (;rgéllciu C(/rdi01'(fSclI!a/, 20 J !

- confusão mental;
- cianose perilabial e de extremidades;
- dispnéia;
- alteração na dosagem de gases arteriais;
- agitação psicomotoras;
- edema progressivo de face;
- edema em orofarínge;
- respiração por via oral;
- rouquidão.
b) Respiração c ventilação: o comprometimento da ventilação pode ainda estar associado
ao trauma de tórax, principalmente quando o paciente é lançado a distância em casos de
choque elétrico e explosões. As lesões mais comuns são:
- pneumotórax aberto ou fechado;
- hemotórax;
- tamponamento cardíaco.
A expansibilidade torácica pode estar comprometida por queimaduras
circunferenciais nesta região, produzindo um garroteamento mais tardiamente. O
tratamento nestas situações é a escarotonua bilateral no nível da linha axilar anterior
aliviando a expansão da caixa torácica.
c) Abordagem hemodinâmica: a queda do volume sangüíneo circulante não é imediata no
paciente queimado, geralmente necessita de um período de 6 a 8 horas após o acidente para
que este choque se matufeste, salvo nas situações em que o trauma está associado. O
restabelecimento do padrão hemodinâmico deve obedecer as seguintes etapas:
- obter, no mínimo, duas veias com cateter teflon calibroso, nO 14 ou 16. Os possíveis
locais de punção já foram descritos no capítulo de choque deste manual;
- colher amostras de sangue para hematócrito, hemoglobina, tipagem e dosagem de
eletrólitos;
- determinar a reposição volênuca para o período de 24 horas após o acidente, que deverá
obedecer a fórmula de Parkland descrita a seguir:

163
 AIA ST - Mal/obras li l'!1//(lIda.l' dI! ,<"'/lfJOrIC ((O Trul/lI/a (' IJrgel/âa C",.dio\'(/scl/!or lO 11

4 ml de Ringer com lactato / Kg / % de área queimada.

A metade do volume será infundida nas primeirás 8 horas após a
queimadura e a outra metade nas próximas 16 horas.

A quantidade e velocidade do fluxo administrado são controlados pela pressão

arterial, freqüência cardíaca e principalmente pelo débito urinário, que se espera:
- Adulto = 30 a 50 ml / hora;
- Criança menor de 1 ano = 2 ml / kg / hora;
- Criança maior de 1 al10 = 1 ml / Kg / hora.
- realizar a sondagem gástrica para prevenir vômitos e conseqüente aspiração e verificar as
características do conteúdo drenado, uma vez que um dos efeitos secundários aos
distúrbios hidroeletrolíticos, é o íleo paralítico, resultando em distensão gástrica, náuseas e
vômitos;
- realizar sondagem vesical para mOlútorar o volume e características da urina, bem como a
eficácia da hidratação.
c.l) Manutenção da circulação periférica:
A circulação periférica pode estar comprometida pela presença de queimaduras
circunferenciais em extremidade, exigindo uma avaliação da perfusão do membro
acometido. Na vigência de comprometimento da perfusão, pode ser necessária a realização
de escarotomia, que consiste em uma incisão, longitudinalmente ao membro com o
objetivo de aliviar a compressão exercida pelo edema e é limitada aos tecidos lesados.
A fasciotomia é raramente necessária, entretanto pode ser indicada nos casos de
queimaduras elétricas em alta voltagem ou que envolvem lesões em fascia muscular.
d) Cuidados Específicos: os procedimentos de resfriamento das queimaduras de' grande
extensão devem ser cautelosos, pois não podem evoluir para hipotermia. Queimaduras de
2° grau são sensíveis á corrente de ar, por isso recomenda-se que sejam protegidas com
campos limpos e finos. Bolhas não devem ser rompidas. O uso narcóticos e analgésicos,
quando indicados, deve ser feito cautelosamente em pequenas doses, somente por via
endovenosa. Importante lembrar que o paciente queimado pode estar agitado e ansioso
por lúpoxemia e/ou hipovolemia e não somente pela dor. A administração de oxigênio
poderá mininúzar estes sinais.

164

L
}.;IAST - }';Janobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

8. Critérios para internação em centros especializados

A manutenção da estabilidade ventilatória e hemo dinâmica do paciente durante o
atendimento inicial deve anteceder a decisão de transferir o paciente para centros de
referência para queimados. Os critérios a serem seguidos estão fundamentados na
Associação Americana de Queimaduras e descritos a seguir:
- queimaduras acima de 10% de superfície corporal em pacientes menores de 10 anos e
maiores de 50 anos;
- queimaduras elétricas;
- queimaduras de 2° grau em mais de 20% de área, em qualquer faixa etária;
- queimaduras envolvendo face, olhos, orelhas, mãos, períneo, genitais e pnnClpms
articulações;
- queimaduras por inalação;
- queimaduras químicas;
- queimaduras associadas às fraturas e ferimentos com risco de morbimortalidade;
- queimaduras em pacientes com doenças preexistente.
É muito importante que o paciente seja transferido com algumas infonnações,
como:
- história do trauma;
- procedimentos realizados no atendimento inicial;
- resultados obtidos.

165
MAST -1vlanobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

CapítuCo 11
rrrauma de tEJ(J.remúfades

Autor: Anita Catarina Malfatti (1889 - 1964)

"O que é rígido desaba e o que

está em constante movimento
persiste"
James Boswell

166
,\1,./.'1'1' ,\[ul7ohru.I' A \,(/lIç"d,/s de Si/flor/e dO Tro/lll/u c Urgêl/ciu CUl'lliol'ilSclI/ur ;}O II

Capítufo 11
'Trauma áe ~remidaáes
1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) Reconhecer a importância da história e do mecanismo de trauma para o atendimento;
b ) Avaliar as lesões de extremidades utilizando o exame físico;
c) Identificar as lesões que comprometem a vida do traumatizado ou seu membro;
d) Conhecer os tipos de lesões que podem ocorrer e seu tratamento específico;
e) Reconhecer as medidas profiláticas para infecção e tétano.

2. Introdução
Traumatismos de extremidades isolados raramente representam nsco de vida,
porém quando combinados com outras lesões podem causar incapacidades permanentes ou
mortes. A gravidade está associada com as lesões vasculares, nervosas, amputações,
fraturas abertas, hemorragias, fratura de femur bilateral, fi·atura pélvica e síndrome
compartimental com conseqüente isquemia neuromuscular.
O atendimento qualificado, que tem início na cena do acidente, pode minimizar
estes riscos e visa a imobilização do local e controle de hemolTagias, principalmente.

3. Avaliação das lesões de extremidades

O atendimento das lesões de extremidades quase sempre é realizado na avaliação
secundária da proposta de sistematização deste manual. Porém, quando a lesão for causa de
instabilidade hemodinâmica, as condutas devem ser realizadas na avaliação primária.
A avaliação do trauma de extremidade deve obedecer à seqüência exposta a seguir:
a) história: a história deve ser obtida através de questionamento feito com a própria
vítima, a equipe de atendimento pré-hospitalar ôu com as pessoas que atenderam o
paciente na cena do acidente e realizaram o transporte até o hospital, e inclui:
- mecanismo de trauma: obter informações da equipe do APH ou testemunhas, associando
o mecanismo de trauma às lesões identificadas no exame físico e às possibilidades de
lesões ocultas.
Dentre as causas de complicações das lesões de extremidades pode-se citar:
- ingestão de álcool ou drogas são responsáveis por causar os acidentes, comprometendo o
atendimento e a realização das imobilizações, pois o paciente pode estar agitado e pouco

167
colaborativo, entretanto deve-se estar atento que todo paciente com agitação pode estar
em hipóxia;
- doenças pré-existentes como coagulopatias que aumentam o risco desangramento;
- uso freqüente de medicamentos;
"' alergias;
- lesões anteriores na mesma extremidade lesada;
- condições do paciente na cena do acidente: deve-se pesquism:
- posição em que foi encontrado na cena do acidente;
- presença de sangramento e quantidade de sangue perdido;
- presença de ossos expostos e possibilidade de contaminação;
- deformidades;
- movimentação passiva ou ativa das extremidades;
- como foi realizado o atendimento pré-hospitalar: pesquisar junto à equipe do APH,
além das informações anteriores, outras referentes a avaliação e condutas realizadas,
incluem:
- tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento;
- posição em que a vítima foi encontrada;
- necessidade de extricação do veículo;
- as manobras aplicadas para imobilizar o membro;
- presença ou ausência de perfusão -distaI antes e após o alinhamento e aplicação de
talas fixas;
- queixa e intensidade da dor;
- presença de intensidade progressiva da dor;
- sensibilidade do membro;
- condições do paciente durante o trajeto da cena do acidente até o hospital.
b) exame físico: deve ser sistematicamente realizado, sempre buscando identificm simetria
nos achados clínicos, mediante comparação entre os membros. O exame físico é realizado
lia seqüência de:
- Inspeção: pesquisar a cor do membro (perfusão); presença de ferimentos, ossos expostos,
sangramentos, deformidades, hematomas, equimoses, edema e riscos para contaminação;
- Palpação: palpar perfusão distaI e pulso periférico; palpar ao longo da extremidade
pesquisando: crepitações ósseas, presença de dor referida ou à palpação, sensibilidade,
espículas ósseas, temperatura e edema (cacifo). A palpação do membro lesado permite

168

J
 diagnosticar a evolução da síndrome comparti mental e perfusão distaI (tempo de
enchimento capilar);
- Movimentação: a movimentação ativa. isto é, realizada pelo próprio paciente confirma a
integridade do sistema músculo-esquelético. A movimentação passiva, realizada pelo
examinador, permite identificar crepitações e fraturas ocultas e eleve ser cautelosa, pois na
presença de tiaturas pode provocar lesões teciduais, agravando-as ainda mais.
O exame físico minucioso tem como objetivo fornecer dados para classificar estes
ferimentos em: lesões que comprometem a vida ela vítima e lesões que oferecem risco ao
membro. Primeiramente serão descritas as lesões que podem comprometer a vida do
traumatizado, que são aquelas causadoras de instabilidade hemodinàmica, como:
- Fraturas Pélvicas com hemorragia: resultantes ela ruptura do complexo ósteo-ligamentar
posterior como conseqüência de fraturas e/ou luxação saero-ilíaca ou ll:atura sacra!. Os
sinais mais freqüentes percebidos ao exame físico são: inspeção: edema progressivo,
hematomas e escoriações de tlancos. escrotos ou região perianal, sangue no meato uretra!.
ferimentos pélvicos abertos com evidência de fratura, assimetria no comprimento dos
membros inferiores ou rotação (freqüentemente externa) do membro compatível com o
lado da fratura pélvica; na palpação: instabilidade mecânica à palpação da bacia (este
exame deve ser realizado somente uma vez pela possibilidade de provocar hemorragia),
próstata elevada ao toque retal (procedimento médico). A resposta inadequada à reposição
volêmica pode ser signilicativa de tl-atura instável do anel pélvico. O diagnóstico - através
do exame clínico e/ou radiológico e a definição do tratamento da hemOlTagia pélvica deve
ser precoce, garantindo, assim a estabilidade hemodinàmica;
- Lesties vasculares: as lesões vasculares podem comprometer o membro (onde ocorre .a
lesão) ou a vida do paciente por isquemia ou sangramento, respectivamente. Os agentes
agressores mais comuns são: armas de fogo. arma branca, estilhaços resultantes ele
explosões. contusões, choque elétrico, queimaduras por frio, administração acidental ou
intencional intra-artcrial de cocaína e psicotrópicos, entre outras drogas. As artérias mais
freqüentemente acometidas pelo trauma são: radial, ulnar, braquial, subc1ávia. axilar e
femural. A incidência de lesão em artéria poplítea. tibial anterior e posterior vêm
aumentando consideravelmente acompanhéllldo o aumento dos casos de acidentes
automobilísticos. Ainda que a perda sangüínea não seja exposta. pode se estimar o volume
perdido com as fraturas ósseas fechadas. conforme mostra o quadro 1 1.1.

169

..
 Quadro 11.1: Estimativa de volume de sangue perdido associado com Ü"aturas fechadas
Estimativa de volume de sangue pCI'dido
associado com fraturas fechadas
Costela 125ml

Rádio ou Ulna 250-500ml

Úmcro 500-750ml

Tíbia ou Fíbula 500-1000ml

Fêmur e Pelve + de 1000ml

A lesão vascular pode ser classificada em:

- Lesões vasculares com solução de continuidade: podem scr divididas em:
- ferimentos incisos: compromete de forma regular uma das faces do vaso,
freqüentemente causada por algum tipo de lâmina;
- ferimentos pérfuro-cortantes: são ferimentos que perfuram e contundem a
parcde vascular, causando destruição de diterentes camadas. comumente causada
por projéteis de arma de fogo;
- terimentos lacerantes: são aqueles que rasgam a parede vascular.
- Lesões vasculares sem solução de continuidade: podem ser entendidos como:
- vasoespasmo: constitui em uma reação ao trauma vascular. denunciando lesão
de p"arede;
- contusão: implica na oclusão do IJuxo pela formação de hematoma na parcele
vascular ou na lesão da camada íntima da artéria, neste último caso causando
formação de trombose local ou embolia.
Ao cxame físico pode-se observar:
- inspeção: sangramento externo; sangramento interno diagnosticado através da
visualização de edema progressivo e hematoma em expansão; palidez do membro e dor
progressiva referenciada pela vítima;
- palpação: pulsos irregulares em relação aomcmbro não lesado, diminuição de perfusão
distaI; diminuição da sensibilidade do membro· e diminuição da temperatura do membro.
Importante: a instabilidade hemodinâmica é o ponto determinante para
caracterizar se a lesão compromete o membro ou a vida do traumatizado.
Os exames complcmentares que podem ser realizados para confirmar ou descartar a
lesão vascular são: radiografia, doppler e arteriografia.
Caso lima lesão arterial esteja associada a uma luxação articular e um médico
experiente em redução articular estiver presente no atendimento inicial, uma úniea
tentativa ele redução deve ser considerada. Caso contTário, a imobilização ela articulação

170

l
luxada e uma consulta especializada faz-se necessárias, visando o restabelecimento cio
lluxo sangüíneo.
O tratamento das lesões vasculares consiste na contenção da hemorragia e na
reposição volêmica. A contenção da hemorragia deve-se iniciar com a compressão direta
do ferimento hemorrágico externo, seguido dc elevação do membro (quando possível) e
compressão cle pontos arteriais nJ8is próximos e acima à lesão hcmorrágica, promovendo
uma diminuição do fluxo arterial cio membro Jcsionado. Os pontos de pressão mais
utilizados são os seguintes: artéria axilar. braquial. poplítea e fcmora1. O torniquete é usado
nos casos extremos, em que o sangramento estú incontrolável pelas técnicas mencionadas
anteriormente. A aplicação de c/ump vascular não é recomendada, a menos que o vaso
superficial lesado seja claramentc visualizado. A reposição volêmica deve seguir as
recomendações realizadas no capítulo de choque.
Síndronze da rabdo/J1Íó/Íse trall/7/áfÍcu: essa sÍndrome pode ser encontrada em indivíduos
que sofreram lesões por esmagamcnto (S'índ/'omc de Esmagamento), com compressão
prolongada de massa muscular volumosa e comprometimento da perfusão, normalmente
acomete coxa e panturrilha. Conscqücntemente à isqucmia e morte celular OCOLTe a
liberação de mioglobina e toxinas para o sistema circulatório. Quando não tratada pode
causar insuficicncia renal aguda. Ess.a sínclrome é manifestada pela produção de
mioglobinúria - diurese escura (cor de vinho do porto), podendo evoluir para acidose
mctabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação intravascular disseminada (CIVD). O
tratamento visa prevenir a insuficiência renal através da administração endovenosa de
soluções salinas, garantindo diurese osmótica e !luxo urinário elevado. Para diminuir a
precipitação intratubular de mioglobina, pode ser indicada a alcalinização ela urina com
bicarbonato de sódio.
As lesões (]ue compl'ometem o membro estão descritas a seguir:
-.!i'afllJ'(fs: as fraturas podem ser classilicadas em:

- fechadas: não há comunicação entre o ambiente e o foco ela fratura. Ao exame flsico
pode-se detectar: inspeção dor rcCerenciada, deformidade, desalinhamento do membro,
edema (produzido pela agressão ou derramamento medular), hematomas, eqUlmoses;
palpação dor. creptação óssea e impotência funcional. Esta última pode ser parcial,
quando permite a execução de parte dos movimentos ou total. As fraturas fechadas podem
ser classi ficadas em:
- subperiostal - primeiro grau, exige apenas imobilização;
- incompleta - fratura parcial sem desvio dos fragmentos;

171
 - completa - ocorre desvio dos fragmentos ósseos.
- abertas: há comunicação entre o sítio ela fratura e o meio externo. São classificadas de
acordo com a extensão, o grau de complcxielack a contaminação e a configuração
radiológica. O Tratamento: está indicada a imobilização de todos os tipos de fraturas e
incluindo a articulação distaI e a proximal do locai da ü:atura. O pulso do membro lesado e
a perfusão distai devem ser avaliados antes e após a imobilização, já que este procedimento
pode representar risco de comprometimento da perfusão do membro. Caso isto ocorra, a
imobilização deve ser retirada prontamente c a perfusão reavaliada. O alinhamento da
li'atura puderá ser realizado através de tração quando não houver pulso, caso contrário a
imobilização deverá ser feita respeitando a posição do membro em que foi encontrada. Se
houver resistência no alinhamento a manobra eleve ser interrompida e a imobilização deve
ser efetuada na posição encontrada.
O controle das infecções se resume em é.lntibioticoterapia e lavagem exaustiva com
água e/ou soi·o fisiológico do ferimento. A proJilaxia antitetânica é essencial para pacientes
com traumatismos Illúlliplos, principalmente quando as lesões de extremidades nbertas
estão presentes.
- Lesôes articulares: consistem na ruptura ou afi'ouxamento de partes da capsula e dos
ligamentos. As luxaç.ões podem ser ocultas ou ev.identes e inclucm ferimentos penetrantes,
deslocamentos, fraturas-deslocamentos, fraturas adjacentes, lesões ligamentares que podem
ser completas ou parciais. A diferenciação pode ser feita pela radiografia. No exame físico
pode-se identificar: na inspeção dor referida; impotência funcional do membro:
deformidade; equimose e edema. A deformidade e deslocamento severo ou prolongado
podcm provocar isqucmia c nccrosc tecicluaJ. Muitas vezes a dor intensa dificulta a redução
da luxação. sendo necessária a sedação para tal procedimento. O tnltamento das luxações
visa rcdução de urgência, pois o deslocamento pode provocar lesões vascul<lres c nervosas.
A demora na redução pode colaborar para a formação de tecido fibroso na articulação.
Porém este procedimento deve ser realizado ápós a consulta de um cirurgião ortopedista e
a realização de radiogratias. Enquanto a redução não se processa o l11em~ro será
imobilizado com talas fixas e b~ll1(.Iagel1s. Nos casos mais severos a redução será realizada
sob unalgesia.
- Lesi'jes nervosas: podem ser completas e causar perda da função .motora c/ou sensorial c
exclusão funcional. Importante lembrar que o comprometimento sensorial ou da função
muscular pode estar associada à oclusão arterial presente na síndrome de compartimento.
Podem ser causadas por:

172

1
 - esmagamento - podem se regenerar;
- distensão - perda temporária da transmissão de estímulos:
- isquemia;
- intlamação.
As lesões nervosas não requerem tratamento emergencial. Porém quando a causa da
perda sensitivo-motora for à isquemia c/ou a síndromc comparlimenlal, o tratamento deve
ser estabelecido durante a avaliação primária. Nos casos de lesõcs parciais está indicado a
imobilização para prevenir iatrogcnias. O tratamento é a neurorrafia imediata que se
constitui na junção dos dois cotos nervosos para restabelecer a continuidade do nervo. O
nervo cresce, em média, 1 mmJdia, se a neurorrafia não for possível após o trauma, deve-se
esperar até que o nervo aproxime as duas partes (cerca de três semanas), para realizar a
neurorratia. O ideal é realiza-la logo após o trauma.
- !CS('Jcs tcndinosas: as contusões podem seccionar, dilacerar ou esmagar um tendão,

destruindo-o por meio de necrosc ou produzir aderências que impossibilitam o seu

deslizamenlo. Tardiamente, aparece a inllamação pós-lraumática que é a causa, mais
freqüente, de aderências e destruição dos tendêíes, podendo atingir toda sua extensão. Os
sinais e sintomas que evidenciam esta anormalidade podem ser resumidos em:
- perda da função;
- deformidade eventual;
- atrofia muscular.
As articulações, proximal e distai, devem ser imobilizadas e uma posição de
relaxamento deve ser proporcionada ao membro. O tratamento definitivo é a tenorrafía
ou, nos casos em que há destruição do tendão, cs[ú indicada a substituição por prótese. O
prognóstico depende da gravidade da lesão e estú mais comprometido quando as lesões
estão localizadas nas mãos que nos pés.
- Síndrome compartimento!: a instalação da síndromc comparti mental ocorre algumas
horas logo após o trauma, podendo não estar prcsénte na admissão na sala de trauma. É
caracterizada pelo aumento da pressão intersticial em relação à pressão capilar, causando
isquemia neuromuscular,necrose e paralisia permanente. O diagnóstico precoce da
síndrome é essencial para a preservação cio membro e deve ser obtido através dos achados
clínicos: inspeção· edema progressivo, dor lípica e progressiva do membro; palidez
evoluindo para cianose do membro, hematomas e equimoses, paralisia dos músculos
envolvidos; palpação diminuição da sensibilidade, pele Ü·ia, diminuição da perfusão
periférica e diminuição do tônus muscular. O diagnóstico de compromctimento neuro-

173
muscular e a má perfusão do membro provocado pela síndrome compartimental exigem a
consulta de um cirurgião e o tmtamento imediato através da realização da [asciotomia,
para restabelecer a perfusão do membro.
- Amputaçüo traumática: A amputação traumática é uma situação catastrófica pàra o
membro. A hemostasia, a reposição volêmica e a proteção do coto e do membro contra
contaminações, são prioridade no atendimento inicial. O tratamento imediato visa a
reposição volêmica e controle do sangramento, por compressão direta da 1erida. Pacientes
com amputação necessitam de avaliação especializada, pois alguns casos podem ser
submetidos ao reimplante. A parte amputada deve receber cuidados especiais pela
possibilidade de reimplante. isto é:
- limpar a parte amputada com solução ele ringer ou lisiológica;
- envolve-la em compressa ou gase umidecida com solução cristalóides, colocando-
a numa bolsa plástica identificada com o nome da vítima e novamente, em outro
recipiente com gelo moído;
- atenção para não provocar queimadura por congelamento na parte amputada;
- garantir que a parte amputada seja encaminhada com a vítima.
A viabilidade do reimplante chega até 18 horas após o acidente, quando em baixas
temperaturas e atinge de 4 à 6 horas quando em temperahlra ambiente.
importante: No controle da dor a administração de drogas analgésicas eleve ser
cautelosa, principalmente nos casos em que há suspeita de lesões cranianas. torácicas c
abdominais.
- /esiJes ocultas: algumas lesões podem passar desapercebidas na avaliação iniciaL
justificando assim, a importância da reavaliação do paciente. Alguns exemplos estão
descritos a seguir:
- fratura pélvica: Pacientes obesos ou com abundante massa muscular nesta
região dificultam o exame t1sico;
- fratura de joelho: Podem não ser notaélas naqueles pacientes inconscientes ou
com lesões raquimedulares que nuo reagem à dor:
- claVÍCula, escúpula e úmero proximal: podem estar ocultas na presença de lesões
torácicas graves;
- antebraço, fêmur c quadril: podem passar desapercebidas na presença de grande
massa muscular ou obesidade.
- Lesties associadas: traumntismos musculocsqueléticos podem estar associados à outras
lesões, a saber:

174
 N1AST - Nfanobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Quadro 11.2 - Relação entre trauma músculo-esquelético e as possíveis lesões associadas

Relação entre trauma músculo-esquelético e as possíveis lesões associadas
Trauma músculo-esquelético Lesões associadas
Fratura de fêmur, luxação coxa-femoral, fratura pélvica Lesão de joelho
Fratura de ÚIDero, luxação de cotovelo, fratura em antebraço,
Hiperextensão do punho
fratura de clavícula
Pacientes que caem em pé causando fraturas de tíbia, tornozelo,
Fraturas por compressão
calcâneo e fêmur e vértebras
Fraturas de bacia com luxação ou fratura de fêmur: Lesão de acetábulo
Lesão de vísceras abdominais, genito-
Fratura de quadril
urinárias.

4. Atendimento às VÍtimas com lesões de extremidades

O atendimento às vítimas com lesões de extremidades deve seguir as prioridas
descritas a seguir:
- tratar todas as condições que possam comprometer a vida da vítima, seguindo a
sistemática de avaliação primária e suas intervenções e transporte não devem ser
retardados;
- tratar todas as condições que representem risco para o membro lesado durante a avaliação
secundária ou, até mesmo, durante o transporte da cena ao hospital de referência;
- tratar todas as outras condições se o tempo permitir.
O objetivo geral das imobilizações de fraturas de extremidades confIrmadas ou
suspeitadas é impedir que o membro seja mobilizado, promovendo a diminuição da dor e
evitando danos adicionais. Este procedimento inclui:
- estancar hemorragias;
- avaliar a função neuro-vascular distaI;
- dar sustentação à área lesada removendo jóias ou adereços que possam comprometer a
perfusão do membro;
- imobilizar a extremidade lesada envolvendo uma articulação acima e uma abaixo da
fratura;
- reavaliar a extremidade quanto à sua função neuro-vascular distaI.

175
lv1AST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Autor: Oscar Claude Monet (1840 - 1926)

''Pegue um raio de sol e faça-o

voar lá onde reina a noite...
/I

Gandhi

176

J
 Capítufo 12
JEipotennia

1. Objetivos:
(1) Identificar os riscos de hipotennia para a vítima de trauma;
b) Conhecer sinais e sintomas de hipotennia:
c) Conhecer os princípios de prevenção e do tratamento de hipotermia durante o
atendimento inicial à vítima de trauma.

2. Introdução
A proteção contra hipotermia é de suma importância, pOIS cerca de 43% dos
pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial. com
redução na temperatura basal, de 1°C a 3°C. I-lipotcrmia é definida como a diminuição da
temperatura corpórea central abaixo dc 35°C. O diagnóstico de hipotefmia não deve ser
feito na supert1cie corporal, mas sim utilizando um termômetro retaL introduzido a uma
profundidade de pelo menos 15. centímetros no reto. Quando não identificada de maneira
correta, pode ser fatal em um período de 2 horas ele evolução.
Quando a temperatura corpórea central cai abaixo ele 35°C, a freqüência carelíaca e
respiratória, a pressão arterial e a perfusão cerebral e periférica caem também. O tluxo
sangüíneo periférico reduz-se para garantir o suprimcnto de sangue aquecido para a região
central elo corpo e esse aumento de volume produz diul'ese Fia e, por fim, hipotermia.
Músculos esquelético iniciam tremor na tentativa ele produzir calor que, inicialmentc é
sutiL mas depois torna-se mais evidente, até que cessem os tremores e os músculos
enrijecem, quando a temperatura central cai abaixo de 32°C. A diminuição do débito
cardíaco e o aumento elo consumo de oxigênio causado pelos tremores, desenvolve a
hipóxia celular periférica com o aumento ela produção de ácido lático e acidose metabólica
periférica, entretanto a o tlúxo sangüíneo cerebral ea oxigenação são mantidos na região
central, isto é, a oxigenação cerebral é mantida apesar da braelicardia e da bradipnéia. A
diminuição de cada grau centígrado na temperatura corpórea central reduz em 6 a 10%, o
metabolismo cerebral.
Em hipotermia moderada as pupilas são reagentes ao estímulo luminoso. porém
tornam-se fixas em temperaturas muito baixas. No ECG pode se vcriticar prolongamento
dos intervalos PR, QRS e QTC; o segmento ST e onela T ticam alterados c pode aparecer a

177
onda J ou Osborn (figura 12.1)e podem ainda estar presentes anormalidades que simulem
infarto agudo do miocárdio. Em temperaturas entre 28°C e 32°C pode aparecêr fibrilação
atdal e bradicardias extremas. Nestes pacientes hipotérmicos é comum não se obter o
pulso e a pressão arteriaL inferindo-se em parada cardíaca e, entre 26,7°C e 28°C, qualquer
estímulo físico ao coração (manipulação grosseira do paciente e massagem cardíaca) pode
desencadear fibrilação ventricular. Embora haja dificuldade para se detectai· sinais vitais, é
importante não considerar estas vítimas como mortas até que sejam reaquecidas e seus
sinais checados no 111onitor cardíaco e pesquisa de suas funções mentais.

figo 3.1: Onela J no EGG

A hipolcrmia pode ser classificada em:

- Leve: temperatura de 32,2°C a 35°C;
- Modcmda: temperatura de 28°C a 32,2°C;
- Severa: temperatura abaixo de 28°C.
O quadro 12.1 demonstra os efeitos deletérios da hipolerInia sobre o organismo de
acordo com a classificação da gravidade.
O tempo de exposição que contribui para a gravidade da hipotermia, pode ser
dividida em três categorias, a saber:
- aguda: diminuição rápida (em minutos) da tcmperatura corpórea central, como ocorre
em imcrsão em água fria;
- subaguua: diminuição da temperatura no período de 1 hora até vários dias;
- crônica: diminuição lenta da temperatura corpórea central, chegando a semanas, o que é
comum em idosos.
Entender o tempo de exposição é importante para compreender a relação entre a
temperatura perilerica e a central. Quanto maior o tempo de exposição da vítima, mais
próxima é a temperatura central da periférica. Nas exposições rápidas os níveis de glicose
pcrmanecem normaIS ou lcvemcntc aumcntados, bem como o metabolismo celular. a
produção de ácido lálico e o equilíbrio ácido-básico se mantêm dentro dos limites da
normalidade. Com o aumento do tempo de exposição (condições subagudas e crônicas), a

178
A1AST ilIunohrus i1\'(/Il~'tld{/s Jc SUIJOrlc tI() TraUlI/u e Urgência CUl'cli()l'{/sclI!ul' lO 1I

temperatura corporal central fica mais próxima da periférica, assim a hipoglicemia e a

aéidose começam a se desenvolver e o metabolismo aeróbico fica comprometido.
Quadro 12.1 - Efeitos da hipotermia no organismo
Grau da Leve Moderada Severa
Hipotennia (de 32,2°C a 35°C) (de 28°C a 32,2°C) (menor que 28°C)

Efeitos
Depressão do Progressiva depressão do Perda auto-regulação
metabolismo cerebral, nível de consciência, cérebro-vascular, queda
SNC amnésia, apatia, disartria dilatação pupilar e da perfusão cerebral,
e queda na capacidade de alucinações coma, perda dos reflexos
julgamento oculares.

Taquicardia seguida de Progressiva diminuição Progressiva diminuição

progressiva bradicardia,
prolongamento do ciclo
Cardiovascular card íaco, vasoconsci'icção
e aumento do DC e HA
"
no FC e DC. da PA, FC e DC
Aparecimento de evoluindo para assistolia.
arritl11ias atriais e
ventriculares, sístole
prolongada e
aparecimento da onda J,
como uma duplicação da
onda R (fig. 12.1).

Aumento da FR, Hipoventilação e Congestão pulmonar e

progressiva diminuição
RespiratóJ"Ío do volume con'ente e do
consumo de oxigênio,
aumento da secreção
brônquica e
broncoespasmo.
hipometabolismo com edema, 75% de
conseqüente diminuição diminuição do consumo
da produção de CO z e de O 2 e apnéia.
consumo de 0 1

Diurese fi'ia, aumento de Aumento de 50% no Diminuição do t1uxo

catecolaminas, esteróides
adrenais, tiroxina e
Renal e triiodotironina, -aumento
Endócrino do metabolisni6 pelos
tremores.
t1uxo sangüíneo renal,
perda da atividade da
insulina, hiperglicemia e
hiperam ilasemia.
sangüíneo renal com
perda de auto-regulação
renal,oligúria,
poliquilotermia e redução
de 80% do metabolismo
basa!.

Aumento do tônus Hiporreflexia, diminuição Nenhuma movimentação,

muscular seguida de dos tremores e rigidez. diminuição da velocidade
Neuromuscular tremores e ataxia. da condução nervosa e
arreflexia.

Adaptado de KNOBEL, E. Condutas no paciente grave 2ed. Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro e belo
Horizonte, 1998, p.957.

Pacientes hipotérmicos podem Ser encontrados em diferentes situações e locais,

assim quatro grandes grupos formam essas categorias:
- imersão: são indivíduos que foram colocados em ambientes frios sem planejamento para
tal situação, incluindo neste grupo vítimas de quase-afog~mento imersas em águas com
temperatura de 21°C ou mais frias;

179
......

i\I,I.\T - AfLlilflhr<ls A '"allçud,IS de S/!fJor/c (/0 Trl/l/Il1l/ c UrgJl/ciu CurdilJ'"asc'lI/ar 20 { I

- submersão: o reflexo de mergulho dos manúferos que desenvolve bloqueio instintivo da

respiração reduz as funções vitais e desvia o fluxo sangüíneo para as regiões centrais,
aumentam os índices de sobrevivência destas vítimas. Alguns fatores podem influenciar a
evolução destas vítimas, como:
- idade: crianças e lactentes se resfriam mais rapidamente que os adultos, portanto há
menor formação de produtos danosos ao metabolismo anaeróbico causando, assim, menos
lesões irreversíveis;
- tempo de slfbmerstío: quanto menor o tempo de submersão menor a chance de lesão
celular por hipóxia;
- temperatura da água: quanto maIS fria a água maIor a chance de sobrevivência,
provavelmente porque há uma diminuição do metabolismo quando o corpo é rapidamente
resfriado;
- esforços: vítimas que realizam poucos esforços na água têm maiores chances de
sobreviverem, já que há menor vasodilatação, o que provoca menor déficit muscular de
oxigênio com menor produção de C02 e menor produção de ácido lático, aumentando
assim a taxa de resfriamento;
- limpeza das águas: vítimas de submersão sobrevivem mais quando o acidente OCOITe em
águas limpas, já as chances de sobrevivência não se modificam para águas doces e
salgadas;
- qualidade dos esfórços para reanimar a vítima: o início imediato das condutas de
reanimação e o reaquecimento da vítima, bem como as medidas de suporte avançado, são
fatores primordiais para o melhor prognóstico
lesões ou doenças associadas: estas condições ou traumatismos associados à submersão
são fatores de piora do prognóstico da vítima.
- hipotermia em ambientes abertos: esta condição envolve prolongada exposição ao
meio ambiente. É comum em indivíduos que praticam ou simpatizam com esportes em
ambientes abertos ou atividades de esportes radicais;
- hipotermia urbana: freqüentemente passam desapercebidas, pois as vítimas apresentam
outras doenças ou traumatismos. Pode ser suspeitada nos seguintes casos:
- recém-nascidos ou lactentes;
- patologias associadas ao alcoolismo ou trauma;
- pacientes em uso de beta bloqueadores ou sedativos ou drogas ilícitas;
- hipotermia induzida por cocaína;
- idosos;

180
- patologias como hipotireoidismo, desnutrição, cardiopatias e diabetes;
- queimados;
- moradores de rua.

3. Atendimento
Os profissionais devem suspeitar de hipotennia ainda que as condições climáticas
não sejam sugestivas para tal, principalmente nas situações anteriormente citadas. É
incomum o uso de termômetro retal nos serviços de urgência, porém naquelas localidades
onde as baixas temperaturas são possíveis, como no sul do país os serviços devem
providenciar, já que é de baixo custo para a instituição. É importante investigar sinais que
sugerem hipotermia, como: tremores musculares e alteração do nível de consciência, fala
pastosa, incoordenação motora, possível em hipotennia leve (acima de 32°C). As vítimas,
quando em via pública podem ser encontrados sentados ou deitados e podem ser
tàcilmente confundidos com indivíduos intoxicados por álcool ou drogas. Nos casos em
que a temperatura corpórea central está abaixo de 32°C, a vítima provavelmente não se
queixa de fiio; o tremor está ausente; o nível de consciência está rebaixado (podendo estar
inconsciente); pupilas bradirreagentes, dilatas ou até mesmo fixas; pulso diminuído ou
ausente; pressão arterial diminuída ou impossível de se determinar; ventilação reduzida (1
ou 2 movimentos/minuto) e o ECO podem apontar fibrilação atlial ou ventlicular.
O atendimento inicial deve ter como objetivo a prevenção de maiores perdas de
calor e raquecimento da vítima. As medidas incluem atender a vítima em local aquecido;
remover roupas molhadas evitando movimentação excessiva da vítima; cobrir a cabeça
com cobertores aquecidos; administrar líquidos aquecidos e doces via oral caso a vítima
esteja consciente; deve-se evitar líquidos com álcool e cafeína; administrar fluídos
aquecidos a 40°C. Evitar dispositivos aquecidos ou massagens nas extremidades das
vítimas, pois o aquecimento das extremidades antes de promover o reaquecimento central,
pode aumentar a acidose e a hipercalemia, diminuindo ainda mais a temperatura central
(queda posterior), precipitando assim, a tibrilação ventricular não responsiva. A vítima
não pode ser considerada morta até que a temperatura central seja restabelecida e a morte
cerebral constatada, assim a frase "Eles não esfÜo mortos até que sejam aqllecidos e
1110/"tos ", resume esta determinação.
A vítima deve ser monitorada para se constatar o ritmo cardíaco, caso ° ECO
mostre qualquer tipo de ritmo organizado, ainda que o pulso não seja palpável, a RCP não
deve ser iniciada, pois pode desencadear FV, neste caso deve-se reconer ao algorítimo no

181
"r/.\T .. :\!a!1(/hras .. I I"lllllc'uda"\" de SUIXl/"fC (/nIi"illlIlltI C Urgóldu CardiO\"usclI{al" 2011

capítulo 15 deste manual. Porém nas vítimas de submersão, a RCP deve ser iniciada, assim
que seja constatada ausência de movimentos respiratórios (capítulo 15 deste manual). Nos
casos de hipotermia grave, pode não haver resposta às manobras de RCP, assim a vítima
pode necessitar de canulação da via aérea para manter sua permeabilidade, além do uso de
oxigênio, de preferência aquecido, que pode auxiliar na prevenção de fibrilação.
Podem ocorrer situações em que o transporte da vítima está dificultado ou
impossibilitado, então a vítima deve ser colocada em uma banheira ou algo similar, com
água a 40°C, porém com as extremidades fora da água para que a região central seja
reaquecida primeiro, evitando assim a queda posterior. Esta manobra se constitui em um
último recurso terapêutico.

182
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

CapitlIfo 13
}ltlJ;-nthm~ttto In/da!ti çestattte
o/lt11na dê 'TraumA

Autor: Eliseu Visconti (1886 - 1944)

''A força não provém da

capacidade física, e sim de uma
vontade indomável. 11

Gandhi

183
lvIAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capitufo13
}f.temfimento Inicialà gestante o/ítima dê CJtauma

1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) Reconhecer as particularidades fisiológicas da gravidez;
b) Identificar a influência dessas particularidades na avaliação da gestante traumatizada;
c) Identificar como as particularidades que interferem na resposta à terapia;
d) Reconhecer que a melhor terapia adotada para a mãe corresponde ao melhor
prognóstico do feto;
e) Reconhecer a necessidade de avaliação obstétrica no atendimento à gestante
traumatizada; e
f) Conhecer os indicadores que sugerem violência contra a mulher.

2. Introdução
Com a evolução da medicina nas últimas cinco décadas, a mortalidade materna por
complicações obstétricas diminuiu significantemente. Atualmente o trauma é a primeira
causa de morte em mulheres grávidas. Acidentes automobilísticos, com trauma fechado,
são as principais etiologias do trauma nestas mulheres. Nos EUA a violência doméstica é a
maior causa de trauma durante a coabitação, casamento e gestação, independentemente de
raça, cor, condições sócio-econômica e culturais. Nas mulheres grávidas traumatizadas,
17% experimentaram a violência como causa do trauma, e 60% delas apresentavam
episódios repetidos deste infortúnio. Estas ocorrências, assim como nas crianças, devem
ser documentadas e denunciadas.
O período da gestação determina alterações anátomo-fisiológicas, na mulher, que
devem ser conhecidas pela equipe do trauma. Tais alterações modificam a resposta
fisiológica esperada, quando submetida ao trauma e durante o tratamento, não só por impor
modificações nos sinais e sintomas provocados pelas lesões, mas também por interferir nos
resultados dos exames laboratoriais.
O fato de a gestante possuir em seu ventre outra vida em desenvolvimento desperta
para particularidades éticas, pessoais e técnicas. As condutas terapêuticas devem estar
fundamentadas na estabilização das condições vitais da mãe, uma vez que estas

184
MA,)'T-- ,\ {U//IIhrus :ll'allt;adas de ,'-.'!If!orlc ao lhlllll/u c I irgêllCÍtI Curdiol't1sl'lI/ar 20 J 1

representam o melhor prognóstico para o feto. A melhor terapia adotada para a mãe é o
melhor tratamento para o feto
A gestante traumatizada deve ser avaliada por um obstetra, além da equipe de
urgência. A sistemática do atendimento não difere dos demais pacientes traumatizados,
porém devem-se considerar as modificações anátomo-funcionais que estão descritas no
decolTer deste capítulo.

3. Alterações anatômicas e fisiológicas

As alterações anatomo-fisiológicas determinadas pela gestação afetam
vitrtualmente todos os sistemas orgânicos.
Anatomicamente, as principais alterações são:
- altura uterina:
- até a 1211 semana - o útero permanece em posição intrapélvica;
- aproximadamente na 2011 semana - está na altura da cicatriz umbilical;
- 36° semana - atinge altura máxima - o gradil costal.
À medida que a altura uterina aumenta, o espaço intraperitoneal diminui,
conseqüentemente o intestino é deslocado para a parte superior do abdome. O útero que
inicialmente tem a parede espessa e está protegido pelos ossos da pelve, com a evolução
gestacional, torna-se mais vulnerável ao trauma, devido à sua maior exposição e perda da
proteção pélvica. No terceiro trimestre de gestação o feto pode estar em posição occiptal,
sua região cefálica está dentro da pelve da mãe, enquanto que o restante de seu corpo está
exposto acima do anel pélvico. Neste caso, as fraturas pélvicas, na gestação avançada,
podem resultar em fraturas de crânio ou lesões intra cranianas graves do feto;
b) liquido amniótico: o liquido anmiótico que inicialmente protege o feto, na vigência dó
trauma pode atingir a rede vascular causando embolia amniótica e coagulação intravascular
disseminada;
c) placenta: no final da gestação a placenta atinge seu tamanho máximo, e como dispõe de
pouco tecido elástico, pode sofrer descolamento na vigência do trauma, produzindo
hemorragias graves que comprometem a vida da gestante e do feto.
Fisiologicamente, as alterações mais relevantes são as seguintes:
a) alterações pulmonares: incluem aumento do volume corrente de aproximadamente
40% e diminuição da capacidade residual funcional para 25%, portanto a capacidade vital
se mantém constante. Essa redução predispõe a gestante a atelectasia pulmonar na vigência
do trauma. A diminuição da capacidade residual funcional e o aumento do consumo de O2

185
durante a gestação, diminuem a reserva de O2 materno, aumentando o risco de hipóxia para
o feto diante de lúpoventilação ou apnéia. As necessidades de O2 aumentam em cerca de
30 a 49ml por minuto, na gestação e são obtidas pelo aumento da ventilação/minuto e do
débito cardíaco. O aumento no volume/minuto resulta em alcalose respiratória compensada
pela diminuição da PaC02 de 30torr e o pH não se altera devido à diminuição
compensatória do bicarbonato sérico.
As alterações fisiológicas da respiração podem ser representadas pelo fluxograma
13.] :
Fluxograma 13.1 - Alterações fisiológicas na respiração e ventilação

Aumento do nível de progesterona

(estimulante respiratório)

~
IAumenta a capacidade inspiratória I
~
Diminui o VOLUME RESIDUAL em 40%
(devido à elevação do diafragma)

1
Aumenta a vcntilação / mino
I I
~
Diminui o nível de PC0 2
(hipocapnia)

Importante: Uma gestante que permanecer 60 segundos em apnéia terá sua r0 2

duas vezes mais reduzida do que a não gestante.
b) alteraçõcs hemodinâmicas:
- Débito Cardíaco (DC): após a décima semjma de gestação o débito cardíaco aumenta
1,0 - 1,5Iitros!nún.. Porém a pressão arterial diminui, resultante dos efeitos vasodilatadores
da progesterona que causam dinúnuição da resistência vascular sistêmica. No final da
gravidez há influência da posição materna, sendo que em decúbito dorsal, há compressão
da veia cava inferior, reduzindo o débito cardíaco em 30 a 40%. Este processo pode ser
resolvido com a lateralização da paciente para a esquerda. Quando a pressão da veia cava
aumentar abaixo do ponto de compressão, pode ocorrer descolamento de placenta;

186
MA ST -- Mal7lJhras A 1',1I1~'(f"aS de SlIjJorte ao Trallma e UrgênL'Ía Cardiol'<ls,'lIlar lO /1
------------------------

- Freqüência Cardíaca (FC): a freqüência cardíaca aumenta gradativamente com a

evolução da gravidez, atingindo 10 a 15 batimentos a mais por minuto no terceiro
trimestre. Esta alteração deve ser considerada na pesquisa d~ FC e associação com
hipovolemia;
- Pressão Arterial (PA): a PA poderá estar reduzida de 5 a 15mmHg, com a evolução da
gravidez, os níveis poderão voltar ao normal. Algumas gestantes podern desenvolver
hipotensão arterial em decúbito dorsal, por diminuição do DC. O tratamento imediato visa
o posicionamento em decúbito lateral esquerdo;
- eletrocardiograma: são comuns alterações eletrocardiogáficas como achatamento ou
inversão da onda T em DIII, A VF e derivações precordiais e extra-sístoles podem aparecer
durante a gestação;
- Volume do sangue: há um aumento desproporcional entre o volume plasmático (30 à
40%) e o volume de glóbulos vermelhos, resultando em queda de hematócrito
caracterizando a anemia fisiológica da gestação. O volume sangüíneo total aumenta em
48%. Na presença de hipovolemia, a primeira resposta do organismo materno é a redução
do fluxo placentário. Nos quadros de hemorragias, a gestante pode perder de 30 a 35%
de volume circulante, sem apresentar sinais e sintomas de hipovolemia, porém, o feto
.já apresenta sofrimento por perfusão inadequada. Este processo faz com que a equipe
de urgência subestime a reposição volêmica materna. Por isso a monitorização (com
doppler ou sonar) deve ser instalada o mais rápido possível, visando detectaI,
precocemente, a hipóxia fetal;
- Composição do sangue: durante a gestação há uma tendência à leucocitose, os glóbulos
brancos atingem níveis superiores a 20.000/n11113 . Alguns fatores de coagulação estão
elevados, porém o tempo de coagulação permanece inalterado. As alterações dos
componentes da coagulação resultam em um estado de hipercoagulabilidade, que
associado com estase venosa e trauma da paIede venosa aumentam o risco de
tromboembolismo;
- sistema digestório: ocorre aumento do tempo de esvaziamento gástrico. O atendimento
inicial deve visar a sondagem gástrica paIa descompressão e prevenção do vômito com
conseqüente aspiração. O figado e o baço estão inalterados, porém, na presença de toxemia
gravídica o fígado pode estar aumentado e frágil e, portanto, exposto ao risco de ruptura
diante do trauma;
- sistema urinário: as alterações podem aparecer a partir do 10 trimestre de gestação,
quando há uma dilatação fisiológica dos cálices renais, pelve e ureteres, provavelmente

187
MA,\'T -- ,\·fal/ohrus ;1 \'Ul/~'(/"US de Supur,e tJO 7i',llIl1/u l' {!rg(l n âtJ ( 'urdim'usclIlar ]011

pela compressão dos plexos venosos ovarianos, permanecendo alterado até seis semanas
após o parto. A taxa de filtração glomerular e o fluxo renal estão aumentados, assim,
glicosúria e leucocitúria podem ser encontrados sem significado patológico;
- sistema endócrino: a glândula pituitária sofre hipertrofia durante a gestação e seu peso
aumenta de 30 a 50%. O choque hipovolêmico pode causar isquemia e necrose da glândula
levando à Síndrome de Sheehan, que é caracterizada por perda ponderaI, alopecia,
amenorréia, hipometabolismo, hipoglicemia e eventualmente coma e morte;
- sistema esquelético: por volta do 7° mês de gestação sofre alargamento da sínfise púbica
e da junção sacro-ilíaca, que devem ser considerados na interpretação de radiografias desta
região.

4. Lesões específicas
Os mecanismos de trauma são semelhantes àqueles que acometem a mulher não
grávida, entretanto suas diferenças fisiológicas devem ser consideradas. Todas as pacientes
grávidas com grandes traumas devem ser admitidas em unidades com capacidades para
realização de cirurgias obstétricas. É importante salientar que os sintomas neurológicos da
ec1âmpsia podem mascarar os sinais de trauma craniano.
a) Lesões Penetrantes: o útero gravídico, pela sua exposição e localização, é o órgão mais
freqüentemente afetado nestes casos. Enquanto o útero confere á mãe proteção de órgãos
vitais (por apresentar parede densa, por não ser um órgão vital e por absorver e dissipar
energia do projétil, diminuindo -sua capacidade. de penetração) expõe o feto às lesões
penetrantes, justificando a mortalidade acima de 50%;
b) Lesões Contusas: a maior incidência de traumatismo abdominal em gestantes ocorre
em acidentes automobilísticos, principalmente por colisão do abdome contra o volante ou
painel do veículo. Descolamento de placenta é a principal causa de morte fetal nos
traumatismos fechados. Os sinais e sintomas incluem: sangramento vaginal (70% dos
casos), dor abdominaL dor à palpação do útero, ri.gidez uterina, aumento na altura uterina,
irritabilidade uterina (o útero contrai quando tocado) e choque materno. É importante
observar que 30% dos casos de descolamento placentário não manifestam sangramento
vaginal. Na avaliação inicial deve-se pesquisar sobre o uso ou não do cinto de segurança,
bem como seu tipo. Os cintos de duas pontas permitem a flexão brusca da gestante,
provocando ruptura uterina e deslocamento de placenta, principalmente quando o cinto está
indevidamente posicionado, isto é, muito elevado. O modelo mais adequado é o cinto de

188
três pontas, pOIS restringe os ombros, tórax e abdome, permitindo que a força de
desaceleração seja dissipada por uma maior área do corpo e impedindo a flexão do mesmo.

5. Atendimento inicial
O atendimento inicial deve seguir a sistematização proposta:
a) Abordagem das vias aéreas: os procedimentos realizados visam a permeabilização das
vias aéreas e controle da coluna cervical;
b) Respiração e ventilação: a avaliação do padrão ventilatório e a administração de
suporte de oxigênio devem considerar que na gestação o consumo de O 2 está aumentado.
Na vigência de hipóxia materna há diminuição do fluxo útero-placentário, podendo levar a
conseqüências graves para o sistema nervoso fetaL justificando assim a necessidade de
adequada ventilação;
c) Abordagem hemodinâmica: a pesquisa do padrão hemodinâmico é de fundamental
importância pelas repercussões negativas que podem causar ao feto. Convém lembrar
algumas peculiaridades da gestante:
- aumento de 48% do volume sangüíneo - fazendo com que os sinais e sintomas de choque
materno apareçam tardiamente, quando o feto já está sofrendo as conseqüências da
hipovolemia. Vale ressaltar que, embora os vasos placentários se encontrem dilatados,
durante a gravidez, são particularme"nte sensíveis à estimulação por catecolaminas. Assim
sendo, a redução abrupta do volume circulante pode resultar em profundo aumento na
resistência vascular uterina, levando a hipóxia fetal, ainda que os sinais vitais da mãe se
mantenham dentro da normalidade;
- débito cardíaco diminuído, no final da gestação, em até 40% por compressão da veia
cava, principalmente em decúbito dorsal - lateralizar para a esquerda o corpo maternó.
Quando há suspeita de trauma raqui-medular, deve-se proceder a lateralização com coxins
instalados sob o quadril e os ombros e deslocar manualmente o útero para a esquerda;
- aumento fisiológico da FC;
- a reposição volêmica materna com soluções cristalóides pode não atender as exigências
do feto, portanto, o tratamento de hemorragias deve ser feito através de hemotransfusão. O
uso de vasopressores está contraindicado, pois diminuem ainda mais a perfusão uterina,
agravando a hipóxia fetal;
- deve-se evitar a posição supina prolongada, pois pode resultar em compressão da veia
cava pelo útero gravídico, levando a redução do retorno venoso, diminuindo o débito
cardíaco e agravando o choque.

189
 Algumas medidas podem auxiliar na avaliação primária e na reanimação:
avaliação materna deve incluir a monitorização e o débito urinário. já que são
parâmetros para adequar a reposição volêmica. Exames radiológicos indicados devem ser
realizados, pois certamente os benefícios serão maiores que os riscos potenciais para o
feto, entretanto, deve-se evitar repetições desnecessárias.
- avaliação do feto deve visar a monitorização da freqüência e do ritmo cardíaco. É
necessário que. a partir da 20a semana, os batimentos cárdio-fetais (BCF) sejam avaliados
com maior precisão, o que se consegue com um cardiotocógrafo que, além do registro
contínuo do BCF. fornece dados sobre a presença de contrações uterinas, permitindo o
diagnóstico de sofrimento fetal. A freqüência cardíaca normal para o feto situa-se entre 120
a 160 batimentos por minuto. Para uma melhor interpretação dos dados referentes ao feto é
importante ter a presença de um obstetra durante o atendimento. Oscilações da freqüência
cardíaca do feto, desacelerações repetidas, variações nos batimentos fetais e contrações
uterinas. levam a suspeita de sofrimento fetal como, por exemplo, hipóxia ou acidose.

6. Avaliação secund1iria
A gestante traumatizada deve permanecer em decúbito lateral esquerdo e a
reavaliação dos padrões ventilatório e hemodinâmico deve ser freqüente, investigando:
a) trabalho de parto prematuro: contrações uterinas, presença de liquido amniótico na
vagina que pode traduzir ruptura de bolsa amniótica;
b) possibilidade de ruptura traumática do útero: pode se manifestar através de
sangramento vaginal (encontrado em 70% dos casos) e choque materno. Os achados
radiológicos incluem: extremidades fetais em extensão, posição anormal do feto e ar livre
na cavidade peritoneaI. A suspeita de ruptura uterina é indicação absoluta de exploÍ"ação
cirúrgica;
c) sinais sugestivos de descolamento placentádo: dor abdominal, sangramento vaginal
(70% dos casos), rigidez uterina, irritabilidade uterina (o útero contrai quando tocado).
altura uterina em expansão e choque materno:
d) coagulação intra-vascular disseminada (CIVD): o descolamento placentário e a
embolia de líquido amniótico podem desencadear CIVD. Neste caso indica-se cesárea de
urgência com completo esvaziamento do útero, juntamente com a reposição de plaquetas,
de fibrinogênio e outros fatores de coagulação;
e) as indicações de lavado peritoneal diagnóstico para pacientes grávidas é o mesmo
para pacientes não grávidas, quando indicado será realizado acima do fundo uterino;

190
AiAST - Manobras Avançadas de S1Iporte ao Tra1lma e Urgência Cardiovascular 2011

f) traumatismos fechados com fraturas pélvicas associadas pode haver sangramento

retroperitoneal maciço, devido à presença de vasos pélvicos dilatados e de parede fma;
g) a isoimunização materna ocorre quando a mãe é RH negativo e a criança RH positivo.
A gestante está mais exposta a está alteração na presença de hemorragias, já que pequenas
quantidades de sangue como 0,01 rol Rh-positivo podem sensibilizar 70% das pacientes
Rh-negativo, justificando, assim a indicação terapêutica com imunoglobulina RH nas
primeiras 72 horas após o trauma;
Para a realização do atendimento inicial da gestante vítima de traumatismos deve-se
conhecer e considerar as alterações fisiológicas e anatômicas, bem como estar atento para a
possibilidade violência interpessoaL Os sinais que sugerem investigação mais detalhada a
respeito da possibilidade de violência doméstica são:
- lesões que não são condizentes com a história colhida;
- auto-estima reduzida;
- histórias de tentativa de suicídio;
- freqüentes consultas em serviços de urgência;
- sinais sugestivos de uso de drogas;
- auto-acusação sobre as lesões;
- o parceiro monopoliza a discussão com a equipe e insiste em estar presente na consulta e
no exame físico.
É de suma importância para a eqUIpe de urgência, reconhecer que a violência
doméstica está tomando-se causa significativa de traumatismos em gestantes. Cerca de
17% das gestantes, que sofrem traumatismos físicos são vítimas de agressão interpessoal e
60%, destas, foram vítimas de episódios repetidos de violência doméstica, portanto tal
suspeita deve ser investigada e documentada, visando sua prevenção.

191
AifAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Jlte1íMlim~nto Inidtl(Ôl Criança em

Vrfli-ncilfl
'"
~lfI/!'!rqTaumticl1l e fDlfYi)
~~,.,.-~ "-='~ _~o,;~'" ~!!?,,,,, ~- ~ ~~':J,;; .

Autor: Tarsila do Amaral (1886 - 1973)

''A não violência nunca deve ser usada

com um escudo para a covardia. É uma
arma para OS bravos. 1/

Ganclhi

192
 MAS'T MUI/"hras .,II·"I/~'(/d<fs de ,'.,"f(!)()rlL' tiO rrillllllU (! Urgêl1<'ÍtI ('t!rdirlFt/sclI!ar :!O 1I

- -_.- ----------- -------. . . ._ - - - . _ -

Capítufo 14
Jltenáimento Inicial à Criança
P.m Vrgência q'raumática e CRfJP

. 1. Objetivos
Este capítulo tem como objetivos:
a) Conhecer o perfil epidemiológico do trauma na in±ancia;
b) Conhecer as particularidades da relação entre a criança e a eqmpe de urgência no
atendimento;
c) Conhecer as particularidades anatômicas e fisiológicas da criança;
d) Conhecer as diferenças na terapêutica adotada;
e) Correlacionar estas patiicularidades com a resposta à terapêutica; e
f) Reconhecer a possibilidade de atos de violência.

2. Introdução
O trauma é a principal causa de morbimortalidade em crianças e adultos jovens,
representando um importante problema de saúde pública. Mais de 10 milhões de crianças
são atendidas por ano no depattamento de urgência nos Estados Unidos. A maioria das
lesões graves em crianças decorre de mecanismos fechados, porém, uma análise recente
mostra um aumento de 15% dos traumas penetrantes. As quedas continuam sendo a
principal causa de traumatismos nas crianças seguidas pelos atropelamentos, trauma
relacionado ao esporte e agressões físicas. O quadro 14.1 demonstra os diferentes
mecanismos de lesão e padrões associados de lesões em Criatlças.
O sucesso do atendimento inicial das urgências pediátricas reflete na qualidade de
vida da criança .após a fase de reabilitação. O atendimento segue a proposta de
sistematização já exposta para os adultos, porém d{we-se considerar as particularidades
fisioanatômicas do organismo infantil.
Nas crianças, situações como hipoventilação, apnéia e hipóxia, ocorrem cinco vezes
mais que hipovolemia, e considerando-se que hipóxia é a maior causa de parada cárdio-
respiratória em crianças, os protocolos de tratamento para os traumas pediátricos dão maior
ênfase ao tratamento das vias aéreas e ventilação.

193
Quadro 14.1: Mecanismos comuns de lesão e padrões associados de lesão
Mecanismos comuns de lesão e pudrões associados de lesão
Mecanismos de Lesão Padrões associados de lesão
- Não restringida: trauma múltiplo, lesões de
cabeça e pescoço, lacerações faciais e de
Acidente de veículo auto-motor (passageiro) escalpe.
- Restringida: lesões torácicas e abdom inais,
fratura na coluna lombar.

- Baixa velocidade: fi'atura no local do impacto e de

extremidades
Acidente de veículo auto-motor (atropelamento)
- Alta velocidade: trauma múltiplo, lesões de cabeça
e pescoço e fraturas de extremidades.

- Baixa: fraturas das extremidades superiores

- Média: lesões de cabeça e pescoço, fratura de
extremidades superiores e inferiores
Queda de altura
- Alta: trauma múltiplo, lesões de cabeça e pescoço,
fratura de extremidades superiores e inferiores

- Sem capacete: laceração de cabeça e pescoço.

lacerações faciais e de escalpo e fraturas das
Queda de bicicleta extremidades superiores
- Com capacete: fratura das extremidades superiores
- Batendo contra o guidão: lesões abdominais.

o objetivo deste capítulo é descrever o atendimento inicial da criança em situações

emergenciais, e será dividido em dois módulos especíticos: urgências traumáticas e parada
cárdio-respiratória (peR).
3. Princípios Gerais da Abordagem
a) Comunicação com a criança: a cnança deve ser abordada em uma unidade de
urgência de uma forma tranqüila, equilibrada, interando-se do nome e idade da criança. A
comunicação deve ser simples e de acordo com a faixa etária. O diálogo sincero deve
prevalecer durante o atendimento de forma a criar uma relação de confiança. Deve ser
observada ao nível dos seus olhos durante o diálogo. Atender a criança junto de outros
pacientes dentro da unidade de urgência, pode aumentar sua ansiedade;
b) Comunicação com a família: a criança deve ser avaliada e tratada junto de seus
iàmiliares, devendo-se sempre que possível evitar separá-los. Eles são responsáveis por
informações essenciais, e no caso de lactentes e de crianças pequenas, são necessários para

194
!I/:I.\"/" ,l!ul/oh!"us :!l.'lll/\'"d(/s de ,'l/l/IU!"/C dll '1"01111/(/ (' (irg211L'ÍtI C,,!"dirll'lI.1'l'ufll!";}O/l

o desempenho de uma avaliação física significativa. Sempre que possível, os pais devem
estar presentes durante os procedimentos mantendo contato físico e visual com as crianças.
As exceções a isso incluem desconforto dos pais e enfermidades críticas;
c) Estado emocional da criança: a criança tem uma capacidade limitada para se
relacionar em situações que fogem do habitual e de contactuar com pessoas que não fazem
parte de seu convívio, representando assim um desafio para a equipe do trauma. As
crianças mais jovens, em situações de instabilidade emocional, apresentam freqüentemente
agressividade comportamental. A equipe do trauma deve estar preparada para criar um
clima favorável para conquistar a criança, facilitando a avaliação inicial e a adoção da
terapia indicada;
d) Particularidades psicológicas da criança: os efeitos fisio-psicológicos não devem ser
subestimados em criança vítima de trauma, principalmente nos casos em que as alterações
são prolongadas e/ou há deformidades permanentes, pois além da recuperação há que se
considerar a continuação de seu processo de crescimento e maturação.
Estudos revelam que cerca de 60% das crianças que sofrem traumatismos graves
desenvolvem distúrbios de personalidade até um ano após a alta hospitalar e 50%
apresentam déficits físicos, cognitivos e afetivos. Segundo PAVELQUElRES (2002) para
cada vítima direta do trauma, 4,3 indivíduos na família são vitimados indiretamente,
modificando toda a estrutura familiar e originando uma nova organização deste núcleo.
Importante lembrar que a qualidade de vida da criança traumatizada nos anos futuros
depende da qualidade do atendimento inicial.
c) Registro de sinais vitais significativos: os parâmetros normais do pulso, da respiração
e da press~o arterial variam significativamente com a idade e devem ser observados dentro
do contexto da atividade da criança na ocasião. Ansiedade, dor, febre e choro elevam todos
esses parâmetros e tais situações devem ser documentadas quando presentes. Os sinais
vitais ideais são obtidos sem desencadear uma reação de oposição ao examinador, ou seja,
a respiração é registrada observando-se os movimentos abdominais e a freqüência cardíaca
é auscultada por cima da roupa. O peso é um importante dado em pediatria, em virtude de
sua implicação sobre a terapêutica;
f) Tamanho do corpo: quanto ao tamanho do corpo podemos destacar algumas
características da criança:
- menor quantidade de tecido gorduroso;
- menos tecido conjuntivo;
- maior proximidade dos órgãos;

195
 massa corporal assume maior quantidade de força por unidade corporal,
conseqüentemente há maior incidência de lesões em múltiplos órgãos.
g) Aparelho esquelético: os ossos da criança possuem algumas particularidades, a saber:
- não estão totalmente calcificados;
- são providos de vários centros de crescimento;
- possui maior elasticidade.
Por estes motivos é comum encontrarmos lesões intratorácicas (contusões
pulmonares, lesões cardíacas e de mediastino) sem fraturas de arcos costais. Assim,
quando a fratura está presente, deve-se suspeitar de lesões graves associadas. Quando em
ossos longos podem ocorrer fraturas em galho verde, pelos mesmos motivos;
h) Relação massa e superfície corporal: a grande área de supertlcie cutânea em relação à
massa corpórea e a pequena reserva subcutânea de gordura em lactentes e crianças
pequenas, possibilitam maior perda de calor. A manutenção da temperatura corpórea
também é limitada em lactentes, que não íàzem tremores musculares para geração de calor.
É importante, portanto, evitar a perda de calor.

4. Abordagem da Cdança Traumatizada

A criança traumatizada pode apresentar comprometimento de suas condições clínicas
tanto por falência respiratória quanto hemodinâmica, e ambas necessitam de atendimento
imediato, que deve seguir a sistemática proposta. A decisão de transferir a criança para um
atendimento de referência de trauma está fundamentado na determinação do score de
trauma, como mostra o quadro 14.2 e 14.3). Devem ser transferidas crianças com score de
trauma pediátrico menor ou igual a 8 e score revisado de trauma menor ou igual alI.

Quadro 14.2 - Score de Trauma Pediátrico

Score de

+2 +1 - I
Caractel'ísticas
da Criança
Peso (Kg) > 20 10 - 20 <10
Vias Aéreas Normal FlIl1cionante Não FlIncionante
Pressão Sistólica (mmH > 90 50 - 90 <50
Sistema Nervoso Central Alerta Confuso Em coma
Ferida Abelia Ausente Pe uena Grancle
Fratura Óssea Ausente Fechacla Aberta / Múlti 11a

196
Quadro 14.3 - Score revisado de trauma
Score de

4 3 2 o
Padrões Avaliados
Escala de Coma de Glasaow 13 -15 9 - 12 6-8 4-5 3
Pressão Sistólica (mmHa) > 89 76 - 89 50 -75 1 - 49 o
Fre . Res Jiratória (inc./min) 10 - 29 > 29 6-9 I-5 o

5. Atendimento da Criança Traumatizada:

O atendimento inicial deve ser realizado adequando-se os materiais utilizados ao
tamanho da criança e às particularidade do organismo infantil, a saber.
a) diferenças respiratórias: alguns fatores fazem com que as crianças e lactentes
desenvolvam falência respiratória, precocemente:
- Consumo de oxigênio: devido ao elevado metabolismo encontrado nas crianças se cria
uma demanda alta de oxigênio por quilo de peso durante os primeiros anos de vida. A
hipoxemia desenvolve-se mais rapidamente em crianças, com o aparecimento de apnéia ou
ventilação alveolar inadequada. O consumo de oxigênio nos lactentes é de
aproximadamente 6 a 8ml/kg/minuto, comparados com o adulto que é de 3 a 4ml/kg/min;
- Via aérea: as vias aéreas das crianças são menores e com particularidades se comparadas
aos adultos, a saber:
- as vias aéreas superiores e inferiores dos lactentes e crianças possuem calibres menores;
- a língua dos lactentes é mais larga em relação à orofaringe;
- a laringe dos lactentes e crianças pequenas tem sua apresentação mms cefalizada e
anteriorizada, decorrem disto que a visualização da glote é mais dificultada. Portanto a
escolha de uma lâmina reta é mais adequada nas crianças abaixo de 20Kg;
- a epiglote do lactente e crianças pequenas é mais curta, estreita e angulada, em relação âo
eixo da traquéia;
- as cordas vocais têm fixação anterior e mais baixa;
- nos lactentes e crianças menores de dez anos. a .porção mais estreita da via aérea fica
abaixo da corda vocal, ao nível da porção menos distensível da cartilagem cricóide,
funcionando, como um funil moldado na laringe;
- a traquéia é mais curta nas crianças;
Estes diferentes aspectos na anatomia pediátrica têm conseqüências clínicas
importantes:
- pequenos edemas ou obstruções podem reduzir o diâmetro da via aérea e aumentar a
resistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório;

197
- o deslocamento da língua causa obstrução completa da via aérea. O posicionamento da
língua com a lâmina do laringoscópio pode ser difícil durante a intubação;
- a intubação nasotraqueal não é indicada em crianças menores de 12 anos;
- o tamanho do tubo endotraqueal deve ser determinado, mais pelo tamanho do anel da
cricóide do que pela abertura da epiglote. Avaliar o tamanho do tubo antes da intubação.
Se o tubo endotraqueal foi escolhido adequadamente, poderá ser observado um vazamento
de ar, quando for oferecida uma pressão positiva inspiratória acima de 20cm de H2 0. Se
nenhum vazamento de ar for detectado nesta pressão inspiratória, o tubo provavelmente
está muito largo, podendo produzir complicações pós extubação, como estenose
subepiglótica ou edema;
- nos lactentes intubados, mesmo pequenos deslocamentos do tubo endotraqueal podem
resultar em extubação ou intubação seletiva.
As vias aéreas nas crianças podem ficar facilmente obstruídas por muco, sangue,
pús, edema, constrição ativa, ou compressão externa (por anel vascular ou tumor), por
serem pequenas e mais complacentes, e a cartilagem de sustentação é menos desenvolvida,
comparadas com as dos adultos. Quando a obstrução de vias aéreas alta ou baixa está
presente, as mudanças na pressão intratorácica, produzidas durante o esforço respiratório,
podem contribuir para o colapso dinâmico da via aérea. O lactente ou a criança com
obstrução das vias aéreas deve ser mantida calma e tranqüila, para prevenir a ocorrência de
fluxo de ar turbulento ou maior aumento da resistência da via aérea.
b) Abordagem das vias aél'eas: A abordagem das vias aéreas deve obedecer os seguintes
procedimentos:
- posicionamento adequado: recém-nascidos e crianças entre 1 e 3 anos possuem a região
occiptal maior em relação às crianças maiores e adultos, propiciando uma flexão paciva da
cabeça produzindo obstrução das vias aéreas. Nestes casos deve-se adequar um coxim sob
o tronco para preservar uma posição neutra da coluna cervical, mantendo assim a
perviedade das vias aéreas.
- realização da manobra de Jaw-Thrust. como mencionada no capítulo 4 deste livro;
- aspiração das vias aén~as: dependendo da idade, a criança não possui dentes e a
estrutura das narinas é muito frágil. sendo assim não há necessidade de usar aspirador de
ponta rígida. porém não se pode esquecer da possibilidade de lesão da placa cribriforme,
quando se deseja aspirar a cavidade nasal. As crianças abaixo de 6 meses respiram
principalmente pelo nariz, assim a sucção 'das narinas pode ser suficiente para assegurar a
permeabilidade das vias aéreas;

198
ilf.,f,c.,'T--- II/o/l,,/1rus i!\,(/lIç<ld<ls de SII!'orte 1I11 7i"tfll1/l1.1 (' I irg,êlll'ÍiI ('"rdílll-'lIsl'lI!ur lO!l

-------- - - -------

- manter a permeabilidade das vias aéreas com a introdução da cânula orofaríngea. O

procedimento de instalação da cânula não exige a rotação de 180°, isto é deve ser
introduzida com a concavidade voltada para a língua, com o auxílio de ml1 abaixador de
língua, pois as estruturas são mais sensíveis se comparadas aos adultos.
- intubação nasotraqueal no trauma é contra indicada em crianças menores de 9 anos,
pois trata-se da introdução da cânula às cegas, como discutido anteriormente;-
- intubação orotraqueal é a mais indicada nas cnanças e deve ser realizada com a
imobilização da coluna cervical.
- cânula endotraqueal deve ser desprovida de balão (cuI!) em crianças menores de 9 anos,
evitando as possíveis complicações tardias, como edema subglótico, isquemia, necroses,
ruptura de estruturas e ulcerações. Devido ao seu menor comprimento há maior risco de
extubação, devendo a cânula deve ser fixada na face;
- calibre da cânula deve ser compatível com o tamanho da criança, estabelecido
comparando-o ao diâmetro do dedo núnimo ou da narina do paciente;
- intubação seletiva é evitada posicionando a cânula cerca de 2 a 3 cm abaixo das cordas
vocais. A ausculta pulmonar bilateral na linha axilar permite assegurar que a intubação
brônquica não OCOlTeu.
Importante: A avaliação periódica das condições ventilatória é fundamental para a
cnança.
- cdcotireoideostomia é raramente indicada em crianças, porém quando os métodos de
ventilação através de máscara facial com bolsa de ar e de intubação orotraqueaI não
garantem a oxigenação, esta técnica poderá ser explorada. A técnica deve ser indicada e
realizada por um cirurgião devendo-se usar cricotireoideostomia por punção, descrita no
capítulo 4. A cricotireoideostomia cirúrgica pode ser realizada em crianças maiores, nas
quais a membrana cricotireoidea seja facilmente palpável (em torno de 12 anos)
c) Abordagem da Ventilação: deve ser cautelosa considerando a imaturidade da árvore
brônquica e as particularidades da freqüência resfliratória (FR) e o volume corrente da
criança. O uso da bolsa de ar deve ser compatível com o volume COITente da fàixa etária
As Particularidades:
Parede torácica: nos Iactentes e cnanças pequenas, as costelas e as cartilagens
intercostais são altamente complacentes e falham em manter o suporte adequado dos
pulmões. Como resultado, a capacidade residual funcional fica reduzida, quando o esforço
respiratório está diminuído ou ausente. Se houver obstrução de via aérea, a inspiração ativa
resulta em movimentação paroxística (retração intercostal e do esterno), assim como na

199
MA,'<r -- JI/a!/uhr"s A \"o!/çodu.\' de SlIjJorte (lI! li'o/IIIM (' UrgL'flc'ia Cordi(}\'"sclIlar 7011

expansão dos pulmões e do tórax. A alta complacência do tórax da criança determina que
deve haver expansão efetiva quando é oferecido uma ventilação com pressão positiva. Se a
parede do tórax não se movimentar de forma visível durante a ventilação com pressão
positiva, o suporte ventilatório está sendo inadequado. Porém devido à alta complacência
da parede torácica da criança todo cuidado deve ser tomado para que a pressão positiva não
se torne excessiva e produza pneumotórax. A ausculta pulmonar deve ser realizada
cuidadosamente abaixo das axilas, os sons pulmonares devem ser ouvidos bilateralmente,
permitindo a detecção de alterações;
- Musculatura respiratória: devido á sua imaturidade, os músculos intercostais são
incapazes de levantar a parede torácica dos lactentes e das crianças pequenas, aumentando
portanto a dependência da musculatura diafragmática. Como resultado, quando a
movimentação do diafragma é impedida pela alta pressão intratorácica ou pela distensão
gástrica ou abdominal, a respiração e o volume corrente podem ficar comprometidos. As
crianças com desconforto respiratório engolem ar durante e respiração, este ar deglutido
contribui para a distensão gástrica. limitação da movimentação diafragmática, e
deterioração respiratória;
- Tecido pulmonar: a complacência pulmonar é muito baixa nos neonatos, aumentando
durante a infância. A combinação entre baixa complacência pulmonar e alta complacência
da parede torácica torna a ventilação ineficiente durante períodos de desconforto ou
falência respiratória. O volume residual pulmonar representa uma grande porcentagem do
volume pulmonar total na criança, quando comparado ao adulto. Parte da via aérea dos
lactentes pode permanecer fechada durante a respiração normal, levando ao
desenvolvimento de atelectasias;
- Controle da ventilação: a depressão do centro respiratório pode originar
comprometimento da ventilação e pode ser causado por hipoxemia, hipotennia,
intoxicação por drogas ou medicamentos, distúrbios metabólicos e lesões do sistema
nervoso central; e
- Freqüência respiratória: a freqüência respiratória nos lactentes e cnanças é
fisiologicamente mais elevada que nos adultos, e varia de acordo com a faixa etária, sendo
necessário o conhecimento de parâmetro de normalidade podem apresentar taquipnéia. Em
algumas situações clínicas um aumento da freqüência respiratória é compensatória, como
no desconforto respiratório, dor ou febre, sendo que nestes pacientes uma freqüência
normal pode indicar deterioração do estado clínico.

200
AlAST-- i\ hm"hrlls il\'''I/~'d(!dS d!' ,'ÚI/Jor/c.' d(J 7"(lI/lI/u c.' ( /rg.!I1t'Íl/ C"r'/iOl'dSl'lI!ar :lO I/

A ocorrência de pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax e

hemopneumotórax na criança é a mesma que no adulto 1Taumatizado e o tratamento destas
afecções segue a sistemática proposta e descrita no capítulo de trauma torácico,
considerando-se os materiais indicados para as diferentes idades.
O trauma contuso em região torácica deve receber atenção imediata e o tratamento
visa a estabilização da respiração e ventilação. A parede torácica da criança é mais
complacente, permitindo a transferência de energia para os tecidos intra-torácicos,
causando contusões pulmonares, hemorragias intra-pulmonares sem lesões visíveis.
Fraturas de arcos costais implicam em transferência maciça de energia., uma vez que são
mais complacentes, devem estar associadaa a lesões de órgãos internos, comprometendo o
prognóstico do paciente. Portanto, crianças traumatizadas devem receber tTatamento em
centros especializados. Ruptura diall'agmática e de brônquios são mais freqüentes em
crianças que nos adultos, entretanto as lesões de vasos calibrosos são mais raras. As lesões
penetrantes no tórax são mais raras em crianças na pré-adolescência, porém sua incidência
aumenta a partir dos 10 anos de idade. O tratamento é o mesmo administrado ao adulto.
d) Abordagem hemodinâmica: diferenças anátomo-fisiológicas devem ser consideradas:
- Débito cardíaco (DC) c Frcqüência Cardíaca (FC): apesar do volume de sangue
circulante ser maior por quilograma (8 a 9% do peso) do que nos adultos (7%), o volume
absoluto é mais baixo devido ao pequeno tamanho do corpo. Assim, nas crianças pequenas
hemorragias são significativas. Do mesmo modo, embora o débito cardíaco seja maior por
quilograma, a quantidade absoluta é menor, isto é, enquanto no adulto o DC é de 70 a
80ml/Kg/min., nas crianças é de 100 a 150 mIlKg/min. Entretanto o volume de ejeção
cardíaco é baixo devido ao menor tamanho do coração, sendo que para o aumento do DC a
criança depende do aumento da FC (DC=VES x FC). Bradicardia, portanto, pode limitar a
perfLlsão sistêmica e representa um importante sinal que traduz choque e acidose. É
importante considerar as particularidades do quadro 14.4.
- Pressão artcl'ial: as crianças em choque, inicialmente, mantém o débito cardíaco e a
pressão sangüínea através de mecanismos compensatórios, como a taquicardia,
vasoconstrição, e aumento da contratilidade miocárdica, sendo os dois últimos menos
efetivos. Portanto a presença de pressão arterial normal não descarta a presença de choque.
O desenvolvimento da hipotensão é mal sinal, indicando descompressão cardiovascular e
parada cárdiorespiratória iminente. Nos recém nascidos e lactentes a aferição da P A não se
faz necessária, uma vez que o diagnóstico é realizado pelos sinais de baixa perfusão, como

201
AIA ST _. AlanohrLls li \'(lIlçadas de ,. .'I/porte !lO 7i'(/I/IIIl1 <! Urg,'l/c;a C'urdi!Jl'l/.\'clI/ar ;!O 11

palidez cutânea, bradicardia e alteração do lúvel de consciência, bem como a resposta à

infusão de volume,
A redução no volume de diurese é um sinal significativo de perda volêmica, porém
difere do adulto, considerando que o volume esperado na criança deve obedecer o quadro
14.5.

Quadro 14.4 - Particularidades do peso, FC, PA, FR e DU nas diferentes idades

Pressão
DU
Idade Peso (kg) FC (bpm) Sistólica FR (inc/min)
(ml/kglh)
(mmhg)
Recém Nascidos
0-10 < 160 >60 < 60 2,0
O-I ano
Criança
10-14 < 150 > 70 <40 1,5
1-3 anos
Pré escolar
14-18 < 140 > 75 < 35 1,0
3-5 anos
Escolar
18-36 < 120 > 80 <30 1,0
6-12 anos
Adolescente
36-70 < 100 > 90 <30 0,5
> 12 anos

Quadro 14.5 - Volume de diurese esperado para crianças

IDADE VOLUME ESPERADO
Menores de um ano de idade 2 m I/Kg/hora
Maiores de uma ano de idade I ml/Kg/hora

Algumas fórmulas podem ser úteis para estimar alguns parâmetros dependendo da
idade, a saber:

Peso (kg) = 8 + (2 x idade em anos)

PA Sistólica (mmHg) = 70 + (2 x idade em anos)
Volume Sangüíneo Total (ml) = 80 x peso (kg)

Classificação do choque na criança: a classificação do choque está descrita no

quadro a seguir:

202
MAST-- i\!iI/lo/lr"s ,"'an~'lId(/s dl' :';/I/}()/'fl' ao 7hl/1l1/(/ <' Urg"/Ici" CllrdiOl-'<lSCII!ar 20!1

Quadro 14.6 - Classificação do choque /la criança

Variáveis CLASSE I CLASSE 11 CLASSE III
Volume de Sangue
<30 30-45 >45
Perdido (%)
P A normal-baixa, PP
estreitada, taxa cardíaca
Aumento da taxa
Sistema aumentada, ausência de H ipotensão, taquicardia
cardíaca, pulso fi'aco,
Cardiovascular pulso periférico com evoluindo para bradicardia
fil ifol1l1e, periférico
pulso central fraco,
filiforme
Ansiedade / Letárgico, Diminui a
SNC Irritabilidade / confusão resposta ao estímulo Comatoso
mental doloroso
Cianose periférica e
Fria, mosqueada, EC Pele fria e palidez cutâneo -
Pele diminuição do tempo de
retardado mucosa intensa
enchimento capilar
Débito Urinário (OU) Diminuição mínima Mínimo Nenhum

- Acesso venoso na criança: o acesso venoso é preferencialmente pelas veias: cefálica,

basílica, jugular externa. A punção da veia fernoral deve ser evitada pela possibilidade
de causar trombose venosa profunda e isquemia do membro.
Quando o acesso venoso estiver dificultado pela presença de choque hemonágico
deve se considerar a punção intra-óssea. O local de punção é a tíbia proximal, cerca de 2 a
3 cm abaixo da tuberosidade tibial (local preferencial) ou extremidade distaI do fêmur
(local alternativo), com angulação de 45 a 60°, localizando a agulha na porção anterior do
membro (figura 13.1).

Fig 14.1 - Punção in Ira-óssea

Através desta VIa pode ser infundida, em geral, qualquer droga ou solução
necessária para o tratamento inicial, inclusive sangue. O tempo para que as soluções
-infundidas atinjam a corrente sangüínea é de 20 segundos.
Após ou durante a estabilização, outro acesso deve ser obtido e a punção intra-
óssea retirada, devido ao seu potencial de complicação, pressionando-se o local e
aplicando-se um curativo oclusivo estériL
Reposição volêrnica: diante de sinais de hemorragia a reposição volêmica deve ser
iniciada e é calculada por meio da fórmula: 20 rnl/kg de peso corporal de cristalóides em

203
I\LL\T - AfallOhrilS AFLlIIçuda.\' de SI/por/c ao TrUl/mil c Urgóu:;u Cardill\,(/sclI!ar :!O f f
--------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----- ------------

bolus, O que representa, em média, 25% do volume sangüíneo da criança (quadro 14.7). Se
não ocorre a estabilização hemo dinâmica após a reposição inicial, deve-se repetir um novo
bolus de 20mllKg. Na persistência da hipovolemia há indicação de hemotransfusão, de
acordo com a fórmula de 10ml I Kg de peso de sangue tipo específico ou tipo O Rh
negativo.
Quadro 14.7 - volume sangüúleo em crianças de acordo com a idade e peso
Grupo de idade Peso (kg) Vol. Sang. (mllkg) Volume Total (ml)
Recém-nascidos 2,5-4,0 90 290
Lactentes 4-12 75 600
2-4 anos 10-20 75 1.200
4-7 anos 15-30 75 2.000
7-12 anos 20-50 75 2.500
13 anos ou mais 40 ou mais 70 3.000-5.000

Importante: Os líqüidos infundidos na criança devem ser aquecidos previamente,

prevenindo o risco de hipotermia.
e) Avaliação Neurológica: a avaliação exige o conhecimento de particularidades da
função neurológica próprias da criança.
- funcionamento do sistema neurológico dos lactentes é basicamente subcortical. As
funções do sistema nervoso central e dos reflexos espinais estão presentes, mas as funções
corticais, como memól:ia e coordenação motora fina, não estão plenamente desenvolvidas,
o que impede a avaliação;
- trauma craniano no lactente ou na criança pequena, pode produzir lesão cerebral grave,
pois a estrutura óssea craniana oferece proteção inadequada para o cérebro durante o
primeiro ano de vida. A cabeça do lactente e da criança pequena é grande, se comparada
com o resto do corpo. Sendo assim, pela inércia e sobre qualquer força de impacto, é
provável que atinja primeiro a cabeça podendo levar a LCT grave. Embora as lesões de
medula espinhal sejam menos freqüentes nas crianças que nos adultos, podem estar
presentes em crianças com LCT ou politraumatizadas.
Assim como a resposta ao trauma difere do adulto para a criança, também
difere a evolução das alterações orgânicas e estão descritas a seguir:
- o espaço subaracnóideo nas crianças é relativamente menor, fornecendo assim menor
proteção para o cérebro, deixando-as mais propensas a danos estruturais do parênquima;

204
i\lit.<"T- JIIullohrus Al'''II~'(/''(/S de SlIporte "li 7i'LllIlI/u e I !rgí!ncia CardiOl'(/Sl'/I!ar :lO 11
------------ ------------------- ------ ----- -------------------

- O fluxo sangüíneo cerebral é em torno de duas vezes maior que nos adultos em crianças
até 5 anos de idade, o que os tornam mais suscetíveis a hipóxia cerebral;
- as crianças são mais susceptíveis aos efeitos secundários do LCT: hipóxia, hipotensão
com diminuição da perfusão cerebral, convulsões e hipertermia;
- hipotensão por perda sangüínea para o espaço subgaleal ou epidural é mais raro, porém,
pode acontecer;
- os lactentes são mais tolerantes às lesões cranianas com efeito de massa, pois apresentam
fontanelas abertas e linhas de sutura ainda móveis. Fontanela abaulada e afastamento das
linhas de sutura podem ser sinais de lesões expansivas. A avaliação de um especialista,
neste caso, é de fundamental importância;
- vômitos na presença de LCT é comum em crianças, porém a persistência pode ser sinal
de aumento da pressão intra-craniana. A sondagem gástrica deve ser realizada na intenção
de prevenir a aspiração;
- crises convulsivas indicam investigação através de Tomografia Computadorizada;
- a criança sofre lesões menores com efeito de massa que os adultos, entretanto
desenvolvem hipertensão intra-craniana mais comumente. O intervalo de lucidez da
criança pode ser mais prolongado retardando os sinais de deterioração neurológica; e
- pela maior susceptibilidade ao desenvolvimento da pressão intra-craniana, a reposição
volêmica deve ser cautelosa evitando a hiper-hidratação.
A Escala de Coma de Glasgow (ECG), que é utilizada para a avaliação do LCT, é
alterada no padrão de resposta verbal para crianças, a saber:
Quadro 14.8 - Alteração da Escala de coma de Glasgow para crianças
RESPOSTA VERBAL

Palavras apropriadas, riso social, olhar fixo e segue objetos 5

In-itado 4
Chora a dor 3
Geme a dor 2
Nenhuma resposta 1

A monitorização da pressão intracraniana, visando detectar precocemente este

processo evolutivo, está indicada quando:
- ECG for menor ou igual à 8, ou o padrão de resposta motora estiver entre 1 e 2;

205
MA ,<.; '/' - j\ {u/loh,.",\' ;/ l'(//I(;adas dI:' ,)'II/J(>r/tJ {'/Ii 7i'alllllll c I/rgJllcill CUI'dio\"[lsclI!al' ]0//

- traumatismos múltiplos, principalmente na vigência de lesões em órgãos intratorácicos e

abdominais associados ao choque hemorrágico, exigindo um tempo mais prolongado para
estabilização.
Sinais de elevação da pressão intracranianos em crianças incluem: diminuição de
responsividade, diminuição da resposta a estímulos dolorosos e dilatação pupilar com
diminuição da resposta de constrição a luz. Qualquer um ou todos os sinais da tdade de
Cushing :- hipertensão, bradicardia e apnéia - são sinais indicativos de pressão
intracraniana elevada e podem indicar precocemente henúação.
t) Retirada das vestes da criança: a exposição completa da cnança deve ser muito
cautelosa, considerando sua fragilidade emocional e que a criança está mais exposta ao
risco de hipoternúa.

6) Lesões Específicas
- Lesões de coluna: as lesões em coluna são xaras, pois estão presentes em 5% das
crianças traumatizadas. Em crianças menores de 10 anos de idade estão relacionadas aos
acidentes automobilísticos e entre 10 e 14 anos, também às atividades espOltivas. Algumas
diferenças anatômicas da coluna das crianças:
- ligamentos inter-espinhais são mais flexíveis;
- as articulações são incompletas;
- os corpos vertebrais são entrelaçados anteriormente com tendência a deslizar para frente;
- a faceta das articulações são achatadas; e
- a cabeça da criança é relativamente maior e mais angular se comparada ao adulto e
durante um movimento de flexão ou exiensão, resulta em maior transferência de energia.
Importante: Nos casos de dúvida quanto à integridade da coluna, a cabeça e o
pescoço devem permanecer imobilizados, até que a possibilidade de lesão seja descattada.
- Traumatismo abdominal: os mecanismos de trauma mais comuns nestas lesões são os
acidentes automobilísticos. Na adolescência aumenta a incidência de lesões penetrantes.
Em algumas lesões especílicas o tratamento conservador pode ser indicado. A avaliação
deve considerar:
- durante o exame tlsico não é aconselhável a realização de procedimentos que causem
medo ou dor à criança, com por exemplo, punções venosas, alinhamento de fraturas,
retirada de curativos, entre outros. Se não houver urgência, tais procedimentos devem ser
realizados após o exame;
- evitar palpar profundatllente o abdome no início do exame;

206
- é comum encontrar distensão gástrica, pois a criança sob slress pode engolir grande
quantidade de ar, principalmente durante o choro. A sondagem gástrica, na criança,
preferencialmente deve ser feita por via oral;
- esvaziamento vesical facilita o exame do abdome.
- Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): a interpretação do LPD é a mesma que no
adulto. A quantidade de liquido infundido na criança e no adulto é de 10ml!Kg de peso de
Ringer lactato ou soro fisiológico, de preferência, aquecido previamente. O LPD pode ser
usadó para detectar. sangramento abdominal em crianças hipotensas quando o FAST (Ultra
Som direcionado para o trauma) não estiver disponível. Tomografia Computadorizada
HeliCoidal (contrastada ou não) pode ser utilizada como exame complementar na avaliação
de lesão abdominal.
- Trauma de extremidades: o atendimento inicial das lesões de extremidades em crianças
següe a mesma linha de raciocínio usada nos adultos. Alguns pontos devem alertar a
equipe do trauma, a saber:
- lesões na placa epifisária, responsável pela produção de tecido ósseo, levando ao
crescimento anormal;
- a evidência de múltiplas fraturas em diferentes locais, em diferentes graus de
consolidação e incompatível com a história, alerta a equipe do trauma para a possibilidade
de atos de violência;
- a imaturidade e f1exibilidade óssea favorecem o aparecimento de fraturas em galho
verde; e
- o sangramento provocado por fratura pélvica e de ossos longos é proporcionalmente
maior que no adulto.
Uma imobilização simples da fratura é suficiente para promover a diminuição da
dor e o conforto da criança, enquanto aguarda avaliação especializada.
- Síndrome da Criança Espancada é causada por traumatismos não acidentais resultante
de atos violentos dos pais, guardiões ou conhecidos. Freqüentemente ocorre entre os
primeiros anos de vida e deve-se suspeitar quando:
- há uma discrepância entre a história do trauma e as lesões encontradas na criança;
- há um grande intervalo de tempo entre a ocorrência do trauma e a procura do serviço para
atendimento;
- a história inclui traumatismos anteriores tratados em diferentes serviços de saúde; e
- as respostas dos responsáveis, às perguntas realizadas pela equipe do trauma são
contraditórias, e não deixam a própria criança responder.

207
 -.----~----"---_._--------

Ao exame físico pode-se encontrar:

- hematomas pelo corpo em diferentes graus de evolução;
- hematomas sub durais múltiplos, especialmente sem fraturas de crânio recente;
- hemorragia de retina;
- traumatismos em região perioral;
- ruptura de vísceras internas sem história que justifiquem estas lesões graves;
- lesões em genitais e/ou perianal;
- evidência de traumatismos freqüentes através de imagens radiológicas que denunciam
fraturas consolidadas;
- fraturas de ossos longos em crianças com menos de três anos de idade; e
- sinais de mordidas, queimaduras com cigarros ou contenções com cordas.
Importallte: O abuso de crianças aumenta o risco de lesões fatais e devem ser
denunciados pela equipe de urgência. O sistema legal protege o profissional que identifica
e suspeita de abuso de crianças.

208
i\J,·I.\'1 ... i\ !Ul/llhrilS ,I \'allçu,!"s de SlI/I(}/'Ie <10 Trallll/iI l' {/rY/I/l'ÍlI ('"rtlitll'(/SCII!lI/' ;lO 11

Reani/nação Cárdio-Pulmonar em Crianças

1. Introdução
Os princípios, equipamentos e as drogas utilizadas para o Suporte Básico de Vida
em Pediatria (SBVP) e Suporte Avançado de Vida em Pediatria (SA VP) são similares
àqueles usados nos adultos. Porém os cuidados requerem conhecimento específico de
anatomia e fisiologia pediátrica, assim como experiência em cuidar de crianças. No
atendimento é importante considerar a classificação de idade para neonato (até 28 dias),
bebês (menor que 1 ano) e crianças (de 1 ano até a puberdade).
Os adultos apresentam, primariamente, urgências cardíacas e as crianças urgências
respiratórias. Para as crianças e lactentes, a parada cárdiopulmonar súbita é incomum,
apresentando sim uma insuficiência ou desconforto respiratório que leva a uma progressiva
deterioração da função cardíaca e respiratória. Nas crianças, a falência e a parada cárdio-
pulmonar são eventos terminais e não iniciais. Suas causas mais comuns incluem: doenças
respiratórias, obstrução de vias aéreas, sépse, acidentes por submersão e distúrbios
neurológicos. Assim os profissionais de saúde devem detectar e prontamente tratar sinais
precoces de falência respiratória ou circulatória, prevenindo a parada cardíaca.
A fàlência respiratória em crianças é mais comum que a parada cardíaca e está
relacionada a uma taxa de sobrevida muito maior, cerca de 60% a 70% ou até mais alta,
que a taxa de sobrevida na parada cardíaca dos adultos, e muitos sobreviventes
permanecem neurologicamente intactos.
Na cadeia de sobrevivência do SBVP, os objetivos são:
a) educar para prevenir agravos;
b) administrar suporte básico de vida precocemente;
c) acionar serviços médicos de urgência no momento adequado;
d) administrar suporte avançado de vida precocemente.

a) Educação para prevenil- agravos: são ações educativas que visam evitar as principais
causas de injúria, na làixa etária em discussão. De zero a um ano a principal causa é a
morte súbita do faclenle, cuja prevenção consiste em posicionar as crianças em decúbito
dorsal durante o sono, já que um dos possíveis mecanismos é a hipoxemia e hipercabia
causada por uma resposta diminuída do centro bulbar e pela rebrealhing (reinalação do ar
expirado). A partir de 1 ano de idade, trauma é a maior causa de morte em crianças. Em
ordem decrescente estão os acidentes envolvendo veículos a motor (incluindo

209
atropelamentos), submersão, queimaduras e ferimentos por arma de fogo. As medidas
preventivas incluem a educação e conscientização da sociedade para evitar cada um destes
fatores predisponentes. Uma vez que ocorra um agravo, todos os esforços devem ser
direcionados para ventilação e a oxigenação adequada. Freqüentemente a Parada Cardio
Respiratória (PCR) em lactentes e crianças ocorrem na presença de pais, professores, babas
e supervisores de esportes. Portanto cursos de SBVP devem ser oferecidos,principalmente
aos responsáveis por crianças. Na atual estratégia de atenção básica à saúde no Brasil
(Programa de Saúde da Família), Agentes Comunitários devem ser capacitados nesta
lógica. Estes cursos devem enfatizar estratégias de prevenção, capacitação para RCP e
educação da população em geral para acionar o serviço móvel de atendimento de urgência.
A RCP não exige equipamentos sofisticados, porém ambientes que são freqüentados por
crianças, com risco de desenvolver PCR, como clubes, escolas, parques, academias, entre
outros; devem ter disponíveis equipamentos básicos como: máscara íàcial, bolsa de
ventilação, Desfibrilador Externo Automático (OEA) material para contenção de
hemorragias e para imobilização.
b) Suporte Básico de Vida em Pediatria (SBVP) e Suporte Avançado de Vida em
Pediatria (SAVP): é realizado por profissionais de saúde que estejam capacitados para
manter ou restaurar a circulação e a ventilação da criança em PCR. O atual consenso de
2010 sugere que o SBVP em crianças em PCR inicie por checar a responsividadc. a
presença de ventilação e de pulso braquial/femoral em bebês e carotídeo/[emoral em
crianças com mais de 1 ano de idade de forma simultânea, por no máximo 10 segundos.
Caso a criança esteja irresponsiva, sem respiração ou ga:,ping e sem pulso deve-se
aplicar imediatamente as 30 compressões torácicas. Para obter compressões torácicas
eficazes, o atendente deve comprimir, no mínimo, um terço do diâmetroanteroposterior do
tórax, isto é, 4 cm em bebês e 5 cm em crianças.
Após a primeira sequência de compressões deve-se reposicionar a via aérea com
manobra de elevação do queixo, verificar presença de COIlJO estranho e/ou secreção antes
de aplicar as duas ventilações. Quando forem dois atendentes, enquanto um inicia as
manobras e compressões torácicas e ventilações, na proporção 30:2; o outro atendente
solicita o Serviço Médico de Urgência (SME). Quando novamente juntos os dois
atendentes, as manobras de RCP deverão obedecer a proporção de 15 compressões para
duas ventilações, até completar cinco ciclos (dois minutos). Na situação de um único
atendente realizar cinco ciclos (2 minutos) e então solicitar o SME.

210
j\ {/ST- j\{al1ol>r"s ,Il'{///<;adas de .')'ul/orle (/1/ lhll/flla <' (irgéncia ,( '(/I't!io\'tlscu!ar lO 11

o SBVP deve ser mantido até que uma via aérea avançada seja obtida, incluído:
tubo endotraqueal ou dispositivo supraglótico. Assim que a via aérea avançada esteja em
posição adequada, os· profissionais de saúde devem desconsiderar a relação
ventilação/compressões, onde as compressões serão realizadas de forma contínua na
freqüência de pelo menos 100 vezes/minuto e as ventilações de 12-20ipm (1 ventilação a
cada 3 a 5 segundos).
Desta forma, a partir das Diretrizes de 2010, a seqüência de prioridades no
atendimento da Parada Cárdio Respiratória passa seguir a ordem de: C - circulação
representada por compressões torácicas, A - abertura de vias aéreas e B - ventilação,
mais detalhado a seguir:
êl - circulação: os profissionais devem buscar simultâneamente a avaliação respiratória,
nível de consciência e sinais de circulação, incluindo a presença de pulso braquial (fig. 14.2)
ou femoral em bebês e carotídeo (fig. 14.3) ou femoral em crianças. O tempo para este
procedimento não deve superar 10 segundos.

Fig. 14.2 - Palpação da artéria Fig. 14.3 - Palpação da artéria

braquial em bebês carótida em criança.

O profissional deve iniciar as compressões, mesmo em caso de dúvida sobre a

presença de pulso. Em bebês, ao detectar ausência de sinais de circulação ou batimentos
cardíacos inferior a 60 bpm, as compressões torácicas devem ser iniciadas e o profissional
deverá utilizar dois dedos sobre o osso esterno logo abaixo da linha mamilar (fig. 14.4 e figo
14.5). Em crianças, utiliza-se uma ou duas mãos, dependendo do tamanho da vítima, sobre o
estei'no, na linha mamilar.

Pig. 14.4 - compressões torácicas em bebês Fig. 14.5 -compressões torácicas em bebês

211
 o estabelecimento de acesso venoso cOlúiável é um passo crucial no SAVP e, se
for obtido dentro dos primeiros minutos de reanimação. tornará possível a infusão de
fluidos e medicação, obtendo assim, sucesso na reanimação. Durante a reanimação
cardiopulmonar o acesso intravenoso de escolha é a veia mais calibrosa e mais acessível.
As veias do couro cabeludo são menos desejáveis pelo fàto de infiltrarem com maior.
facilidade, além de reduzir a velocidade de infusão por não serem calibrosas. A via intra-
óssea deve ser considerada e é preferencial em relação à via endotraqueal. Os objetivos da
administração de medicamentos durante a reanimação são:
- aumentar a pressão de perfnsão coronária e cerebral (órgãos vitais) durante a compressão
torácica;
- estimular a contractilidade miocárdica espontânea ou forçada;
.- acelerar e freqüência cardíaca;
- corrigir acidose metabólica;
- suprimir ectopia ventricular.

;Aj- Abordagem das Vias Aéreas: cnanças com desconforto respiratório geralmente
posicionam-se de modo a manter as vias aéreas permeáveis e devem ser mantidas nesta
posição, se representm maior conforto, desde que não sejam vítimas de trauma.
Freqüentemente as vias aéreas são obstruídas pelo relaxamento da musculatura da base da
língua em crianças inconscientes. Este problema é ainda mais comum em clianças, onde a
língua é proporcionalmente maior em relação à cavidade oral que no adulto. Feito o
diagnóstico de obstrução das vias aéreas~ o profissional de saúde deve realizar as
manobras de desobstrução de vias aéreas, como: inclinação da cabeça e elevação do queixo
(chin-lift) e elevação da mandíbula (jaw thrust);
-, remoção manual de corpo estranho: somente se algum corpo estranho for
visualizado, deverá ser manualmente removido, através da introdução do dedo
indicador em forma de "gancho", com cuidado para que o mesmo não seja
empurrado para dentro das vias aéreas causando maior obstrução.
- remoção manual de corpo est.-anho em bebês: caso o bebe esteja consciente, o
profissional de saúde deve posicionar o lactente sobre o seu antebraço, em posição
prona (com a face voltada para baixo), próximo ao seu corpo, para encontrar
apoio. Segura firmemente a mandíbula do lactente e mantém a boca aberta com o
dedo indicador. A cabeça do lactente deve ser mantida abaixo do corpo. Em
seguida, o atendente aplica cinco golpes entre as escápulas, usando a região

212
MAST Mano!?!"ls.A \'{//lçadllS de '<llIflo!'l/! (/() 7h/llf11<1 C I irgél1citl ('ardiol'uscu/u!' lO I J

hipotenar da mão (figura 14.6). O lactente deve ser virado, mantendo a cabeça e o
pescoço imobilizados, abaixo do tronco, agora em posição dorsal. O atendente
deve aplicar cinco rápidas compressões torácicas (dois dedos colocados na metade
inferior do esterno, cerca de uma polpa digital abaixo da linha mamilar) (figura
14.7). Os passos devem ser repetidos até que o corpo estranho s~ja expelido.

Fig. 14.6 - Remoção manual de corpo Fig. 14.7 - Remoção manual de corpo
estranho parte 1 estranho parte 2

Se o bebê tornar-se inconsciente, deve-se proceder as manobras de compressões

torácicas e ventilação, enquanto aguarda a possibilidade de laringoscopia para.
visualização e retirada do corpo estranho. Importante ressaltar que a prini.eira
tentativa sempre será de desobstruir com a manobra descrita acima, ainda que o
supOlie avançado esteja presente na cena. Se o bebê recobrar a respiração
espontânea, deverá ser mantida em posição de recuperação.
- Remoção manual de corpo estranho em crianças: na criança com obstrução
completa, porém consciente, está indicada a manobra de Heimlich (figura 14.8),
que consiste no posicionamento do profissional atrás da criança, envolvendo-a
com os braços, diretamente abaixo das axilas. Fechando uma das mãos que é
. colocada, com o lado do polegar, contra o abdome da criança ligeiramente acima
da cicatriz umbilical e abaixo da extremidade do apêndice xifóide. O punho
fechado deve ser agarrado com a outra mã·o. Em seguida exerça uma série de
rápidas compressões em direção cefálica. Esta manobra provoca uma tosse
artificial, tentando expelir o corpo estranho. No caso de inconsciência, associado à
obstrução de vias aéreas por corpo estranho, a manobra de Heimilich é realizada
com a criança em decúbito dorsal (figura 14.9), enquanto o profissional ajoelha
sobre a mesma, cavalgando-a, colocando a palma de uma das mãos sobre o
abdome e a outra mão é posicionada sobre a primeira. Em seguida pressi0l1a-se a

213
AIAST - Mtll/o/Jras _,lrL/Ilçadas dl' Suporte ao Tr"/llIIa e Urgênciu C"rdiOl'uscu!ar 20]!

região para dentro e para cima com múltiplos impulsos, até que o col'po estranho
seja expelido.

Fig. 14.8 - Manobra de Heimilich Fig. 14.9 - Manobra de Heimilich em posição

dorsal

i!J. - Efetuadas todas as manobras de desobstrução de vias aéreas, deve-se realizar avaliação
respiratória. Caso seja detectada respiração espontânea efetiva, a criança deve ser
posicionada em posição de recuperação (tig 14.10).

Fig.14.IO - Posição Lateral de Segurança

Na ausência de respiração, inconsciência e ausência de pulso iniciar as manobras de

RCP e providenciar laringoscopia e retirada do corpo estranho ou entubaç assim
que possível com a chegada do SAVP.
~ - A ventilação artificial, no SBVP consiste em respiração boca-nariz, boca a boca (fig.
14:11), boca-máscara (fig. 14.12) e ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara
(Ambú), utilizando as técnicas que serão abordadas no capítulo 15 deste manual,
adequando o material ao tamanho da vítima.

214
MAST- i\lal/ohl'llS ,1\,("I~'lId(/s de SlIporte ali TralllJ/a <' (iIXénci" ('ur'/iU\'usl'lIlar lO 11

Fig:. 14.11: Ventilacão boca a boca Fig:. 14.12: Venlilacão boca-máscara

- ventilação bolsa-válvula-máscara (Ambú): desde o consenso de 2005 enfatiza-

se a capacitação e o uso deste dispositivo (figura 14.13 e 14.14). A máscara deve
ser adequada ao tamanho da criança. Este dispositivo, apesar de disponível em
várias capacidades de volume, deverá ser comprimido o suficiente para provocar
expansão torácica. É ideal usar O2 a 10 litros por minuto para garantir Fi0 2 de 80%.
Se o Ambú for provido de reservatório, deve ser enriquecido com O2 a 15 litros por
minuto, garantindo Fi0 2de 95%.

Fig. 14.13: Ventilação com ambú e Fig. 14.14: Ventilação com ambú e
máscara - I socorrista máscara - 2 socorristas

Se a ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara não fornecer uma ventilação

eficaz ou se o transporte ou testes diagnósticos necessitarem de um controle da via
aérea, uma via aérea avançada deve ser instituída, realizada por um profissional
experiente, mediante intubação orotraq ueal ou dispositivo supraglótico. A
intubação orotraqueal, em ambiente hospitalar, pode ser efetuada com a utilização
de cânula com czrff; exceto em neonato, contanto que seja mantida uma pressão do
cuff menor que 20cmH20. As diretrizes de 2010 enfatizam ainda mais a
necessidade do uso da monitorização do C02 exalado (capnogratla ou colorimetria)
para a confirmação do posicionamento do tubo endotraqueal. O uso desta
monitorização pode ser benéfica durante a RCP para ajudar a orientar o tratamento,
especialmente a eficácia das compressões torácicas. Por exemplo: se a capnografia
em forma de onda for Petc02 > 10 nunhg, tente melhorar a RCP, e o aumento

215
 abrupto do Petc02 > ou igual a 40 nunhg, pode significar retorno da circulação
espontânea. Esta avaliação deve ser realizada no momento da intubação, durante o
trans'porte ou em qualquer situação que o paciente se movimente.
A bolsa deve ter capacidade de 450 a 500 ml para uso em crianças, caso haja
reservatório, usar O 2 de 10 a 15 litros/mino Quando a via aérea avançada estiver
instituída a freqüência da ventilação artificial deve ser mantida de 12 a 20ipm (1
ventilação a cada 3 - 5 segundos).
O uso do Desfibrilador manual nas Diretrizes de 201 O do AHA foi
preferêncialmente recomendado para bebês e crianças em relação ao DEA, porém não há
recomendações para seu uso em neonatos. Na fibrilação ventricular (F V) ou taquicardia
ventricular sem pulso (TV), recomenda-se a desfibrilação manual com dose inicial de
2J/kg para desfibriladores monofásicos ou bifásicos e, as doses subseqüentes, são de 4J/kg
podendo aumentar paulatinamente até 10J/Kg, e as pás devem ser correspondente à idade.
Se não houver o desfibrilador manual prefira um DEA com atenuador de carga pediátrico.
Se nenhum dos dois for possível, use o DEA que estiver disponível, já que ocorre a
necessidade de aplicar o choque em peR com ritmo desfibrilável, a administração de
choque com carga alta é preferível a nenhum choque.
c- Cuidados Pós RCP
Nas diretrizes de 2010, foi considerada a hipotermia terapêutica Pós RCP em
pacientes que permanecem comatosos após o restabelecimento da circulação. Também foi
admitida a necessidade de limitar o oxigênio aos níveis normais mantendo uma
oxigenioterapia mínima para os níveis de saturação de 94 a 99%, evitando assim a
hiperoxemia.
d- Avaliação de vítimas com morte cardíaca súbita
Esta nova abordagem foi incluída nas diretrizes de 2010, pois existem crescentes
evidencias de que alguns casos de morte súbita de bebês, crianças e adultos jovens podem
estar associados a mutações genéticas causadoras de defeitos no transporte iônico cardíaco,
conhecidos como canalopatias. Elas podem causar arritmias fatais e seu correto diagnóstico
pode ser extremamente importante para os parentes vivos. Sendo assim as diretrizes
recomendam que todos os bebês, crianças e adultos jovens com morte inesperada e súbita
devem, quando os recursos permitirem, sofrer autopsia completa e irrestrita, realizada,
preferivelmente, por um patologista com treinamento e experiência em patologia
cardiovascular. O tecido deve ser preservado para análise genética, a fim de determinar a
presença de canalopatia.

216
M .. IST i\ful/()hrus .'I1'(/1/ç'(ldas de SI/f)or/e <11} 7/'U/lIIIU C { irgélll'Íu ( 'urdi()l'asl'/t/a/' 20/1

e) Particularidades na avaliação dos lactentes e crianças em estado crítico:

- avaliação geral: a cor da criança, a perfusão das extremidades, a atividade e a
responsividade devem ser continuamente monitorizadas. Sinais precoces de insuficiência
cárdio respiratória podem ser mais súbitos nas crianças do que nos adultos, assim, os
profissionais de saúde devem estar atentos para pequenas alterações;
- cor: a cor e a perfusão nas crianças deterioram nos quadros de insuficiência respiratória
ou coma. A criança pode ficar pálida, cianótica ou cinza, na presença de choque ou
insuficiência respiratória. A cianose central é, freqüentemente, sinal conseqüente ou tardio
de hipoxemia;
- perfusão de extremidades: quando a temperatura ambiental está quente, as extremidades
das crianças, também, permanecem quentes, com enchimento capilar rápido. Choque,
falência respiratória ou temperatura ambiental fria podem resultar em resfriamento das
extremidades e prolongamento do enchimento capilar. Quando a oxigenação e a perfusão
estão comprometidas, as extremidades ficam cianóticas, cinzas ou pálidas.
- pulsos periféricos: Os pulsos periféricos devem ser facilmente palpáveis, quando a
criança está bem perfundida; entretanto quando está presente a insuficiência respiratória
e/ou circulatória, a vasoconstrição periférica diminui a intensidade do pulso. No caso de
dúvida quanto à presença de pulso após 5-10 segundos de tentativa de investigação, as
compressões torácicas devem ser iniciadas;
- atividade e responsividade: as crianças com hipoxemia, hipercabia ou com perfusão
sistêmica inadequada ficam extremamente ilTitadas já no início do quadro. Com a
deterioração da oxigenação ou da perfusão cerebral, a criança fica letárgica, podendo
indicar parada cárdio-respiratória iminente. A atividade e a responsividade devem ser
sempre avaliadas em função do desenvolvimento cognitivo e psicossocial compatíveis COlll

a idade. O bebê deve ser capaz de identificar objetos coloridos, manter contato visual e
demonstrar sorriso social. Com mais de cinco ou seis meses, as crianças demonstram
lllsegurança e irritabilidade quando afastada de· seus pais. No período pré-escolar
demonstram medo de estranhos, mas são capazes de responder a questões simples
relacionadas a dor e outras sensações, além de obedecer a comandos simples. Na fase
escolar e adolescência, já é possível obter avaliação de orientação no tempo e espaço,
identificar partes dolorosas do corpo e responder a questões e comandos simples;
- sinais vitais: a monitorização dos sinais vitais, incluindo a pressão arterial, deve ser
cuidadosa. A freqüência respiratória e cardíaca deve ser apropriada para a idade e as

217
çondições clínicas. Os parâmetros de normalidade por faixa etária já foram abordados
anteriormente neste capítulo.
- via aé.'ea e ventilação: a freqüência respiratória em uma criança deve ser rápida quando
for observada insuficiência respiratória. A diminuição desta freqüência ou apnéiaindica a
necessidade de via aérea avançada. O chiado ou a respiração ruidosa pode indicar
obstrução de vias aéreas, o que aumenta o trabalho respiratório. Tiragem intercostal,·
retração da musculatura da parede torácica, queda da cabeça, batimento de asa de nariz e
diminuição do timbre ou na intensidade dos sons respiratórios são sinais de desconforto
respiratório. Cianose perilabial pode ser considerada normal em neonatos e bebês quando
expostos em baixa temperatura, porém a manifestação de palidez ou cianose nas
extremidades e tronco é indício de insuficiência respiratória. A oximetria de pulso fornece
dados de deterioração respiratória e devem ser usada durante a fase de estabilização e
transporte;
- circulação: a freqüência cardíaca deve ser rápida principalmente em situações de
ansiedade, dor e insuficiência respiratória, assim quando apresentar freqüência cardíaca
normal ou bradicardia é um sinal de gravidade. O enchimento capilar deve ser avaliado
considerando a temperatura ambiental, pois em temperatura fria pode resultar numa resposta
mais prolongada, mesmo em situações normais e a detecção dos pulsos periféricos pode ser
dillcultada pela vasoconstrição periférica. A oligúria pode ser sinal precoce cio
comprometimento da perfusão sistêmica, contudo, a observação do débito urinário requcr
tempo, dificultando essa monitoração na avaliação inicial. A criança em choque é irritada
podendo se tornar letárgica à medida que a pel-[-usão cerebral é comprometida e a hipotensão
em crianças é um sinal tardio de deterioração cardiovascular.
- necessidades de fluidos e eletrólitos: a administração excessiva de fluidos pode prodUzir.
rapidamente, sobrecarga de volume. Sempre que possível a administração de volume devc
ser realizada por meio de seringas ou em bombas de infusão e deve ser administrado solução
cristalóide de 20ml/kg em mais ou menos 20 mino .
- controle de tempe.'atura: a maior proporção de aérea corpórea em relação ao volume:
resultam em maior perda de calor para o meio ambiente, portanto devem ser mantidas
aquecidas. utilizando-se lâmpadas e cobertores térmicos.
O quadro seguinte resume as manobras do SBVP e SAVP, considerando a idade.

218
i\I.. I.<""{ ;\{(/lIl1hl'uS /1 paliçadas de .'1l1r'Ol'{e lIn li'UIIII/[( i:' I il'g.t'IICi(/ C"I'dio\'a.\'l'/(I(//' lO II

Quadro 14.9: Resumo das manobras do SBVP e SAVP em bebês e crianças

Manobras Bebês Crianças
A valie a responsividade, ausência de
A valie a responsividade, ausência de
respiração ou gasping e pesquise
Pesquisar sinais de PCR respiração ou gasping e pesquise Pulso
Pulso braquial ou femoral em > I O
carotídeo ou femoral em > 1O seg
sego
Inclinação da cabeça e elevação do Inclinação da cabeça e elevação do queixo
Vias Aéreas queixo (se há trauma, use a elevação (se há trauma, use a elevação da
da mandíbula) mandíbula)
No esterno, imediatamente abaixo da
Área de Compressão No esterno na linha mamilar
linha mamilar
Compressão com: 2 dedos Região hipotenar de uma ou duas mãos
Profund idade 4cm 5cm
Relação - 30:2 (um profissional) - 30:2 (um profissional)
Compressão/V entilação - 15:2 (dois profissionais) - 15:2 (dois profissionais)
Duas ventilações por I segundo (cada Duas ventilações por I segundo (cada
ventilação), mantendo um padrão de ventilação), mantendo um padrão de 10-
Respiração 12-20ipm na ausência de pulso. Após 12ipm na ausência de pulso. Após a via
a via aérea avançada, manter a aérea avançada, manter a velocidade de 1
velocidade de I vent a cada 3 sego vent. A cada 4 a 5 sego
Está indicado após cinco ciclos de RCP em caso de parada não presenciada e
precocemente em casos de colapso súbito presenciado. Pás devem ser adequadas
DEA
para o tamanho da vítima. A dose inicial é de 2J/kg e de 4J/kg a partir do segundo
choque.

219
MA ST - j\ !([/lohras ,./ nll/~'Lldas de Supor/e aI} lhl/lllw e l//,,!!,,'l1c'iu CUf'(!iIJ\'usc'ulur ]0 f f

Algoritmo de SBV Pediátrico

Avaliar Responsividade ao estímulo verbal, respiração e pulso

carotídeo simultaneamente

.!.
Responsivo " -I Irresponsivo I
Observação*:
casos em que há
apenas 1 socorrista,
~ ~ colapso súbito não
testemunhado, em
Observar Acionar SME crianças e vítimas
Acionar SME Solicitar DEA de hipóxia, deve-se
Observação* realizar 5 ciclos de
, RCP antes de
acionar o SME.
~
.!.
Ventilação
Presente
"
Apnéia, resp,
Inadequada ou
gasping e pulso
l
Apnéia, gasping e pulso
carotídeo ausente
1 presente
~
t
Posição Lateral
de Segurança 1 socolTista: Iniciar as 30
(PT ,s) compressões torácicas e
Manter ventilação enquanto depois abrir vias aéreas e
aguarda SME: realizar 2 ventilações,
2 socorl'istas: 1niciar as 15
Crianças e Lactentes: 1 compressões e depois abrir
ventilação a cada 3 -5 segundos vias aéreas e 2 ventilações,
Realizar as compressões Instalar DEA/ Desfibrilador
torácicas se FC < 60 bpm, assim que possível
Checar pulso a cada 2 min,

~L
I Checar rítmo cardíaco I
Rítmos desfibriláveis:

Aplicar 1 choque e reiniciar

1 • Rítmos não desfibrihh;eis
~
Realizar RCP checar ritmo a
RCP checar ritmo a cada 2 cada 2 min até a chegada do
mino Manter RCP até a SAV
chegada do SA V

220
lvfAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

CapltllJo 15
V1fgê:nda Calrâw'fJlilScufar

Autor: Vincent Van Gogh (1853 - 1890)

"Se eu pudesse deixar algum presente

a voc~ deixaria aceso o sentimento de
amar a vida dos seres humanos.1/

Ganclhi

221
lvIAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

Capíturo 1.5
Vrgêndas Carâro1!~culàres

1. Objetivos
a) conhecer os métodos básicos de identificação das arritmÍas cardíacas e suas
características;
b) conhecer as enfermidades cárdio-pulmonares que podem evoluir com instabilidade
hemodinâmica e falência respiratória;
c) conhecer as opções terapêuticas fundamentadas na fisiopatologia e sua influência na
sobrevida dos pacientes;
d) conhecer e aplicar as manobras de reanimação cárdio-pulmonar básica e avançada;
e) reconhecer as quatro modalidades de parada cardíaca e os respectivos protocolos
orientados pelas Diretrizes da American heart da Association (ABA) de 2010;
f) conhecer os cuidados organizados pós-PCR conforme orientação das Diretrizes da ABA
2010;
g) reconhecer a evidência de uma síndrome coronariana aguda e de um acidente vascular
cerebral.

2. Introdução
As doenças cardiovasculares representam a primeira causa de morte mundial, entre
todas as faixas etárias, porém o trauma deve ser considerado como a principal causa entre
15 e 45 anos de idade. É importante considerar que medidas preventivas que modifiquem
fatores de risco diminuem a ocorrência das urgências cardiovasculares, e esse tipo. de
intervenção deve ser reconhecida por profissionais que trabalham com grupos de pacientes
expostos à esses fatores.
Modificações significantes nestes fatores de risco são:
- prática de exercícios físicos;
- abandono de tabagismo;
- modificações dietéticas; e
- tratamento e controle de HAS, DM e dislipdemias.
O Consenso Internacional realizado em 2005, para RCP em urgências
cardiovasculares enfatizou o reconhecimento precoce deste grupo de pacientes. Tal
conhecimento visa diminuir o tempo de diagnóstico e início da terapêutica, diante de

222
urgências cardiovasculares, e assim propiciar um melhor prognóstico. Tem-se relatado nas
últimas décadas que a terapia fibrinolítica, nas primeiras horas, teve suas indicações
ampliadas e um número cada vez maior de pacientes, vítimas de síndromes coronmianas
agudas e acidente vascular cerebral, têm sido beneficiadas com seu uso.
Em novembro de 2010 foram divulgadas as Diretrizes da AHA para RCP e ACE,
fundamentadas em uma ampla revisão da literatura sobre ressuscitação e diversos debates,
que envolveram 356 especialistas em ressuscitação de 29 países. Foram analisados,
discutidos e debatidos a pesquisa em ressuscitação em encontros presenciais,
teleconferências e sessões on-line ("webinars") durante um período de 36 meses, incluindo
a Conferência do Consenso Internacional 2010 sobre a Ciência da RCP e ACE. Foi
produzido recomendações de tratamento fundamentado em medicina baseada em
evidências, envolvendo vários Conselhos, como: Norte Americano, Australiano, Europeu,
Nova Zelândia, Latino Americano e Sul Africano. O produto deste trabalho é considerado
o mais efetivo e aplicável que o conhecimento, a pesquisa e a experiência podem
proporcionar até o momento.
O Consenso classifica as intervenções em classe de recomendação, a saber:
Classe I - estudos prospectivos de alto nível respaldam a ação ou terapia e seus
benefícios superam substancialmente o potencial prejuízo;
- Classe lia - a importância das evidências científicas e os fatores de aplicação sustentam
sua utilização, são intervençõ~s aceitáveis e seguras, consideradas pela maioria dos
especialistas;
- Classe Ilb - quando as evidências documentaram somente beneficios provenientes da
terapia a curto prazo, por exemplo: uso de amiodarona em parada cardíaca por FV ITV sem
pulso ou quando os resultados positivos foram documentados com níveis mais baixos de
evidência. Estas recomendações recaem em duas categorias:
1) opcional - identificadas por meio de termos como "pode ser considerada" ou
"pode ser útil" e
2) recomendadas pelos especialistas apesar da ausência de evidências de alto nível
que lhes dêem respaldo, identificadas por temos como"é recomendada I
recomenda-se );
- Classe 111 - inaceitável, onde nenhum benefício foi documentado e pode causar danos;
- Classe indeterminada - são intervençõcs que não podem ser recomendadas ou contra-
indicadas até serem realizadas novas pesquisas.
Didaticamente este capítulo será estruturado em cinco partes:

223
- Arritmias e interpretação de eletrocardiograma
- Síndromes Coronarianas Agudas (SCA);
- Acidente Vascular Cerebral (AVC)
- Suporte Básico de Vida (SBV); e
- SupOlie Avançado de Vida (SAV).

3. Arritmias Cardíacas
O coração como órgão vital para a manutenção da vida, possui funções altamente
especializadas. Entre elas o automatismo cardíaco, que é a capacidade de uma célula de se
despolarizar (contrair - sair de seu estado de repouso) e repolarizar (relaxar), funcionando
como um marcapasso natural, que regula a freqüência cardíaca. Este sistema elétrico
cardíaco compreende principalmente o nó sinoatrial, nó atrioventricular e feixe de Hiss.
Tal sistema está sobre a influência de vários mediadores químicos e doenças que afetem o
coração, de maneira que qualquer fator que interfira na sua harmonia, prejudica a
condutibílidade elétrica e leva a perturbações no ritmo cardíaco, com prejuízos maiores ou
menores ao indivíduo.
As arritmias cardíacas são classificadas de acordo com seu mecanismo e sede de
origem, desencadeando uma anormalidade na condução elétrica do miocárdio. Podem ser
resultantes de vários mecanismos, entre os quais se destacam:
- distúrbios do automatismo: são aqueles relacionados com as estruturas automáticas,
podendo envolver aceleração e desaceleração do ritmo cardíaco;
- distúrbios da condução: podendo ser uma condução rápida ou lenta; e
- combinação dos distúrbios automáticos e de condução.
O eletrocardiograma (ECG) é o registro das forças elétricas produzidas pelo
coração, representando as várias etapas de sua atividade, permitindo valiosas informações
durante as fases de repouso e contração. Em dois pontos qualquer do corpo podem ser
conectados eletrodos com o objetivo de registrar o ECO ou monitorar o ritmo do coração.
O traçado obtido forma uma série de ondas e complexos rotulados como: onda P,
complexo QRS, onda T e onda U.
Uma célula em repouso, isto é polarizada, tem carga interna negativa e superfície
com cargas positivas. A estimulação elétrica dessas células denomina-se despolarização,
fazendo-as contrair. O estímulo elétrico de despolarização causa contração progressiva das
células miocárdicas à medida que a onda de cargas positivas migra para o interior das
células.

224
· ;\1..' .'Ir ... II/al/ohr"s ,./I'WI\·(/t!OS de ,)'III}()rre 1/0 7i'iIlllild t' Urg(~llci<l ( 'lIrdi(lr<lSClIlur lO 11

A onda de despolarização (células tornam-se positivas) e a repolarização (as células

voltam a ser negativas) são registradas no ECO.
A despolarização (contração) dos átrios produz a onda P e, dos ventrículos, o
complexo QRS. A repolarização dos ventrículos é representada pela onda T, sendo que a
repolarização atrial não é percebida, pois é "encoberta" pelo complexo QRS. Tem-se,
ainda, a onda U que é de significado incelto, sendo possivelmente conseqüência da
repolarização do sistema Purkinje (figura 15.1). O intervalo PR se estende do início da
onda P ao Í1úcio do complexo QRS, não devendo exceder 0,20 segundos (lembrando que
cada quadradinho do papel de ECO representa 0,04 segundos). O limite superior da
duração do QRS é de 0,12 segundos. A condução lenta através do ventrículo produz um
QRS maior que 0,12 segundos (largo).

R
R

Figura 15.1 - ECG normal com seus respectivos segmelltOS e intervalos

A interpretação .das arritmias está fundamentada na inter-relação da onda P, no

intervalo PR e no complexo QRS. Assim, o ECO deve ser analisado com relação à stla
freqüência, seu ritmo, a origem mais constante do estímulo e a configuração da onda P e do
complexo QRS. A alteração nos traçados e seus significados estão a seguir:
a) Onda P: a alteração na configuração da onda P pode representar falhas na função de
marcapasso cardíaco do Nó Sinusal, o que pode ser compensado por outros focos atriais,
conhecidos como ritmo de escape:
b) Intervalo PR: o aumento do intervalo PR identifica alterações na condução através do
Nó átrio - ventricular ou Feixe de Ris, levando a bloqueios de 1°,2° ou 3° graus;
c) Complexo QRS: o alargamento do complexo QRS identifica uma interrupção ou atraso
na condução em um dos ramos do Feixe de His, permitindo que a contração ventricular

225
ocorra de maneira anormal. Pode também representar que uma célula ventricular assumiu a
função de marcapasso, e a condução elétrica segue por outras vias, que não o feixe de Hiss.
A monitorização na urgência registra a despolarização e a repolarização, que são
fenômenos elétricos. Quando essa atividade elétrica atravessa o coração pode ser detectada
por eletrodos externos cutâneos e por um eletrodo explorador colocado na pele. Quando a
onda de cargas positivas está se movendo em direção à um eletrodo positivo, há um
registro simultâneo de deflexão para cima. Um par de eletrodos forma uma derivação,
sendo que um sempre será positivo e o outro negativo. Os pontos convencionais de
colocação de eletrodos no tórax, em atendimento de urgência, são abaixo da clavícula
direita e esquerda, e a derivação a ser explorada será a Derivação I (DI). Para se obter a
derivação H (DH) o eletrodo positivo deverá estar abaixo do músculo peitoral esquerdo e o
negativo abaixo da clavícula direita. A derivação IH (DIII) é obtida com o eletrodo
positivo abaixo do músculo peitoral direito e o negativo abaixo da clavícula esquerda. O
eletrodo terra, pode ser instalado em qualquer lugar do corpo do paciente, mas
preferencialmente abaixo do músculo peitoral direito ou abaixo da clavícula esquerda. Os
eletrodos são identificados por cores, onde o negativo normalmente é branco, o positivo é
vermelho e o terra, preto, verde ou marrom.
A seguir apresentamos algumas dicas para detectar se o monitor está corretamente
instalado:
- escolher as derivações que mostrem com clareza a onda P;
- o tórax do paciente deve estar exposto e seco para impedir interferências e penl1itir a
d~sfibrilação se necessário; e
- o aparecimento de uma linha reta pode indicar um eletrodo solto ou uma linha bizarra
pode aparecer se o paciente se mexer ou houver alguma interferência externa.
Importante: Deve-se tratar o paciente e não o traçado eletrocardiográfico, portanto
semp.·e que houver alterações do ECG deve-se correlacionar com os achados clínicos
do paciente.
As arritmias cardíacas são classificadas pelo seu mecanismo e pela sua sede de
origem. Através do pulso do paciente, pode-se detectar sua regularidade e sua freqüência,
classificando-as em dois grandes grupos: taquiarritmias ou taquicardias, quando a
freqüência tor superior a 100 batimentos por minuto e bradianitmias ou bradicardias,
quando a freqüência é inferior a 60 batimentos por minuto. Porém, seu diagnóstico é obtido
mediante análise do ECG. A fim de facilitar sua classificação, deve-se responder as
seguintes perguntas:

226
a) Existe a onda P?
b) O QRS tem aspecto normal?
c) Qual a relação entre a onda P e o QRS?
3.1 Existe a onda P?
A onda P representa o início da despoIarização atrial. Se por algum motivo o Nó
SinusaI falhar em sua função de marcapasso cardíaco normal, outros focos atriais podem
assumir a onda P, podendo levar. à uma diferente configuração e um outro marcapasso
pode assumir o comando. As alTitmias mais comuns que ret1etem na alteração da onda P
são:
- Fibrilação Atrial (F A) / Flutter Atrial:
Na FA (fig. 15.2) ocorre uma desorganização elétrica nos átrios de t.aI forma que, as
despolarizações atriais passam a acontecer de maneira totalmente desordenada e irregular,
levando a contrações atriais insuficientes. A estase sangüínea nos átrios, devido à FA,
predispõe a formação de trombos, sendo que a complicação mais preocupante é o A VC,
porém o êmbolo pode ocasionar outras complicações dependendo do órgão envolvido. E,
ainda, a contração insuficiente do átrio pode levar a uma descompensação cardíaca.
O ECO demonstra ausência da onda P, uma vez que não há despolarização atrial
uniforme, ou ainda, a linha de base pode apresentar uma variação fina ou grosseira,
dependendo da atividade elétrica atrial. O QRS normalmente é estreito, podendo estar
alargado nos casos em que há bloqueio de ramo.

Fig. 15.2 - Fibrilação Atrial

227
il/A.':''T - Manobras A \·clI/rada.\· de ,\'lIl'orle ao Tr({ulI/(f e UrgL;nâ" C'"rdiorosClIlar 2011

Quadro 15.l: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, man[lestações clínicas e

tratamento da FA

Fibrilação Atl'ial

Síndrome coronariana aguda (SCA), ICC, doença arterial coronariana (DAC), afecção
Etiologia
da valva mitral ou tricúspide, hipóxia, embolia pulmonar aguda induzida por fáll11aCOS
(digoxina ou quinidina) e hipertiroidismo

FC: a freqüência do átrio, como regra, não pode ser contada (300 a 400bpm), porém a
resposta ventricular pode sofrer grande variação
Ritmo: o ritmo ventricular (R-R) é irregular, porém com variações na amplitude da
onda R
ECG
Onda P: como a atividade elétrica atrial é caótica, a onda P não é reconhecida ou é
percebida como uma linha de estilo "grosseiro" ou "fino"
Intervalo PR e QRS: não pode ser mensurado
QRS: pell11aneCe normal (0,12 segundos) desde que não seja distorcido pelas ondas de
fibrilação / fiutter ou por defeitos de condução através dos ventrículos

Dependem da velocidade de resposta às ondas de FA; nos casos de alta resposta

Manifestações
ventricular, o paciente pode referenciar palpitações, dispnéia aos esforços ou ao repouso
Clínicas
e até desenvolver edema agudo de pulmão (EAP). A queda da contratilidade atrial pode
provocar diminuição de débito cardíaco e de perfusão coronariana.

Visa preferencialmente o controle da freqüência, retomando o ritmo sinusal e o controle

da resposta ventricular. A reversão elétrica está indicada nos casos onde houver
comprometimento hemodinâmico e pode ser opção terapêutica em FA sintomática com
Tratamento início recente (:S. 48 horas). O sucesso da cardioversão e a prevenção de recorrência da
FA dependem do tamanho do átrio e do tempo que o paciente permaneceu em FA. A
carga recomendada é de 1201 a 200 .I, senclo com ondas monofásicas deve se iniciar
com 200 1, podenclo aumentar a carga paulatinamente se não obter resultado positivo na
primeira carga.

Flutter Atrial caracteI1za-se por impulsos que tomam um curso circular ao redor
do átrio estabelecendo ondas de flutter, que são identificadas sob o ponto de vista
eletrocardiográflco, pela presença de ondas P rápidas e com aparência de dentes de serra
(figura 15.3). Esta arritmia está freqüentemente associada a doença valvar (mitral ou
tricuspide), cor pulmonale ou doença coronariana e, raramente, por intoxicação digitálica.

228
MAST --- ,I/(///Ohnls A I'ctllçudas de SlIpor/e 1/(/ lhlltl/la t' l//'g(;lIcia ('ardio\'ascu!u/' 20 j 1

Fig. 15.3 - Flutter Atrial

Quadro 15.2: Etiologia. alterações eletrocardiográficas, manifestações clínicas e

tratamento do Flutter Atrial

Fluttel' Atrial

Síndrome coronariana aguda (SCA), ICC, doença atterial coronariana (DAC), afecção
Etiologia
da valva mitral ou tricúspide, hipóxia, embolia pulmonar aguda induzida por fármacos
(digoxina ou quinidina) e hipertiroidismo

FC: varia de 220 a 350bpm, porém a freqüência ventricular raramente supera 150 -
180bpm
Ritmo: o ritmo ventricular é comumente regular, mantendo proporção fixa com o ritmo
atrial
ECG
Onda P: não são observadas ondas P verdadeiras, as ondas de flutter lembram dentes
de serra
Inten'alo PR e QRS: não pode ser mensurado
QRS: permanece normal (0,12 segundos) desde que não s~ia distorcido pelas ondas de
fibrilação / f1utter ou por defeitos de condução através dos ventrículos

Dependem da velocidade de resposta às ondas de F A; nos casos de alta resposta

Manifestações
ventricular, o paciente pode referenciar palpitações, dispnéia aos esforços ou ao repousó
Clínicas
e até desenvolver edema agudo de pulmão (EAP). A queda da contratilidade atrial pode
provocar diminuição de débito cardíaco e de perfusão coronariana.

Visa preferencialmente o controle da freqüência, retomando o ritmo sinusal e o controle

da resposta ventricular. A reversão elétrica está indicada nos casos onde houver
comprometimento hemodinâmico e pode ser opção terapêutica em FA sintomática com
Tratamento início recente (s 48 horas). A carga deve se iniciar com 50J a 100J com dispositivos
monofásicos ou bifásicos, podendo aumentar paulatinamente se a cardioversão inicial
falhar. Quanto maior o tamanho do átrio e mais longo o tempo em arritmia, menor a
possibilidade de manter, com sucesso, o ritmo sinusal. A anticoagulação deve ser
considerada diante da possibilidade de embolias.

229
MAS'?' -- Manoh/'t1s /hançadas de ,<';lIfJo/'IC ao li'llllllltl c Urgt;nóa Cardilll"(1SclI!ar 2011

Quadro 15.3: Semelhanças entre FA e FluuerAtrial, segundo seus tratamentos.

Tratamento com duração::: 48 horas:

Diminuir Freq.
Classe I: Bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil);
Ventricular
Classe lIb: digoxina, amiodarona, fecainida, propafenona e procainamida

Reverter Ritmo
Classe I: cardioversão sincronizada ou amiodarona
(ritmo sinusal)
Classe lIa: fecainida, propafenona, ibutilida e procainamida

Tratamento com duração> 48 horas:

Classe I: Bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem e verapamil) ou ~ bloqueador

Diminuir Freq.
(metaprolo\);
Ventricular
Classe I1b: digoxina, amiodarona
Classe 111: fecainida, propafenona e procainamida

Classe I: se a cardioversão é urgente: heparina (ev), ecotransesofágico para descartar

Reverter Ritmo coágulos intra-atriais, fazer cardioversão dentro de 24 horas e manter anti-coagulação
(ritmo sinusal) durante 4 semanas ou mais.
se a cardioversão não é urgente: anti-coagulantes por 3 semanas, fazer cardioversão e
manter anti-coagulação durante 4 semanas ou mais.
Observações para Cardioversíio

Aparelhos
FA: cardioverterna seqüência de 2001 - 300 ou 360]
Monofásicos
Flutter: : cardiovelter na seqüência de 50J 1OOJ - 200J - 300J - 300J

Aparelhos
FA: cardioverter na seqliência de 120J - 200J
Bifásicos
Flutter: cardioverter na seqliência de 50J - J OOJ - J50J ou 200J

230
MAST - JlfuJlohl'us Avançadas de Sllporte lIU TraulIla e llrgéllL'Íu Cllrdio\"usClIlul' 20]l

- Taquicardia Sinusal (TS): a formação do impulso elétrico e condução são normaiS,

sendo mais um sinal de arritmia do que uma condição patológica.
Quadro 15.4: Etiologia, alterações. eletrocardiográjicas, man[festações clínicas e
tratamento da TS
Taquicardia Sinusal (TS)

Etiologia Exercício físico normal, febre, hipovolemia, estimulação adrenérgica, ansiedade e

hipertiroidismo.

FC: > 100bpm

Ritmo: ritmo sinusal
ECG
Onda P: normal
Intervalo PR: < 0,20 segundos
QRS: normal

Manifestações
Não há manifestações clínicas específicas para taquicardia, já os sintomas devem-se às
Clínicas
causas da TS

Tratamento
Consiste em controlar a causa e nunca aplicar choques.

Fig. 15.4 Taquicardia Sinusal

231
MAST -- i11l1l1ohras Al'({l/çadao\' de SlIpor{e ao Trou/1/(/ e Urgência C"rdiol'l/scular 20 I I

- Taquicardia Juncional: o impulso elétrico origina-se no nó átrio ventricular Gunção

átrio ventricular) e é transmitido tanto anterógrada como retrogradamente.
Quadro 15.5: Etiologia. alterações eletrocardiográficas, manifestações clinicas e
tratamento da Taquicardia JUl1cional

Taquicardia Juncional

Etiologia
Intoxicações digitálicas e nas síndromes coronarianas agudas

FC: de 100 a 180bpm;

Ritmo: regular;
ECG PR: não mensurável, exceto quando a onda P anteceder o QRS e este será curto « 0,12
segundos);
P: ondas indefinidas e podem aparecer antes, durante ou depois do QRS;
QRS: estreito « I O segundos) na ausência de distúrbio de condução intra-ventricular.
Manifestações
Clínicas Podem apresentar sinais de baixo débito

Quando o diagnóstico não é conhecido, opta-se por manobras terapêuticas /

Tratamento
diagnósticas como: estimulação vagai e adenosina. Caso o diagnóstico seja conhecido,
usa-se ~ bloqueador, bloqueador de canais de cálcio ou amiodarona.

í
'I

Fig. 15.5 Taquicardia Juncinal

MAST- Mallo!>r"s A\'unçadus de Supor/L! ,/(/ T/'ul/lI/a L! (irgé'lIciu Cal'diOl'{/Sc'u/a/, 20!1
-~---~-~---~----------~----- - -~-----~-------------

- Taquicardia Atrial Ectópica: o impulso elétrico origina-se irregular e rapidamente em

,áreas diferentes do átrio.
Quadro 15.6: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, man((estações clínicas e
tratamento da Taquicardia Atrial Ectópica

Taquicardia Atrial Ectópica

A causa mais comum é o "cor pulmonale", onde há hipertensão pulmonar e

Etiologia conseqüentemente sobrecarga de átrio/ventículo direito; hipeltrofia do átrio direito. gera
automatismo; intoxicação digitálica; doença cardíaca reumática e síndrome coronariana
aguda

FC: > lOObpm (geralmente> 130bpm);

Ritmo: ativação atrial in'egular;
ECG PR: variável;
P: como o impulso atrial é originado em múltiplos focos, por definição devem haver 3
oumais ondas p's diferentes na polaridade, forma e tamanho;
QRS: estreito « I O segundos) na ausência de distúrbio de distúrbio átrio-ventricular,

Manifestações
Podem ocorrer sintomas de taquicardia instável, porém alguns pacientes podem
Clínicas
apresentar-se assintomáticos

Quando o diagnóstico não é conhecido, opta-se por manobras terapêuticas /

Tratamento
diagnósticas como: estimulação vagai e adenosina, Caso o diagnóstico seja conhecido,
usa-se ~ bloqueador, bloqueador de canais de cálcio ou amiodarona

Fig, 15,6 Taquicardia Atrial Ectópica

233
MA 8'1' --- f\ /tll1nhrus ,-I "1II1~'(/das de Supurte (lO Ji'<llIl//tI c UrgJIlt'ill Ctll'diuVtl.l'culor 2011

- Taquicardia Paroxística Supra Ventricular: os impulsos elétTicos surgem e recic1am

repetidamente no nó átrio-ventríclllar, por existir uma área de bloqueiro unidirecional na
fibras de PurkirDe (fenômeno de reentrada).
Quadro 15,7: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, manifestações clínicas e
tratamento da Taquicardia Paroxística Supra Ventricular

Taquicardia Pamxística Supra Ventricular

Pode ser causada em pacientes que possuem uma via de condução acessória, mas
Etiologia também podem aparecer em indivíduos saudáveis; em liSO de cafeína; hipóxia;
tabagistas; estresse; ansiedade; privação de sono; uso de numerosas medicações;
OPOC; ICC e doença arterial coronariana

FC: > 120bpm, raramente < 150bpm até 250bpm;

Ritmo: regular;
ECC
P: aparecem raramente porque a alta freqüência faz com que a onda T sobreponha a
onda P, ou ainda porque se origina na parte inferior do átrio;
QRS: regular e estreito.

Manifestações o paciente pode apresentar baixa tolerância ao exercício com FC muito altas,
Clfnicas palpitações de início paroxístico, ansiedade e podem ocprrer sintomas de taquicardia
instável

Quando o diagnóstico não é conhecido, opta-se por manobras terapêuticas / diagnósticas

Tratamento como: estimulação vagai e adenosina. Caso o diagnóstico seja conhecido, usa-se ~

bloqueador, bloqueador de canais de cálcio, amiodarona, digoxina e cardioversão

sincronizada,

Fig. 15.7 Taquicardia Paroxística Supra Ventricular

234
M/1ST'" Mallohrlis ,I \'({Il~'ud({s de Supur/c ({li lhlllJ1ltl t' l)rgénô(/ ( '(/rt!iu\'(/sclI/u/' 20 1/

3.2 O complexo QRS tem apaI'ência normal?

A despolarização (contração) dos ventrículos é representada pelo complexo QRS,
portanto alterações deste complexo sinalizam disfunções ventriculares. As alTitmias
identificadas na análise deste complexo são:
- Taquicardias Ventriculares:
É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares (marcapasso ectópico)
que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, podendo chegar à ausência de
pulso arterial palpável, quando então, é considerada uma modalidade da parada cardíaca.
As taquicardias ventriculares são caracterizadas:
- FC maior que 100 batimentos cardíacos por minuto;
- os complexos QRS não tem aparência normal (são alargados), porém são semelhantes e
podem ser identificados;
- existe dificuldade de reconhecer a onda P, pois a despolarização atrial é mais lenta e
dissociada do complexo QRS, podendo ocorrer onda P entre e durante os complexos QRS;
- os ritmos são normalmente regulares, porém excepcionalmente' podem estar irregulares;
- a largura do QRS é de 0,12 segundos ou mais.
Os sintomas variam desde sensação de palpitação cardíaca, síncope e até
instabilidade hemodinâmica, que evolui para parada cárdio respiratória, neste caso
tratamento descrito nos algorítimos adiante, neste do capítulo.
A TV pode ser classificada em:
Taquicardia Ventricular Monomórfica: as ondas elétricas são geradas por um
marcapasso ectópico, apresentando uma seqüência de QRS quase idênticos.
- Taquicardia Ventriculal' Polimórflca: os estímulos elétricos originam-se em múltiplas
áreas isquêmicas dos ventrículos, formando vários focos irritáveis, que geram complexos
QRS de morfologia variada (polimorfologia).

Fig. 15.8 TV MOl1omórtica Fig. 15.9 TV Polimórfica

235
MA,"'T i\fwlOhrus :hal1~'(/dcl.\' de Suportc uo 7i'({III1h1 (' l/rgJllcia c'ardim'(/scular ]011

Quadro 15,8: Etiologia, alterações elelrocardiográficas. man(lestações clínicas e

tratamento da Taquicardia Ventricular lvJonomól.flca

Taquicardia Ventricular Monomórfica

Etiologia Isquemias agudas e aumento do intervalo QT, provocado por drogas(anti-depressivos

tricíclicos, procainamida digoxina e alguns anti-histamínicos de ação prolongada

F Ventricular: > I OObpm, tipicamente de 120 a 250bpm;

Ritmo: ventricular regular:
ECG
PR: não existe
P: presentes, porém imperceptíveis;
QRS: largo, bisarro (> 0,12 seg.), com onda T ampla de polaridade oposta ao QRS.

Manifestações Paciente assintomático ou com sinais de baixo débito cardíaco (DC), podendo
Clínicas deteriorar-se chegando à TV instável e FV e, ainda pode apresentar-se estável ou
instável hemodinamicamente, exigindo terapia apropriada para cada situação.

Eram tradicionalmente tratadas com drogas como lidocaína e procainamida, mas

atualmente outras drogas como sotalol (apresentação IV não disponível no Brasil) e
Tratamento TV
amiodarona podem ser utilizadas. Nas Diretrizes da AHA 2010, a adenosina foi
Monomórfica
considerada na avaliação e no tratamen'to inicial da taquicardia de complexos largos de
Estável
ritmo normal. A cardioversão elétrica sincronizada é outra opção para tratamento desta
taquicardia, as cargas iniciais é de 100J com formas de ondas monofásicas ou bifásicas,
podendo aumentar paulatinamente se a carga inicial não obter sucesso.
Tratamento TV Estável Persistente aos fármacos ou Instável
Monomórfica O tratamento é a cardioversão sincronizada
Observações pat'a Cat'dioversão
Aparelhos
Monofásicos TV: cardioverter na seqüência de 100J - 200J - 300 ou 360J
Aparelhos
Bifásicos TV: cardioverter na seqüência delOOJ - 150.1 ou200J

236
J/AST ,\ !al7o/Jras A l'(IIIÇ'lldllS de ,SI/flor/e ali Traul/la c Urgência Cardiol'asculllJ' 2011
-----------------------------------------

Quadro 15.9: Etiologia. alterações eletrocardiográficas, manifestações clínicas e

tratamento da Taquicardia Ventriqtlar Polfmól,'fica
Taquicardia Ventl"icular Polimórfica

Etiologia Isquemias agudas e aumento do intervalo QT, provocado por drogas (anti-depressivos
tricícIicos, procainamida digoxina e alguns anti-histamínicos de ação prolongada

F Ventricular: tipicamente de 120 a 250bpm;

Ritmo: somente ventricular regular;
ECG
PR: não existe
P: freqüentemente imperceptíveis;
QRS: variável e inconsistente.

Manifestações
Paciente com sinais e sintomas de baixo DC, tende a uma rápida deterioração para TV
Clínicas
sem pulso.

Tratamento TV
Devem ser tratadas como FV. É necessário a desfibrilação com carga de 360J no
Polimórfica
dispositivo 1l10nofásico e 200J no dispositivo bifásico.

Existe ainda, um subtipo de TV Polimórfica, denominada Torsades de Pointes,

que normalmente ocorre quando o intervalo QT é prolongado.

237
AIAsr --- ;1 f((/wh/'lIs .. I \'lill~'lid(/s di! ,\'/lIJorre tiO 1i'lIi1I1IU (' l/Ip:/IIL'ÍU ( '(/l'dim'u,\'cli/a/' }(I/I

Quadro 15.10: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, mal1{festações clínicas e

{ralamento da Taquicardia Ventricular Polimól,jica Torsades de Pointes
Taquicardia Ventricular Polimórfica TOI'sades de Pointes

Pode ser induzida por fármacos (anti-depressivos tricíc\icos, procainamida digoxina e

Etiologia
alguns anti-histamínicos de ação prolongada), alterações metabólicas e eletrolíticas
(mais comumente hipomagnesemia), formas herdadas do QT longo e isquemias agudas,

F Ventricular: 150 a 200bpm;

Ritmo: ventricular Í1Tegular;
ECG PR: não existe
P: não existe;
QRS: padrão filsijorme 110dal, onde a amplitude aumenta e diminui em um padrão
regular.

Manifestações
Paciente com sinais e sintomas de baixo De, tende a uma rápida deterioração para TV
Clínicas
sem pulso.

Visa o tratamento da isquemia. correção dos eletrólitos e em seguida optar pelas

Tratamento TV seguintes condutas:
Polimórfica sulfato de magnésio;
Torsades de superesti1l1ulação com marcapasso;
Pointes isoproterenol (superestimulação farmacológica);
fenitoína; ou
lidocaína,

Fibrilação Ventricular:
O ritmo é caracterizado por múltiplas variações nas áreas de despolarização e
repolarização e como não há despolarização organizada nos ventrículos, não há contração
efetiva. A contração incoordenada do coração resulta na ineficiência total em manter o
débito cardíaco. No ECO, observa-se a ausência de complexos ventrículares
individualizados que são substituídos por ondas Í1Tegulares em serrilhado, com amplitude e
duração variáveis.
i ,
Fig. 15.10- Fibrilação Ventricular I

238
- Assistolia Ventricular:
É a intelTupção de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos (figura
15.11), podendo ocorrer como evento primário na parada cardíaca, ou pode seguir-se a
fibrilação ventricular ou atividade elétrica sem pulso (dissociação elétro-mecânica -
DEM). Nesta modalidade, necessariamente, o paciente apresenta ausência de pulso. Caso o
pulso esteja presente, indica-se investigar se o ECO está incorretamente conectado,
desligado ou descalibrado. O tratamento está descrito no item de reanimação cárdio-
respiratória.

Fig. 15.11 - Assistolia Ventricular

- Atividade Elétrica Sem Pulso:

Define-se a AESP como a presença de algum tipo de atividade elétrica ao monitor,

diferente de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular, porém insuficiente para a
produção de pulso palpável em qualquer artéria.

Fig. 15.12 - Atividade Elétrica Sem Pulso

O tratamento visa, como importante rirocedimento, a pesqmsa de causas

determinantes e reversíveis da peR. As intervenções terapêuticas não específicas incluem
a adiministação de epinefrina, e se a freqüência estiver baixa, pode-se usar atropina. O
atendimento inicial deve estar voltado para uma adequada ventilação e administração de
fluídos, uma vez que a hipoventilação, a hipoxemia e a hipovolemia são causas freqüentes
da AESP.

239
3.3 Qual a Relação entre Onda P e Complexo QRS?
- Bradicardia Sinusal: caracterizada por uma diminuição da freqüência de despolarização
atriaL resultante da lentidão do Nó sinusal, produzindo uma freqüência menor que 60 bpm.
e o intervalo PR não se altera. Quando a freqüência encontra-se abaixo de 40bpm, deve-se
pensar na possibilidade de bloqueio sino atrial.
Quadro 15.11: Etiologia. alterações eletrocardiográflcas. l71an(festações clinicas e
tratamento da Bradicardia Sinllsal

8radicardia Sinusal

Pode ser encontrada em indivíduos normais, vagotônicos ou atletas, o que tem sido
considerado um achado fisiológico. Como causas comuns, pode-se considerar estímulos
Etiologia vagais como vômitos, estímulo retal, pressão inadvertida do seio carotídeo, manobra de
valsalva, IAM inferior com comprometimento da circulação sino-atrial (mtéria
coronária direita). efeitos adversos de drogas como /3 bloqueadores, inibidores de canais
de cálcio, digoxina, quinidina, hipotermia, distúrbios metabólicos e eletrolítico.

F Vcntricular: < 60bpm;

Ritmo: sinusal ou regular;
ECG PR: regular « 0,20 seg)
P: normais;
QRS: estreito «0,10 seg) na ausência de distúrbio de condução intra-ventricular.
Intervalo QT: aumenta à medida que a freqi.iência diminui.

Manifestações
Podem apresentar sinais e sintomas de baixo DC, representado por cansaço, dificuldade
Clínicas
para respirar, dor torácica, alteração do nível de consciência, síncope, hipotensão.

Nos casos de sintomatologia, devem ser tratadas visando o controle da FC. Um

marcapasso transcutâneo (MPTC) deve ser providenciado e, enquanto isto, considera-se
a administração de atropina IV 0,5mg, até a dose máxima de 3,Omg. Caso não seja
Tratamcnto
eficaz, instalar MPTC e considerar a possibilidade de administração de epinefrina 2 a
I O~lg!kg!min. Oll dopamina em bomba de infusão 2 a I O~g!kg!l11in. Diante da ineficácia
destas procedimentos, considerar a necessidade de instalação de MPTV (marcapasso
transvenoso ).

- Bloqueio AV : no BAV o impulso produzido no Nó sino-atrial é retardado antes de

atingir o Nó átrio-ventricular e despolarizar os ventrículos. Assim. existe uma pausa maior

240
 MAS?' _. ;\IwlObrus A \'ul/\'udils de SUjJ(lrte (/I! lhlllll/(l {' Urghlci<l C'ardim'l/scu/ur lO / I
--- ~---~~----"--- _._--~,-------- -- --~---------_. __ .~-- -- - -------,- . ----._~-----~------ - - - - -- ----
- -- - - -- -----~ ----

entre a onda P e o complexo QRS, prolongando o intervalo PRo Os bloqueios podem ser
classificados em
- BAV 10 Grau: é caracterizado por intervalos PR maiores que 0,20 segundos e todas as
. ondas P são seguidas de complexo QRS.
Quadro 15.12: Etiologia. alterações eletrocardiográficas. manifestações clínicas e
tratamento do BAV de 10 Grau

BAV l° Grau

A maioria é causado por fármacos como ~ bloqueadores, inibidores de canais de cálcio,

Etiologia
digoxina, situações que estimulem o sistema nervoso parassimpático (reflexo vagaI) ou
IAM inferior que afeta a circulação no Nó AV (coronária direita).

F Ventricular: o bloqueio pode aparecer tanto em bradicardia, quanto em taquicardia

sinusal;
ECG Ritmo: sinusal ou regular;
PR: prolongado (> 0,20 seg) e fixo
P: tamanho e forma normais;
QRS: estreito «0,10 seg) na ausêf.lcia de distúrbio de condução intra-ventricular.

Mau ifestações
Normalmente não apresentam manifestações clínicas, porém se a bradicardia piorar
Clínicas
podem aparecer sinais de baixo DC, por apresentar baixa freqüência.

Tratamento Nos casos de sintol11atologia. deve ser tratada como a bradicardia sinusal. O
prognóstico é normalmente benigno e sua progressão para BA V de 2 0 grau é incomum.

Fig. 15.13 - Bloqueio AV 10 Grau

241
MAST M<ll/o"rlls A l'í/I/çadas de S/lfiurfC ao hel/llI/tI e UrgJl/ciu CUl'diol'(/scu!ar 2011

- Bloqueio AV de 2° Grau: alguns impulsos são conduzidos e outros bloqueados,

resultando em Ondas P não seguidas por complexo QRS. Existem dois tipos de BAV de
2°grau: tipo I e II, a saber:
- BAV 2° Grau - Tipo I ou Mobitz 1- Wencl{ebach: a condução do impulso no Nó AV
é cada vez mais lenta, causando um aumento progressivo no intervalo PR, até que o
impulso seja bloqueado e o complexo QRS não suceda uma onda P.
Quadro 15.13: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, man(festações clínicas e
tratamento do BAV de ]O Grau Tipo 1- .Mobitz 1- Wenckebach

BAV 2° Grau (Mobitz 1- Wcnckebach)

A etiologia comum pode ser o uso de ~ bloqueadores, inibidores de canais de cálcio,

Etiologia
digoxina, situações que estimulem o sistema nervoso parassimpático e síndrome
coronariana aguda (SCA) que compromete a coronária direita ..

FC: a freq. atrial é um pouco mais elevada que a ti·eq. Ventricular (devido à ausência
de batimentos);
Ritmo: regular para os batimentos atriais e irregular para os ventriculares;
ECG
PR: aumento progressivo do intervalo a cada ciclo e normalmente o mais longo PR é
aquele que antecede a onda P bloqUeada e o mais CUlto após o batimento bloqueado
P: tamanho e forma normais;
QRS: estreito «0.10 seg) suprimido periodicamente.
Manifestações
Clínicas Estão relacionadas à bradicardia.

Tratamento
É o mesmo da bradicardia sintomática.

Fig. 15.14 BAV 2° Grau (Mobitz I - Wenckebach)

242

--""""'I
M.·IST-·· MOl/o!lr(/s Al'unçadas de SlIporte (/() 7i'(//{/)J(/ <' Urgência Cardiovascufar 2011

- BAV 2° Grau - Tipo 11 (Mobitz 11): o bloqueio normalmente ocorre abaixo do Nó AV,
no feixe de Hiss, menos freqüente ou nos ramos do feixe. A condução do impulso é normal
até o Nó AV.
Quadro 15.14: Etiologia, alterações eletrocardiográficas, manifestações clinicas e
tratamento do BAV de r Grau Alobitz 11

BA V 2° Grau - Mobitz 11

Etiologia A etiologia mais comum é a síndrome coronariana aguda (SCA) que compromete ramos
da coronária esquerda.

FC: a freq. Atrial de 60 - 100bpm enquanto que a freq. Ventricular é mais lenta
(devido aos estímulos bloqueados);
Ritmo: regular para os batimentos atriais e irregular para os ventriculares;
ECG
PR: constante e fixo
P: tamanho e forma normais, algumas não seguidas de QRS;
QRS: estTeito (,::::0, 10 seg), bloqueio alto em relação ao Nó AV. Pode ser largo (> 0,12
seg), bloqueio abaixo em relação ao Nó AV.
Manifestações
Clínicas Estão relacionadas à bradicardia.

Providenciar um MPTV. Até que seja disponível, pode se considerar o MPTC. Caso os
Tratamento
sintomas sejam graves, deve-se utilizar infusão de catecolaminas (epinefrina e
dopamina).

Fig. 15.15 Bloqueio AV 2° Grau - Tipo II (Mobitz lI)

243
AI.·/.)']'-/\fol/o!Jras ,·tral/çadas de SlI/Jor(1! ao TraI/fila e Urg~;l/ciLl C'ordim'usL'u!ar 20ft

- Bloqueio AV de 3° Grau: caracterizado pela ausência completa da condução

átrio/ventricular, produzindo uma dissociação AV. Quando o bloqueio acontece no Nó AV,
freqüentemente um marcapasso de escape juncional iniciará a despolarização do
ventrículo, com uma freqüência em t01110 de 40 a 60 bpm, resultando em um QRS normal.
Este rítimo de escape juncional costuma ser transitório e está associado a um prognóstico
favorável. Quando o bloqueio ocorre abaixo do Nó AV, o único mecanismo de escape
disponível está no ventrículo distante do local do bloqueio. Esse marcapasso de escape
ventricular tem uma freqüência menor que 40 bpm, e o complexo QRS será alargado,
ocorrendo bradicardia sintomática.
Quadro 15.15: Etiologia, alterações eletrocardiogrcfficas, man(festações clinicas e
tratamento do BAV de3° Grau

BAV 3" Grau

A etiologia mais comum é a sínclrome coronariana aguda (SCA) que compromete ramos
Etiologia
da coronária esquerda, principalmente descendente anterior e os ramos do septo intra-
ventricular (ramos que ilTiga o feixe de I-fiss).

FC: a freq. Atrial de 60 - 100bpm, dissociada da freq. Ventricular, que por sua vez
depende do ritmo de escape ventricular que normalmente produz uma freqüência de 30
a40bpm;
ECG Ritmo: atrial e ventricular regular, porém independentes;
PR: não há relação entre P e R;
P: tamanho e forma normais;
QRS: estreito (::;:.0,10 seg), bloqueio alto em relação ao Nó AV. Pode ser largo (> 0,12
seg), bloqueio abaixo em relação ao Nó AV.
Manifestações
Clínicas Estão relacionadas à bradicardia.

Providenciar um MPTV. Até que seja disponível, pode se considerar o MPTC. Caso os
Tratamento
sintomas sejam graves, deve-se utilizar infusão de catecolaminas (epinefrina c
dopamina).

244
;\L/.'>T ;\flll/oh!'",I' /ll'ul1r;udas de ,')'II!l0!'/e (/0 7i'(1//II/(/ <' /l,:,«'l/ci" Cardiol'lIscular 20ft
----------

Fig. 15.16 Bloqueio AV 3° Grau com ritmo

de escape ventricular - QRS largo 0,12 -
0,14 segundos

Fig. 15.17 Bloqueio AV 3° Grau ritmo de

escape juncional - QRS estreito < 0.12
segundos

4. Sílldromes Corollariallas:
Este grupo inclui várias condições clínicas de doença isquêmica cardíaca, desde
isquemia silenciosa, angina aos esforços, angina instável até o IAM sem/com
supradesnivelamento do segmento ST, dentre estes, a angina instável e o IAM são
condições de pior prognóstico.
A principal causa destas síndromes é a ruptura de placa aterosclerótica e trombose
com ou sem obstrução crítica prévia. Outras causas devem ser consideradas para a redução
de aporte de oxigênio nas coronárias, como mostra o quadro a seguir.
Quadro 15.16 - Causas de redução de aporte de oxigênio ao miocárdio
Causas de redução de a orte de oxiuênio ao miocárdio
Instabilidade da placa (causa mais comum) Diminuição da luz pela f01111 ação de trombos sobre a
placa rota

Espasmo coronariano Angina de Prinzmetal hipercontratilidade da

musculatura lisa e disfunção endotelial

Estreitamento progressivo da luz da coronária Estreitamento da luz pelo crescimento progressivo da

(comum nos casos pós angioplastia) placa.

Causas secundárias que afetam o equilíbrio entre Aumento de consumo de O2 (febre, taquicardia,
ofelia e consumo de O2 hipertensão e tireotoxicose).
Diminuição da oferta de O2 (hipóxia. anemia e
hi otensão).

Na circulação coronária, aSSIm como na sistêmica, a aterosclerose manifesta-se

através da formação de placas com um centro lipídico, recoberto por uma placa fibrosa. As
placas de formação mais recente possuem um grande centro lipídico e uma fina placa
fibrosa, não comprometendo de forma importante o fluxo coronário, enquanto as placas
mais antigas geralmente têm um centro lipídico menor e uma grande placa fibrosa,
promovendo uma obstrução progressiva ao fluxo coronário, levando a lillla
neovascularização. Porém, as placas mais recentes rompem com mais facilidade, sendo

245
AIA ,<.; T - il!al/uhras A l'ml~'adas dI! S'lIporle {lO Tralt/1/a L' Urgel1ci" Cl1rdiOl'uscula!" 2011

responsáveis pela síndrome coronariana aguda (SCA) enquanto que as antigas pela angina
estável.
Outros fatores também contribuem para a ruptura da placa como inflamação,
velocidade do fluxo, turbulência e anatomia do vaso.
Após a erosão ou ruptura da placa, uma camada de plaquetas se adere à superfície
da placa, recrutando novas plaquetas, que sofrem um processo de ativação e agregação
formando um trombo rico de plaquetas (tromba branco), que obstrui parcialmente o fluxo
coronário. Ainda pode ocorrer embolização de circulação distaI pelo desprendimento de
microagregados deste trombo, podendo ocasionar dano celular variável, detectados por
meio de marcadores séricos como as troponinas e podem causar mOlte súbita devido às
atTitmias .cardíacas.Quando o trombo oclui parcialmente a luz do vaso desenvolve, em
geral, o quadro clínico da angina instável/IAM sem supradesnivelamento, o que justifica
o uso de antiagregantes plaquetários, de inibidor da glicoproteína IlblIlIa (GPIlb / lUa).
Quando a oclusão do vaso é total e não existe neovascularização adequada, desenvolve
IAM com supradesnivelamento de ST que, na maioria das vezes, evolui para IAM com
ondaQ.
Na SCA apresentação normalmente é de dor torácica tipo opressão que pode
inadiar-se para membros superiores, pescoço, mandíbula e dorso, com duração maior de
20 minutos, porém 25% dos pacientes podem apresentar sintomas incomuns, como:
náúsea, vômito, dispnéia, sensação de angústia dor epigástrica e torácica posterior.
Na Angina Instável, a história clínica é geralmente de dor torácica intensa, durante
ou não aliviada pelo repouso, de até 30 mino de duração, que pode ser acompanhada por
náuseas,vômitos, sudorese fria e palpitações. Quando os pacientes com Angina Estável
(placa íntegra) evoluem para Angina Instável (ruptura da placa), ocorre alteração das
caract~rísticas habituais da dor. Geralmente apresenta-se como: dor mesmo ao repouso, de
início recente (2 meses) desencadeada por esforços menores, antes· toleráveis. O exame
físico geralmente revela sinais de liberação adrenérgica; ausculta cardíaca ou pulmonar
alterada indicam prognóstico ruim, assim como hipotensão.
O tratamento da SCA consiste segue o algorítimo.
A angina instável pode evoluir para IAM íàtal ou não fatal, este risco está descrito
no quadro 15.17. A classificação de risco tem a finalidade diagnóstica, prognostica c
terapêutica.

246
A1AST Mallohras A l'llllç'ad,ls de SI/porlc <lO 1'1'01111/11 (' Urgêncill C"rdi01.',lsclIlar lO 11

Quadro 15.17 - Classificação de rISCO de morte a curto prazo ou IAM não fatal em
pacientes com angina instável.
Classificação de risco de morte a curto prazo ou IAM não fatal em pacientes com
Angina Instável
Risco alto pelo menós um Risco intermediál'io sem Risco baixo sem
dos seguintes deve estar características de risco características risco alto ou
Característica presente alto, mas deve ter pelo intermediário, mas deve
menos um dos seguintes ter pelo menos um dos
seguintes

Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença

isquêmicos nas últimas 48 cerebrovascular ou
História horas, idade> 75 anos periférica prévia, uso
prévio de AAS, idade> 70
anos e DM

Dor prolongada em Angina de repouso Angina em repouso < 20

repouso atual> 20 minutos prolongada> 20 minutos, minutos ou aliviada por
agora resolvida, com repouso ou Nitroglicerina
probabilidade de DAC (SL). Aparecimento de
'fipo de Dor moderada a alta angina classe III ou IV da
CCS nas últimas duas
semanas sem dor
prolongada em repouso >
20 minutos, mas com
probabilidade de DAC
moderada a alta.

Edema pulmonar Sem achados compatíveis Sem achados compatíveis

relacionado,
provavelmente à isquemia.
Achados Clínicos Piora ou surgimento de
sopro de IM, B3,
hipotensão, bradicardia ou
taquicardia

Angina em repouso com Inversão de onda T < Normal ou sem mudança

ECG mudanças transitórias de 0,2mv; ondas Q durante um episódio de
ST > que O,05mv. patológicas desconforto torácico
Bloqueio de ramo novo ou
supostamente novo;
taquicardia ventricular
sustentada

Marcadores de Bastante elevados (TnT > Pouco elevados (TnT > Normal
Necrose O, I ng/ml) 0,01 mas < O, I ng/ml)
RM: Revascularização Miocárdica DAC: Doença Arterial Coronária
DM: Diabetes Mellitus Classe 1IJ ou IV do CCS (Canadian Cardiovascular Society): 11l
(Angina aos Mínimos Esforços) e IV (Angina ao Repouso)

o IAM é identificado quando há elevação de marcadores cardíacos específicos

como as troponinas e CKMB. Os achados do exame físico dependem da extensão da lesão,
podendo ser desde normal até sinais de edema agudo de pulmão (EAP) e choque

247
MA,<''T- t\!m/Ohras ,!l-al/t;ac/as dI! ,",'II!)(J/'te {/lI Traul//a (' lJrgó7l'i(/ C'(/rdill\"(/,I'cu!ar 20! /

cardiogênico. Nesses pacientes o uso de fibrinolíticos ou angioplastia primária limitam a

extensão de lesão a apresentação normalmente é de dor torácica com duração maior que 30
mino Pode haver dor incaracterística ou ausente em cerca de 25% dos pacientes. Identificar
fatores de risco coronariano pode ser de auxílio prático (sexo masculino, HAS, DM,
tabagismo, hiperlipidemia, história familiar, idade, mulheres pós menopausa,
sedentarismo). O exame físico é dependente da extensão do infarto, podendo ser normal,
passando pelo edema agudo de pulmão até o choque cardiogênico. No atendimento
hospitalar, o ECO revela supradesnivelamento de segmento ST maior que 0,1 mV em duas
ou mais derivações contíguas e onda Q evolutivamente mais proeminente. Os exames
laboratoriais mostram CKMB elevada (início elevação em 4 hs, com pico em 24hs) e
quando d}sponível Troponina elevada (mais específica, eleva-se mais precocemente)
As complicações do IAM podem ser resumidas em:
- Insuficiência Cardíaca: cerca de 15% dos pacientes evoluem para esta complicação que
é decorrente da extensão da área de necrose, e pode ser avaliado clinicamente segundo a
classificação de de Killip-Kimball, no qudro 15.18:
Quadro 15.18 - Classificação de Killip-KimbalI
Classe Exame Físico (EF) Mortalidade %
I Sem dispnéia, EF normal 6

11 Sem dispnéia, pulmão com estertores bi-basais e/ou ausculta de 17

3"bulha cardíaca
,
111 Dispnéia: pulmão com estertores bi-basais e/ou ausculta de 3a bulha 38
cardíaca, sem hipotensão

IV Choque cardiogênico 81

- Infarto ou Isquemia Recorrente: ocorre em cerca de 20% dos pacientes tratados com
trombolítico.
- Arritmias: ocorrem em 72 a 96% dos pacientes com IAM e sua incidência está descrita
no quadro 15.19.
A seguir estão descritas as condutas protocolares para dor torácica sugestiva de
isquemia miocárdica.

248
MA,)"!' --- iIlmlOhras A l'ollç'adas de SlI{7or/e 1If! 7i'Ulll//a e Urgência ('ardiol'ilSclI!ar ]0 II

--------------------

Do." Torácica sugestiva de Isquemia

Nitroglicerina SL
Aspirina 160-325rng
~bloqueador
---1 NAB 1+ ECG 12 + Acesso + Ex.
derivações Venoso Laborat.

I I
I I
Supradesnivelamento de Infradesliivelamento de Ang. lnst. de Risco
ST ou Bloq. Ramo ST ou Inversão Onda T Intermed. ou Baixo sem
Esquerdo Novo ou (Ang. Inst. / IAM sem alteração ST ou Onda T
supostamente novo elevação de ST)

001'< [2 Dor> 12 - - Heparina não Critérios para Angina

fracionada ou baixo peso Sim
horas horas r--- Inst. Ou de início recente
molecular; ou Troponina Positiva

I
I I
-AAS;
- Inibidor GP lib / I1Ia
- Nitroglicerina
A ngioplastia Allgioplastia
- ~bloqueador Nüo
nüo
disponível
disponível
(melhor
I - Monitorização

I ri Av. Clínica
J Contínua +
- Marcadores Cardíacos
Trombolítico
I Seriados
- Estudos por imagem.
I Alto Risco
I
- Tratamento clínico
intensivo + I
- Heparina +
I---
I Catctcrisl110
I
- Angioplastia se dor
persistente, ICC ou
Hipotensão Arterial

Oxigenioterapia será indicada se houver desconforto respiratório

ou hipoxemia mantendo uma saturação de oxi-hemoglobina de 94
a 99°1.,

A morfina passa a ser recomendada com critério se não

houver redução da dor torácica após aplicação do nitrato
-
r------------------------------------------------------------
_. : Todos os pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST de risco :
I
I
intermediário ou elevado devem submeter-se à cinecoronarioangiografia._ nas 48 horas ~
:
I iniciais (preferencialmente nas primeiras 24 horas), com o objetivo de definir as lesões :
: coronarianas e a função ventricular, para se adotar a melhor conduta: revascularização :
: coronariana percutânea, revascularização coronariana cirúrgica ou tratamento clínico. :
~----------------------------------------------------- -------

249
MA,"T- ,I/al/ohms .·tn/lls'ada,l" de 811/'>0/'le (lI) T/'aulI/a (' U/'gcl/ciu Ca/'dioFtlsclIlar lO!!

Quadro 15.19 - Arritmias pós IAM e respectivo incidência

Arritmia Pós IAM Incidência (%)
Bradicardia Sinusal 10-55
BAV I Grau 4-15
BA V 2 Grau Mobitz tipo I 4-10
__
BA V 2 Grau Mobitz tipo \I
-------r--------~----------~
Raro
----------r---------~~~--------~
BAV 3 Grau IAM Inferior 12-17
BA V 3 Grau IAM Anterior 5
Assistolia 1-10
Taquicardia Sínusal 30
Extrassístoles Atriais 54
Taquicardia Supraventricular <5
FA 9-20
Extrassístoles Ventriculares 90-100
Ritmo ldioventricular Acelerado 8-20
Taquicardia Ventricular 10-40
FV 4-18

5. Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Por definição AVC é uma interrupção do suprimento sanguíneo à uma determinada
região do cérebro, o que leva á comprometimento neurológico. Podem ser classificador
em duas grandes categorias: hemorrágicos e isquêmicos. Aproximadamente 85% dos A VC
são isquêmicos, e ocorrem secundários á uma obstrução total de um vaso por um trombo (a
maioria) ou um êmbolo.
Até recentemente, o tratamento do AVC era puramente de suporte e manutenção da
vida, não havendo terapias específicas que alterassem a sua extensão. Terapi~ fibrinolític.a
para o tratamento do paciente vítima de AVC Isquêmico tem sido avaliada em vários
estudos clínicos, para detennlnar a segurança e janela terapêutica (tempo entre início dos
sintomas e uso de fibrinolítico), uma vez que o risco de transformação hemorrágica é
grande.
Baseado nos resultados destes estudos, o Consenso Intel11acional preconiza o uso
do tPA (Ativador do Plasminogênio Tecidual) para pacientes vítimas de A VCI, sem contra
indicações a terapia fibrinolítica e onde a droga possa ser administrada em no máximo até
03 hs da instalação dos sintomas (classe I). Entre 03 e 06 hs da instalação dos sintomas, a
fibrinólise intra-arterial pode ser benéfica em pacientes onde suspeita-se de oc1úsão da

250

....... 1
.H,I.'-.'1' ;\{Lll7ohT:as Avançadas de SlIfJor/e (/1) 7hllllllO c Urgênl'Ía Cardiovascular 20 I I

artéria cerebral média (classe IIb). Após 06 hs, os riscos são maiores que os benefícios, não
se justificando a sua utilização.
Pelo exposto, a rápida identificação, transporte e avaliação por tomografia destes
pacientes passa a ser fundamental, a fim de identificar-se possíveis candidatos a terapia
fibrinolítica, com conseqüente melhora da morbimortalidade e redução de seqüelas.
Diagnóstico: uma grande parte destes pacientes apresentam comor~idades como
HAS e DM; em 25% deles, há história pregressa de Acidente lsquêmico Transitório (sinais
e sintomas neurológicos leves, que duram em média 15 min., podendo se estender em até
24hs), que podem ser considerados fatores de risco. Dos pacientes que tiveram AlT, 5%
desenvolvem A VCI em 1 mês se não tratados.
Os sintomas e sinais geralmente são de paralisia facial, dislalia, disartria, alteração
do lúvel de consciência, fraqueza ou adormecimento de face, braço ou perna hemilateral,
confusão, queda súbita ou alteração da visão. As escalas de CincÍlmati (quadro 14.3) e
LAPSS (quadro 14.4), desenvolvidas para identificação rápida em sistemas de atendimento
pré-hospitalar, são 2 sugestões de grande valia na identificação hospitalar e triagem.
Quadro 15.20 - Escala de AVC CÍl1cinnati
Pesquisar Normal Anormal
Desvio de rima (pedir para o Ambos os lados da face movem-se Um lado da face não se move igual
paciente mostrar os dentes ou sorrir) igualmente ao lado oposto

Força nos braços (paciente fecha os Ambos os braços descem ao mesmo Um dos braços não se eleva ou um
olhos e estica os braços para a frente tempo ou não se movem dos braços desce com maior rapidez
por 10 segundos)

Anormalidade na fala: solicitar que O paciente pronuncia as palavras Paciente pula palavras, usa pal~vras

o paciente repita uma frase corretamente erradas, tem dificuldades na

p~onúncia ou é incapaz de falar.

Se qualquer um dos tr'ês sinais é anormal, existe uma probabilidade de 72% de

AVe.
Para avaliação de acometimento agudo, não traumático e vítima consciente, deve-se
assinalar apenas uma alternativa: sim, desconhecido ou não.

251
t\!./IST - i\!a/loln'us li \,(1/Iç'adas de ,)'lIp0/,te ao 7iwllI/U e Ch:!!,c/lciu ('!I/'t/im'uscII/a/' lO I I
_._--- - - - _ . - . ' - - - - , - - ------,--~---,-- ,---_._, ,'-

Quadro 15.20 - Escala de LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Screell - Abordagem de AVe
para APH de L os AngeIes)
Critério Sim Desconhecido Não
\. Idade> 45 anos
2. História de convulsão ausente
3.Sintomas com duração < 24 hs
4. Rotineiramente, paciente não acamado ou
em cadeira de rodas .
5.Glicemia entre 60 e 400 mg/dl
6.Assimetria óbvia em qualquer umil das três
categorias seguintes (a, b, c):
Pesquisar: Simétrico Direita Esquerda
a. movimentos labiais () desvio () desvio
b. aperto de mão () fraqueza ( ) fraqueza
c. força dos braços () fraqueza ( ) fraqueza

Interpretação - Se todos os 06 itens forem checados como "sim" ou

"desconhecido", o LAPSS apresenta 93% de sensibilidade e 97% de especificidade para a
probabilidade de AVe.
6. Suporte Básico de Vida em peR
Aproximadamente 65% das mortes por Síndrome Coronariana Aguda (SCA) são
súbitas, ocorrendo freqüentemente durante as atividades rotineiras. Os çoeficientes de
mortalidade por doença cardiovasculares no Brasil vêm aumentando principalmente em
indivíduos na fàixa etária economicamente ativa. Estudos mostram que em 90% das mortes
súbitas que OCOiTem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeante foi a
Fibrilação Ventricular. Relatam, ainda, recuperação e alta hospitalar de até 40% destes
indivíduos quando reanimados adequadamente na fase pré-hospitalar.
Segundo o relato de alguns historiadores biblícos, primeiro relato de ressuscitação
que se tem registro é na J?íblia (lI Reis 4:34), onde o profeta Eliseu efetuou reqnimação no
filho da mulher Sunamita. Temos ainda relatos da antig~lÍdade de aplicação de objetos
quentes para a restauração da temperatura. Paracelsus, em 1530, utilizou foles de lareira
para insuflar os pulmões de indivíduos aparentemente mortos.
Muitas técnicas e rituais foram desenvolvidos entre os séculos XVII e XX e na sua
maioria tinham como objetivo a insuflação pulmonar. Em 1812, Ol:fil a, toxicologista
francês, descreveu e aplicou a intubação endotraqueal com tubo de Chausier. A massagem
cardíaca e a respiração boca a boca foram preconizadas pela primeira vez, em 1817, por
Massius. Em 1947, Beck realizou a primeira desfibrilação no homem. A partir da década

252

rd
.\l,-IST -- ;\/"/lrlhrus A \'wI(udus de ,'iIl/lOrle "11 li'(/III/W l' I !rgólô" CordiOl'asclIlur :;() fI
---- -- ---- ------ --------------

de cinquenta, estes métodos têm sido cada vez mais utilizados e aperfeiçoados, bem como
divulgados para a sociedade.
Para Knobel (1994), parada cál'dio-I'espiratória pode ser definida como a
cessação súbita e inesperada da circulação em pacientes cuja expectativa de mOlie não
existia. É a condição súbita e inesperada de deficiência absoluta de oxigenação tissular,
seja por ineficiência circulatória ou pOJ interrupção da respiração.
Uma definição mais específica para parada cardíaca é aquela em que há um débito
cardíaco inadequado para manutenção da vida, em que um volume sistólico, inadequado
para perfusão tecidual, requer uma reanimação cárdio-respiratória.
A causa mais fi-eqüente de parada cardíaca reversível em adultos é a cardiopatia
isquênúca, sendo que nestes casos a maioria das mortes se dá de forma súbita e
imprevisível. Em crianças, diferentemente dos adultos, a causa mais freqüente da parada
cardíaca é a parada respiratória (hipóxia). Em gestantes, as plincipais causas da PCR são:
embolia pulmonar, hemorragias nos períodos pré / trans e pós parto, embolias por liquido
amniótico, complicações pelo uso de medicações durante a gravidez.
Desde 1992, a American Beart Association - ABA desenvolveu o conceito da
cadeia de sobrevivência que consiste em uma série ordenada de medidas que devem ser
tomadas no atendimento a uma parada cárdio respiratória. Em 2010 esta cadeia recebe um
novo elo, o dos cuidados pós RCP figo 15.18.

2 3 4 5

figo 15.18 - Cadeia de sobrevivência em PCR, inspirada no Guideline da AHA de 2010.

I, Reconhecimento imediato da PCP e acionamento do Serviço de Urgência

2. RCP precoce com ênfase nas compressões torácicas
3. Rápida desfibrilação
4. Instituir Suporte Avançado de Vida
5. Instituir Cuidados Pós PCR

O conceito de suporte básico de vida é o conjunto de procedimentos que pode ser

executado por profissionais de saúde, bem como leigos capacitados em sua execução.
Consiste na avaliação seqüencial de um rápido reconhecimento da inconsciêncIa, ausência

253
i\ I.. (,<:':T -- i\ Illl/n/J/'US -,Il'(lnçildu,\' cf,! SIII'O/,rc (/() Tral/lllu l' Urguncitl Curdiovuscu/ar ;:011

de respiração ou respiração inadequada ou agônica (gasping) e ausência de pulso carotídeo

e na aplicação de procedimentos específicos para suas correções, com o objetivo de manter
a oxigenação cerebral e perfusão coronariana. Quanto maior a demora em realizar tais
intervenções, pior será o prognóstico da vítima,
6.1) Abordagem diagnóstica e tratamento:
Uma rápida constatação da inconsciência, com uma estímulação verbal,
verificação da respiração e pulso carotídeo, simultâneamente deve ser realizada e num
tempo máximo de 10 segundos.
Constatado o estado de inconsciência, ausência de respiração ou gmping e ausência
de pulso carotídeo, deve-se solicitar socorro imediatamente e iniciar os procedimentos de
RCP. Excetuando as situações de quase afogamento, trauma, submersão, envenenamento,
overdose de drogas, parada respiratória em menores de oito anos e parada cardíaca não
presenciada, onde está indicado o início imediato das manobras de reanimação durante
dois minutos (5 ciclos) e somente então, a solicitação de socorro. Ao chamar socorro deve-
se ter em mente as seguintes informações: endereço, número do telefone, o que aconteceu,
quantas vítimas, as condições da(s) vítima(s) e que ajudajá está sendo fomecida.
A vítima deve ser posicionada em decúbito dorsal, sobre uma superfície rígida,
firme e plana. Quando houver suspeita de trauma, e a vítima for encontrada em decúbito
lateral ou ventral, deve ser posicionada em bloco com alinhamento e imobilização da
coluna. Neste momento o atendente deve posicionar-se ao lado da vítima e dar seguimento
às manobras.

fig 15.19. Posições dos atendentes durante a RCP

Neste caso o atendente deve iniciar as compressões torácicas com qualidade. A

região hipotenar da mão deve ser posicionada dois dedos acima do apêndice xifóide, a
outra mão deve sobrepor-se à primeira com os dedos entrelaçados, de forma que não
atinjam o gradil costal. Os braços devem estar completamente estendidos, evitando-se a

254

sd
i\lA,\'T -- II hll/llhras A \'tlllç'adas ,fe ,"'II(1orfC <lO lhlilll1i1 C (irgêlll';u ('(//'dim'usclIlul' J(I I I

flexão dos cotovelos de forma a facilitar o deslocamento do peso do tronco do atendente

sobre o tórax da vítima. Para tal é necessário que os joelhos do atendente estejam, no
mínimo, na altura da vítima como na tlg 15.19. Neste local devem-se iniciar as
compressões torácicas com qualidade que signitlcam, freqüência e profundidade de
compressões torácicas adequadas, permitindo o retorno total do tórax após cada
compressão, minimizando interrupções e evitando a ventilação excessiva.
A Frequência e profundidade adequada considerada pelas Diretrizes de 2010, é
de no mínimo 100 compressões por nlÍnuto, numa profundidade de no mínimo 5 cm, ou
seja, 2/3 do diâmetro ântero posterior do tórax. O número de compressões torácicas
aplicadas por minuto durante a RCP é um fator determinante do retorno da circulação
espontânea (RCE) e da sobrevivência com boa função neurológica. O número real de
compressões torácicas aplicadas por minuto é determinado pela frequência das
compressões torácicas. o número e a duração das interrupcões nas compressões. Por
exemplo, abrir a via aérea, aplicar ventilações de resgate ou permitir analise do DEAlDAE
retardará o início e diminuirá o número de compressões por nlÍnuto. A pl'ofundidade deve
comprimir o esterno pelo menos 5 cm, provocando o fluxo sanguíneo por diferencial de
pressão gerando fornecimento de fluxo sanguineo, oxigênio e energia, para o coração e o
cérebro.
A minimização das inten'upções das compressões torácicas e a aplicação de
compressões torácicas com íJ:eqüência adequada são aspectos fundamentais na RCP. Uma
frequência de compressões inadequadas ou interrupções frequêntes (ou ambas) reduzirão o
número total de compressões aplicadas por minuto, o que diminuirá a taxa de
sobrevivência.
O inicio da reanimação pelas compressões torácicas inverteu a ordem de
prioridade de atendimento de ABC para CAB, ou seja, a sequência estabelecida nas
DiI'etrizes da AHA de 2010 é: I'ealização de 30 compl'essões torácicas e, somente após,
a abertura de vias aéreas e ventilação. As vias ~iéreas devem ser abordadas após as 30
compressões torácicas, com as manobras abordadas no capítulo de vias aéreas.
Será realizada então a ventilação artificial que, no suporte básico de VIda, consiste
nas manobras de ventilação boca-boca, boca-nariz, boca-máscara ou Ambú.
- ventilação boca-boca: após ocluir as narinas da vítima com os dedos polegar e
indicador, o atendente faz uma inspiração normal, aplica os lábios sobre a parte externa da
boca da vítima vedando-a, e ini1a o ar durante I segundo, suficiente para expandir o tórax.
A expiração ocorrerá espontaneamente, determinada pela elasticidade 00 tórax. Neste

255
,"1,.(.\'7' MUl/oh!'u,\' "·(ral/çadus de SU/1(1/'{C ao 7i'UIIIIl<I e l!rgúlll'Íu C"rdio1'usclI!a!' ]011

--_. __ ._-_._.- ._- ._--_.. _---_._._.. _..... .

momento as narinas devem estar liberadas. Caso não ocorra a expansão torácica dmante a
insuflação, deve-se reposicionar a cabeça da vítima, refazer as manobras de reabertura das
vias aéreas e repetir a ventilação. Nos casos de insucesso, os profissionais de saúde podem
repetir até três vezes estas manobras para que não ocorra retardo no reinício das
compressões torácicas;
- ventilação boca-nariz: usada em situações onde a boca da vítima não pode ser abelia ou
na presença de trauma buco maxilo facial. Consiste no fechamento da boca da vítima com
a mão que está posicionada no mento, em seguida colocam-se os lábios entreabertos ao
redor do nariz da vítima e procede-se a insuflação como descrita acima. Não se aconselha a
realização de ventilação boca-boca / boca-nariz para profissionais de saúde, sem um
dispositivo de barreira (máscara facial);
-Ventilação boca-máscara: é a ventilação realizada com o auxílio de uma máscara com
válvula unidirecional, aplicada à face da vítima e fixada com o auxílio das mãos de acordo
com a figura 15.20. Quando houver a possibilidade de uso de oxigênio fazê-lo a dez litro.s
por minuto;

Fig. 15.20: Ventilação boca-máscara

- ventilação com bolsa-válvula-máscara (Ambú): usado preferencialmente com a
presença de dois atendentes, facilitando o seu correto manuseio e com a técnica abordada
no capítulo de vias aéreas. É importante ressaltar que o volume corrente deve ser de
aproximadamente 7ml/Kg (peso ideal), pois volumes maiores aumentam o risco de
insuflação gástrica, diminuindo a expansão torácica e, conseqüentemente, a ventilação. O
uso do oxigênio segue as mesmas recomendações aliteriores, a presença de reservatório de
oxigênio possibilita sua concentração próxima a 100%.
Se o paciente apresentar parada respiratória, e o profissional de saúde constatou a
presença de pulso carotídeo, a ventilação artificial será mantida da seguinte forma: 1
ventilação a cada 6-8 segundos no adulto compreendendo 8-10 ventilações por minuto. Na
vítima, inconsciente que se restabeleceu a respiração, deve-se procmar manter as vias
aéreas pérveas com manobras descritas anteriormente, ou apenas mantendo-a em PLS.

256
11/;/,'1"1' -- i\ fUllohras A 1'1Il/çad'IS de ,r.;lIjJ(JI'It' tiO 7Í'tll/lI/u (' l irgPI/é'Íu <- 'llrt!iol'uSl'lIlar 2011

A seqüência das manobras deve ser de 30 compressões torácicas e 2 ventilações

(independente do número de atendentes) interrompendo as manobras a cada 5 ciclos, para
avaliação do retorno de sinais vitais, circulação e respiração e troca de posição dos
atendentes.
Na impossibilidade técnica de executar a ventilação, ou o atendente não se sente
seguro para realizar a ventilação boca-boca, as manobras de compressões torácicas podem
ser executadas isoladamente.

6.2. Uso do desfibrilador automático externo

O desfibrilador externo automático (DEA) consiste em um equipamento que
incorpora um sistema de análise de ritmos e um sistema de aviso para o seu uso. O DEA
analisa, informa a necessidade da descarga elétrica e o operador a dispara através de seu
comando.
No protocolo de 2000 do AI-IA, o uso do DEA por leigos treinados passou a ser
considerado procedimento classe IIa, justificado pelos benefícios de 49% de sucesso na
reanimação cárdio pulmonar. As dire1Tizes de 2005 reforçavam o uso de DEA para
crianças de 1 a 8 anos, esta recomendação foi estendida para bebês nas Diretrizes de 2010.
Recomenda:-se ainda, o DEA inclusive em unidades de saúde como forma de garantir
desfibrilação precoce, especialmente nas áreas nuo pessoal não esteja capacitado para
reconhecer o ritmo ou em que o uso do desfibrilador manual não seja freqUente. Seu uso é
amplamente defendido porque:
o a FV é o ritmo mais freqUente nos primeiros minutos de parada cárdio respiratória;
e a FV evolui para assisto lia em poucos minutos diminuindo a chance de sobrevida;
o a janela entre o início da FV e a desfibrilação é o maior determinante de sobrevid'a;
• a cada minuto de atraso na desfibrilação a sobrevida diminui em 70%;
e quando em assistolia, sobrevivem apenas 2-5% das vítimas.

O uso do DEA é descrito em quatro passos universais:

1°) Ligar o DEA;
2°) Fixar as pás auto adesivas sendo uma posicionada na linha hemi clavicular direita, entre
a clavícula e o mamilo, e a outra na linha axilar anterior, abaixo do mamilo esquerdo.
Normalmente as pás já vêm com a identificação da localização. É importante certificar-se
que as pás estejam bem fixadas, pois quando for inadequada, o desfibrilador emitirá uma

257
MAS'T i\!clllohrllS Arílnçados de SlIfiort(' ao Trallll/a c Urgêl/cia ClIl'd;o1'ascul(/1' 2011

mensagem. As situações mais comuns da má fixação das pás são as seguintes: lmlidade do
tórax da vítima, que deve ser removida imediatamente com reaplicação de novo par de pás,
excesso de pelos, que serão removidos com tricotomia. Em pacientes pOliadores de marca
passos e desfibriladores implantados, convém evitar o posicionamento das pás diretamente
sobre o dispositivo, lembrando que, a margem de segurança é o posicionamento das pás a
pelo menos 8cm de distância. Assim pode-se lançar mão das posições ântero posterior e
ântero lateral das pás;
3°) Análise do ~ neste momento todas as manobras de RCP ou qualquer manipulação
da vítima serão interrompidas para evitar interferência na leitura. Em alguns equipamentos
o operador aciona um comando de ANÁLISE, outros analisam automaticamente. Se existe
a Fibrilação ou Taquicardia Ventricular o dispositivo emitirá um alarme denunciando a
necessidade de acionar a primeira série de descarga;
4°) Descarga Elétrica: antes de acionar o comando de descarga elétrica (SHOCK), o
operador deve assegurar-se de que todos estão afastados da vítima para evitar acidentes, e
finalmente disparar a primeira descargas.
Após o primeiro choque (360J para aparelhos monofásicos e 120 - 200J para
aparelhos bifásicos) reinicia-se a RCP pelas compressões torácicas, por doiS minutos (5
ciclos). As manobras serão novamente intelTompidas para reavaliação de pulso, rítimo e
necessidade de nova descarga (em caso de FV/TV), o que não poderá ultrapassar 10
segundos. É importante salientar que o DEA possui um mecanismo que impede a emissão
de descarga elétrica caso o rítimo não seja desfibrilável.

Algorítmo de Suporte Básico de Vida Adulto Simplificado I

• lrresponsivo
• Apnéia
• Gasping

Providenciar o H
DEA j/

Verificar o Ritmo:
Choque se indicado
f}
Repetir a cada 2 mino

258
i\I:fST··· i\ [ullohrds A 1"lIIçodlls dê Sl/jJur/c ,In lhllllllu (' { i rgêl1ô<I ('a,.dio\'<I,\'clI/ar 2011

Algoritmo Universal para Profissionais de Saúde baseado

nas Diretl"izes da AHA20l0pa.-a RCP e ACE

Avaliar Responsividade ao Estímulo Verbal, respiração e pulso carotídeo

simultaneamente em menos de 10 sego

+
Responsivo
•
Irresponsivo
.J, ,j,
I
Observar Acionar SME
Acionar SME Solicitar DEA
Observação*

ir
,J, + ~
Ventilação Apnéia, Resp.
Apnéia ou gasping e
Presente Inadequada e
pulso carotídeo ausente
Pulso presente
J,
J.
Posição Lateral de
Iniciar as compressões
Segurança (PLS)
torácicas e ventilações
Instalar DEA/ Desfibrilador
Manter ventilação enquanto aguarda SME:
assim que possível
Adulto: 1 ventilação a cada 6 - 8 segundos
Reconhecer o ritmo cardíaco
Crianças e Lactentes: 1 ventilação a cada 3 -
5 segundos
'"
Seguir Algoritmo de FV/TV
ou AESP/Assistolia

Observação*: casos em que há apenas 1 socorrista, colapso súbito não testemunhado,

crianças e vítimas de hipóxia, deve-se realizar 5 ciclos de RCP antes de acionar o SME.

6.3. Situações Especiais

- Obstrução por corpo estranho par"cial: a vítima pode apresentar ventilação suficiente
ou insuficiente. Quando a ventilação for insuficiente é reconhecida por tosse fi·aca.e
ineficiente, ruído inspiratório agudo, crescente dificuldade respiratória e cianose e seu
manuseio seguirá o protocolo de obstrução completa. Quando a obstrução for parcial,
caracterizada por tosse, o atendente deve encoraj~-lo a continuar tossindo mantendo a
vítima em observação, identificando a necessidade de ativar o sistema de urgência. Jamais
tentar a expulsão do corpo estranho com manobras como golpeamento da região posterior
do tórax;
- Obstrução por corpo estranho completa: é caracterizada pela ausência de tosse, afonia,
face angustiada evoluindo para cianose perilabial e freqüentemente a vítima se posiciona
com as mãos no pescoço. Está indicada a manobra de Heimlich, que consiste 110

posicionamento do atendente atrás da vítima, envolvendo-a com os braços, diretamente

259
/llAST Mal/ohras Anmradas de SI/porte ao Traullla (' Urgô7cio C17rdiOl'oscu/ar:!O//

abaixo das axilas. Fechando uma das mãos que é colocada, com o lado do polegar, contra o
abdome da vítima ligeiramente 'acima do umbigo e abaixo da extremidade do apêndice
xifóide, O punho fechado deve ser agarrado com a outra mão. Em seguida exerça uma
série de rápidas compressões em direção cefálica. Esta manobra provoca uma tosse
miificial (compressão brusca do diafragma), tentm1do expelir o corpo estranho. No caso de
inconsciência, a manobra de Heimilich é realizada com a vítima em decúbito dorsal,
enquanto o atendente ajoelha sobre a mesma, colocando a palma de uma das mãos sobre o
abdome e a outra mão é posicionada sobre a primeira. Em seguida pressiona-se a região
para dentro e para cima com múltiplos impulsos, até que o corpo estranho seja expelido.
Em situações onde o atendente não é um profissional de saúde e identifica a parada
respiratória ou respiração anormal, a manobra de Heimlich não está indicada, devendo-se
iniciar as manobras de RCP (5 ciclos) e acionar o sistema de urgência.
- Hipotermia: a hipotermia acidental severa - temperatura abaixo de 30°C - está associada
a uma importante redução do fluxo sm1güíneo e do consumo de oxigênio cerebral, redução
do débito cardíaco e da pressão arterial. A palpação dos pulsos e a verificação da
freqüência respiratória podem estar dificultadas, dando a impressão de que o paciente está
morto. Porém, os procedimentos de suporte de vida não devem ser tetardados e seu
prognóstico é dependente da velocidade de instalação e do tempo de cOl1gelmnento. Na
vítima que se torna hipotérmica rapidamente sem a hipoxemia, a diminuição do
metabolismo e consumo de oxigênio precedem a parada e reduzem a isquemia orgânica
proporcionando uma recuperação neurológica mais satisfàtória pós reanimação. O
algoritmo a seguir, demonstra as medidas utilizadas para pacientes com hipotermia:

260

_\
AIAST·· II !(//whras ill't/llçadas dI! 5;iI/wl'/t! an Trallll1([ c (írgJ!ncill C'lIrdiov<lSCillar ::O! /

ALGORITMO HIPOTERMIA

Para Todas as Vítimas

I) Remover roupas úmidas
2)Proteger contra perdas adicionais
de calor
3) Proteger contra ação do vento
4) Usarcobeltores e isolantes térmicos
5) Manter a posição horizontal
6) Evitar movimentos bruscos
7) Monitorar a temperatura central
8) Monitorar o ritmo cardíaco

I Avaliar a Responsividade, Respiração e Pulso I

Pulso Presente Pulso Ausente

Qual a Temperatura Central?
34°C - 36°C (Hipotermia Leve)
t--- I) Reaquecimento Passivo
2) Reaquecimento Ativo Externo
I) 1J1icie RCP
2) Desfibrilador FV/TV: choques (360J
monofásicos e 150-200J para bifásicos)
3) Via Aérea avançada
4) Ventilar com Oxigênio Aquecido (42°C - 46°C)
I--- 5) Acesso Venoso
6) Infundir Solução Salina aquecida (40°C)

30°C - 34°C (Hipotermia

Moderada)
I) Reaquecimento Passivo -
2) Reaquecimento Ativo
Extemo somente na região do
f------ll Qual a Temperatura Central? I
. < 30"C (Hipoternlia G"ave)
I) Reaquecimento Ativo Interno:
a) Fluidos EV aquecidos a 40°C
b) Oxigênio úmido e aquecido (42°C
a 46°C)
c) Lavagem Peritoneal (sem KCI)
d) Reaquecimento Extra corpóreo
' - - e) Tubos de reaquecimento esofágico f-
Continmu o reaquecimento até: O término dos esforços só deve
Temperatura Central> 35°C ou acontecer quando a temperatura
Retomo da Circulação Espontânea corporal for restabalecida
ou
Término dos Esforços de
Reanimação

- Vítimas de submersão: esse termo é atribuído para todas as vítimas de acidente por
submersão e pode ser classificado como:
- quase-afogamento: situações em que as vítimas sobrevivem mais que 24 horas
após a submersão;

26\
 afogamento para situações com vítimas fatais na vigência do acidente ou nas
primeiras 24 horas após.
A hipoxemia é a principal conseqüência desta situação e a sua duração é o que
determinará o prognóstico da vítima. Sendo assim, restabelecer a ventilação e a perfusão, o
mais rápido possível, deve ser o objetivo do atendimento, sendo que a presença da parada
cardíaca nesses pacientes representa 93% de óbito. Não há necessidade de se perder tempo
para remover água das vias aéreas. pois a maioria das vítimas de afogamento aspira apenas
uma pequena quantidade de água que é, rapidamente, absorvida pela circulação pulmonar.
Além disso, 10 a 12% das vítimas desenvolvem laringoespasmo, como um mecanismo de
defesa. A utilização de técnicas de aspiração pode ser perigosa pelo risco de regurgitação
do conteúdo gástrico. A respiração artificial será instituída assim que a parada respiratória
for diagnosticada, e o atendente deve estar atento para a presença de vômito que pode
ocorrer em 50% destas vítimas. Uma via aérea avançada imediata será recomendada para
promover uma ventilação mais efetiva e a prevenção de aspiração do conteúdo gástrico.
Nos casos cm que houver impacto na água, como por exemplo, mergulho, deve-se
suspeitar de lesão cm coluna cervical. Todas as manobras para proteger a coluna cervical
devem ser instituídas, mantendo-a em posição neutra e alinhada e deve-se estar atento à
possibilidade de hipotermia associada à submersão. As compressões' torácicas serão
instituídas tão logo a vítima esteja em superfície rígida. em posição horizontal e constate-se
a parada cárdio respiratória.
- Parada canlíaca associada ao trauma: ao abordar um paciente em parada cardíaca
associada ao trauma, deve-se direcionar a atenção para suas possíveis causas:
- lesão grave do sistema nervoso central;
- hipóxia por: obstrução de vias aéreas, traumatismos torácicos, choque circulatório,
lesão neurológica;
- hipotermia.
O fato de nem sempre ser possível identificar o 1l1ccal1Ismo responsável pela
ausência de pulso após o trauma, sugere-se aplicar o protocolo conforme a modalidade de
ritimo identificado.
- Choque elétrico e elctrocussão: as vítimas de choque elétrico podem apresentar uma
ampla variedade de mani festações. desde sensação desagradável e passageira determinada
pela exposição à corrcnte elétrica de baixa intensidade, até a parada cardíaca por
cletrocussão acidental. Os fatores determinantes da natureza e gravidade do trauma
incluem: a magnitude da energia liberada, a resistência ao fluxo da corrente, o tipo de

262
1\/:1 ST - i\{l/I/(}hras ill'(/l/ç'ldas de SI/por/c <lO 7hllfllla e (irgênl'ia Cardi()l'<lscular 2() 11

corrente, o tempo de contato e a trajetória da corrente no corpo da vítima. O fluxo de

corrente transtorácica tem maior potencial de se transformar num evento fatal, por lesão
miocárdica, atribuída aos efeitos diretos da corrente e ao espasmo coronário. A passagem
de corrente elétrica pelo cérebro pode provocar inibição da função do centro respiratório
bulbar e conseqüentemente, parada respiratória.. Outras situações que podem levar a uma
parada respiratória são: a contratura tetânica do diafragma e musculatma respiratória e
paralisia prolongada dos músculos respiratórios. O tratamento requer os cuidados
necessários para RCP, e uma atenção especial deve ser direcionada no sentido de permitir a
manutenção do fluxo de diurese impedindo dano renal por mioglobinúria. Indica-se para
todas as vítimas de choque elétrico a monitorização contínua das funções respiratória e
hemodinâmica, do rítimo cardíaco e débito urinário, bem como avaliação das lesões e
complicações associadas.

7. Suporte Avançado de Vida (SAV) em peR

Consiste na reanimação com uso de equipamentos adicionais ao utilizado no
suporte básico de vida. Inclui monitorização cardíaca e constatação do tipo de parada
cardíaca, desfibrilação, ·marcapasso, equipamentos e técnicas para manutenção de vias
aéreas, ventilação, obtenção de acesso venoso e administração de medicamentos. Deve ser
realizado com a presença de médicos e enfermeiros.
Nas Diretrizes da ARA de 20 10, o algoritmo convencional de SAV para parada
cardio pulmonar foi simplificado e racionalizado para enfatizar a importância da RCP com.
alta qualidade (incluindo compressões de freqüência e profundidade adequadas, permitindo
o retorno total do tórax, minimizando interrupções nas compressões e evitando ventilação
excessiva). O fato de que as ações de SAV devem se organizar em torno de períodos
ininterruptos de RCP, enfatizou-se a aplicação de RCP de alta qualidade e desfibrilação
precoce para FV e TV sem pulso, como na figo 15.21.
O acesso vascular, a adrllinistração de drogas e a colocação de via aérea avançada,
embora ainda recomendados, não devem causar interrupções significativas nas
compressões torácicas, nem retardar a desfibrilação.
O paciente com diagnóstico clínico de PCR deve ser submetido às manobras de
compressões torácicas e ventilações, sempre que possível, até que seja monitorizado, com
o monitor cardíaco ou o próprio desfibrilador quando este faz a leitma do ECO, na chegada
do SAV. A monitorização é o meio mais adequado de diagnóstico da modalidade de
parada cardíaca, orientando a equipe quanto ao protocolo de tratamento a ser seguido. As

263
modalidades de PCR podem ser as seguintes: li'ibrilação Ventricular (FV) / Taquicardia
Ventricular sem Pulso (TVSP) e Assistolia / Atividade Elétrica sem Pulso (AESP).

Algoritmo de
Suporte de Vida Circular
Qualidade da RCP
o Comprima com força (> 2 IX'I 15 cmD e rapklez (~ 1OOlmin) e aguarde
o relomo lotei do lór"" .
• Minimize interrupçõ~ na;:; compressões
Grite por njudn/ncione o serviço de ell1erHêncín • Evite venfilação excessiva . ,.
• Alterne a ~ssoa que aplica as cornpressões a cada 2 minutos
~ • Se sem via. aérea avançada, relação ccmpressi.io-ventilação de 30:2
• Capnogmfia quantitativa com forma de o!lda
- Se l"aCO, < 10 mm Hg, tent" melhomr a qualidade da RCP
• Pressão intra~~uteria(
- Se a pressão na fnse de ráaxamen!o (diastólica) < 20 mmHg, tenle
melhorar" quafldade da RCP
Retomo da circulação espontânea (RCE)
• Pulso e pressão arterial
• Aumento abrupto prokmgado no P;;lOJ, (nonnalmenie. ;;, 40 mmHg)
• VariabiJidaoo espootân9a na prnssão a,rlglal com mon!f.or1wç3Q irnra-mterial
. Energia de choque
o Bifásica: recomendação do fabricante 1120 ,,200 J); se desconhecida,
usar máximo disponNel. A segunda carga eas subsequentes devem
ser equivalentes. podendo ser consideradas cargas mais altas.·
o Monofósicn: ~60 J
Tilf3pia medicamentoslI
o Dose EV/IO de epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5 minutos
• Dose EV/lO dev:lSOpresslna: 40 unidades podem substituir li ~<imeirn ou
a segunda dose de etHnemnn
o Dose EVIlO de "modoro",,: Primci-a dose: bolus de 300 mo.
Segunda ooso: 150 mg. -
Via aérea õlvançada
• Via a.rea avançada suproglót'ca ou intubação endotraqueol
o QJpn<>;rnfu com k<made orr.!:l p;r.l cmÚTll:'re II10titDtar o posi:ionnrnenrodo tuba ET
• 8 LI 10 ventilações por mínuto_ com cornpressões torácicas contínuas
Causas reversfvelS
- Hiporolemia - Tensão dO torÍlx por pneumolórax
- Hipóxia - Tnmponamento cardíaco.
- Hidrogênio (ncidase) - ToXinas
- Hipo-;hipercalemía - ·Trombose pulmonar,
- Hipolerrnia ....;, Trombose coronária

Figura 15.21: retirada das Diretrizes de 2010.

7.1- Vias aéreas avançadas:

. - Via aérea Supraglótica: dispositivos supraglóticos são destinados a manter um acesso
livre das vias aéreas facilitando a ventilação. Ao contrário de entubação endotraqueal,
intubação com um dispositivo supraglótico não requer visualização da glote, facilitando a
capacitação dos profissionais de saúde, além de ser inserido sem a necessidade de
interrupção das compressões torácicas. Os dispositivQS sqpraglóticos estudados em RCP
são a máscara larÍngea (ML), o tubo esôfago 1raqucal (Combitube) e o tubo laríngeo (King
LT), demosntrados nus figuras 15.22, 15.23 e 15.24.

264

J
 Fig. 15.22: fvlúseara Laríngca Fig. 15.23: COll1biluhc Fig. 15. 24: Tubo Laríngeo
(King LT)

Apesar destes dispositivos não garantirem a proteção absoluta contra a aspiração,

estudos têm mostrado que a sua colocação é indicada na RCP. Quando comparado com o
tubo endotraqueal, os dispositivos supraglóticos fornecem ventilação equivalente e sua
cticácia foi observado em 72% a 97% dos pacientes. Além da facilidade de manuseio, os
dispositivos supraglóticos também podem ter vantagens sobre o tubo endotraqueal, quando
o acesso ao paciente é limitado, na possibilidade de lesão cervical instável, ou quando o
adequado posicionamento do paciente para a entubação endotraqueal é impossível. Além
de possibilitar a realização desta manobra por enfermeiros capacitados, aumentando as
possibilidades das manobras avançadas até então, restrita a entubação traqueal e sua
execussão pelo profissional médico. Para os profissionais de saúde treinados no seu uso, os
dispositivos supraglóticos são alternativas aceitáveis para ventilação bolsa-máscara
(Classe IIa, LOE B) e tubo endotraqucal (Classe Ila, LOE C) para o manuseio das vias
aéreas em parada cardíaca.
- Entuhação cndotraqucal: apesar do tubo endotraqueaJ ainda ser considerado o melhor
método de manuseio das vias aéreas avançadas durante a parada cardíaca, deve-se
considerar suas limitações como, por exemplo: a interrupção das compressões e
ventilações por períodos inaceitavelmente longos, a hipoxemia por intervalos prolongados
de tentativas de intubação e ainda a incidência de complicações quando a intubação é
realizada por profissionais inexperientes. O método ideal de manuseio das vias aéreas
durante a parada cardíaca dependerá da experiência do profissional. FreqUentes
capacitações são recomendadas para os profissionais de urgência (Classe I, LOE B). As

265
vantagens em relação a múscara laríngea são: manter a via aérea definitiva, permitir a
aspiração de secreções, fornecer uma via alternativa de administração de drogas, promover
um isolamento das vias aéreas previninc10 aspiração. Durante a RCP, o profissional médico
deve estar totalmente preparado para realizar a laringoscopia e entubação assim que o
socorrista que realiza as compressões 10rúcicas finalizar as 30 compressões, o
procedimento eleve ser realizado num tempo inferior a 10 sego O socorrista que realiza as
compressões deve estar posicionado para reiniciar as compressões imediatamente após a
inserção do tubo. Se a tentativa de intubação inicial falhar, uma segunda tentativa pode ser
realizada, não sendo possível considerar o uso dos dispositivos supraglóticos.
Mesmo quando o tubo endotraqueal é visto passando através das cordas vocais, a
posição do tubo é veri licada pela expansão torácica e ausculta durante a ventilação com
pressão positiva. As Diretrizes de 20] O recomendam ainda obter confinnação adicional da
posição adequada do tubo usando capnogratia ou o dispositivo detector esofúgico de CO 2
exalado (EDD). Esta avaliação deve ocorrer após a intubação· e todas as vezes que o
paciente for movimentado.

7.2. Medicamentos:
- Adrenalina (Classe Indctcrminalla): estn mcdicação comefeÍto alfa 1 adrenérgico, tem
a principal função de restaurar o tônus vascular, propiciando um melhor lluxo sangüíneo
cerebral e coronariano. A dose recomendada é de 1 mg em bollus a cada 3 minutos, sem
restrição de quantidade múxima. É recomendúvel em todas as modalidades de parada;
- Vasoprcssina (ChlSSC Uh) - essa medicação, se mostrou mais efetiva do que a adrenalina
para restabelecer a circulação na FV c TV sem pulso, ativando reccptores da musculatura
Iisa causando intensa vasoconstrição pcri férica do músculo esquelético, intestinal c tccido'
adiposo, pouca vasoconstrição coronariané.l e renal, e vasodilatação dos vasos cerebrais.
Não aumenta o consumo de 02 cardíaco devido à ausência de atividade Beta adrenérgica.
A sua utilização recomendável é de 40U cndovenosa, em dose única como alternativa à
adrenalina. Sua meia vida é de 20 minutos, portanto após 10 a 20 minutos de persistência
da parada, iniciar a adrenalina na dosagem descrita anteriormente;
- Amiodarolla: é o antiarrítmico preferencialmente recomendado durante a RCP nas
modalidades de FV ou TV sem pulso, pois foi clinicamente demonstrado a melhora a
taxa de reanimação e de internação hospitalar cm adultos. A dose recomcndável dc
amiodarona é de 300mg diluído em 20 ml de solução fisiológica/soro glicosado em bolllls.
considerar repetir 150 mg em 3 - 5 minutos, podendo ser utilizada dose de manutenção no

266

«
pós RCP de ritmo desfibrilável em dose máxima ele 2,2g em 24 horas. Se a amiodarona
está indisponível, lidocaína pode ser considerada. apesar dos estudos clínicos não ter
demonstrado a mesma eficácia ela amiodarona (Classe Uh, LOE B).
- Sulfato dc Magnésio: deve ser considerado apenas para !o/'sac!es de poil1les associada
com um intervalo QT longo (Classe Ifb, LOE B).
As dl'ogas antialTítmicas são recomendáveis como opção para o tratamento da
FV e TV sem pulso resistentes à dcsfibrilação c a primcira dosc de adrenalina.;
Importante: Atropin3 foi descartada dunlllte a ReI> nas Diretl'Ízes da AI-IA de 2010,
no PI'otocolo de assistolia c AESP. Nessas modalidades as ações concentraram-se nas
manobras de RCP. na administração de drogas vasopressoras e na identificação das
possíveis causas reversíveis da parada, exigindo condutas específicas para caela situação
encontrada.

7.3. Dcsfibl'Ílação e Cardiovcrsão:

- Bcsfibriladol'cs manuais: c1esl'ibrilador manual é um equipamento que permite aplicar
um choque elétrico no paciente, controlado pelo atendente, com o objetivo de despolarizar
uma fibrilação ventricular (desfibrilação), ou uma taquicardia ventricular com pulso
(cardioversão). Consiste num sistema eletrônico que. partindo de uma corrente elétrica
alternada ou contínua, carrega um capacitador com alta voltagem. cujo valor é selecionado
pelo profissional de saúde, elescarregando-o sobre o tórax ou sobre o miocárdio, de forma
sincronizada (cardioversão) ou não sincronizada (desübrilação) C0111 o ritmo cardíaco
(figura 15.25).

o procedimento tenta neutralizar a fibrilação no ventrículo

do miocárdio através de um choque elétrico unidimensional
de carga relativamente alta. Desenvolvido na década de 90,
o formato de onda bifásico, ao contrário, é bi-elimensional,
por exemplo, o pulso consiste em uma corrente ele pulsos
positivos e negativos.
A fim de desfibrHar o músculo do coração com sucesso, a
curva de pulso biüísicausa menos energia que o choque
monof'ásico correspondente. Como conseqüência, o dano ao
coração ocorre com menor n·eqüência e é menos severo. Em

_f b- princípio, os pulsos bifásicos ele magnitude apropriada são

mais efetivos que os ele tipo monofásicos, dado que o risco
bifasico
ele re-fibrilação na segunda fase do choque é reduzido.

Fig. 15.25: Desfibrilador Manual

A quantidade de energia é calculada através ela corrente. a duração do pulso e da

impedância do paciente.

267

,
 Onde:
E - Energia
I -- Impulso (corrente)
T - Tempo (duração do impulso)
R - Resistência do Organismo (il11pedância)

- Impedância Torácica: é a resistência elétrica que se opõe 'a súbita movimcntação dos
elétrons através do tórax (corrente clétrica). Para. sc obter sucesso na desfibrilação é
necessário diminuir ao múximo essa impedância. que é obtida com a colocação adequada
de pasta condutora nas pús do desfibrilador. lima firme pressão de 10 Kg sobre as pás no
tórax e. no easo de cardioversão. a aplicação do choque durante a expiração máxima. É
fundamental ter-se o cuidado de limpar qualqucr quantidade de pasta condutora ou suor,
eventualmcnte existente entre os dois locais de posicionamento das pás do desfibrilador,
pelo fato de facilitar a condução da corrente elétrica pela superfície do tórax, reduzindo a
eficácia da dcsfibrilação.
7.4. As Leis da ReI>:
A equipe de APH e hospitalar deve ter, muito claro, as normas para proceder a RCP
adequadamente, a saber:
- iniciar a RCP precocementc, tendo a certeza de quc está indicada e de que os
procedimentos estão sendo realizados de forma correta;
- priorizar o CAB da RCP, identilicar FV e precocemente iniciar as compressões torácicas,
abordar as vias aéreas. ventilar c desfibrilar assim quc possível;
- é imprescindível conhecer o desfibrilador antes de atender a uma PCR. Um desfibrilador
que não funciona por incapacidade técnica, podc determinar a morte do paciente;
- investigar as causas da parada cárdio rcspÍrntória;
- conhecer todos os medicamentos que podem ser usados na RCP e aqueles que são
disponíveis em sua unidade;
- saber trabalhar em equipe;
- conhecer e considerar o desejo do paciente ou família, frente à decisão de RCP;
- conhecer as decisões mais críticas da reanimação: quando não iniciar; quando parar,
como contar sobre a morte para ÜUllí1ia, como reconhecer falhas e como discutir com os
colegas.
7.5. Aspectos Éticos na RCP:
As manobras de RCP foram programadas para restaurar "coraçtJes bOJ1s demais
para 111Orl'er ... , e mIo os "coraçiJes doentes demais para viver ". A RCP é realizada para

268
reverter mortes prematuras, por isso, devem restabelecer o processo de vida e não retardar
o processo de morte. Quando chegamos ao final da vida os procedimentos de RCP são
degradantes e sem dignidade, tanto para o indivíduo, quanto para a família e equipe de
socorro.
Há algum tempo, a morte, era considerada uma das fases do processo natural de
uma enfermidade. Atualmente, as grandes descobertas da medicina, permitem uma ampla
variedade de terapêuticas, que colocam as equipes dos atendimentos de urgência em
conflito, entre a obrigação ética em preservar n vida e a obrigação de aliviar o sofrimento.
A RCP deve ser considerada um procedimento terapêutico, com suas indicações e
contra indicações específicas, podendo ser, em alguns casos, mal indicadas. Cada decisão
deve ser avaliada, previamente. como umn situação única.
Um importante aspecto a ser considerado é o direito do paciente com prognóstico
fechado que, através de diretrizes prévias, indicam as intervenções que podem reCusar ou
aceitar. Diretrizes prévias incluem conversas entre o paciente e sua família. um confidente,
ou com seu médico; ordens escritas, testamento e poderes delegados, que o paciente
realizou quando ainda tinha plena consciência de seus atos. Os profissionais de saúde
deveriam dialogar com estes pacientes esta possibilidade, de maneira clara, honesta e ética.
Alguns pacientes com alterada capacidade de decisão, sem familiares, amigos ou
representantes, determinam sérios dilemas éticos.
Algumas situações podem definir a decisão de não realizar ou intelTomper a RCP:
- as funções vitais do paciente já estavam deterioradas e nenhum benefício fisiológico as
manobras puderão trazer;
- estudos científicos não relataram sobrevivência nas circunstâncias em questão.
I~ mais comum encontrar profissionais de saúde discutindo a contra-indicação <.la
RCP com portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida ou câncer, do que com
pacientes de insuficiência coronariana. cirrose hepática ou outras doenças com
prognósticos também desfavoráveis. Todos os adultos admitidos para tratamento clinico ou
cirúrgico deveriam passar por essa discussão. É importante que o paciente saiba que a
decisão de não reanimar, não implica na limitação da aplicação de outras terapêuticas.
Outro desafio é a decisão de quando iniciar ou interromper a RCP. Quando um
indivíduo apresenta uma PCR no ambientc pré-hospitalar ele deve sempre ser submetido
ao procedimento de reanimação, exceto nos casos em que a RCP coloca o atendentc em
risco cle lesões físicas, sinais clínicos evidentes de morte irreversível e quando há
documentos preenchidos contra indicando as manobras. Porém quando não hú

269
confiabilidade desta decisão, embora escrita, a RCP deve ser iniciada. A "RCP não está
indicada nos casos de PCR advindas de traumatismos em que o tempo entre o início do
resgate e do transporte foi prolongado.
Os atendentes que iniciarem os procedimentos devem continuar, até que:
- a circulação e ventilação sejam restauradas;
- os profissionais do serviço de urgência pré-hospitalar ou hospitalar assumam o controle
da reanimação.
Os atendentes devem ainda considerar a possibil idade de potencial doador e então
imprimir manobras para manutenção da vida para transplante.
Quando a ordem de não reanimar for realizada por um médico dentro do hospital,
esta deve ser anotada e assinada por ele, na ficha do paciente. Ordens verbais podem ser
confundidas e colocar profissionais ele enfermagem em comprometimento ético e legal.
A reanimação cárdio-pulmonar eXIge competência cognitiva, técnica e
compOliamental da equipe que atende a vítima, mas acima de tudo, compreensão dos
limites humanos, cumplicidade e respeito com a família daqucle que atendemos.
7.6. Cuidados Organizados Pós PCR
Nas Diretrizes de 2010, foi incluído mais um capítulo nas recomendações para esta
tàse do atendimento que ocorre quando o paciente retoma suas funções vitais e tem como
objetivos:
- otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos vitais após Retorno da
Circulação Espontânea (RCE);
- transferir para uma UTI com completo sistema de tratamento pós RCE;
- idcnti ficar e tratar as Síndrome Coronarial1a Aguda (SCA) e outras causas reversíveis;
- controlar a temperatura para otimizar a recuperação neurológica; e
- prever, tratar e previnir" a disfunção múltipla ele órgãos, que inclui, evitar ventilação
excessiva e bi peróxia.
Quando o l1uxo sangüíneo tissular é in.terrompido, uma série de processos
metabólicos e enzimáticos são aletados. As reservas de ATP são rapidamente deplctadas,
havendo um acúmulo de lactato, a célula torna-se acidótica e são ativadas proteases
intracelulares, além de causar o aumento da permeabilidade capilar e consequentemente
extravasamento e edema tissular, o objetivo terapêutico principal é restabelecer a
repcrfusão o mais rápido possível. Embora o benefício ela reperfusão precoce seja
inquestionável, a reintrodução do oxigênio em um meio isquêmico inicia uma corrente
complexa de eventos levando a lesões tissulares adicionais e a um acúmulo intracelular de

270
lvIAST - lv!anobras Aval1çadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

cálcio. No processo bioquímico normal dentro das células metabolicamente ativas resulta
na formação de radicais livres do oxigênio. Para se proteger dos efeitos adversos destes
produtos metabólicos, as células produzem uma variedade de seqüestradores e
antioxidantes. A bipóxia causa a redução na concentração destes antioxidantes endógenos
e, simultaneamente, a reperfusão ativa os monócitos, os macrófagos e os neutrófilos
levando a um aumento da produção e liberação dos radicais livres do oxigênio. Duas
medidas foram introduzidas na fase pós RCP, para diminuírem esses efeitos: bipotermia,
diminuindo o metabolismo celular, evitar bipertermia e biperoxemia pela ventilação
exceSSIva.
- hipotermia: houve a recomendação do resfriamento intencional de pelo menos 12 horas
podendo se estender até 24 horas após a RCE. Pacientes que apresentaram circulação
espontânea, mantiveram-se inconscientes, revertidos de FV e TV sem pulso, devem ser
resfriados a uma temperatura de 32 a 34° C. A bipotermia prolongada reduz a função
imune e interfere no processo de coagulação, dificultando o estancamento de hemorragias,
sendo assim está contra indicada em vítimas de trauma.
Existem diversas técnicas para o resfriamento como por exemplo: bolsas de gelo,
circulação extracorpórea, infusões de líquidos gelados na artéria carótida, lavagem
gástrica, lavagem vesical, lavagem peritoneal, lavagem pleural, cateteres resfriadores,
infusão de líquido gelado endo venoso, manta com circulação de ar gelado, entre outros.
- controle hipertermia: após a reanimação, a elevação da temperatura acima do normal
pode estar relacionada à ativação de citocinas inflamatórias em um padrão semelhante ao
observado na sepse. Estudos demonstraram piora no prognóstico de pacientes que
apresentaram bipertermia após RCE. A monitorização contínua da temperatura central do
paciente após reanimação e a intervenção ativa par evitar bipertermia (Classe I, LOE C)l é
recomendado pelas Diretrizes de 2010.
- limitar o oxigênio a níveis normais: uma vez restabelecida a circulação, havendo o
equipamento necessário para se manter essa monitorização de saturação de 02, deve-se
ajustar a fração mínima necessária para a obtenção de uma saturação de 94 a 99% com a
meta de evitar hiperoxemia sem deixar de assegurar a oferta necessária de oxigênio. A
hiperventilação com bipocapnia deve ser evitada, pois pode agravar a isquemia cerebral
global por vaso constrição cerebral (Classe Ill, LOE C). Hiperventilação ou excesso de
volume corrente também resultam em aumento da pressão intra torácica, contribuíndo para
a instabilidade hemodinâmica, em certos pacientes. É recomendável pelas Diretrizes de

271
MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

2010 manter os parâmetros de PaC02 de 40 a 45 mmHg ou PETC02 de 35 a 40 mmHg

evitando comprometimento hemo dinâmico (Classe IIb, LOE C).

Autor: Oscar Claude Monet (1840 - 1926)

"Deixaria para você, se pudesse, o

respeito àqui/o que é indispensável.·
além do trabalho, a ação. 1/

Gandhi

272

I
I I
 Capítufo 16
q'ransferência do <.Paciente Crítico

1. Oh,jctivos
a) identificar a transferência do paciente crítico como um potencial risco para sua vida;
b) conhecer critérios de transferência do paciente crítico para centros de referência;
c) identificar a responsabilidade de cada elemento envolvido no processo, tanto por parte
do serviço que encaminha. quanto daquele que o recebe;
d) conhecer os procedimentos indicados durante a transferência;
e) conhecer os equipamentos, medicamentos e materiais específicos para a realização da
transferência.

2. Introdução
Tendo em vista que a transferência do paciente cI'ítico representa um risco potencial
de deterioração de suas condiçõcs vitais, sua decisão deve fundamentar-se no seu benefício
para o diagnóstico, tratamento e prognóstico. A transferência entre unidades no interior do
próprio hospital, também configura uma situação de risco. O risco do paciente durante o
transpOlte pode ser minimizado com o planejamento cuidadoso prevendo possíveis
intercorrências, com equipe qualificada c com equipainentos apropriados. Sendo assim, a
11l0nitorização c manutenção das funções vitais do paciente não deve ser interrompida
durante a transterência. A lógica racional da transferência do paciente em estado crítico
deveria ser sempre de uma unidade de menor para uma de maior complexidade.
As indicações para a transferência do paciente crítico são: necessidade de cuidado
adicional, de avaliação especializada ou tecnologias não disponíveis na unidade que realiza
o atendimento; de delinição diagnóstica ou internação em UTI. Somente deverú acontecer
mediante benefícios maiores que os riscos que o paciente serú submetido. O tempo de
transporte representa risco potencial para promover instabi lidade do paciente, sendo assim,
se a transferência não representar a possibilidade de melhora de seu estado crítico, deverá
ser questionada.
Os riscos do transporte podem ser minimizados se houver um planejamento
adequado para sua realização, que consiste em:

273

---
--~-~---~--~~~
- monitorização contínua: não deve haver interrupção da monitorização dos sinais vitais
do paciente crítico durante o transporte. Devem ser registrados e documentados o ECO,
FC, P A, FR e oximetria de pulso. Quando houver indicação, o paciente poderá ser
beneficiado com: capnógrafo, monitorização da pressão intracraniana e monitorização
hemodinâmica invasiva. O ideal é que pacientes sob ventilação mecânica devam ter a
pressão média das vias aéreas monitorada e o ventilador deve ser provido de alarmes para
detecção de desconexão e alteração de prcssão~

- t..ansporte inter hospitalar: a decisão de transferência é médica, porém a

responsabilidade é de toda a equipe de urgência. As manobras de estabilização do paciente
devem ser realizadas antes que a transferência seja estabelecida, embora deva ser
considerado que. em alguns casos, somente a transterência será capaz de promovê-la. A
equipe de urgência deve conhecer as leis municipais, es~aduais ou nacionais quanto à
responsabilização dos serviços que transferem e daqueles que são considerados referências
para tratamento definitivo do paciente crítico. O médico que assiste deve comunicar-se
com um médico no hospital que receberá o paciente, descrevendo a história que
desencadeou a situação de urgência, condutas para estabilização e respostas do paciente à
terapia adotada. O médico que receberá, deverá confirmar sua aceitação, bem como os
recursos disponíveis para o diagnóstico e tratamento na unidade que receberá o paciente. A
equipe deve determinar a modalidade de transporte (aéreo ou terrestre / básico ou
avançado), condições do clima e da malha viúria. O motorista deverá ser informado sobre
as condições do paciente para garantir a adequação dos equipamentos do veículo. A
enfermagem deverá encaminhar um relatório para a unidade de destino;
- equipe de transfel'ência: dois profissionais da saúde devem acompanhar o paciente
crítico durante o transporte, além do motorista do veículo. Um deles deve ser a enfermeira.
ou o médico com capacitação para promover manobras de ventilação avançada (incluindo
intubação endotraqueal), terapia endovenosa e interpretação de arritmias. Quando este
prolissional não for médico o veículo deverá se provido de equipamento de comunicação
para o relalo de alterações clínicas e adequadas orientações. Na impossibilidade deste
mecanismo. a enfermeira deve ter pré autorização para realização das manobras previstas;
- equipamentos necessários: os equipamentos estão descritos no quadro 16.1

274
AI.--r,<,'T -- Mallohl'us A l'clllradas de Suporte (/0 7hllllllO e Urgência ("I/'diol'lIsClIlar lO 11

--------- ------------

Quadro 16.1 - Equipamentos necessários para transferência de pacientes críticos

Indicações Equipamentos
- aspirador de ponta rígida;
- aspirador portátil;
- conjunto de cânula orofaríngea;
- máscaralAMBU e reservatório de oxigênio;
- fonte de oxigênio estimado para todo o tempo de
transporte e reserva de I hora;
- conjunto de laringoscópio;
Manutenção das vias aéreas - conecção do tubo endotraqueal;
- fio guia;
- tubo endotraqueal;
- cadarço para fixação do tubo endotraqueal;
- ventilador mecânico;
- oxímetro de pulso;
- material para cricotireiodeostomia;
- seringas;
- conexão em "y";
- xiJocaína spray;
- capnógrafo;
- conjunto para inalação.

Manutenção da circulação
- esparadrapo;
- gaITote;
- algodão embebido em álcool;
- cateter tefion do número 14 ao 25 e scalp;
- equipo macrogotas/microgotas;
- solução salina, ringer com lactato e glicosada;
- bomba de infusão;
- torneira de 3 vias;
- agulhas de diversos tamanhos;
- seringas de todas as graduações;
- eslignomanometro;
-J
- estetoscópio;
- monitor cardíaco/desfibrilador:
- eletrodos;
- Gel para pás de desfibrilação;
- pinças;
- sonda gástrica com frasco coletor.

- lanterna;
- prancha rígida;
-luvas;
- gases;
Equipamentos Específicos - bandagens;
- faixas de contenção;
- tàixa crepe de vários tamanhos:
- conjunto de talafix;
- cobertores
- tesoura
- agulha de punção intra óssea;
- Destrostix;

275
i\ L/.<,T -- Mal/ohm.\' :f F(/Il~'(/d(I.I' de ,','II!lO/'fe ao Tri/lIma e l'rgólóa Cordim'oscular 2() I í

Indicações Equipamentos
- Água para injeção;
- Adenosina;
- Aminofilina;
- Atropina;
- Adrenalina;
- Bicarbonato de sódio;
- Xilocaína spray;
- Cloreto de cálcio;
- Cloreto de potássio;
- Dexametasona;
- Dextrose;
- Difenidramine;
Medicações - Digoxina;
- Dopamina;
- Diazepan EV e VO;
- Epinefrina;
- Fenitoína;
- Furosemida;
- Heparina;
- Isoproterenol;
- Lidocaína;
- Magnésio;
- Manitol;
- Naloxone;
- Nitroglicerina EV;
- Nitroglicerina VO/SL;
- Nitroprussiato;
- Procainal11ida;
- Propranolol;
- Solução salina para diluição;
- Verapamil;
- Narcóticos, Sedativos, 81oqueadores neuromusculares, se
necessários em casos individuais

276
1\ IA,c:..T-- ilIOl/llhrus Al'ilnç'adas de S/I/70rfe (lO Trm/ll/u (' {ir:,:!Jnci" Cardiol'Clsl'/I!or 2011

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Autor: Oscar Claude Monet (1840 - 1926)

"Você pode dizer que sou um sonhador, mas não sou o

único, espero que um dia você se junte a nós e o
mundo será como um só. 1/

JohnLennon

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