12.

AUDIÇÃO:
Triagem Auditiva Neonatal: ( ) Sim ( ) Não Resultado: ( ) Normal ( ) Alterado
Audiometria: ( ) Sim ( ) Não Resultado: ( ) Normal ( ) Alterado
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. ACUIDADE AUDITIVA: ( ) Boa ( ) Desatento aos sons ( ) Dificuldade para
escutar de longe
OBS:_________________________________________________________________________
14. OTITES: ( ) Sim ( ) Não
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. SONO: ( ) Tranquilo, dorme bem a noite; ( ) agitado, se mexe muito;
( ) Ronca em excesso; ( ) Baba; ( ) Dorme com a boca aberta

16. EXPRESSÃO VERBAL: ( ) Inteligível ( ) Ininteligível ( ) Parcialmente inteligível

( ) Desvio Fonéticos/Fonológicos ( ) Disfluência verbal
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. COMPREENSSÃO VERBAL: ( ) Dificuldade para compreender ordens simples;
( ) Dificuldade para compreender ordens complexas ( ) compreensão preservada
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. CONTEÚDO DE LINGUAGEM: ( ) Confusa, incoerente, desconexa ( ) Coerente,
conexa, preservada
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. DISFLUÊNCIAS (Gagueira): Tempo: _______________________________________
História Familiar: _______________________________
Traumas associados: ____________________________
Aspectos emocionais: ____________________________
Tipo: _____________________________________________

20. COMPORTAMENTO: ( ) Agitado ( ) Inquieto ( ) Tranquilo ( ) Calmo

( ) Nervoso ( ) Ancioso ( ) Agressivo ( ) Sem concentração
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

21. RESPIRAÇÃO: ( ) Nasal ( ) Oral ( ) Mista ( ) Ruidosa ( ) Rinite alérgica

( ) Sinusites ( ) Bronquite ( ) Asma

22. COMORBIDADES ATUAIS:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
23. CONVÍVIO FAMILIAR: ( ) Pai ( ) Mãe Irmãos: ( ) sim ( ) Não
( ) Avô ( ) Avó ( ) Tio(a) Idade:_______________________
24. ESCOLA: Frequentou creche: ( ) Sim ( ) Não OBS:____________________________
Atualmente: ( ) Sim ( ) Não
Escola:_______________________________________________________________________
Série:______________ Período: ___________________ Repetência:_____________________
OBS:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. TRATAMENTOS ANTERIORES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
26. TRATAMENTOS ATUAIS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
27. CIRURGIAS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
28. POSSÍVEIS ENCAMINHAMENTOS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
29. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:
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30. CONDUTA:
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