Você está na página 1de 41

Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

039

Atendimento ao Queimado

UNIDADE DE TRATAMENTO DE QUEIMADOS UTQ PROFESSOR IVO PITANGUY


Hospital Joo XXIII/FHEMIG
Estabelecido em: 19/08/2013

Responsvel / Unidade
Carlos Eduardo Guimares Leo - Mdico | Chefe da UTQ Prof. Ivo Pitanguy/HJXXIII

Colaboradores
Cirurgia Plstica

Clnica Mdica do 9 andar

Edgar Tom Back Jnior


Ilmeu Cosme Dias
Mrcio Soares Guzella
Marzo Bersan
Paulo Jorge Xavier
Rakel Gontijo
Rose Mary Ferreira Souto

Augusto Silva Gonalves


Elisandro Vital Rodrigues
Jos Alberto Vieira Filho
Juliana Cabrera Garrido
Marco Aurlio Rocha
Thassa Oliveira de Almeida Coelho

Clnica Mdica do 8 andar

Carlos Csar Nunes


Lucas Rodrigues Motta
Sandra Maria Lima Pires

Carlos Henrique Soarez


Maria Perptua Campos
Slvio de Cesar Diniz Mandacaru

Clnica Anestesiolgica

Pediatria
Antnio Tarcsio de Oliveira Perptuo
Marta Lcia Werneck Loche
Rosa Lima Nascimento Bertolin

Fisioterapia
Andra Afonso Mendes
Bruno Castelo Branco Pina
Daniela Cristina Fonseca Ferreira
Isabella de Souza Pereira
Marilene de Paula Massoli
Priscila Pierazoli de Arajo Batista
Renata Rosseti

Assistncia Social
Maria do Esprito Santo de Oliveira

Enfermagem
Abgail Assuno Madeira Pereira
Carolina Di Pietro Carvalho
Daniela Carreiro de Mello
Eva Cezario Mateus
Izabela Figueiredo de Souza Honorato
Juliana Aparecida Correa Nunes
Juliana Horta Cunha
Luciana Galdina de Matos
Roberta Souto Ramos
Rogria da Silva Viana
Selma de Paula Faria

Psicologia
Liza Maria de Oliveira Perptuo
Raquel Mieco Minini

Nutricionista
Rossi Maire de Freitas Ribeiro

Editores do Protocolo - 2013


Ana Elisa Dupin
Carlos Eduardo Guimares Leo
Patrcia Veloso Silva Ramos

Reviso e Formatao
Comisso Central de Protocolos Clnicos FHEMIG

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

Pg. 292

039 - Atendimento ao Queimado

INTRODUO / RACIONAL
DADOS EPIDEMIOLGICOS
No Brasil, 50% das queimaduras ocorrem em ambiente domstico, sendo que 80% destas na
cozinha.
Dados do servio de queimados do HJXXIII, de 2009 a 2010, indicam que a maioria dos pacientes
com queimaduras era do sexo masculino (62,5%), com mdia de idade de 29 anos, sendo 33%
crianas de zero a 15 anos (1). O lcool foi o agente etiolgico mais freqente (34,4%), seguido por
lquidos superaquecidos (28%), chama direta e eletricidade (7%). O lcool foi o causador das
queimaduras mais extensas e o maior responsvel pelos bitos. Quanto intencionalidade, 79%
foram queimaduras acidentais, seguidas pelas tentativas de auto-extermnio (12%) e agresso (9%),
com taxa de mortalidade de 16,3%. Conclui-se pela necessidade de campanhas pblicas
abrangentes e peridicas, para a preveno de queimaduras. Mais definitivo seria a incluso de
matria Preveno de acidentes na grade curricular das escolas brasileiras (2).

DEFINIES
1. Queimadura: leso resultante da ao do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo.
Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes qumicos (leses custicas
semelhantes leso trmica) ou descarga eltrica.
2. Tabela1: Classificao da queimadura quanto profundidade das leses
Grau da leso

Definio

Primeiro grau

Destruio apenas da epiderme.

Segundo grau

Destruio total da epiderme e


parcial da derme.

Terceiro grau

Destruio total da epiderme e da


derme.

Aspecto clnico
Eritema, branqueia sob presso e
dolorosa.
Leso exudativa, eritematosa,
dolorosa, presena de bolhas
(flictenas).
Leso seca, dura, inelstica,
translcida, com vasos trombosados
visveis, indolor punctura local.

3. Tabela 2: Classificao da extenso corporal do queimado (utilizar as tabelas 1 ou 2 do ANEXO I


para o clculo do percentual corporal queimado)
Classificao

Adultos

Crianas

Queimaduras de segundo grau


Queimaduras de segundo
abaixo de 10% ou terceiro grau
grau abaixo de 5%.
abaixo de 5 %.
Queimaduras de segundo grau de
Queimaduras de segundo
Mdio queimado
10 a 25% ou terceiro grau em torno
grau entre 5 e 15%.
de 10%.
Queimaduras de segundo grau
Queimaduras de segundo
Grande queimado
acima de 25% ou terceiro grau acima
grau acima de 15%.
de 10%.
Obs.: Queimadura de terceiro grau acima de 3% so relevantes na criana.
Pequeno queimado

039 - Atendimento ao Queimado

293

4. Tabela 3: Hierarquizao do atendimento


Atendimento ambulatorial
Pequenos queimados;
Mdios queimados com condio de
realizar cuidados e curativos no
domiclio.

Atendimento hospitalar
Grandes queimados;
Mdios queimados sem condies de
cuidados domiciliares;
Idosos ou crianas em idade tenra;
Queimaduras da face e pescoo;
Queimaduras incapacitantes;
Queimaduras graves de perneo;
Leso por inalao.

5. Tabela 4: Alteraes sistmicas das queimaduras


Aparelho cardiovascular

Aparelho respiratrio

Aparelho digestivo
Alteraes renais
Alteraes
hematolgicas

Extravasamento vascular;
Hipovolemia;
Choque hipovolmico.
Hiperventilao em grandes queimados;
Edema de mucosa traqueobrnquica em inalao de
produtos de combusto irritantes;
Restrio respiratria por queimaduras da parede torcica
com reteno de secrees e tosse ineficiente.
lcera de estresse (de Curling).
Necrose tubular aguda aps choque hipovolmico;
Proteinria.
Hemlise em grandes queimados;
Hipoproteinemia.

OBJETIVOS
Este protocolo se prope a padronizar as atividades multiprofissionais no tratamento do paciente
queimado, organizado nos itens seguintes:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.

Pg. 294

Abordagem Inicial;
Assistncia Clnica;
Assistncia Peditrica;
Assistncia Cirrgica;
Assistncia Anestesiolgica;
Assistncia e Cuidados de Enfermagem (9 andar);

Assistncia e Cuidados de Enfermagem (8 andar);


Assistncia Fisioterpica (9 andar);
Assistncia Fisioterpica (8 andar);
Assistncia Nutricional;
Assistncia Psicolgica;
Assistncia do Servio Social.

039 - Atendimento ao Queimado

SIGLAS
ABCDE: Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Enviromment and
Exposure
ABD: gua Bidestilada
ADM: Amplitude de Movimento
AGE: cidos Graxos Essenciais
ATLS: Advanced Trauma Life Suport
AVD: Atividade de Vida Diria
BIPAP: Presso Positiva Intermitente
Bifsica
CAB: Circulation, Airway, Breathing
CK: Creatina Quinase
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica
ECG: Eletrocardiograma
EPAP: Presso Positiva Expiratria
EVA: Etil Vinil Acetato
FiO2: Frao inspirada de Oxignio
Hgb: Hemoglobina
Htc: Hematcrito;
ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva
IRC: Insuficincia Renal Crnica
MMII: Membros Inferiores
MMSS: Membros Superiores

PAS: Presso Arterial Sistmica


PaCO2: Presso Arterial de Gs Carbnico
PaO2: Presso Arterial de Oxignio
PEER: Positive end expiratory pressure
PIA: Presso Intra Arterial
PCR: Parada Cardiorrespiratria
PO: Ps-Operatrio
PPI: Presso Positiva Inspiratria
PSV: Ventilao por Presso de Suporte
PTTa: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
PVC: Presso Venosa Central
RNI: Tempo de Protombina ou Razo Normatizada
Internacional
SARA: Sndrome da Angustia Respiratria Aguda
Sat: Saturao
SCQ: Superfcie Corporal Queimada
SNE: Sondagem Nasoentrica
SVD: Sondagem Vesical de Demora
TMB:Taxa de Metabolismo Basal
TFD: Tratamento Fora de Domiclio
UPF: Unidade Pequenos Ferimentos
UTQ: Unidade de Tratamento de Queimados
VC: Volume Corrente
VM: Ventilao Mecnica

ATIVIDADES ESSENCIAIS & MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


A. ABORDAGEM INICIAL
Os pacientes vtimas de queimaduras admitidos no Hospital Joo XXIII so triados no andar
trreo (Ambulatrio de Pronto Atendimento/ Politrauma) conforme o protocolo de
Manchester e encaminhados para o tratamento conforme a gravidade do trauma, seguindo o
fluxograma abaixo:

039 - Atendimento ao Queimado

295

Fluxograma 1: Atendimento do paciente vtima de queimadura


Compromisso
da via area?
Respirao ineficaz?
Criana no reativa?
Choque?

Sim

VERMELHO
Sala 1 Emergncia/Trauma

No

Dor severa?
Dispneia aguda?
Leso por inalao?
Alterao do estado de
conscincia?
Histria significativa de
incidente?

Sim

LARANJA
Sala 1 Emergncia/Trauma

No

Dor moderada?
Inalao de fumos?
Leso elctrica?
Queimadura qumica?
Histria
inapropriada?

Sim

AMARELO
Sala 6 Clnicas Cirrgicas
Cirurgia Plstica

No

Dor?
Inflamao local?
Infeco local?

Sim

VERDE
Unidade de Pequenos
Ferimentos

No
Sim
Problema recente?
No

Pg. 296

039 - Atendimento ao Queimado

AZUL
Centro de Sade

1. Queimaduras pequenas, pacientes estveis(encaminhados Unidade de Pequenos


Ferimentos):
Analgesia venosa;
Limpeza das reas acometidas com clorexidine degermante 2% e soro fisiolgico;
Desbridamento de tecidos desvitalizados, ruptura e desbridamento de flictenas;
Curativo com sulfadiazina de prata a 1%, ocluindo com gaze aberta e atadura de crepom;
Encaminhamento conforme impresso especfico para curativos e acompanhamento com a
cirurgia plstica no Ambulatrio de Queimados.
Obs.: em casos de queimaduras de primeiro grau no esto indicados curativos oclusivos ou
uso de pomadas especiais. Orientar hidratao da pele.
2. Mdios e Grandes queimados e/ou suspeita de leso por inalao e/ou queimadura
eltrica: (encaminhados sala de atendimento aos politraumatizados):
Abordagem inicial sistematizada pela equipe de Cirurgia do Trauma como qualquer vtima
de politrauma, definindo e tratando as prioridades conforme o ABCDE do ATLS (Advanced
Trauma Life Suport).
Solicitar avaliao da Clnica Mdica em caso de queimadura eltrica para abordagem
propedutica e teraputica inicial de possveis comprometimentos sistmicos.
2.1 Avaliar evidncias sugestivas de leso por inalao em pacientes expostos a fumaa ou
vapor:
- Queimaduras cervicais ou faciais;
- Queimadura dos clios e vibrissas nasais;
- Escarro carbonceo;
- Rouquido;
- Histria de queimadura em ambientes fechados;
- Confuso mental;
- Nveis sanguneos de carboxihemoglobina maiores que 10%.
2.2 A intubao dever ser realizada diante de qualquer um dos fatores a seguir:
- Estridor respiratrio;
- Rouquido progressiva;
- Uso de musculatura acessria;
- Queimaduras com edema acentuado em face ou pescoo;
- Diminuio do nvel de conscincia;
- Hipoxemia;
- Hipercabia.
2.3 Estabelecer acesso venoso com catter calibroso em veia perifrica, de preferncia em
membros superiores:
- Na presena de grande superfcie acometida, a puno venosa em rea queimada
permitida;
- Acesso venoso em membros inferiores em adultos tem maior associao com flebites e
deve ser evitado;
- Considerar acesso venoso central em pacientes com superfcie corporal queimada >
20%;
- Em grandes queimados, estabelecer monitorizao contnua (cardioscopia, oximetria de
pulso, presso arterial no-invasiva, diurese por sondagem vesical de demora - SVD).

039 - Atendimento ao Queimado

297

2.4 Estimar a superfcie corporal queimada (SCQ) pela regra de Lund e Browder (ANEXO I ), o
grau de profundidade das leses (ANEXO I) e registrar o agente causador da queimadura, bem
como o tempo transcorrido desde o acidente e as medicaes/lquidos administrados no prhospitalar.
2.5 Reposio volmica em pacientes grandes queimados (> 20%) conforme a frmula de
Parkland:
- 4 ml/kg/SCQ (para o clculo, considerar apenas leses de II e III graus e no mximo 50 %
de SCQ);
- Administrar a metade do volume nas primeiras 8 horas do trauma (considerar o que foi
administrado no pr-hospitalar) e o restante nas prximas 16 horas;
- Utilizar preferencialmente o Ringer Lactato, podendo ser substitudo pela soluo
fisiolgica. No indicada a infuso de colides nas primeiras 24 horas da
queimadura;
- Avaliar dbito urinrio atravs da SVD espera-se que a diurese seja > 1 ml/kg/hora em
crianas e entre 0,5 e 1 ml/kg/hora em adultos.
2.6 Analgesia venosa para todos os pacientes.
2.7 Realizar desbridamento da rea queimada sob analgesia ou anestesia no bloco cirrgico
(momento ideal para recalcular SCQ e profundidade das leses).
- A escarotomia deve ser realizada se houver queimaduras com escaras rgidas (3 grau)
circunferenciais em membros ou placas em trax com restrio dos movimentos
respiratrios;
- Realizar tricotomia nas reas queimadas;
- No indicado o uso de antibiticos sistmicos na fase inicial, incluindo o momento da
induo anestsica no primeiro desbridamento. Utilizar medicamento tpico (pomada de
sulfadiazina de prata 1%), seguido de curativo oclusivo;
- Evitar o uso de succinilcolina durante o ato anestsico devido ao risco de
hiperpotassemia.
2.8 Critrios para indicao de internao hospitalar:
- Queimadura de II grau > 15% em adultos ou > 10% em crianas;
- Queimadura de III grau > 5%;
- Queimaduras eltricas;
- Queimadura em reas especiais: vias areas, face, mos, ps e perneo;
- Pacientes com risco adicional: desnutrio, diabetes, drepanocitose, cardiopatias;
- Suspeita de maus-tratos;
Obs.: individualizar a conduta conforme o contexto de cada paciente.
2.9 Se indicada a internao, transferir o paciente para a Unidade de Tratamento de Queimados
(UTQ):
- 9 andar: unidade de tratamento intensivo (indicado para os grandes queimados ou
queimaduras eltricas);
- 8 andar: enfermaria (mdios queimados e queimaduras especiais: face, perneo,
incapacitantes, qumicas, idosos, crianas).

Pg. 298

039 - Atendimento ao Queimado

B. ASSISTNCIA CLNICA
1. Histria clnica do paciente, salientando-se:
Agente causador e circunstncias do trauma;
Tempo entre a leso inicial e o primeiro tratamento institudo ao paciente, inclusive com a
quantificao do volume de lquido infundido at o momento da admisso na UTQ;
Idade e comorbidades associadas;
Vacinao antitetnica.
2. Exame fsico e monitorizao:
Observar as medidas de isolamento e de lavagem de mos no contato com cada paciente;
Determinar a extenso e a profundidade das leses e observar sinais de infeco da ferida
logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente;
Verificar a hemodinmica com presso no-invasiva ou presso intra-arterial em caso de
instabilidade hemodinmica;
Observar a funo pulmonar e cardaca: oximetria de pulso e cardioscopia contnuos;
Verificar a presena, volume e caracterstica de diurese;
Verificar a funo do trato gastrointestinal e estado nutricional;
Avaliar o estado mental e emocional do paciente;
Observar a presena de queimaduras circunferenciais e a profundidade da leso,
reavaliando constantemente a necessidade de escarotomia.
3. Propedutica:
Hemograma completo e plaquetas;
Coagulograma;
Ionograma;
Uria, creatinina;
Glicemia;
Gasometria arterial;
Protenas (albumina);
Lactato;
Eletrocardiograma (ECG);
Urina rotina;
Radiografia de trax;
Gram e cultura de secreo de pele;
Creatina quinase (CK), em caso de queimadura eltrica.
Observaes:
- O ECG solicitado nas queimaduras eltricas, no paciente idoso e naqueles com histria
de patologias cardiovasculares;
- A avaliao laboratorial solicitada diariamente. Os resultados dos exames so anotados
em um impresso prprio, anexo ao pronturio de cada paciente;
- As culturas de pele identificam as floras colonizadoras do paciente e da UTQ;
- As hemoculturas so pedidas na suspeita de infeco e antes de iniciar tratamento
antimicrobiano.

039 - Atendimento ao Queimado

299

4. Tratamento sistmico:
4.1 Ressuscitao volmica Terapia de infuso venosa:
O choque causado pela queimadura tem componentes hipovolmicos e celulares. A
permeabilidade capilar um dos principais componentes do choque da fase aguda
(hipovolemia), observando-se tambm queda da presso arterial, da presso capilar
pulmonar e do dbito cardaco em decorrncia da liberao de fatores depressores do
miocrdio e elevao da resistncia vascular sistmica (vasoconstrio).
- Calcular a reposio volmica atravs da frmula de Parkland: 4ml/kg/SCQ (considerar
SCQ at 50 %);
- Administrar metade do volume calculado nas primeiras 8 horas aps o trauma e o
restante nas prximas 16 horas;
- O Ringer lactado preferencialmente utilizado, podendo ser substitudo pela soluo
fisiolgica a 0,9%.
Observaes:
- Toda frmula de reposio volmica fornece apenas uma estimativa da necessidade de
lquidos, mas nenhuma frmula to importante quanto a observao clnica com
reavaliaes seriadas, devendo-se evitar os extremos (hiper e hipovolemia). Portanto, a
reposio deve ser individualizada para cada paciente;
- A infuso de colides no indicada nas primeiras 24 horas da queimadura, mas pode
ser usada aps esse perodo em pacientes que no responderem ressuscitao
volmica apenas com cristalides.
5. Preveno de complicaes:
5.1 Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar:
Pacientes vtimas de queimaduras so considerados de alto risco para o desenvolvimento
de fenmenos tromboemblicos. Portanto, fazer profilaxia para tais eventos com a
utilizao de heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular. (ver PC 039Preveno de Tromboembolia Venosa).
5.2 Hemorragia digestiva:
- Realizar profilaxia com inibidor da bomba de prtons em pacientes vtimas de grandes
queimaduras (> 20% SCQ) ou queimaduras de 3 grau;
- A manuteno do suporte nutricional (dieta oral e/ou enteral, quando indicado) tambm
fator de proteo contra o desenvolvimento de tais complicaes (exemplo: lcera de
Curling).
5.3 Queimadura eltrica:
- realizada hiperhidratao para conferir nefroproteo objetivando dbito urinrio entre
1 a 2 ml/Kg/hora (em torno de 100 a 150 ml/hora para pacientes de 70 Kg);
- Nos casos refratrios hiperhidratao (presena de mioglobinria, oligria e elevao
de escrias renais), realizada a alcalinizao urinria com infuso de bicarbonato de
sdio, medidas frequentes do pH urinrio (aumentar a solubilidade da mioglobina) e
administrao de manitol.

Pg. 300

039 - Atendimento ao Queimado

6. Hemotransfuso:
6.1 Concentrado de hemcias:
6.1.1 Indicaes clnicas:
- Hemorragias agudas com perda volmica superior a 30% (>1500 ml em um adulto de 70
Kg) requer transfuso de concentrado de hemcias juntamente com a reposio de
cristalides;
- Nos pacientes com instabilidade hemodinmica, anemia pr-existente e comorbidades
(doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular), a transfuso est indicada com perdas
volmicas superiores a 15% (> 750 ml em adulto de 70 Kg).
6.1.2 Indicaes cirrgicas (pr, per e ps-operatrio):
- Pacientes que sero submetidos a desbridamentos extensos (> 15% SCQ) e no preparo
para enxertia de pele se:
- Hgb < 8 g/dL ou Htc < 24% com perda sangunea prevista > 250 ml/h ou > 1 litro (para
pacientes sem comorbidades, estveis);
- Hbg < 10 g/dL ou Htc <30% com perda sangunea prevista > 250 ml/h ou > 1 litro em
pacientes com comorbidades (doena cardiorrespiratria ou cerebrovascular) ou
pacientes crticos (instabilidade hemodinmica, ventilao mecnica);
- Em todos os outros casos indicar a transfuso apenas se Hg < 7 g/dL ou Ht <21%.
6.2 Concentrado de plaquetas:
Indicaes para transfuso de plaquetas:
- Transfuso teraputica: presena de sangramento ativo + plaquetopenia < 50.000 ou
disfuno plaquetria provvel (uso de antiplaquetrios, insuficincia renal, tempo de
sangria > 12 segundos);
- Transfuso profiltica: ausncia de sangramento ativo + procedimento cirrgico
programado com plaquetopenia < 50.000;
- A dose recomendada de 1 unidade a cada 10 Kg de peso.
6.3 Plasma fresco congelado:
Indicaes para transfuso de plasma:
- Sangramento por coagulopatia;
- Proposta de procedimento cirrgico e coagulograma com as seguintes alteraes:
o RNI > 1,5;
o Atividade de protrombina < 50%;
o Ptta > 55 segundos.
- A dose recomendada de 15 a 20 ml/Kg.
7. Tratamento da dor:
Utilizar preferencialmente os opiides, sendo a morfina a droga mais utilizada na UTQ,
podendo ser administrada mais frequentemente de maneira intermitente e em algumas
situaes de forma contnua em bomba de infuso;
Sedao e analgesia para banho e troca de curativos: utilizar midazolam 1 a 3 mg cerca de 5
minutos antes da administrao de cetamina (0,5 a 1 mg/Kg) sendo a dose titulada de
acordo com a tolerncia do paciente, podendo ser a mesma repetida durante o
procedimento at a obteno de um nvel de analgesia confortvel:
- Em pacientes refratrios a esse esquema associar fentanil, sendo o procedimento
assistido pelo mdico responsvel.

039 - Atendimento ao Queimado

301

8. Antimocrobianos:
8.1 Antibioticoprofilaxia:
- O uso de antimicrobiano sistmico no indicado na fase inicial da queimadura;
- Considerar a antibioticoprofilaxia para os procedimentos cirrgicos nas seguintes
situaes:
- Grandes desbridamentos;
- Enxertia cutnea.
- A escolha do antimicrobiano baseada na flora colonizadora do paciente e no perfil
epidemiolgico da UTQ;
- Bipsia tecidual com anlise microbiolgica em pacientes especficos e swabs de pele
nos demais pacientes;
- Os antimicrobianos devem ser administrados no momento da induo anestsica,
repetido caso necessrio durante o procedimento cirrgico (conforme a durao da
cirurgia e o tempo de meia-vida da medicao) e podem ser mantidos por mais 24 horas
aps o procedimento;
- Nos pacientes que j esto em uso de antimicrobianos teraputicos, consideramos
tambm a flora de colonizao e se eventualmente no estiverem cobertos (ex: paciente
em tratamento de pneumonia com aspirado traqueal e hemocultura evidenciando
Pseudomonas sp, mas com swab de pele evidenciando Staphylococcus aureus MRSA,
administrar Vancomicina como profilaxia), sendo o seu uso posteriormente suspenso;
- Antimicrobiano tpico: so aplicados para reduzir a flora de colonizao bacteriana nas
feridas. Utilizamos a sulfadiazina de prata 1% para a realizao de curativos duas vezes
ao dia.
8.2 Antibioticoterapia:
- Iniciar antibitico sistmico na presena e/ou suspeita de infeco sugerida pelos achados
clnicos, caractersticas das feridas e exames complementares realizados;
- Achados clnicos e exames complementares:
- Taquipneia > 20 irpm ou PaCO2< 32;
- leo paraltico (estase gstrica, vmitos, distenso abdominal);
- Hipertermia > 38oC e hipotermia < 36oC;
- Hipotenso arterial PAS < 90 mmHg, taquicardia > 100 bpm;
- Alterao do estado mental;
- Oligria;
- Desenvolvimento de insuficincia renal sem outra causa provvel;
- Leucopenia <4000 clulas/mm ou leucocitose >12000/mm ou mais de 10% de formas
imaturas (bastes);
- Hiperlactatemia > 2;
- Trombocitopenia < 100 000;
- Acidose metablica;
- Hipoxemia;
- Hiperglicemia;
- Alteraes sugestivas de consolidao pulmonar radiografia de trax;
- Hemoculturas positivas.
- Quando disponvel, a bipsia tecidual dever ser feita, pois mostra a invaso de
microorganismos em tecidos viveis adjacentes leso e a contagem de bactrias que
excedem 10 por grama de tecido;

Pg. 302

039 - Atendimento ao Queimado

- Os critrios clnicos de infeco so extremamente frequentes na fase aguda da


queimadura como parte da resposta inflamatria sistmica, o que torna o diagnstico de
infeco e/ou sepse no queimado ainda mais difcil;
- Manifestaes locais de infeco da ferida: escurecimento da leso, abscesso, drenagem
de secreo purulenta, necrose, petquias, aprofundamento do grau da leso;
- Na presena de infeco, escolher o antibitico empiricamente aps a coleta dos exames,
enquanto os resultados no estiverem disponveis:
o Dentro das primeiras 72 horas da admisso, cobrir microorganismos gram positivos;
o Aps o 3 dia de internao, iniciar cobertura para gram negativos.
- Considerar na escolha do antibitico o perfil de sensibilidade da flora colonizadora da
UTQ e outros resultados de culturas do paciente;
- Aps o uso de antibiticos de largo espectro e em casos de internao prolongada, avaliar
cobertura para microorganismos multirresistentes e fungos.

C. ASSISTNCIA PEDITRICA
1. Sedao e analgesia:
Uso de midazolam (0,1mg/kg) + cetamina (1mg/kg) e 5 minutos aps midazolan para a
troca de curativo e banho;
Monitorizao dos pacientes durante o banho (risco de depresso respiratria);
Uso de analgsicos: dipirona, tramadol e, em casos de dor intensa, morfina.
2. Terapia hdrica:
Pesar o paciente antes de iniciar a hidratao e, a seguir, uma vez por semana;
Hidratao oral para os pacientes com SCQ < 15%;
Nos demais, usar soro endovenoso por puno venosa perifrica, evitando a dissecao;
O cateter venoso central deve ser restrito aos pacientes com maior risco hemodinmico;
Medir volume urinrio por diurese espontnea ou com coletor externo (espera-se
diurese em torno de 1 ml/kg/hora);
Evitar sempre que possvel o uso de sondagem vesical devido ao risco de infeco;
Primeiro dia: soro de manuteno + frmula de reposio (3ml/Kg/SCQ). Considerar 50%
como valor mximo de SCQ. Usar soluo de ringer lactado ou soluo cloreto de sdio
0,9% nas primeiras 24 horas a contar do momento do acidente. Correr 50% do volume
da frmula + 1/3 manuteno nas primeiras 8 horas. O restante, nas 16 horas seguintes;
Segundo dia: 2ml/Kg/SCQ + manuteno, distribudos igualmente nas 24 horas: utilizar
soluo cloreto de sdio 0,9% com 5% de glicose.
- Iniciar cloreto de potssio (KCL) 3mEq/cada 100ml da necessidade bsica;
- Gluconato de clcio 10%: 1ml/cada 100ml de soluo fisiolgica da necessidade bsica;
- Se a criana estiver em uso de dieta, este volume deve ser descontado da manuteno.
Terceiro dia: somar manuteno + % SCQ x Peso. O esquema proposto no deve ser
rgido. O parmetro mais importante o controle clnico. Utilizar soluo fisiolgica a
0,9% com 5% de glicose, com cloreto de potssio e gluconato de clcio. O volume da
dieta oral ou por sonda nasogstrica deve ser levado em conta, no clculo do aporte
lquido.
Observao: Soroterapia de manuteno:
- At 10kg : 100ml/kg;
- De 10 a 20kg: 50ml/kg acima de 10kg + 1000ml;
- Acima de 20kg: 20ml/kg acima de 20kg + 1500ml.

039 - Atendimento ao Queimado

303

Albumina deve ser mantida pelo suporte nutricional, salvo em casos de edema excessivo,
comprometendo extremidades, ou m resposta terapia hdrica na fase de
ressuscitao, evitando-a antes das primeiras 18 horas. Dose 1g/kg/dia.
3. Hemoderivados:
A hemotransfuso est indicada nos pacientes com distrbios hemodinmicos e no
preparo para enxertia. Se necessrio, utilizar concentrado de hemcias 10ml/kg;
Nos pacientes portadores de queimaduras superficiais, ou que necessitam de enxerto em
pequenas reas, evitar a hemotransfuso, sempre que possvel.
4. Nutrio:
A dieta deve ser iniciada precocemente. Suprir as necessidades bsicas e os gastos
adicionais devido queimadura e ao hipercatabolismo (1300 cal/m2 SCQ);
Para os pacientes com SCQ superior a 20%, usar dieta padro por sonda nasogstrica em
bomba de infuso contnua. Manter ingesto oral livre;
Necessidades bsicas:
- At 10kg: 100 Cal/kg;
- De 10 a 20kg: 1000 Cal + 50 Cal/kg acima de 10;
- >20kg: 1500 Cal + 20 Cal/kg acima de 20Kg.
5. Polivitamnicos:
Uso dirio. Sulfato ferroso a partir do segundo dia, 3mg/kg/dia, dose que deve ser
aumentada se houver anemia, at 5mg/kg/dia;
Avaliar necessidade de vitamina K (fitomenadiona) nos pacientes com antibioticoterapia
prolongada.
6. Antibioticoterapias:
Fazer profilaxia de rotina em procedimentos cirrgicos, para pacientes com internao >
72h, baseando-se na cultura de secreo de pele, a qual deve ser solicitada
semanalmente;
Banho dirio com aplicao tpica de pomada de sulfadiazina de prata para prevenir a
colonizao/infeco da ferida e a septicemia;
Observar diariamente as leses para diagnstico precoce de infeco. Havendo sinais
clnicos de infeco, requisitar avaliao laboratorial e instituir prontamente a
antibioticoterapia;
importante o estudo epidemiolgico rotineiro da flora predominante. Na UTQ
atualmente predominam: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobcter balmanni, Staphylococcus
aureus.
7. Exames complementares:
Hemograma, plaquetas, ionograma e protenas. CK para queimaduras eltricas;
Gram, cultura e antibiograma da secreo de pele devem ser feitos uma vez por semana,
para conhecimento da flora nosocomial prevalente;
Nos pacientes com sinais clnicos evidentes de infeco, fazer hemocultura, hemograma e
plaquetas;
O exame de urina rotina e a urocultura so indicados, sobretudo, nos pacientes
submetidos a sondagem vesical ou quando se impe o diagnstico diferencial do
processo infeccioso;
Radiografia de trax nos pacientes com septicemia ou suspeita de comprometimento
pulmonar;
Ureia e creatinina: importantes na avaliao de complicaes renais com queimaduras
extensas e nos que fizeram uso de antibiticos ou outras drogas nefrotxicas;
Protombina: acompanhada antes e durante a antibioticoterapia.

Pg. 304

039 - Atendimento ao Queimado

O mais importante na avaliao da criana queimada a observao diria das leses,


alm do acompanhamento clnico e laboratorial.

D. ASSISTNCIA CIRRGICA
1. Banho dirio e curativo duas vezes ao dia com pomada de sulfadiazina de prata 1% na
enfermaria.
2. Desbridamentos cirrgicos sequenciais em bloco cirrgico sob anestesia geral ou sedao
com inteno de remover a escara necrtica, com ou sem enxertia de pele imediata autloga ou
homloga.
3. Enxertia de pele autloga em pacientes com escara necrtica removida e leito receptor
eficaz.
Os enxertos obtidos so de pele parcial (dermo-epidrmicos) ou de espessura total (enxerto
de pele total);
Os enxertos dermo-epidrmicos so em estampilha (pequenos enxertos), em lminas
(obtidos com dermtomo eltrico) e em malha expandido (meshgraft) aumentando sua
extenso em at 3 vezes;
Salienta-se a obrigatoriedade da enxertia de pele precoce aps remoo tambm precoce
da escara necrtica, em queimaduras de face, regio cervical, articulaes, dorso das mos
e ps, para evitar-se graves retraes cicatriciais;
Nas queimaduras profundas (2 e 3 graus) das plpebras impe-se a enxertia de pele total;
Curativo oclusivo das reas enxertadas com gaze impregnada com emulso de petrolato,
gaze aberta e atadura de crepom;
Imobilizao imediata com calhas gessadas ou talas moldveis (barras, colar) das reas
enxertadas em regio cervical, MMSS, axilas e MMII.
4. Trocas de curativos:
Realiza-se no 3 dia ps-enxertia (1 curativo) e no 5 dia (2 curativo), sob sedao em
bloco cirrgico ou na sala de balneoterapia;
Em seguida, liberao para curativo dirio na enfermaria, 48 horas aps a 2a troca, at a
integrao dos enxertos.
5. rea doadora:
Aps a retirada dos enxertos, cobrem-se as reas doadoras com gazes impregnadas com
emulso de petrolato, gazes abertas e ataduras de crepom.
6. Curativos biolgicos:
Utilizar em pacientes grandes queimados (2 e 3 graus), com escara necrtica removida,
rea doadora escassa para enxertia de pele autloga, com intuito de promover a Virada
Metablica, combater a infeco, promover a cicatrizao e a consequente enxertia de pele
definitiva (autloga);
Atualmente est instalado no 9 andar da UTQ um Banco de Pele, em desenvolvimento,
para enxertos de pele humana (enxertos homlogos).

039 - Atendimento ao Queimado

305

7. Cuidados com as orelhas queimadas:


Limpeza rigorosa com soro fisiolgico 0,9% e clorexidine degermante 2% e aplicao
de sulfadiazina de prata a 1% (pomada) duas vezes ao dia, como medida preventiva da
condrite.

8. Retalhos:
Os retalhos so utilizados em casos de queimaduras com exposio de estruturas profundas,
inclusive tecido sseo, quando a enxertia cutnea no possvel devido ausncia de leito
adequado para sua integrao ou quando a cobertura oferecida pelo enxerto no suficiente
para preservar a funo da rea acometida.
As leses que mais frequentemente requerem cobertura de retalhos so aquelas localizadas em
extremidades, ou seja, couro cabeludo, membros superiores e membros inferiores.
Para as leses em couro cabeludo, d-se preferncia ao retalho local (de rotao), devido as suas
vantagens:
- Execuo mais simples quando comparado aos retalhos distncia;
- Possibilidade de crescimento de plos com resultado esttico final bem prximo do
normal;
- Reduz sequelas na rea doadora (que pode ser tratada com sutura primria);
- Nos casos em que houver superfcie cruenta residual na rea doadora, a mesma pode
ser coberta por enxerto cutneo cujas lminas podem ser retiradas do prprio couro
cabeludo;
- Caso a cobertura com retalho local no seja possvel, recorrer aos retalhos distncia,
sendo os retalhos miocutneos do msculo trapzio os de primeira indicao na UTQ.
Em caso de leso em regio temporal, cervical ou face, utilizar tambm o retalho
deltopeitoral ou do peitoral maior;
Para a cobertura das leses localizadas na regio distal do membro superior optar ou pelo
retalho antebraquial (retalho chins) ou retalho inguinal;
Para leses do membro inferior, o retalho sural reverso o indicado, podendo em alguns
casos utilizar-se o retalho do extensor longo do hlux;
Em casos de retalho pediculado, como o inguinal, opta-se pela autonomizao aps 21
dias;
Nos casos de retalhos para os membros, optar sempre por imobilizao com tala gessada
para evitar trao ou posicionamento inadequado do retalho;
O curativo do retalho feito com gaze aberta seca, salvo nos casos de retalho coberto
com enxertia cutnea em que a gaze aberta umedecida em petrolato. O curativo deve
ser bem acolchoado e envolto com atadura de crepom. fundamental que o curativo
oclusivo seja frouxo para manter a nutrio sangunea do retalho;
Nos retalhos musculares e miocutneos, o curativo dever ser trocado diariamente, onde
a limpeza realizada com gua corrente e procede-se o curativo seco;
A pele deve ser examinada diariamente, descrevendo as leses e as mudanas observadas.
Monitorar possveis complicaes como infeco e necrose do retalho. Orientar sobre o
posicionamento no leito e promover a deambulao assim que possvel;
Manter a rea receptora imobilizada tanto quanto possvel. Manter a extremidade elevada
j que as novas comunicaes capilares so frgeis e a presso venosa excessiva pode
romp-las.

Pg. 306

039 - Atendimento ao Queimado

E.

ASSISTNCIA ANESTESIOLGICA

1. Medicaes pr-anestsicas:
- Benzodiazepnicos (midazolan, diazepan, lorazepan) associados a analgsicos potentes
(morfina e seus derivados).
2. Monitorizao:
2.1 Monitorizao bsica:
- Presso arterial no-invasiva;
- Oximetria de pulso;
- ECG contnuo;
- Capnografia;
- Estetoscpio esofgico.
2.2 Monitorizao para os casos de maior complexidade:
- Kit para presso arterial invasiva (PIA) e presso venosa central (PVC);
- Capnografia com aspirao lateral;
- Termmetro esofagiano;
- Cateter de Swan-Gans;
- Oximetria com sensor de conjuntiva;
- Intubao orotraqueal;
- Mscara larngea para os casos de intubao difcil;
- Kit para cricotireotomia.
2.3 Dificuldades encontradas na monitorizao em pacientes queimados:
- Escassez de stio de pele ntegra para puno venosa e arterial;
- Dificuldade de rea disponvel para posicionamento de eletrodos, sensores de oxmetro
e de esfingnomanmetro;
- Dificuldade para colocao de sonda vesical devido a edema ou leses;
- Vias areas de difcil acesso principalmente por edema;
- Posicionamento do paciente em decbitos menos favorveis ao ato anestsico e
necessidade de manipulaes mltiplas durante a cirurgia e curativos.
2.4 Monitorizao invasiva:
- Deve ser evitada sempre que possvel devido ao risco de contaminao;
- A medida da PVC indicada em alguns casos:
o Pacientes que necessitem de maior reposio volmica;
o Pacientes que apresentem outras patologias concomitantes (IRC, ICC, doena
heptica, leso inalatria severa, queimaduras eltricas extensas).
- A medida da PIA indicada principalmente nos pacientes hemodinamicamente instveis,
em uso de aminas vasoativas.
2.5 Acesso venoso:
- Acesso venoso perifrico com jelco de grosso calibre, variando de 14 a 20 para pacientes
adultos e menores em crianas;
- O acesso central usado em casos de difcil acesso venoso perifrico.
2.6 Sondagem vesical:
- Indicada nos pacientes instveis hemodinamicamente com necessidade de reposio de
grandes volumes de lquidos endovenosos.
2.7 Lquidos de reposio:

039 - Atendimento ao Queimado

307

Solues cristalides isotnicas;


Expansores plasmticos tipo amidas ou dextrans;
Concentrados de hemcias e plasma fresco;
Solues glicmicas iso ou hipertnicas.

3. Anestesia geral balanceada Drogas:


3.1 Agentes de induo:
- Propofol;
- Cetamina;
- Etomidato;
- Tiopental.
3.2 Relaxantes musculares:
- Rocurnio;
- Atracrio;
- Pancurnio.
Observao: a succinilcolina no est indicada devido ao risco de hiperpotassemia.
3.3 Agentes venosos (analgsicos potentes):
- Fentanil (droga de 1a escolha);
- Alfentanil;
- Remifentanil.
4. Outros agentes venosos utilizados:
Anti-inflamatrios no-esterides (AINEs) cetoprofeno;
Opiides meperidina, morfina, metadona (ps-operatrio);
Atropina;
Prostigmina;
Naloxona;
Antiemticos metoclopramida.
5. Agentes halogenados (lquidos volteis):
Sevofluorane ou isofluorane;
Observao: devem ser usados nos sistemas e aparelhos de ventilao fechados que
permitam a reabsoro de CO2 exalado para diminuio da poluio ambiental, e com um
analisador de gases que permita menor consumo de anestsicos trazendo economia e
segurana durante o ato anestsico.
6. Tcnicas anestsicas:
6.1 Anestesia loco-regional, bloqueios:
- Bloqueio de plexo braquial;
- Bloqueios perifricos dos membros inferiores (epidural ou raqueanestesia).
So utilizados:
- Bupivacana a 0,5%;
- Bupivacana iso e hiperbrica;
- Neotutocana a 0,5%;

Pg. 308

039 - Atendimento ao Queimado

Ropivacana a 1% e 0,75%;
Lidocana a 1% e 2%;
Lidocana hiperbrica;
Clonidina a 150 mcg.

6.2 Anestesia venosa total:


- Podem ser realizadas associaes para procedimentos cirrgicos frequentes de pequena
e mdia durao, como na troca de curativos, nos desbridamentos e enxertos;
- So utilizadas drogas de metabolismo rpido e de baixa toxicidade;
- Geralmente os pacientes mantm a respirao espontnea e todos os reflexos larngeos;
- A recuperao rpida;
- Existem vrias associaes que proporcionam boa qualidade anestsica e analgsica.
Estas associaes entre benzodiazepnicos com um analgsico potente tipo fentanil ou o
remifentanil e o hipnoanestsico cetamina tambm so utilizadas na sedao no psoperatrio, CTI (tratamento da dor crnica) e nos banhos (balnoterapia) e nas trocas de
curativos fora do bloco cirrgico (apartamentos e enfermarias) em doses sub-clnicas em
relao quelas usadas nos procedimentos cirrgicos.
7. Clnica da dor:
Utilizar para controle da dor drogas hipnoanalgsicas no ps-operatrio e durante
procedimentos no leito ou nos banhos.
Morfina e derivados;
As associaes de hipnoanalgsicos (cetamina) com analgsicos potentes (fentanil) e
benzodiazepnicos.
8. Parada cardiorespiratria (PCR) no peroperatrio:
8.1 Causas primrias: relacionadas com doenas cardacas (congnitas, valvulopatias,
miocoronariopatias, arritmias, etc).
8.2 Secundrias: fatores extrnsecos:
- Hipovolemia/hipotenso arterial;
- Anemia;
- Hipoxemia (sepse, pneumopatias, obstruo de vias areas, anafilia);
- Depresso miocrdica (drogas, hipovolemia);
- Estmulo vagal.
8.3 Tratamento:
Suporte Bsico de Vida= CAB (Circulation Airway Breathin).
Uso de equipamentos, drogas e artefatos adequados:
- Usar oxignio a 100%;
- Massagem cardaca externa;
- Suspender as drogas anestsicas;
- Intubar o paciente;
- Utilizar drogas como a atropina, epinefrina, lidocana;
- Fazer a desfibrilao, se indicada.

039 - Atendimento ao Queimado

309

F.

ASSISTNCIA E CUIDADOS DE ENFERMAGEM - UTI

1. Atribuies da equipe de enfermagem:


Avaliao continuada e manuteno dos estados respiratrios e circulatrios, equilbrio
hidroeletroltico, funo gastrointestinal, preveno de infeco e o cuidado com a
queimadura;
Preveno de lcera por estresse;
Preveno do tromboembolismo;
Preveno de infeco:
- Realizao de culturas de pele regulares para monitorar a colonizao da ferida (a coleta
de swab acontece s segundas feiras);
- Caso o paciente tenha procedimento agendado no bloco cirrgico, realizada bipsia
de pele ao invs de swab de pele;
- Para visitantes e acompanhantes obrigatrio higienizao rigorosa das mos, uso de
avental, toca e mscara;
- obrigatrio o uso de paramentao para todos os profissionais envolvidos diretamente
no cuidado (mdicos, equipes de enfermagem, laboratrio, fisioterapia, psicologia,
assistncia social, radiologia).
Sinais de Infeco da rea queimada:
- Mudana da colorao da leso;
- Edema de bordas das feridas;
- Aprofundamento das leses;
- Mudana do odor;
- Separao rpida da escara, escara mida;
- Colorao hemorrgica sob a escara;
- Celulite ao redor da leso e/ou vasculite no interior da leso (pontos vermelhos);
- Aumento ou modificao da queixa dolorosa.
2. Limpeza da leso:
Materiais:
- gua corrente morna;
- Clorexidine degermante 2%;
- Gaze estril.
Explicar ao paciente sobre o procedimento realizado;
Administrar a analgesia;
Lavar as feridas exaustivamente com gua corrente para a remoo do excesso de secreo
e tecidos desvitalizados no aderidos;
Aplicar soluo de clorexedine degermante 2% sobre a ferida;
Com a gaze, espalhar a soluo sobre toda a superfcie lesada com movimentos rotatrios;
Aguardar o tempo mnimo de ao da clorexedine: 15 a 30 segundos.
Enxaguar com gua corrente morna.
3. Balneoterapia:
Consiste em banhos dirios com duchas de gua corrente, realizados em mesas apropriadas
de ao inox ou fibra de vidro (tipo Morgani) com sistema de drenagem descendente;
Objetivos:
Promover a limpeza da leso atravs da aplicao de gua corrente e/ou desbridamento
mecnico do tecido desvitalizado;

Pg. 310

039 - Atendimento ao Queimado

Desinfeco da rea queimada (atravs da aplicao de antispticos), contribuindo para a


preveno da infeco no doente queimado, por reduo ou eliminao de agentes
patognicos na ferida;
Utilizar a soluo de clorexidine a 2% como antissptica na desinfeco da rea queimada,
com a finalidade de evitar a resistncia microbiana.
Balneoterapia sob analgesia:
Caracterizada pelo banho dirio do paciente seguido de procedimentos de limpeza,
desbridamento dos tecidos desvitalizados, higienizao e curativos sob analgesia;
Utiliza como analgsico para adultos a morfina, endovenosa, dose de 10 mg diludos em 9
ml de ABD, 20 a 30 minutos antes do banho. Pode tambm ser associado o uso de
cetoprofeno, endovenoso, dose de 100 mg diludos em 100 ml de soluo fisiolgica a
0,9%, aps o procedimento;
A lavagem em jatos de gua corrente e uso de sabo neutro permite uma limpeza
mecnica dos detritos e secrees assim como uma diminuio da populao bacteriana.
Pode ser utilizada uma soluo antissptica;
Terminado o banho, realizado o curativo oclusivo aplicando pomada de sulfadiazina de
prata 1% nas reas no enxertadas, e leo a base de cidos graxos essenciais (AGE) em
reas ps-enxertos ou j cicatrizadas.
Balneoterapia sob anestesia:
So utilizadas drogas anestsicas, sendo imprescindvel o acompanhamento mdico;
O objetivo promover hipnose, amnsia e analgesia para que a balneoterapia tenha um
resultado eficaz;
As drogas utilizadas so: midazolan e cetamina;
- As vantagens do procedimento de balneoterapia sob anestesia so:
- Alvio da dor;
- Melhor realizao do curativo;
- Permite uma melhor avaliao da superfcie corporal queimada (SCQ);
- Interveno cirrgica como escaratomia ou fasciotomia;
- Procedimentos invasivos ou desconfortveis;
- Manobras fisioterpicas;
- Primeiro curativo aps a queimadura e o primeiro aps enxerto de pele;
A cada banho, realizada a limpeza da banheira da sala de balneoterapia com gua e
sabo e a desinfeco com lcool a 70% sob frico. Aps a limpeza e desinfeco e antes
do uso, a banheira revestida com uma pelcula de filme plstico protetor.

G.

ASSISTNCIA E CUIDADOS DE ENFERMAGEM - ENFERMARIA

1. Atribuies do enfermeiro:
Gerenciar o setor, organizar, planejar as atividades de enfermagem, coordenar a equipe de
enfermagem;
Prestar os cuidados de enfermagem aos usurios admitidos.
1.1 No ato da admisso:
- Observar a permeabilidade de vias areas;
- Avaliar o nvel de conscincia;

039 - Atendimento ao Queimado

311

Presena de leses associadas (coleta de dados e histria pregressa);


Identificar/investigar o agente causal;
Avaliar as condies de puno venosa;
Comunicar a admisso ao mdico plantonista;
Encaminhar o paciente ao banho;
Administrar os analgsicos prescritos;
Verificar o grau de queimadura e sua evoluo diria;
Avaliar a extenso da superfcie corporal queimada;
Curativos;
Prestar os cuidados de enfermagem ao paciente queimado, atentando inicialmente
para reposio volmica e as demais complicaes ou intercorrncias que podero
surgir principalmente nas primeiras 72 horas aps a queimadura;
- Evoluo em pronturio.
-

2. Atribuies do Tcnico de Enfermagem:


Prestar cuidados de enfermagem, sob superviso do enfermeiro, visando promoo,
proteo, recuperao e reabilitao da sade;
Auxiliar o enfermeiro nas unidades de internao, em suas funes.
2.1 Curativos:
Tcnica de curativo dirio:
- Lavar as mos com gua e sabo;
- Prever e prover materiais necessrios;
- Explicar o procedimento a ser realizado ao paciente;
- Colocar luvas e encaminhar o paciente ao banho (chuveiro ou sala de balneoterapia), de
acordo com a escala de enfermagem;
- O paciente auto- higieniza as reas no acometidas, sob superviso, antes da sedao;
- Realizar tonsura se necessrio (nas queimaduras de face, orelhas e regio cervical);
- Realizar tricotomia;
- Administrar medicao conforme prescrito;
- Retirar as ataduras de crepom;
- Lavar com gua abundante em jatos retirando as gazes aderidas com cuidado;
- Lavar com clorexidine 2% ou sabo neutro, com movimentos leves, firmes e circulares, as
reas queimadas com gazinha, retirando toda a pomada, secreo e crostas;
- Rompimento de bolhas;
- Trocar as luvas, obedecendo a rotina de realizao de curativo;
- Secar somente as bordas da leso;
- Realizar o curativo com tcnica assptica;
- Observar sinais de infeco, hiperemia, sangramento e comunicar ao enfermeiro ou ao
mdico;
- Cobrir o primeiro curativo com gaze aberta;
- Realizar enfaixamento tranado (da regio distal para a proximal quando se tratar de
MMSS e MMII, evitando garroteamento);
- Fixar com esparadrapo, mas ATENO: proibido o uso de esparadrapo comum em
contato direto com a pele;
- Deixar dedos livres, proteger espaos interdigitais com gazes;
- Aps a concluso do curativo, organizar a Unidade:
Solicitar a limpeza do banheiro para a equipe de limpeza;

Pg. 312

039 - Atendimento ao Queimado

- Fazer a desinfeco da banheira da sala de balneoterapia ao final do procedimento;


- Fazer anotaes quanto ao aspecto e localizao das leses em pronturio e no mapa de
atendimento de balneoterapia.
2.2 Rotina de troca de curativos:
- O curativo trocado a cada 12 horas;
- O primeiro curativo ps-enxerto trocado 72 horas aps o ato cirrgico, pelo cirurgio.
At a troca, realizada apenas higiene ntima do paciente e troca de roupa de cama;
- O curativo realizado aps o ato cirrgico deve ser mantido fechado at a primeira troca;
- O segundo curativo ps-enxerto trocado 48 horas aps o primeiro, sob superviso do
enfermeiro ou do cirurgio plstico. O paciente encaminhado ao banho.
3. Queimaduras em reas especiais:
3.1 Orelhas:
- Utilizar curativos por exposio e evitar a presso excessiva para prevenir a condrite;
- Curativos realizados at 3 vezes ao dia, dependendo da gravidade.
3.2 Olhos:
- As queimaduras corneanas superficiais devem ser tratadas com irrigao vigorosa,
pomada oftlmica antibitica e vedao ocular;
- Em todas as leses diagnosticadas e naquelas quando o teste diagnstico no pode ser
feito ou dbio, solicitar avaliao do oftalmologista;
- No ocluir se o agente lesivo for lcali.
3.3 Mos:
- As mos devem ficar elevadas por 24h a 48h aps a queimadura, para minimizar o
edema;
- Os exerccios para amplitude de movimento tero que comear logo que possvel aps
o acidente.
3.4 Ps:
- As queimaduras dos ps so dolorosas, porm a marcha e os exerccios para amplitude
de movimento tero que ser encorajados;
- Os ps queimados tero que ficar elevados quando o paciente no estiver andando ou
exercitando-se.
3.5 Perneo:
- As queimaduras perineais costumam exigir hospitalizao, pelo alto risco de
complicaes, como infeco ou obstruo urinria;
- Utilizar, preferencialmente, curativos por exposio.

H.

ASSISTNCIA FISIOTERPICA - UTI

A queimadura traz complicaes respiratrias e motoras significativas. Faz-se necessria a


atuao da fisioterapia desde a fase aguda (atuando na terapia intensiva e na preveno,
tratamento e reabilitao de sequelas), no paciente crnico e aps a alta, no controle da
cicatriz.

039 - Atendimento ao Queimado

313

1. Material respiratrio:
Kit EPAP adulto e infantil;
Inspirmetro de incentivo a volume;
Shaker;
BIPAP Sistema de ventilao no invasiva com dois nveis de presso positiva;
Ventilmetro de Wright;
Cufmetro.
2. Material funcional:

Termoplstico;

Gesso;

Colares espuma;

Talas em EVA;

Malha compressiva;

Placa de silicone;

Hidratante cicatricial;

AGE;

Protetor calcneo.
3. Atividades essenciais:
3.1 Assistncia respiratria em terapia intensiva e leitos;
3.2 Assistncia motora funcional:
- Prescrever e instituir o uso de rtese/imobilizao e posicionamentos;
- Confeccionar imobilizaes termo moldveis/gessadas, inclusive no peroperatrio;
- Orientar sobre o tipo de curativo mais funcional e o posicionamento ps-operatrio;
- Buscar tcnicas e condutas que possam minimizar as sequelas.
3.3 Controle de cicatrizes:
- Avaliao cicatricial;
- Orientao de cuidados ps-hospitalares, alm de preveno junto a familiares e
populao;
- Prescrio de malha compressiva.
4. Itens de controle:
Ventilao mecnica;
Ausculta;
Padro respiratrio;
Expansibilidade/simetria torcica;
Amplitudes de movimento funcionais;
Presena de AVD;
Deambulao;
Uso da malha compressiva;
Maturao cicatricial.

Pg. 314

039 - Atendimento ao Queimado

Fluxograma 2: Fisioterapia Respiratria

Admisso

Espontnea

Mecnica

Ventilao

Ar ambiente

O2 suplementar

Padro
Respiratrio

Sem esforo

Amplitude
normal ou
diminuda

Secreo

DPOC
Trauma
Pneumonia
Sara
Derrame pleural
Pneumotrax
Atelectasia
Leso inalatria

Esforo

Frequncia
Respiratria

Dispneia

Hipxia
Broncoespasmo
Falncia muscular

Tosse
produtiva

Ineficaz

Traquipneia

Febre
Hipxia
Reteno CO2
Dor/ansiedade

Eficaz

Bradipneia

Emergncia
clnica

Observar aspecto
da secreo

Aspirao

039 - Atendimento ao Queimado

315

Fluxograma 3: Ventilao No Invasiva

Indicaes

Contra-indicaes

PO enxertia de face
Instabilidade hemodinmica
Arritmias
Pneumotrax no tratado
Distenso abdominal importante
Risco de vmito/aspirao
Paciente no colaborativo

Esforo + Fr > 35
Pa O2 60
Pa CO2 55
Sat < 90 %
Avalio clnica

Respirador PSV 10 a 20 cm H2O


PEEP 5 a 10 cm H2O
FiO2 < 60%
Sat > 92 %

Monitorizao
contnua

Paciente no
adaptado
Avaliao intubao traqueal
(Critrio mdico)

Paciente
adaptado
Reavaliao constante
Uso intermitente at resoluo do quadro (20 30 min)
Reavaliar gasometria

PaCO2

interromper

Alteraes pressricas

Pg. 316

039 - Atendimento ao Queimado

interromper

Fluxograma 4: Ventilao Mecnica - Critrios de Indicao (a cargo do mdico)

Avaliar patologia
pulmonar prvia

PaO2 60

Drive
respiratrio

PaO2 > 35
+ esforo
Saturao
90

PaCO2 55

Falncia

Modo Ventilatrio
Ventilao Protetora

VC: 6 mL / kg
Sara: 4 a 6 mL / kg

PPI < 35
Presso plat < 30

039 - Atendimento ao Queimado

317

Fluxograma 5: Desmame da Ventilao Mecnica (Avaliao clnica)

Indicaes
Estabilidade clnica / hemodinmica
Gasometria sem alterao respiratria
PaO2 > 60 e FiO2 40 % e PEEP = 5
Reduzir ou
retirar sedao

Reduzir PS de 2 a 4 cm H2O
At PS 10

PSV = 20 e PEEP = 5
FiO2 40 %

Sim

No

Boa
tolerncia
ao desmame

PS
Observar
Reavaliar VM

Avaliar padro respiratrio


Dados vitais
Realizar higiene brnquica
Iniciar Y de 30 a 60 min
com O2 a 10 litros
Monitorizao contnua

Boa
tolerncia

No

Sim

Posicionamento em Fowler
Orientao sobre procedimento
Extubao
Macronebulizao a 10 L / min

Pg. 318

Programar alternncia Y e VM
Na ventilao prolongada e
indicaes clnicas

039 - Atendimento ao Queimado

Fr. 35 Sat < 90


Oscilao PA
Agitao / sodorese
Queda nvel de conscincia
Retornar VM
Nova tentativa aps 24 horas
Desmame difcil
Desnutrio?
Fraqueza muscular?

Fluxograma 6:Tratamento Motor Funcional

Posicionamento Cervical
Sim

No

Edema
Facial

Cabeceira elevada

Leso ntero-lateral
2 ou 3 graus
No

Edema drenado
Sim

Sim

Leso inalatria
Taquipneia
Dispneia

Colar espuma
Cabeceira elevada
Sem travesseiro

Posicionamento
Cervical livre

No

Colar espuma
Cama reta
Sem travesseiro
Observao
clnica

Enxertia
Colar, tala mvel ou
gessada
Cama reta
Repouso
Hiperemia/Hipertrofia
ADM normal ou restrita
Colar compressivo

Cicatrizao
2 inteno

Colar espuma

ADM normal
Cicatriz clara sem hipertrofia
Sem colar

039 - Atendimento ao Queimado

319

Fluxograma 7:Posicionamento / Imobilizao MMSS

Edema

Elevao at a drenagem

Leso axilar: abduo

Fossa cubital: extenso


cotovelos

Punhos/mos:
neutro

Posio antlgica
Perda funcional e/ou cordo fibroso
Enxertia

Ombro:
tala abdutora

Cotovelo:
Perda extenso: tala extensora
Perda flexo: cinesioterapia

Recuperao da amplitude
de movimento

Presena de cordo fibroso


Postura de conforto

Tala noturna

Punho/dedos: Tala funcional


Extenso punho a 30
Flexo MCF a 60
Extenso IF
Polegar em oponncia ao
indicador

Amplitude restrita
Tala contnua

ADM normal
Sem cordo fibroso
Correo postura
Suspenso de rtese

Pg. 320

039 - Atendimento ao Queimado

Fluxograma 8:Posicionamento / Imobilizao MMII

Edema

Elevao at a drenagem

Leso inguinal/face adutora


Quadril neutro/abduo

Joelho:
Face anterior: livre
Face posterior: extenso

Tornozelo:
90

Posio antlgica/conforto
Perda funcional e/ou cordo fibroso
Enxertia

Flexo quadril:
Tala extensora joelho +
decbito dorsal/ventral

Flexo joelho:
Tala extensora

Recuperao da amplitude
de movimento

Presena de cordo fibroso


Postura de conforto
Tala noturna
6 meses

Artelhos:
Extenso/luxao:
Tracionamento flexor
(esparadrapo/borracha)
Tornozelo: Tala 90

Amplitude restrita
Tala contnua
3 meses
ADM normal
Sem cordo fibroso
Correo postura
Suspenso de rtese

039 - Atendimento ao Queimado

321

I.

ASSISTNCIA FISIOTERPICA - ENFERMARIA

O atendimento inicia-se no dia da internao. certo que o sucesso do processo reabilitador


do grande queimado assenta-se sobre condies timas de trabalho, que incluem:
Equipe multiprofissional alerta e integrada;
Existncia de infraestrutura material e fsica;
Adeso do paciente.
1. Compete fisioterapia na UTQ:
Avaliar, orientar e manter atividades que propiciem preveno, manuteno e
recuperao da funo pulmonar e msculo-esqueltico-cutnea;
Prescrever e instituir o uso de rteses, imobilizaes e posicionamentos;
Confeccionar imobilizaes termomoldveis/gessadas, inclusive em ps-operatrio;
Discutir/opinar sobre o tipo de curativo ou ocluso mais funcional;
Acompanhar as condies clnicas, sociais e psicolgicas do paciente, avaliando,
discutindo e opinando;
Buscar, junto com a equipe, tcnicas e condutas que possam minimizar as sequelas.
Orientar cuidados ps-hospitalares, bem como a Campanha de Preveno junto famlia
e populao em geral;
Encaminhar para o tratamento ambulatorial ps-alta;
Avaliar e acompanhar o processo cicatricial, bem como indicar e prescrever malhas
compressivas quando necessrio.
2. Fatores que influenciam no atendimento do queimado:
Extenso da leso;
Profundidade;
Localizao;
Edema;
Comprometimento pulmonar;
Alteraes metablicas;
Mutilaes;
Curativo.
3. Objetivos:
Prevenir sequelas funcionais e estticas atravs de:
- Melhora da cicatrizao;
- Manuteno da amplitude de movimento e fora muscular;
- Evitar longa permanncia no leito e suas consequncias.
Preservar funo;
Reduzir edema;
Evitar atitudes viciosas.
4. Rotina:
Avaliao diria;
Assistncia respiratria;
Posicionamentos;
Cinesioterapia:
- Alongamento/relaxamento;
- AVD precoce e deambulao;
- Exerccios.
Massoterapia em cicatrizes.

Pg. 322

039 - Atendimento ao Queimado

5. Critrios para imobilizaes:


TODA leso cervical de 2 e 3 graus em regio anterior e/ou lateral;
Limitao de origem antlgica, que acometa acima de 30% do arco do movimento;
Posturas prolongadas de conforto;
Toda leso articular em face flexora nos pacientes menores de 01 ano;
Enxertia de pele em rea articular;
Perda de ADM (amplitude de movimento);
Presena de cordo fibroso, mesmo quando a ADM normal;
Queimadura de extremidades superior e inferior com leso de 2 e/ou 3 grau circulares.
6. Indicao de interrupo da rtese:
Enxertos de frgil integrao;
Perda/macerao de enxertos;
Cicatriz madura, elstica, macia, com ADM normal.
7. Indicao de interrupo/restrio da cinesioterapia:
Deambulao:
- Leses plantares agudas;
- De 5 a 7 dias ps-enxertia;
- Instabilidade hemodinmica.
Exerccios:
- PO imediato de desbridamento cirrgico;
- 5 a 7 dias ps-enxertia, nos segmentos corporais proximais a rea enxertada.
8. Assistncia e cuidados da Fisioterapia no ambulatrio de retorno:
Objetivos:
Dar continuidade ao tratamento na fase de amadurecimento das cicatrizes;
Avaliar as incapacidades fsicas e orientar exerccios corretivos ou posicionamento de
articulaes com talas:
- Posicionamento com talas gessadas ou ortopdicas das articulaes que esto
perdendo amplitude de movimento.
Solicitar a malha compressiva quando indicada (encaminhar o pedido ao Servio Social);
Orientar o paciente e familiares quanto ao uso de malha compressiva, bem como sobre
sua conservao:
- Moldagem de elastmero (resina) nas regies onde a compresso insuficiente,
como exemplo os espaos interdigitais e intermamrios.
Reavaliar mensalmente as cicatrizes e a compresso da malha;
Preencher o formulrio para tratamento fora de domiclio (T.F.D.) para pacientes de
outros municpios.
J.

ASSISTNCIA NUTRICIONAL

1. Indicao do tipo de alimentao:


Todos os pacientes admitidos so submetidos triagem nutricional para deteco de
risco nutricional e indicao do tipo de terapia adequada;
Paciente sem risco nutricional: ser oferecida dieta hiperprotica/ hipercalrica,
padronizada pelo hospital;

039 - Atendimento ao Queimado

323

Paciente em risco nutricional com condies de se alimentar por via oral: ser oferecida
dieta hiperprotica/hipercalrica mais suplemento oral, conforme necessidade detectada
na quantificao de ingesta;
Paciente em risco nutricional sem condies de se alimentar por via oral ser ofertada a
dieta por SNE.

2. Indicao de dieta enteral:


Queimadura de vias areas, com impossibilidade de alimentao por via oral;
Ventilao mecnica;
Distrbios psiquitricos, dficit cognitivo e outros quadros que impossibilitem a ingesto
oral adequada;
Incapacidade de assumir dieta via oral plena, diante da necessidade de maior aporte
calrico e protico.
3. Avaliao nutricional:
A avaliao nutricional dever ser realizada preferencialmente no momento em que o
paciente estiver sem os curativos, para melhor inferir seus parmetros antropomtricos;
Utilizamos os seguintes dados:
- Altura recumbente X IMC estimado.
Observao: lembrar de descontar edema, conforme indicado na tabela abaixo:
Edema

Localizao

Excesso de peso hdrico

Tornozelo

1,0 KG

++

Joelho

3 a 4 KG

+++

Base da coxa

5 a 6 kg

++++

Anasarca

10 a 12 kg

4. Tabela 5: Necessidades nutricionais


CURRERI

Pg. 324

Idade

% SQC

Calorias/dias

0 1 ano

< 50%

TMB + 15 Kcal x SCQ

1 3 anos

< 50%

TMB + 25 Kcal x SCQ

4 15 anos

< 50%

TMB + 40 Kcal x SCQ

> 16 anos

Qualquer

25 Kcal x peso (Kg) + 40 Kcal x SCQ

039 - Atendimento ao Queimado

Proticas:
Curreri

3g/Kg/dia

Alexander

22-25% das calorias dirias


Adulto: 1g/Kg + 3g x SCQ

Davies and Lilijedahi


Criana: 3g/Kg + 1g x SCQ
Molnar

2,5g/Kg

5. Infuso:
Iniciar a infuso (aps confirmao do posicionamento da sonda no jejuno) a 50ml/h e
progredir 25ml/ a cada 3 horas at o volume que atinja as necessidades nutricionais
calculadas, conforme a tolerncia do paciente.
6. Complicaes:
6.1 Estase:
- Interromper dieta;
- Reiniciar dieta imediatamente aps verificao da estase;
- No verificar estase por mtodo de gravidade (perde-se muito tempo para infuso da
dieta);
- A cada seis horas:
o < que 300 ml, manter a nutrio enteral;
o > que 300 ml, interromper a dieta por 3 horas.
- Se a estase < 300 ml, reiniciar a dieta;
- Se a estase persistir, rever situaes clnicas (sedao,analgesia, piora clnica). Avaliar o
uso de procinticos.
6.2 Diarreia:
- Diminuir o volume de infuso;
- Avaliar causas de diarreia;
- Reavaliao do tipo de dieta enteral;
- Avaliar uso de fibras e loperamida, quando o diagnstico de diarreia infecciosa for pouco
provvel.

K.

ASSISTNCIA PSICOLGICA

1. Rotina de atividades:
O atendimento inicia-se a partir do momento em que o paciente chega UTQ;
O Servio de Psicologia apresentado a cada paciente atravs de busca ativa;
Em seguida, feita uma anamnese, com o intuito de conhec-lo e avaliar suas
demandas;
Os atendimentos so realizados individualmente, no leito ou fora dele, conforme o
estado fsico de cada um;

039 - Atendimento ao Queimado

325

A periodicidade dos atendimentos varivel, dependendo da necessidade de cada caso.

2. Modalidades de atendimento:
Atendimento criana atravs da ludoterapia;
Orientao e atendimento aos pais das crianas queimadas;
Atendimento ao paciente adulto e a seus familiares com enfoque teraputico e tambm
de orientao;
Preparao para cirurgias.
3. Objetivo do acompanhamento psicolgico:
Viabilizar ao paciente sair da condio de assujeitamento, passando a ser o responsvel
pelas suas escolhas e atos, e com possibilidade de estender essa condio para o seu
tratamento, podendo se mostrar mais ativo e participativo, responsabilizando-se pelo
seu processo de cura fsica/psicolgica;
Propiciar suporte emocional s famlias que, na maioria das vezes, sofrem juntamente
com o paciente, apresentando tambm quadros importantes de ansiedade e angstia;
Dar orientaes a essas famlias e ajud-las a compreender e assimilar as informaes
que recebem da equipe mdica acerca da evoluo clnica e do tratamento dos
pacientes.
4. Abordagem interdisciplinar:
Discusso de casos com os demais profissionais envolvidos no tratamento do paciente;
Acontece formal ou informalmente com o objetivo de maior conhecimento sobre o
estado geral do paciente e de trocas de informaes.
5. Conduta na alta hospitalar:
Concluso do acompanhamento psicolgico e avaliao da necessidade de
encaminhamento para continuidade de tratamento no servio de sade mental pblico
prximo residncia do paciente;
Continuamos como referncia ao paciente mesmo aps a alta, podendo o mesmo nos
procurar para posteriores atendimentos, caso sinta necessidade.
6. Retorno:
realizado em casos previamente avaliados;
Objetivo: dar continuidade ao atendimento psicolgico iniciado, em casos de
necessidade, e avaliar a socializao do paciente em seu retorno ao convvio social;
Possui carter temporrio, posteriormente sendo encaminhados para outros servios de
sade mental pblicos.
7. Encaminhamento:
Muitos pacientes, no momento da alta, so encaminhados para centros de sade de seu
bairro ou cidade de origem e/ou ambulatrios de universidades. Nestes casos, a famlia
orientada a respeito da importncia da continuidade do tratamento psicolgico;
Sempre que possvel, feito um contato telefnico com o profissional desses servios
para garantir a segurana da continuidade dos atendimentos e para a discusso do caso.
L.

ASSISTNCIA DO SERVIO SOCIAL

A prtica do Servio Social na rea da sade baseia-se na relao homem-sade-instituio,


numa ao interventiva de abordagem preventiva.
O fenmeno sade exige a busca contnua de bem estar fsico, emocional e social e nesse
sentido perseguida a viso da totalizao.

Pg. 326

039 - Atendimento ao Queimado

Os cuidados ao homem hospitalizado no podem estar restritos aos aspectos do corpo, mas
relacionados com os aspectos sociolgicos, econmicos, culturais, educacionais, legais, morais
e outros presentes na relao com a doena.
1. Objetivo geral do Servio Social:
Compreender as estruturas do vivido, a partir da descrio das situaes do cotidiano, ou
seja, da histria de vida, em que seus mltiplos aspectos descrevem uma realidade nica,
onde se descobre o fundamental da existncia humana: o sentido que dado a vida;
Intervir obedecendo ao conceito de humanizao como viso do homem, como criador de
seus valores, que se definem a partir das exigncias psicolgicas, histricas e sociais;
Ampliar o potencial humano atravs do processo de integrao, trabalhando os
interesses, desejos e necessidades do indivduo.
2. Funes do Assistente Social:
Triar os pacientes que se encontram internados na Unidade, com objetivo de detectar os
que necessitam da interveno do profissional e/ou encaminhando-os a outros
profissionais;
Fazer acompanhamento de casos, atravs de entrevistas, diagnsticos e focalizao de
fatores que interferem no processo de tratamento;
Conhecer a dinmica dos grupos sociais aos quais pertencem os pacientes;
Apresentar aos demais membros da equipe teraputica possveis fatores que influenciam
no processo de bem-estar e recuperao do paciente;
Orientar e atender os aspectos legais decorrentes da situao de doena, tais como:
- Direitos Previdencirios;
- Como obter guias-licenas;
- Como receber pagamento;
- Caracterizar Acidentes de Trabalho;
- Ajuda Supletiva;
- Encaminhar solues para pacientes sem referncia familiar;
Trabalhar o paciente para que o mesmo no perca sua referncia com a vida social, familiar
e profissional;
Contribuir com a agilizao do leito hospitalar, considerando a necessidade de dinamizao
e rotatividade do mesmo;
Pesquisar e atualizar os recursos da instituio e da comunidade, assim como estabelecer
entrosamento com as entidades de bem-estar social, de servios de sade e obras sociais.

ITENS DE CONTROLE
1. Nmero absoluto e percentual de agentes etiolgicos em queimaduras de pacientes
internados.
2. Nmero de pacientes com antibioticoterapia para queimadura infectada/nmero total de
pacientes internados com queimadura.
3. Permanncia hospitalar mdia.

039 - Atendimento ao Queimado

327

REFERNCIAS
Gerais
1. Leo CEG et al. Epidemiologia das queimaduras no estado de Minas Gerais .Rev.
Bras. Cir. Plst. 2011; 26 (4): 573-7.
2. Leo CEG. Queimaduras. In: Savassi-Rocha PR, et al. Cirurgia de Ambuatrio. Rio de
Janeiro: Medbook Editora Cientfica LTDA, , 2013, p. 137-48.
3. Wasiak J et al.Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 3.

Enfermagem
1. Gomes DR; Serra MC; Pellon, MA. Tratado de Queimaduras: um guia prtico. So
Jos, SC: Revinter, 1997.
2. Sociedade Brasileira de Queimaduras. Disponvel em:
http://www.sbqueimaduras.com.br/sbq/. Acesso em 01/11/2012
3. Lima, EM; Serra MCVF. Tratado de Queimaduras no Paciente Agudo 2 edio.
Atheneu, 2008.
4. Cartilha para Tratamento de Emergncias das Queimaduras. Ministrio da Sade
2012, Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_
queimaduras.pdf.
5. Townsend e Evers. Atlas de Tcnicas Cirrgicas. Editora Elsevier. Disponvel em
http://books.google.com.br/books?id=zhYtzd81g3oC&pg=PP24&dq=townsend+e
+evers+atlas+de+tecnicas+cirurgicas&hl=ptBR&sa=X&ei=EuaVUOueL42s8ATo2IFo
&ved=0CDMQ6AEwAA.
6. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Projeto diretrizes Queimaduras. Parte II.
Tratamento da leso. 2008

Anestesiologia
1. Castro RP; Godinho AL. Anestesia em pacientes queimados. Cadernos de
Protocolos Bsicos da Clnica Anestesiolgica do Hospital Joo XXIII. 1999.
2. Gilman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. As bases farmacolgicas da teraputica Ed.
Guanabara Koogan. 1991.
3. Mathias L; Mathias RS. Avaliao Pr-operatria: um fator de qualidade. Revista
Brasileira de Anestesiologia 1997; 47: 335-49.
4. Nociti JR. Qualidade da anestesia, fatores e mtodos de aferio. Revista Brasileira
de Anestesiologia. 1993; 42: 349-52.
5. Organizao Nacional De Sade. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar.
2000.
6. Rodrigues MVC. Qualidade de vida no trabalho. Editora Vozes. 1994.
7. Sousa A; Piegas L; Sousa JE. Qualidade em anestesia. Srie Monografias Dante
Pazzanese Vol. 3; 2002.

Pg. 328

039 - Atendimento ao Queimado

Fisioterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

16.

17.
18.
19.

Artz; Pruiytt .Queimaduras, Ed. Interamericana, Rio de Janeiro, 1980.


Sucena, RC; Fisiopatologia e Tratamento das Queimaduras. Ed. Roca 1982.
Simom L & Dossa J; Reabilitao no Tratamento das Queimaduras. Ed. Roca 1986.
O'sullivan, SB. Fisioterapia: avaliao e Tratamento. Ed. So Paulo: Manole, 2004.
Russo, AC. In: Tratamento das Queimaduras. Savier, So Paulo, 1976.
Maciel E; Serra MCVF. Tratado de Queimaduras. Ed. Atheneu, 2004.
Gomes D; Maria Cristina VF; Pellon MA. Queimaduras. Revinter, 1995.
Porter SB. Fisioterapia de Tidy. Elsevier Editora 2005.
Marcus, CID Ventilao mecnica da fisiologia ao Consenso Brasileiro, Ed Revinter
1994.
Azeredo CAC. Ventilao Mecnica Invasiva e no Invasiva. Ed. Revinter, 1994.
Azeredo CAC. Bom Senso em Ventilao Mecnica. Ed Revinter,1997.
Scalan; Wilkins;Stoller. Fundamentos da Terapia Respiratria de Egan. Ed. Manole 7
edio.
Delisa JA. Tratado de Medicina de Reabilitao-Princpios e Prtica, Ed. Manole,
2002.
Descamps H; Baze Delecroix C ET Jauffret E. Rducation de lenfant brl. Encycl
Md Chir Kinsithrapie - Mdecine physique-Radaptation, 26-275-D-10,
2001,10p.
Jaudoin D. Kinsithrapie Cicatricielle Aprs Une Brulure Grave. Centre DeTraitement
Des Brls Du Centre Hospitalier St Joseph-St Luc France. Disponvel em:
www.Kinebrul-Pro.Com. Acesso Em 05 Jun. 2008.
Rochet JM; Wassermann D; Carsin H; Desmouliere A;Aboiron H; Birraux D; ET AL.
Rducation Et Radaptation De Ladulte Brl. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Kinsithrapie-Mdecine Physique-Radaptation, 26-280-C-10, 1998. 27 P.
Rodrigues M; Maria Da Glria. Bases da Fisioterapia Respiratria - Terapia Intensiva
E Reabilitao. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 592 P.
Sarmento, GJV. Fisioterapia Respiratria No Paciente Crtico: Rotinas Crticas. So
Paulo : Manole, 2005. P. 582.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Consenso Brasileiro de
Ventilao Mecnica 2006. J Bras Pneumol 2007; 33 (supl.2). Disponvel em:
http://www.jornalde pneumologia.com.br/portugues/suplement

Nutrio
1. Lima JEM; Serra MCVF. Tratado de queimaduras. So Paulo: Atheneu, 2004. 656 p.
2. Prelack, K; Dylewski M; Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional management
of burn injury and recovery. Burns, v. 33, p. 14-24, 2007
3. Shils ME. Nutrio moderna na sade e na doena. 10.ed. Barueri, SP: Manole, 2009.
2222 p.

039 - Atendimento ao Queimado

329

ANEXO I
Tabela 1. Determinao da superfcie corporal queimada (SCQ) conforme Lund e Browder.
Idade (anos) / rea

0-1

5-9

10 - 14

15

Adulto

Cabea

19

17

13

11

Pescoo

Tronco anterior

13

13

13

13

13

13

Tronco posterior

13

13

13

13

13

13

Ndega direita

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Ndega esquerda

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Genitlia

Brao

Antebrao

Mo

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Coxa

5,5

6,5

8,5

9,5

Perna

5,5

6,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Tabela 2. Regra dos nove (Pulanski e Tennison).


rea

Adultos

Crianas at 1 ano

Cabea e pescoo

9,0%

18,0%

Membro superior direito

9,0%

9,0%

Membro superior esquerdo

9,0%

9,0%

Regio anterior do tronco

18,0%

18,0%

Regio posterior do tronco

18,0%

18,0%

Genitlia

1,0%

1,0%

Coxa direita

9,0%

4,5%

Coxa esquerda

9,0%

4,5%

Perna direita

9,0%

4,5%

Perna esquerda

9,0%

4,5%

Para recm nascido: cabea e pescoo= 18%, todo um membro inferior= 13,5%
Obs.: Esta regra uma simplificao, porm de fcil memorizao, para utilizao em
emergncia e por mdicos no especialistas.

Pg. 330

039 - Atendimento ao Queimado

Tabela 3. Avaliao da profundidade das leses.


Classificao

Camadas da pele
atingidas

Apresentao

Evoluo

Primeiro Grau

Epiderme

Eritema
Dor

- Reepiteliza em 5 a 7
dias

Epiderme
Derme superior

Flictenas
Dor
Edema
Umidade
Vermelha

- Conserva grande parte


dos anexos cutneos
- Reepiteliza em 10 a 14
dias

Segundo Grau
Profundo

Epiderme
Derme superior
Derme profunda

Flictenas
Dor
Edema
Menor umidade
Maior palidez

- Menor quantidade de
anexos preservados
- Demanda maior tempo
para reepitelizao (at
21 dias) ou enxertia
cutnea

Terceito Grau

Epiderme
Derme
Hipoderme

Indolor
Seca
Rgida
Placa esbranquiada ou
enegrecida

- No reepiteliza
espontaneamente

Segundo Grau
Superficial

039 - Atendimento ao Queimado

331