1 Manual de Ecg 2022

Licenciado para - Silvana de souza Oliveira Morasco - 03016740605 - Protegido por Eduzz.
com
ECG
MANUAL DO
Eletrocardiograma
Resumos ilustrados
Instituto Cafeína
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Licenciado para - Silvana de souza Oliveira Morasco - 03016740605 - Protegido por Eduzz.com
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COORDENADOR DA OBRA
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CONTRIBUIÇÕES
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que está buscando se capacitar através dos estudos e
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agradece a compreensão e deseja a você um ótimo
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Sumário
PRINCÍPIOS BÁSICOS | 05
Fundamentação | 09
Ondas do eletrocardiograma | 12
Como interpretar um ECG? | 15
Ritmos que se devem conhecer | 19
ANATOMIA E FISIOLOGIA | 21
Células do coração | 22
Sistema elétrico cardíaco | 24
Noções do suprimento sanguíneo | 25
ECG NORMAL | 26

Sumário
HIPERTROFIA E DILATAÇÃO DO
CORAÇÃO| 32
Definições | 33
Sobrecarga atrial | 36
ARRITMIAS | 42
Manifestações clínicas| 43
5 tipos básicos de arritmias | 47
BLOQUEIO DE CONDUÇÃO | 50
Definições e tipos de bloqueio | 51

Bloqueio atrioventricular | 52
Bloqueio de ramo | 56
Hemibloqueio | 58
Sumário
MARCA - PASSOS | 61
Contextualização | 62
Evidências clínicas | 65
SÍNDROME DE PRÉ EXCITAÇÃO | 66
Definição | 67
Síndrome de Wolff-Parkinson-White | 68
Síndrome de Lown-Ganong-Levine | 69
ISQUEMIA E INFARTO DO
MIOCÁRDIO | 70
Infarto do miocárdio| 71
Angina | 76

Sumário
ALTERAÇÕES NO ECG | 78
Distúrbios eletrolíticos e hipotermia | 79

Fármacos e outros distúrbios | 81
Distúrbios pulmonares, doenças do SNC e
coração de atleta | 83
CASO CLINICO DE ECG | 85

PRINCÍPIOS
BÁSICOS
Fundamentação
Ondas do eletrocardiograma
Como interpretar um ECG?
Ritmos que se devem conhecer

8
FUNDAMENTAÇÃO
ELETROCARDIOGRAMA
Eletrocardiograma - ECG é um exame simples e de baixo

custo, que registra traçados referente a atividade elétrica
do coração. O ECG discorre onde os impulsos elétricos
iniciam e como eles fluem no coração.
PAPEL
MILIMETRADO
Einthoven - O pai do
eletrocardiograma, foi o
POSICIONAMENTO
primiero a convencionar
o papel milimetrado. dos eletrodos
Seis derivações
Linhas claras:
dos membros:
pequenos quadrados
de 1x1 mm 2 eletrodos - Mãos
Linhas escuras: 2 eletrodos - Pés
grandes quadrados de Seis derivações dos
5x5 mm precordiais:
6 eletrodos - Tórax
Fonte das imagens e conteúdos: THALER, Malcolm S. ECG essencial [recurso eletrônico] : eletrocardiograma na prática diária. 7. ed.
– Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2013. / HAMPTON, John; HAMPTON, Joanna. ECG fácil. 9° ed. Barcelona, Espanha: 9
Elservier, 2020. / NETO, José Nunes de Alencar. Manual de EGC. 1° ed. Editora Sanar. 2019.
FUNDAMENTAÇÃO
FUNDAMENTAÇÃO
Solicitação de ECG
IMPORTANTE:
Dor no peito Os sintomas do paciente
Palpitações e o exame físico é quem
Desmaio - síncope ou norteia a interpretação
queda inexplicável do ECG.
Falta de ar ou tontura
Sinais de alerta Paciente em mau estado geral
O estado clinico do paciente deve sempre ser levado em

consideração. E, qualquer destas anormalidades podem
ocorrer em um paciente que esteja com os sinais e
sintomas citados acima.
Anomalias do ECG Possíveis causas
Frequência ventricular >120bpm ou <45bpm Isquemia, hipertensão, sepse
Valvulopatia, alcooliso, isquemia

Fibrilhação auricular
infecção
Bloqueio cardíaco completo Qualquer doença cardíaca
Elevação ou depressão do segmento ST Infarto, isquemia
Ataque cardíaco, isquemia, embolia

Inversão anormal da onda T
pulmonar
Excesso de largura do completo QRS Qualquer doença cardíaca
ONDAS DO ECG
DEFINIÇÃO
As ondas são formadas, por meio de eventos elétricos do

coração, os quais produzem ondas e linhas básicas do ECG.
Estes eventos, são compostos por as seguintes atividades,

em sequência:
Despolarização dos átrios Despolarização dos

(primeiro direito, depois ventrículos - Complexo QRS
esquerdo) - Onda P Repolarização dos átrios - QRS
Intervalo átrio-ventricular - Repolarização dos ventrículos
Intervalo PR - Segmento ST e onda T
Cada uma destas atividades citadas, corresponde a uma entidade

do ECG, seja onda, complexo, segmento ou intervalo.
ONDAS DO ECG
Regras de complexos QRS
1° regra: sempre seguir a ordem alfabética.

2° regra: a onda “q” é sempre negativa, a onda “r” é

sempre positiva, e a onda “s” é sempre negativa.
3° regra: onda pouco ampla - letra minúscula,e se onda

muito ampla - letra maiúscula.
ONDAS DO ECG
Resumo
Onda P: primeira parte
da onda reflete a
atividade atrial direita, e
a segunda a esquerda;
Segmento PR: pausa quando a corrente elétrica
atinge o nó AV;
Complexo QRS: despolarização ventricular;
Onda T: repolarização ventricular;
Intervalo PR: tempo entre o início da
despolarização atrial e o início da despolarização
ventricular;
Segmento ST: tempo do final da despolarização
ventricular até o início da repolarização ventricular;
Intervalo QT: tempo do início da despolarização
ventricular até o final da repolarização ventricular;

Intervalo QRS: tempo da despolarização
ventricular.
INTERPRETANDO O ECG
Noções básicas 5 quadradões: 1s
Aparência normal de um ECG
Um complexo de ECG
consiste em 5 partes
Batimento normal: Onda P
seguida de um complexo
QRS e uma onda T.
Ritmo:
Ritmo regular - mesmo

Frequência: número de quadrados
entre cada complexo
Quanto mais próximos
QRS.
os complexos QRS,
Ritmo irregular -
mais rápido é o
número variável de
batimento cardíaco.
quadrados entre cada
complexo QRS.
INTERPRETANDO O ECG
Exemplos de Ritmos e frequências
Taquicardia sinusal Ritmo irregular
Ritmo regular / Frequência > 100bpm

e < 4 quadrados grandes
Bradicardia sinusal
Ritmo regular / Frequência < 50bpm e > 6 quadrados grandes
Onda P:
Representada antes de cada complexo QRS.

É a chave para identificação do ritmo.
Exemplos de Onda P
Condução anormal para

os ventrículos
INTERPRETANDO O ECG
Largura: Onda Q:
Os complexos QRS Se o complexo QRS

com mais de 3 começar com uma
quadrados pequeno, a deflexão profunda
condução dos para baixo, pode
ventrículos é anormal. acontecer de ser um
Talvez por a infarto do miocárdio
propagação elétrica antigo.
ser lenta ou porque o
impulso elétrico
começou de forma
errônea.
Exemplos de Largura e Onda Q
Largura alterada
INTERPRETANDO O ECG
Segmento ST: Onda T:
Deve estar a nível Normalmente é

basal, no entanto pode invertido em VR e V1.
acontecer de estar Caso seja causas
elevado ou deprimido. prováveis, são
isquemia ou
hipertrofia ventricular.
Exemplos de Segmento ST e Onda T
Infarto do miocárdio
Geralmente por isquemia
RITMOS À CONHECER
Ritmos regulares frequentes
Ritmo sinusal Alterações no ECG
Uma Onda P para cada

complexo QRS
Taquicardia de complexo
estreito
Onda P pode ou não ser
visíveis.
Complexo QRS é estreito
e frequência >120bpm
Taquicardia de complexo
largo
Onda P não são visíveis.

Complexo QRS é largo e
frequência >120bpm
Bloqueio cardíaco
completo Ondas P visíveis, mas não
relacionadas aos
complexos QRS. Estes
podem ser largos
(frequentes) ou estreitos.
RITMOS À CONHECER
Ritmos irregulares frequentes
Arritmia sinusal
Uma Onda P para cada complexo QRS, porém o

complexo é menor na inspiração.
Extrassístoles
Ritmo sinusal irregular com extrassístoles ocasionais
Fibrilação atrial
Ausência de ondas P e complexo QRS geralmente

estreito.
Fibrilação ventricular
Ausência de ondas P e complexos QRS visíveis.

Onda caótica e irregular
Anatomia
e
Fisiologia
Células do coração
Sistema elétrico cardíaco
Noções do suprimento sanguíneo

21
CÉLULAS DO CORAÇÃO
Tipos de células
Células de marca-passo
Células pequenas que são capazes de despolarizar de
forma repetida, espontaneamente. Cada despolarização
serve como fonte normal de onda, que inicia o ciclo
cardíaco de contração e relaxamento.
O grupo dessas células
dominantes no coração, estão
localizadas em posição elevada
no átrio direito, também
chamado de nó sinoatrial (SA).
Células de condução elétrica

Células finas e longas, assim como os fios de um circuito
elétrico, as quais transportam corrente de forma rápida e
eficiente, para diversas regiões do coração.
As células se juntam para
formar vias elétricas e as fibras
de condução ventricular,
compreende o Sistema de
Purkinje.
As vias de condução atrial tem maior variabilidade
anatômica, e as fibras do topo do septo permitem rápida
ativação do átrio esquerdo a partir do direito.
CÉLULAS DO CORAÇÃO
Células miocárdicas
Células responsáveis pelo trabalho "pesado" do coração -
contrair e relaxar repetidamente, para fornecer sangue
para todos o corpo. Elas contém abundância das proteínas
contráteis actina e miosina, por isto, essa função, e além
do mais, constituem a grande maioria do tecido cardíaco.
Quando a despolarização atinge

uma célula miocárdica, o cálcio
é liberado para dentro da
célula. Esse mineral, tem papel
principal de mediador,
chamando assim de
acoplamento excitação-
contração.
No entanto, as células miocárdicas se espalham

lentamente por todo o miocárdio.
SISTEMA ELÉTRICO
Sistema elétrico
Com o ciclo de contração (sístole) e

relaxamento (diástole) do coração,
é possível concentrar os eventos do circuito elétrico deste
órgão, produzindo assim, ondas e linhas básicas do ECG.
Sistema elétrico
Células musculares cardíacas Geração de impulso
(potencial de ação)
Formam nós (nodos) e feixes
Todo o sistema elétrico cardíaco possui capacidade de

geração de impulso, entretanto, o nó sinusal - localizado no
átrio direito, é o maestro do coração.
Existe, de maneira fisiológica, Importante

um atraso que o nó AV Em situações

imprime na condução do normais, só há uma
impulso nervoso, e isto, é forma de o estímulo
responsável pelo silêncio elétrico passar do
átrio para o
elétrico entre a Onda P e o
ventrículo: é através
complexo QRS. do nó AV.
SUPRIMENTO CARDÍACO
Sequência de atividade elétrica cardíaca e

sua forma de apresentação no ECG
Em alguns casos de ECG, uma onda U pode ser

observada ao final da onda T. Sua origem ainda é incerta,
no entanto, se segue uma onda T é considerado normal,
se segue uma onda T achatada pode ser patológico.

Qualquer deflexão abaixo da
linha base, que segue uma
onda R é chamada onda S,
independente de ser
precedida ou não de onda Q.
26
NORMAL
ECG

ECG NORMAL
Condições normais
Três fatos necessários para proceder o ECG normal:
Via normal de ativação elétrica cardíaca e os nomes

dos segmentos, ondas e intervalos que são gerados;
Orientação de todas as derivações, no plano

horizontal;
Conceito simples de que cada derivação registra o
fluxo médio de corrente em um determinado
momento;
ECG NORMAL
Tudo inicia pelo BÁSICO: identifique o paciente, o sexo,

a idade e história pregressa.
OBSERVE ...
Ondas e complexos sempre vêm em intervalos iguais?
Regra dos "quadradões"
1500/19 = 79 bpm
Em um ECG com velocidade de 25 mm/s, um segundo

será gravado em 1500 quadradinhos.
Então, 1500/X = frequência cardíaca
1 quadradão = 5 quadradinhos
Exemplos: 1500/5 = 300 ou

1500/10 = 150 ou 1500/15 = 100
ECG NORMAL
OBSERVE ...
Ondas e complexos sempre vêm em intervalos iguais?
Regra do ritmo irregular
Calcule a média de batimentos em 6 segundos e

multiplique por 10.
30 quadradões x 200ms = 6s
Então, quantos batimentos em 6s ? x 10
Exemplo da imagem:
7 batimentos x 10 = 70 bpm
Onda P
Não pode exceder 100 ms de duração (2,5

quadradinhos)
ECG NORMAL
OBSERVE ...
Intervalo PR
Normal, vai de 121 a 200 ms, ou seja, > 3 e ≤ 5

“quadradinhos”, ou melhor, 1 quadradão.
Complexo QRS
Normalmente, dura menos que 100 ms, e não deve

ultrapassar 120 ms, isto é, três quadradinhos.
Com relação a amplitude, deve ter pelo menos 5 mm em
pelo menos uma derivação do plano frontal, e 8 mm em
pelo menos uma derivação do plano horizontal.
Seguimento ST
O fim do complexo QRS é chamado “ponto J”.

O normal é que o ponto J esteja ao mesmo nível da linha
de base (linha isoelétrica do intervalo PR) do ECG, ou até 1

mm desnivelado para cima ou para baixo.
ECG NORMAL
OBSERVE ...
Onda T
A onda T normal, é concordante com o QRS e assimétrica.
Intervalo QT
Os valores para normalidade do intervalo QT são: acima

de 450 ms para homens e 460 ms para mulheres.
Valores abaixo de 350 ms para homens e 360 ms para
mulheres, são considerados anormais.
Onda U
Possuir a mesma polaridade da onda T. Dura em torno de

170 ms (± 30 ms) em adultos e tem uma amplitude de até
25% da amplitude da onda T.
ECG normal de 12 derivações

HIPERTROFIA
E
DILATAÇÃO
Definição
Sobrecarga atrial

32
DEFINIÇÕES
Hipertrofia
É o aumento na massa muscular, no qual sua parede do

ventrículo é grossa e potente. Normalmente, é o coração é
acometido por uma sobrecarga de pressão, e este é
forçado a bombear sangue contra uma resistência
aumentada.
Pode acontecer em pacientes com hipertensão sistêmica
ou estenose aórtica.
Dilatação
Hipertrofia
A dilatação e a hipertrofia frequentemente coexistem, devido

ser modos que o coração tenta aumentar o débito cardíaco.
Dilatação
É o aumento de uma câmara em particular, no qual o

ventrículo pode conter mais sangue que um normal.
Normalmente, é o coração é acometido por uma
sobrecarga de volume, e este é forçado a dilatar para
acomodar o volume.
DEFINIÇÕES
O ECG não é muito bom para distinguir os dois, contudo, a onda

P representa a despolarização atrial e avalia o aumento atrial,
e o complexo QRS para determinar se há hipertrofia
ventricular.
Três situações podem acontecer com uma onda no ECG:
A câmara pode levar mais tempo para despolarizar e a

onda pode ter maior duração.
A câmara pode gerar mais corrente, e
consequentemente, maior voltagem e aumentar a
amplitude.
Uma maior % de corrente elétrica pode se mover
através da câmara expandida, e o vetor ou eixo elétrico
da onda pode desviar-se.
Onda normal no ECG

Onda no ECG com câmara

dilatada ou hipertrofiada
DEFINIÇÕES
Desvio de eixo
O termo eixo se refere à direção do vetor elétrico médio,

sendo o eixo normal do QRS entre 0° e 90°.
Se acontecer de está entre 90° e 180°, há desvio para a
direita; entre 0° e -90°, existe desvio para a esquerda; e em
casos raros, entre -90° e 180°, é chamado desvio extremo
do eixo para a direita.
O conceito de desvio
de eixo é mais
aplicado a hipertrofia
ventricular.
Vetor médio
Vetor que representa a
média de todos os outros.
Eixo elétrico médio

É a direção do vetor médio.
SOBRECARGA ATRIAL
Aumento atrial
Onda P normal tem uma duração menor do que 0,12s e

maior deflexão - positiva ou negativa, e não deve
exceder 2,5mm;
Derivação II é útil porque registra maior deflexão

positiva e é sensível a despolarização atrial.
Derivação V1 é útil porque é bifásica, permitindo a
separação fácil do atrio direito e esquerdo.
Despolarização atrial normal

SOBRECARGA ATRIAL
Sobrecarga atrial direita
A amplitude da primeira porção da onda P aumenta -

>2,5mm, no entanto, a largura não se altera, devido o
componente terminal ser o átrio esquerdo.
Aumento
Normal
atrial direito
Também pode ter alterações indiretas no complexo QRS,

sendo elas:
Morfologia qR em V1;
Aumento >2x de amplitude de v1 para v2;
R>S em V1 e eixo desviado para direita (> +90°)
Sinal de Sodi Pallares:

indicativo de sobrecarga
ventricular direita, por
morfologia qR em V1.
SOBRECARGA ATRIAL
Sobrecarga atrial esqueda
Onda P ≥ 120 ms associado a mais um critério que

demonstra que o átrio esquerdo cresceu em seu eixo
posterior.
Pode ter alterações, como por exemplo:

Porção negativa de V1 dura mais que 40 ms e tem
amplitude ≥ 1 mm (índice de Morris);
Onda P ≥ 120 ms em D2 + porção negativa da onda P
em V1 ≥ 40ms;
Onda P ≥ 120 ms em D2, D3 ou aVF isoladamente
(sem associação com a duração prolongada em V1).
Aumento atrial esquerdo

O sinal de Morris presente em V1 e se estendendo até V2, o que aumenta sua

especificidade. Também, a duração da onda P nas derivações inferiores é ≥ 3
quadradinhos.
SOBRECARGA ATRIAL
Sobrecarga atrial esqueda
O diagnóstico ECG dessa sobrecarga específica é

atualmente motivo de discussão, devido à baixa
sensibilidade dos critérios expostos e ao fato de que não
há evidência de que o eletrodo V1 tenha sido
posicionado corretamente nos estudos.
Sinal de Morris em V1
A sobrecarga atrial esquerda está presente em

patologias como estenose mitral, cardiomiopatia
dilatada, hipertensão arterial e doença arterial coronária.
SOBRECARGA ATRIAL
Bloqueio interatrial
O bloqueio interarterial - BIA pode ocorrer na ausência

de sobrecarga atrial esquerda ainda que às vezes
estejam associados.
3 critérios para diagnóstico de BIA:

Padrão ECG pode aparecer transitoriamente e pode
mudar abrupta e progressivamente para formas
mais avançadas;
Padrão ECG pode aparecer sem a concomitância de
uma sobrecarga atrial esquerda;
Padrão ECG pode ser reproduzido
experimentalmente;
O bloqueio interartrial - BIA pode ser de primeiro,

segundo e terceiro grau.
1° grau: Onda P que dura >120ms, sendo bífida, isto

é, possui dois picos;

2° grau: Evolução de condução interatrial normal
para o padrão primeiro ou terceiro grau
intermitentes;
3° grau: Onda P ≥ 120 ms em D2, D3 e aVF com
morfologia plus-minus.
SOBRECARGA ATRIAL
Exemplo de BIA de segundo grau induzido por uma pausa

compensatória
SOBRECARGA ATRIAL
BIA atípicos
Podem ser atípicos por morfologia ou por duração:

Morfologia - três tipos;
Duração - uma morfologia encontrada.
A: BIA avançado
B: BIA atípico por duração
C: BIA atípico por morfologia tipo I
D: BIA atípico por morfologia tipo II
E: BIA atípico por morfologia tipo III
ARRITMIAS
Manifestações clínicas
5 tipos básicos de arritmias

43
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Definição
Arritmia refere-se a qualquer distúrbio na frequência, na

regularidade, no local de origem ou na condução do
impulso elétrico cardíaco, no qual pode ser um único
batimento aberrante ou um distúrbio de ritmo
sustentado.
Quando suspeitar?
Por muitas vezes, são descobertas de forma

acidentalmente em exame físico e passam despercebidas
pelos pacientes.
Palpitações
Principal manifestação - conscientização dos

batimentos cardíacos.
Acelerações ou desacelerações intermitentes dos
batimentos cardíacos;
Batimento cardíaco acelerado sustentado que pode
ser regular ou irregular;
Sensação não mais do que um leve desconforto ou
experiência verdadeiramente aterrorizante.
IMPORTANTE
Sintomas mais sérios - a tontura e a síncope (um
desmaio súbito), em casos de baixo débito cardíaco, no
qual pode ocorrer de comprometer a função cardíaca,
Angina - Dor torácica
Arritmias rápidas podem aumentar as demandas de

oxigênio do miocárdio.
Insuficiência cardíaca congestiva
Inicio súbito de uma arritmia, em um paciente com

doença cardíaca subjacente
Morte súbita
Em alguns casos, é a principal manifestação de uma

arritmia.
Risco aumentado nos pacientes em sofrimento de um
infarto agudo do miocárdio.
Hospitalizados em unidades de cuidados intensivos,
onde a frequência e ritmo cardíaco são monitorados
continuamente.
O ECG tem se tornado ainda mais importante para

identificar condições que predispõem arritmias
malignas e morte súbita.
Paciente com síncope
MONITORIZAÇÃO HOLTER
Inovação de registro de
ritmos
Máquina de ECG
portátil com uma
memória, no qual o
paciente a usa por 24 a
48 horas
TIPOS DE ARRITMIAS
Contextualização
Quando você aprende a reconhecer os padrões básicos,

nada é mais fácil do que reconhecer uma arritmia
clássica. Às vezes, de fato, é impossível identificar qual é
o ritmo.
O coração é capaz apenas de cinco tipos básicos de
distúrbio de ritmo:
ARRITMIAS DE ORIGEM SINUSAL
A atividade elétrica segue as vias de

condução usuais que já foram
delineadas, mas é muito rápida,
muito lenta ou irregular.
Taquicardia sinusal: Ritmo acelera

além de 10bpm
Bradicardia sinusal: Ritmo abaixo
de 60bpm
Parada sinusal: o nó SA para de
estimular o coração
Escape juncional: despolarização
se origina próximo ao nó AV, e o
padrão habitual de despolarização
atrial não ocorre.
TIPOS DE ARRITMIAS
RITMOS ECTÓPICOS
A atividade elétrica se origina de um foco que não o

nó SA.
Normal Outro marca- -passo

potencial (Junção AV)
Ritmos anormais, que lembram batimentos de escape,

mas, a abordagem é sobre ritmos sustentados.
RITMOS REETRANTES Segunda maior causa de arritmias
A atividade elétrica é aprisionada dentro de um

circuito elétrico cuja forma e limites são
determinados por várias características miocárdicas

elétricas e anatômicas..
Enquanto o aumento da automaticidade representa um

distúrbio da formação do impulso, a reentrada
representa um distúrbio da transmissão do impulso.
TIPOS DE ARRITMIAS
A - Via A e B normais.
B - Condução da via B reduzida, e a
corrente que passa por A, pode
voltar e conduzir de forma
retrógrada.
C- Alça de reentrada se restabelece.
BLOQUEIO DE CONDUÇÃO
A atividade elétrica se origina no nó SA e segue a via

habitual, mas encontra bloqueios e retardos
inesperados
SÍNDROMES DE PRÉ-EXCITAÇÃO
A atividade elétrica segue vias de condução

acessórias que contornam as vias normais,
fornecendo um atalho elétrico ou um curto- -
circuito.
BLOQUEIO
DE
CONDUÇÃO
Definição e tipos
Bloqueio atrioventricular
Bloqueio de ramo
Hemibloqueio

50
DEFINIÇÃO E TIPOS
Definição
Bloqueio de condução é qualquer obstrução ou retardo

do fluxo de eletricidade, ao longo das vias normais de
condução elétrica.
Ele pode ocorrer em qualquer parte do sistema de

condução do coração, sendo 3 tipos de bloqueio
distinto, devido sua localização anatômica:
Bloqueio do nó SA;
Bloqueio atrioventricular (AV);
Bloqueio de ramo;
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR
Definição
Os bloqueios AV ocorrer em 3 graus, nos quais são

diagnosticados pelo exame cuidadosos da relação entre
onda P e complexo QRS.
1° grau: o intervalo PR seja maior do que 0,2s;

2° grau: proporção de ondas P para complexos QRS
é maior do que 1:1;
3° grau: ondas P aparecem em intervalos regulares,
mas sem nenhuma relação com os complexos QRS,
entretanto, estes são largos.
Bloqueio AV de 1° grau
Caracterizado por um retardo prolongado na condução do

nó AV ou feixe de His, porém, apesar do retardo, cada
impulso atrial eventualmente passa pelo nó AV para ativar
os ventrículos.
Importante: para ser preciso, o

bloqueio AV de primeiro grau
não é realmente um “bloqueio”,
mas, sim, um “retardo” na
condução
Há dois tipos de bloqueio de 2° grau, sendo:

Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo I - Bloqueio
de Wenckebach;
Bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II.
Bloqueio de Wenckebach
Quase sempre devido a um bloqueio dentro do nó AV.
O bloqueio, ou retardo, é
variável, aumentando com cada
impulso subsequente.
Cada impulso atrial sucessivo
encontra um retardo cada vez
mais longo no nó AV até que um
impulso (geralmente cada
terceiro ou quarto) falha em
atravessá-lo.
O diagnóstico do bloqueio de Wenckebach requer o alongamento

progressivo de cada intervalo PR sucessivo, até que uma onda P
falhe em conduzir através do nó AV e, portanto, não seja seguida
por um complexo QRS.
Bloqueio Mobitz tipo II
Um bloqueio abaixo do nó AV, no feixe de His
Ele lembra o bloqueio de

Wenckebach pelo fato de
alguns impulsos atriais, mas
não todos, serem transmitidos
aos ventrículos.
O diagnóstico de bloqueio Mobitz tipo II requer a

presença de um batimento bloqueado sem o
alongamento progressivo do intervalo PR.
É o mais intenso bloqueio cardíaco, e nenhum impulso

atrial passa pelo nó AV para ativar os ventrículos.
O local do bloqueio pode ser no

nó AV ou mais baixo.
ECG
Bloqueio de
Wenckebach
Bloqueio
Mobitz tipo II
Bloqueio AV
de 3° grau
BLOQUEIO DE RAMO
Definição
Bloqueio de condução no ramo esquerdo ou no ramo

direito.

O bloqueio de ramo é diagnosticado olhando a largura e a

configuração dos complexos QRS.
Bloqueio de ramo direito
Condução obstruída, em que a despolarização ventricular

direita é retardada; ela não começa até que o ventrículo
esquerdo esteja quase completamente despolarizado.
Critérios de diagnóstico:
Complexo QRS se alarga além de 0,12 s;
RSR’ em V1 e V2 (orelhas de coelho) com depressão
do segmento ST e inversão da onda T;
Alterações recíprocas em V5, V6, I e aVL.
BLOQUEIO DE RAMO
Bloqueio de ramo esquerdo
Despolarização do ventrículo
esquerdo que é retardada.
Critérios de diagnóstico:
Complexo QRS se alarga além de 0,12 s;
Onda R larga ou entalhada com espícula prolongada nas
derivações V5, V6, I e aVL, com depressão do segmento
ST e inversão da onda T;
Alterações recíprocas em V1 e V2;
Pode haver desvio do eixo para a esquerda.
ECG
Bloqueio de ramo direito Bloqueio de ramo esquerdo

HEMIBLOQUEIO
Definição
O principal efeito dos hemibloqueios sobre o ECG é o

desvio de eixo.
São divididos em anterior e posterior.
Hemibloqueio anterior esquerdo
Condução pelo fascículo anterior esquerdo está

bloqueada, e toda condução passa pelo fascículo posterior
esquerdo.
Hemibloqueio posterior esquerdo
Ocorre o inverso, em que toda a corrente flui pelo

fascículo anterior esquerdo, e a despolarização
ventricular então ocorre em uma direção superior-inferior
e esquerda-direita.
Bloqueio Bifascicular
Combinação de bloqueio de ramo direito com

hemibloqueio anterior esquerdo ou hemibloqueio
posterior esquerdo.
HEMIBLOQUEIO
ECG
Hemibloqueio anterior esquerdo
Duração normal do
QRS e ausência de
alterações do
segmento ST e
onda T;
Desvio do eixo para a esquerda entre –30º e –90º;

Sem outra causa de desvio de eixo presente.
Hemibloqueio posterior esquerdo

Duração normal do
QRS e ausência de
alterações do
segmento ST e onda T;
Desvio do eixo para a
direita;
Sem outra causa de
desvio de eixo
presente.
HEMIBLOQUEIO
ECG
Bloqueio bifascicular
Bloqueio de ramo direito - QRS mais largo do que 0,12

segundo; RSR’ em V1 e V2.
Hemibloqueio anterior esquerdo - desvio do eixo para a
esquerda entre –30º e –90º
MARCA -
PASSOS
Contextualização
Evidências Clínicas

61
CONTEXTUALIZAÇÃO
Definição
Fonte de força controlada por um microchip e

conectada a eletrodos.
Pode aliviar os sintomas de débito cardíaco inadequado e

prevenir morte súbita por bloqueio completo de condução
ou taquiarritmia.
Localização
Colocado subcutaneamente,
e os eletrodos são fixados
no átrio direito e ventrículo
direito através das veias que
chegam ao coração.
Em pacientes com bloqueio cardíaco de 3° grau com origem próxima ao

nó AV, os marca-passos atriais seriam inúteis porque os impulsos
elétricos não penetrariam nos ventrículos; em vez disso, os marca-
passos ventriculares ou sequenciais A-V precisariam ser usados
CONTEXTUALIZAÇÃO
Tipos
Marca-passos de frequência fixa: um dos primeiros

marca-passos, sendo capaz de estimular apenas com
uma única frequência predeterminada, não se
importando o que o coração estava fazendo;
Marca-passo de demanda: estimula apenas quando

a frequência intrínseca do paciente cai abaixo de um
limiar;
Marca-passos de câmara única: Os eletrodos dos

marca-passos podem ser colocados nos átrios ou
nos ventrículos isoladamente;
Marca-passo de câmara dupla: os eletrodos podem

ser colocados em ambas as câmaras.
Os marca-passos de hoje são responsivos às necessidades do

coração momento a momento, nos quais são programáveis
em termos de sensibilidade, frequência de comando, período
refratário e assim por diante.
CONTEXTUALIZAÇÃO
ECG
ECG de um paciente com marca-passo ventricular
ECG de um paciente com marca-passo atrial

ECG de um paciente com marca-passo sequencial
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
Evidências clínicas apoiam fortemente o uso de

marca-passo, em pacientes com:
Bloqueio AV de terceiro grau (completo);
Um bloqueio AV de grau menor ou bradicardia

(p. ex., síndrome do nó SA), se o paciente for
sintomático (especialmente na fibrilação
atrial);
O desenvolvimento súbito de várias

combinações de bloqueio AV e bloqueio de
ramo em pacientes que estão na vigência de
um infarto agudo do miocárdio (essa situação
geralmente requer apenas um marca-passo
temporário que pode ser removido após o
incidente agudo ter se resolvido);
Taquicardias recorrentes que podem ser

superadas e assim terminadas pela atividade
do marca-passo
SÍNDROME
DE PRÉ-
EXCITAÇÃO
Definição
Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
Síndrome de Lown-Ganong-Levine

66
DEFINIÇÃO
Definição
A corrente elétrica é conduzida para os ventrículos

mais rapidamente do que o habitual.

Há vias acessórias pelas quais a corrente pode contornar

o nó AV e, assim, chegar aos ventrículos antes do tempo.
Vias acessórias podem ocorrer em corações normais,

saudáveis como um achado isolado, ou podem ocorrer
em conjunto com prolapso de válvula mitral,
miocardiopatias hipertróficas e vários distúrbios

congênitos.
Há duas síndromes de pré-excitação:

Síndrome de Wolff- -Parkinson-White (WPW)
Síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL)
SÍNDROME DE WOLFF -PARKINSON-WHITE
Definição
Via de contorno é chamada de feixe de Kent.
Essa é uma discreta via aberrante de condução que

conecta os átrios e os ventrículos. Ela pode ser:
à esquerda (ligando o átrio e o ventrículo esquerdos)
à direita (ligando o átrio e o ventrículo direitos).
Há três ocorrências no ECG, devido a despolarização

ventricular prematura pelo feixe de Kent:

Intervalo PR menor do que 0,12s;
Complexos QRS largos em mais de 0,1s;
Onda delta vista em algumas derivações, devido ao
complexo QRS.
SÍNDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE
Definição
Via acessória - fibra de James, é efetivamente intranodal.
A via acessória contorna o retardo dentro do nó AV e

toda condução ventricular ocorre pelas vias usuais de
condução ventricular; ao contrário da WPW, não há uma
pequena região de miocárdio ventricular que seja
despolarizada independentemente do resto dos
ventrículos.
Critérios no ECG:
Intervalo PR encurtado para menos de 0,12 s;
O complexo QRS não é alargado;
Não há onda delta.
ISQUEMIA E
INFARTO DO
MIOCÁRDIO
Infarto do miocárdio
Angina

70
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Definição
Também chamado “ataque cardíaco”, ocorre quando uma

das artérias coronárias se torna totalmente ocluída.
Estreitamento progressivo
das artérias coronárias por
aterosclerose. A oclusão
total, súbita, que precipita o
infarto, geralmente é devida
a uma trombose sobreposta
ou espasmo da artéria
coronária
A região do miocárdio irrigada por aquela artéria

coronária específica perde o seu suprimento sanguíneo e,
privada de oxigênio e nutrientes, morre.
Diagnóstico
Há três componentes:
Exame físico e História
Enzimas cardíacas
Creatinoquinase (CK) - eleva-se até 6 horas;
Troponina - eleva-se entre 2 a 3 horas;
ECG
Localização
A região do miocárdio que sofre o infarto depende de qual

artéria coronária se oclui e da extensão do fluxo
sanguíneo colateral.
A localização de um
infarto é importante
porque o prognóstico
e as implicações
terapêuticas são
determinados.
Há dois sistemas principais de

suprimento sanguíneo para o
miocárdio:
Artéria coronária direita;
Artéria coronária esquerda

Artéria descendente
anterior esquerda (ADA);
Artéria circunflexa
esquerda (ACx).
Quase todos os infartos do miocárdio envolvem o ventrículo

esquerdo. Isso não deve surpreender, porque o ventrículo
esquerdo é a câmara mais musculosa e é solicitada a fazer a
maior parte do trabalho.
Alterações características de cada infarto:

Infarto inferior: envolve a superfície diafragmática do
coração, frequentemente, é causado pela oclusão da
artéria coronária direita ou seu ramo descendente.
Infarto lateral: envolve a parede lateral esquerda do
coração, frequentemente, é devido à oclusão da
artéria circunflexa esquerda.
Infarto anterior: envolve a superfície anterior do
ventrículo esquerdo, e geralmente é causado por
oclusão da artéria descendente anterior (ADA)
esquerda.
Infarto posterior: envolve a superfície posterior do
coração, e geralmente é causado por oclusão da

artéria coronária direita.
ECG
Na maioria dos infartos, o ECG irá revelar o

diagnóstico correto.
Durante um infarto agudo do miocárdio, o ECG evolui

por três estágios:
Onda T se torna apiculada seguida por uma inversão;
Segmento ST se eleva;
Novas ondas Q aparecem.
Elevação do
Onda T apiculada segmento ST
Inversão da onda T Formação de uma

nova onda Q
Embora o ECG geralmente evolua por esses três estágios

durante um infarto agudo, qualquer uma dessas
alterações pode estar presente sem qualquer uma das
outras.
Alterações eletrocardiográficas de cada infarto:

Infarto inferior: Ondas Q profundas e alterações
ocorrem nas derivações II, III e aVF;
Infarto lateral: elevação de ST, ondas Q profundas e
alterações nas derivações I, aVL, V5 e V6;
Infarto anterior: formação de ondas Q, perda ou
diminuição do padrão normal da progressão da onda R
nas precordiais e alterações são vistas nas derivações
precordiais (V1 à V6);
Infarto posterior: depressão do segmento ST e ondas R
altas nas derivações anteriores, notadamente V1.
Lateral
Inferior
Posterior
Anterior
ANGINA
Definição
Dor torácica típica associada com a doença das

artérias coronárias.
Um ECG feito durante um episódio de angina irá mostrar

depressão do segmento ST ou inversão da onda T.
As enzimas cardíacas estarão elevadas no infarto, mas não na angina não
complicada
Alterações no ECG:
Os segmentos ST geralmente retornam à linha de base
logo após o episódio ter cedido;
No infarto sem onda Q, os segmentos ST permanecem
deprimidos por, pelo menos, 48 horas.
ANGINA
Angina de Prinzmetal
Enquanto a angina típica geralmente é desencadeada pelo

exercício e é o resultado de doença cardiovascular
aterosclerótica progressiva; a de Prinzmetal, pode ocorrer
a qualquer momento e, em muitos pacientes, resulta de
espasmo da artéria coronária.
Alterações no ECG:
Elevação do segmento
ST
Dois grupos de pacientes com Angina de Prinzmetal:
Sem doença aterosclerótica, cuja dor se deve

unicamente a espasmo das artérias coronárias;
Com alguma doença aterosclerótica subjacente que

podem ou não ter espasmo sobreposto.
IMPORTANTE: O ECG não ajuda a distinguir entre esses dois

grupos.
ALTERAÇÕES
DO ECG
Distúrbios eletrolíticos e hipotermia

Fármacos e outros distúrbios
Distúrbios pulmonares, doenças do
SNC e coração de atleta

78
ALTERAÇÕES DO ECG
Distúrbios eletrolíticos
Alterações nos níveis séricos do potássio e do cálcio

podem modificar bastante o ECG.
Hipercalemia: potássio
Ondas T apiculadas;
Prolongamento de PR;
Achatamento de onda P; alargamento do QRS;
Os complexos QRS e ondas T se mesclam para formar
uma onda senoide e pode ocorrer fibrilação
ventricular.
Hipocaliemia: potássio
Depressão de ST;
Achatamento da onda T;
Ondas U.
ALTERAÇÕES DO ECG
Hipocalcemia: Cálcio
Prolongamento do
intervalo QT.
Hipercalcemia Cálcio
Encurtamento do intervalo QT.
Hipotermia
À medida que a temperatura corporal cai abaixo de 30ºC,

ocorrem várias alterações no ECG.
Ondas de Osborne;
Intervalos prolongados;
Bradicardia sinusal;
Fibrilação atrial lenta;
Artefatos por tremores musculares.
ALTERAÇÕES DO ECG
Fármacos
Digitálicos: Há duas categorias distintas de alterações

eletrocardiográficas.
Associadas com níveis sanguíneos terapêuticos do

fármaco.
Alterações do segmento ST e onda T nas
derivações com ondas R altas.
Aquelas vistas nos níveis sanguíneos tóxicos.

Taquiarritmias e bloqueios de condução.
Agentes antiarrítmicos: Usados para tratar arritmias.

Intervalo QT prolongado;
Ondas U.
ALTERAÇÕES DO ECG
Outros distúrbios cardíacos
Pericardite:
Alterações difusas do segmento ST e onda T;
Não ocorre formação de onda Q
Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO):

conhecida como estenose subaórtica hipertrófica
idiopática.
Hipertrofia ventricula;
Desvio do eixo para a esquerda;
Ondas Q septais.
Miocardite: Qualquer processo

inflamatório difuso envolvendo o

miocárdio pode produzir inúmeras
alterações no ECG.
Bloqueios de condução.
ALTERAÇÕES DO ECG
Distúrbios pulmonares
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
Baixa voltagem;
Desvio de eixo para a
direita;
Progressão anômala de R;
Embolia pulmonar aguda: Uma embolia pulmonar

maciça súbita pode alterar profundamente o ECG.
Hipertrofia ventricular direita com anormalidade de

repolarização;
Bloqueio de ramo direito;
Grande onda S na derivação I e uma onda Q profunda
na derivação III;
Inúmeras arritmias - taquicardia sinusal e a fibrilação
atrial.
ALTERAÇÕES DO ECG
Doenças do SNC
Doenças do sistema
nervoso central (SNC) como
a hemorragia subaracnoide ou o infarto cerebral, podem
produzir inversão difusa da onda T e ondas U
proeminentes.
Inversão difusa da onda T com ondas T largas e
profundas;
Ondas U.
Coração de atleta
Maratonistas e outros atletas envolvidos em treinamento

de resistência, que demanda máxima capacidade
aeróbia, têm possibilidade de desenvolver alterações no
ECG.
Bradicardia sinusal;
Alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T;
Hipertrofia ventricular esquerda e direita;
Bloqueio incompleto de ramo direito;
Bloqueio AV de primeiro grau ou Weneckebach;
Arritmia supraventricular ocasional.
CLÍNICO
85
CASO

CASO CLÍNICO
Mulher, 80 anos, caiu e fraturou o quadril
É possível observar neste ECG:

Frequência de onda P de 130 bpm;

Frequência ventricular (QRS) de 23 bpm;
Bloqueio cardíaco completo;
Complexos QRS largos com ondas T invertidas.
CASO CLÍNICO
Interpretação do ECG
Não há história de infarto de miocárdio, então ela

não tem insuficiência cardíaca completa.
No bloqueio cardíaco completo, não há relação entre as

ondas P e os complexos QRS.
A queda pode ter sido devido a uma crise de Stokes-

Adams, isto é:
Perda transitória da consciência - síncope, devido
ao baixo débito cardíaco.
Tratamento Clínico
Paciente deve ser encaminhado imediatamente para

colocação de marca-passo permanente.

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Definições e tipos de bloqueio | 51

SÍNDROME DE PRÉ EXCITAÇÃO | 66

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Distúrbios eletrolíticos e hipotermia | 79

CASO CLINICO DE ECG | 85

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Eletrocardiograma - ECG é um exame simples e de baixo

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Sinais de alerta Paciente em mau estado geral

O estado clinico do paciente deve sempre ser levado em

Anomalias do ECG Possíveis causas

Frequência ventricular >120bpm ou <45bpm Isquemia, hipertensão, sepse

Valvulopatia, alcooliso, isquemia

Bloqueio cardíaco completo Qualquer doença cardíaca

Elevação ou depressão do segmento ST Infarto, isquemia

Ataque cardíaco, isquemia, embolia

Excesso de largura do completo QRS Qualquer doença cardíaca

As ondas são formadas, por meio de eventos elétricos do

Estes eventos, são compostos por as seguintes atividades,

Despolarização dos átrios Despolarização dos

Cada uma destas atividades citadas, corresponde a uma entidade

Regras de complexos QRS

1° regra: sempre seguir a ordem alfabética.

2° regra: a onda “q” é sempre negativa, a onda “r” é

3° regra: onda pouco ampla - letra minúscula,e se onda

ventricular até o final da repolarização ventricular;

Noções básicas 5 quadradões: 1s

Aparência normal de um ECG

Ritmo regular - mesmo

Exemplos de Ritmos e frequências

Taquicardia sinusal Ritmo irregular

Ritmo regular / Frequência > 100bpm

Ritmo regular / Frequência < 50bpm e > 6 quadrados grandes

Representada antes de cada complexo QRS.

Condução anormal para

Os complexos QRS Se o complexo QRS

Exemplos de Largura e Onda Q

Segmento ST: Onda T:

Deve estar a nível Normalmente é

Exemplos de Segmento ST e Onda T

Geralmente por isquemia

Ritmos regulares frequentes

Ritmo sinusal Alterações no ECG

Uma Onda P para cada

Onda P não são visíveis.

Ritmos irregulares frequentes

Uma Onda P para cada complexo QRS, porém o

Ritmo sinusal irregular com extrassístoles ocasionais

Ausência de ondas P e complexo QRS geralmente

Ausência de ondas P e complexos QRS visíveis.

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Células de condução elétrica

Quando a despolarização atinge

No entanto, as células miocárdicas se espalham