See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/338282126

Anemias carenciais: Como eu trato

Article · June 2019

CITATIONS READS

0 1,574

2 authors:

Valeria Dutra Maria Stella Figueiredo

28 PUBLICATIONS 43 CITATIONS
Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP
175 PUBLICATIONS 1,657 CITATIONS
SEE PROFILE
SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Cerebral vasoreactivity in children with sickle cell disease View project

Sleep in sickle cell anemia View project

All content following this page was uploaded by Valeria Dutra on 26 August 2021.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 HOW I TREAT

Anemias carenciais
Deficiency anemias
Valéria de Freitas Dutra1, Maria Stella Figueiredo2

DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO
Apesar de medidas profiláticas como suplementação de ferro e ácido fólico em alimentos, a Palavras-chaves
anemia carencial ainda é comum em nosso meio. Ela pode ser observada, especialmente, em anemias carenciais,
crianças, mulheres em idade fértil, populações carentes e associada a doenças que cursam com deficiência de ferro,
anemias megaloblásticas.
má absorção de nutrientes. Faremos uma abordagem das principais anemias carenciais nos dias
de hoje, incluindo as anemias por deficiência de ferro, de B12 e de ácido fólico, considerando
anamnese, principais achados do exame físico, exames laboratoriais e tratamento. Discutiremos,
também, doses e medicações disponíveis atualmente no Brasil.

Recebido em: 20/03/2018. Aprovado para publicação em: 27/04/2018.

1. Médica hematologista, aluna de doutorado em Hematologia, pós-graduação Unifesp.
2. Professora associada Livre-Docente da Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da EPM/Unifesp.
Autor correspondente: Valéria de Freitas Dutra – valeriafdutra@yahoo.com
Instituição: Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo. Hemocentro. Rua Doutor Diogo de Faria, 824 – Vila Clementino – 04030-002. São Paulo – SP

Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47 39

Dutra VF, Figueiredo MS

ABSTRACT Keywords
Despite prophylactic measures such as iron and folic acid supplementation in food, deficiency deficiency anemias, iron
anemia is still common in our country, especially in children, women of childbearing age, deficiency, megaloblastic
anemias.
low-income populations, and in individuals with disabsortive disorders. We present the main
causes of anemia today: iron deficiency, B12 deficiency and folic acid, considering anamnesis,
main findings of the physical examination, laboratory tests and treatment. We will also discuss
doses and medications available nowadays in Brazil.

Anemia
INTRODUÇÃO Contagem reticulócitos

Dados da Organização Mundial de Saúde de 2015 esti-  Produção  Sobrevida

maram que em 2011, globalmente, 43% de crianças, 38% VCM

de grávidas e 29% das mulheres em idade reprodutiva

tinham anemia, o que corresponderia a 273 milhões de 
Microcítica
Normal
Normocítica
 Macrocítica Hemólise Perda
sanguínea
Imune
crianças, 496 milhões de mulheres não grávidas e 32 mi- Def. Fe AA Megaloblástica Hbpatia
aguda
Talassemia Doença renal Def. vit B12 Def. membrana
lhões de grávidas1. Dados do PNDS de 2006 mostram Sideroblástica Esplenomegalia Def. folato Def. enzimática
Intoxicação Pb Infecção Alt. megaloblástica Infecção (malária)
que o Brasil tem uma prevalência estimada de 20,9% de Al Mieloptísica Mielodisplasia Microangiopática
Al Normoblástica
anemia em menores de 5 anos e de 29,4% em mulheres Doença hepática

não grávidas de 15 a 49 anos2 . Considerando o número AA: anemia aplástica; AI: anemia da inflamação.

de pessoas acometidas e o fato de os sintomas anêmicos

causarem atraso de desenvolvimento em crianças e com-
prometimento da capacidade laborativa em adultos, a
anemia é um problema de saúde pública, com prejuízos
individuais e coletivos.
Nesse artigo, faremos uma abordagem das princi-
pais causas de anemias carenciais: deficiência de fer-
ro, de B12 e de ácido fólico, considerando suas causas e
trata­mento adequado.
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS
Anemia é a diminuição do volume de hemácias ou de he-
moglobina (Hb) por unidade de volume de sangue. Como
os valores de Hb variam de acordo com a idade e gênero,
a OMS considera anemia em crianças menores de cinco
anos e gestantes quando os níveis de Hb encontram-se
abaixo de 11 g/dL. Para crianças entre 5 e 11 anos, quando
a Hb for inferior a 11,5 g/dL; em adolescentes de 12 a 14
anos e mulheres não-grávidas, níveis abaixo de 12 g/dL; e
em indivíduos do sexo masculino acima de 15 anos e mu-
lheres após menopausa, quando menor que 13 g/dL1.
A anemia não deve ser vista como um diagnóstico de-
finitivo e sim como um achado laboratorial que necessita
investigação etiopatogênica. A Figura 1 nos mostra um al-
goritmo para diagnóstico das anemias3.
FIGURA 1. Diagnóstico das anemias. Modificado de 3.
ANEMIA FERROPRIVA
A anemia ferropriva é a causa mais frequente de anemia
no mundo. É o estágio final da deficiência de ferro. Seu de-
senvolvimento é consequência da interação de três fatores:
aumento da necessidade, diminuição da ingesta/absorção
ou perda sanguínea.
Aumento da necessidade: ocorre principalmente no
período gestacional e em crianças que estão em cresci-
mento. Gestantes não anêmicas devem receber de forma
profilática 100 mg de ferro elementar/dia, mantido até
o terceiro mês pós-parto. É importante lembrar que, em
crianças, a verminose pode se apresentar como fator de
piora da anemia, devendo ser sempre avaliada. A tabela 1
nos mostra o uso profilático de ferro em lactentes, de acor-
do com orientações da Sociedade Brasileira de Pediatria4.
Diminuição da ingesta/absorção: ocorre nos casos
de indivíduos que vivem em situações socioeconômicas
desfavoráveis, nos casos de ingestão de alimentos que ape-
sar de alto teor calórico são pobres em nutrientes e nos
indivíduos com síndromes de má absorção, como a doen-
ça celíaca e as doenças inflamatórias intestinais. Desde

40 Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47

 Anemias carenciais
Deficiency anemias

Tabela 1. Uso profilático de ferro em lactentes.

te a duração do ciclo menstrual, a presença de coágulos e a
Situação Recomendação frequência de troca de absorventes. Causas ginecológicas,
Lactentes em amamentação Não recomendado como pólipos, miomas e hiperplasia endometrial, devem
exclusiva materna até 6 meses ser afastadas. A indicação de pesquisa de trombofilia em
Lactentes nascidos a termo, com 1 mg de ferro elementar/kg de mulheres com perda menstrual excessiva só se justifica
peso adequado para a idade peso/dia até 2 anos de idade quando ela apresenta história de sangramentos prévios,
gestacional, a partir da introdução
como hipermenorreia desde a menarca, história familiar,
de alimentos complementares,
sem ingestão mínima de epistaxes nasais, sangramentos que durem mais de 5 minu-
500 ml de fórmula por dia tos, sangramentos anormais pós cirúrgicos ou após extra-
Prematuros e recém- 2 mg de ferro elementar/kg de ção dentária8. Outras doenças também podem influenciar
nascidos de baixo peso, a peso/ dia, durante todo o primeiro alterações do fluxo menstrual. O hipotireoidismo, por
partir do 30o dia de vida. ano de vida. Após este período, exemplo, pode ser causa de polimenorreia e menorragia,
1 mg/kg/dia até 2 anos de idade
sendo importante identificar durante a história clínica
Adaptado: Sociedade Brasileira de Pediatria, Anemia ferropriva em lactentes, 20124. sintomas associados a ele.
Hematúria microscópica raramente é causa de anemia
ferropriva, mas quando macroscópica, com grande volu-
2002, através da RDC no 344, cada 100 g de farinha de me de perda como ocorre na neoplasia maligna de bexiga,
milho ou trigo contém 150 mcg de ácido fólico e 4,2 mg pode justificar a presença de anemia. Atletas de alto de-
de Ferro, mas em algumas situações essa suplementação sempenho ou submetidos a treinos extenuantes podem ter
pode ser insuficiente5. anemia ou deficiência de ferro9,10. Outra causa de perda é a
É importante questionar o paciente sobre hábitos ali- presença de má formações venosas, como as telangectasias
mentares, presença ou não de perda ponderal e de diarreia. hemorrágicas hereditárias. A tabela 2 mostra as principais
Recente revisão sobre cirurgia bariátrica cita que 33 a 49% manifestações clínicas da deficiência de ferro.
dos pacientes operados apresentam anemia nos primeiros
dois anos e que 30% dos casos apresentam deficiência de
ferro após cinco anos da cirurgia6. Vale a pena lembrar que Tabela 2. Manifestações clínicas de deficiência de ferro.
nos casos de má absorção, também pode ocorrer deficiên- Redução do crescimento em crianças
cia combinada de vitamina B12 , sendo que nesses casos o Fadiga
voluma corpuscular médio (VCM) pode estar normal, di-
Alterações do sistema Alterações cognitivas e
ficultando o diagnóstico. neuromuscular de comportamento
Perda sanguínea: está relacionada a sangramentos Alteração na função muscular,
agudos ou crônicos. Como muitas vezes ela é insidiosa, com redução do desempenho
existem pacientes totalmente assintomáticos. O hábito Pseudotumor cerebral: redução
intestinal deve sempre ser abordado, questionando sobre das enzimas contendo ferro pode
levar a anóxia e edema cerebral
características das fezes, como consistência, coloração e
frequência. É necessário afastar sangramentos intestinais, Alterações em tecidos epiteliais Unhas: baqueteamento,
coiloníquia
como aqueles causados por diverticulose, neoplasias e
Língua: dor, ausência de
doenças inflamatórias intestinais. Colonoscopia e endos- papilas, atrofia de papilas
copia, para tentar identificar o foco de perda sanguínea, Lábios: estomatite angular
estão indicadas nos casos em que existe suspeita de doen- Hipofaringe: disfagia
ças do trato digestivo, em idosos, em homens com anemia Estômago: acloridria, gastrite
ferropriva e em mulheres sem perda menstrual.
Pica (perversão do apetite)
Mulheres em idade fértil apresentam maior frequência até em 50% dos pacientes
de anemia ferropriva que homens da mesma idade devido à
Alterações do sistema esquelético
perda menstrual, sendo que no período da peri-menopausa
(principalmente em criança)
a frequência de anemia é ainda maior7. Nestes casos, o pri-
Anormalidades no sistema imune
meiro passo é uma boa anamnese, questionando ativamen-

Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47 41

Dutra VF, Figueiredo MS

No hemograma pode aparecer hipocromia, microcito-
se (diminuição do VCM), anisocitose (aumento do índice
de anisocitose, RDW), poiquilocitose e plaquetose. O nú-
mero de reticulócitos, assim como em qualquer outra ane-
mia hipoproliferativa, encontra-se diminuído.
A dosagem de ferritina sérica, que avalia o estoque cor-
poral de ferro, é útil principalmente para valores baixos,
sendo que valores abaixo de 15 ng/ml em adultos refletem
uma deficiência de ferro. Já a saturação da transferrina
(calculada a partir da relação ferro sérico/capacidade fer-
ropéxica total) reflete a medida de ferro disponível para
eritropoese, independente dos estoques de ferro. O índice
de saturação de transferrina abaixo de 15% é considerado
como ferropenia.
Entretanto, na presença de processos inflamatórios ou
neoplásicos, existe dificuldade no diagnóstico de deficiên-
cia de ferro, pois a saturação da transferrina encontra-se
diminuída enquanto a ferritina, por ser uma proteína de
fase aguda, encontra-se aumentada. Nessa situação, ane-
mia ferropriva associada à doença inflamatória/neoplá-
sica, estes exames apresentam limitações diagnósticas11.
Apesar de serem exames ainda pouco disponíveis na prá-
tica clínica, existem atualmente novos testes que poderão
ajudar no diagnóstico de anemia ferropriva concomitante
a doença inflamatória ou neoplásica. São eles a dosagem
do receptor solúvel da transferrina (que se encontra ele-
vada na ferropenia) e a dosagem de hepcidina, peptídeo
hormonal regulador do metabolismo do ferro (que se en-
contra diminuída).
O tratamento da anemia ferropriva deve ser feito com
reposição de ferro. Entretanto, essa reposição será insufi-
ciente, caso o fator causal da perda de ferro ou a doença de
base não sejam tratados.
A reposição oral é calculada a partir do ferro elemen-
tar na dose de 150 a 200 mg/dia divididos em 3 tomadas.
Em crianças usa-se 3 mg de ferro elementar/kg de peso/
dia, também dividido em 3 tomadas. Vale a pena ressaltar
que a quantidade de ferro elementar varia de acordo com
o composto de ferro. A tabela 3 mostra os sais de ferro
disponíveis no Brasil e a quantidade correspondente de
ferro elementar12 .
O sulfato ferroso ainda é o melhor produto quando se
leva em consideração custo/ benefício. O ferro, neste caso,
é mais bem absorvido em meio ácido e alguns alimentos
podem prejudicar sua absorção, por isso o sulfato ferro-
so deve ser prescrito em horários distantes das refeições,
podendo ser usado com vitamina C ou suco de laranja.
Um dos efeitos colaterais mais comuns é a intolerância

Tabela 3. Compostos de ferro disponíveis no Brasil para reposição oral (modificado de 12).
Sal de ferro Apresentação Fe elementar Dose diária

Drágeas: 200 mg 40 mg 4-5 drágeas

Sulfato ferroso Drágeas: 300 mg 60 mg 3 drágeas

(20% de Fe elementar) Drágeas: 500 mg 100 mg 2 drágeas
Gotas: 125 mg/mL 25 mg/mL 2 gotas/kg de peso
Comprimido: 435 mg 123 mg 2 comprimidos

Hidróxido de Ferro III polimaltosado Comp. mastigável: 330 mg 100 mg 2 comprimidos

(30% de Fe elementar) Solução: 330 mg/mL 100 mg/mL 1 mL/5 kg de peso
Gotas: 182 mg/mL 50 mg/mL 1 gota/kg de peso
Comprimidos: 150 mg 30 mg 5 comprimidos
Comprimidos: 300 mg 60 mg 3 comprimidos
Ferro quelato glicinato
Comp. mastigável: 500 mg 100 mg 2 comprimidos
(20% de Fe elementar)
Flaconetes: 250 mg/5mL 50 mg/5 mL 4 flaconetes
Gotas: 250 mg/mL 50 mg/mL 1 gota/kg de peso
Ferrocarbonila Drágea: 400 mg 120 mg 2 drágeas
(33% de Fe elementar)

42 Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47

 Anemias carenciais
Deficiency anemias

gastrointestinal. No caso de intolerância gástrica ao sul-
fato ferroso, devemos sempre pensar em mudar a dose, o
horário de administração ou mesmo o composto de ferro,
já que outras formulações de ferro podem ser mais bem
toleradas. Na Figura 2 está esquematizado o acompanha-
mento do tratamento da anemia ferropriva13. Uma vez
atingido o alvo de Hb, o paciente deve ser mantido com
reposição até que se atinjam estoques adequados. Esse
tratamento dura em torno de 6 meses. De modo geral,
o paciente com anemia ferropriva responde bem ao tra-
tamento com ferro oral, independente da formulação de
ferro utilizada. Entretanto, em alguns casos, existe a indi-
cação de tratamento com ferro parenteral e as principais
indicações encontram-se na relacionadas na tabela 414.

FeSO 4 300 mg, 25 dias

75 drágeas

Troca
Dose
Sim 1 semana  tolerância Não Intervalo
Formulação

Completar o ciclo

 Hb ≥ 2 g/dL Hemograma  Hb < 2 g/dL

Manter até correção anemia/ferritina Avaliar falha do tratamento

Adaptado de Alleyne et al. Am J Med 2008;21:943.

FIGURA 2. Acompanhamento do tratamento da anemia ferropriva (modificado de 13).

Tabela 4. Indicações do uso de reposição endovenosa.
Refratariedade ao ferro oral
Intolerância gástrica ao uso
de ferro oral intratável
Redução de absorção
gastrintestinal
Necessidade de correção
rápida da anemia
Não aceitação de transfusão
por motivos religiosos
Pacientes com perdas sanguíneas Telangectasia hemorrágica
crônicas incoercíveis
Adaptado de Camaschela, 201714.
O tratamento com ferro parenteral é hoje bastante pa-
dronizado e seguro. Vale lembrar que o ferro dextran, clas-
sicamente associado a reações adversas como a anafilaxia,
não é mais comercializado no Brasil. Existem, no entanto,
três formulações disponíveis:
Cirurgias gástricas prévias 1. Complexo de hidróxido de ferro (III) polimaltosa-
Doença celíaca
do (ferripolimaltose) para uso intramuscular exclu-
Doença inflamatória intestinal
sivo. Seu uso, entretanto, é desaconselhado desde
Gastrite atrófica
que nesta forma de aplicação, observa-se absorção
Gestantes irregular do ferro e efeitos adversos indesejáveis,
Pacientes pré-cirúrgicos como dor, mancha hipercrômica no local da aplica-
ção e, mais raramente, necrose muscular15.
2. Complexo coloidal de sacarato e hidróxido de fer-
ro III para uso endovenoso. Deve ser administrado
hereditária em soro fisiológico 0,9%, nunca em soro glicosado,
Mulheres com hiperfluxo sendo que cada ampola de 10 ml ou 200 mg deve
menstrual não controlado ser diluída em no mínimo 200 ml de soro e infun-
dido em 30 minutos pelo menos. Pode ser feito em

Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47 43

Dutra VF, Figueiredo MS
até 3 vezes na semana, respeitando o intervalo de
24 horas entre cada dose. A dose total semanal não
deve ultrapassar 500 mg, pelo risco de maior ocor-
rência de efeitos colaterais15. Para o cálculo da dose
total em mg de ferro a ser reposta, pode-se utilizar
a equação de Ganzoni: [Hb (g/dL) desejada - Hb
(g/dL) encontrada] x peso corporal (kg) x 2,4 +
50016. Tem como principais efeitos colaterais altera-
ção do paladar, hipotensão (principalmente quan-
do administrado rapidamente), tremores, sensação
de calor e reações no local de aplicação incluindo
flebite. Deve ser administrado por profissional de
enfermagem e em local onde haja médico, porém,
reações anafilactóides são raras. Não necessita de
teste de sensibilidade.
3. Carboximaltose férrica para uso endovenoso. Este
produto só está liberado para uso em maiores de 14
anos17. Está disponível em ampolas de 10 ml com
500mg, sendo a dose máxima tolerada de 1.000 mg
por dia e por semana. Deve ser diluída em 250 ml
de cloreto de sódio 0,9% e infundida em 15 minu-
tos. Essa formulação contém sódio na fórmula, o
que deve ser lembrado em casos de dietas com res-
trição. Há relatos de reação de hipersensibilidade e
sua infusão deve ser interrompida caso apareçam
estes sintomas. A tabela 5 mostra as doses usadas,
segundo orientação do fabricante.
Tabela 5. Dose de carboximaltose férrica para maiores de 14 anos:
Hb (g/dL) Pacientes com Pacientes com
peso corporal de peso corporal
35 kg a 70 kg acima de 70 kg
< 10 1.500 mg 2.000 mg
≥ 10 1.000 mg 1.500 mg
É importante lembrar que anemias carenciais não são
corrigidas com transfusão e que a indicação de transfusão
é dependente da sintomatologia clínica do paciente. As-
sim, transfusão só deverá ser prescrita nos casos de paciente
muito sintomático ou com instabilidade hemodinâmica.
ANEMIA FERROPRIVA REFRATÁRIA
Anemia ferrropriva refratária é definida como a falha em
aumentar a hemoglobina 1 g/dL após 4 a 6 semanas de tra-
tamento com pelo menos 100 mg/dia de ferro elementar.
44
Casos associados a esta manifestação e que devem ser in-
vestigados são:
• Doença celíaca – presente em 4 a 6 % dos pacien-
tes refratários;
• Gastrite autoimune – presente em 20 a 27% des-
ses indivíduos;
• Infecção por H. pylori – presente em 50%. Estes pa-
cientes apresentam melhora dos níveis de Hb após
o tratamento da infecção;
• Muito mais raramente, pode estar presente a de-
ficiência hereditária de ferro (mutação no gene da
TMPRSS6), nova entidade recentemente descrita
em pouquíssimos indivíduos18.
NOVAS PERSPECTIVAS
Estudo recente, baseado no efeito da suplementação de
ferro sobre a hepcidina, sugere a possibilidade de estarmos
tratando a anemia ferropriva com doses acima do necessá-
rio. Os autores estudaram uma amostra pequena de mu-
lheres saudáveis com deficiência de ferro sem anemia. Eles
observaram que a utilização de doses múltiplas, como é
feito nos dias atuais, poderia prejudicar a absorção da pró-
xima dose19,20. Baseado neste achado, os autores propõem
que, talvez em um futuro próximo, o tratamento poderá
ser baseado em uma dose simples de ferro elementar antes
do café, três vezes por semana, visando um alvo de absor-
ção de 180 mg/semana. No entanto, é importante ressaltar
que ainda faltam estudos clínicos randomizados que justi-
fiquem tal mudança e, por enquanto, devemos manter o
tratamento atual.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) pode afetar
3% dos pacientes entre 20 e 39 anos e até 6% daqueles aci-
ma de 70 anos, sendo que deficiência limítrofe pode estar
presente em mais de 20% de pessoas acima de 60 anos21.
Vegetarianos, em especial os veganos, têm maior risco de
desenvolverem essa deficiência, já que a maior fonte de vi-
tamina B12 alimentar provém de alimentos derivados de
produtos animais.
As principais causas de deficiência de B12 estão re-
lacionadas na tabela 6. Entre as causas mais comuns de
deficiência de vitamina B12 encontra-se a má absorção
da vitamina. A anemia perniciosa, onde a absorção de
todas as formas de cobalamina encontra-se prejudicada,
Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47
 Anemias carenciais
Deficiency anemias

Tabela 6. Causas de anemia megaloblástica

por deficiência de vitamina B12. Como manifestações clínicas podem aparecer sin-
tomas de anemia carencial, como queilite angular, pele
Deficiência de ingestão Dieta pobre
descorada e fadiga. A deficiência de vitamina B12 é causa
Alteração da absorção de desmielinização progressiva, incluindo neuropatia pe-
de B12 alimentar
riférica, arreflexia e perda da propriocepção e da sensação
Secreção inadequada Anemia perniciosa. vibratória, além de episódios de psicose24.
de fator intrínseco Gastrectomia total ou parcial No hemograma, a série vermelha apresenta macro-
Deficiência congênita citose, anisocitose e poiquilocitose, podendo apresentar
de fator intrínseco
alterações em outras séries sanguíneas, como leucopenia,
Produção anormal de fator intrínseco
plaquetopenia ou mesmo pancitopenia25. Nos leucócitos
Bloqueio da liberação de Síndrome de Zollinger-Ellison é comum a presença de neutrófilos polissegmentados (5%
Cobalamina do complexo Insuficiência pancreática ou mais de neutrófilos com 5 lobos ou pelo menos um neu-
B12-haptocorrina
trófilo com mais de 6 lobos). Outras alterações laborato-
Dispersão da Flora bacteriana intestinal riais comuns são: aumento de bilirrubina indireta, DHL
Cobalamina da dieta anormal: divertículo jejunal,
síndrome da alça cega alto, devido à eritropoese ineficaz e reticulócitos baixos.
Infestação pela tênia do peixe No mielograma, a apresentação é típica com hiperplasia da
linhagem vermelha e presença de eritroblastos com matu-
Má absorção por Ressecção ileal
anormalidades do ração megaloblástica, mielócitos e metamielócitos de vo-
Doença de Crohn
íleo terminal lume aumentado, com núcleos gigantes25. A dosagem de
Espru tropical crônico
vitamina B12 está diminuída, sendo considerada deficiên-
Outras doenças adquiridas
cia quando os valores encontram-se abaixo de 200 pg/ml.
Síndrome de Imerslund-Gräsbeck:
má absorção seletiva com proteinúria No entanto, uma deficiência marginal, com valores entre
de 200 a 300 pg/ml, pode ser observada em alguns pacien-
Má absorção induzida Ácido amino salicílico,
por drogas neomicina, colchicina, cloreto tes. A dosagem de ácido metil-malônico sérico ou urinário
de potássio de liberação lenta, é exame confirmatório, porém seu uso não é rotineiro. Nos
metformina, colestiramina casos de Anemia Perniciosa, a dosagem de anticorpos (an-
Mecanismos complexos Infecção pelo HIV ti-fator intrínseco e anti-mucosa gástrica) ajudam na con-
ou desconhecidos firmação diagnóstica.
Inativação da O tratamento é feito com reposição de vitamina B12
metilcobalamina pelo parenteral ou oral, sendo que existem formulações intra-
óxido nítrico nasais e sublinguais disponíveis em outros países. No Bra-
Anormalidades hereditárias sil, existem ampolas de cianocobalamina de 1.000 mcg
do transporte ou do e de 5.000 mcg e formulações de hidroxicobalamina de
metabolismo intracelular
5.000 mcg e 15.000 mcg. Atenção, algumas formulações
são em combinação com corticoide e devem ser evitadas.
A forma oral disponível é de cianocobalamina 5.000 mcg.
é uma doença autoimune caracterizada pela presença de O tratamento recomendado é de vitamina B12 intramus-
anticorpos anti-fator intrínseco e/ou anti-célula parietal. cular 3 vezes por semana por 2 semanas nos pacientes sem
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, apresentam manifestação neurológica ao diagnóstico. Se o quadro
prevalência de 19 a 35% de deficiência de vitamina B12 neurológico estiver presente, as injeções deverão ser em
após 5 anos da cirurgia6. Uma droga de uso muito co- dias alternados de 1 a 3 semanas ou até melhora do qua-
mum, que está associada à deficiência de B12 , é a metfor- dro neurológico24.
mina. Estudo em população de diabéticos tipo 2 mostrou Apesar de revisão da Cochrane de 2005 ter mostrado
21,4% de deficiência de B12 nos indivíduos em uso dessa não haver diferença entre a reposição oral e intramuscular,
medicação22 . Os autores sugerem, nesses casos, a comple- com resposta hematológica ou neurológica adequadas, na
mentação do tratamento com suplementação de cálcio ou prática em pacientes com ausência de fator intrínseco ge-
de vitamina B1223. ralmente se usa a formulação intramuscular, ficando o uso

Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47 45

Dutra VF, Figueiredo MS

Tabela 7. Causas de anemia megaloblástica por deficiência de folato.

oral para casos de baixa ingesta (vegetarianos)26,27. O mais
importante é acompanhar o paciente, pois a necessidade, Baixa ingestão

o modo de administração e o intervalo das doses devem Má absorção por Doença celíaca
ser individualizados. anormalidades do jejuno Ressecção jejunal
Espru tropical
O paciente deve ser orientado a fazer reposição perene
em casos de deficiência de B12 de causa irreversível, como Má absorção induzida Sulfassalazina
por drogas
a anemia perniciosa, ou quando a etiologia não foi deter-
minada21,28. Pacientes com anemia perniciosa apresentam Necessidade aumentada Gestação / prematuridade
risco elevado de adenocarcinoma gástrico e de tumores Anemias hemolíticas crônicas
Neoplasias
carcinoides. Endoscopias periódicas são recomendadas
Doenças inflamatórias crônicas
nestes indivíduos29.
Aumento da perda Doenças de pele
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Diálise
Anormalidades adquiridas
A deficiência de folato (vitamina B9) tem se tornado mais do metabolismo do folato
rara após a obrigatoriedade de sua suplementação em fari- Mecanismos complexos Abuso de álcool
nhas. Uma história clínica adequada pode identificar pa- ou desconhecidos Drogas anticonvulsivantes
cientes sob-risco de deficiência de folato, como gestantes, Contraceptivos orais
alcoólatras, indivíduos portadores de anemias hemolíticas, Anormalidades hereditárias
pacientes em uso de metotrexate ou medicações antiepi- da absorção e do
lépticas. Os anticonvulsivantes associados a níveis dimi- metabolismo do folato
nuídos de ácido fólico são: carbamazepina, gabapentina,
oxcarbazepina, fenitoína ou valproato28. Na tabela 7 estão
Suplementação profilática está indicada em síndromes
exemplificadas as principais causas de deficiência de folato.
hemolíticas crônicas e insuficiência renal, com dose que
Do mesmo modo que na deficiência de vitamina B12 , a
varia de 5 mg por semana até 5 mg por dia, dependendo da
manifestação hematológica mais comum é a macrocitose,
dieta e do grau da hemólise.
sendo possível alteração em qualquer outra série. Neutró-
O uso profilático de folato em gestantes é desejável des-
filos polissegmentados, aumento de bilirrubina indireta e
de o início da gravidez ou até mesmo antes de engravidar
do DHL e reticulócitos baixos também são observados. O (nos casos de gestação planejada), pois o tubo neural do
mielograma também apresenta maturação megaloblástica embrião se fecha com aproximadamente 3 semanas. Uma
característica. A dosagem de ácido fólico reflete o status e dose de 400 mcg diária parece ser efetiva, devendo ser au-
consumo recente dessa vitamina e isso deve ser considera- mentada para 4mg nos casos de a gestante estar em uso
do na interpretação do teste. Geralmente, o folato plasmá- de anticonvulsivantes ou apresentar história prévia de em-
tico diminui em 3 semanas, sendo que os sintomas de sua brião/feto com defeito de fechamento de tubo neural.
deficiência aparecem mais rapidamente em comparação à Nos pacientes reumatológicos em uso de metotrexato,
deficiência de vitamina B12 . deve-se prescrever 5 mg de ácido fólico na manhã seguinte
Deve-se ficar atento ao fato de que a reposição de folato ao da dose de metotrexato. Caso ocorra comprometimen-
em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode melho- to hematológico importante pelo uso do metotrexato, está
rar a anemia, mas piorar a manifestação neurológica. Por indicado o uso de ácido folínico, 15 mg a cada 6 horas por
isso não é recomendada a reposição de ácido fólico sem an- 2 a 8 doses (de acordo com a dose de metotrexato). É im-
tes excluir deficiência de vitamina B1227 . portante ressaltar que o ácido folínico não é mais efetivo
Na anemia megaloblástica por deficiência de ácido fó- que o ácido fólico na prevenção dos efeitos colaterais do
lico deve-se repor com 5 mg/dia por 4 meses, desde que metotrexato (embora reverta alterações hematológicas),
o fator causal tenha sido eliminado. Em casos de síndro- esteve associado à diminuição da efetividade dessa medi-
me má absortiva são sugeridas doses mais elevadas, de até cação e tem custo mais elevado, razões pelas quais seu uso
15 mg/dia. deve ser restrito à indicação acima referida30.

46 Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47


REFERÊNCIAS:
1. WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health
Organization; 2015 [16/03/2018]. Available from: http://www.who.int/
nutrition/publications/micronutrients/global_prevalence_anaemia_2011/en/.
2. MS. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher –
PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança
Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [16/03/2018]. Available from: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnds_crianca_mulher.pdf.
3. Mehta R. Anemias: red blood cell morphology and approach to diagnosis.
In: Rodak BF, Fristma GA, Doig K, editors. Hematology Clinical Principles
and Applications. 1. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007. p. 219-31.
4. DCN. Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco em prevenção:
Sociedade Brasileira de Pediatria; 2012 [16/03/2018]. Available from:
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/Documento_def_
ferro200412.pdf.
5. MS. RDC Nº 344, DE 13 DE DEZEMBRO DE 2002 Brasília2002
[16/03/2018]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/
documents/10181/2718376/RDC_344_2002_COMP.pdf/b4d87885-
dcb9-4fe3-870d-db57921cf73f.
6. Lupoli R, Lembo E, Saldalamacchia G, Avola CK, Angrisani L, Capaldo B.
Bariatric surgery and long-term nutritional issues. World J Diabetes. 2017
Nov 15;8(11):464-74. PubMed PMID: 29204255. Pubmed Central PMCID:
PMC5700383. Epub 2017/12/06.
7. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence
of iron deficiency in the United States. JAMA. 1997 Mar 26;277(12):973-
6. PubMed PMID: 9091669. Epub 1997/03/26.
8. Pai M, Chan A, Barr R. How I manage heavy menstrual bleeding. Br J
Haematol. 2013 Sep;162(6):721-9. PubMed PMID: 23829452. Epub
2013/07/09.
9. Eichner ER. Anemia in Athletes, News on Iron Therapy, and Community
Care During Marathons. Curr Sports Med Rep. 2018 Jan;17(1):2-3.
PubMed PMID: 29315098. Epub 2018/01/10.
10. Epstein D, Borohovitz A, Merdler I, Furman M, Atalli E, Sorkin A, et al.
Prevalence of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Strenuously
Training Male Army Recruits. Acta Haematol. 2018 Feb 23;139(3):141-7.
PubMed PMID: 29478071. Epub 2018/02/27.
11. Beard J. Indicators of the iron status of populations: free erythrocyte
protoporphyrin and zinc protoporphyrin; serum and plasma iron, total iron
binding capacity and transferrin saturation; and serum transferrin receptor
Genebra: World Health Organization; 2004 [16/03/2018]. Available from:
http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_
deficiency/9789241596107_annex3.pdf.
12. Arruda MMAS, Figueiredo MS. Anemia por deficência de ferro. In: Zago
MA, Falcão RP, Pasquini R, editors. Tratado de Hematologia. 1. São PAulo:
Atheneu; 2013. p. 145-50.
13. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for iron-
deficiency anemia in adults. The American journal of medicine. 2008
Nov;121(11):943-8. PubMed PMID: 18954837. Pubmed Central PMCID:
2582401.
14. Camaschella C. New insights into iron deficiency and iron deficiency
anemia. Blood Rev. 2017 Jul;31(4):225-33. PubMed PMID: 28216263.
Epub 2017/02/22.
Atualidades Médicas (Edição Especial) 2019;3:39-47
View publication stats
Anemias carenciais
Deficiency anemias
15. Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com
ferro por via parenteral. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia.
2010;32(2):8.
16. Ganzoni AM. [Intravenous iron-dextran: therapeutic and experimental
possibilities]. Schweiz Med Wochenschr. 1970 Feb 14;100(7):301-3.
PubMed PMID: 5413918. Epub 1970/02/14. Eisen-Dextran intravenos:
therapeutische und experimentelle Moglichkeiten.
17. Bailie GR, Mason NA, Valaoras TG. Safety and tolerability of intravenous
ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anemia. Hemodial
Int. 2010 Jan;14(1):47-54. PubMed PMID: 19888949. Epub 2009/11/06.
18. Hershko C, Camaschella C. How I treat unexplained refractory iron
deficiency anemia. Blood. 2014 Jan 16;123(3):326-33. PubMed PMID:
24215034. Epub 2013/11/12.
19. Moretti D, Goede JS, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H, et al.
Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from
daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2015 Oct
22;126(17):1981-9. PubMed PMID: 26289639. Epub 2015/08/21.
20. Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood. 2015
Oct 22;126(17):1971. PubMed PMID: 26494915. Epub 2015/10/24.
21. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr
Bull. 2008 Jun;29(2 Suppl):S20-34; discussion S5-7. PubMed PMID:
18709879. Epub 2008/08/20.
22. Tavares Bello C, Capitao RM, Sequeira Duarte J, Azinheira J, Vasconcelos
C. [Vitamin B12 Deficiency in Type 2 Diabetes Mellitus]. Acta Med
Port. 2017 Oct 31;30(10):719-26. PubMed PMID: 29268066. Epub
2017/12/22. Defice de Vitamina B12 na Diabetes Mellitus Tipo 2.
23. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased
intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by
metformin. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1227-31. PubMed PMID:
10977010. Epub 2000/09/08.
24. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and
Management. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384-9. PubMed
PMID: 28925645. Epub 2017/09/20.
25. Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Challenging clinical presentations of
pernicious anemia. Discov Med. 2017 Sep;24(131):107-15. PubMed PMID:
28972879. Epub 2017/10/04.
26. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Oral vitamin B12
versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane
Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3:CD004655. PubMed PMID:
29543316. Epub 2018/03/16.
27. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing
hematologist. Blood. 2017 May 11;129(19):2603-11. PubMed PMID:
28360040. Epub 2017/04/01.
28. Linnebank M, Moskau S, Semmler A, Widman G, Stoffel-Wagner B, Weller
M, et al. Antiepileptic drugs interact with folate and vitamin B12 serum
levels. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):352-9. PubMed PMID: 21246600.
Epub 2011/01/20.
29. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias
in adults. J Gen Fam Med. 2017 Oct;18(5):200-4. PubMed PMID:
29264027. Pubmed Central PMCID: PMC5689413. Epub 2017/12/22.
30. Whittle SL, Hughes RA. Folate supplementation and methotrexate
treatment in rheumatoid arthritis: a review. Rheumatology (Oxford). 2004
Mar;43(3):267-71. PubMed PMID: 14963199. Epub 2004/02/14.
47