DOI: 10.1590/1413-812320212610.
22882020 4715
Federalismo Cooperativo, Regionalização e o Perfil de
Governança Institucional das Comissões Intergestores Regionais
no Brasil
Cooperative Federalism, Regionalization and the Institutional
Governance Profile of Regional Intergovernmental Commissions
in Brazil
Assis Mafort Ouverney (https://orcid.org/0000-0002-8581-3777) 1
André Luis Bonifácio de Carvalho (https://orcid.org/0000-0003-0328-6588) 2
José Mendes Ribeiro (http://orcid.org/0000-0003-0182-395X) 1
Marcelo Rasga Moreira (http://orcid.org/0000-0003-3356-7153) 1
Abstract The scope of this article is to present
and analyze the institutional governance profile
of the 434 regional interagency committees ope-
rating in 25 states of the Brazilian Federation.
The data were taken from the National Survey
of Regional Interagency Committees (CIR), a
census conducted in the years 2017 and 2018,
and were collected through a questionnaire
applied to the coordinators/directors/presidents
of the CIR. The composition of the CIR profile
was carried out using an analysis matrix speci-
fically developed for this study, which combines
23 variables organized in five dimensions of ins-
titutional governance: institutional legitimacy,
compliance and consistency of operation, quality
of structure and operating conditions, federati-
ve equilibrium and quality of decision-making.
The results show, on the one hand, an interagen-
cy institutional governance system consolidated
throughout the national territory, with signifi-
1
Departamento de Ciências cant acceptance by the state and municipal sphe-
Sociais, Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio res and clearly defined and publicized operating
Arouca, Centro de Estudos rules. On the other hand, it reveals a complex of
Estratégicos, Fundação levels characterized by marked limitations in fi-
Oswaldo Cruz. R. Leopoldo
Bulhões 1480, Manguinhos. nancial and human resources and management
21041-210 Rio de Janeiro infrastructure, in addition to action concentra-
RJ Brasil. ted on emergency problems in the management
assismafort@gmail.com
2
Departamento de of the network of health care and services.
Promoção da Saúde, Key words Federalism, Regionalization, Gover-
Universidade Federal da nance, Interagency Commissions
Paraíba. João Pessoa PB
Brasil.
temas livres free themes
Resumo Este artigo tem por objetivo apresentar
e analisar o perfil de governança institucional das
434 comissões intergestores regionais em funcio-
namento em 25 estados da federação brasileira.
Os dados são da Pesquisa Nacional das Comissões
Intergestores Regionais (CIR), um estudo censi-
tário realizado nos anos de 2017 e 2018, e foram
coletados por meio de um questionário aplicado
aos coordenadores/diretores/presidentes das CIR.
A composição do perfil das CIR foi realizada em-
pregando uma matriz de análise especificamente
desenvolvida para este estudo, que combina 23
variáveis organizadas em cinco atributos da go-
vernança interna dessas instâncias: legitimidade
institucional, adesão e regularidade de funciona-
mento, qualidade da estrutura e condições de fun-
cionamento, equilíbrio federativo e qualidade do
processo decisório. Os resultados mostram, por um
lado, um sistema de governança institucional in-
tergestores consolidado em todo o território nacio-
nal, com significativa adesão das esferas estadual
e municipal e regras de funcionamento definidas e
publicizadas. Por outro, um complexo de instân-
cias caracterizadas por expressivas limitações de
recursos financeiros, humanos e de infraestrutu-
ra de gestão e atuação concentrada em problemas
emergenciais da gestão da rede de ações e serviços
de saúde.
Palavras-chave Federalismo, Regionalização, Go-
vernança, Comissões Intergestores
 4716
Ouverney AM et al.
Introdução
O desenho federativo definido na Constituição de
1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde alterou pro-
fundamente a natureza das relações intergoverna-
mentais no setor saúde, favorecendo a emergência
de uma governança de natureza mais cooperati-
va1. A consolidação desse formato específico de
federalismo no SUS envolveu a construção de um
arcabouço político-institucional em que as co-
missões intergestores assumiram um papel cen-
tral como fóruns de apresentação de propostas,
discussão de alternativas e estabelecimento de
pactos confiáveis entre as três esferas de gover-
no. A atuação regular e adequada da Comissão
Intergestores Tripartite (CIT) e das Comissões
Intergestores Bipartite (CIB) contribuiu de forma
expressiva para gerenciar os dilemas do processo
de descentralização e implantação do SUS2.
A implantação das CIR, desde 2011,em con-
tinuidade aos Colegiados de Gestão Regional
(CGR), tem sido apontada como a reafirmação
de uma das inovações essenciais para se avançar
no processo de articulação regional das ações e
serviços nas 438 regiões de saúde do país3. A re-
gionalização, entretanto, impõe novos desafios
ao federalismo setorial, exigindo o desenvolvi-
mento de soluções clínicas, gerenciais, financei-
ras e, principalmente, políticas, o que provoca
uma reflexão do quanto esse sistema mais recente
de governança está preparado para fornecer res-
postas adequadas para o futuro do SUS4.
As pesquisas nacionais existentes sobre as
CIR, ou mesmo sobre seus predecessores – os
CGR, institucionalizados pelo PACTO PELA
SAÚDE de 2006 –, são escassas5, sendo a maioria
dos estudos voltados para a realidade de regiões
de saúde ou estados específicos6,7.
Esse artigo busca contribuir para superar essa
restrição, ao apresentar e comparar as caracterís-
ticas de organização e de funcionamento das 434
CIR ativassem 25 estados da federação brasilei-
ra, analisando o perfil de sua governança insti-
tucional. Os dados são provenientes da Pesquisa
Nacional das Comissões Intergestores Regionais
(CIR), um estudo censitário realizado nos anos
de 2017 e 2018, e foram coletados por meio de
um questionário aplicado aos coordenadores/di-
retores/presidentes das CIR.
Descentralização, federalismo cooperativo
e o papel das Comissões Intergestores
Nas últimas três décadas, a descentralização
do SUS promoveu mudanças simultâneas na di-
visão federativa das atribuições, na organização e
gestão da rede de serviços, na elaboração, imple-
mentação e avaliação de políticas e programas,
no financiamento e na tomada de decisões.
Em todas essas dimensões, observou-se a
transferência de competências da União para os
estados e municípios, que assumiram, em seus
respectivos territórios, a gestão operacional do
SUS, enquanto as instâncias centrais se especia-
lizaram na formulação, apoio à implementação, e
avaliação de políticas e programas considerados
de expressiva relevância8,9.
A estratégia adotada ao longo da descentra-
lização do SUS visou constituir um modelo de
pactos de trabalho conjunto e articulação entre
as esferas da federação em torno de objetivos co-
muns, o que pode ampliar a funcionalidade das
ações e fortalecer a interdependência como estra-
tégias de coordenação federativa10.
Esse processo foi marcado pela constante
necessidade de construir soluções federativas
conjuntas para questões essenciais como definir
quais responsabilidades os estados e municípios
iriam assumir, como adaptar as estratégias de
descentralização aos diversos contextos regionais
do país, quais os patamares de contribuição das
esferas no financiamento, como resolver os con-
flitos gerados pelas barreiras de acesso nos terri-
tórios, quais critérios adotar na alocação regional
dos recursos de transferências federais, de forma
abordar crises de funcionamento da rede de ser-
viços, entre outras11.
As comissões intergestores tiveram um papel
essencial nesse processo. Implementadas, efeti-
vamente, nos primeiros anos da década de 1990,
como parte da estratégia na NOB 93, desde então
têm sido as principais instâncias de coordenação
política do pacto federativo setorial. O sistema de
comissões intergestores se consolidou como cen-
tro da dinâmica das relações intergovernamen-
tais da política de saúde nos períodos seguintes
e atualmente está bem estabelecido tanto em âm-
bito nacional quanto estadual12.
A CIT, prestes a completar 30 anos de atua-
ção, hoje é reconhecida como o principal fórum
setorial de tomada de decisões em âmbito nacio-
nal. Suas disposições orientam os gestores das
três esferas e fornecem validade às novas diretri-
zes consideradas essenciais ao aperfeiçoamento
do SUS. A legitimidade de suas decisões resulta
da presença dos representantes legalmente cons-
tituídos das três esferas: o Ministério da Saúde,
o Conselho Nacional dos Secretários Estaduais
de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

Nos estados, as comissões intergestores bi-
partite (CIB) são responsáveis por aprofundar e
adaptar as decisões nacionais aos contextos esta-
duais, fornecer visibilidade às questões e proble-
mas regionais e buscar a pactuação de soluções
adequadas entre os gestores estaduais e munici-
pais. A representação oficial das esferas envolvi-
das também é garantida em todas as decisões que
consagraram a regra de consenso como o forma-
to universal para a obtenção dos acordos inter-
gestores, seguindo o modelo nacional13,14.
As Comissões Intergestores Regionais (CIR)
representam a extensão desse sistema de gover-
nança integrada e consensuada, construído ao
longo do processo de implementação do SUS,
para o território das regiões de saúde. Instituídas
pelo Decreto 7.508/201115, as CIR buscam aper-
feiçoar o modelo dos colegiados de gestão regio-
nal estabelecido no Pacto pela Saúde de 200616.
Segundo a Resolução CIT 01/201117, que de-
fine suas atribuições, compete às CIR, no âmbito
das respectivas regiões de saúde, pactuar sobre
questões relacionadas a RENASES e RENAME,
critérios de acessibilidade e escala, planejamen-
to regional, diretrizes para redes de atenção, res-
ponsabilidades dos entes federados nas regiões de
saúde, monitoramento e execução do COAP, en-
tre outras atribuições de extrema relevância para
o avanço da regionalização.
As CIR, por um lado, permitem que se amplie
a capacidade de coordenação federativa da polí-
tica de saúde sobre a dinâmica de gestão das re-
lações intermunicipais. Por outro lado, também
significam a disponibilização de um canal po-
lítico exclusivo para que os municípios possam
discutir com o gestor estadual as singularidades
de cada região de saúde com maior profundida-
de e detalhamento do que poderiam fazê-lo nas
reuniões da CIB.
Assim, tais comissões regionais possuem po-
tencial para apoiar a construção de estratégias
estaduais e nacionais voltadas para superar os
principais obstáculos à regionalização do SUS,
tais como a limitação de recursos financeiros e
a judicialização18. Segundo estudo recente, com
3.899 secretários municipais de saúde, o forta-
lecimento das CIR foi apontado como uma das
principais estratégias para que se garanta o apri-
moramento do processo de planejamento e de
regionalização da política de saúde no Brasil19.
É imprescindível, entretanto, que as CIR
apresentem níveis mínimos de qualidade insti-
tucional que garantam o cumprimento de seu
papel de fortalecer o caráter cooperativo da go-
vernança regional do SUS20,21.
4717
Ciência & Saúde Coletiva, 26(10):4715-4726, 2021
Metodologia da pesquisa
Definindo o perfil de Governança das CIR
Parcerias e concepção do estudo
A análise das características institucionais das
CIR foi realizada no âmbito da “Pesquisa Nacio-
nal das Comissões Intergestores Regional (CIR)”,
realizada pela Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) em parceria com
o CONASS e CONASEMS, com o objetivo de
analisar a capacidade de coordenação regional e
o papel desempenhado pelas CIR na gestão do
SUS nas regiões de saúde dos estados brasileiros.
Compuseram a parceria também, ao longo do
trabalho de campo, os COSEMS e as secretarias
estaduais de saúde, que apoiaram a realização dos
estudos desde a etapa de concepção do estudo até
a coleta dos dados.
O estudo foi financiado pelo Ministério da
Saúde, no âmbito do Termo de Execução Descen-
tralizada (TED) Nº 30/2015, e foi realizado em
duas etapas, sendo a primeira direcionada para
avaliar a qualidade da governança institucional e
a segunda voltada para analisar a capacidade das
CIR para apoiar o planejamento e a gestão de po-
líticas. Os resultados apresentados nesse artigo se
referem à primeira parte da pesquisa.
A elaboração da primeira fase da pesquisa co-
meçou em fevereiro de 2017, com a formação e o
alinhamento da equipe de pesquisadores, que ha-
viam sido selecionados por meio de edital públi-
co de ampla concorrência em dezembro de 2016.
Esse processo envolveu a realização de oficinas de
debate teórico, conceitual e metodológico a par-
tir da revisão dos estudos existentes sobre as CIR
nos estados brasileiros3,6,7.
A partir da revisão da literatura, tendo em
vista a diversidade de conceitos de governança
e diferentes áreas22,23, foi elaborado um conceito
específico de governança para o estudo das CIR,
com o objetivo eliminar as imprecisões e gene-
ralidades e estabelecer uma relação teórica mais
direta com o papel dessas instâncias no processo
de regionalização do SUS.
Para os efeitos dessa pesquisa, definiu-se a
governança das CIR como a articulação entre a
qualidade de organização institucional e a capa-
cidade de apoiar o planejamento e a gestão de
políticas de saúde em âmbito regional. Esse con-
ceito abrange tanto a dimensão interna quanto a
externa da CIR, adotando uma perspectiva ampla
de governança, porém precisa, conceitualmente.
A organização institucional, dimensão in-
terna, abrange 5 (cinco) atributos para análise:
 4718
Ouverney AM et al.
(1) legitimidade institucional, (2) adesão e re-
gularidade de funcionamento, (3) qualidade de
estrutura e condições de funcionamento, (4)
equilíbrio federativo e (5) qualidade do processo
decisório.
Por sua vez, a capacidade de atuação das CIR
na política regional de saúde, dimensão externa,
foi definida a partir de 7 (sete) propriedades: (1)
qualificação das instâncias técnicas, (2) aprofun-
damento de análise dos temas relevantes, (3) per-
meabilidade do colegiado ao debate técnico (4)
articulação de recursos estratégicos, (5) mobili-
zação de atores relevantes, (6) protagonismo nos
processos de planejamento regional em saúde e
(7) centralidade na definição de estratégias de
qualificação da gestão regional do SUS.
Esse artigo apresenta especificamente os re-
sultados relativos à organização institucional das
CIR, dimensão interna, cujas variáveis compo-
nentes dos 5 atributos acima apresentados serão
definidas na seção de sistematização e análise dos
dados.
Considerando a necessidade de elaborar um
estudo nacional e extenso das características ins-
titucionais das CIR, garantir a comparabilidade
dos resultados e obter dados para todo o país,
optou-se, logo nas primeiras reuniões, pela rea-
lização de um censo a partir da aplicação de um
questionário.
Elaboração do questionário e realização
do pré-teste
A formulação das questões que compuseram
o texto da base do questionário foi realizada ao
longo dos meses de março e abril. Logo em se-
guida, procedeu-se a inserção das questões no
software Survey Monkey24, considerando os ga-
nhos de funcionalidade de gestão, praticidade de
coleta, segurança, velocidade da tabulação e ob-
tenção de resultados. Nessa fase, também foram
conduzidos diversos testes pela equipe de pesqui-
sa, visando avaliar a qualidade das funcionalida-
des programadas e mensurar o tempo médio de
resposta do questionário.
Finalmente, em maio, foram realizadas ofi-
cinas com gestores e técnicos indicados pelas
secretarias estaduais de saúde e COSEMS de
cada estado, visando realizar o pré-teste do ins-
trumento e construir a estratégia de aplicação
do mesmo junto aos coordenadores/diretores/
presidentes da CIR nas regiões de saúde. Após os
ajustes e correções realizadas a partir do pré-tes-
te, o questionário era composto por 80 questões
distribuídas nos cinco atributos de organização
institucional abordadas acima.
Estratégia de coleta de dados e realização
dos estudos-pilotos estaduais
Uma vez concluída a etapa de elaboração, os
representantes de cada estado (SES e COSEMS)
forneceram planilhas que continham os nomes,
funções e os e-mails dos coordenadores/direto-
res/presidentes das respectivas regiões de saúde.
Em seguida, foram organizados grupos de mo-
nitoramento por estado, compostos por, pelo
menos, dois pesquisadores do grupo de coorde-
nação da pesquisa e os representantes de SES e
COSEMS. As listas de e-mails foram inseridas na
plataforma do Survey Monkey e organizadas por
estado e região de saúde.
Os links contendo o questionário da pesquisa
foram enviados para cada um dos coordenado-
res/diretores/presidentes, seguindo uma sequên­
cia previamente definida em conjunto com os
representantes de cada estado. Logo após o enca-
minhamento dos links, os pesquisadores envia-
vam também um e-mail explicando a natureza
da pesquisa e a forma de preenchimento do ques-
tionário, além de disponibilizarem seus contatos
pessoais para o esclarecimento dúvidas.
A estratégia de coleta de dados foi concebida
de forma a ser iniciada nas cinco grandes regiões
do país (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste
e Sul), de forma simultânea, porém escalonada.
Assim, foram escolhidos cinco estados, um em
cada região, para testar a estratégia de imple-
mentação da pesquisa, sendo estes: Pará, Paraíba,
Mato Grosso do Sul, Espírito Santo e Paraná.
Monitoramento dos respondentes
Ao longo de todo o processo de coleta dos
dados, os pesquisadores mantiveram contato
constante com os respondentes e com os repre-
sentantes das SES e COSEMS, criando uma sis-
temática de acompanhamento conjunto diário,
que envolveu, inclusive, a formação de grupos de
Whatsapp de uso contínuo. Para cada estado, foi
gerado um painel de monitoramento do retorno
dos questionários, contendo informações sobre
o estágio de preenchimento por CIR, tempo de
preenchimento, percentual de questionário par-
ciais e completos por UF, entre outros.
Mensalmente, eram realizadas reuniões de
coordenação da pesquisa para avaliar o anda-
mento da coleta dos dados, com análises por UF
sobre o estágio de andamento da pesquisa e as es-
tratégias adotadas para acelerar o preenchimento
dos questionários. Periodicamente, eram envia-
dos a CONASS e CONASEMS boletins de infor-
mação sobre o estágio de realização da pesquisa.
O processo completo de coleta de dados da
primeira fase da pesquisa foi realizado em nove

meses, indo de julho de 2017 a março de 2018.
Foram obtidos questionários completos para as
CIR de 434 regiões de saúde, o que representa a
realização de um censo nacional dessas instân-
cias. No total, o Brasil possui oficialmente 438 re-
giões de saúde. Não responderam o questionário
apenas as duas regiões de Roraima e uma região
de Rondônia em virtude de suas CIR não estarem
funcionando nos últimos anos. Além dessas 3 re-
giões de saúde, o Distrito Federal também não foi
incluído por não ser organizado territorialmente
em municípios e, portanto, não possuir uma ins-
tância intergestores.
Sistematização e análise dos dados
Definindo as dimensões e variáveis da
Governança Institucional das CIR
Concluída a fase de coleta, as informações
armazenadas no Survey Monkey foram extraídas
para um banco de dados em Excel para possibi-
litar a realização das análises de qualidade das
respostas, quando foram eliminadas as possíveis
duplicações, conferidas as denominações das re-
giões, verificada a lista dos nomes dos responden-
tes, etc. Em seguida, foram tabuladas as respostas
fornecidas para a categoria “outros” presentes em
diversas questões, assim como as respostas para
questões abertas.
Esse artigo apresenta os resultados obtidos
especificamente para a dimensão interna da go-
vernança das CIR, relacionada à qualidade de sua
organização institucional. Como pode ser visu-
alizado no Quadro 1, essa foi definida a partir
de partir de 24 variáveis, distribuídas em cinco
dimensões de análise: (1) legitimidade institucio-
nal, (2) adesão e regularidade de funcionamento,
(3) qualidade da estrutura e condições de funcio-
namento e (4) equilíbrio federativo, (5) qualida-
de do processo decisório.
Assim, para analisar o nível de legitimidade
institucional das CIR, foram selecionadas variá-
veis relacionadas a sua posição na estrutura or-
ganizacional da SES, o tipo de ato de criação, a
presença e modo de elaboração e a forma de con-
duzir a implementação da CIR. Uma CIR bem
posicionada, com regras definidas e implemen-
tada de forma conjunta apresenta-se como um
espaço legítimo e com capacidade de influenciar
a condução da política de saúde.
A adesão e regularidade de funcionamento
foram dimensionadas não só pelos critérios clás-
sicos de frequência de realização de reuniões e de
comparecimento dos membros, mas também por
informações sobre o tempo de implementação
4719
Ciência & Saúde Coletiva, 26(10):4715-4726, 2021
em relação à publicação do Decreto 7.508/2011,
amplitude inicial de adesão dos municípios na
região de saúde e a existência de interrupções de
atividade.
Em relação à qualidade da estrutura e con-
dições de funcionamento, foram empregados a
presença de um espaço específico para atividades
administrativas, número de salas e de compu-
tadores, o regime de funcionamento e número
de funcionário da secretaria executiva, além do
volume de recursos financeiros para o funciona-
mento às CIR.
O equilíbrio federativo foi analisado tanto
pela composição do colegiado quanto pelas prer-
rogativas de condução de momentos relevantes
no processo decisório, em especial a definição de
pauta das reuniões do colegiado e a natureza dos
convidados.
Finalmente, a qualidade do processo decisó-
rio foi avaliada buscando conhecer tanto a forma
de organizar as decisões quanto o conteúdo dos
debates, a partir de quatro variáveis: presença de
reuniões técnicas prévias, quórum mínimo para
abertura das reuniões, forma de participação dos
convidados e principais temas discutidos.
Resultados
Qual o perfil de Organização Institucional
(Governança Interna) das CIR?
Legitimidade Institucional
A maioria das CIR está vinculada às Direto-
rias Regionais de Saúde das SES (38%) ou às CIB
(34,6%), como visto no Quadro 2, foi instituída
por meio de deliberação da CIB (74,4%) e pos-
sui regimento padronizado, publicado pelas SES
(54,4%). Em geral, os regimentos foram elabora-
dos por meio de arranjos colaborativos envolven-
do os gestores estaduais e os municipais (80,9%)
e o processo de implementação foi conduzido a
partir de negociações realizadas na CIB (50,9%).
A vinculação institucional às CIB segue o es-
tabelecido pelas instruções normativas da CIT,
que definem a CIR como extensão regional do
sistema estadual de pactuação intergestores, for-
necendo-lhe maior legitimidade. O trabalho arti-
culado das CIR com as DRS pode, por um lado,
compor um arranjo com maior capacidade ope-
racional para a gestão do sistema regional de saú-
de, mas, por outro, pode produzir desequilíbrios
na relação federativa, ao ampliar as prerrogativas
da SES. Arranjos mais centralizados na SES po-
dem ainda exacerbar esse desequilíbrio.
 4720
Ouverney AM et al.
Quadro 1. Atributos e Variáveis da Organização
Institucional das CIR.
I - Legitimidade Institucional
1. Inserção institucional da CIR
2. Tipo de legislação de criação
3. Existência e natureza do Regimento Interno
4. Forma de elaboração do Regimento Interno
5. Condução do processo de implantação
II - Adesão e Regularidade de Funcionamento
6. Forma de adesão dos municípios
7. Início efetivo de atuação da CIR
8. Interrupções no funcionamento da CIR
9. Frequência de ocorrência de reuniões ordinárias
10. Frequência de comparecimento dos membros
III - Qualidade de Estrutura e Condições de
Funcionamento
11. Espaço administrativo e operacional
12. Número de Salas
13. Funcionamento da Secretaria Executiva
14. Número de funcionários da Secretaria Executiva
15. Volume global estimado de recursos financeiros
IV - Equilíbrio Federativo
16. Composição do colegiado da CIR
17. Fatores de definição da pauta das reuniões
18. Atores que definem a pauta das reuniões
19. Natureza dos convidados
V - Qualidade do Processo Decisório
20. Presença de reuniões técnicas prévias
21. Quórum mínimo para abertura das reuniões (1ª
chamada)
22. Formas de participação dos convidados
23. Principais temas discutidos
Fonte: Elaborado pelos autores. Pesquisa Nacional das CIR
(Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz).
A padronização dos regimentos internos das
CIR de cada estado pode garantir a presença de
um conjunto mínimo de regras comuns em to-
das as regiões de saúde, criando um sistema mais
homogêneo, porém, pode também limitar a au-
tonomia das regiões de saúde para definir suas
próprias regras. Os resultados mostram que esse
parece não ser o caso, uma vez que a maioria dos
regimentos foi elaborada em grupos conjuntos
de trabalho, na própria CIB ou com mediação do
COSEM.
Adesão e regularidade de funcionamento
Em mais de três quartos das CIR (78,6%), a
adesão dos municípios foi imediata e completa,
sendo que o início efetivo de atuação das mesmas
ocorreu nos anos de 2011 e 2012 (53,9%), por-
tanto, logo após a edição do Decreto 7.508/11. A
grande maioria dos coordenadores/presidentes
de CIR também não relatou ter conhecimento da
ocorrência de interrupções significativas desde o
início e sua atuação (78,1%).
Quase todas as CIR realizam suas reuniões
mensalmente (94,5%) e a estimativa de frequên-
cia média de comparecimento dos membros, na
maioria das CIR (63,8%), para 2016, foi acima
de 70%.
A elevada adesão dos municípios às CIR pode
ser explicada pela ampla difusão prévia dos co-
legiados de gestão regional nas regiões de saúde
dos estados, ocorrendo, portanto, em grande par-
te, a substituição de um modelo institucional por
outro.
O percentual das CIR que tiveram seu funcio-
namento iniciado em 2011/2012 também deve-
ria seguir esse mesmo padrão, porém, uma parte
expressiva dos coordenadores/presidentes esta-
beleceu, como data inicial, a relativa a modelos
anteriores à CIR (22%).
Quase todas as CIR realizam suas reuniões
mensalmente (94,5%) e a estimativa de frequên-
cia média de comparecimento dos membros, na
maioria das CIR (63,8%), para 2016, foi acima
de 70%.
Qualidade da estrutura e condições de
funcionamento das CIR
Conforme mostrado no Quadro 2, mais de
três quartos das CIR funcionam em espaços de
propriedade da SES (58,5%) ou alugado por
elas (16,8%) e possuem apenas uma sala para
desenvolverem suas atividades (85,5%). Há ain-
da diversos outros tipos de arranjos que foram
mencionados pelos coordenadores/presidentes
de CIR (13,2%), tais como instalações do maior
município da região, do COSEMS, do consórcio
intermunicipal, de universidades, de instituições
filantrópicas, entre outras. Os resultados mos-
tram precariedade de infraestrutura de funcio-
namento e dependência das instalações das SES.
Quase três quartos (73,7%) das CIR possuem
uma secretaria executiva implementada, e mais
da metade delas opera em regime de funciona-
mento diário (59,4%). Mais de dois terços dessas
secretarias executivas têm, a sua disposição, ape-
nas 1 (47,2%) ou 2 (21,9%) funcionários, além
do próprio secretário executivo, para realização
de todas as tarefas cotidianas.
Essa reduzida disposição de recursos também
se reflete na área orçamentária, pois mais de dois
terços das CIR também contavam, para o ano de
2016, somente com, no máximo, R$ 20 mil para
o financiamento anual de seus gastos de custeio e
Quadro 2. Legitimidade Institucional, Adesão e Regularidade de Funcionamento e Qualidade da Estrutura e Condições de Funcionamento das CIR. Brasil, 2018 (%) (N=434).
Legitimidade Institucional Adesão e Regularidade de Funcionamento Qualidade da Estrutura e Condições de Funcionamento
1. Inserção DRS/SES ou equivalente (38%) 6. Forma de adesão dos Imediata e completa (78,6%) 11. Espaço Espaço próprio/SES (58,5%)
institucional da CIB/SES (34,6%) municípios Imediata, mas parcial (10,4%) administrativo e Espaço alugado/SES (16,8%)
CIR Núcleo Central/SES (8,5%) Paulatina, mas completa (6%) operacional Outros SES (6,9%)
GAB/SES (5,8%) Paulatina e parcial (5,1%) Não possui sede (4,6%)
Presidência COSEMS (3%) Outros (13,2%)
Outros (10,1%)

2. Tipo de Deliberação CIB (74,4%) 7. Início efetivo de 2010 ou antes (22%) 12. Número de salas Uma (85,5%)
legislação de Portaria GAB/SES (9,7%) atuação da CIR 2011-2012 (53,9%) Duas (10,6%)
criação Portaria GAB/GOV (6,9%) 2013-2016 (20%) Três ou mais (3,9%)
Outros (9%) Não sabe/não respondeu (4,1%)
3. Existência Sim, padronizado SES (54,4%) 8. Interrupções no Nenhuma (78,1%) 13. Funcionamento da Diário (59,4%)
e natureza do Sim, específico da região (42,6%) funcionamento até 1 a 3 vezes (15%) Secretaria Executiva 1-3 vezes/semana (4,1%)
Regimento Não, em elaboração (1,8%) 2017 4 ou mais vezes (6,9%) Quinzenal (3,2%)
Interno Não, não é necessário (1,2%) Mensal/dias reunião CIR (12,9%)
Não há SE (15%)
Outros (5,4%)
4. Forma de Grupo de trabalho SES/SMS (30,4%) 9. Frequência de Mensal (94,5%) 14. Número Nenhum (15,9%%)
elaboração do CIB (27,2%) ocorrência de reuniões Bimestral (4,1%) Funcionários da Um (47,2%)
Regimento Mediação do COSEMS (23,3%) ordinárias Trimestral (1,2%) Secretaria Executiva Dois (21,9%)
Interno Centralizado GAB/SES ou DRS/SES (6,1%) Outro (0,2%) (além do SE) Três ou mais (15%)
Outros (12,9%)
5. Condução CIB (50,9%) 10. Frequência de >90%-100%: (17,7%) 15. Total estimado de Até R$ 20 mil (78,1%)
do processo de Regional SES (13,8%) comparecimento dos >80%-90%: (23,5%) recursos financeiros >R$ 20 mil a R$ 50 mil (10,6%)
implantação GAB/SES (13,8%) membros >70%-80%: (22,6%) (2016) >R$ 50 mil a R$ 10 mil (6,7%)
Grupo SES/municípios (11,5%) >60%-70%: (17,1%) >R$ 100 mil (4,6%)
Outros (10%) >50%-60%: (11,1)
0%-50%: (6,2%)
Fonte: Elaborado pelos autores. Pesquisa Nacional das CIR (Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz).
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Ciência & Saúde Coletiva, 26(10):4715-4726, 2021

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Ouverney AM et al.
Quadro 3. Equilíbrio Federativo e Qualidade do Processo Decisório das CIR. Brasil, 2018 (%) (N=434).
Equilíbrio Federativo
16. Todos os SMS da região (99,5%)
Composição Diretores regionais da SES (78,1%)
do Representantes Diretoria COSEMS (64,3%)
Colegiado Nível Central SES (27,4%)
da CIR Representantes MS (12,4%)
(mais Diretores Hospitais Regionais (11,5%)
citados)
17.Atores Presidente/coordenador (74%)
que definem Membros do colegiado (52,5%)
a pauta das Secretário Executivo (a) (52,1%)
reuniões Gestores/técnicos das SMS (31,1%)
Coordenador da câmara técnica (21%)
Gestores/técnicos da SES (18,2%)
18. Fatores Solicitações das SMS (88%)
de definição Decisões da CIB (77%)
da pauta Solicitações da SES (67,3%)
das reuniões Demandas Câmara Técnica/CIR (59,7%)
(mais Legislação da CIT/MS (38,9%)
citados) Agenda do COSEMS (35%)
19. Natureza Gestores/técnicos da SES (84,1%)
dos Gestores/técnicos das SMS (81,1%)
convidados Técnicos/apoiadores do COSEMS (73,7%)
(mais Representantes hospitais privados/
citados) filantrópicos. (38,7%)
Representantes Consórcios (22,6%)
Fonte: Elaborado pelos autores. Pesquisa Nacional das CIR (Centro de Estudos Estratégicos da Fiocruz).
de investimentos, o que correspondente, em mé-
dia, a R$ 1.667,00 mensais.
Durante as oficinas realizadas com represen-
tantes das SES e dos COSEMS, foram registrados
diversos relatos de que muitas CIR ainda eram
financiadas por recursos provenientes da Política
Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no
SUS (ParticipaSUS).
Equilíbrio federativo
Conforme apresentado no Quadro 3, a com-
posição do colegiado abrange essencialmente os
secretários municipais de saúde, os diretores das
regionais de saúde da SES, representantes dos
COSEMS e representantes do nível central da
SES. Em algumas CIR, foi relatada a participação
de representantes do Ministério da Saúde e dire-
tores de hospitais regionais.
A definição das pautas das reuniões não é
prerrogativa exclusiva do presidente/coordena-
dor ou do secretário executivo da CIR, uma vez
que todos os membros que compõem o colegiado
(secretários municiais e representantes da SES)
também são atores relevantes na proposição de
Qualidade do Processo Decisório
20. Presença Regularmente (36,2%)
de reuniões Convocação SE/Câmara Técnica (34,1%)
técnicas Convocação Coord./Presid. (16,1%)
prévias Não há necessidade (13,6%)
21. Quórum >30% a 50% membros (8,8%)
mínimo para >50% a 60% membros (82,8%)
abertura das Acima de 60% membros (6%)
reuniões (1ª Outros (3,2%)
chamada)
22. Forma de Apresentações/informes e debates (70,7%)
participação Apresentações/informes (21,9%)
dos Apenas assistir (7,4%)
convidados
23. Principais Pactuação Fluxos intermunicipais (68,9%)
temas Credenciamento políticas federais (62,7%)
discutidos Problemas de saúde pública (57,6%)
(mais Repasses financeiros da SES (52,1%)
citados) Expansão e Qualificação da AB (44,9%)
Regulação rede privada/filantrópica (32,5%)
temas. Da mesma forma, gestores e técnicos esta-
duais e municipais que participam das reuniões
realizando apresentações ou informes também
influenciam esse processo, embora em proporção
menor das CIR do que os demais atores.
A natureza federativa das CIR é corroborada
pela presença dos secretários municipais de saú-
de e de representantes da SES em praticamente
todas as regiões de saúde. A participação muni-
cipal envolve todos os secretários municipais de
saúde em cada região, o que mostra não só a re-
levância atribuída às CIR pelos governos locais,
mas também a capilaridade desse arranjo institu-
cional. O mesmo de ser afirmado em relação aos
governos estaduais.
Assim, a presença extensa de representan-
tes de ambas as esferas permite compor pactos
e consensos que levam a decisões marcadas por
níveis mínimos de equilíbrio federativo, apesar
de possíveis diferenças de poder e domínio de re-
cursos em cada região de saúde.
Esse equilíbrio também pode ser encontrado
no processo de definição das pautas das reuniões
das CIR, momento em que se decide quem in-

fluencia o que será discutido e debatido nas re-
giões de colegiado. Os principais fatores citados
como sendo os de maior influência na definição
das pautas são solicitações das secretarias muni-
cipais de saúde (88%), decisões da CIB (77%)
e solicitações das secretarias estaduais de saúde
(67,3%). Novamente, os resultados mostram que
as esferas estadual e municipal possuem acesso
equilibrado ao processo decisório das CIR.
Finalmente, quando consideramos os debates
no âmbito das reuniões do colegiados, observa-
se que os principais convidados para realizar
apresentações são gestores e técnicos das secre-
tarias estaduais (84,1%) e municipais de saúde
(81,1%), corroborando o argumento de que as
CIR consistem em um dispositivo político-insti-
tucional que reflete um pacto federativo entre as
esferas estadual e municipal. Cabe destacar ainda
a crescente participação dos apoiadores do CO-
SEMS na dinâmica de trabalho desses colegiados.
Qualidade do processo decisório
Como pode ser visto no Quadro 3, a realiza-
ção de reuniões técnicas prévias aos encontros de
consensos do colegiado não é uma atividade re-
gular, ocorrendo em pouco mais de um terço das
CIR. Na maioria dos casos, tais reuniões ocorrem
apenas quando há convocação da coordenação/
presidência, da secretaria executiva ou de algu-
ma câmara técnica. O cuidado com a segurança
jurídica das decisões tem adquirido mais aten-
ção, uma vez que a grande maioria das CIR ado-
ta quórum mínimo expressivo de presença dos
membros para composição de consensos.
A presença de gestores e técnicos convidados
atuando tanto na realização de informes quanto
no desenvolvimento dos debates é característica
corrente em mais de 2/3 das CIR, o que permite
ampliar o volume de informações e a diversidade
de olhares sobre os principais problemas aborda-
dos nas reuniões.
Entretanto, quando analisamos os principais
temas discutidos, percebemos a predominância
de problemas imediatos da gestão do SUS, com
pouco prioridade para o planejamento da regio-
nalização, que deveria ser sua atribuição essen-
cial. Assim, podemos ver que a maioria das CIR
concentra seus esforços no debate sobre a pac-
tuação fluxos intermunicipais, o credenciamento
de políticas federais, os problemas de saúde pú-
blica e os repasses financeiros da SES.
4723
Ciência & Saúde Coletiva, 26(10):4715-4726, 2021
Discussão e conclusão
Um complexo de Governança Regional
Institucionalizado, porém subfinanciado e
focado em questões emergenciais
As CIR como espaços institucionalizados
de Governança Federativa Regional do SUS
Os resultados mostram que as CIR são um
componente fundamental do sistema nacional de
governança federativa do SUS, na medida em que
consistem na extensão do modelo de federalismo
cooperativo que fundamentou a construção da
CIT e das CIB para as regiões de saúde nos esta-
dos brasileiros25.
Esse complexo de instâncias colegiadasre-
gionais, como mostram os dados acima, está
legalmente instituído em todos os estados por
deliberação das respectivas CIB, possui regras de
funcionamento definidas e publicadas na forma
de regimentos internos, foi implementado em
praticamente todas as regiões do país, com ra-
ras exceções, apresentou poucas interrupções de
funcionamento, realiza reuniões mensais com
significativa frequência de comparecimento de
seus membros.
Portanto, da perspectiva da legitimidade ins-
titucional e da adesão dos estados e municípios,
não restam dúvidas de que esse sistema de gover-
nança está plenamente estabelecido como espaço
de consolidação do pacto federativo setorial, na
medida em que é reconhecido como lócus de to-
mada de decisão e resolução de conflito em âm-
bito regional.
O mesmo pode ser dito quando analisamos
os dados relativos ao equilíbrio federativo, pois
os dados mostram que, em todos os estados, a
implementação das CIR ocorreu de forma con-
junta, a composição do colegiado é ampla e en-
volve representante das esferas municipal e es-
tadual, a definição das pautas é influenciada por
solicitações das SMS e das SES, e os convidados
para realizar informes e participar nos debate
provém de ambos os lados. Obviamente que o
equilíbrio não será uniforme em todos os estados
e municípios, considerando tanto as assimetrias
de recursos financeiros, assistenciais, gerenciais
e técnicos quanto o protagonismo que cada ente
exerceu nas trajetórias particulares de implemen-
tação de cada CIR em cada região.
Três fatores relacionados ao processo de
construção federativa do SUS podem ser aponta-
dos como fundamentais para se obter a expressi-
va institucionalização desse sistema de comissões
regionais. O primeiro consiste no processo pio-
 4724
Ouverney AM et al.
neiro e inovador, conduzido por alguns estados,
na década 1990, de criação das CIBs regionais
como dispositivo para conformar um sistema de
governança territorial mais capilarizado do que
as CIB, além da manutenção das estruturas re-
gionais de gestão, como as diretorias regionais de
saúde, que definem a presença das SES nas regi-
ões do estado.
O segundo é o papel exercido pelo Ministério
da Saúde na indução de arranjos institucionais
prévios às CIR, em especial, os CGR, que esti-
mularam a nacionalização dessas inovações. Fi-
nalmente, cabe apontar o papel dos COSEMS na
implementação das presidências regionais e dos
projetos de apoio institucional nos territórios,
em vários estados, quevalorizou as lideranças
regionais dos gestores e conferiu destaque aos
desafios da consolidação do SUS nas regiões de
saúde26.
Em síntese, o sistema de governança interna
das CIR é o resultado de um processo de difusão
de inovações impulsionado pela ação contínua e
cooperativa das três esferas da federação brasi-
leira, em movimentos complementares ao longo
das três últimas décadas.
As CIR como instâncias subfinanciadas
e concentradas nas questões emergenciais
da gestão local do SUS
Entretanto, o mesmo padrão de governança
não se observa nos demais atributos de organiza-
ção institucional das CIR. As situações mais crí-
ticas foram observadas na qualidade da estrutura
e condições de funcionamento dessas instâncias,
em virtude do baixo aporte de recursos financei-
ros, gerenciais e técnicos a elas disponibilizados.
Apesar de grande parte das CIR possuir espa-
ço próprio disponibilizado pelas SES, na maioria
dos casos esses não são exclusivos, ou seja, nem
sempre estão inteiramente à disposição das ativi-
dades das CIR. Esse padrão de precariedade se re-
flete principalmente na infraestrutura, em geral,
reduzida ao mínimo necessário, tendo sido fre-
quentes os casos de gestores que mencionaram,
nas oficinas regionais, que aportavam computa-
dores, telefones celulares, carros e recursos finan-
ceiros próprios para sustentar o desenvolvimento
de atividades cotidianas prévias e posteriores às
reuniões do colegiado.
Assim, embora a grande maioria das CIR
tenha reportado a presença de uma secretaria
executiva com funcionamento regular, a mesma
possui, em geral, apenas um funcionário, além
do próprio secretário executivo, o que impõem
expressivas limitações sobre a capacidade de co-
ordenação gerencial das atividades cotidianas
de articulação regional. Em boa parte dos casos,
ambos são funcionários estaduais ou municipais
que deslocam parte de sua carga horária semanal
para as atividades da CIR e, portanto, não pos-
suem remuneração específica para o exercício
dessas funções.
Da mesma forma, não há, na quase totalidade
dos casos, alocação orçamentária exclusiva para o
custeio das atividades das CIR, sendo os recursos
utilizados na compra de passagens, serviços de
terceiros e material de consumo, principais gas-
tos, provém do orçamento geral das SES e SMS, o
que não garante fonte regular de financiamento
dessas instâncias. Tal situação gera insegurança
sobre a estabilidade de funcionamento das CIR,
desmotivando gestores e técnicos e reduzindo
as expectativas de ambos sobre essas no plane-
jamento e na gestão regional do SUS. Além disso,
os aportes de recursos federais para apoiar o fi-
nanciamento dessas instâncias foram interrom-
pidos na última metade de década, sinalizando
perda de legitimidade e relevância de seu papel
nas estratégias nacionais de coordenação federa-
tiva do SUS.
Além do subfinanciamento, a concentração
exclusiva dos debates e decisões em temas e ques-
tões emergenciais da gestão dos sistemas locais e
regionais de saúde consiste em outra limitação
relevante identificada na pesquisa, pois indica
um deslocamento dessas instâncias de sua fun-
ção essencial que consiste em debater e deliberar
sobre o planejamento regional de médio e longo
prazo, definindo estratégias para reconfigurar, de
maneira maia racional, o financiamento e a orga-
nização da rede de serviços na região.
Outra questão relevante identificada no con-
teúdo das reuniões e consensos foi o uso dessas
instâncias como espaço para elaboração e apro-
vação de planos operativos de programas e po-
líticas federais para implementação de linhas de
cuidado específicas, denominadas redes temáti-
cas, como a Rede Cegonha. Isso mostra o poten-
cial das CIR como dispositivo de coordenação
federativa na implementação de políticas nacio-
nais, mas também pode esvaziar a coordenação
estadual dessas estratégias de natureza macror-
regional, acentuando tendências de coordenação
direta entre o Ministério da Saúde e os municí-
pios.
Portanto, o principal desafio para a susten-
tação e o aperfeiçoamento desse sistema de go-
vernançainterna das regiões de saúde consiste na
continuidade da ação conjunta das três esferas,
em especial, no aporte de iniciativas nacionais e

estaduais que possam reduzir a precariedade ob-
servada na infraestrutura de funcionamento e no
volume de recursos financeiros disponível para
a operacionalização das atividades essenciais
das CIR. Da mesma forma, é importante que o
foco de atuação dessas instâncias seja ampliado
Colaboradores
Os autores trabalharam em conjunto na concep-
ção e no delineamento do artigo. AM Ouverney
foi o responsável pela redação e pela análise e in-
terpretação dos dados. ALB Carvalho, JM Ribei-
ro e MR Moreira foram responsáveis pela revisão
crítica do texto.
4725
Ciência & Saúde Coletiva, 26(10):4715-4726, 2021
para abranger tambémtemas relacionados ao
planejamento regional em saúde, para além da
concentração atual em questões típicas da gestão
cotidiana da pactuação intermunicipal de fluxos
de consultas e exames e do subfinanciamento do
SUS27,28.
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Artigo apresentado em 02/04/2020
Aprovado em 13/08/2020
Versão final apresentada em 15/08/2020
Editores-chefes: Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura
da Silva