PLANO DE TRATAMENTO

Passo a passo do que será realizado no tratamento. Feito para nortear o que será feito;
: Avaliação completa do paciente para montar o plano de tratamento. Examinar e diagnosticar
(exame clínico, sondagem, presença de placa).

1. Diagnóstico (sonda milimetrada, sonda de nabers, radiografia). Ex: Periodontite (grau e o

quanto evoluiu) ou gengivite.
2. Como tratar?
3. Montar o plano de tratamento

Objetivo do tratamento periodontal:

1. Resolução da gengivite;
2. Redução da profundidade de bolsa;
3. Eliminação da abertura de furca
4. Resolução funcional e estética.

Diagnóstico:
Anamnese bem feita;
:Exame clínico periodontal;
Exame radiográfico.

:
Exame periodontal:
Índice de placa;
Sangramento à sondagem;
: Profundidade de bolsa (margem gengival até o fundo da bolsa);
Nível de inserção (JCE até o fundo da bolsa);
: Envolvimento de furca;
Mobilidade dentária (grau 1, 2 ou 3);
: Fatores retentivos de placa.

Plano de tratamento:
1. Explicar sobre a condição periodontal e motivar o paciente;
2. Remoção dos fatores retentivos de placa; dividir em sessões
3. Instrução de higiene oral; (dependendo do caso).
4. Deplacagem profissional e reavaliação

Apresentação do plano de tratamento:

Explicar a forma de tratamento;
:Os objetivos do tratamento;
Prognósticos dos dentes;
: Número de sessões (Ex: 1. raspagem supra; 2. raspagem sub...).

Perguntas frequentes dos pacientes:

O que eu tenho na gengiva? -
Qual escova devo usar?
:Quantas consultas vamos precisar? '
Qual bochecho ou “remédio” devo usar?
i
Como tratar minha gengiva? Escova elétrica ou escova manual?
e
Como não ter mais “tártaro”? -
Fio dental ou fita dental?
-
Escova elétrica é indicada principalmente para paciente com deficiências motoras.

Qualquer escova que cabe no orçamento que seja macia ou extra macia. Ex: slin soft (apresenta

: as pontas mais finas, logo entram e limpam melhor o sulco).

Não é necessário remédio, apenas escova e fio dental. Se passar bochecho (ex: periogard, perioxi-
din), só pode ser passado por 15 dias no máximo, pois amarela o dente, amarela a mucosa e po-
de causar perda de paladar.

OBS: Todos os bochechos são de uso coadjuvantes, ajuda na terapia mas não resolvem.
Tratamento gengivite:
Explicação da doença;
:Motivação;
Instrução de higiene oral; Acabamento e polimento
: Remoção de placa e cálculo supragengival; (profilaxia) realizar ao
Remoção de fatores retentivos; final do atendimento.
:Reavaliação (7 a 10 dias).

Tratamento periodontite:
Explicação da doença;
:Motivação;
Instrução de higiene oral;
:Remoção de placa e cálculo supragengival;
Remoção de fatores retentivos;
:Raspagem e alisamento radicular (raspagem subgengival);
Reavaliação (30 a 45 dias).

:Raspagem e alisamento subgengival:

Habilidade do operador;
Anatomia do dente;
: Instrumental adequado (curetas afiadas);
Regime de instrumentação;
: Profundidade de bolsa;

OBS:Ferulização(splint): ato de imobilizar e estabilizar dentes com mobilidade. Usada para

dentes que apresentam mobilidade, por perda do tecido de sustentação.

Plano de tratamento:
1. Explicar sobre a condição periodontal e motivar;
2. Remoção dos fatores

Conclusão:
Para chegar no plano de tratamento é necessário de uma boa anamnese e exame físico para che-
:
gar no correto diagnóstico.
Dentro do plano de tratamento terá tudo aquilo que é procedimento (terapia básica,
provisórias, exodontias, ajuste oclusal, ferulização).
Como elaborar um plano de tratamento:
Monte um odontograma;
Defina os procedimentos necessários (raspagem supra e/ou sub, restaurações, endodontias,
exodontias, provisórias, prótese parcial removível, etc);
Estabeleça um sequencia lógica para a execução dos procedimentos (visando a sequência:
saúde - função - estética).

INTER-RELAÇÃO ENTRE PERIODONTIA

E PRÓTESE/DENTÍSTICA
As bases da periodontia são essenciais para a reabilitação oral, sendo fundamental conhecer:
Espaço biológico;

i
Localização das margens;
Fenótipos gengivais;
Biotipo periodontal;
Adaptação cervical;
Oclusão;
Anatomia dentária;
Ponto de contato;
Contorno axial;
Materiais restauradores;

Espaço Biológico (inserção supracrestal)

É a distância compreendida entre a porção mais coronária do epitélio juncional até a crista óssea

i
alveolar;
Função: possibilitar a aderência do epitélio juncional e inserção das fibras conjuntivas da gen-
giva ao dente;
Espaço biológico clínico: sulco, epitélio juncional e tecido conjuntivo;
Espaço biológico histológico: epitélio juncional e inserção de tecido conjuntivo;
A integridade desses tecidos representa uma barreira de defesa entre atividade da placa bacte-
riana e a crista óssea subjacente;
Tecidos supracrestais: tecidos que protegem e fazem o selamento da região;

iSulco Gengival Histológico: 0,69mm;

Epitélio Juncional: 0,97mm;
Inserção conjuntiva: 1,07mm.

OBS: Quando a cárie atinge o espaço

biológico, como foi feito para ficar em contato
com o dente, a área que tiver contato com a
cárie irá inflamar e futuramente pode gerar
retração. O tratamento vai ser a remoção da
cárie e restabelecimento do espaço biológico
através do aumento de coroa clínica. Não é
possível restaurar um dente que tenha o espaço
biológico invadido.
Distância do epitélio juncional e da inserção conjuntiva podem varias de acordo com:
- Biótipo periodontal;
Sítios em um mesmo dente;
: Tipo de dente;
Perda de inserção.

:
Causas da violação do espaço biológico:
Acesso às estruturas dentárias sadias;
Aumento da extensão do preparo, coroa naturalmente
:
curta ou erupção passiva alterada;
Não respeito aos festões gengivais (curvatura/altura da gengiva de cada dente);
Identificação inadequada da profundidade do sulco.

:
Consequências da invasão do espaço biológico:
Inflamação gengival persistente;
Perda óssea;
: Recessão marginal;
Hiperplasia gengival localizada;
: Bolsa periodontal;
Dor a estímulos mecânicos;
: Combinação.

OBS:Clinicamente: gengiva marginal livre corresponde ao sulco gengival e a gengiva inseri-

da corresponde a inserção do epitélio e do conjuntivo.

Exames feitos para a avaliação do espaço biológico:

Radiográfico;
: Sondagem do nível da margem da restauração (inserir a sonda até tocar a crista óssea);
Sensibilidade do paciente;
: Presença de sangramento e edema na região isolada, relacionada a presença de coroa protético
ou restauração;
Sondagem da altura da crista óssea.

:
OBS: Se tem invasão do espaço biológico e é preciso restaurar aquele dente, o tratamento para
esse caso deve ser o aumento de coroa, restabelecendo o espaço biológico e com isso consegue ter
acesso a restauração de maneira íntegra e dar saúde ao paciente.

Localização das margens da restauração

São muito importantes quando se trabalha com bloco, coroas totais, todas as restaurações que
precisam de uma localização estética da margem.
Ideal é deixar o término da restauração (para ser possível a higienização pelo paciente);
: Ideal é sempre ter margens supragengivas ou no máximo nível de suco para manter a saúde
periodontal.

OBS:Nunca deixar o térmico da restauração subgengivalmente, significa que está muito pró-
ximo da crista óssea, não tendo espaço para aderência de conjuntivo e tecido epitelial,
constantemente terá inflamação naquela região e consequentemente leva a reabsorção
da crista óssea e perda de inserção.
 Margem Supragengival
-
Menos impacto no periodontal, usada em locais não estéticos;
Termino acima do nível da gengiva;
: Indicado para pacientes periodontais e dentes posteriores;

A nível gengival
Indicado para pacientes periodontais;
:Mais estético que o supragengival;
Pode ser utilizado na fase de provisório;

:
Intrassulcular
Mais estético (Indicado para dentes anteriores e pacientes sem doença periodontal).

Margem Subgengival
Não é indicada por fica localizado em baixo da gengiva e pode gerar inflamação;
: Maior risco biológico;

Margem Supragengival

Vantagens: Desvantagens:
-
Maior facilidade no preparo cavitário; Estética (como é acima da margem gengival a
-

Visualização da moldagem; união fica aparente).

: Visualização da adaptação das margens;
Melhor prevenção de reincidência de cáries;
: Facilidade para a higienização pelo paciente.

Margem Subgengival

Vantagens: Desvantagens:
-
Estética; -
Associada a gengivite;
Retração gengival, tornando as restaurações supragengivais;
: Migração apical do epitélio juncional e reabsorção óssea;
Dificuldade na moldagem e preparo cavitário, podendo causar danos
:
ao periodonto;
Mudança na microbiota subgengival.

Presença de Gengiva Inserida

A pequena altura ou a ausência de tecido queratinizado é um fator de risco de desenvolvimen
:
to de recessões teciduais marginais;
Em áreas que serão reabilitadas com restaurações ou coroas protéticos, a gengiva é submetida a
agressões de diferentes tipos;

OBS:O aumento da faixa de gengiva inserida é justificável nesses casos, principalmente se

forem preparos intra-sulculares.

OBS: Faixa de gengiva inserida em áreas de restauração deve ter no mínimo de 2-3mm.
Caso contrário pode ocorrer retração ao longo do tempo.
Características:
1. Estabilidade da gengiva marginal durante a reabilitação;
2. Facilita a realização de moldagens;
3. Facilita a confecção de provisórios;
4. Reduz riscos de exposição das margens dos preparos com o passar do tempo;
5. Possui queratina (garante maior resistência).

Biotipo Periodontal
É avaliado com base em três parâmetros:

:
Espessura gengival;
Faixa de gengiva queratinizada;
Espessura óssea.

Biotipo Fino:
Gengiva fina;
Pequena faixa de tecido queratinizado;
Periodonto festonado (aspecto de contornos ondulados em forma de festões).

Biotipo Intermediário:

:
Gengiva espessa;
Pequena faixa de tecido queratinizado;
Gengiva festonada.

Biotipo espesso:
Gengiva espessa;
Dentes quadrados;
Faixa ampla de tecido queratinizado;
Pouca papila.

OBS: Não é o ideal, porém possível diagnosticar através da sondagem. Quando é possível enxer-
gar a sonda através de tecido significa que o biotipo é fino, quando não é possível enxergar sig-
nifica que é espesso. O melhor diagnóstico é feito através da tomografia.

Contorno Axial
Possibilita o correto fluxo do bolo alimentar durante a mastigação, evitando impacção de ali-

:
mentos e prejuízo aos tecidos periodontais.
Quando o contorno da restauração é respeitado, é preservada a saúde do periodonto.
 Quando feito corretamente garante:

:
Higiene e saúde dos tecidos marginais;
Estética;
Higiene dos segmentos posteriores;
Aparência natural do segmento antero-superior;
Oclusão;
Intercuspidação dentária;
Orientação dentária.

Adaptação Cervical

Adaptação Ideal
Sonda simplesmente desliza e não encontra nenhum tipo de interrupção;
80 micrômetros é o aceitável.

:
OBS:Sonda não tem condição de detectar gap entre o dente e material restaurador (de 80 micrô-
metros). Logo, nessa região há a capacidade de acúmulo de biofilme.

Sobrecontorno
Degrau positivo;
Restauração vai além do que deveria;
:Excesso de material restaurador.

Subcontorno
Degrau negativo;
:Restauração menor do que deveria;

Abertura Cervical
A restauração não foi feita corretamente e consequentemente fica uma abertura entre o dente e

:
restauração.

Ponto de contato
É a relação existente entre as faces proximais de dentes adjacentes, na região mais convexa das
faces mesial e distal.
Importância do ponto de contato:

:
Manter o posicionamento dos dentes na arcada;
Evitar a impação (retenção) de alimentos nas área proximais;
Proteger e dar formato para a papila gengival;
Favorecer o escoamento de alimentos;
Promovem estabilidade oclusal.

Caso não seja feito o correto ponto de contato, pode causar:

Formação de granulomas ao longo do tempo;
Perpetuando condição inflamatória;
Recidiva de cárie;
Perda óssea e inserção.
Restaurações Provisórias
Quando bem adaptadas:
-
Devem facilitar o retorno ou manutenção da saúde tecidual;
Devem ser a cópia do dente permanente;
: Não podem apresentar mal adaptações nas margens, excessos de cimento;
Devem apresentar formas de contorno adaptadas à saúde dos tecidos marginais, à estética e à
:
oclusão;
Devem ser bem polidos.

Função:
Estabilização de dente com mobilidade;
Estabelecer uma oclusão fisiológica;
Melhorar a avaliação de dente com cáries extensas;
Estabelecer um contorno fisiológico;
Criar um modelo para a reabilitação definitiva;
Permitir uma melhor orientação durante os procedimentos cirúrgicos;
Simplificação da terapia periodontal;
Evitar o acúmulo de bactérias;
Aperfeiçoamento da estética;
Facilita a higienização.

Papila gengival
A distância do osso até o ponto de contato é um aspecto importante quando se fala de coroa e
:
periodonto;
A distância do ponto de contato até a crista óssea é crítica para o preenchimento total do espaço
de papila;
A distância do ponto de contato até a crista óssea deve ser no máximo 5mm para que haja a
:
formação de papila;
Quanto mais longe o ponto de contato estiver do osso, menor a chance de ter o preenchimento
total de papila.

OBS: Relação do ponto de contato com a formação da papila - Precisa deixar um espaço de até
5mm da crista óssea até o ponto de contato para que a papila não venha a retrair, gengiva
consiga se acomodar naquela área. Caso deixe uma distância de 7mm causa black
space.
-
Deve ser feita a programação de onde será o ponto de contato em relação a perda óssea que o paci-
ente já teve.
Planejamento de um ponto de contato mais superior para que com o tempo observe o preenchi-
:
mento da região.
Posição do ponto de contato influencia no preenchimento do espaço de papila.

OBS:Sempre que for planejar a reabilitação, sempre deve favorecer as condições para
higienização.

Como restabelecer o espaço suficiente para as estruturas supracrestais (espaço biológico)?

Cirurgias periodontais
Osteotomia (desgaste ósseo);
: Gengivectomia;
Aumento de coroa clínica;
: Cirurgias mucogengivais.

Complicações após cimentação

Excessos nas margens;
: Resíduos subgengivais de cimento;
Hipersensibilidade aos materiais dentários.

:
Periodonto Reduzido
Nesse caso pode fazer:
Restabelecimento de uma oclusão adequada para devolver estabilidade e função, com
liberação dos movimentos excursivos;
Trabalhos protéticos que permitam que os dentes suportem as forças mastigatório;
: Preferência para preparos supragengivas;
Ferulização em casos de mobilidade.

:
Ligação mecânica entre dentes para mantê-los firmemente na sua posição.
Cirurgias Periodontais
Aumento de Coroa Clínica
Indicações:
Cáries ou margens de preparos subgengivais;
Preparos dentais preexistentes invadindo o espaço biológico;
: Fratura, reabsorção ou perfuração no terço cervical da raiz;
Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem e retenção das
:
restaurações;
Aumento da coroa clínica de dentes anteriores curtos.
Indicações com finalidade estética:
- Coroa clínica encurtada (erupção passiva alterada - EPA; atrição severa);
Discrepância entre o nível da margem gengival e a restauração estética;
: Assimetria contralateral no nível do tecido marginal.

Técnicas:
Bisel Interno - permite cicatrização por primeira intenção;

: Bisel Externo - cicatrização por segunda intenção;

Retalho Total - descolamento do osso do periósteo, tecido conjuntivo e epitélio;

: Retalho Parcial - periósteo permanece inserido ao osso.

Gengivectomia/gengivoplastia
Gengivectomia - remoção de bolsa periodontal ou do excesso de tecido gengival;
: Gengivoplastia - recontorno gengival, com o objetivo de criar contorno gengival fisiológico.

Contraindicação:
Necessidade de acesso a crista óssea;
: Quando a bolsa a ser excisada estiver abaixo da junção muco-gengival;
Sítios com defeitos infra-ósseos ou crateras ósseas

:
Cunha distal
Procedimento cirúrgico realizado para o tratamento de bolsas periodontais.

Retalho Reposicionado Apicalmente

Indicações:
Aumento de coroa clínica onde há pouca faixa de tecido queratinizado;
: Exposição cirúrgica de dentes retidos ou em vias de erupção na mucosa
alveolar;
Cirurgia plástica periimplantar.

:
Vantagens:
Aspecto estético da gengiva não modificada;
Pós-operatório pouco doloroso.
:
Desvantagens:
Difícil nas faces linguais, impossível nas faces palatinas;
Dissecção e sutura no periósteo exigem habilidade;
: Necessidade de incisões relaxantes.
Colarinho (Retalho de Widman Modificado)
Remoção do excesso gengival;

:
Osteoplastia/Osteotomia
Osteoplastia: Plastia óssea, sem remoção de tecido de suporte;
Osteotomia: Remoção de tecido de suporte dentário.
: Realizados com brocas diamantadas em alta rotação, cinzéis, limas interproximais.

Recuperação do espaço biológico horizontal (RAI)

Tracionamento Dental
Indicações:
Invasão do espaço biológico por cárie, fratura, reabsorções, perfurações e preparos supre estendi-
:
dos;
Eliminação de bolsas periodontais;
Recobrimento radicular de recessões em dentes portadores de próteses;
: Recuperação do espaço biológico horizontal.

Contraindicações
Dentes com periodonto de sustentação muito reduzido;
: Anquilose;
Hipercementose;
: Situações em que a cirurgia ressectiva implique em economia de tempo, sem prejuízo estético e
de suporte dos dentes vizinhos;
Diastemas amplos;
: Comprimento da raiz, forma da raiz, nível da fratura, importância relativa do dente, estética,
prognóstico endodôntico/periodontal.

Sorriso Gengival

Princípios estéticos
Observar planos faciais;
: Tipos de sorriso (sorriso baixo, sorriso médio e sorriso alto) Linha cervical;
Zênite;
: Simetria entre os dentes;
Presença de papila.

:
Definição:
Alteração estética, caracterizada pela exibição excessiva das gengivas durante o movimento do
lábio superior para o sorriso;
No sorriso gengival, o paciente mostra mais de 3 mm de gengiva inserida;
: Todo sorriso gengival é um sorriso alto, mas nem todo sorriso alto é um sorriso gengival.

Etiologia + Tratamento do Sorriso Gengival

Crescimento vertical da maxila em excesso – CBMF + Ortodontia;
: Extrusão dento-alveolar – CBMF + Ortodontia;
Lábio superior curto – Reposicionamento cirúrgico do lábio ou Toxina Botulínica;
: Hiperatividade do lábio superior - Reposicionamento cirúrgico do lábio ou Toxina
Botulínica;
Erupção passiva alterada – Cirurgia periodontal;
: Combinação de vários fatores – Tratamento multidisciplinar.
Erupção Passiva Alterada
-
Proporções faciais e comprimento/motilidade labial normais;
Grande exposição das gengivas durante o sorriso;
: Coroas clínicas curtas.

Dentro de um contexto perio-prótese, precisa ter em mente

Em relação ao Planejamento Protético (é preciso se atentar a algumas situações):

Inserção periodontal (o quanto o dente tem de inserção, se pode receber uma prótese fixa ou não);
: Mobilidade periodontal (dentes com muita mobilidade, necessário tratar periodontalmente
primeiro e depois planejar a prótese. Mobilidade grau 1 é o limite para receber uma prótese);
Qualidade do tratamento endodôntico (em certas situações é preciso tomar cuidado.
:
Ex: fraturas, lesão apical, lesão de furca. Caso precise, deve retratar o canal e depois colocar o pino);
Posição na arcada (em alguns casos não tem como o dente receber uma prótese);
Quantidade de remanescente;
: Antagonista (molda o paciente inferior e superior, confira a oclusão para analisar se terá espaço
protético);
Espaço interoclusal.

:
Pino x Implante
Pino é inserido na própria raiz do dente tratado endodônticamente.
Implante seria retirar a raiz e instalar um parafuso no osso.

:
OBS: Pino tem o objetivo de criar um retentor para a nova restauração. Por exemplo, tem um
dente muito destruído e não tem onde reter a restauração, e com isso precisa de algo para ajudar
na retenção. Existem vários tipos de pino, pré fabricado, pinos que o laboratório funde, etc.

OBS: Coloca o pino na raiz, a porção coronal do pino recebe um núcleo de preenchimento que vai
ajudar na retenção da restauração. O pino não reforça estrutura dentária, simplesmente serve
como um retentor de restauração.

Para indicar pino para um paciente, é preciso entender a proporção coroa raiz, pois para um
dente ser mantido na boca e receber uma prótese (fixa ou removível) deve tomar cuidado com essa
questão da proporção.

Um dente que tem a proporção invertida (coroa maior que raiz/inserção óssea) não deve indicar

:
prótese, pois a quantidade de dente sem inserção é grande, tendo grande chance do dente fraturar
e ter algum tipo de falha protética.

Coroa/Raiz:
2:1 - ideal (2 de porção inserida e 1 de coroa);
1:1 - limite;
: 1:2 - desfavorável.
-
Condições para higienização (sempre oferecer ao paciente condições para higienização)
Tunelização;
: Explicar ao paciente como higienizar;
Manutenção é importante (Problemas podem ser gerados pela falta de raspagem, profilaxia,

:
ajuste oclusal)

Cirurgias Pré-protéticas (cirurgias periodontais que antecedem o tratamento protético):

Gengivectomia;
Aumento de coroa clínica (mais espaço para a prótese);
: Cirurgias mucogengivais.

Conclusão:
Conhecimento dos materiais dentários;
: Periodonto saudável;
Estabilidade da margem gengival;
: Condições para higienização;
Adaptação ideal das próteses;
: Cirurgias pré-protéticas (ferramenta para ajudar no processo todo).

LESÃO DE FURCA
(ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO)
Furca: Área anatômica dos dentes multirradiculares onde as raízes se divergem.

:
OBS:Todo dente multirradicular vai apresentar furca (divisão das raízes) mas nem todo dente
vai apresentar lesão de furca.

Lesão de furca: (inflamação na área de furca)

Reabsorção óssea patológica que atinge a área interradicular (tem que estar associado a infla-
mação, caso contrário é apenas exposição de furca).

Etiologia:
Está fortemente associada à placa subgengival (assim como a periodontite), ou a outros fatores

:
etiológicos, como envolvimento endodôntico, oclusão, endoperio (associação entre problema
endodôntico e periodontal), fraturas radiculares e perfurações radiculares.

Anatomia
O conhecimento da anatomia é imprescindível para desenvolver um melhor diagnóstico e um
plano de tratamento.

Molares Superiores:
3 raizes (mesio-vestibular, disto-vestibulra e palatina);
: 3 entradas de furca (vestibular, mesial e distal).

OBS:Só é possível sondar a área de furca em casos de bolsas profundas em região de furca ou
em situações de furca exposta.

Raiz mesial (“ampulheta” - vertical)

Raiz distal (circular - para distal)
Raiz palatina (para o palato)
Molares Inferiores
2 raízes (mesial e distal);
: 2 entradas de furca (vestibular e lingual);

Raiz mesial (“ampulheta” - vertical). Região central é de difícil raspagem.

Raiz distal (circular - para a distal).

Pré-molares superiores
40% do casos apresentam duas raízes (vestibular e palatina).

:
Outros elementos: (existem outros dentes que podem apresentar mais de uma raiz, mas são
mais incomuns).
Podem existir incisivos, caninos pré-molares inferiores com duas raízes;
Ocasionalmente pré-molares superiores com três raízes;
: E molares inferiores com três raízes.

OBS:Área de furca com bolsas profundas tem a opção de abrir para raspar, mas existe sequela
da raspagem aberta que é a retração gengival (ocorre também na raspagem subgengival mas
nesse caso a retração é menor). Além disso, a hipersensibilidade dentinária também deve ser
levada em consideração, já que irá expor mais raiz.

Áreas importantes
Tronco radicular (ponto do qual as raizes começam a divergir);
: Cones radiculares (a partir do momento que a raiz se divide,
passa a ser chamada de cone ra-dicular).

OBS: Quando o cone é menor que o tronco e a lesão chegou até a

área de furca, o dente tem maior chance de ser perdido (pior prog-
nóstico), visto que a lesão está mais próxima no ápice.

OBS: Quanto maior o cone radicular, melhor é o prognóstico, e quanto maior o tronco pior é o
prognóstico.

Grau de separação das raizes: Quanto maior o grau de divergência melhor.

Diagnóstico: Um tratamento bem feito depende de um diagnóstico bem elaborado.

Sondagem clínica (sonda milimetrada e nabers);

: Radiografia;
Teste de vitalidade pulpar (frio, calor e elétrico).

:
OBS:A lesão de furca nem sempre está associado a problema periodontal, pode estar relacionado
a trauma (associado a periodontite/problema endodôntico) ou a problema endodôntico (canal
cavo-interadicular - liga a câmera pulpar com a furca). Se o problema for periodontal é conferido
através da sondagem.

OBS:Quando há lesão de furca e não é possível sondar, não tem profundidade de bolsa e a
gengiva está saudável, significa que a causa da reabsorção não é periodontal (não há lesão
periodontal acontecendo) e sim de causa endodôntica (lesão endodôntica. Através da
contaminação do periodonto pelo canal cavo-interadicular por uma infecção endodôntica).

OBS:Trauma de oclusão não gera retração, o que gera retração é perda óssea.
OBS:Trauma só estará associado a lesão de furca se estiver associado a outra coisa (problema
periodontal ou endodôntico), se for apenas trauma , normalmente gera espessamento do
ligamento, não gera reabsorção e nem perda óssea.

Diagnóstico diferencial:
Origem endodôntico (identificado através do teste de vitalidade);
Trauma;
: Origem combinada (endodôntico, periodontal e traumático)

Diagnóstico (origem endodôntica)

Teste de vitalidade:
Dente vital
Suspeitar que a lesão é de origem periodontal;
: Suspeitar de uma associação à placa:
Tratamento periodontal.

:
Dentes não vital (necrosado)
Pode ser de origem endodôntica:
Tratamento endodôntico (avaliar por 2 meses para ver se a lesão de furca regrediu ou não).

:
OBS:
É feito através do endoice.
Normal - sente sensibilidade ao encostar o endoice no dente e para de sentir quando tira;
Não vital (necrosado) - não sente nada ao encostar o endoice no dente.
: Pulpite - sente uma dor absurdo ao encostar o endoice no dente e não para de sentir quando
tira.
Diagnóstico (origem oclusal)
-
Forças resultantes de interferências oclusais, como bruxismo e apertamento podem causar infla
mação e destruição tecidual na inter-radicular de um dente multirradicular.
Mobilidade;
: Ajuste oclusal deve preceder a terapia periodontal.

Diagnóstico (origem combinada)

Lesão endoperio verdadeira:

Tratamento combinado, primeiro endodônticoe depois perio, ou dependendo do prognóstico é

:
indicado extração.

OBS: Por causa da estabilidade oclusal, é possível manter os dentes por mais tempo (as vezes
não apresentam mobilidade). Se mexer em um dente de um paciente com problema periodontal
generalizado, pode gerar uma reação em cadeia, pois tirou a estabilidade oclusal que antes tinha.

Classificação
Baseia-se na quantidade de tecido periodontal destruído que ocorreu na área inter-radicular.

Molares superiores
Grau 1 - perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente;
Grau 2 - perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura do dente mas não
:
envolvendo toda largura da furca;
Grau 3 - destruição horizontal de “lado a lado” dos tecidos de suporte na área de furca.

OBS:O mesmo dente pode ter graus diferentes em diferentes regiões.

Tratamentos
Remover o agente causal e dar ao paciente melhor condição de higienização;
O tratamento de um defeito na região de furca tem a intenção de alcançar três objetivos:
Eliminação de placa microbiana;
Estabelecimento de uma anatomia que facilite o controle de placa na área de
furca por parte do paciente;
Cooperação por parte do paciente (higienização).
Grau 1:
Raspagem e alisamento radicular;
: Plastia de furca.

Grau 2:
Raspagem e alisamento radicular;
: Plastia de furca;
Tunelização;
: Ressecção radicular;
Extração dentaria;
: Regeneração tecidual guiada (molares inferiores).

Grau 3:
Raspagem e alisamento radicular;
: Tunelização;
Ressecção radicular;
: Extração dentaria;

Raspagem e alisamento radicular: na maioria dos casos resulta na eliminação da lesão infla-
matória na gengiva, restabelecendo uma anatomia gengival normal com uma adaptação
adequada dos tecidos moles sobre os tecidos duros das paredes da entrada da furca.

Plastia de furca: deixar a área que é côncava na região de furca mais plana com uma broca (pode
ser feita de forma cirúrgica ou não). É uma maneira para tentar facilitar a higiene do paciente
naquela região.

Cuidados:
Hipersensibilidade (por ser uma área extremamente rica em túbulos dentinários já que é uma
:
área radicular).
Aumento do risco de cárie.

Tunelização (feito pouco atualmente, principalmente por conta do avanço dos implantes).
Objetivo: criar um espaço para o paciente limpar. (Canal deve estar tratado, caso contrário paci-

:
ente sente muita dor na região de furca).

Depende de dois fatores anatômicos:

Divergência das raizes;
Comprimento das raízes (não vale a pena se for uma raiz curta);
Considerações para realização de tratamento endodôntico, dentística restauradora ou protética.

Procedimentos ressectivos
Objetivo: manter o dente mais tempo na boca.
Paciente com lesão de furca grau 3, se tiver raiz suficiente, não tiver mobilidade e se o paciente
-

quiser, trata canal desse dente, abre retalho e remove a raiz distal, assim ao fechar e suturar,
eliminará a lesão de furca (prognóstico duvidoso).
Implante é uma alternativa boa, porém também da problema, logo deve caminhar para o

:
implante quando o dente não tem mais jeito. Hoje o paciente tende a preferir implante por ser
mais seguro em relação ao custo, pois o prognóstico é mais certo.

Regeneração Tecidual Guiada

Barreira (membrana sintética) posicionada sobre o defeito de furca e suturar a gengiva com o
intuito de formar coagulo dentro da região furca que é rico em células que vão gerar a
regeneração e impedir que as células de tecido mole (tecido epitelial e conjuntivo)migrem para
dentro da furca e atrapalha a regeneração óssea.
Só serve nos molares inferiores grau 2, pois terá osso no fundo que traz as células para a rege-
:
neração.
Não serve no molar superior pois são 3 raízes, então se tem um grau 2 é todo envolvido por raiz
que é avascular.
Em casos como esse, ao fazer uma raspagem subgengival, consegue um resultado clínico muito

:
parecido (ambos sem bolsa, porém ao fazer a raspagem, tem-se um reparo da região, não forma
ligamento, osso, forma o epitelio juncional longo que vai fechar a bolsa periodontal) e
histologicamente tem diferença.

Exodontia
Deve ser considerada quando a perda de inserção é tão extensa que nenhuma das raízes pode ser
mantida ou quando a anatomia gengival ou dentária não possibilite uma higienização adequada.

Conclusões:
É importantíssimo ter conhecimento da anatomia dentária;
:Um bom exame clínico e radiográfico é fundamental para traçar um bom plano de tratamento;
Não existe modalidade de tratamento superior as outras;
: A terapia com implantes é uma possibilidade, desde que haja reais indicações de exo-
dontia e a área apresente características anatômicos adequadas para realização dos
implantes e o paciente seja capaz de arcar com os custos.
 RELAÇÃO ENDOPERIO
Lesão endo-periodontal
Definição: são lesões (reabsorção, inflamação) que afetam tanto o endodonto
(polpa) quanto o periodonto (tecidos de sustentação) ao mesmo tempo.

Comunicação endodonto e periodonto

Comunicação direta entre cavidade pulpar e ligamento periodontal através:
- Forame apical;
Ramificações da cavidade pulpar (ex: canal cavo-interadicular);
: Canalículos ou túbulos dentinários (difícil acontecer devido ao diâmetro dos túbulos).
Perfurações radiculares (comunicação por instrumento rotatório).

:
Caso Clínico:
Túbulos dentinário

Perfurações radiculares

Paciente com restauração de amálgama com muita dor, principalmente quando mordia e
encostava um dente no outro. Radiograficamente não apresentava alteração, periodonto normal,
restauração a nível de esmalte e dentina mas não estava próximo a polpa.
Diagnóstico: Trinca ou fratura (radiografia é bidirecional por isso não é possível visualizar, só
aparece em tomografia). Nesse caso a trinca ia até o ápice, logo o dente teve que ser extraído.

OBS: A fratura gera uma comunicação endodonto e periodonto.

Influência do tratamento endodôntico sobre o periodonto:
Irritação mecânica e/ou química (ex: extravasamento de hipoclo
:
rito de sódio, clorexidina);
Perfuração radicular;
Fratura radicular;
: Tratamento endodôntico deficiente (permite uma recontaminção via periodonto).

Influência de condições patológicas pulpares sobre o periodonto:

Polpa viva - pulpite:

Ruptura da lâmina dura com alargamento do ligamento periodontal (gerando mobilidade);
: Raramente causa grande destruição de tecidos periodontais.
Tratamento: endodôntico.

:
Polpa necrosada:
Lesão crônica (via forame apical ou canal lateral)
Destruição de fibras do tecido periodontal;
Reabsorção do osso alveolar adjacente.
-
Lesão aguda (via forame apical ou canal lateral)
Destruição rápida e extensa dos tecidos de suporte;
Abscessos:
-
Fistulação pelo ligamento periodontal;
Fistulação extra-óssea.

:
OBS:Começa a sair secreção do ligamento (sulco) ou da fístula.
OBS: Problema endodôntico gera uma lesão apical, que gera fístula (vestibular ou palatina).
Gera dano no periodonto mas não é possível sondar (não há presença de bolsa), o problema não é
periodontal.

OBS:Problema endodôntico gera lesão apical e há secreção liberada via sulco gengival, será
possível achar bolsa através da sondagem (apena no ponto onde está saindo secreção).

Tratamento: endodôntico (em caso de bolsa, apenas o tratamento endodôntico já fecha a bolsa).

OBS:Tanto pulpite quanto polpa necrosa são casos irreversíveis, é preciso tratamento de canal.
Lesão endo-periodontal verdadeira:
Sinônimo: lesão combinada (cárie profunda gerando dano endodôntico e uma bolsa profunda
caracterizando periodontite).
Perda de inserção resultante da doença periodontal;
: Lesão endodôntica.
Tratamento: endodôntico primeiro e depois periodontal.

:
OBS:Não é possível saber qual foi o problema que veio primeiro quando o paciente já chega com a
lesão combinada.

Influência da doença periodontal sobre a polpa (endo):

Doença periodontal somente produzirá alterações significativas na polpa se atingir o forame
apical;
A vitalidade pulpar geralmente não se perde até que a lesão periodontal tenha atingido o forame

:
apical.

OBS:Em casos que o canal já esteja tratado e está com lesão periodontal, deve tratar como perio-
dontite e caso não se resolva, deve retratar o canal.

Influência do tratamento periodontal sobre a polpa:

Raspagem e alisamento radicular;
Remoção de cemento radicular;
: Hipersensibilidade dentinária (devido a comunicação através do túbulos por conta da exposição
dos túbulos gerados pela remoção do cemento e dentina).
Retração gengival;
: Abrasão, erosão, cárie.
Lesão endo-periodontal:
Lesão endodôntica primária (lesão clássica, cárie profunda que gera dano endodôntico);
: Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário (polpa entra em um pro-
cesso de necrose, gera fístula ou liberação de células mortas pelo ligamento. Tratamento
endodôntico);
Lesão periodontal primária (periodontite);
: Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário (problema periodontal
atinge o ápice e contamina o cana. Tratamento: endodôntico e periodontal);
Lesão combinada verdadeira (paciente chega com as duas situações, problema periodontal e

:
endodôntico e não é possível saber qual veio primeiro).

A - lesão endodôntica primária que gerou a contaminação endodôntica e com o tempo causou
dano periodontal (pode gerar fístula extra-oral ou liberação dos fluídos através do sulco).

B - lesão periodontal avançou até o ápice gerando necrose da polpa.

C - lesão combinada, onde o paciente chega com uma cárie profunda que pode ter ocasionado o
problema periodontal e com uma bolsa profunda que pode ter ocasionado a necrose pulpar (não é
possível saber quem veio primeiro).

Metodologia diagnóstica:
História clínica;
Avaliação de sinais clínicos;
: Testes clínicos;
Radiografias.

:
Avaliação de sinais e sintomas
Clínicos:
Dor, edema e fístula.
Sondagem (cone de guta-percha e sonda milimetrada);
: Mobilidade.

OBS:Fístula muito próxima da margem, não é certo mas existe a possibilidade de ser uma fístu
la periodontal e quando é muito próxima do ápice, é provável que seja endodôntica.

OBS:Paciente com fístula é possível fazer uma radiografia de contraste, como maneira
de identificar a origem da fístula.
Radiografia inicial:
Sondagem de um bolsa profunda ou fístula e existe a dúvida de ser de origem endodôntica, para
confirmar utiliza-se um cone de guta fino e entra com ele dentro da fístula (se tiver parecendo)
ou dentro da bolsa e segue até ela parar, após isso radiografa para saber de onde está vindo a
fístula, se estiver vindo do ápice significa que a causa é endodôntica.

Testes clínicos:
-
Percussão e palpação (com o cabo de espelho);
Testes de vitalidade (frio - endoice, calor e elétrico - não usa muito, necessita de um aparelho

:
específico).

OBS:Teste de vitalidade deve ser feito no dente em questão e nos dentes próximos.

Três possibilidade de diagnóstico:

Encosta o algodão com endoice, paciente sente muita dor e quando tira continua doendo
(pulpite - Tratamento de canal).
Encosta o algodão com endoice, paciente não sente nada (polpa necrosada -Tratamento de
:
canal).
Encosta o algodão com endoice, paciente sente dor e quando tira para de doer (normal).

OBS:Com o tempo o paciente fica mais velho e a polpa diminui de tamanho, tendo menos
sensibilidade, nesses casos o teste de calor pode ter melhor resultado.

Calor: Bastão de guta-percha plastificado e aquecido, e depois encosta no dente.

OBS:Quando o dente não responde ao teste frio, tenta fazer o teste com o calor.
Radiografia: rastreamento com cone de guta.

Tratamento da lesão endo-periodontal:

Princípio: tratamento endodôntico seguido de tratamento periodontal.
: Sempre avaliando o prognóstico (se é bom e ruim) e conversando com o paciente.

Conclusão:
Patologias pulpares apresentam como consequência alterações periodontais geralmente rever-
:
síveis;
Lesões periodontais geralmente só afetarão a polpa se houver perda de inserção avançada que
atinja o forame apical;
O diagnóstico correto depende da combinação de vários métodos (sondagem, radiografia, radio-

:
grafia de contraste, teste de sensibilidade).

FARMACOLOGIA APLICADA NA PERIODONTIA

Uso de antibióticos é pouco usado em tratamento de doenças periodontais.
A melhor forma de tratar uma doença periodontal é a partir da remoção do biofilme e o paciente
:
continue realizando a correta remoção para que não haja recidiva.
Biofilme é grande causador das doenças periodontais que podem ser agravadas devido a outros
fatores. Existem situações que pode ser necessário alguma medicação para auxiliar o tratamento
mecânico.

OBS:A medicação sozinha, sem a remoção mecânica do biofilme, não é suficiente. A remoção
mecânica do biofilme é o ponto principal para a terapia periodontal.

Farmacologia aplicada na periodontia

Formas de administração dos fármacos:

Administração local;
: Administração sistêmica;
Veículos de liberação lenta;
: Terapia combinada (utilização concomitante. Ex: fármaco de administração local + sistêmica)

Terapia Local
Utilizar terapia local quando há:
Áreas localizadas de exsudação ou supuração;
: Bolsa profundas;
Impossibilidade de terapia sistêmica;

:
OBS:Deve sempre estar associado a uma boa terapia mecânica.
OBS: Se utilizar um fármaco aplicando através de uma seringa dentro de uma bolsa
periodontal, associado a uma remoção mecânica feita de forma errada, o fármaco não terá ação,
pois é necessário uma remoção mecânica eficiente para que o fármaco faça efeito.

Medicamentos: Tetraciclina, metronidazol, clorexidina, doxiciclina.

Veículos de liberação lenta
-
PerioChip - chip gelatinoso de antibiótico. Parou de ser utilizado pois não tinha a eficácia prome
tida. Causava o aumento da produção do fluido crevicular que causava a expulsão do chip e
existem casos que houve a formação de abcessos.

Era colocado dentro da bolsa periodontal (acima de 5mm) com o intuito de ocasionar o
fechamento dessa bolsa através da liberação de antibiótico gradativamente, porém o chip
aumentava a produção de fluído e o próprio fluido ia expulsando o chip e acabava não fazendo
efeito por muito tempo. Além disso, existem casos na literatura que quando o chip era colocado
depois de uma raspagem mal feita ou superficial bem feita e uma profunda mal feita, a porção
mais próxima da coroa cicatrizava e o organismo via o chip como um corpo estranho e
consequentemente causava abscessos periodontais.

OBS:Fluido crevicular -liberação de células mortas pelo sulco gengival e bolsa periodontal em
áreas de inflamação.

Clorexidina (fármaco utilizado como terapia local)

É o antisséptico mais eficaz avaliado = bisbiguanida;
: Tem alta substantividade (12h, sendo necessário o bochecho 2x ao dia);
Larga ação antimicrobiana contra gram positivas e gram negativas.
: Função principal em relação ao biofilme: impede que as bactéria venham aderir na superfície
dentária, impedindo a formação de biofilme;

Ex: Perioxidin, noplak, periogard, perioxidin gel (muito utilizado em pós cirúrgico).

OBS:Evita a prescrição inicialmente desses fármacos para o paciente entender que o que está
melhorando a situação dele é a escovação e fio dental. Primeiro instruir o paciente para que ele
melhore a escovação e caso a escovação não seja eficiênte entrar com a clorexidina.

Agentes químicos (veículos)

Enzimas;
: Bisbiguanidas (da origem a clorexidina);
Compostos quaternários de amônia (ex: sepacol);
: Fenóis e óleos essenciais (ex: listerine);
Produtos naturais;
: Flúor;
Sais;
: Detergentes;
Agentes oxigenantes (água oxigenada);
: Compostos iodados (iodo povidine) - produtos com melhor resultado em relação ao
biofilme (tirando a clorexidina);
Podem ser utilizados através de veículos como:
-
Enxaguatório;
Spray;
: Irrigação (ex: irrigação através de uma seringa com clorexidina);
Dentifrícios;
: Vernizes.

OBS: Se fizer uma boa terapia mecânica e o paciente fizer uma boa higienização, impede que o
biofilme se forme. Porém se for feita uma raspagem ruim, utiliza-se clorexidina e o paciente não
higie nizar corretamente a clorexidina sozinha não fará efeito.

OBS: A terapia mecânica pelo profissional e paciente é soberana no tratamento periodontal.

Terapia Sistêmica

Objetivo:
Alcançar os lugares onde a terapia mecânica não consiga surtir o efeito necessário;
: Ajudar o sistema de defesa do hospedeiro a controlar e eliminar os microrganismos que
temporariamente tenham prevalecido sobre os mecanismos de defesa do hospedeiro;
Alcançar os lugares em que a terapia mecânica não consegue alcançar;
: Capacidade de alcançar uma dose suficiente, durante o longo período de tempo na região
subgengival sem maiores efeitos colaterais.

OBS:O fármaco ideal para terapia periodontal sistêmica seria aquele que conseguisse ter uma
ação longa dentro da bolsa sem gerar efeito colateral, porém esse fármaco não existe.

Antibióticos na periodontia:
Tetraciclinas;
: Metronidazol;
Penicilinas;
: Cefalosporinas;
Clindamicinas;
: Macrolídeos;

Funções dos antibiótico em relação a sua efetividade (como vai agir):

Inibição de síntese proteica (tetraciclinas, macrolídeos e clindamicina);
: Atuam diretamente na parede celular, impedem a síntese de parede celular (penicilinas e
cefalosporinas);
Interferência na síntese de ácido nucleico (metronidazol e quinolonas);
: Interferem diretamente na membrana celular (polienos e polimixinas).

Quando indicar antimicrobianos sitêmicos:

OBS: GUNA (gengivite ulcerativa necrosante aguda) - essa condição geralmente

ocorre quando o paciente está com o sistema imunológico debilitado, logo deve-se
avaliar o paciente como um todo para saber se é necessário ou não o uso de
medicamento);
OBS: A classificação de periodontite crônica e agressiva não é mais utilizada, logo o uso de
antibiótico para a classificação atual também foi modificado.

Relembrando:
-Periodontite crônica - ocorre lentamente ao longo da vida;
-Periodontite agressiva - periodontite de curso rápido, gera perda de inserção rápida e ocorre
normalmente em pacientes mais jovens.

OBS:Se tiver um caso de periodontite que o acontece lentamente, o benefício com o antibiótico
será pequeno, enquanto se tem uma periodontite que está com o curso mais acelerado em um
paciente mais novo, pode ser interessante o uso de antibiótico.

Penicilinas e Cefalosporina
Modo de ação:
São agentes bactericidas;
: Atuam inibindo a síntese da parede celular;
Resultando em ruptura da parede celular, fazendo com que a bactéria venha a "morrer".
: Existe uma discussão grande em relação uso das penicilinas no tratamento periodontal:
Contêm na sua composição um anel ß-lactâmico que pode ser clivado por enzimas que certas
bactérias periodontais apresentam.
Paciente ingere a penicilina, a bactéria periodontal quando entra em contato com o fármaco e
quebra esse anel ß-lactâmico e a penicilina não faz efeito na periodontite.
Quando associa a penicilina (amoxicilina) com o ácido calvulânico (clavulin/augmentin),
ocorre a inibição da ação de ß-lactamase que quebra o anel ß-lactâmico.

Tetraciclinas
Modo de ação:
Atualmente se usa pouco, muito se deve a questão do manchamento e questão de resistência

:
(muitas pessoas se tornaram resistentes as tetraciclinas devido ao grande uso do fármaco
antigamente);
Antibióticos de largo espectro contra gram negativas e gram positivas;
Atividade bacteriostática, com algum efeito bactericida em altas concentrações;
: Tetraciclina, doxiciclina e minociclina têm tividade de espectro similar e padrão de resistência
similar;

Efeitos colaterais:
Náusea, dores gástricas, disfunção hepática, vômito e diarreia podem ocorrer;
: Inativação de contraceptivos orais;
Colite pseudomembranosa ("dor de barriga" perigosa);
: Fotossensibilidade;
Manchas no esmalte de dentes em formação.

:
Clindamicina
Modo de ação:
Opção para pacientes alérgicos a penicilina;
Bacteriostático de largo espectro, com espectro similar ao metronidazol e cloramfenicol;
: Age contra anaeróbios gram negativo, mas não tão bem contra aeróbios gram negativos;
Boa penetração no fluido crevicular;
: Altamente ligados a colite pseudomembranosa.
OBS: Deve-se ficar atento em qual antibiótico utilizar, em pacientes com sensibilidade intesti-
nal, a clindamicina talvez não seja um antibiótico de escolha, para evitar o risco de colite
pseudomembranosa.

Metronidazol
Modo de ação:
-
Frequentemente utilizado no tratamento de periodontites devido à sua ação contra anaeróbios
gram negativos;
Fator principal para ser utilizado nos tratamentos periodontais é por conta da ação contra
:
anaeróbios gram negativos (bactérias periodonto patogênicas);
A combinação de metronidazol com amoxicilina é a forma mais efetiva no tratamento de
periodontites agressivas;

Efeitos colaterais:
Distúrbios gastro-intestinais, náuseas, dor de cabeça, vômito e gosto metálico na boca;
: Atravessa a barreira placentária e não deve ser administrado em gestantes e lactantes;
A ingestão de álcool até um dia depois deve ser evitada;
: Associação com aparecimento de tumores em animais;
Pode gerar psicose tóxica.

:
Evidências científicas

Azitromicina
Quando azitromicina foi avaliada, foi avaliada a partir de 14 estudos.
Azitromicina + controle mecânico, administrado localmente reduziu profundidade de
sondagem (em 0,99mm) e aumentou o nível de inserção (em 1,12mm);
Além disso, azitromicina administrada sistemicamente + controle mecânico, reduziu
significativamente a profundidade de sondagem (em 0,21mm), sangramento a sondagem (em
4,50%) e aumentou o nível de inserção (em 0,23mm).

OBS: Se clinicamente o resultado sem o uso de antibióticos ser parecidos, esses dados não são
suficiente para expor um paciente ao uso de antibióticos.

Antibióticos em pacientes com periodontite crônica

Redução da profundidade das bolsas moderadas (12 meses depois houve redução de 0,25mm);
: Redução de bolsas profundas (12 meses depois houve redução de 0,74mm);
Estatisticamente, nenhum tipo específico de antibiótico foi superior ao outro;
: Antibióticos avaliados: metronidazol, metronidazol + amoxicilina, doxiciclina, azitromicina.
Quando indicar antibióticoterapia dentro da periodontia

Raspagem e alisamento

Resolução Não resolução

-
Manutenção Cirurgia Antibioticoterapia.

e
Local e sistêmico
Não resolução Administração local Sistêmico (combinado)

Não resolução Resolução

Manutenção
Conclusões
Qual é o melhor momento para a administração de antimicrobianos sistêmicos?
Durante a fase ativa da terapia ou na reavaliação (3 meses após o tratamento ativo em casos que
não ocorra melhora).
Existem poucas evidências que justifiquem o uso de antibióticos dentro da periodontia;
iTerapia mecânica é soberana dentro da terapia periodontal;
Humanização (olhar o paciente por um todo. Pode-se causar problema sistêmico com o uso de
antibióticos e resistência).

CIRURGIA PERIODONTAL
Indicações para cirurgia periodontal:
Dificuldade de acesso para raspagem (muito comum, em casos que o paciente apresenta bolsas
profundas em dentes posteriores);
Dificuldade de acesso para higiene (para o paciente);
Redução da profundidade de bolsa;
Correção de hiperplasias (comum em pacientes pós ou durante ortodontia);
Facilitar a terapia restauradora (ex: dente fraturado a nível subgengival);
Alterar a margem gengival em relação a restaurações.

OBS:Antes de toda cirurgia deve-se observar o tecido gengival (anatomia periodontal)

Bisel Externo
Objetivo de afinar o tecido externamente (ex: gengiva espessa que deseja afinar);
Paciente fica com conjuntivo exposto (retirada da camada mais superficial;
Pode ser feito através de uma incisão única ou um incisão semilunar;
É uma incisão contida a gengiva direcionada para coroa do dente;
Afinar o tecido externamente;
Eliminar bolsas a melhoria do contorno gengival.
 Incisão semilunar da um acabamento melhor/imediato ao paciente.

Bisel Interno ou Invertido

Incisão feita com o objetivo de afinar o tecido de maneira interna (sem remover a camada
:
superficial e expor o conjuntivo);
É um incisão amplamente utilizada (resultado estético melhor);
Conserva a superfície externa.

:
OBS:Em casos em que precise remover em espessura, as técnicas
são combinadas (bisel externo e bisel interno).

Tipos de Incisões:

Incisão Intrasulcular:
Incisão feita dentro do sulco gengival (bisturi tocando o osso dentro do sulco);
É realizada quando se deseja preservar o tecido queratinizado (ex: em pacientes que não pode

:
ser feita a remoção de tecido queratinizado).

Incisão Relaxante:
Incisão divergente (para que haja nutrição para o retalho, caso contrário pode causar necrose);
É uma incisão amplamente utilizada (principalmente na cirurgia oral menor, implante);
: Devem se estender para além da linha mucogengival (para chegar em mucosa alveolar e seja
possível trabalhar o retalho. Se parar em gengiva inserida, ou seja, a gengiva fica presa ao osso,
não sendo possível dar mobilidade ao retalho);
Evitados em áreas lingual e palatina (grande chance de atingir inervação importante);
: Não devem dividir papila interdental (interrompe o suprimento sanguíneo, ou seja, a papila
perde a nutrição e pode gerar necrose). Deve ser feita antes ou depois da papila.
OBS:Não é indicado na periodontia em casos estéticos, pois ao fazer esse tipo de incisão, terá
outra área para suturar, além disso, em áreas estéticas pode gerar cicatriz. Ao invés de fazer a
incisão relaxante, opta-se para aumentar a amplitude da incisão intrasulcular para ter um
acesso maior e é possível esconder os pontos de sutura.

OBS:Incisão relaxante gera mais trauma e em pacientes com gengiva mais fina e pode gerar
cicatriz, por isso, em periodontia e em cirurgias estéticas não se usa muito esse tipo de incisão.

OBS:A base da incisão deve ser maior que a margem, pois a nutrição vem da base, sendo
assim, se a margem for maior que a base, não haverá o correto suprimento sanguíneo,
aumentando a chance de necrose.

Cuidados:
|
Incisão deve sempre ser divergente (para que haja nutrição);
Incisão parapapilar (antes ou depois da papila);
: Incisão não pode ser feita no meio do dente (por ser uma área mais volumosa);

OBS:Existem pacientes com gengiva mais espessa e outros com gengiva mais fina. A gengiva
mais espessa não acompanha a reabsorção óssea como uma gengiva mais fina.

Tipos de Retalho:

Retalho de Espessura Total

Objetivo de levantar o tecido e ter visualização óssea;
: Utilizado para acesso ao osso;
Inicia com uma incisão intrassulcular até o osso;
: São realizados duas relaxantes;
Desloca o retalho para exposição óssea.
: Utilizado para quando se deseja fazer aumento de coroa, raspagem a campo aberto, exodontia
de dente incluso.
Retalho de Espessura Parcial
-
Objetivo de acessar o tecido conjuntivo (levantando o tecido epitelial);
É uma incisão delicada;
: Dissecção fina sem perfuração;
Imobilização do retalho ao periósteo;
: Utilizada para fazer enxerto (pois enxerto deve ser colocado em cima de um tecido, se for colocado
em cima de osso ele necrosa).

Acesso Cirúrgico:
Combina incisão, bisel e retalho.

Retalho de Widman Original:

Bastante utilizado antigamente para aumento de coroa, raspagem;
: Duas incisões relaxantes (uma de cada lado) e uma incisão na margem gengival para unir;
Feito para remover o excesso de tecido da margem gengival através do desgaste de osso;
: Objetivo o acesso a crista óssea (retalho de espessura total);
Se o paciente não tiver tecido queratinizado não pode fazer essa técnica.

:
OBS:Formação de colarinho que deve ser removido, permitindo o ajuste ósseo, raspagem (aumen
tando a coroa).

Retalho de Neumann

:
Duas incisões relaxantes e ma incisão intrasulcular (sem colarinho);
Preserva mais tecido que o retalho de Widman original (pois a incisão é feita dentro do sulco e
não cria o colarinho);
Retalho para acesso radicular;
Retalho de Krikland (modificado):
-
Uma incisão intrasulcular (não se faz a incisão relaxante);
Vantagens:

:
Estética;
Melhora a regeneração de defeitos ósseos;
Menor sacrifício das áreas inflamadas;
Não apresenta tanto deslocamento apical.

Retalho de Widman Modificado:

Uma incisão da margem gengival e uma intrasulcular (para diminuir o trauma não é feita a
incisão relaxante);
Há a formação de colarinho;
: Feita para tirar o excesso de tecido gengival e tem acesso ao osso;
Incisão na margem, retira o colarinha, rebate o retalho e tem acesso ao osso;
: Técnica clássica para o aumento de coroa clínica.

OBS:Se for preciso ter acesso em áreas cervicais para ser possível restaurar. Primeiro deve-se
pensar se há tecido queratinizado, caso tenha é mais fácil tirar o excesso de tecido e com isso será
formado o colarinho.

OBS:Em casos que é há uma faixa ampla de tecido queratinizado, sempre deve optar pelo retalho
de widman modificado.

OBS:Não são mais utilizados os retalhos de Widman original e nem o de Nauman pois
apresentam incisões relaxantes. A diferença entre os dois é que um tem incisão instrasulcular e
o outro não.

OBS:Atualmente os acessos mais utilizados são o Retalho de Krikland e Widman Modificado.

OBS:O acesso clássico para aumento de coroa é o widman modificado quando possível, porém, se
o paciente não apresentar tecido queranizado deve ser feito o retalho de kirkland.

OBS:
Osteotomia: retirar osso em altura;
Osteoplastia: retirar osso em espessura;

Retalho de Preservação de Papila:

Em casos que não pode mexer na papila, paciente apresenta perda óssea de papila, para
:
não gerar black space;
Incisões intrasulculares nas faces vestibulares e proximal (não em papila);
 Incisão semilunar na face lingual ou palatina (deslocando a papila lingual para a vestibular)

:
- em casos de paciente com black space;
Incisão semilunar na área interdental;
Descolamento das papilas simples;
Incisão vertical triangular.

:
Técnicas cirúrgicas:

Cunha Distal
Procedimento realizado para fazer a remoção de excesso de gengiva a distal do dente, muito co-
mum em terceiros molares;
Gengivectomia simples;
: Incisão vertical triangular com a base voltada para o dente;
Não pode ter nenhum tipo de inflamação;

:
Gengivoplastia
Apenas remoção do excesso de espessura gengival (afina a gengiva);

Gengivectomia
É feita remoção da gengiva em altura (aumentando a coroa clínica);
: Remoção apenas de tecido mole, não remove osso;
Ao remover o excesso de tecido, deve-se sondar novamente procurando o osso. A distância do osso

:
deve ser de 3mm, caso esteja menor deve ter que abrir e tirar osso em altura.

Gengivectomia X Aumento de coroa clínica

Em ambas as técnicas é possível aumentar a coroa, porém não são iguais. Porém a
gengivectomia remove apenas tecido mole, enquanto no aumento de coroa clínica é removido
tecido mole e osso (osteotomia) em altura com o objetivo de restabelecer o espaço biológico.
OBS:Quando não tem guia cirúrgica, deve medir a partir da JCE até a crista óssea deve ter 3mm
(dente hígido) e em casos de dentes fraturados deve-se medir da base do preparo (ponto mais baixo
do dente) até a crista óssea.

Peeling Gengival
Para remover pigmentação melânica na gengiva;

:É feito igual gengivoplastia (remove a camada superficial deixando conjuntivo exposto), só mu

da de nome pois está relacionada a pigmentação melânica;
A pigmentação retorna (alguns retornam menos e outros mais);

OBS:Pigmentação Melânica Gengival - É um processo fisiológico da gengiva que ocorre como

resultado de uma deposição excessiva de melanina. Produzida pelo melanócitos presentes na
lâmina basal do epitélio gengival.

ETIOLOGIA DAS RECESSÕES

O que é uma recessão/retração?
Exposição oral da superfície radicular devido a um deslocamento da margem gengival apical à
:
JCE (junção cemento-esmalte);
Gera prejuízo da estética rosa e da estética branca (gengival e dentária);
Hipersensibilidade dentinária;

:
OBS:O tratamento da recessão não é necessariamente estético, é tratamento funcional porque a
dentina não foi feita para ficar exposta, é muito mais frágil e sensível que o esmalte, logo se for
exposta fica mais exposta a possíveis desgastes, contatos com alimentos ácidos, escovas com
cerdas duras que podem fazer com que haja desgaste com o passar do tempo.

OBS:Prejuízo da retração é tanto estético quanto funcional, e normalmente quando tem

exposição radicular, principalmente associada a algum tipo de desgaste, observa
hipersensibilidade dentinária.

É definida como a migração apical da margem gengival em relação à junção amelocementária.

Podem ter diversos formatos de retração, como em "U", "V", pequenas, grandes, estreitas, largas,
etc. São fatores que precisam ser avaliados em uma tentativa de recobrir.
Deve avaliar o que está em torno da retração, se o tecido gengival está inflamado ou não, se há
presença de cálculo na superfície radicular, etc.

OBS:A região de raiz exposta é mais sensível do que quando a gengiva está em volta do
esmalte, logo, o cuidado com essa região deve ser maior. Se fizer uma raspagem mais
vigorosa na dentina, pode acabar desgastando e por isso deve-se tomar cuidado na hora
de fazer a raspagem.
Fatores etiológicos

Desencadeantes (fator que gera a retração)

Escovação traumática;
i Movimentação ortodôntica fora dos limites ósseos;
e
Hábitos nocivos (palitar os dentes);
Doença periodontal (inflamação);
i Extração de dentes adjacentes;

OBS:Ao extrair o dente e remover também uma porção de osso proximal, a tendência é que a
gengiva retraia (se não há osso, não há gengiva).

Traumatismo oclusal (diretamente não gera retração, mas quando associado a uma

i
inflamação/doença potencializa e aumenta a chance de ter uma retração. Indiretamente
favorece);
Invasão do espaço biológico (geral inflamação que pode aumentar e gerar perda óssea e
consequentemente causa retração);
Grampos, barras ou selas compressivas de próteses.

i
Predisponentes (fator que predispõem, favorece o surgimento da retração, não necessariamente
gera a retração, mas é mais fácil)
Fenótipo gengival (gengiva fina principalmente);
Deiscência ou fenestração óssea;
Ausência de tecido queratinizado;
i Má posição dentária;
Tração de freios e bridas;
i Vestíbulo raso.

1. Fenestração (janela óssea);

2. 2. Deiscência.
2.
1.
1.
Classificações
Sullivan & Atkins, 1968
iBenqué, et al. 1983
Miller, et al 1985
Cairo et al. 2011

i
Classificação Miller, 1985
Intuito de ajudar a conversar sobre o caso e favorecer e dar uma certa previsibilidade na hora de
recobrir uma raiz cirurgicamente.
Situação previsível para fazer cirurgia de recobrimento de raiz: Classe I e II
i Situação imprevisível para fazer recobrimento de raiz: Classe III e IV

Classes e forma das recessões:

Classe I - não se estende à linha mucogengival e sem perda óssea proximal (manutenção das

i
cristas ósseas proximais);
Classe II - se estende além da linha mucogengival e sem perda óssea proximal;
Classe III - se estende além da linha mucogengival e com perda óssea proximal;
Classe IV - se estende além da linha mucogengival e com perda óssea proximal em mais de
uma face.

I. II. IV.
III.

OBS:A porção do enxerto que fia em cima da raiz não recebe nutrição (raiz é avascular), logo se
não tiver nutrição vindo das laterais o enxerto vai necrosar.

OBS: A classe I é uma condição favorável para cobrir raiz, pois apresenta osso nas regiões
proximais que garantem nutrição para o enxerto.

OBS:Na classe II, como ultrapassa a linha mucogengival a tendência é ter uma retração maior,
mesmo assim é possível um recobrimento de 100%, visto que há nutrição proximal.

OBS:Na classe II pode precisar de mais de uma cirurgia para o recobrir, pois é uma retração
grande.

OBS:Classe III e IV - tem perda de osso proximal, diminuindo a chance de conseguir um

recobrimento de 100%.

OBS:Se as retrações ultrapassam a linha mucogengival, há perda de tecido queratinizado,

então em casos de classe III e IV, indica enxerto na base a retração para criar gengiva e dar ao
paciente uma melhor condição de higienização, porém a raiz continua exposta.
Classificação Cairo et al, 2011
Classe RT1 - Sem perda óssea interproximal e JCE interproximal indetectável (não é possível
i
visualizar a JCE);
Classe RT2 - associada à perda de inserção proximal e NIC (nível de inserção) proximal é
menor ou igual ao NIC vestibular;
e
Classe RT3 - associada à perda de inserção proximal e NIC proximal é maior que o NIC
vestibular.

OBS:O NIC (nível de inserção) é verificado através da sonda milimetrada da JCE até o fundo
da bolsa.
RT1
Nível de inserção vestibular: 8mm;
iNão é possível visualizar a JCE (não há perda óssea
interproximal).

RT2
e
Perda de inserção vestibular (NIC): 8mm;
Perda de inserção na interproximal: menor ou igual

i
a 8mm.

RT3

Perda de inserção vestibular: 8mm;

e
Perda de inserção na proximal: maior que 8mm.

OBS:Na classificação de Cairo, apenas na RT1 é possível um recobrimento de 100%. Em caso de

RT2 e RT3 é indicado a modificação do fenótipo ou diminuir o tamanho da retração, porém o
recobrimento total não é mais indicado.

Lesões cervicais não cariosas (é diferente de retração) - Doenças do século (Soares, PV, et al 2017);

Pode acometer a cervical de coroas e raízes;

i
Falta de proteção gengival (gera desgaste dentário e deixa a gengiva exposta);
Acúmulo de biofilme;
Ação dos ácidos provenientes da alimentação;
Refluxo;
Traumatismo.

OBS:Pode estar presente em até 50% dos dentes que apresentam recessões.
OBS:
Retração - deslocamento da gengiva marginal apicalmente.
Lesão cervical não cariosa - lesão na cervical do dente.
Fatores etiológicos:
Multifatorial;
iTensão (abfração);
Fricção (desgaste);
Biocorrosão (degradação química).

:
OBS:Se houver uma dessas situações em um dente com retração, é mais fácil de apresentar
uma lesão cervical visto que a região é mais frágil do que o esmalte.

Fricção (atrito)
Escova dental/ dentifrício abrasivo;
Perda da camada de cemento;
:Tamponamento pela saliva;
Hipersensibilidade (por conta da exposição dos túbulos dentinários na raiz).

Características de retração por escovação:

Formato de escovação horizontal (formato da retração);
: Mais de um dente acometido (se fosse em apenas um dente isolado não seria característico de
lesão por escovação);
Polimento das coroas;

:
Tratamento: Orientar o paciente a mudar a escova, parar de fazer muita força e parar de
realizar o movimento de escovação horizontal (orientar a escovar fazendo a técnica modificada
de bass - leves movimentos circulares nas regiões).

Biocorrosão/erosão (degradação química)

É um cofator para hipersensibilidade (favorece o surgimento);
Condições ácidas endógenas ou exógenas (grande parte proveniente da alimentação);
: Perda da camada de cemento (caso a raiz esteja exposta);

OBS: Comum em pacientes adultos e idosos, pois conforme aumenta a idade, aumenta também
o número de medicamentos ingeridos e alguns podem gerar xerostomia que acaba mudando o
pH que pode favorecer o surgimento da hipersensibilidade.

OBS: Não necessariamente são causadas só pela alimentação. Pode ser alimentação,
medicamento, refluxo, problemas com bulimia.

Lista de alimentos e bebidas dos mais ácidos para os menos ácidos:

 OBS: Ilhota de desgastes/pontos de desgastes isolados pode
ser uma das características de erosão/biocorrosão.

OBS: Desgaste de bruxismo é caracterizado por um desgaste

reto/chapado.

Tensão/Abfração (estresse mecânico)

Desgaste com o formato de cunha;
i Estresse mecânico oclusal (que é dissipado e afeta diretamente a porção cervical);
Tensão na cervical;
i Perda de cemento e esmalte na JCE.

OBS: Uma hipersensibilidade pode ser o primeiro

sintoma clínico de uma futura lesão cervical não cariosa.

Considerações anatômica da cervical (o estresse afeta diretamente essas estruturas)

Prismas de esmalte;

i
Túbulos dentinários (se tiver retração associada).

Abfração e fatores oclusais:

Normalmente acontece na junção amelocementária;
É o processo patológico de perda de tecido dentário rígido em áreas de concentração de tensão
decorrentes de contatos oclusais excêntricos.

Tratamento: ajuste oclusal;

Direção das forças oclusais. Influencia diretamente a concentração de tensão:

Exemplo: posteriores superiores;
i Força aplicada na vertente triturante da cúspide palatina;
O dente flexiona para palatina;
i Tensão concentrada na cervical da face vestibular.
Restaurações:
Protegem a dentina contra agentes biocorrosivos;
i Resistência ao dente enfraquecida;
Módulo de elasticidade do material restaurador deve ser semelhante ao módulo de elasticidade

i
do dente.

OBS: Desgastes a nível de esmalte o tratamento é feito através de restauração com resina.
Em casos de desgaste a nível de coroa e raiz, primeiro é restaurado a porção coronal e depois faz-
se enxerto na porção radicular.

Tipos de lesão cervical não cariosa e tratamento:

Lesão coronária - Tratamento restaurador;
Lesão radicular - Cirurgia mucogengival;

i
Lesão coronoradicular - Tratamento restaurador + Cirurgia mucogengival.

Desenvolvimento das recessões:

Anatomia periodontal e/ou dental;
Falta de gengiva inserida
Inserções musculares (freios e bridas);
Alinhamento inadequado dos dentes;
Proeminência radicular.

i
Fatores relacionados às doenças periodontais;
Periodontites.

Iatrogenias;

Trauma mecânico
Escovação dentária;

i
Objetos em contato íntimo com a margem gengival (ex: piercing labial).

Escovação Incorreta:
Escovação vigorosa e agressiva;
Técnica incorreta;
Uso de pastas abrasivas;
i Escovas de cerdas duras.

Tratamento das recessões:

Remoção da causa

i
Ajuste oclusal;
Tratamento periodontal;
Escovação correta;
Remoção de inserções musculares;
Prognóstico (avaliar através da classificação de Miller e Cairo);
Previsibilidade (buscando uma previsibilidade para saber quando é previsível fazer o recobri-
mento ou não);
Cirurgias mucogengivais.
Hipersensibilidade dentinária
Exposição de dentina;

:Teoria de Brannstrom (60) - o túbulo dentinário, quando exposto a um estimulo, gera um

estímulo na polpa que gera dor;
Tratamento para a sensibilidade dentinária: pastas para sensibilidade (as que tem mais
eficácia são as que apresentam cloreto de estrôncio).

OBS:Comum o paciente apresentar hipersensibilidade dentinária quando há retração e/ou lesão

cervical não cariosa.

OBS:Como a pasta para sensibilidade funciona?

Quando a dentina está exposta, os túbulos dentinários ficam expostos ao meio bucal e conforme
ocorrem estímulos nessa área (térmicos, mecânicos, químicos), ocorre uma movimentação dos
odontoblastos e conforme eles se movimentam dentro dos túbulos promovem uma reação na polpa
dental, ocorrendo a dor/sensibilidade.
As pastas para sensibilidade tem como objetivo obliterar os túbulos dentinários e
consequentemente há a estabilização dos odontoblastos, logo não tem o estímulo de dor na polpa
dental.