ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DA DTM

A DTM não está relacionada apenas com a odontologia, mas o responsável pelo diagnóstico é o

:
clínico geral cirurgião dentista.

Definição: As DTMs constituem um termo genérico de um conjunto de sinais clínicos e sintomas

que afetam os músculos mastigatórios, a ATM e estruturas associadas (região craniana, pescoço
gargantas, músculos interligados).

Sinais e sintomas: Dor, ruídos articulares, limitação (de movimento mandibular - 43mm
média de abertura normal e homem 50mm) ou distúrbios dos movimentos mandibulares.

OBS:Não tem como fazer diagnostico preciso, e sim uma hipótese diagnostico, trabalhando por
exclusão.

Desenvolvimento dos conceitos de etiologia:

J.B Costen - 1934 (limitado a pacientes com ausências dentárias).

:
Identificou que pacientes com ausências dentárias e sobremordida exagerada apresentavam do-
res na articulação.

Devido a ausência de suporte dentário o tubo auditivo seria

pressionado e resultaria em dores de ouvido.

São inúmeras as teorias que estabelecem fatores causais da DTM:

Teoria do deslocamento mecânico

Teoria muscular
Teoria psicológica (a maioria dos pacientes tinham fatores psicológicos envolvidos)

Teoria do Modelo multifatorial (final de 1970/inicio de 1980) (vários fatores podem ser
desencadeantes da DTM)

De acordo com cada teoria, existem diferentes fatores etiológicos primários que causam os sin-

:
tomas clássicos da DTM:
Dor articular e musculas;
Ruídos articulares (click e crepitação); pode determinar a fase da doença.
Limitação dos movimentos (dor, deslocamento do disco).

OBS: Antes de qualquer coisa, deve-se trabalhar o psicológico do paciente, caso contrário tudo
que for feito será incomodo (placa, protese...).

Historicamente, após as ideias de Costen, outras teorias etiológicas foram sugeridas:

1. Teoria do Deslocamento Mecânico;

2. Teoria Neuromuscular (DTMs seriam reflexo de neuralgias, porém caiu por terra rápido pois
não existe neuralgia na ATM. Não teriam vários sinais se fosse neuralgia).

Neuralgia - Dor em choque, repentina e rápida.

3. Teoria Muscular;
4. Teoria Psicofisiológica (existiam pacientes com dores apenas articulares);
5. Teoria Pscicológica.

OBS: De acordo com a teoria, protocolos diferentes de tratamento eram adotados.

Teoria do Deslocamento Mecânico:
-
Se baseava na ausência de dentária/suporte dentário ou contatos errados e prematuros;
incordenação do movimento do disco com o côndilo, condilo bate no disco causando dor ao
:
movimentar;
As condições acabam alterando a posição do côndilo (mandíbula fica instável) podendo desen-
volver dor articular, disfunção (disco e côndilo descoordenados), dor auricular e atividade mus
cular alterada.

Teoria Muscular:
Relacionado aos músculos, onde a contração é muito forte e acaba gerando o deslocamento
:
excessivo do disco.
Tem-se uma hiperatividade muscular (ranger os dentes, falar muito, apertamento de mandíbu
la) podendo levar ao desenvolvimento de espasmos musculares e a dor muscular (mialgia).

OBS: Dor articular é um reflexo da desordem muscular.

Aspectos oclusais não são consierados.

OBS: O fato de ter bruxismo, não significa que vai desenvolver uma DTM.
Teoria Psicológica:
Se a pessoa apresenta algum distúrbio emocional (depressão, ansiedade, estresse...) pode desen-

:
volver hiperatividade muscular (parafunção, ou seja, uma função patológica) que ocasionam
alterações oclusais e dor.
Nem sempre que se existe um distúrbio emocional se desenvolve uma DTM, depende da capaci-
dade de tolerância do indivíduo.

OBS:Durante os anos 80, tornou-se evidente que a etiologia da DTM era multifatorial (poden-
do alterar várias estruturas do corpo, tanto no aspecto físico como emocional) e que nenhu-
ma das teorias propostas, poderiam isoladamente esclarecer o desenvolvimento dos proble-
mas.

Tanto o fator anatômico quanto o fator neuromuscular dependiam do fator psicológico.

: Tratamento começaram a ser multidisciplinares (psicólogos, fisioterapia, otorrino, oftalmo...).

Modelo Multifatorial

Existe uma grande variação de possíveis etiologias para pacientes diagnosticados igualmente
: e com os mesmo sintomas.
Sintomas subjetivos (dor) ou objetivos (desvios funcionais) nem sempre são resultados de
uma desordem específica, e nem podem refletir um estágio na evolução da DTM. - Wheele &
Dibbets, 1986.

OBS:Determinar o fator etiológico primário é muitas vezes, um jogo de adivinhações

aliado a uma análise científica.
 Uma proposta multifatorial implica em um número grande de fatores que podem estar envol-

: vidos na evolução da desordem.

Os fatores podem ser classificados em: (de acordo com Carlsson e Pertes)

Predisponentes
Aumentam o risco de aparecimento das DTM.
: É um fator preexistente;
Tem mais risco de desenvolver a DTM do que os pacientes que não tem esses fatores
:
predisponentes;
Ex: Ausências dentarias, hábitos habitos parafuncionais, restaurações altas

Perpetuadores
Interferem na cura ou aumentam a progressão das DTM.
: Dificultam o tratamento e consequentemente a cura;
Ex: muscular, articular, psicológico, habito parafuncional, aparelho ortodôntico.

:
Precipitantes (desencadeadores/iniciantes)
Fatores que ocasionam o início das DTM.
Deve ser detectado o específico de cada paciente, visto que existem vários fatores.

:
OBS: Dependendo do tipo de DTM os três grupos etiológicos podem se encaixar em um dos fato-
res (mudam de lugar dependendo do caso de cada paciente).

OBS:Fatores etiológicos diferentes podem desempenhar papel predisponente, precipitador e perpe

tuante.

Ex: Se existe um fator oclusal envolvido e tem outro mais forte, o oclusal passa a ser o perpetu-
ante.

Ex: Predisponente - maloclusão

:
Precipitante - estresse psicológico
Perpetuador - bruxismo/apertamento
DTM depende muito da tolerância
fisiológica de cada um.
Predisponente - bruxismo/apertamento
Precipitante - microtrauma/restauração
Perpetuador - ansiedade/depressão

De acordo com Okeson, uma fórmula simplificada pode ser utilizada para compreender o sur-
gimento de sintomas de DTM.

Formula simples para identificar o surgimento dos sintomas de DTM:

Função norma + Evento > Tolerância Fisiológica = Sintomas de DTM

OBS: Todo mundo tem um fator que pode gerar uma DTM. Função normal não significa que
funciona corretamente, mas o organismo trata com normalidade, porém pode ocorrer
um evento que pode causar um desequilíbrio e agravar essa condição, ultrapassan
do a tolerância fisiológica do indivíduo, causando então algum sintoma de DTM.
Fatores Etiológicos

Oclusão

O papel da oclusão no desenvolvimento das DTMs é bastante controverso.

:Enquanto que no passado era considerado um fator de grande relevância (Costen e Teoria do
deslocamento mecânico), atualmente, de acordo com a teoria multifatorial, seu papel é de menor
importância.

Pode ser um fator predisponentes.

:O papel da oclusão ficou com menos importância. Antigamente a oclusão não era separada da
DTM e muitos ainda tem a ideia errada que maloclusão desencadeia a DTM. Só desencadeia se
a maloclusal for um fator principiante.

OBS: Paciente cheio de DTM, a oclusão desse paciente é o menor dos problemas.
OBS: Alguns tipos de oclusão são mais suscetíveis a causar dor muscular (principalmente dos
m. mastigatórios). Ex: sobremordida acentuada.

Até hoje, nenhum estudo clínico ou de revisão da literatura conseguiu correlacionar

diretamente problemas oclusais à sintomas de DTM. - Pertes e Gross, 1995.

Acredita-se hoje, que a oclusão não desempenha um papel primário no desenvolvimento das

:
DTMs, e sim um papel secundário, exacerbando sintomas da DTM provocada por outras causas.
- Pertes e Gross.

A maloclusão é muito mais um fator perpetuante do que precipiante/desencadeante.

Parafunção

Parafunções como apertamento, bruxismo e morder objetos são consideradas fatores importan-

:
tes no desenvolvimento das DTMs.

São geralmente relacionadas aos fatores psicológicos. - Carlsson, 1994.

Como identificar um paciente com parafunção:

:
Desgastes oclusais generalizados;
Desgastes oclusais em dentes específicos;
Dor muscular ou articular;
Sensibilidade muscular ou articular;
Dores de cabeça (cefaleia).

Ex: cefaleia secundaria tensional é tratada pelo dentista.

OBS: Dependendo do tipo de dor de cabeça diz respeito ao dentista.
OBS: O paciente pode apresentar um hábito parafuncional e não ter sintoma nenhum de DTM.
Trauma

-
O trauma é um dos fatores etiológicos mais subestimados se tratando de DTM. Pode ser classi-
ficado em:
Microtrauma;
Macrotrauma. Ex: fratura mandibular.

OBS:Macrotraumas muitas vezes ocorrem por causa de esportes, competições, etc. E podem ge-
rar DTM. Ex: em momentos de esforço pode causar o apartamento da mandíbula.

Estado Geral de Saúde

Pacientes com estado geral de saúde pior que o normal são mais propensos ao desenvolvimento

:
de DTM. - Carlsson, 1975.

Pacientes com doenças que afetam as articulações (artrite reumatóide), têm maiores chances
de desenvolver DTM.

OBS: Cefaléia recorrente. Mais de 60% dos pacientes com dores de cabeça recorrente apresentam
DTM com sintomas musculares ou articulares. - Shokker, 1989.

A DTM pode provocar a dor de cabeça (muscular tensional dos músculos orofaciais) ou cefaleia

:
de origem neurologica que tras um estagio emocional ruim e pode desencadear a DTM.

Fatores Psicológicos e Emocionais

Estão fortemente relacionados às DTMs.

Devem sempre ser pesquisados junto ao paciente portador de DTM.
: Pistas que podem ser pesquisadas pelo dentista:
Geralmente pacientes do sexo feminino; Teoria biopsicossocial:
Alto grau de ansiedade; funcionamento do corpo pode
Sinais de depressão; afetar a mente e o funcionamento
Personalidade mais vulnerável ao estresse; da mente pode afetar o corpo.
Paciente "neurótico introvertido".

Altos índices de atividade muscular (hiperatividade muscular) estão associados aos pacientes

:
com estresse e ansiedade, mesmo durante o sono.

Alterações psicológicas favorecem a diminuição da imunidade celular, tornando esse

pacientes menos resistentes à doenças e ao desenvolvimento de DTM.

OBS: Quando foi incluído esse fator, tudo mudou, visto que mesmo a pessoa não apre-
sentando bruxismo, apertamento, má oclusão etc, devido ao psicológicoe emocional, pode
desenvolver DTM.
 De acordo com Okeson, estresse pode ser considerado uma energia que pode ser liberada/mani

:
festada pelas pessoas de duas formas:
Externa - gritar; brigar; exercícios.
Interna - irritabilidade; hipertensão; alterações cardíacas; asma; aumento da tonicidade
muscular da cabeça e pescoço.

Epidemiologia

É o estudo da distribuição, determinantes e história natural da doença nas populações.

- Lilienfeld & Lilienfeld, 1980

É o estudo dos fatores que determinam e influenciam a frequência e distribuição da doen-

ça, seus eventos relacionados e causas, em uma população definida, com o objetivo de criar
programas preventivos e de controle do seu desenvolvimento e alastramento.
- Dorland’s Medical Dictionary

Quantos porcentos acomete uma determinada população.

Prevalência da DTM na população - proporção da população que possui a doença ou a condição

em determinado instante de tempo.
Incidência da DTM na população - proporção de novos casos em um período de tempo especifico,

: geralmente de um ano.

Segundo estudos, sinais e sintomas são geralmente comuns nas populações estudadas.
45% pelo menos um sintoma
58% pelo menos um sinal Sintoma = dor, subjetivo e abstrato.
Sinal = maloclusão, ruídos
OBS: Atualmente esses índices estão mais altos. articulares, sensibilidades musculares
na região orofacial, dor de cabeça.

OBS:Nem todo mundo precisa de tratamento de DTM. Se for incapacitante (limita a abertura
de boca, dói) precisa ser tratado, em outros casos não é necessário.

OBS:Um tratamento errado em um paciente com DTM (apenas uma plaquinha) pode trazer
consequências, visto que a doença pode evoluir e cronificar já que a DTM pode está associ
ada a fatores psicológicos e emocionais, neurológicos.

Considerações:

A maioria dos sinais reportados em estudos são sub-clínicos e não justificam a necessidade de
: tratamento;
Em geral, menos de 10% dos indivíduos com sintomas procurem tratamento;
Apenas 5% da população apresenta problemas considerados severos; (DTM que cronificou, apenas
: tratamento paliativo não resolve. Pacientes com complicações morfológicas, degenerativas);
Apesar de existirem sinais e sintomas em populações mais jovens, essas dificilmente se queixam
ou procuram tratamento. (Atualmente cada vez mais jovens procuram tratamento).
DTM relacionada ao sexo:
Forte prevalência para as mulheres;
:Relação à aspectos psicológicos e hormonais;
Em geral, mulheres procuram mais tratamento para seus problemas do que os homens;
: Jovens e crianças do sexo feminino que apresentam sinais e sintomas de DTM, permanecem ou
têm seus sintomas agravados com o tempo, ao contrário dos homens.

Fatores de risco:
Ser mulher entre 15 e 50 anos;
: Problemas sistêmicos;
Condições psicossociais (ex: estresse);
: Maloclusão;
Parafunção;
: Trauma

-
COMPREENDENDO O USO DO ASA
NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
Função do articulador: leva as medidas crânio-faciais do paciente para a bancada do laboratório,
serve para ter melhor visibilidade e análise. Ex: ver pontos de contato, planejamento, etc.

Relembrando
Critérios para uma oclusão funcional:
Forças oclusais direcionadas para o longo eixo dos dentes;
: Contatos dentários posteriores bilaterais e simultâneos (MIH - máxima intercuspidação
habitual);
DVO adequada;
: Presença das guias de desoclusão. (Guia anterior, de lateralidade, posterior, guia canino,
função em grupo).

OBS: Funcional não significa ser o ideal. Todos sofrem interferências do meio desde que
nascem, e o corpo vai se adaptando, logo, se estiver funcional está fisiológico.

OBS: MIH muda conforme ocorre as interferências do meio. Toda vez que muda a MIH a RC
muda também.

Consequências:
Desgaste das estruturas dentárias;
: Fraturas radiculares e coronárias;
Reabsorções ósseas e radiculares;
: Colapso articular muscular (instabilidade muscular);
Mobilidade dentária;
: Necrose pulpar;
-
Agente agravante nas doenças periodontais.

OBS: Pode ocorrer um desvio mandibular (RC ≠ MIH) devido a açãode um trauma oclu-
sal (ex: contato prematuro).
OBS: O sistema nervoso central tende a “resolver o problema” causando um desvio da mandibu
la, logo RC não irá coincidir com a MIH, podendo desenvolver uma DTM dependendo da
tolerância fisiológica de cada pessoa.

RC - “é uma posição crâniomandibular onde o côndilo e disco estão firmemente alojados na

:
posição mais anterior e superior da cavidade glenóide, fixados por ligamentos e músculos;
praticamente imutável, fisiológica, reproduzível, ponto de partida para exame de diagnóstico e
tratamento restaurador e de problemas oclusais, não dependendo de dentes e contatos
dentários...”

OBS:MIH diz respeito a dentes e RC tem relação com a ATM.

RC é uma posição estritamente condilar onde o conjunto côndilo-disco se posiciona mais
ântero-posterior na cavidade articular. Na RC não tem estabilidade mandibular.

Quando tratar em RC ou em MIH:

Em Rc:
Perda do padrão oclusal;
: Reabilitações orais extensas;
Alteração da dimensão vertical de oclusão;
: Oclusão patológica.

Em MIH:
Todas as situações onde o padrão oclusal é mantido sem patologias e não será modificado em

:
uma abordagem restauradora (não acarreta nenhum tipo de alteração oclusal). Ex: coroa,
restauração, etc.

OBS: Para saber mais: Enceramento de diagnóstico - serve de referência no tratamento.

Atualmente pode ser feito de forma digital.

Dimensão vertical de oclusão - as cúspides funcionais mantém a DVO protegendo sobrecargas

musculares e articulares.

A manutenção da DVO é importante para que o côndilo não comprima a ATM e os músculos

:
não fiquem contraídos e encurtados.

OBS:DVO é medida com o compasso de willis (da base nasal ao ponto no mento).
OBS:Paciente reabilitado com implantes e coroas fixas realizados de acordo com plano oclusal
existente . Esse tratamento está completamente errado, pode acarretar diversas alterações preju-
diciais para o paciente. Não reabilitou o paciente.

Como saber qual a RC do paciente?

Desprogramação muscular fisiológica - promovem a desprogramação da memória proprioceptiva

e relaxamento muscular por meio da desoclusão dos dentes posteriores, permitindo o
reposicionamento mandibular em RC de modo não forçado (fisiológico).
 JIG de lucia (joint interface guide):

:
Considerado um reprogramador neuromuscular, é um dis-positivo confeccionado nos
incisivos centrais superiores e, utilizado na clínica odontológica com finalidade de desocluir os
dentes e consequentemente desprogramar o padrão de atividade neuromuscular evitando que
ocorram interferências oclusais e, assim, possibilitando a melhor manipulação da mandíbula

Desprogramadores neuromusculares são dispositivos interoclusais que impedem a ação de

contatos prematuros que causem desvios da mandíbula da posição de Relação Cêntrica (RC) para
posição de Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), reduzindo assim o efeito da hiperatividade
muscular.

Registro com arco facial e registros interoclusais.

Montagem dos modelos em RC através dos registros no articulador.

:
OBS: Manipulação manuel de dawson - paciente abre a boca e o dentista faz movimentos
trêmulos e leva a mandíbula para a posição de RC.

REGISTROS INTEROCLUSAIS
Montagem do modelo inferior em ASA
Pode montar em RC ou em MIH.

OBS:O que define se a montagem é em RC ou em MIH será a montagem do inferior.

OBS:Pode montar em RC ou MIH com o arco-facial ou mesa camper, pois a montagem do supe-
rior não interfere na montagem do inferior.

Montagem em RC ou MIH

Situações que monta em RC:

Perda do padrão oclusal - geralmente em reabilitações orais extensas (oclusão que foje muito da

:
normalidade. Ex: curvas oclusais destorcidas, extrusões dentárias, mal posicionamentos
dentários generalizados);
Alterações da dimensão vertical de oclusão;
Oclusão patológica (oclusão em que necessita tratar a disfunção).

:
Situações que monta em MIH:
Todas as situações onde o padrão oclusal é mantido sem patologias e não será modificado em
um abordagem restauradora.
OBS:Paciente com o plano oclusal inclinado, se for montado o modelo com mesa de camper, o
plano oclusal ficará reto. Só é possível levar esse plano oclusal do jeito que ele é para o articulador
através do arco-facial.

OBS:O que define ou não se precisará usar o arco-facial é a alteração de plano oclusal, onde o
arco-facial é mais preciso/personalizado.

OBS:Em situações que o plano oclusal é ajustado e dependendo da finalidade da montagem,

não é necessariamente preciso utilizar o arco-facial, pode fazer a montagem com mesa camper.

Registros intermaxilares:
São artefatos que têm a função de registrar a relação entre mandíbula e maxila sem alteração
:
da dimensão vertical (DVO), para que os modelos possam ser montados no articulador.
Deve ser feito quando não tem estabilidade entre modelo inferior e superior.
Não deve alterar a dimensão vertical (DVO);

:
OBS:Os modelo por si só não estabilizam um contra o outro, a não ser que esteja em ORC
(quando a MIH e RC são iguais), mas é um situação que ocorre muito pouco.

Quando os modelos não tem um encaixe preciso, deve ser confeccionado um registro e utilizá-lo
para montagem no articulador.

Montagem em MIH:
Estabilidade entre os modelos (encaixe) - registro desnecessário;
: Instabilidade entre os modelos (não tem encaixe preciso) - registro necessário.

Montagem dos modelos em RC:

Registros intermaxilares em RC é sempre necessária, pois, geralmente é uma posição instável.

:
OBS:O JIG é um artefato que é feito para que os dentes posteriores desocluam e o côndilo se posi-
cione em relação cêntrica (RC) para que seja feito o registro e seja possível montar no articulador
em RC.

OBS:Paciente com apenas dentes anteriores na arcada inferior e todos os dentes na arcada
superior, deve-se montar os modelos em MIH.

Materiais utilizados para registro:

Cera 7 ou 9;
Cera + pasta zinquenólica;
: Silicone de adição/condensação;
Resinas auto-polimerizáveis (duralay - de baixa deformação);
: Ceras para articulação (próprias para registro).

OBS:Quanto mais resina uso, mais ela esquenta e contrai.

Registro em RC:
Registra a posição da mandíbula em relação à maxila, com o conjunto côndilo-disco ocupando
:
a posição ideal na fossa articular e mantém o modelo inferior estável nesta posição.
Material utilizado para registrar a posição mais antero-superior do côndilo dentro da fossa
(RC).

Métodos para registro da RC:

1. Manipulação Bidigital de Dawson:

Encosto da cadeira à 45º, cabeça do paciente para trás e mento paralelo ao chão.
: Desprogramação manual levando o côndilo para trás (paciente deve estar com a musculatura
relaxado e dentista deve ter experiência).

Paciente com a musculatura rígida não é possível levar para RC.

RC X MIH

MIH RC

Quando o paciente está em RC a mandíbula vai para trás pois o côndilo vai para a posição mais
:
antero-superior dentro da fossa.
A RC é o melhor posicionamento condilar, mas pode não ser a ideal para o paciente.

OBS:As vezes um contato prematuro pode levar a mandíbula para a MIH e tira o côndilo da RC,
logo, ao retirar esse contato prematuro o paciente consegue ficar com a RC e MIH coincidindo.

OBS:ORC (oclusão em relação cêntrica) = MIH e RC coincidem.

Desprogramação Muscular
A MIH é originalmente determinada morfologicamente pela forma e localização dos dentes,

:
pelos proprioceptores periodontais e pela memória muscular, reforçada pelo contato dentário. Os
impulsos nervosos permitem que a mandíbula abra e feche, rápida e repetidamente em uma
mesma posição.
Caso não seja possível fazer a manipulação Dawson, precisa-se fazer uma desprogramação da
musculatura (tem-se alguns caminhos para isso, como por exemplo o JIG).
2 . Fisiológico
-
Dispositivos que promovem a desprogramação proprioceptiva muscular pela desoclusão dos dentes
posteriores (deixar a musculatura mais relaxada).

Tiras de Long - Tiras posicionadas nos dentes anteriores. Colocar mais tiras ou menos para
aumentar ou diminuir a espessura, para que fique na espessura que seja suficiente para desocluir
a região posterior.

Front Plateau - Caiu em desuso pois era de uso continuo e acabava provocando a extrusão de
dentes posteriores.

Jig de Lucia - Método mais seguro para obtenção de relação cêntrica.

Promove a desprogramação da memória proprioceptiva e relaxamento muscular por meio da
:
desoclusão dos dentes posteriores, permitindo o reposicionamento mandibular em RC.
Aparelho que tem por objetivo fazer com que a musculatura “esqueça” daquela posição.

JIG = joint interference guidance

Materiais usados para confecção do JIG:

Peça reta com micromotor;

: Carbono accufilm;
Brocas de tungstênio;
: Lapiseira;
Espátula 7;
: Lecron;
Resina acrílica (pó e líquido);
:Vaselina;
Papel laminado (usado junto com a vaselina para isolar);
: Pote dappen;
Confecção do JIG:

1. Isolamento (vaselina ou papel laminado);

2. Manipulação da resina no pote dappen;

3. Trabalhar a resina (na fase plástica) e colocar na boca do paciente.

4. Pedir ao paciente que de uma mordida leve para que faça uma marcação na resina;
5. Desgasta de forma que fique uma rampa lisa e a mandíbula não trave na entradinha;
6. Assim quando os dentes inferiores encostarem, escorregam para trás e assim a mandíbula
tende a se deslocar para uma posição de RC.

Jig tem duas funções:

Primeira - desprogramar a musculatura (relaxar);
: Segunda - deslocar a mandíbula para a RC.

Os dentes devem estar desocluidos na região posterior (o mínimo possível). Dessa maneira já é

:
possível a desprogramação da musculatura.

OBS: A desprogramação dura de 15 a 20 minutos com o jig em boca, logo a paciente deve
relaxar em torno desses minutos com o jig em posição.

O Jig deve ter um toque no meio dele ou dois toques (um de cada incisivo central inferior).
Ideal é que as marcações com o carbono sejam o mais centralizadas possível.
Confecção do Registro Interoclusal

Corta a cera e pede para o paciente com o jig morder. Assim a posição ficará marcada na cera tor

:
nando possível levar para articulador.

Pode fazer o registro com silicone de adição. Dispersa o conteúdo do cartucho nas oclusais, pede
ao paciente que feche a boca e espera a polimerização.

Montagem no articulador

Jig geralmente aumenta a DVO de 2 a 3mm. O ideal é medir o quanto aumentou a DVO e

:
compensar a espessura do registro através do pino no articulador (aumentar a DVO no
articulador também).
Quando tirar o material do registro e voltar com o pino no zero, os dentes se encaixam e os 2mm
voltam e DVO é ajustada para a original.

Regulagem do ASA:
Ângulo da eminência = 30
Ângulo de bennet = 15
-
Tens - RC é obtida através de estímulo elétrico na musculatura da face (eletrodos posicionados
na musculatura rígida) promovendo o relaxamento dos músculos.

Montagem dos modelos em ASA

Paciente sem sintomatologia dolorosa

Montagem em MIH

:
Montagem do modelo superior com o mesa de camper ou arco-facial;
Mesa de camper - vira o articulador de cabeça para baixo e estabiliza os modelos;
Arco-facial - deve fazer o garfo, depois o jig + registro e depois é possível montar o modelo.

Paciente com sintomatologia dolorosa (com dtm)

Montagem em RC
Montagem do modelo superior com mesa de camper ou arco-facial.
Mesa de camper - vira o articulador de cabeça para baixo e estabiliza os modelos;
Arco-facial - deve fazer o garfo, depois o jig + registro e depois é possível montar o modelo.

OBS:O modelo superior não interfere na montagem RC ou MIH, quem define isso é a monta-
gem do inferior.

Montagem dos modelos em ASA

Paciente sem sintomatologia dolorosa Paciente com sintomatologia dolorosa (DTM)

MIH RC

Arco- facial Mesa camper

Garfo

Jig + registro Estabilizar os modelos

Modelos montados
 MOVIMENTOS MANDIBULARES
Mecânica/cinemática dos movimentos mandibulares

Relações maxilo-mandibulares
Estáticas:
Relação cêntrica (RC);
Máxima intercuspidação habitual (MIH);
Relação de oclusão cêntrica (ROC) - todos os dentes em MIH e o côndilo na posição mais antero-
superior;
Dimensão vertical - distância do ponto basal nasal até o mento, é mantido pelos dentes.

Interação de fatores biológicos (ao movimentar a mandíbula):

Anatomia e fisiologia das ATM (cavidade glenóide; côndilos; disco)
: Eixos de rotação da mandíbula (ATM é ginglemoartroidal - pode girar em torno de 3 eixos de
rotação);
Atividades dos músculos mastigatórios (contração e relaxamento);
Contatos dentários (depende da altura das cúspide, direção de sulcos e da cavidade palatina).

Ação Antagônica do M. Pterigoideo Lateral:

Inserção no disco e um feixe no côndilo;
Puxa o disco e côndilo para que caminhem juntos durante o movimento de abertura;
Responsável pela abertura mandibular (feixe inferior)
Responsável pelo fechamento mandibular (feixe superior)

OBS:Durante o movimento de abertura o M. Pterigoideo Lateral Inferior está ativo e o M.

Pterigoideo Lateral Superior esta passivo. Durante o movimento de fechamento a situação se
inverte, ficando o M. Pterigoideo Lateral Superior ativo para que se evite que o disco articular ao
voltar para a posição normal, não retorne bruscamente e lesione a zona bilaminar

OBS:Zona bilaminar/ligamento retrodiscal - Zona rica em vasos, nervos e artérias. Se for

comprimida na parte posterior causa dor.

Movimento de Abertura

Translação (supra-disca)
Contração do m. pterigoideo lateral inferior (puxa o côndilo para frente);
iRelaxamento do m. pterigoideo lateral superior;
Fibras elásticas (Zona Bilaminar) mantém o disco sob tensão para impedir que durante a
rotação e translação o disco tenha o deslocamento para anterior (impede a rotação do disco sobre o
côndilo).
ATM

r
M. Pterigoideo Lateral Superior

Fibras elásticas -
M. Pterigoideo Lateral Inferior
 Translação normal Disco desloca para anterior Estalido causado devido ao
e causa dor deslocamento do disco

Fatores que permitem que o disco articular acompanhe o côndilo durante os movimentos:

Na abertura:
Pressão interarticular (pressão entre a parede do côndilo e a cavidade);
: Morfologia do disco (ajuda no perfeito encaixe);
Fibras elásticas esticadas (se esticam controlando a intensidade/velocidade dos movimentos).

:Rotação (movimento da região infra-discal, disco não sai do lugar, apenas o côndilo)
Contração dos músculos depressores (m. supra-hióideos - ligam a mandíbula ao o. hióideo),
m. digástrico ventre anterior, m. pterigóideo lateral inferior);
Relaxamento dos músculos elevadores (m. temporal, m. masséter, m. pterigóideo medial, m.
:
pterigóideo lateral superior);
Ligamento (retrodiscal e temporomandibular) atinge comprimento máximo ao final do
movimento de rotação.
Côndilo gira em torno de um eixo;
: Ocorre entre a superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular.

Translação (supra-discal)
Contração dos músculos depressores e atuação maior do pterigóideo lateral inferior puxando o
:
côndilo para frente/anterior;
Relaxamento do m. pterigóideo lateral superior;
Fibras elásticas (ZB) mantém o disco sob tensão para impedir a sua rotação sobre o côndilo.
: Côndilo gira em torno de mais de um eixo;
Ocorre dentro da cavidade articular superior entre a superfície superior do disco articular e a

:
superfície inferior da fossa articular.

Movimento de rotação (três eixos de referência - articulação ginglemoartroidal):

Horizontal
Movimento de abertura e fechamento;
Movimento de dobradiça;
: Movimento de rotação puro.
Vertical
Um côndilo move-se anteriormente para fora da posição terminal,
-

com o eixo frontal do côndilo oposto, permanecendo na posição terminar

de rotação (movimento de bennet).
Movimento para baixo, para dentro (em direção a linha média) e para

:
frente)

Sagital
Um côndilo se movimenta para baixo, enquanto o outro permanece
na posição terminal de rotação;
Não ocorre isoladamente (atua junto com os demais).

:
OBS: Mandíbula faz um movimento único que atinge os três eixos, não há movimento que fi-
que limitado a um dos três eixos, apenas na abertura pequena que há rotação um torno de um
eixo.

Movimentos Bordejantes
Mandíbula se move através dos limites externos máximos (ultrapasso os limites funcionais);
Movimentos limitados pelos ligamentos, pelas superfícies articulares das ATMs e também pela

:
morfologia e posicionamento dentário.

OBS: Se não tiver uma boa oclusão (mal posicionamento dentário, ausência de equilíbrio
dentário e mandibular, causará a sobrecarga de ligamentos, ATM e musculatura.

OBS: A má oclusão vem do mal posicionamento dos dentem quando em MIH e quando
sobrecarregam as demais estruturas (ligamentos, articulação e músculos).

Movimento Intra-bordejantes (Funcionais)

Abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade.

Abertura máxima
Medir do overbite até a incisal do dente superior.

:
Protrusão
Contração simultânea dos m. pterigóideos laterais
inferiores esquerdo e direito (de maneira uniforme).
Mede da incisal até encostar na face vestibular do inferior

:
Protrusão total (movimento bordejante)
Mede da borda incisal do superior até a borda incisal do inferior e soma com a medida
feita na protusão normal (movimento intra-bordejante).
Movimento intra-bordejante (funcional)
Fenômeno de Christensen - Dentes centrais superiores e inferiores se tocam e os posteriores
desocleuem, gerando um espaço entre os dentes ao fazer o movimento de protrusão.

OBS:Se tiver um contato prematuro, terá uma interferência no fenômeno/espaço de christensen.

Lateralidade - contração unilateral do m. pterigóideo lateral inferior (apenas o músculo do lado

de trabalho irá contrair, enquanto o lado de não trabalho relaxa)

OBS:Movimento de bennet - movimento do côndilo para baixo, dentro (em direção a linha mé-
dia e para frente).

Ângulo de Bennet
-
Diferença entre a posição inicial do côndilo que transladou/caminhou ao limite máximo (em
direção a linha mediana).
Ângulo formado durante o movimento de bennet (gira em média 15˚).

:
Ângulo de Fischer
Medida da altura inicial do côndilo até a altura do côndilo depois de feito o movimento de bennet;
Ângulo extremamente variável (não há uma média).
: Formado durante o movimento de Bennet.

OBS:Ângulos formados durante o movimento de bennet e ocorre no côndilo do lado de não

trabalho.
Retrusão
É possível devido à natureza compressiva da porção posterior do
:
disco articular;
MIH para RC: deslocamento em torno de 1,2mm;
Posição fisiológica: reproduzida durante a deglutição.

:
Para que serve entender a mecânica mandibular?

Diagnóstico e tratamento de DTM Em que movimentos o paciente apresenta

Diagnóstico de interferências oclusas dor e/ou limitações?
: Diagnóstico de fraturas mandibulares Deslocamento da fratura
(podem não ser tão evidentes) (em caso de calcificação da fratura)

Abertura mandibular
Movimento de dobradiça em dois estágios:

:1˚ estágio - rotação pura (20/25mm - RC);

2˚ estágio - translação (abertura máxima - 40/60mm);
Limitados pelos ligamento e morfologia da ATM (abertura máxima).

Diagramas de acordo com os planos obser vados

Plano Sagital - Gráfico de Posselt

Cinza = movimento de protrusão;
: Vermelho = abertura.

Plano Horizontal - Arco gótico

Plano Frontal - Escudo
1. Borda superior lateral esquerda;
2. Borda de abertura lateral esquerda;
3. Borda superior lateral direita;
4. Borda de abertura lateral direita;
-
Área utilizada na mastigação (tracejado azul). - gota mastigatória

Movimento de Envelope
Resultante da combinação dos movimentos mandibulares;
: Movimento tridimensional;
Movimento mandibulares visualizados nos três planos;
: Movimentos são feitos em conjunto, ocorrendo de maneira harmônica e simultânea.

O que influencia o padrão dos movimentos mandibulares?

Idade Presença de próteses

Rigidez muscular; -
Removíveis;
: Ligamentos; Implantes.
-

e
Disco articular.

Doenças neurológicas Oclusão

Parkinson; Interferências;
-

: Alzheimer; -
DTM.
-
Paralisias.

CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs

(DTM MUSCULAR)
Modelo de Risco Multifatorial

e
Para se ter uma oclusão funcional (funcione sem patolo-
gia), precisa-se ter um equilíbrio entre a capacidade adap
tativa (tolerância fisiológica) e a carga (fator etiológico),
a partir do momento que a carga seja maior que a tolerân
cia fisiológica é desenvolvida a DTM.
Fatores que contribuem para o esgotamento da resposta tecidual (capacidade adaptativa):
Idade (quanto mais jovem, mais capacidade de se adaptar a pessoa tem);
: Desequilíbrio hormonal (equilíbrio hormonal aumenta a tolerância fisiológica) ;
Estado nutricional;
: Variações anatômicas.

Intensificação dos fatores etiológicos:

Trauma local (micro/macro);
: Instabilidade oclusal (dentária/articular);
Hábitos parafuncionais;
: Bruxismo;
Fatores emocionais (estresse/ansiedade).

:
OBS:
Macrotrauma = queda, soco, etc.
Microtrauma = trauma oclusal (ex: interferência oclusal, traumas articulares)

Quando tem-se o desequilíbrio acaba comprometendo o sistema mastigatório e gera uma disfun
ção muscular e/ou disfunção articular).

Disfunção muscular X articular

A disfunção muscular é quando o musculo começa a trabalhar mais do que deveria ou de
maneira errada, podendo gerar dor. Problema direto no musculo da mastigação.

A disfunção articular ocorre quando a articulação começa a não funcionar de maneira

:
adequada. Ex: deslocamento do disco articular interferindo no funcionamento da articulação.
Problema mecânico na articulação, podendo ser no disco, ligamentos, anatomia da articulação,
líquido sinovial, tecido que reveste a articulação, etc.

Disfunções Musculares

Características da Dor Muscular

Mialgia - Dor muscular. Ligeira sensibilidade até dor extrema (queixa mais comum dos pacien
tes com DTM).
Pode limitar movimentação da mandíbula (cocontração protetora);
: Disfunções musculares geralmente são agudas (se resolvem em curto período de tempo - por
serem locais).

OBS: Paciente pode ter estalido, ruídos articulares e nem sempre precisam de tratamento pois não
sentem dor.

OBS:A dor é aguda é mais fácil de tratar do que a crônica. Por se uma dor local sabe-se onde a
causa está, porém se não for tratada bem a dor aguda pode evoluir para uma dor crônica, quando
isso ocorre se torna mais difícil de ser tratada, pois a causa da dor não é mais local, está ligada ao
sistema nervoso central.
Cocontração Protetora (provoca trismo)
Co-ativação dos músculos elevadores na abertura bucal, tendo a limitação de abertura bucal
:
(trismo) como resultado clínico;
Objetivo:
Limitar o movimento para proteger as estruturas frente a uma lesão (ou risco de lesão).
Limita o movimento para preservar a área afetada;
Reflexo de proteção - manter a boca em repouso para o organismo poder reparar a região.

Principais Disfunções Musculares:

Mialgia Local;
: Miosite;
Espasmo muscular;
: Dor miofascial;
Fibromialgia (não é uma DTM).

:
1. Mialgia Local
Sensibilidade muscular local não-inflamatória;
É o tipo de dor muscular mais comum na odontologia;
: Resposta à uma cocontração protetora prolongada (Ex: trismo ao extrair o siso, onde a
musculatura fica trabalhando para conter o movimento, esse trabalho extra pode gerar uma
mialgia local);
Resposta inicial ao uso exagerado do musculo;

:
Uso não rotineiro, estresse, parafunção.

OBS:Enquanto a co-concentração representa uma resposta muscular induzida pelo SNC, a

mialgia representa uma mudança fisiológica local dos tecidos musculares. - A dor aguda ocorre
pelo acúmulo de substâncias algogênicas (capazes de produzir dor).

Características Clínicas:
Dor mínima em repouso;
Relato de fraqueza muscular;
: Função muscular provoca aumento da dor;
Músculo sensível à palpação.

:
História (que o paciente conta):
A dor começa algumas horas/dias após;
Evento associado a uma co-concentração protetora (ex: depois de não conseguir abrir a boca);
Uso não rotineiro do músculo (parafunção);
: Aumento do estresse emocional.

2. Miosite
Inflamação do musculo decorrente de trauma ou infecção;
:
Característica Clínicas:
Sinais de inflamação (dor, calor, rubor e edema);
Dor em repouso que aumenta com a função muscular;
: Sensibilidade muscular durante exame de palpação.
OBS:O tratamento é medicamentoso e, se não for tratado, evolui para uma miofibrose (hiper-
plasia do tecido conectivo intersticial que se transforma em tecido fibroso, ou seja, tecido mus-
cular se transforma em tecido fibroso podendo causar limitação de movimento definitivamente).

3. Espasmo Muscular (Mioespasmo)

-
Contração muscular tônica, involuntária e induzida pelo SNC, frequentemente associada com
condições metabólicas locais;
Mialgia de concentração tônica;
Cãibra.
Não é uma condição comum nos músculos mastigatórios, mas pode acontecer;
: Etiologia:
Fatores metabólicos locais (desequilíbrio eletrolítico da musculatura) associados à fadiga
muscular;
Geralmente associados a hiperfunção gerando fadiga muscular;
Mecanismos idiopáticos (aqueles que não explicação muito bem definida, não tem motivo
concreto).

Características Clínicas:
Restrição de movimento com início súbito acompanhado de rigidez muscular (geralmente
:
associado à má oclusão súbita, de repente a oclusão fica ruim);
Dor em repouso;
Função muscular aumenta a dor;
: Músculo encontra-se contraído à palpação (mas geralmente sem dor à palpação).

OBS:
Pode gerar uma miosite e mialgia local (podem ocorrer simultaneamente).
: Muitas vezes a dor de cabeça pode ser de causa muscular.
Pode ocorrer em qualquer músculo do corpo.
: História: Paciente relata súbita restrição de movimentos mandibulares, usualmente
acompanhados por rigidez muscular.

OBS:Mais comum de acontecer no M. Pterigóideo lateral inferior. Se insere no colo do côndilo,

então é responsável pela abertura de boca (puxa o côndilo para frente). Paciente reabilitado com a
oclusão perfeita, porém volta ocluindo apenas de um lado. Pois antes o musculo de um lado
trabalhava normalmente e do outro lado tem-se o mioespasmo, causando desequilíbrio, onde um
lado puxa mais o côndilo do que outro gerando má oclusão e até dor.

4. Dor Miofascial com dor referida (DMDR)

Muito comum na odontologia. Paciente pode se queixar de dor de dente por conta desse proble-
:
ma;
Dor se manifesta em local diferente da região de origem (dor referida);
Fáscia muscular conduz a dor para outro lugar que não é o local da dor primária;
: Dor primária que se desloca para outro local (local da dor ≠ origem da dor);
Desordem dolorosa regional caracterizada pela presença de nódulos hipersensíveis nos músculos

:
que produzem dor referida (nódulo na musculatura que ao ser ativado/apertado o paciente sente
dor no local em que a dor foi deslocada. Nódulo = ponto de gatilho ou trigger point)
Dor referida (dor heterotópica) - Local ≠ Origem;
-
A dor é percebida em região de um nervo diferente (ou ramo diferente);
Muito comum na região de cabeça e pescoço;
No caso do trigêmio, a dor referida não costuma cruzar a linha média.
Nódulos musculares hipersensíveis a palpação:
: Ponto de gatilho/trigger point - gera a dor local e a dor referida;

OBS: Dor referida é a queixa mais comum (local da dor) e não os pontos de gatilho (origem da
dor/estrutura comprometida) - Confunde o diagnóstico.

OBS: Fáscia muscular - membrana do tecido conjuntivo que envolve os músculos. Podem
conduzir a dor.

Fatores de confundimento:
Musculatura cervical pode gerar dor referida na face;
: Somente um estímulo na origem aumenta o quadro de dor;
O tratamento deve ser direcionado para a origem da dor (fisioterapia). Algumas vezes pode

:
haver necessidade de anestesiar o nódulo para que seja possível manipula-lo e remove-lo.

Característica Clínicas:
Dor referida em repouso com o aumento da dor durante a função (mialgia);
As áreas de pontos de gatilho quando são provocados intensificam a dor referida.
: Uso de bloqueio anestésico do ponto de gatilho ajuda no diagnóstico da origem da dor

Dor dentária (referida) com origem no m. temporal

Dor dentária (referida) com

origem no m. digástrico

Dor dentária (referida) com origem no m. masséter

Etiologia:
-
Níveis aumentados de estresse emocional;
Presença de distúrbios do sono (paciente com dor severa, 59% reclamam de sono deficiente);
:Instabilidade oclusal e/ou parafunção crônica;
Pobre condicionamento físico (musculatura pouco preparada);
: Mecanismo de gatilho de etiologia desconhecida/idiopático (sem explicação precisa).

5. Fibromialgia
Comumente atinge a ATM mas não é uma DTM;
: Síndrome dolorosa idiopática, crônica e não articular, com pontos dolorosos generalizados pelo
corpo (pode acometer a ATM, mas não ela sozinha);
Disfunção musculoesquelética caracterizada por dor principalmente nos tendões musculares
:
próximos às articulações (pontos de sobrecarga);
Doença multifatorial (afeta todos os sistemas do organismo)
Distúrbios do sono;
Fadiga;
Dor de cabeça;
Rigidez muscular matinal;
Parestesia;
Ansiedade.

Diagnóstico clínico:
Sensibilidade é encontrada em 11 ou mais de 18 pontos;
: Origem da doença não está no Sistema Mastigatório (tratamento é médico);
Em 42% dos pacientes com fibromialgia, há envolvimento dos músculos mastigatórios;
: Dentista deve reconhecê-lo porque pode coexistir em paciente com DTM;
Colaborar na fibromialgia em manter o sistema mastigatório em funcionamento.

:
Caraterísticas Clínicas:
Dor muscular crônica disseminada pelo corpo;
Fadiga e fraqueza muscular generalizada;
: Distúrbio do sono, sedentarismo e depressão são achados comuns;
Se os músculos mastigatórios estiverem envolvidos:
Há restrição de movimento mandibular;
: Dor muscular em repouso que flutua (muda de lugar) com o tempo;
Função muscular aumenta a dor.

:
Etiologia:
Alteração da interpretação dos estímulos recebidos pelo cérebro e também pelos receptores cutâneos;
A etiologia não é clara, mas provavelmente alterações no SNC

:
Sistema inibidor descendente do SNC;
Eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal;
Sistema imune.
Fatores genéticos envolvidos;
Deficiência do hormônio de crescimento;
: Deficiência do sistema de opióides endógenos;
Trauma físico ou emocional;
: Sedentarismo.

Tratamento: Médico.
 CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
(DTM ARTICULAR)
Classificação da DTM articular:

Deslocamento do disco (côndilo continua atuando normalmente)

-
Deslocamento do disco com redução;
Deslocamento do disco sem redução.

:
Deslocamento do complexo côndilo-disco (côndilo e disco comprometidos)
Hipermobilidade;
Deslocamento complexo (luxação);
: Fraturas condilares.

Doenças Degenerativas (deformações em qualquer estrutura da ATM):

Osteoartrose
: Osteoartrite;

Condições inflamatórias:
Capsulite (inflamação na capsula articular) e sinovite (inflamação na região do líquido
:
sinovial);
Retrodiscite (inflamação no ligamento retrodiscal).

Anquilose da articulação (dificuldade/limitação de movimentação mandibular):

Fibrosa;
: Óssea.

Deslocamento do Disco Articular

OBS:Quando se fala de DTM muscular, o exame clínico, físico e anamnese já são o suficiente
para identificar uma série de problemas (músculos atingidos, se apresenta hiperatividade
muscular, fatores oclusais), quando é articular, geralmente é necessário um exame de imagem
para complementar o diagnóstico.

Dois tipos de deslocamento do disco:

DD com redução - quando o côndilo caminha recaptura o disco deslocado e trazer de volta;
: DD sem redução - quando o côndilo caminha não é possível fazer o retorno do disco para a
posição normal.;

Disco
Deslocamento do Disco com Redução
Disco deslocado com o côndilo posicionado na posição normal dentro da cavidade articular (boca
:
fechada).
Ao realizar a abertura da boca, o côndilo caminha pela eminência e encontra o disco. Na hora
que começa a comprimir o côndilo com o disco deslocado, o côndilo se encaixa novamente com o
disco e ao fechar a boca o côndilo leva o disco que estava deslocado para a posição normal.

Recaptura do disco
Com o disco deslocado, quando abre a boca o côndilo passa pela banda posterior do disco, força e

:
acaba estalando a articulação (click único).

OBS:Não é sempre que se precisa tratar estalido. É considerado um deslocamento severo que
precisa de tratamento quando em cada 5 aberturas de boca, pelo menos 3 apresenta um estalido
com travamento (ou seja, tem que forçar para o côndilo passar da banda posterior do disco) e 3
vezes consecutivas, e geralmente quando há dor.

Click
C Único

Diagnóstico clínico:
História atual: estalido;
Desvio mandibular durante abertura (com retorno a linha média).

:
Deslocamento do Disco Sem Redução
Côndilo não consegue passar por cima da banda posterior do disco, paciente tenta abrir a boca,
força para abrir mas não consegue.
Travamento da abertura da boca;
: Ligamento fica estirado;
Abertura com deflexão (pois não teve uma recaptura do disco);
: Movimento de lateralidade mandibular fica afetada no lado oposto.
OBS: Abertura de boca normal varia de 45 a 55mm de amplitude. Quando o paciente não con-
segue abrir a boca mais de 30mm é considerado patológico e que exige tratamento.

Fechamento

Abertura com deflexão para o lado afetado

Lateralidade limitada para o lado oposto

Lateralidade normal para o lado afetado

OBS:Geralmente a mandíbula tem deflexão para o lado afetado. Pois o côndilo normal não
trava ao caminhar enquanto o outro, por apresentar um problema tem um impedimento.

OBS:Movimento de lateralidade fica afetado no lado oposto (lado de trabalho). Como o lado de
não trabalho está com deslocamento de disco sem redução, após fazer a rotação o côndilo não
consegue completar o movimento de lateralidade.

OBS:
No lado de trabalho o côndilo faz apenas rotação;
No lado de não trabalho o côndilo vai para baixo, para dentro (em direção a linha média) e para
frente (transrotação = rotação + translação).

OBS:Se for feito o movimento de lateralidade para o lado com problema, não haverá problema,
pois o côndilo do lado de não trabalho não está afetado e consegue fazer o movimento de
transrotação normalmente.

OBS:
Desvio - Movimento sinuoso, que tem retorno a linha média. Deslocamento do disco com redução.
Deflexão - Faz apenas o primeiro movimento do desvio, não volta a linha média.

Diagnóstico clínico

História pregressa: estalido;

: História atual: travamento;
Deflexão mandibular durante abertura (sem retorno a linha média);
: Dificuldade de movimento lateral para o lado oposto.
OBS:Geralmente o deslocamento do disco sem redução, já foi com redução mas com o passar do
tempo o disco ficou fibrosado e deixa de ter a redução.

OBS:Lateralidade normal varia de 8 a 12mm.

Deslocamento do disco é patológico? Sim, nenhum deslocamento deveria acontecer, porém nem
todos precisam ser tratados. Se não trouxer nenhum malefício.
Se o paciente sentir muito estalo pode ser prescrito fisioterapia para fortalecer a musculatura
para minimizar a possibilidade do quadro evoluir.

Pacientes com deslocamento do disco assintomáticos - 34%.

: Pacientes com DTM e deslocamento do disco ≥ 77%

Deslocamento do Complexo Côndilo-Disco

Luxação da ATM
Côndilo ultrapassa a tuberosidade;
: Não reduz espontaneamente (não consegue fechar a boca);
Dor intensa e espasmo do pterigoideo latera (entra em hiperatividade muscular, podendo
:
desencadear espasmos musculares);
Avaliar a frequência e severidade (depois de realizar a manobra e colocar o côndilo no lugar);
Instruir o paciente (diminuir a fala, não abrir a boca demais).

:
Tratamento: prescrever analgésico, anti-inflamatório, associação com um miorelaxante, laser
terapia, compressa quente, tens (corrente elétrica que ajuda no relaxamento muscular).

Manobra:
Primeiro deve-se acalmar o paciente, dizer que não é uma situação irreversível, não precisa de
cirurgia;
Para aliviar a dor e poder fazer a manobra de forma mais tranquila dando maior conforto ao
:
paciente, pode-se fazer um bloqueio anestésico.
M. masséter pode ficar rígido, por isso pode-se fazer uma anestesia extra oral no corpo do
masséter.

OBS: Depende da situação.

Se o paciente está com dor, tem o reflexo de proteção;
: Se estiver em um quadro em que esteja com fadiga muscular, geralmente há a condição de
rigidez muscular, por mais que queira não consegue manipular esse paciente;
 Colocar os polegares na região de molares e os indicadores ficam no ramo da mandíbula (por

:
fora da boca). Com o objetivo de fazer um movimento circular, forçando com os polegares a man-
díbula para baixo e puxar com os indicadores frente, com isso as fibras elásticas
automaticamente puxam o côndilo para dentro (a menos que tenha comprometimento de
rompimento ou dilaceração do ligamento).

OBS: Quando acontece de um côndilo encaixar e o outro não, deve-se desencaixar novamente e
realizar o movimento de maneira uniforme (isso geralmente ocorre pois não foi feito o
movimento retilíneo).

Hipermobilidade
Não representa necessariamente uma condição patológica (geralmente é hereditária)
Apresentam os ligamentos de todo o corpo com alto grau de mobilidade, a musculatura tem um
:
excesso de fibras elásticas;
Quando pacientes com hipermobilidade apresentam luxação mandibular, muitas vezes o
próprio paciente consegue colocar a mandíbula no lugar (pois não sente dor).
O eixo médio do côndilo faz a translação além do pico do tubérculo articular;
: Não há sintomas como estalido, travamento, espasmo muscular ou dor.

OBS:Se ocorrer com muita frequência pode causar travamento.

Fratura do Côndilo
Causas mais comuns: golpes diretos na mandíbula. Ex: soco, queda, acidentes.
: Pode haver fratura unilateral ou bilateral;

Sinais clínicos

Fratura Unilateral: mordida aberta ipsilateral (lado afetado) e leve desvio da linha média na
direção do lado afetado.

Fratura Bilateral: mordida aberta anterior e crepitação óssea durante o movimento.

Boca fica entre aberta e o paciente não consegue fechar.
: O perigo é confundir a fratura bilateral com luxação mandibular.
Perda do suporte posterior, ou seja, a parte fraturada encosta na cavidade articular, logo auto-
:
maticamente a mandíbula gira e o paciente fica com a mordida aberta anterior.
Paciente consegue abrir um pouco a boca além do que já está aberta, mas não muito.
OBS: Ao receber uma pancada no mento, fratura os dois côndilos e pode haver o rompimento da
placa timpânica ou a compressão do nervo auriculo temporal (causa vertigem muito grande e as
vezes leva ao desmaio).

OBS:Crepitação - arrasta osso contra osso, muitas vezes paciente relata que parece que tem
areia dentro do ouvido.

Doenças Degenerativas
Osteoartrose (cronificação da osteoartrite) - Alterações degenerativas (começa na fase crônica,
:
começa a ter desgaste e alterações morfológicas);
Osteoartrite - Condições inflamatórias.

OBS:Geralmente a osteoartrite começa com a inflamação da região articular e com o tempo a

condição vai cronificando e diminuindo o quadro de inflamação e passa a ser osteoartrose.

OBS:Geralmente acontece como consequências de doenças a níveis sistêmicos. Quando começa

degenerações ou quadros inflamatórios sem razão aparente, deve ser verificada as outras
articulações do corpo e geralmente é relatado que está com várias articulações comprometidas
(artrite).

ATM comprometida pode ter diversas condições:

Abrasão da cartilagem articular (disco começa a ficar fibrosado);
: Aplainamento articular (côndilo plano ao invés de arredondado);
Espessamento e remodelação óssea.

:
Osteoartrose ou osteoartrite
Crepitação;
Geralmente unilateral;
: Dor constante e localizada (piora com a função) - maior no quadro inflamatório (osteoartrite);
Amplitude de movimento limitada com deflexão para o lado afetado.

:
Condições Inflamatórias

Desordens Inflamatórias
Capsulite (inflamação da cápsula articular. Geralmente após trauma na região);
Sinovite (inflamação do líquido sinovial. Comum após procedimentos que fazem a infiltração
:
de fármacos dentro da articulação);
Retrodiscite (inflamação devido a compressão da zona bilaminar, do ligamento retrodiscal,
muitas vezes por conta de trauma);

OBS:Não se resumem apenas na região do disco e absorção óssea.

Etiologia: Trauma, mastigação excessivamente dura, estiramento, bruxismo, infecção.

Sinais e sintomas Capsulite e Sinovite:

-
Dor em repouso, intensificada com a função;
Sensibilidade à palpação direta sobre o polo lateral da articulação;
: Edema pode estar presente.

Anquilose de ATM
Imobilidade ou consolidação da articulação devido à doença inflamatória, trauma ou
:
procedimento cirúrgico;
Estruturas grudam, calcificam na cavidade articular por conta de alguma doença
inflamatória, trauma ou procedimento cirúrgico;
ATM fica muito tempo na mesma posição causando a anquilose;
: Pode se dar por proliferação de tecido fibroso ou de células ósseas (casos degenerativos podem
estar associados, muito comum ocorrer a nível sistêmico);
Sinais clínicos:

:
Amplitude de movimento limitado;
Deflexão para o lado afetado (ipsilateral);
Movimentos restritos para o lado contralateral (lado oposto).

AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO

(DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES)
Objetivos da avaliação clínica:
Estabelecer o diagnóstico correto (da disfunção);
Encontrar a causa da dor (se não houver dor, muitas vezes não é necessário tratamento);
: Selecionar o plano de tratamento que aborde a queixa principal (maioria das vezes é a dor) e os
problemas secundários associados (ex: ruídos articulares).

Diagnóstico diferencial: Processo de diferenciação de duas ou mais condições com sintomas

similares para determinação do diagnóstico correto. É muito importante em todo diagnóstico.

OBS: Tratamento cirúrgico da ATM é muito invasiva, logo é preferível que seja feita em último
caso, pois pode surgir muitos problemas relacionados ao pós operatório de atm.

OBS: Discopeccia - cirurgia de recaptura do disco que resolve os problemas de estalo.

OBS: Estalo está mais de 90% dos casos associado com o mal posicionamento do disco
(deslocamento do disco articular com redução).
Anamnese (geralmente uma anamnese separada apenas para dtm)
-
As perguntas, além de ampliarem os elos na relação terapeuta-paciente, servem também para
situar outros problemas, ajudando no diagnóstico diferencial entre DTM e outras patologias,
assim como conhecer suas predisposições pessoais e hereditárias para algum tipo de doença.
Questionamos quanto à saúde geral: sono, hábitos parafuncionais e de postura mandibular,

:
funções mastigatórias, dentes, próteses dentárias (condição das próteses), tratamento ortodônti
co, incluindo também perguntas sobre sua satisfação pessoal e motivação nos ambientes de
trabalho, social e familiar.

Exame Físico: Tem por objetivo detectar e avaliar todos os achados relevantes a dor do paciente.

Objetivos do exame:
Avaliação dos movimentos mandibulares (amplitude dos movimentos, protrusão máxima,
lateralização, abertura e fechamento );
Sensibilidade à palpação (ATM e músculos);
: Avaliação das ATMs (ruídos articulares).

Ficha clínica de DTM

Item 3 é importante para

diferenciar se a dor é crônica
ou aguda (modifica
completamente a forma de
tratamento).

OBS:Uma condição bastante comum de cronificação da dor aguda, é a utilização indiscrimi-

nada de fármacos.

OBS:Crepitação - como se fosse uma areia perto do ouvido.

OBS:Auscultação pode confundir um pouco, pois toda articulação faz barulho e o estetoscópio é
muito sensível. Logo é sempre melhor que o paciente relate o barulho.
Zumbido - existem relatos de pacientes que chegaram a pensar em cometer suicídio por conta
dos zumbidos.

Item 15 - Suspeita de fibromialgia,

condições reumateulógicas que se
manifesta na ATM e em outras
articulações (artrite).

OBS:DTM é uma doença de altos e baixos de uma maneira geral. Quando o paciente
está estressado tende a desenvolver uma dor muscular ou até articular.

OBS:Dor de cabeça frequente é um sintoma muito comum de DTM.

OBS:Item 20 - Escala EVA (escala visual analógica).

OBS:Ausência múltipla de dentes posteriores é um fator de risco (fator perpetuante ou precipi-

tante) para o desenvolvimento da DTM.

OBS:Se não tiver desvio no padrão de abertura, deve-se marcar a opção "reto".
Movimento Mandibular

Abertura Ativa e Passiva

Movimento mandibular vertical = abertura;
: Abertura normal varia de 40mm a 50mm/4cm a 5cm. Para medir a abertura de boca deve-se
descontar o overbite (o quando o superior cobre o inferior);
Mede da marcação da overbite (com grafite) até a borda incisal do superiores;
: Abertura com auxilio (passiva) - Cirurgião dentista força mais um pouco a abertura.

OBS:Excursões mandibulares medem a lateralização e protrusão da mandíbula. Normalmente

devem ser proporcional.

Abertura Ativa Abertura Passiva

Lateralidade
É marcada a linha média com grafite;
: Mede da linha média dos incisivos superiores até o grafite;
Se a medida de cada lado não coincidir (variar mais que 1mm), pode desconfiar de uma limi-

:
tação de movimento.

Protrusão
Deve adicionar o overjet (vestibular do inferior até incisal do superior);

Overjet = 1mm
Protrusão = 5mm + 1mm (overjet) = 6mm
Palpação Articular
Palpação do polo lateral da articulação;
: Intra-auricular (palpar a região posterior da atm. Tecido retrodiscal, zona bilaminar).

Ruídos Articulares
Estalido - na maioria das vezes que estala, o disco articular está deslocado (o problema está no
:
disco articular);
Crepitação - na maiorias das vezes é uma doença degenerativa (paciente geralmente relata).

Ambas as situações são possíveis

de ver em exame de imagem.

Para ver disco articular em exame de imagem, por ser um tecido mole (cartilagem) não aparece

:
na tomografia e nem radiografia, só é possível visualizar os tecidos moles da articulação através
de ressonância magnética.

OBS:Se quiser ver tecido ósseo, é possível verificar através de radiografia e tomografia.
Ex: Aplainamento do côndilo, cistos endocondrais, osteofitos é possível ver em exames como ra-
diografia e tomografia.

OBS: Padrão ouro de exame para ATM é a ressonância magnética. Porém, é um exame muito caro.

OBS: A palpação intra-oral visualmente é

mais difícil. Porém existem técnicas como
por exemplo na palpação do M. Pterigoideo
lateral, deve-se palpar atrás dos molares
superiores.

Dicas para palpação:

Estabilizar a cabeça no lado oposto;
Palpar, se possível, todo o músculo;
: Paciente em repouso.
OBS:Tempo ideal de utilização de uma prótese removível é em média de 5 anos.
OBS:Profissional erra a DVO na hora de confeccionar a prótese, e com isso pode ser confundido
com DTM, visto que uma DVO aumentada o paciente pode sentir fadiga muscular e com a DVO
diminuída o paciente pode sentir dor articular (compressão da zona bilaminar) e zumbido
auricular.

OBS:
Placa miorelaxante deve ser rígida, feita com resina acrílica em laboratório. Objetivo de
i
aumentar a DVO para o paciente ficar em DVR e conseguir relaxar.
Placa maleável, como a de clareamento, não funciona para bruxismo. Esse tipo de placa
resiliente, estimula ainda mais a ação muscular (efeito chiclete), paciente tem a tendência de
ficar mordiscando.

ANAMNESE E TRATAMENTO
ANAMNESE E EXAME CLÍNICO

Objetivos do diagnóstico clínico:

Estabelecer o diagnóstico correto;
iEncontrar a causa da dor;
Selecionar o plano de tratamento que aborde a queixa principal e os problemas secundários
associados.

OBS: Problemas secundários, ou seja, problemas escondido por trás da doença.

O processo de diagnóstico
Estudos mostram que as disfunções envolvem os músculos e articulações, tendo como

i
principais queixas dores faciais, localizadas ou não e cefaléias, cuja origem é atribuída a
desequilíbrios oclusais, psíquicos e neuromusculares, combinados ou não.

OBS:Comorbidade - existência de mais de uma patologia que se associam.

Entrevista - momento de maior importância, é nele que começa a construir uma relação
favorável com o paciente, entender a queixa principal e reunir todas as informações relevantes.

Anamnese
As perguntas, além de ampliarem os elos na relação terapeuta-paciente, servem também para
situar outros problemas, ajudando no diagnóstico diferencial entre DTM e outras patologias,
como por exemplo, artrite reumatoide (osteoartrite - doença sistêmica), neuralgia pós-herpética
(dor em choque), assim como conhecer suas predisposições pessoais e hereditárias para
algum tipo de doença.
OBS:Paciente de DTM geralmente está altamente vulnerável, reativo, já passou por muitos
profissionais, descrentes, depressivos, ansiosos.

Fazer os questionamentos da dor e outros sinais e sintomas;

:Investigação da possível etiologia do problema, através da localização, da época em que

começou e as razões que este atribui;
O que já fez para resolvê-la.

Questionamos quanto à saúde geral: Sono, hábitos parafuncionais e de postura mandibular,

:
funções mastigatórias, dentes, próteses dentárias, tratamento ortodôntico, incluindo também
perguntas sobre sua satisfação pessoal e motivações nos ambientes de trabalho, social e
familiar.

Com relação ao sono: é importante indagar sobre a qualidade, tempo, posição em que dorme, se
range ou aperta os dentes, como se sente ao acordar (sente dor no músculo quando acorda?).

Com relação às funções mastigatórias: questionamento sobre o ato de comer, se sente dor ao

:
mastigar. Essas perguntas podem revelar hábitos parafuncionais pessoais, incluindo roer
unhas, morder objetos, mascar chiclete, assim como hábitos posturais.

OBS: Se a dor for continua e ao movimentar aumenta significa que há inflamação.

OBS: Se o local da dor for musculatura da face e cabeça, significa que a dor é muscular, se o
local da dor for na região do ouvido ou próxima do ouvido, significa que a dor é articular.

História abrangente
O que influencia a dor;
Deficiência clínica associada;
: Alteração do estilo de vida;
Crença do paciente com relação as causas da dor e a razão da falha ou sucesso em tratamentos
:
anteriores.
História médica passada (neurologista, psiquiatra, fonoaudióloga, reumatologista);
Presença de doenças;

: Medicação em uso;
Tratamentos odontológicos recentes;
Modificação do comportamento social e pessoal.

Exame Físico
Tem por objetivo detectar e avaliar todos os achados relevantes a dor do paciente;
: Além da cavidade oral, maxila, mandíbula, músculos da mastigação e ATM, as estruturas da
cabeça e do pescoço também devem fazer parte da avaliação clínica abrangente.

Exame Clínico
Exames intra e extra-orais;
:Teste com paciente na cadeira, se necessário;
Exames radiográficos.
Extra-oral
Devem ser palpados:

i
Estruturas músculo-esqueléticas da cabeça e pescoço;
Linfonodos (submandibular, submentonianos, pré e pós-auricular anterior e posterior);
Glândulas salivares principais (parótida e submandibular).

Intra-oral
Avaliação da mucosa oral:
Língua;
Orofaringe;
Soalho bucal;
Lesões de tecido mole;
Dentes.

OBS:Uma maneira de tratar o entupimento glandular sublingual é através do estímulo de

salivação através de alimentos ácidos. Pedir que o paciente inundar o assoalho de suco de limão
para que os cristais que estão entupindo saiam com a saliva.

OBS:Lesões carcinogênicas podem levar a dor de cabeça e rigidez muscular. Se houver suspeita,
deve se encaminhar para o estomatologista.

Lábios
Se a morfologia impedir o vedamento labial, isto, fará com que a atividade muscular para
i
aproximação destes aumente.
Lábio inferior e superior finos, estirados e ocluídos com tensão, podendo se observar as linhas
faciais acentuadas e até contração do músculo mentoniano. Estas características são mais
encontradas em pessoas com apertamento de dentes e/ou dimensão vertical insuficiente.

Língua
Com relação à língua devemos

i
examinar a mobilidade, forma, postura, hipotonia da língua,
deglutição e condição postural alterada.

Palato Mole
O músculo tensor do palato é o único que atua na abertura da tuba de Eustáquio, e é
responsável pela ventilação do ouvido médio. A incoordenação nesse conjunto neuromuscular
poderá ser a origem dos sintomas auditivos na DTM.
No palato mole passa o músculo tensor do palato, quando é comprimido com a língua,

i
comprime a abertura da tuba de Eustáquio (onde passa o nervo auriculo temporal) e pode causar
uma série de alterações otológicas (perda auditiva, dor de ouvido, sensação de zumbido,
sensação de ouvido tapado);
Tal indagação é apenas uma hipótese, pois, ainda, não existem resultados conclusivos.
OBS: Paciente com perda de dimensão vertical pode ter a língua comprimindo o palato mole.
Bochechas
Verificar marcas na mucosa devido à mordidas em consequência da hipotonia de sua

i
musculatura e/ou sucção das bochechas durante o apertamento dental.

Maxilar/Mandíbula
Verificar a relação maxilo-mandibular e músculos adjacentes, por exemplo, se existe
assimetria entre os lados direito e esquerdo e atresia bilateral. Testar os movimentos
mandibulares e classificar a intensidade da dor (VAS).

Abertura bucal máxima

Se a medida for inferior a 30mm, suspeitamos de desordens musculares ou da ATM como por

i
exemplo, deslocamento anterior do disco articular sem redução, pois a abertura normal varia
entre 40 a 50mm.

Medir:
Abertura máxima ativa/passiva;
Lateralidade;
iProtrusão máxima;
Desvio de linha média.

Palpação
e
Deve-se demonstrar previamente a intensidade de força que será utilizada para a palpação, a
fim de que se possa demonstrar como será executado tal exame (grau 1, 2 e 3).

ATM - Para efeito de exame clínico, podemos tocas com as pontas dos dedos, bilateralmente, as

i
regiões das ATMs, sem pressionar, atentando para a presença ou não de ruído nos movimentos.

OBS:
Estalidos - comprometimentos do disco;
Crepitação - comprometimento do conjunto
côndilo-disco.

Músculo Temporal - O músculo temporal deve ser

palpado em sua quase totalidade, desde sua origem até
sua inser-ção ampla, em forma de leque, na fossa do osso
temporal.
 Músculo Masseter

i
Palpar o músculo com os dedos indicador e polegar em forma de pinça intra e extra bucal.
Pede-se para o paciente cerrar os dentes enquanto os músculos são palpados de ambos os lados.
É com frequência sensível nos pacientes que sofrem diminuição de dimensão vertical de
oclusão ou sofrem de bruxismo. Os pontos gatilho ativos no masséter podem causar dor no
músculo propriamente dito e estrição de movimento.

OBS: Facetas de desgaste - Geralmente de corrente de

hábitos parafuncionais (Grau 1,2,3 e 4).

TRATAMENTO DAS DTMs

O controle da dor é a primeira meta no tratamento das DTM;
e
O uso de medicações podem promover a diminuição ou eliminação das dores, porém, não trará a
cura do problema.

OBS: Medicação garante o tempo que o clínico precisa para tirar o paciente do quadro agudo e
poder encaminhar para outro profissional dependendo do caso.

Estágios da dor
Aguda

i
Poucos dias de duração;
Associada à traumas e infecções;
Apresenta inflamação, trismo e limitação de movimentos;

Crônica
Associada à atrofia muscular, fibrose, imobilidade física, depressão e estresse emocional.

OBS: Deve saber em qual estágio o paciente está. Quando se trata uma dor aguda, é mais fácil,
pois geralmente começou a poucos dias e tem uma causa mais determinada, é possível
identificar melhor. Por outro lado, quando está em um estágio crônico, tem uma doença pré
instalada a algum tempo, onde o organismos vem tolerando e se adaptando mas chegou no
limite de tolerância.

OBS: Quando está no estágio crônico é pior tratar, pois o provavelmente a patologia está mais
agravada (Ex: desgaste das estruturas, deslocamento do disco sem redução, estrutura
muscular fibrosada).
Tratamento conservador
Dieta (redução de carga de esforço muscular e articular);
i Terapia oclusal reversível (placas oclusais lisas, placas de reposicionamento anterior);
e
Terapia oclusal irreversível (desgaste seletivos dos dentes, ortodontia, reabilitação protética) -
ainda é conservadora, pois só faz uma anatomização dos dentes, não entra em dentina;
Terapias de relaxamento (estresse);
i Termoterapia (calor e frio);
Fisioterapia (exercícios);
i Terapia farmacológica (prescrição de fármacos analgésicos, AINEs, relaxantes musculares,
ansiolíticos - principalmente usados na fase aguda da DTM).

OBS:Terapia cognitiva comportamental - "educar" o paciente, colocar ele consciente dos hábitos
que ele tem, atentar o paciente ao controle do fator/ hábito parafuncional e também tratar o
emocional até certa parte.

Tratamento Invasivo
I
Artrocentese (D.A.D. com e sem redução, limitação de abertura bucal de origem articular, dor
articular);
Artroscopia;
i Injeção (Hialuronato de sódio, corticoides) - pode fazer associada com artrocentese;
Artrotomia - cirurgia aberta (discopexia, discectomia);
i Condilectomia (anquilose);
Eminectomia (luxação recidivante);
i Cirurgia ortognática.

OBS:Tratamento invasivos (atua sem volta, mexe na estrutura de modo a desgastar dentes,
intervenção cirúrgica, infiltrações com medicamentos dentro da ATM) muitas vezes trazem
mais malefícios a longo prazo do que benefícios. A curto prazo, atua de maneira muito
satisfatória mas a longo prazo traz sequelas que podem ser pior do que o tratamento ou a
condição que o paciente estava anteriormente.

Análise e ajuste oclusal

OBS:É importante testar os guias, verificar os pontos de contato para saber se não há
interferência oclusal e o

OBS:Quando faz a análise e o ajuste oclusal para DTM, deve ser observado se existe no
paciente contatos prematuros ou interferências oclusais que podem estar sacrificando a
articulação ou sobrecarregando musculatura, dente e osso de suporte que podem estar
desencadeando uma DTM.

Sistema Estomatognático = oclusão, ATM, componentes neuromusculares, periodonto.

OBS:Sistema estomatognático envolve os sistemas mastigatório, respiratório, neurológico de

cabeça e pescoço, digestório.

OBS:Sistema mastigatório - todas as estruturas relacionadas a mastigação, ou seja,

músculos mastigatórios (principais e acessórios).
Distúrbios Oclusais
Causas:
Cárie;
i Migrações dentárias;
Restaurações dentárias;
i Ausência de dentes.

OBS:Os distúrbios oclusais frequentemente são causados por migrações dentárias, restaurações
dentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes e ausência de dentes (anteriores e/
ou posteriores, superiores e/ou inferiores, uni ou bilateral).

OBS:Todas as vezes que há ausência de um elemento dentário, geralmente as forças oclusais

levam o dente a caminhar em direção mesial, para anterior.

OBS:As forças oclusais devem ser direcionadas ao longo eixo do dente, caso haja forças oblíquas
em dentes posteriores (fora do longo eixo) é gerado um distúrbio oclusal.

Forças ao longo eixo do dente Forças oblíquas

Análise Oclusal
Análise estática (análise com a boca parada, observar se há contatos prematuros);
i Análise dinâmica (pede ao paciente que realize movimentos excursivos - protrusão e
lateralidade).

OBS: Contato prematuro X interferência oclusal

Contato prematuro - ocorre quando está realizando o fechamento da boca. Ex: restauração alta;
Interferência oclusal - ocorre quando é realizado movimento excursivos mandibulares
(protrusão e lateralidade).

Análise Estática
Dentes ausentes;
i Dentes malposicionados (extrusão, giroversão, mesialização);
Dentes cariados (perda de contatos oclusais e proximais);
i Tórus (as vezes são tão grandes que podem afetar o posicionamento da língua, alinhamento
dentário, prejudicando a oclusão);

Curva de compensação A-P - antero-posterior (Spee)

i Verificar se está normal, plana ou invertida;

Inclinação DIR/ESQ - coincidentes x não coincidentes.
Curva de compensação L-L - latero-lateral (Wilson)
Verificar se está normal, plana ou invertida.
 Relação Cêntrica (RC)

i
Linha média
Verificar se é coincidente ou tem discrepância de mm para o lado;
Contatos prematuros (vertentes, fossas, contactantes).

OBS:Montar os modelos no articulador em RC para fazer a análise estática e dinâmica do

paciente.

OBS:Possível detectar os contatos prematuros que foram tirando a mandíbula da posição ideal
de RC e levou para a posição de MIH buscando estabilidade mandibular diminuindo o esforço
muscular e preservando a ATM.

Contato Oclusal
Contato oclusal cêntrico - funcional/fisiológicos, contatos em fossa ou rebordos;
Contato oclusal prematuro - promove instabilidade aos côndilos, hiperatividade muscular e
estresse ao periodonto;
Contato oclusal deflectivo - aqueles contatos que escorregam.

OBS:Restauração, ausência dentária provocam a modificação da oclusão, logo começa a tocar e

sacrificar o elemento dentário, os receptores enviam para o sistema nervoso central a sensação de
dor que vai comandar os músculos para que modifique a posição danosa, ao fazer isso a
articulação sai de RC.

Máxima Intercuspidação

i
Linha média (coincidente ou discrepância de mm para o lado);
Mordida aberta anterior (sim ou não);
Sobressaliência (overjet);
Sobremordida (overbite);
Classificação de Angle (lado direito e lado esquerdo);
Mordida cruzada posterior (sim ou não);
Contatos dentários (vertentes/fossas contactantes).

OBS:Paciente que apresenta overjet acentuado, tem mais desgaste nas estruturas da ATM. É
indicado tratamento ortodôntico na maioria dos casos.

OBS:Classificação de Angle
Classe I (normo oclusão - cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior direcionada ao
sulco intercuspídico ocluso vestibular do primeiro molar inferior);
Classe II (cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior direcionada para a anterior do
i
sulco intercuspídico ocluso vestibular do primeiro molar inferior);
Classe III (cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior direcionada para a posterior do
sulco intercuspídico ocluso vestibular do primeiro molar inferior - mandíbula projetada para
frente).
 Interferência Oclusal

:
Contato oclusal não fisiológico entre superfícies oclusais antagonistas;
Dificulta ou impede os movimentos mandibulares excursivos (protrusão, trabalho e não
trabalho).

Interferência oclusal no movimento de protrusão

Interferência entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente triturante ou
crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior.
Ocasionam instabilidade condilar, hiperatividade muscular e ausência de guia anterior.

Interferência oclusal no movimento de lateralidade

Vertente lisa de uma cúspide funcional (palatina superior e vestibular inferior) e a vertente
triturante de uma cúspide não funcional (vestibular superior e lingual inferior);
Causam instabilidade condilar, ausência de guia do guia canino ou em função em grupo.

Ajuste Oclusal
Modificações nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, através de desgaste seletivo
ou acréscimo de materiais restauradores, buscando harmonizar os aspectos funcionais
maxilomandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos.

Conhecimento básico para execução do ajuste oclusal

Domínio da manipulação da mandíbula em RC;
: Conhecer profundamente a anatomia oclusal dos dentes;
Localizar corretamente os pontos de contato oclusal;
: Saber quando parar o ajuste oclusal;
Realizar o ajuste oclusal com o paciente livre de sintomatologia dolorosa.

:
Objetivos:
Estimulação uniforme ao periodonto;
Eliminar a oclusão traumática e os sinais e sintomas a ela associados;

:Estabelecer um padrão oclusal o mais próximo do ótimo, antes que sejam realizadas
reabilitações oclusais;
Reesculpir e retornar os dentes para a máxima eficiência mastigatória;
Aliviar os sinais e sintomas das desordens temporomandibulares, cuja origem seja nos
:
contatos oclusais traumáticos;
Auxiliar na estabilização de resultados ortodônticos e periodontais.

Fundamentos do ajuste oclusal:

Eliminação dos contatos deflectivos da mandíbula entre a posição de RC e a posição de MIH;
: Dirigir as forças oclusais no sentido axial;
Procurar não reduzir a altura das cúspides cêntricas;
: Evitar o alargamento da mesa oclusal dos dentes posteriores;
Eliminar os contatos dentais interferentes nos lados de balanceio durante o movimento de
lateralidade da mandíbula;
Eliminar os contatos dentais interferentes nos dentes posteriores, durante o movimento de
:
protrusão;
Permitir uma guia de desoclusão anterior funcional;
Proporcionar a obtenção de contatos bilaterais, simultâneos e estáveis (uma excelente
:
MIH);
Fundamento básico (bom senso).
Indicações do ajuste oclusal:
Eliminar interferências oclusais e os contatos deflectivos;
i Tratamento da disfunção neuromuscular e da ATM;
Estabelecer um padrão oclusal ótimo, prévio e procedimentos restauradores extensos;
Coadjuvante na terapêutica, após o tratamento periodontal, nos casos de mobilidade dentária;
i Na estabilização da oclusão, após os tratamentos ortodônticos ou cirúrgicos bucomaxilofaciais;
Para ajustar a oclusão em próteses removíveis, totais ou fixas.

i
Contra-indicações do ajuste oclusal:
Algumas vezes antes de tratamento ortodôntico;
Previamente à correção cirúrgica ortognática;
i Não deve ser feito profilaticamente/preventiva;
Não deve ser realizado antes do diagnóstico ser precisamente estabelecido.

i
Ajuste oclusal por desgaste seletivo é realizado em 3 etapas:
Em relação cêntrica (abertura e fechamento);
Em lateralidade;
Em protrusão.

OBS:O local do desgaste se restringe a área demarcada pela fita marcadora (papel carbono);
OBS:Para o desgaste utiliza-se uma broca diamantada ou de aço tipo 12 laminadas em alta
rotação cuja forma melhor se adapte à face do dente a ser ajustada.

Mapeamento do desgaste seletivo (realizado previamente no modelo)

Ajuste em relação cêntrica (MIH = RC)

Localiza-se o contato prematuro;
i Apertamento dos dentes (MIH);

1. Ajuste de contato que desliza a mandíbula em direção à linha média;

2. Ajuste do contato que desliza a mandíbula contra a linha média;
3. Ajuste do contato que desliza a mandíbula para anterior;
4. Ajuste do contato que não desliza a mandíbula.
Ajuste oclusal em lateralidade
Deve ser realizada após o ajuste em RC;
iDuas posições devem ser analisadas (lado de balanceio e lado de trabalho).
Verificação dos contatos nos dente posteriores (interferências oclusais);
Verificação dos contatos da guia de desoclusão (harmonia da desoclusão).

:
Interferência no lado de não trabalho (são mais danosas que as interferências no lado de traba-
lho);
Atuam como fulcro, criando uma alavanca que traciona o côndilo do lado não funcional para
baixo e para frente;
Ao fazer lateralidade, o côndilo do lado de não trabalho está desapoiado, logo, se tiver

:
interferência nesse lado, quem carregará toda a força da lateralidade é o dente que está
interferindo na guia (geralmente o dente acaba fraturando);
É intenso e brusco, traz graves consequências para o sistema estomatognático.

OBS:Contato mais danoso que pode ter.

Ajustes oclusal em protrusão
Verificação dos contatos nos dentes posteriores;
: Verificação dos contatos da guia de desoclusão.

Brocas indicadas para o ajuste oclusal

Tratamentos Ortodônticos
Os tratamentos ortodônticos sem distribuição de contatos oclusais adequados ou ausência de

i
estabilização mandibular geram forças horizontais residuais, que por sua vez movimentam
dentes em busca da estabilidade;
Principalmente quando é observado que é necessário fazer muitos desgastes na superfície
oclusal, é preferível realizar o tratamento ortodôntico;
Indicado para uma oclusão instável que tem a necessidade de ser acertada;
i Tomar cuidado ao indicar esse tratamento, deve dizer exatamente ao ortodontistas;
O objetivo ao encaminhar para o tratamento ortodôntico é a estabilidade dentária que vai

i
fornecer a estabilidade mandibular;

OBS:Deixar claro ao paciente que o objetivo principal é a estabilidade, a estética deve ser uma
consequência.

Terapias Medicamentosas

Analgésicos não opióides (AINES)

São os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) que produzem analgesia através do
bloqueio periférico de prostaglandinas;
São as drogas mais comumente utilizadas no controle da dor, por sua baixa toxicidade,
e

poucos efeitos cardiovasculares e respiratórios. Porém o efeito analgésico é limitado, sendo

ineficazes em algumas situações nas quais os analgésicos mais potentes devem ser utilizados;
Indicado para dores principalmente as associadas com processo inflamatório e são usados

i
para dores orofaciais agudas, musculo-esqueléticas (cefaléia, mialgia e artralgia) de brandas a
moderadas. Ex : Ácido Acetilsalicílico, Diclofenaco, Ibuprofeno, Nimesulida;
Nimesulida 200mg/1 ao dia, Ibuprofeno 600mg/8 em 8 horas de 5 a 7 dias, adivil 400mg,
paracetamol (toxicidade maior).

OBS:Só são utilizado os analgésicos opióides em casos extremamente crônicos, de dor intensa.
OBS:A prostaglandinas causam uma maior permeabilidade capilar e também tem o poder da
quimiotaxia, atraindo células como macrófagos especializadas na fagocitose de restos celulares
resultantes durante o processo inflamatório.

OBS:Relacionado ao tratamento da DTM mas não fala dos fatores oclusais relacionados a
patologia.

OBS:A DTM é multifatorial, pode estar se tratando os fatores oclusais apresentados, porém
outros fatores também precisam ser tratados.

OBS:Para o clínico geral é de suma importância aliviar a dor do paciente. Muitas vezes o
primeiro tratamento que é feito é bastante paliativo, ou seja, terapias medicamentosas para
diminuir a dor do paciente, muitas vezes são fisioterápicos (laser terapia, acupuntura).

OBS:Tomar cuidado, principalmente com pacientes cardiopatas, muitas vezes tomam

medicações para o controle da hipertensão, e os anti-inflamatórios tem interferência/interação
medicamentosa com os hipotensivos, diminuem a ação da medicação de controle da
hipertensão, podendo o paciente ter um pico hipertensivo ou até AVC. Para esse tipo de
paciente é indicado toragesic 10mg (comprimido sublingual de 8 em 8h por uns
3 dias e depois avaliar como o paciente ficou), deocil.
 Corticoesteróides
Grupo de anti-inflamatórios esteróides e potente ação;
i Mecanismo de ação ainda não está completamente compreendida, embora saiba-se que inibem
a produção de prostaglandinas. Paciente pode ter várias reações adversas;
Muito efetivo em patologias mais crônicas. Utiliza-se mais quando está vinculado aos fatores
i
articulares e degenerativos.
Exemplos: Meticortem, Hidrocortisona (prescrever por um tempo limitado, de no máximo 10
dias. Se passar disso, a patologia começa a ter uma co-dependência com o corticoide, ou seja, toda
vez que começa a diminuir a dose a patologia "reclama"). Deve fazer o processo de retirada do
corticoide diminuindo as doses do medicamento.

Analgésicos Opióides
I
Indicado para dores moderadas e severas (dores incapacitantes);
Atuam à nível de Sistema Nervoso Central (bloqueiam os mediadores da inflamação e que
i
transmitem a dor);
Efeitos colaterais: dependência, tolerância, sedação, náuseas, constipação e depressão
respiratória.
Exemplo: Codeína, morfina, cloridrato de tramadol.

i
OBS:Uso da anestesia como tratamento imediato, atuando com as terapias alternativas e
associado a um analgésico de extrema potência para tirar o paciente imediatamente da crise
aguda (associação terapêutica, farmacológica e terapias alternativas).

Relaxantes Musculares
Musculatura facial comprometida (hipertrofia do m.masséter, dor de cabeça irradiada - dor na
musculatura temporal, cefaléia tensional - provocada por contração constante dos músculos,
cervicalgia - dor nos músculos posteriores do pescoço);
Indicado para dores agudas ou exacerbação da hiperatividade muscular;
i Devem ser considerados por períodos curtos de 1 a 2 semanas usando-se a dose mínima eficaz
(pois também serão comprometidos músculos importantes pelo uso do relaxante. Ex: bradicardia,
pressão baixa);
Devem fazer parte de um programa mais amplo, sendo complementado por fisioterapia ou
i
placas oclusais;
É um coadjuvante, não é removedor da causa.

OBS:As vezes é preciso que o paciente tome um relaxante muscular antes da consulta para que
seja possível movimentá-lo e fazer a confecção da placa oclusal.

OBS:Pode prescrever ao paciente junto com o anti-inflamatório se necessário.

Anestésicos Locais
No diagnóstico - injeções nos músculos mastigatórios e na ATM, definem o local e o grau de

i
importância de cada músculo na geração da dor. Atuam em pontos álgicos miofasciais
eliminando a dor reflexa;
No tratamento - os bloqueadores devem ser administrados principalmente para episódios
agudos proporcionando o alívio imediato ao paciente a fim de assegurar tempo necessário para
instruir terapias adicionais. Os bloqueadores podem ser repetidos em intervalos de 2 a 4
dias, aplicações com maior frequência podem causar toxicidade e fibrose muscular local
(devido a entrada da agulha sempre no mesmo local);
 Indicações - mioespasmo agudo, pontos desencadeantes dolorosos palpáveis (pontos de gatilho)

i
e disfunção muscular relacionada ao deslocamento do côndilo.

OBS:Pode servir no diagnóstico e durante o tratamento.

OBS:Injeta um pouco do anestésico e palpa o local que estava referindo a dor, se a dor sumir
significa que era um ponto de gatilho miofascial. Caso a dor local sumir mas a dor no dente
continua, deve investigar o tratamento dentário (teste de sensibilidade, exame clínico).

Ansiolíticos
São classificados como drogas sedativo-hipnóticas, efeitos contra ansiedade, melhorar a
qualidade do sono, reduzindo os hábitos parafuncionais e relaxando a musculatura;
Indicação - sintomas miofasciais agudos, especialmente aqueles relacionados à ansiedade e
i
bruxismo noturno;
Não eliminam o estresse, mas sim alteram a percepção ou reação do paciente ao mesmo, sendo
portanto, uma terapia de suporte;
Mais utilizados: Benzodiazepínicos (Valium, Diazepan); Clonazepan (Rivotril); Cloridrato

i
de Buspirona (Ansitec, Bup); Cloridrato de Sertralina (Assert).

OBS:Nenhum fármaco deve ser considerado como um tratamento único, e sim um coadjuvante
no grupo de terapias indicadas, sempre com o acompanhamento contínuo do profissional.

Principais Sintomas do Transtorno de Ansiedade:

Medo irracional;
Sensação de que algo ruim irá acontecer, nervosismo excessivo;

i Ideias obsessivas;
Vontade de evitar as situações que causam ansiedade;
Hábitos compulsivos (roer unhas compulsivamente, morder bochecha, morder objetos, pernas
inquietas, alimentação);
Aumento de frequência cardíaca;

i Dores no peito;
Hiperventilação;
Espasmos musculares (espasmo na pálpebra é muito comum);
Fraqueza;
i Insônia;
Dificuldade de concentração.

i
Estresse X Ansiedade
Estresse - a causa do estresse é a presença de um "fator estressante";
Ansiedade - é o estresse que continua depois do fator estressante ter desaparecido.

Antidepressivos
Indicado para DTM Crônica: Dor facial atípica, DTM e dores de origem neurogênica
(neuralgias);
A prescrição deve ser realizada em uma decisão conjunta com profissionais capacitados

i
(psiquiatras e neurologistas).

Medicação Placebo
Substâncias que não possuem elementos farmacêuticos ativos (não atuam de fato na
doença), mas geralmente têm efeitos psicológicos sobre a condição tratada.