Dossiê Técnico Qualidade Da Água Hemodiálise

DOSSIÊ TÉCNICO –
Qualidade da água de
hemodiálise
Ivete Keiko Shimada Coimbra

Carmen Etsuko Higaskino
Eder José dos Santos
Maria Paula Assis Yamada
Quelcy Barreiros Correa
Instituto de Tecnologia do Paraná - TECPAR
Outubro/2007
Qualidade da água de
hemodiálise
O Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT fornece soluções de informação tecnológica sob medida, relacionadas aos
processos produtivos das Micro e Pequenas Empresas. Ele é estruturado em rede, sendo operacionalizado por centros de
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Empresas – SEBRAE e pelo Ministério da Ciência Tecnologia e Inovação – MCTI e de seus institutos: Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq e Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia – IBICT.
Dossiê Técnico COIMBRA, Ivete Keiko Shimada; HIGASKINO, Carmen Etsuko;
SANTOS, Eder José dos; YAMADA, Maria Paula Assis;
CORREA, Quelcy Barreiros
Qualidade da água de hemodiálise
Instituto de Tecnologia do Paraná - TECPAR
29/10/2007
Resumo A água é a principal matéria-prima do centro de diálise e os
pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) dependem dela
para a sobrevivência e para terem melhor qualidade de vida.
Cabe à sociedade, autoridades, a comunidade científica e aos
prestadores de serviços a responsabilidade de oferecer serviços
de diálise com qualidade, competência, com segurança e acima
de tudo com consciência. Este dossiê é uma compilação de
diversos trabalhos publicados ou veiculados na mídia sobre
implicações, na saúde do paciente, da qualidade da água
utilizada nos centros de diálise, desde sua disposição nos
reservatórios, eficiência no tratamento da água de rede,
tratamento dentro das unidades e ensaios para verificação da
sua adequabilidade ao uso.
Assunto FABRICAÇÃO DE SOLUÇÕES PARA DIÁLISE

Palavras-chave Água deionizada; análise microbiológica; cianobactéria;
cianotoxina; contaminação microbiológica; controle de qualidade;
endotoxina bacteriana; ensaio físico-químico; hemodiálise;
medicamento; osmose reversa; RO; solução para diálise
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DOSSIÊ TÉCNICO
Sumário
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 3
1.1 A insuficiência renal e a hemodiálise ......................................................................... 3
1.2 Histórico ....................................................................................................................... 3
2 DIÁLISE ........................................................................................................................... 3
3 ÁGUA PARA HEMODIÁLISE........................................................................................... 5
3.1 Tratamento da água ..................................................................................................... 5
3.1.1 Pré-tratamento da água .............................................................................................. 6
3.1.2 Osmose reversa.......................................................................................................... 6
3.1.3 Deionização ................................................................................................................ 6
3.2 Principais contaminantes químicos e seus efeitos nos pacientes crônicos de
hemodiálise .................................................................................................................. 6
3.2.1 Cálcio e magnésio ...................................................................................................... 6
3.2.2 Flúor e cloro ................................................................................................................ 7
3.2.3 Alumínio ...................................................................................................................... 7
3.2.4 Chumbo ...................................................................................................................... 7
3.2.5 Cobre .......................................................................................................................... 7
3.2.6 Sódio .......................................................................................................................... 7
3.2.7 Prata ........................................................................................................................... 7
3.2.8 Cádmio ....................................................................................................................... 7
3.2.9 Zinco ........................................................................................................................... 8
3.2.10 Mercúrio .................................................................................................................... 7
3.2.11 Outros elementos...................................................................................................... 7
3.3 Micropoluentes biológicos .......................................................................................... 8
4 MATERIAIS NECESSÁRIOS NO SERVIÇO DE DIÁLISE ............................................... 9
4.1 Água para preparo da solução para diálise ............................................................... 9
5 ENSAIOS MICROBIOLÓGICOS ...................................................................................... 10
5.1 Contagem de coliformes totais ................................................................................... 11
5.2 Contagem de bactérias heterotróficas ....................................................................... 11
6 ENSAIO DE ENDOTOXINA BACTERIANA ..................................................................... 11
6.1 Patogênese da reação pirogênica (ação das endotoxinas e reações) ..................... 12
6.2 Ensaios para detecção ou quantificação de endotoxina bacterinana presente na
água de hemodiálise .................................................................................................... 12
7 ENSAIOS FÍSICO-QUÍMICOS .......................................................................................... 15
7.1 Espectrometria de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado
(ICP OES) ...................................................................................................................... 15
7.2 Geração de vapor frio – determinação analítica do Hg ............................................. 18
7.3 Nebulização ultra-sônica – determinação analítica de Ag, Al, As, Be, Cd, Cr, Pb,
Sb, Se e Ti..................................................................................................................... 18
8 CIANOBACTÉRIAS E CIANOTOXINAS .......................................................................... 20
8.1 Cianobactérias ............................................................................................................. 20
8.2 Cianotoxinas ................................................................................................................ 21
Conclusões e recomendações ......................................................................................... 24
Referências ........................................................................................................................ 24
2 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

DOSSIÊ TÉCNICO
Conteúdo
1 INTRODUÇÃO
1.1 A insuficiência renal e a hemodiálise
Os rins têm a função de eliminar substâncias tóxicas do organismo através da urina.

Participam também da excreção de água e de sais minerais, do controle da acidez do
sangue e da produção de hormônios. Quando os rins sofrem de alguma doença crônica que
leva à perda de suas funções, caracteriza-se a insuficiência renal crônica (IRC). Isso pode
ocorrer, por exemplo, em pacientes com hipertensão arterial (“pressão alta”) mal-controlada,
diabetes mellitus de longa duração, glomerulonefrite crônica, rins policísticos, entre outras
causas (ROMÃO JUNIOR, 2004).
Se os rins estão doentes, deixam de realizar suas funções, o que pode ocasionar risco de
morte do paciente. Nesta situação, o paciente geralmente apresenta sintomas como
fraqueza, perda de apetite, náuseas, vômitos, inchaços, palidez, falta de ar, anemia, e
alterações detectáveis nos exames de sangue (aumento de uréia, creatinina, potássio, entre
outros). É preciso, então, substituir as funções dos rins de alguma maneira, o que pode ser
feito realizando-se um transplante renal, ou através da diálise. A diálise é, portanto, um tipo
de tratamento que visa repor as funções dos rins, retirando as substâncias tóxicas e o
excesso de água e sais minerais do organismo, estabelecendo assim uma nova situação de
equilíbrio. Através da diálise é possível melhorar os sintomas acima citados e reverter a
situação de risco de morte imposta pela insuficiência renal (ROMÃO JUNIOR, 2004).
1.2 Histórico
A primeira diálise bem sucedida da história da medicina foi realizada em 1945, por Wilhem
Kolf, na Holanda. O paciente sobreviveu por mais de 6 anos. No Brasil, a hemodiálise teve
inicio em 1949, quando Dr. Tito Ribeiro de Almeida, do Hospital de Clínicas da USP, dialisou
uma paciente com IRC. Iniciando-se, a partir desse trabalho, o desenvolvimento dessa
técnica no país. Segundo censo de 2004/2005 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN),
existiam 65.121 pacientes com IRC em diálise no país, distribuídos em 596 unidades de
diálise, dos quais 62,4% dentro dos hospitais. Estima-se que no mundo existam mais de
1.200.000 de pacientes submetidos à diálise (ABREU et al., 2005).
2 DIÁLISE
Para o procedimento da diálise é necessária uma preparação prévia do paciente, como

disponibilização do acesso vascular para circulação sanguínea (FIG. 3). Este acesso
fornece condições para que o sangue seja levado do corpo do paciente à máquina de diálise
e desta de volta ao corpo. A hemodiálise, conforme as condições do paciente, é realizada 3
vezes por semana. Cada sessão de diálise tem duração de 2 a 4 horas. Devido à passagem
do sangue por vários pontos, o que oferece risco de contaminação ao paciente, é
necessário um controle microbiológico e físico-químico rigoroso de todo o processo
(ALIANDRO; PASCUET, 2005).
O tratamento dialítico modificou o prognóstico e o futuro dos pacientes com insuficiência

renal crônica, mas também é responsável por inúmeras complicações, cujas causas são
cada vez mais descritas e pesquisadas (SILVA et al., 1996).
Segundo a Sociedade Brasileira e Nefrologia, existem 2 categorias de diálise: a hemodiálise

e a diálise peritoneal (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
Tipos de hemodiálise:
a) Hemodiálise à beira do leito: procedimento de hemodiálise realizado fora da unidade de

diálise, isto é, no centro de terapia intensiva (CTI), em quarto ou enfermaria;
b) Hemodiálise domiciliar: hemodiálise realizada no domicílio do paciente;

c) Hemodiálise intermitente: procedimento de hemodiálise com no máximo 4 h de duração;
d) Hemodiálise prolongada ou extendida: procedimento de hemodiálise com duração de 8

a 12 h;
e) Hemodiálise contínua: procedimento de hemodiálise realizado em no mínimo 24 h.
Tipos de diálise:
a) Diálise peritoneal automática: modalidade de diálise peritoneal com trocas controladas

por máquina cicladora automática;
b) Diálise peritoneal manual: modalidade de diálise peritoneal com trocas controladas

manualmente.
A hemodiálise promove a retirada das substâncias tóxicas água e sais minerais do

organismo (ALIANDRO; PASCUET, 2005), mediante a passagem do sangue por um filtro,
como mostrado na Figura 1. A hemodiálise é, em geral, realizada 3 vezes por semana, em
sessões com duração média de 3 a 4 horas, com o auxílio de uma máquina (FIG. 2), dentro
de clínicas especializadas neste tratamento. Para que o sangue passe pela máquina, é
necessária a colocação de um cateter ou a confecção de uma fístula (FIG. 3), que é um
procedimento realizado mais comumente nas veias do braço, para permitir que estas fiquem
mais calibrosas e, desta forma, forneçam o fluxo de sangue adequado para ser filtrado.
Figura 1 – Processo de hemodiálise

Fonte: (PEGORARO, 2005)
Figura 2 – Máquina que realiza o processo de hemodiálise

www.respostatecnica.org.br 4
DOSSIÊ TÉCNICO
Figura 3 – Fístula de uma paciente de hemodiálise

A diálise peritoneal funciona de maneira diferente. Ao invés de utilizar um filtro artificial

para “limpar” o sangue, é utilizado o peritônio, que é uma membrana localizada dentro do
abdômen e que reveste os órgãos internos. Por meio da colocação de um cateter flexível no
abdômen, é feita a infusão de um líquido semelhante a um soro na cavidade abdominal.
Este líquido, chamado de banho de diálise, vai entrar em contato com o peritônio e por ele
será feita a retirada das substâncias tóxicas do sangue. Após um período de permanência
do banho de diálise na cavidade abdominal, este fica saturado de substâncias tóxicas e é
então retirado, sendo feita em seguida a infusão de novo banho de diálise. Esse processo é
realizado de uma forma contínua e é conhecido por CAPD, sigla em inglês que significa
diálise peritoneal ambulatorial contínua. A diálise peritoneal é uma forma segura de
tratamento, realizada atualmente em mais de 100.000 pacientes no mundo todo
(PEGORARO, 2005).
3 ÁGUA PARA HEMODIÁLISE
Até a década de 70, acreditava-se que a água potável também servisse para a hemodiálise.
Com o aumento do número de pacientes em tratamento dialítico e de sua sobrevida,
acumularam-se evidências que permitiram correlacionar os contaminantes da água com
efeitos adversos do tratamento dialítico (SILVA et al., 1996).
Pacientes em tratamento por hemodiálise são expostos a volumes de água que variam entre
18.000 a 36.000 litros/ano. Portanto, se a água não for corretamente tratada, vários
contaminantes químicos, bacteriológicos e tóxicos poderão ser transferidos para os
pacientes, levando ao aparecimento de efeitos adversos, muitas vezes letais (SILVA et al.,
1996).
Apesar da água de abastecimento público que chega ao hospital ou unidade de saúde ser
potável para consumo humano, ela é inadequada para uso em hemodiálise ou para outros
fins especiais (hemodinâmica, lavagem de cateteres, preparação de dietas enterais, etc),
uma vez que a água potável contém cloro e, dependendo da origem da água ou da rota
percorrida nas tubulações externas, pode conter também material orgânico, sais minerais,
metais pesados, micro-organismos, endotoxinas ou microcistinas produzidas por algas,
devendo esta água passar por novo tratamento antes de sua utilização (PEGORARO,
2005).
3.1 Tratamento da água
Os métodos de tratamento da água para uso em hemodiálise devem ser adequados para
produção de água caracterizada como “água para injetáveis” - água Tipo I – de acordo
com o sistema de obtenção preconizado e estabelecido nas edições vigentes da
Farmacopéia Europeia e da Farmacopeia dos Estados Unidos da América - USP. Os
métodos de tratamento preferenciais são a osmose reversa e a deionização (PEGORARO,
2005; LEME; SILVA, 2003).

Nas sessões de hemodiálise, a água tratada é utilizada para diluir soluções concentradas
contendo íons de sódio, cálcio, potássio, magnésio, glicose, acetato, etc. Essas soluções
concentradas de sais, conhecidas como “concentrado polieletrolítico para uso em
hemodiálise” ou CPHD, depois de diluídas, compõem a solução dialítica ou dialisato,
também conhecido como “fluido de diálise” (PEGORARO, 2005).
O dialisato será usado na filtração sanguínea de produtos metabólicos produzidos pelo

paciente renal crônico. O equipamento de diálise mimetiza a função renal, bombeando o
sangue do paciente através de membranas semipermeáveis – os “capilares” ou
“dialisadores” - imersos no dialisato, ocorrendo a filtração dos produtos indesejáveis do
sangue (uréia, creatinina, ácidos orgânicos, medicamentos, etc.), substituídos pelos íons
presentes no dialisato (cálcio, magnésio, sódio e potássio) (PEGORARO, 2005).
O volume de água tratada Tipo I usado em cada sessão de hemodiálise é de cerca de 120
litros por paciente, que necessitará, em média, de 10 a 12 sessões mensais, ou seja,
aproximadamente 17.280 litros por ano, por paciente. Porém, existem casos em que esses
valores podem atingir uma faixa que varia entre 18.000 a 36.000 litros por ano, para cada
paciente (LEME; SILVA, 2003).
Conforme as informações acima relatadas, se a água não for corretamente tratada, vários
contaminantes químicos e bacteriológicos poderão ser transferidos para os pacientes,
levando ao aparecimento de efeitos adversos cumulativos ou clínicos, às vezes letais
(ALIANDRO; PASCUET, 2005).
3.1.1 Pré-tratamento da água
O pré-tratamento da água potável, antes da osmose reversa, também deve ser eficaz,
composto de filtros de areia e carvão ativado, bem como abrandadores (para remoção de
cálcio, magnésio, ferro e manganês) retendo grande parte de impurezas orgânicas e
químicas, evitando danos às membranas de osmose reversa (LEME; SILVA, 2003).
3.1.2 Osmose reversa
Como pós-tratamento são recomendados filtros com porosidade igual ou menor que 0,2
micras, que retém bactérias e endotoxinas. A água obtida por osmose reversa é
considerada de ótima qualidade para hemodiálise e até o momento é a mais recomendada.
Como processo final, a água sofre ação da luz ultravioleta com esterilização final, antes de
ser utilizada em soluções (LEME; SILVA, 2003).
3.1.3 Deionização
Os deionizadores são constituídos por resinas capazes de eliminar praticamente todos os

sais minerais, além de matérias orgânicas e partículas coloidais. As resinas trocadoras de
íons (catiônicas e aniônicas) podem estar em tanques separados ou único (leito misto). A
resina catiônica fixa cátions liberando íons H+ e a aniônica fixa ânions fortes e fracos
liberando OH+. (SILVA et al., 1996).
Embora os dois métodos sejam eficientes quanto ao tratamento da água, a osmose reversa
oferece maior segurança em razão da sua capacidade de retenção de metais pesados e
orgânicos dissolvidos na água (PRISTA; ALVES; MORGADO, 1990; LEME; SILVA, 2003).
3.2 Principais contaminantes químicos e seus efeitos nos pacientes crônicos de

hemodiálise
3.2.1 Cálcio e magnésio
Um dos primeiros eventos mórbidos relacionados à qualidade da água foi a chamada

“síndrome de água dura”, que se caracterizava pelo aparecimento, durante as sessões de
diálise, de náuseas, vômitos, letargia, fraqueza muscular intensa e hipertensão arterial. Tal
quadro estava diretamente associado à presença de grandes quantidades de cálcio e
DOSSIÊ TÉCNICO
magnésio na água não tratada. A remoção desses elementos por equipamentos

denominados “abrandadores” acompanhava-se do desaparecimento dos sintomas dos
sinais descritos acima (PEGORARO, 2005).
O magnésio é abundante, representando 2,1% da crosta terrestre. Confere a dureza à água,

quando em excesso na água do dialisato causa diminuição da sensibilidade da placa motora
à acetilcolina e provoca bloqueio da transmissão neuro-muscular (SILVA et al., 1996).
3.2.2 Flúor e cloro
Em 1980, em Maryland, ocorreu um acidente por excesso de flúor na água (fluoração da

água para prevenção da cárie dentária) que provocou complicações graves em 8 pacientes
e óbito em um deles. Oito anos depois, na Filadélfia, foram descritos 44 problemas de
hemólise devido à remoção inadequada de cloro da água utilizada (PEGORARO, 2005).
3.2.3 Alumínio
O uso de sal de alumínio como agente clarificante, além da fluoração e cloração, é um

procedimento utilizado pela comunidade para melhorar a qualidade da água para consumo,
entretanto, esse elemento é deletério para a saúde dos pacientes renais crônicos. Até a
década de 70, acreditava-se que o alumínio não fosse tóxico, entretanto, em 1972, Alfrey
descreveu uma síndrome denominada de “encelopatia da diálise” que se caracterizava por
distúrbio da fala e convulsões evoluindo geralmente para óbito. Seus efeitos tóxicos são a
Síndrome da Demência Progressiva e a deterioração neurológica, as quais frequentemente
causam a morte por altas concentrações de alumínio no cérebro. Há também a doença
óssea causada pela substituição do cálcio ósseo por alumínio, causando osteoporose
(PEGORARO, 2005).
3.2.4 Chumbo
Causa desordens mentais especialmente em crianças, danos nos rins, desordens

sanguíneas, hipertensão, anemia hipocrônica, síndrome abdominal (dor abdominal,
anorexia: cólica do chumbo), síndrome neuro-muscular (astemia, dores musculares e
articulares: “gota saturnina”) até a encefalopatia saturnina que se constitui por sintomas de
agitação e tremores, podendo evoluir para convulsões, coma e morte (PEGORARO, 2005).
3.2.5 Cobre
Proveniente de tubulações de cobre, poluição das águas naturais por rejeitos industriais e
também de tratamento para algas. Pode causar náusea, dor de cabeça, danos ao fígado e
hemólise fatal (PEGORARO, 2005).
3.2.6 Sódio
Em determinadas regiões, a concentração de sódio na água pode ser elevada. Pode ser
originado dos abrandadores que são utilizados para remover cálcio e magnésio da água.
Essa concentração elevada pode causar hipertensão, convulsão, vômito, taquicardia e
dificuldades para respirar (PEGORARO, 2005).
3.2.7 Prata
A intoxicação crônica por prata leva à argirose cutânea, que se caracteriza por pele
acinzentada e formação de uma linha acinzentada gengival (PEGORARO, 2005).
3.2.8 Cádmio
Produto de revestimentos metálicos, pinturas e matérias plásticas (SILVA et al., 1996), é um

elemento extremamente tóxico, tem efeito carcinogênico, lesa túbulos renais, provoca
doença óssea (osteomalácia) e hipertensão arterial (PEGORARO, 2005).

3.2.9 Zinco
O zinco em excesso na água para hemodiálise pode levar ao aparecimento de anemia

hemolítica, além de náuseas e vômitos. O acúmulo crônico está relacionado a casos de
encefalopatia (PEGORARO, 2005).
3.2.10 Mercúrio
A grande lipossolubilidade do metal leva ao seu acúmulo no sistema nervoso central,

causando tremores, paralisias e manifestações psiquiátricas (PEGORARO, 2005).
3.2.11 Outros elementos
Estanho, arsênio e estrôncio podem estar presentes na água de abastecimento e causar

complicações nos pacientes em hemodiálise por acúmulo tecidual (PEGORARO, 2005).
O arsênico se origina de detergentes à base de fosfatos, produtos sanitários, pigmentos e
corantes. Ocasiona problemas digestivos, neurológicos e cutâneos. Altera o DNA,
resultando num efeito cancerígeno (SILVA et al., 1996).
3.3 Micropoluentes biológicos
A água usada nos centros de hemodiálise geralmente é obtida dos reservatórios de água da
comunidade que podem conter altas concentrações de bactérias e endotoxinas. O
tratamento da água reduz o número de bactérias, mas, geralmente não reduz
significativamente a concentração de endotoxinas. Em função do fato do sangue e dialisato
serem separados apenas por uma membrana semipermeável, a qualidade microbiológica da
água da diálise e do dialisato é extremamente importante. Os fluidos não precisam ser
estéreis, mas o número máximo de bactérias e de concentrações de endotoxinas deve ser
controlado, conforme valores da Resolução RDC 154/2004, da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - Anvisa, que estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento
dos Serviços de Diálise.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução n. 154, de 15 de junho de

2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise.
Diário Oficial da União, Brasília, 31 maio 2006. Disponível em: <http://e-
legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=22875&word>. Acesso em: 28 set. 2007.
Todos os componentes do sistema de tratamento de água podem ser multiplicadores de

bactérias e fontes de contaminação por endotoxinas, portanto, devem ser substituídos ou
desinfectados conforme rotina pré-estabelecida.
É recomendável que o sistema de distribuição de água nos centros de diálise seja

construído em tubulação plástica de PVC. Tubos galvanizados ou de cobre não devem ser
usados, porque poderiam contaminar a água com zinco e cobre. Tubos de grande diâmetro
e longos demais diminuem o fluxo da água e aumentam o potencial de contaminação
bacteriana. Conexões grosseiras, pontos cegos e ramos de tubulações sem uso também
constituem reservatórios potenciais de contaminantes e devem ser eliminados (SILVA et al.,
1996).
Embora a contaminação por bactérias e endotoxinas não seja comum no concentrado de

acetato, o mesmo ocorre com extrema rapidez no concentrado de bicarbonato. Portanto, o
dialisato deve ser preparado poucas horas antes do uso e o tanque ou equipamento deve
ser drenado e desinfectado ao final de cada dia de tratamento (SILVA et al., 1996).
Além das tubulações, reservatórios e outros componentes do sistema, as máquinas de

diálise também têm tubulações e canais facilmente colonizáveis com bactérias e,
geralmente, constituem fonte de contaminação por bactérias e endotoxinas (SILVA et al.,
1996).
DOSSIÊ TÉCNICO
A estratégia para controle da contaminação do sistema de hemodiálise deve incluir a

desinfecção dos componentes como um todo, ou seja, a rotina de desinfecção nos tanques,
tubulações e máquinas deve ser realizada a um só tempo para que se considere a
desinfecção eficaz (SILVA et al., 1996).
Durante a sessão de diálise com fluxo de dialisato contínuo, as bactérias não colonizam ou
aderem nas superfícies das tubulações, tornando a desinfecção interturnos desnecessária
se a máquina trabalha ininterruptamente. Como o dialisato não recircula numa única
passagem, as conexões internas não são consideradas fontes importantes de contaminação
entre um paciente e o próximo. Qualquer agente infeccioso presente no sangue do paciente
que passa para o dialisato é drenado, não se constituindo em ameaça para o próximo
paciente (SILVA et al., 1996).
A frequência e a rotina de diálise podem ser ditadas pelas recomendações dos fabricantes e
pelos resultados das quantificações do número de bactérias na água e dialisato (SILVA et
al., 1996).
Existem diversos produtos que poderiam ser utilizados em desinfecção do sistema de
hemodiálise: como solução de formaldeído a 4%, hipoclorito de sódio 500 ppm, germicidas
químicos com glutaraldeído ou peróxido de hidrogênio também estão disponíveis no
comércio. Lembrando sempre que os desinfetantes devem ser efetivos, porém sem causar
efeitos danosos ao paciente, para tanto, devem ser utilizados conforme as instruções do
fabricante. Alguns fabricantes recomendam o uso de água quente com mais de 80° C, como
procedimento excelente para eliminação dos contaminantes bacterianos sem os efeitos
colaterais dos germicidas químicos (SILVA et al., 1996).
4 MATERIAIS NECESSÁRIOS NO SERVIÇO DE DIÁLISE
- Máquina de hemodiálise: equipamento em conformidade com as especificações contidas

na RDC 154/2004.
- Cateter venoso: com características físico-químicas e biológicas em conformidade pelo

menos com os requisitos da NBR ISO 10555 (ABNT, 2003).
- Água potável: procedente da rede pública de abastecimento, de poços artesianos ou de

outros mananciais com características físico-químicas e biológicas em conformidade com a
Portaria 518/2004, para o processo de purificação.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 518, de 25 de março de 2004. Estabelece os

procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água
para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, 26 mar. 2004. Disponível em: <http://e-
- Osmose reversa: equipamento para purificação da água utilizada no processo de

hemodiálise, para obtenção da água tratada para diálise com características físico-químicas
e biológicas em conformidade a RDC 154/2004.
4.1 Água para preparo da solução para diálise
Qualidade da água: as diversas etapas do sistema de tratamento, armazenagem e

distribuição da água para hemodiálise devem ser realizadas em sistemas especificados e
dimensionados, de acordo com o volume, armazenagem e características da água que
abastece o serviço de diálise (Portaria 518/2004). A água utilizada para a preparação da
solução para diálise deve ter a sua qualidade garantida em todas as etapas de seu
tratamento, mediante o monitoramento dos parâmetros físico-químicos e microbiológicos,
assim como dos próprios procedimentos de tratamento, atestados através de laudos
técnicos de laboratórios de referência ou habilitados pela Anvisa e devem apresentar os
seguintes padrões de qualidade, conforme RDC 154/2004 (QUADRO 1).

Componentes microbiológicos Valor máximo permitido Frequência de análise

Contagem de coliformes totais ausência em 100 mL Mensal
Contagem de bactérias Mensal
200 UFC/mL
heterotróficas
Endotoxinas bacterianas 2 EU/mL Mensal
Componentes físico-químicos Valor máximo permitido Frequência de análise

Nitrato (NO3-) 2 mg/L Semestral
Alumínio (Al) 0,01 mg/L Semestral
Cloramina 0,1 mg/L Semestral
Cloro (Cl2) 0,5 mg/L Semestral
Fluoreto (F-) 0,2 mg/L Semestral
Sódio (Na) 70 mg/L Semestral
Cálcio (Ca) 2 mg/L Semestral
Magnésio (Mg) 4 mg/L Semestral
Potássio (K) 8 mg/L Semestral
Bário (Ba) 0,1 mg/L Semestral
Zinco (Zn) 0,1 mg/L Semestral
Sulfato (SO42-) 100mg/L Semestral
Arsênico (As) 0,005 mg/L Semestral
Chumbo (Pb) 0,005 mg/L Semestral
Prata (Ag) 0,005 mg/L Semestral
Cádmio (Cd) 0,001 mg/L Semestral
Cromo (Cr) 0,014 mg/L Semestral
Selênio (Se) 0,09 mg/L Semestral
Mercúrio (Hg) 0,0002 mg/L Semestral
Berílio (Be) 0,0004 mg/L Semestral
Tálio (Tl) 0,002 mg/L Semestral
Antimônio (Sb) 0,006 mg/L Semestral
Condutividade - igual ou menor que 10 - monitoramento

microSiemens/cm, medida a contínuo na saída do
25° C. sistema de tratamento
da água para diálise.
Quadro 1 – Padrão de qualidade da água tratada utilizada na preparação de solução para diálise
Fonte: (ANVISA, 2006)
5 ENSAIOS MICROBIOLÓGICOS
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a água é essencial à vida e um

suprimento adequado, seguro e acessível deve ser disponível a todos.
Suprimento de água seguro é aquele que, de acordo com a mesma OMS, não representa
qualquer risco significativo à saúde quando consumido por toda a vida, incluindo as
diferenças de sensibilidade, que podem ocorrer nos diversos estágios ao longo da mesma.
Os grupos de maior risco de doenças de veiculação hídrica são recém-nascidos, crianças,

pessoas debilitadas ou vivendo em condições sanitárias insatisfatórias e idosos.
A grande maioria dos problemas de saúde relacionados à água é resultado de

contaminação microbiológica, entretanto, com relação à água utilizada nos processos de
diálise, a presença de contaminantes químicos e biológicos têm um papel fundamental.
A RDC 154/2004 estabelece ausência em 100 mL como valores permitidos de coliformes

totais e 200 UFC/mL para bactérias heterotróficas. Estes ensaios devem ser realizados
mensalmente.
DOSSIÊ TÉCNICO
5.1 Contagem de coliformes totais
Bactérias do grupo coliforme são bacilos gram-negativos, aeróbios ou anaeróbios

facultativos, não formadores de esporos, oxidase-negativos, capazes de desenvolver, na
presença de sais biliares ou agentes tensoativos que fermentam a lactose com produção de
ácido, gás e aldeído a 35,0 ± 0,5° C em 24 - 48 horas e que podem apresentar atividade da
enzima ß -galactosidase. A maioria das bactérias do grupo coliforme pertence aos gêneros
Escherichia, Citrobacter, Klebsiella e Enterobacter, embora vários outros gêneros e espécies
pertençam ao grupo - coliformes termotolerantes - subgrupo das bactérias do grupo
coliforme que fermentam a lactose a 44,5 ± 0,2° C em 24 horas; tendo como principal
representante a Escherichia coli, de origem exclusivamente fecal (STANDARD…, 2005c).
-Escherichia coli - bactéria do grupo coliforme que fermenta a lactose e manitol, com
produção de ácido e gás a 44,5 ± 0,2° C em 24 horas, produz indol originário do triptofano,
oxidase negativa, não hidroliza a uréia e apresenta atividade das enzimas ß galactosidase e
ß glucoronidase, sendo considerado o mais específico indicador de contaminação fecal
recente e de eventual presença de organismos patogênicos (STANDARD…, 2005c).
5.2 Contagem de bactérias heterotróficas
Ensaio realizado para determinar a densidade de bactérias presentes na amostra de água,

que são capazes de produzir unidades formadoras de colônias (UFC), na presença de
compostos orgânicos contidos em meio de cultura apropriado, sob condições pré-
estabelecidas de incubação: 35,0,± 0,5° C por 48 horas (STANDARD…, 2005b).
6 ENSAIO DE ENDOTOXINA BACTERIANA
A endotoxina bacteriana é uma classe de substâncias chamada de pirógenos ou pirogênios,

que significa “causadoras de febre quando injetados por via endovenosa”. A parede externa
das bactérias chamadas de “gram negativas” é formada de um complexo denominado de
lipolissacarídeos (LPS) (SANTOS et al., 2000).
Após a morte, estas bactérias liberam este complexo (endotoxinas) no meio circulante,
contaminando a água e os materiais. As endotoxinas possuem peso molecular de
aproximadamente 5000 daltons, mas suas características lipídicas e hidrofóbicas permitem
a formação de agregados em soluções aquosas; o tamanho do agregado depende do tipo
de solução, podendo atingir vários milhões de daltons, tornando-se particuladas. O peso
molecular também depende da estrutura química que constitui uma determinada endotoxina,
da espécie de bactéria que é oriunda das condições do meio de crescimento da bactéria e
do método de sua extração. Por sua heterogeneidade bioquímica, as endotoxinas
adsorvem-se de modo variado à maioria das superfícies, incluindo carvão ativado, resinas,
vidros, plásticos e substratos de filtros (SANTOS et al., 2000).
As endotoxinas são substâncias altamente termoestáveis e os processos usuais de

esterilização, como autoclave, não são capazes de removê-las de superfícies e de soluções.
Para inativa-las ou degradá-las, devem ser usados ácidos ou bases fortes ou temperaturas
de 180°C por 3 horas ou 250°C por 30 minutos (processo denominado de despirogenização)
(PRISTA; ALVES; MORGADO, 1990; SANTOS et al., 2000).
A endotoxina presente na água de hemodiálise causa várias respostas fisiológicas agudas,

que variam desde febre, calafrios, cefaléia, mal estar, mialgias, náuseas, bocejos,
coagulação do dialisador, que dependem de vários fatores, como a quantidade de
endotoxina existente na água, a sensibilidade e o estado geral do paciente e também
complicações a longo prazo como caquexia e amiloidose (SANTOS et al., 2000).
Existe uma boa correlação entre a concentração de endotoxinas e bactérias no dialisato e a

presença de sintomas típicos de reação pirogênica (endotoxemia). Uma concentração
bacteriana acima de 2000 UFC/mL (UFC unidade formadoras de colônias), em geral,
determina nível de endotoxina suficiente para gerar sintomas clínicos; em altas
concentrações, a endotoxina atravessa a membrana do dialisador que apresente mínimas

rupturas ou até membranas intactas, determinando sintomas. Altas concentrações de

endotoxinas no sangue ou líquido cérebro-espinal podem ser fatais, devido às complicações
que se desenvolvem (SANTOS et al., 2000).
A água utilizada no reuso de dialisadores também pode ser fonte de contaminação por
endotoxina, que por adsorção adere às paredes internas das fibras capilares, por onde
circula o sangue. Assim, mesmo com o uso de substâncias bactericidas na solução de
reuso, a endotoxina pode permanecer aderida à membrana de diálise e ser liberada para o
sangue durante a próxima sessão (SANTOS et al., 2000).
Mesmo em água esterilizada, podem ser encontradas altas concentrações de endotoxinas,

enquanto que uma baixa contagem de colônias bacterianas não significa ausência de
endotoxinas. As bactérias mais frequentemente encontradas em água de hemodiálise são
as gram negativas, em torno de 90%, com franco predomínio do gênero Pseudomonas. As
bactérias gram negativas podem se multiplicar muito rapidamente, mesmo em água
esterilizada, podendo alcançar altas concentrações (superiores a 100.000 UFC/mL) em
menos de 48 horas. Em soluções de diálise, este crescimento bacteriano pode ser mais
rápido, pela presença de glicose e bicarbonato, gerando níveis altos de endotoxinas
(SANTOS et al., 2000).
6.1 Patogênese da reação pirogênica (ação das endotoxinas e reações)
Existem pelo menos 3 linhas de evidências apontando as endotoxinas como responsáveis

pelas reações pirogênicas em pacientes em hemodiálise (SANTOS et al., 2000).
a) detectaram-se anticorpos, nos pacientes em hemodiálise, para endotoxinas elaboradas

por bactérias presentes no dialisato;
b) comprovou-se reatividade ao teste do LAL no plasma de pacientes em hemodiálise com

quadro clínico de endotoxemia;
c) comprovou-se a associação de reação pirogênica com dialisados contaminados com

bactérias gram-negativas. Em função do diâmetro dos poros das membranas de diálise, é
pouco provável que micro-organismos (bactérias, fungos, algas) atravessem a membrana
intacta e sim suas endotoxinas (SANTOS et al., 2000).
A resposta pirogênica é a mais conhecida, mas é apenas um dos vários efeitos produzidos
por endotoxinas; elas também induzem os macrófagos (células da defesa) a liberarem
substancias que determinam, entre muitas conseqüências, a vasodilatação sistêmica e
hipotensão levando ao choque endotóxico. O paciente apresenta hipotensão profunda
(queda da pressão), dificuldades respiratórias, hipóxia tecidual (falta de oxigênio nos
tecidos), acidose sistêmica, que podem levar a óbito em poucas horas (SANTOS et al.,
2000).
Enfim, estas substâncias introduzidas iatrogenicamente na corrente circulatória dos

pacientes de hemodiálise produzem variados sintomas e afetam diversos sistemas que
tornam difícil caracterizar um diagnóstico preciso. Como ainda não há disponível, em nosso
meio, a dosagem plasmática de endotoxinas, o quadro clínico exuberante é o mais forte
indício de uma endotoxemia, restando buscar e quantificar o agente etiológico na água
utilizada nas soluções, através do teste específico para detecção das endotoxinas, que é o
“teste de LAL” (SANTOS et al., 2000).
6.2 Ensaios para detecção ou quantificação de endotoxina bacteriana
A Farmacopeia Americana (United States Pharmacopeia – USP), cita 2 métodos para

detecção e quantificação de endotoxinas bacterianas: “Gel-clot technique” e “Photometric
technique”.
1 - “Gel-clot technique”: técnica de gelificação, que se baseia na formação de gel, na

presença de endotoxina (FIG. 4) (THE UNITED…, 2006).
DOSSIÊ TÉCNICO
Figura 4 - Leitura da reação, após o período de incubação

Fonte: (SANTOS et al., 2000)
O princípio biológico do teste de LAL baseia-se na coagulação do reagente LAL quando

entra em contato com endotoxina. Em 1885, Howell, descreveu esta coagulação no sangue
de caranguejo ferradura. Mas, somente na década de 50, Bang, no Marine Biological
Laboratory, em Massachusets, correlacionou esta coagulação com a presença de bactérias
gram negativas (SANTOS et al., 2000).
O Teste de Endotoxinas Bacterianas estima (semiquantitativo) a concentração de

endotoxinas bacterianas (THE UNITED…, 2006).
O ensaio de LAL – Gel-clot representa uma maneira simples e objetiva de detectar a

presença de endotoxinas em amostras de águas usadas em unidades de hemodiálise,
podendo se executado na própria unidade. A medida de atividade de endotoxina é avaliada
em Unidades de Endotoxinas por mL (EU/mL). Outra medida padronizada para endotoxinas
é nanogramas/mL (ng/mL). Em termos de equivalência, 1 ng/mL corresponde a 5 EU/mL.
(SANTOS et al., 2000). Sendo que o limite máximo de endotoxinas permitido em água para
uso em hemodiálise atualmente é de 2 EU/mL, conforme a RDC 154/2004. Materiais
utilizados no ensaio (FIG. 5, 6 e 7).
1 - Reagente LAL (Limulus Amoebocite Lysate) - a sensibilidade () deste reagente,

utilizado para o ensaio em água de diálise é de 0,125 EU/mL (unidades de endotoxinas por
mililitro) impressa no rótulo do material. Significa que o reagente apresenta uma
sensibilidade que corresponde a mais baixa concentração de endotoxina capaz de
determinar a formação de um gel;
2 - LAL Reagent Water - água apirogênica usada como diluente das amostras a serem
testadas, do reagente LAL e padrão de endotoxina;
3 - Endotoxina Padrão – utilizada para confirmar a sensibilidade do reagente, validar o

produto e para preparar os controles de inibição. Apresenta potência definida em UE por
frasco;
4 - Banho-maria a (37°C  1° C) de temperatura;
5 - Tubos de vidro apirogênicos e estantes para apoiar e incubar os tubos de reação;
6 -Micropipetas calibradas de 10, 100, 1000 L e ponteiras descartáveis apirogênicas;
7 - Vortex, tipo mixer;
8 - Estufa para despirogenização de materiais de 180° a 250°C;
9 - Frascos de vidro, despirogenizados para coleta de água;
10 – Geladeira.

Figura 5 - Equipamentos e materiais utilizados no ensaio

Fonte: (COIMBRA, 2006)
Figura 6 - Banho-maria a (37° C  1° C) de temperatura, utilizado no ensaio para detecção de

endotoxinas bacterianas
Figura 7 - Tubos com reagente LAL e água para hemodiálise incubados a 37°C  1°C durante o
ensaio
2 - “Photometric technique”: baseia-se na medida da turvação e formação de cor por meio

da utilização de um equipamento próprio. Consiste em dois métodos: Turbidimétrico e
Cromogênico (THE UNITED…, 2006). Para execução desta técnica também encontra-se
disponível no mercado de diversos modelos de equipamentos com software.
DOSSIÊ TÉCNICO
7 ENSAIOS FÍSICO-QUÍMICOS
Os ensaios físico-químicos em águas para hemodiálise normalmente são realizados

utilizando metodologias analíticas do “Standard Methods for the Examination of Water and
Wastewater” (STANDARD..., 2005a), sendo os parâmetros nitrato, cloro e cloroaminas
determinados por espectrofotometria UV-visível, fluoreto por potenciômetria e sulfato por
turbidimetria. A determinação dos metais Al, Na, Ca, Mg, K, Ba, Zn, As, Pb, Ag, Cd, Cr, Se,
Hg, Be, Tl e Sb necessita de técnicas analíticas com sensibilidades adequadas,
considerando que os valores limites definidos pela RDC 154/2004 são bastante baixos,
quando comparados com a legislação de água potável (Portaria 518/2004). Neste caso, a
técnica de espectrometria de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado (ICP
OES), descrita a seguir, pode ser empregada para este propósito.
7.1 Espectrometria de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado (ICP OES)
A espectrometria de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado, ICP OES (da
nomenclatura inglesa Inductively Coupled Plasma Atomic Emission Spectrometry) é uma
técnica analítica que pode ser utilizada para determinação de elementos maiores, menores
e em níveis de traços, baseada nos espectros de emissão dos elementos. Resultados
analíticos favoráveis são obtidos na prática para aproximadamente 70 elementos, com
limites de detecção geralmente alcançando níveis de g L-1, sendo a maioria das amostras
introduzidas na forma líquida como soluções aquosas (SANTOS, 1999; OLIVEIRA, 1996).
Na Figura 8 é possível visualizar uma foto do equipamento de ICP OES.
Figura 8 – Espectrômetro de emissão óptica com plasma indutivamente acoplado com configuração
axial, modelo Varian – vista pró-axial
Fonte: (VARIAN, 2007)
O sucesso da técnica é devido principalmente à capacidade da realização de uma análise

multielementar e à determinação com uma faixa ampla de concentração dos elementos em
uma mesma amostra. A alta temperatura e a atmosfera inerte do gás argônio do plasma
também diminuem as interferências não espectrais, resultando em boa sensibilidade, alta
precisão e exatidão com baixos limites de detecção, requisitos fundamentais para aplicação
na análise de águas (SANTOS, 1999; OLIVEIRA, 1996).
Um plasma é um gás fortemente ionizado, composto por elétrons, íons e átomos, sendo que
mais de 1% do total de átomos do gás estão ionizados. O plasma com acoplamento indutivo
forma-se numa tocha de quartzo (FIG. 9), constituída por três tubos concêntricos com
entradas de gás independentes. O fluxo de argônio que flui tangencialmente entre o tubo
exterior e o intermediário é o gás refrigerante ou plasma gás, que atua para formar o plasma
e prevenir o aquecimento. O tubo intermediário carrega o fluxo de gás argônio auxiliar, fluxo
este semeado com íons e elétrons por meio de uma bobina tesla. O tubo central conduz a
amostra em forma de aerosol para dentro do plasma, denominado gás de arraste.

Figura 9 – Diagrama esquemático de uma tocha

Fonte: (BOSS; FREDEEN, 1989; NOSTOC, 2007)
A energia para formação e manutenção do plasma é proporcionada pela fonte externa

geradora de radiofrequência, a qual induz um campo magnético oscilante com linhas de
força (H) orientadas axialmente à tocha (FIG. 10). Os primeiros elétrons são fornecidos pela
centelha gerada através da bobina tesla e a ação do campo magnético permite a aceleração
dos elétrons em trajetórias perpendiculares ao campo, descrevendo uma helicoide. O campo
magnético é oscilante por ser induzido por uma corrente alternada RF (fonte de
radiofrequência), isto leva à aceleração dos elétrons e íons em contra fluxo em ambos os
sentidos, facilitando a transferência de energia cinética para os átomos, produzindo
ionizações e maior número de elétrons, entrando em um processo de cascata, até atingir o
equilíbrio dinâmico (FIG. 11) (THOMPSON; COLES, 1984).
Figura 10 – Campo magnético induzido H

Fonte: (OLIVEIRA, 1996; NOSTOC, 2007)
DOSSIÊ TÉCNICO
Figura 11 – Formação do plasma

Fonte: (BOSS; FREDEEN, 1989; NOSTOC, 2007)
A amostra, em solução, é introduzida no plasma em forma de aerossol por meio de um

sistema nebulizador. A primeira função da alta temperatura do plasma é a remoção do
solvente por meio da evaporação, deixando partículas microscópicas sólidas (sais dos
elementos constituintes da amostra). A etapa seguinte envolve a volatilização-dissociação,
com a produção de vapores atômicos - vapores iônicos, os quais são excitados na forma de
átomos-íons (NOSTOC, 2007; THOMPSON; COLES, 1984).
O mecanismo de excitação é do tipo colisacional, no qual a energia cinética das partículas

que colidem (íons-átomos da amostra com elétrons-íons do argônio) se transforma em todo
ou em parte em energia de excitação e haverá passagem de elétrons dos íons-átomos da
amostra, do nível fundamental ou de menor energia, para um nível de maior energia, ficando
assim as partículas excitadas. A tendência dos elétrons é de retornarem ao estado
fundamental e ao fazerem-no, devolvem a energia na forma de emissão de radiação
eletromagnética, onde os comprimentos de onda são característicos de cada elemento e a
intensidade da linha do espectro de emissão é proporcional à concentração do elemento sob
análise (NOSTOC, 2007; THOMPSON; COLES, 1984).
O espectro de emissão contém todas as linhas emitidas pela amostra. A radiação passa
através de uma fenda e incide em um sistema óptico (monocromador ou policromador), que
dispersa a radiação em linhas e as de interesse são enviadas para a foto-multiplicadora (ou
para um detector do estado sólido -CCD), representado na Figura 12 (NOSTOC, 2007;
THOMPSON; COLES, 1984).

Figura 12 – Diagrama esquemático de um sistema ICP OES

Fonte: (NOSTOC, 2007; THOMPSON; COLES, 1984)
7.2 Geração de vapor frio - determinação analítica do Hg
O método de análise mais utilizado para a determinação do Hg é o da espectrometria de

absorção atômica por geração de vapor frio, que consiste em produzir e arrastar o vapor
deste elemento para uma cela de absorção, no caminho óptico do espectrômetro, onde a
absorção pode ser medida a 253,7 nm (quando é utilizado ar como gás de arraste) ou
184,95 nm (quando é utilizado nitrogênio ou argônio como gás de arraste).
O uso do NaBH4 na determinação do Hg foi proposto inicialmente por Rooney (1976). O

NaBH4 é capaz de reduzir os íons Hg2+ em soluções fortemente ácidas, o que pode ser
utilizado empregando-se o sistema de análise em fluxo contínuo acoplado ao ICP OES, da
mesma maneira que para as determinações dos elementos formadores de hidretos. No
sistema que utiliza o NaBH4, em fluxo contínuo acoplado ao ICP OES, o redutor reage
continuamente com a amostra formando gás H2 e vapor do Hg, sendo, portanto, a reação de
formação do analito imediata. Simultaneamente, o sistema é alimentado pelo gás argônio de
arraste, que transporta os gases e vapor do Hg formados diretamente para a fonte do
plasma. O emprego deste sistema acoplado ao ICP OES também possibilita a determinação
do Hg em linhas de emissão mais sensíveis, situadas na região do UV mais afastadas,
como 194,163 nm e 184,95 nm, sem necessidade de alterar as condições de trabalho
(NOSTOC, 2007; WELZ, 1985; THOMPSON; COLES, 1984).
7.3 Nebulização ultra-sônica – determinação analítica de Ag, Al, As, Be, Cd, Cr, Pb, Sb,
Se e Ti
Vários tipos de nebulizadores são utilizados, cada um com suas vantagens e desvantagens
dependendo do tipo de aplicação. A maioria dos nebulizadores deve ser conectada a uma
câmara de nebulização que assegura uma faixa limitada e homogênea de tamanho de
gotículas que serão carregadas para o plasma (GINÉ, 1999; NOLTE, 2003).
No sistema de nebulização ultrassônica, a solução é fornecida para a superfície de um

transdutor piezelétrico operado a uma frequência de 0,2 a 10 MHz (JARVIS; GRAY; HOUK,
1992). O transdutor piezelétrico é um cristal (anisotrópico) em camadas, frequentemente
compostas de titanato de chumbo-zirconato de chumbo, com filmes metálicos condutores
nos lados opostos do cristal que é fixado na superfície interna da placa do transdutor (FIG.
DOSSIÊ TÉCNICO
13). A aplicação de voltagens de alta frequência aos filmes do transdutor causa ao cristal
experimentar forças de torção, flexão e cisalhamento, conduzindo a vibrações mecânicas do
cristal que está em consorte com a frequência das altas voltagens aplicadas. Estas
oscilações (ondas) dispersam a amostra em um aerossol fino e uniforme, pois a onda é
propagada perpendicularmente a partir da superfície do cristal em direção à interface
líquido-ar, produzindo uma pressão que quebra a superfície em um aerossol, pela formação
de ondas capilares (GREENFIELD, 1987).
Neste tipo particular de nebulização, o tamanho das gotas formadas é bem mais uniforme
independente do fluxo de gás utilizado, o que permite deste modo à utilização de fluxos mais
baixos. Esta potencialidade pode redundar em aumento de sensibilidade e melhora dos
limites de detecção, desde que os analitos tenham um longo tempo de residência no
plasma.
Figura 13 – Diagrama esquemático de um nebulizador ultrassônico de fluxo contínuo

Fonte: (NOSTOC, 2007; THOMPSON; COLES, 1984)
Desta maneira, consegue-se a determinação de Na, K, Ca, Mg, Ba, Cu e Zn (sistema de

nebulização convencional); Ag, Al, As, Be, Cd, Cr, Pb, Sb, Se e Tl (sistema de nebulização
ultrassônica) e Hg (sistema de geração de vapor frio) em água para hemodiálise com limites
de quantificações adequados por meio da técnica ICP OES.
Entretanto, não menos importante é o processo de coleta e preservação das amostras de

água para hemodiálise, o qual deve obrigatoriamente utilizar frascos adequados,
previamente descontaminados e limpos. Assim, as amostras para a determinação de NO3-,
F-, cloro, cloroaminas e SO42-, são coletadas em frascos e preservadas sob refrigeração e
mantidas assim também no laboratório até o momento das análises. Já as amostras para a
determinação de metais devem ser coletadas em frascos contendo o preservante HNO3
(STANDARD..., 2005a).

8 CIANOBACTÉRIAS E CIANOTOXINAS
Com o aumento da poluição e do lançamento de nutrientes, como fósforo, em rios e lagos,

ocorre a eutrofização, estimulando o crescimento de algas e cianobactérias (FIG. 14). A
Portaria 518/2004 da Anvisa exige maior rigor no controle e vigilância da água e seu padrão
de potabilidade. A Portaria determina o monitoramento da quantidade de cianobactérias
(bactérias fotossintéticas, potencialmente produtoras de toxinas). Também proíbe o uso de
algicidas, substâncias que matam as algas e cianobactérias, liberando assim as toxinas na
água. As algas devem ser retiradas vivas, por meio do processo de floculação, que
aglomera as algas em pequenos flocos. Até 10 mil células de cianobactérias por mL
(mililitros) de água, o monitoramento das águas deve ser mensal e, acima deste valor, este
monitoramento deve ser semanal (SILVA et al., 1996).
8.1 Cianobactérias
As cianobactérias são organismos fotoautótrofos, procariontes, geralmente unicelulares ou

formando colônias envolvidas de mucilagem e filamentos. Possuem clorofila e vários
pigmentos acessórios, como ficocianina e aloficocianina. O produto de reserva é a
cianoficina e lipídios. A parede celular das cianobactérias é composta de várias substâncias,
entre elas a mureína e alguns aminoácidos e glucosaminas de estrutura idêntica às de
bactérias gram negativas. Evidenciando bem a afinidade evolutiva entre as cianobactérias e
as bactérias, não possuem celulose, reproduzem assexuadamente (FERNANDES et al.,
2005).
Os primeiros registros fossilíferos datam aproximadamente 3,6 bilhões de anos, sendo as

primeiras algas a aparecerem na Terra. A ecologia do grupo é bastante diversificada, em
virtude das estratégias adaptativas, o que explica seu sucesso em responder rapidamente à
eutrofização de reservatórios e lagos naturais, tornando-se dominante na comunidade
fitoplantônica (FERNANDES et al., 2005).
Várias espécies de Anabaena ou de gêneros próximos respondem rapidamente a períodos

de turbulência da coluna de água ou chuvas intensas (ressuspendendo nutrientes do fundo)
seguidos de períodos calmos e ensolarados. Estas condições lhes permitem otimizar a
fotossíntese na superfície da água. A produção de vesículas gasosas (aerotrópos) é uma
importante adaptação para viabilizar a suspensão das células na água. Elas ocorrem em
tricomas (como Anabaena) e colônias (Microcystis) e lhes permitem posicionar-se nas zonas
mais superficiais da coluna de água, otimizando a fotossíntese, ao mesmo tempo em que
causa o efeito de “sombreamento” das outras espécies localizadas mais abaixo e, portanto,
recebendo menor intensidade luminosa para a fotossíntese (FERNANDES et al., 2005).
Além disso, o posicionamento próximo à superfície da água lhes permite aumentar a

assimilação de nitrogênio gasoso, uma vez que este elemento ocorre em maiores
concentrações na superfície, mediante a difusão com a atmosfera. Simultaneamente, como
apresentam elevada eficiência fotossintética, mesmo quando submetidas à intensidade
luminosa excessiva (para outras algas), várias espécies mantêm ou aumentam seu
crescimento, ao mesmo tempo em que a maioria da comunidade fitoplanctônica apresenta
fotossíntese inibida pelo excesso de luz. A produção de bainhas ou matriz de mucilagem
espessada ao redor da parede celular dificulta a manipulação e ingestão das células pelos
organismos do zooplâncton, diminuindo significativamente as taxas de herbivoria. Muitas
espécies nocivas como Microcystis spp. e Anabaena spp. apresentam esta adaptação, além
de outras citadas acima, ajudando a explicar o sucesso destas cianobactérias em
reservatórios eutrofizados (FIG. 14 a 18) (FERNANDES et al., 2005).
DOSSIÊ TÉCNICO
Figura 14 - Aspecto de um reservatório, evidenciando a proliferação de algas

Fonte: (NATIONAL RESEARCH COUNCIL CANADA, 2006)
Por que as cianobactérias não ocorrem em abundância em ambientes não eutrofizados?
Não há aporte suficiente de nitrogênio e fósforo para sustentar o crescimento rápido e

massivo das espécies nocivas, especialmente as coloniais, que necessitam de maiores
quantidades de nutrientes para otimizar a reprodução. No caso das filamentosas, com taxa
de crescimento mais lenta quando comparada com outros grupos (diatomáceas, clorofilas,
crisófilas, etc.), o problema se agrava. Em certas situações, a ausência de um
micronutriente como Fe ou Mg em concentrações mínimas pode ser a causa preponderante.
Obviamente, outras espécies de cianobactérias podem crescer em ambientes oligotróficos a
mesotróficos, mas, normalmente não são espécies nocivas. Um exemplo é a ocorrência de
Cyanogranis ferruginea no reservatório de Piraquara no Paraná, a espécie mais abundante
em termos de densidade celular e organizada em colônias esféricas. Neste reservatório,
desde a sua construção em 1979, jamais se observou qualquer cianobactéria nociva em
contagens com microscópio invertido, apenas no plâncton de rede (FERNANDES et al.,
2005).
• Caso Caruaru
As cianobactérias ganharam manchetes na mídia em todo o Brasil quando, em fevereiro de

1996, cerca de 50 pessoas morreram numa Clínica de Hemodiálise em Caruaru –
Pernambuco. Após vários exames realizados para encontrar a causa das mortes, a
pesquisadora Sandra Azevedo, da UFRJ, relacionou os sintomas apresentados pelos
pacientes aos sintomas ocasionados pela microcistina em estudos experimentais com
camundongos. As análises comprovaram a intoxicação dos pacientes pela microcistina
(AGECOM, 2003).
Até então, no Brasil, casos de intoxicação por microcistina eram pouco conhecidos, porém,
no mundo ocorreram muito casos de intoxicação por cianobactérias e em países
desenvolvidos já existia o controle. A tragédia do Caruaru alertou os órgãos de Saúde para
o perigo representado pelas cianobactérias presentes na água e para a falta do seu
monitoramento nas águas consumidas pela população (AGECOM, 2003).
8.2 Cianotoxinas
As cianotoxinas são substâncias produzidas pelas cianobactérias. A razão da sua síntese

ainda não está esclarecida, mas sugere-se que seja para minimizar o efeito da herbivoria,
como acontece com os vegetais superiores. Muitos eventos relacionados à intoxicação em
decorrência das cianobactérias foram relacionados em YOO et al. (1995). Este estudo
mostra que não são raros os eventos tóxicos e cada vez mais casos de intoxicações vêm
sendo relacionados à presença de toxinas no meio ambiente, como, por exemplo, o caso de
Caruaru (FERNANDES et al., 2005).
As cianotoxinas são divididas em três grupos, de acordo com seus mecanismos de ação: as
neurotoxinas; as hepatotoxinas e as dermatotoxinas.

Neurotoxinas - atuam no sistema nervoso e estão descritos 3 tipos (FERNANDES et al.,

2005):
a) Anatoxina-a: um alcalóide neurotóxico que age como potente bloqueador neuromuscular,

ligando irreversivelmente a receptores de acetilcolina. A DL 50 por via intraperitoneal (i.p.)
em camundongos, para toxina purificada, é de 200 g/kg de peso corpóreo, com um tempo
de sobrevivência de 1 a 20 minutos. Os principais sinais de envenenamento por esta toxina
são: desequilíbrio, fasciculação muscular, respiração ofegante e convulsões. A morte é
devido à parada respiratória. Doses orais produzem letalidade aguda em concentrações
maiores (FERNANDES et al., 2005);
b) Anatoxina-a(s): é um organofosforado natural, seu mecanismo de ação é semelhante ao

da anatoxina-a. Devido à intensa salivação observada nos animais intoxicados por esta
neurotoxina, foi denominada de anatoxina-a(s). É mais potente que a anatoxina-a, a DL 50
(i.p.) em camundongos é de 20 g/kg de peso corpóreo (FERNANDES et al., 2005);
c) Saxitoxinas: grupo de neurotoxinas conhecido popularmente como “venenos paralisantes

de mariscos”, que foram primeiramente isolados de dinoflagelados marinhos, responsáveis
pela ocorrência de “marés vermelhas”. Estas neurotoxinas são do grupo de alcaloides
carbamatos. A DL50 (i.p.) em camundongos para saxitoxina purificada é de 10 g/kg de
peso corpóreo. As saxitoxinas inibem a condução nervosa por bloqueio de canais de sódio,
afetando ou a permeabilidade ao potássio ou a resistência das membranas celulares. Os
sinais clínicos de intoxicação humana incluem tontura, adormecimento da boca e de
extremidades, fraqueza muscular, náusea, vômito, sede e taquicardia. Os sintomas podem
começar 5 minutos após a ingestão e a morte pode ocorrer entre 2 a 12 horas. Em casos de
intoxicação com dose não letal, geralmente os sintomas desaparecem de 1 a 6 dias. Não se
tem conhecimento de efeitos crônicos por falta de estudos de longa duração em animais
(FERNANDES et al., 2005).
Embora a Organização Mundial de Saúde considere que ainda não há dados suficientes
para o estabelecimento de um limite de concentração máxima aceitável para as saxitoxinas
em água potável, uma análise de dados de eventos de intoxicação humana demonstra que
a maioria dos casos esteve associada ao consumo de aproximadamente 200 g de
saxitoxinas por pessoa. Baseado nestes dados, considerando-se 60 kg como peso
corpóreo, 2 L de água como consumo médio diário e fatores de incerteza para variações
entre espécies distintas e entre organismos da mesma espécie, foram propostos 3 g/L
como limite máximo aceitável de saxitoxinas em água para consumo humano. O limite
adotado no Brasil pelo Ministério da Saúde - Portaria 518/2004 para saxitoxinas é de 3 g/L
No Brasil, a análise desse grupo de neurotoxinas está se tornando de extrema importância,

visto que, em vários mananciais de abastecimento do país, um grande número de
ocorrências de cepas do gênero Cylindrospermopsis produtoras de neurotoxinas tem sido
registrado. Em muitos reservatórios, inclusive alguns recém-construídos, este gênero já é
dominante, atingindo um número de células muito acima dos limites máximos aceitáveis
Hepatotoxinas - a intoxicação por hepatotoxinas apresenta uma ação mais lenta, podendo
causar morte num intervalo de alguns dias. As espécies já identificadas como produtoras
dessas hepatotoxinas estão incluídas nos gêneros Microcystis, Anabaena, Nodularia,
Oscillatoria, Nostoc e Cylindrospermopsis (FARMACOPEIA, 1996). A toxicidade dessas
microcistinas em animais de laboratório apresenta DL50 (i.p.) entre 25 e 150 g/kg de peso
corpóreo e entre 5.000 a 10.900 g/kg de peso corpóreo administração por via oral
(FARMACOPEIA, 1996). As hepatotoxinas chegam aos hepatócitos (células do fígado) por
meio de receptores dos ácidos biliares e promovem desorganização do citoesqueleto (que
mantém a estrutura das células) dos hepatócitos. Como consequência, o fígado perde a sua
arquitetura e desenvolve graves lesões internas. A perda do contato entre as células cria
espaços internos que são preenchidos por sangue, provocando hemorragia intraepática
DOSSIÊ TÉCNICO
Figura 15 - Anabaena sp
Fonte: (INSTITUTO DE BIOQUÍMICA VEGETAL Y FOTOSÍNTESIS, 2007)
Figura 16 - Anabaena sp
Fonte: (NOSTOC, 2007)
Figura 17 - Nostoc sp
Fonte: (INSTITUTO DE BIOQUÍMICA VEGETAL Y FOTOSÍNTESIS, 2007)
Figura 18 - Microcystis sp
Fonte: (NOSTOC, 2007)

Conclusões e recomendações
Diante das evidências acima relatadas, verifica-se os riscos que o usuário final, geralmente
um paciente debilitado, está exposto durante as sessões de hemodiálise. Fica também
evidente aos responsáveis de cada setor a importância da sua atuação eficaz neste
processo, para que os pacientes, no momento da diálise possam estar confiantes no
tratamento, certos de que estão sendo atendidos por profissionais habilitados e com suporte
de matérias-primas e, principalmente, a água de qualidade conforme estabelecido pelas
legislações.
Referências
ABREU, Patrícia Ferreira et al. Propostas para elaboração de uma regulamentação

técnica para os procedimentos dialíticos realizados, fora dos serviços de nefrologia,
em pacientes com insuficiência renal aguda ou com insuficiência renal crônica.
Sociedade Brasileira de Nefrologia; Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia,
2005. Disponível em: <http://www.soben.com.br/publica/Relatorio_Final.doc>. Acesso em:
28 set. 2007.
AGECOM. UFSC colabora com controle da qualidade da água de abastecimento.

Florianópolis, 2003. Disponível em:
<http://www.agecom.ufsc.br/index.php?secao=arq&id=1229>. Acesso em: 22 out. 2007.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução n. 154, de 15 de junho de

2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Diálise.
Diário Oficial da União, Brasília, 31 maio 2006. Disponível em: <http://e-
ALIANDRO, Solange Amora; PASCUET, Neus Sadocco. Qualidade da água de hemodiálise.

Boletim Epidemológico Paulista, v. 2, n. 18, jun. 2005. Disponível em:
<http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa18_dial.htm>. Acesso em: 28 set. 2007.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 10555: cateter

intravascular de uso único, estéril - parte 1: requisitos gerais. Rio de Janeiro: ABNT, 2003.

intravascular de uso único, estéril - parte 3: cateter venoso central. Rio de Janeiro: ABNT,
2003.

intravascular de uso único, estéril - parte 5: cateter periférico sobre agulha. Rio de Janeiro:
ABNT, 2003.
BOSS, C. B.; FREDEEN, K. J. Concepts, instrumentation, and techniques in inductively

coupled plasma atomic emission spectrometry. Perkin Elmer Corporation (USA), 1989.
COIMBRA, Ivete Keiko Shimada. Fotos dos equipamentos e materiais utilizados no

ensaio de LAL – Gel-clot. Curitiba: Tecpar, 2006.
FARMACOPEIA Brasileira IV. São Paulo: Ateneu, 1996.
FERNANDES, Luciano Felício et al. Cianobactérias e cianotoxinas. In: ANDREOLI,

Cleverson V.; CARNEIRO, Charles. Gestão integrada de mananciais de abastecimento
eutrofizados. Curitiba: Sanepar; Finep, 2005. Disponível em:
<http://www.ana.gov.br/AcoesAdministrativas/CDOC/CatalogoPublicacoes_2005.asp>.
Acesso em: 28 set. 2007.
GINÉ, M. F. Espectrometria de massas com fonte de plasma (ICP-MS). Piracicaba:

CPG/CENA, 1999.
DOSSIÊ TÉCNICO
GREENFIELD, Stanley. Common radio frequency generators, torche, and sample

introduction systems. In: MONTASER, A; GOLIGHTLY, D. W. Inductively coupled plasmas
in analytical atomic spectrometry. New York: VHC, 1987. p. 153-154.
INSTITUTO DE BIOQUÍMICA VEGETAL Y FOTOSÍNTESIS. Anabaena sp. Disponível em:

<http://www.ibvf.csic.es/Cultivos/Seccion_IV.htm>. Acesso em: 18 out. 2007.
JARVIS, K. E; GRAY, A. L; HOUK, R. S. Handbook of inductively coupled plasma mass

spectrometry. New York: Blackie & Son, 1992.
LEME, Ivani Lúcia; SILVA, Virgílio Gustavo. Recomendações para garantia da qualidade
da água tratada para uso em unidades de hemodiálise. [S.l.]: Associação Brasileira de
Centros de Diálise e Transplantes, 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 518, de 25 de março de 2004. Estabelece os

procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água
para consumo humano e seu padrão de potabilidade, e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, 26 mar. 2004. Disponível em: <http://e-
NATIONAL RESEARCH COUNCIL CANADA. Aspecto de um reservatório, evidenciando

a proliferação de algas. Disponível em: <http://www.nrc-
cnrc.gc.ca/images/photos/200606water1.jpg>. Acesso em: 18 out. 2007.
NOLTE, J. ICP Emission Spectrometry: a practical guide. Germany, Wiley-VCH, 2003. 266
p.
NOSTOC. Anabaena sp. Disponível em: <http://www.nostoc.pt/imagens>. Acesso em: 17

out. 2007.
OLIVEIRA, Elisabeth. Espectrometria de emissão atômica (ICP- AES). São Paulo: USP;
Laboratório de Espectrometria de Emissão Atômica, 1996. (Apostila).
PEGORARO, Leandro Andrade. Validação de metodologia analítica aplicada ao controle

da qualidade de água para hemodiálise para fins de credenciamento junto ao Inmetro.
Projeto Hemotec II. Curitiba: Tecpar; Finep, 2005.
PRISTA, I. N.; ALVES, A. L.; MORGADO, R. M. R. Técnica farmacêutica e farmácia

galênica. 3 ed. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1990. v. 3.
ROMÃO JÚNIOR, J. E. O rim e suas doenças. Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2004.

Disponível em: <http://www.sbn.org.br/index.html>. Acesso em: 28 set. 2007.
ROONEY, R. C. Use of borohydride for cold-vapour atomic-absorption determination of
Inorganic mercury. Analyst, v. 101, p. 678-682, 1976.
SANTOS, Eder José dos. Determinação de nutrientes e contaminantes inorgânicos em

café solúvel, por espectrometria de absorção atômica com plasma de argônio
induzido – ICP AES. 1999. Dissertação (Mestrado em Química Analítica) - Universidade de
São Paulo. São Paulo, 1999.
SANTOS, Fernando et al. Detecção de endotoxina pelo teste do Limulus Amoebocyte

Lysate (LAL) em unidades de hemodiálise. Medicina On Line, v. 1, n. 6, out./dez. 2000.
Disponível em: <http://www.medonline.com.br/med_ed/med8/endotox.htm>. Acesso em: 28
set. 2007.
SILVA, A. M. M. et al. Revisão/atualização em diálise: água para hemodiálise. Jornal

Brasileiro de Nefrologia, v. 18, n. 2, p. 180-188, 1996. Disponível em:
<http://www.sbn.org.br/JBN/18-2/v8e2p180.pdf>. Acesso em: 28 set. 2007.
STANDARD methods for the examination of water and wastwater. 21 ed. [S.l.: s.n.], 2005a.

_____: 9215 heterotrophic plate gount. 21 ed. [S.l.: s.n.], 2005b.
_____: 9221 multiple tube fermentation technique for members of the coliform group. 21 ed.
[S.l.: s.n.], 2005c.
THE UNITED States Pharmacopeia. USP 29. Rockville: United Stated Pharmacopeial
Convention, 2006.
THOMPSON, M; COLES, B. J. Enhanced sensitivity in the determination of mercury by

inductively coupled plasma atomic-emission spectrometry. Analyst, v. 109, p. 529–530,
1984.
TOLEDO, Adriana Gondim; BORGES, Célia Maria Paes Leme F.; TEIXEIRA JÚNIOR,
Raimundo Glauco A. C. Vigilância sanitária da qualidade da água utilizada no
tratamento hemodialítico. Saúde-Rio, 2001. Disponível em:
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/v2/printerview.htm?e
ditionsectionid=2&infoid=42&user=reader>. Acesso em: 28 set. 2007.
VARIAN MEDICAL SYSTEMS. Espectrômetro de emissão óptica. 2007.
WELZ, B. Atomic absorption spectrometry. 2 ed. New York: VHC, 1985. p. 79-81.
YOO, R. S. et al. Cyanobacterial (Blue-Green Algal) toxins: a resource guide. [S.l.]:

AWWA Reserch Foundation and American Water Works Association, 1995. 229 p.
Identificação do Especialista
Ivete Keiko Shimada Coimbra - Mestre em Ciências Veterinárias

Carmen Etsuko Higaskino - Mestre em Tecnologia de Alimentos
Eder José dos Santos - Doutor em Química Analítica
Maria Paula Assis Yamada - Mestre em Bioquímica
Quelcy Barreiros Correa – Especialista em Engenharia Cerâmica

Dossiê Técnico Qualidade Da Água Hemodiálise

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DOSSIÊ TÉCNICO –

Ivete Keiko Shimada Coimbra

Assunto FABRICAÇÃO DE SOLUÇÕES PARA DIÁLISE

Para os termos desta licença, visite: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

2 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

1.1 A insuficiência renal e a hemodiálise

Os rins têm a função de eliminar substâncias tóxicas do organismo através da urina.

Para o procedimento da diálise é necessária uma preparação prévia do paciente, como

O tratamento dialítico modificou o prognóstico e o futuro dos pacientes com insuficiência

Segundo a Sociedade Brasileira e Nefrologia, existem 2 categorias de diálise: a hemodiálise

a) Hemodiálise à beira do leito: procedimento de hemodiálise realizado fora da unidade de

b) Hemodiálise domiciliar: hemodiálise realizada no domicílio do paciente;

3 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

c) Hemodiálise intermitente: procedimento de hemodiálise com no máximo 4 h de duração;

d) Hemodiálise prolongada ou extendida: procedimento de hemodiálise com duração de 8

e) Hemodiálise contínua: procedimento de hemodiálise realizado em no mínimo 24 h.

a) Diálise peritoneal automática: modalidade de diálise peritoneal com trocas controladas

b) Diálise peritoneal manual: modalidade de diálise peritoneal com trocas controladas

A hemodiálise promove a retirada das substâncias tóxicas água e sais minerais do

Figura 1 – Processo de hemodiálise

Figura 2 – Máquina que realiza o processo de hemodiálise

Figura 3 – Fístula de uma paciente de hemodiálise

A diálise peritoneal funciona de maneira diferente. Ao invés de utilizar um filtro artificial

3 ÁGUA PARA HEMODIÁLISE

3.1 Tratamento da água

5 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

O dialisato será usado na filtração sanguínea de produtos metabólicos produzidos pelo

3.1.1 Pré-tratamento da água

3.1.2 Osmose reversa

Os deionizadores são constituídos por resinas capazes de eliminar praticamente todos os

3.2 Principais contaminantes químicos e seus efeitos nos pacientes crônicos de

3.2.1 Cálcio e magnésio

Um dos primeiros eventos mórbidos relacionados à qualidade da água foi a chamada

magnésio na água não tratada. A remoção desses elementos por equipamentos

O magnésio é abundante, representando 2,1% da crosta terrestre. Confere a dureza à água,

3.2.2 Flúor e cloro

Em 1980, em Maryland, ocorreu um acidente por excesso de flúor na água (fluoração da

O uso de sal de alumínio como agente clarificante, além da fluoração e cloração, é um

Causa desordens mentais especialmente em crianças, danos nos rins, desordens

Produto de revestimentos metálicos, pinturas e matérias plásticas (SILVA et al., 1996), é um

7 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

O zinco em excesso na água para hemodiálise pode levar ao aparecimento de anemia

A grande lipossolubilidade do metal leva ao seu acúmulo no sistema nervoso central,

3.2.11 Outros elementos

Estanho, arsênio e estrôncio podem estar presentes na água de abastecimento e causar

3.3 Micropoluentes biológicos

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução n. 154, de 15 de junho de

Todos os componentes do sistema de tratamento de água podem ser multiplicadores de

É recomendável que o sistema de distribuição de água nos centros de diálise seja

Embora a contaminação por bactérias e endotoxinas não seja comum no concentrado de

Além das tubulações, reservatórios e outros componentes do sistema, as máquinas de

A estratégia para controle da contaminação do sistema de hemodiálise deve incluir a

4 MATERIAIS NECESSÁRIOS NO SERVIÇO DE DIÁLISE

- Máquina de hemodiálise: equipamento em conformidade com as especificações contidas

- Cateter venoso: com características físico-químicas e biológicas em conformidade pelo

- Água potável: procedente da rede pública de abastecimento, de poços artesianos ou de

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n. 518, de 25 de março de 2004. Estabelece os

- Osmose reversa: equipamento para purificação da água utilizada no processo de

4.1 Água para preparo da solução para diálise

Qualidade da água: as diversas etapas do sistema de tratamento, armazenagem e

9 2020 c Serviço Brasileiro de Respostas Técnicas – SBRT

Componentes microbiológicos Valor máximo permitido Frequência de análise

Componentes físico-químicos Valor máximo permitido Frequência de análise