Acne na mulher adulta

A acne fisiológica pode ser observada na idade adulta em 54% das mulheres e
40% dos homens. Na última década, verificou-se o aumento na idade dos portadores de
acne de 20,5 para 26,5, com predominância nas mulheres. A acne da mulher adulta é
diferente da observada no adolescente, mostrando predomínio de pápulas e pústulas
com ausência de comedões.
Patogênese
A patogênese da acne é multifatorial, mas o estímulo androgênico das glândulas
sebáceas, com certeza, tem importante papel. Apesar de a secreção sebácea estar sob
controle genético, a acne provavelmente resulta de uma resposta exagerada da unida- de
pilossebácea aos níveis normais de andrógenos circulantes. Outros estudos encontraram,
na realidade, níveis aumentados de andrógenos circulantes em algumas pacientes do
sexo feminino. A acne na mulher é desordem particularmente sensível às alterações
hormonais no ciclo mensal e quase 70 % das mulheres avaliadas em uma investigação
relataram piora pré-menstrual das lesões.
Clínica
A acne da mulher adulta tende a variar de leve a moderada, consistindo
principalmente em lesões inflamatórias. Dois principais grupos podem ser identificados:
o da acne persistente e o da acne de instalação tardia (início após os 25 anos).
As formas mais graves de acne, com cistos e cicatrizes, e a acne conglobata
também podem ocorrer entre 15 e 44 anos de idade, sendo mais frequentes em homens
Nas mulheres pós-adolescentes predominam lesões inflamatórias, poucos
comedões situados sobretudo nas bochechas e nódulos profundos e indolentes de longa
duração que, em geral, deixam hiperpigmentação ao regredir. a histopatologia revela
infiltrado dérmico periapendicular com linfócitos e histiócitos polimorfonucleares e, em
um terço dos casos, infiltrado granulomatoso. Essa erupção é, portanto, diferente
daquela descrita como acne cosmética.
A acne de instalação tardia costuma ser resistente aos tratamentos ou fazer-se
acompanhar por sinais clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia
androgenética, distúrbios menstruais), anormalidades subjacentes de ovários,
suprarrenais, podendo ainda estar presentes andrógenos teciduais.
A acne na pós-menopausa caracteriza-se: 1) início nos dois primeiros anos da
falha ovariana, podendo ser presságio da última menstruação e associar-se a outros
sintomas da menopausa, como fogachos. Talvez possa ser denominada acne
perimenopausa. Na medida em que o ovário não mais produz estrógenos, mas continua
a sintetizar andrógenos, assim como as supra- renais, instala-se um estado de
hiperandrogenismo. A falta de balanceamento hormonal leva à acne menopausal,
incluindo-a na lista de síndromes hiperandrogênicas; 2) comedões fechados, visíveis
apenas quando a pele é estirada, discretas cicatrizes. São raros os comedões abertos com
pequenas pápulo-pústulas esparsas; 3) ser quadro de pouca gravidade, longa duração e
com exacerbações incomuns; 4) poros alargados, especialmente no nariz e nas áreas
malares. Muitas dessas pacientes não tiveram acne na adolescência, e um pequeno
número queixa- se de oleosidade, enquanto outras insistem em afirmar que a pele é
seca; 5) ser mais comum no Mediterrâneo, em indivíduos com pele oleosa, escura e
espessa. É rara no fototipo I; 6) parecer estar asso- ciada ao hirsutismo pós-menopausa,
apesar de nem todas as mulheres hirsutas terem acne; 7) não de- ver ser confundida com
a acne cosmética, pois esta última mostra muitos comedôes e grande lesões
inflamatórias; 8) apresentar os estigmas de exposição solar continuada durante muitos
anos
Psicologia
Existe alta prevalência de distúrbios psiquiátricos em pacientes dermatológicos,
tendo sido observados em pacientes com acne, prurido, alopecia e infeccão por herpes
vírus, mas também em indivíduos sem sinais objetivos de doença dermatológica (30 %),
A personalidade das mulheres com acne mostra traços compulsivos. Depressão suicídio
também podem ocorrer
Avaliação laboratorial
mulheres com acne entre 20 e 40 anos de idade, alta incidêencia de alteraçães
hormonais, tanto clínicas quanto laboratoriais. Os exames sugeridos são a dosagem de
cortisol e o DHEA-S, ultrassonografia pélvica e a caracterização da síndrome dos
ovários policísticos, quando presente.
Altos níveis de andrógenos são associados à presença de acne nas mulheres. O
papel para a produção local de andrógenos nesse processo não pode ser excluído. Os
níveis séricos do sulfato de deidroepiandrosterona, androstenidiona, testosterona e
diidrotestosterona estão significativamente maiores nas mulheres com acne do que
naquelas sem a afecção.
Tratamento
Os cuidados locais podem ser suficientes para a acne discreta, mas muitas vezes
há que se acrescentar mais de um produto de uso tópico.
As loções de limpeza hidroalcoólicas, com acetona ou éter, e os sabões podem
ser prescritos conforme o tipo de pele da paciente. São úteis também produtos
adstringentes para remoção de secreção cutânea, detritos epiteliais e impurezas que se
acumulam sobre a pele.
O ácido glicólico e os alfa-hidroxiácidos têm efeito positivo nas acnes leves e
moderadas, havendo grande número de compostos tópicos com essas substâncias"
Dos produtos de uso local, os antibióticos levam à diminuição da população de
Propionibacterium acnes da superfície da pele e dos folículos". O peróxido de benzoíla,
indicado na acne inflamatória, com micropústulas e retenção sebácea, pode ser usado
em associação com ácido retinóico, antibióticos e outros agentes.
As consultas de mulheres com acne são 80 % mais frequentes do que a dos
homens com o mesmo problema. A cada ano, cinco milhões de prescrições de
antibióticos orais e 1,4 milhão de prescrições de isotretinoína são dispensadas nos
Estados Unidos para tratamento de acne.
Retinóides
Os retinóides tem resposta satisfatória via oral ou tópica. O ácido retinóico
creme a 0,05 % e a isotretinoina gel a 0,05 % são similares para tratar tanto as lesões
imflamatórias quanto as não-inflamatórias. O adapaleno e o tazaroteno, retinóides
tópicos de terceira geração, são tidos como muito eficazes e menos irritantes.
A terapia com isotretinoína oral na dose total de 120mg/kg resulta, geralmente,
no desaparecimento completo da acne seguido de remissão prolongada. Mulheres com
síndromes adrenal ou ovariana associadas a aumento de andrógenos, no entanto,
respondem mal e apresentam exacerbações e recidivas completas após a descontinuação
da terapia com isotretinoína.
 Doses intermitentes de isotretinoína podem ser eficazes para o tratamento da
acne, num regime de 0,5mg/kg de isotretinoína por dia durante uma semana a cada
quatro, num total de seis meses, com regressão do grau da acne e diminuiçao do número
de lesões.
Os pacientes impedidos de usar isotretinoína podem beneficiar-se de outras
drogas ou de uma combinação de medicamentos, incluindo adapaleno e tazaroteno,
ácido azeláico e antibióticos tópicos.
Para a acne pós-menopausa, a tretinoína é o tratamento de escolha em
concentrações crescentes. Antimicrobianos, incluindo peróxido de benzoíla e
antimicrobianos tópicos, são raramente necessários. Para o hirsutismo pode ser indicada
a eletrólise15 ou a depilação a laser.
Antiandrógenos
pacientes que não responderam à isotretinoína oral mostrou que o
hiperandrogenismo, particularmente o ovariano, é a maior causa do insucesso do
tratamento. Quando preparações tópicas, antibióticos ou isotretinoina orais falham, a
adição de um antiandrogênico, como a espironolactona ou certos anticoncepcionais
orais que contenham progestágenos não-androgênicos, a exemplo de norgestimate,
desogestrel, norethindrone, e/ou diacetato de etinodiol, pode beneficiar certas pacientes.
As drogas antiandrógenas incluem espironolactona, acetato de ciproterona,
flutamida, anticoncepcionais orais, corticosteróides e finasterida, entre outras.
Um anovulatório contendo 0,035rmg de etinil estradiol combinado com regime
trifásico de norgestimate é útil e efetivo para o tratamento da acne vulgar moderada em
mulheres que não apresentam contra-indicação para terapia anovulatória.
O acetato de ciproterona é um potente antiandrógeno com acentuada atividade
progestacional, atuando como inibidor periférico nos receptores da 5-alfa redutase e
bloqueando a secreção de gonadotrofinas hipofisárias. Em combinação com
etinilestradiol, tem demonstrado efeito clínico em mulheres com sinais de
androgenização, como acne, seborréia e hirsutismo. Além disso, a combinação
estrógeno/ progestógeno tem efetiva proteção contraceptiva.
O acetato de ciproterona é também um tratamento tópico satisfatório para acne e,
como as concentrações séricas são menores do que com a terapêutica oral, pode tornar-
se um tratamento de escolha. O uso de loção de 20mg de acetato de ciproterona em
veículo lipossomado durante três meses levou à diminuicão do número de lesões, com
melhor efeito do que o da medicação oral.
A espironolactona é também um bloqueador do receptor de androgênio e pode
ser usada em dose que varie de 50 a 200mg por dia, durante 24 meses, como droga
isolada ou associada, para combater acne de mulheres adultas, uma vez que a resposta é
satisfatória e a droga é bem tolerada.
A flutamida é outro antiandrógeno não-esteróide que atua competitivamente ao
inibir a testosterona livre e tem sido utilizada em casos selecionados de acne da mulher
adulta.
Antibióticos
A tetraciclina e a minociclina são os antibióticos classicamente utilizados na
acne. A azitromicina, na dose de 250mg por via oral três vezes por semana, é também
eficaz na acne inflamatória associada a cuidados tópicos, com poucos efeitos adversos e
boa aderência ao tratamento. A melhora pode ser notada em quatro semanas, com
redução de mais 80 % das lesões inflamatórias. Já a limeciclina, recente- mente
introduzida nesse arsenal, mostra excelentes resultados por via oral, em pouco tempo de
uso, na dose de 150mg, duas vezes por dia, com posterior redução para uma vez ao dia.
 Peelings
Os peelings de ácido glicólico, ácido retinóico, ácido salicílico e outros são
eficazes em todos os tipos de acne, induzindo melhora rápida e restauração da pele
normal. Podem ser utilizados nas formas comedogênica, papulopustulosa e
nodulocística.