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1. Anamnese

UALLYSON CÉSAR DIAS FRANÇA

CRP: 015832
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Formulário de Acolhimento 2022

Psicológico
Anamnese Adulto Data:

Nome:
Idade: Sexo: M
CPF: Identidade:
Endereço:

Telefones para Contato:

Bairro: Cidade: São Paulo
Religião: Escolaridade:
Filhos:

Profissão: Est.Civil:
Cônjuge (nome, idade, profissão, escolaridade):

Queixa principal:

Fez terapia anteriormente?

Expectativas e objetivos do paciente:

Sintomas apresentados:

Doenças físicas:

Estressores psicossociais:

Funcionamento global:

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Formulário de Acolhimento 2022

Psicológico
Conceituação Psicológica do Caso:

Transtornos psiquiátricos anteriores:

Transtornos psiquiátricos familiares:

Doenças Importantes que teve:

Medicação que está tomando:

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)

Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado:

Histórico da Queixa
Quando se iniciou:

Eventos traumáticos de vida:

Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:

Uso de drogas?

Tentativa de suicídio?

Focos de intervenção psicoterápica:

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Formulário de Acolhimento 2022

Psicológico

Relacionamentos Importantes

Conjuje:

Mãe:

Pai:

Irmãos:

Filhos: Não

Outros importantes:

Observações sobre dinâmica familiar atual:

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Psicológico
Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:

Amamentação:

Treinamento de Higiene:

Estressores na infância, crises:

Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem):

Outros comentários:

Adolescência

Experiências afetivas marcantes:

Experiências sexuais marcantes:

Independência/ primeiros empregos:

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Psicológico

Círculo de amizades:

Vida Adulta

Relacionamento com parceiro:

Vida Sexual Atual:

Situação Financeira:

Abortos espontâneos/provocados:

Apoio Social disponível:

Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):

Principais lazeres, vida social:

Observação e Linguagem Não verbal do Paciente

Observações:

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Psicológico
Atendimentos Prestados

Profissional:

Encaminhamentos Feitos:

Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):

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