Emergências Pré-Hospitalares | Jéan Naves

TRAUMA

REGRAS BÀSICAS DO ATENDIMENTO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: consiste numa análise de todas

as condições que impliquem risco iminente de morte.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: AVDI

A-ACORDADO.
V-VERBAL.
D-DOLOROSO.
I-IRRESPONSIVO OU INCONSCIENTE.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (complementar):

Consiste na segunda etapa do exame, onde serão ATENDIMENTO AO TRAUMA
observadas todas as lesões que não impliquem risco
imediato à vida. Fase do Pré-Evento
Fase do Evento
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA- SAMPLA Fase do Pós-Evento
S – Sinais vitais.
A – Alergias.
M – Medicamentos.
P – Passado médico.
L – Líquidos e alimentos.
A – Ambiente (eventos relacionados ao trauma ou
emergência clínica).

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TRAUMA DE EXTREMIDADES
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTO
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS

- Superficiais
PROFUNDIDADE
- Profundos
- Simples
COMPLEXIDADE
- Complicado
- Limpo
CONTAMINAÇÃO
- Contaminado

NATUREZA DO AGENTE AGRESSOR - Agentes físicos

- Agentes químicos

TRAUMA DE EXTREMIDADES / MEMBROS

TRAUMA DE EXTREMIDADES
FRATURAS E FERIMENTOS
OBJETIVO DO ATENDIMENTO
- Prevenir lesões adicionais.
- Contaminação.
- Controlar sangramento.
- Aliviar a dor.

FERIMENTOS
Lesão ou perturbação em qualquer tecido, como resul-
tado de um trauma.
Rompimentos da pele por objetos cortantes (facão, foice,
enxada, caco de vidro, etc.) ou perfurantes (prego,
espinho, osso pontudo, etc.).
Todos os ferimentos, logo que ocorrem, causam dor,
sangramento e são vulneráveis a infecções.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES
CLASSIFICAÇÃO DOS FERIMENTOS
AMPUTAÇÕES
FECHADOS ABERTOS
Hematomas Feridas incisivas / cortantes.
Equimoses. Feridas contusas -partes moles.
Feridas perfurantes.
Feridas penetrantes.

Equimose
Infiltração de sangue na malha dos tecidos com 2
a 3 centímetros de diâmetro. Surge com a ruptura de
capilares.
Pode suceder uma rubefação ou hiperemia, podendo Jean Naves Ferreira

estar relacionada a trauma ou distúrbios de coagulação. TRAUMA DE EXTREMIDADES

Desaparece sozinho ao longo dos dias. AMPUTAÇÕES

Condutas
Hematoma Coto: princípios gerais de ferimento
Coleção ou acúmulo de sangue, em determinado Membro amputado:
lugar do organismo, devido à ruptura de vasos sanguíneos - Saco plástico em vasilha com gelo
ou veias, e consequente extravasamento. - Transporte rápido
TRAUMA DE EXTREMIDADES
Causa na maioria das vezes um abaulamento no local.
Perfurantes: pequenas aberturas na pele. Exemplo EMPALAMENTO
são as feridas feitas por bala ou ponta de faca.
Penetrantes: quando o agente vulnerante atinge uma Condutas
cavidade natural do organismo, geralmente tórax ou ab-
dômen. Apresenta formato externo variável, geralmente - Não retirar o objeto
linear ou puntiforme.
- Imobilizar objeto
FERIMENTOS - Transporte rápido
Tratamento
Limpar o ferimento, lavando com soro fisiológico.
Evitar tocar o ferimento. Fraturas - Interrupção da continuidade óssea.
Não remover objetos empalados. Luxação - Perda de contato entre os ossos de uma arti-
Cobrir o ferimento com compressa limpa. culação.
Fixar a compressa sem apertá-la demasiadamente. Entorses - Lesão parcial ou completa dos ligamentos.
Se o tratamento não estancar a hemorragia, utilizar Fraturas- Interrupção da continuidade óssea.
outros métodos: Luxação- Perda de contato entre os ossos de uma arti-
culação.
- Compressão arterial Entorses- Lesão parcial ou completa dos ligamentos.
- Elevação dos membros superiores e/ou inferiores
quando ocorrer algum ferimento. FRATURAS
É a lesão óssea de origem traumática, produzida por
Repouso da vítima. trauma direto ou indireto, de alta ou baixa energia.
Transporte da vítima para um hospital.
Sempre que possível, a extremidade do membro feri- CLASSIFICAÇÃO
do deverá ficar descoberta, para se observar se a circula- - Incompleta
TRAUMA DE EXTREMIDADES
ção está se processando normalmente (perfusão capilar). - Completa
- Fechada
- Aberta ou exposta
CONDUTA GERAL

- Lavar com Soro Fisiológico

- Cobrir com compressa ou pano limpo
- Controlar hemorragia
- Imobilização
- Transporte rápido

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FRATURAS TRAUMA DE EXTREMIDADES

FRATURAS

Sinais e Sintomas

+ Dor
+ Perda de volume
+ Deformidade
+ Impotência funcional
+ Crepitação óssea

TRAUMA DE EXTREMIDADES
TRAUMA DE EXTREMIDADES

FRATURAS
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

 Não movimentar a vítima com fraturas antes de

imobilizá-las adequadamente;
 Em fraturas de ossos longos, execute manobras de
alinhamento antes de imobilizá-los;
 Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e
depois de alinhar.

TRAUMA DE EXTREMIDADES

FRATURAS
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
 Imobilizar uma articulação abaixo e uma acima a lesão;

 As talas devem ser ajustadas e não apertadas;

 Transporte a vítima de modo seguro e confortável.

TRAUMA DE EXTREMIDADES
V
C. B. S., 25 anos, sexo masculino perdeu o controle
do carro e bateu num poste, o mesmo estava sem
cinto de segurança. O veículo está bastante
amassado e o motorista foi projetado 5 metros do
veículo após a colisão.

A cena é segura!!!

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EXAME PRIMÁRIO Principais consequências da LEA

A – Vias aéreas pérvias

B – Taquipnéico; murmúrio vesicular normal
C – Hemorragia externa; pulso radial fraco e rápido;
pele fria e suada
D – Escore de 12 na ECG (AO-3, RV-4, MRM-5); ansiosa
E – Escoriações no abdome; amputação de MID na altura
da coxa direita
Sinais vitais: FR: 24 rpm; pulso: 138 bpm;
PA: 100/70 mmHg

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
T.C.E.

LESÕES ENCEFÁLICAS
TRAUMA DE EXTREMIDADES
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
C. B. S., 25 anos, sexo masculino perdeu o controle
do carro e bateu num poste, o mesmo estava sem Acomete
cinto de segurança. O veículo está bastante • principalmente Jovens
amassado e o motorista foi projetado 5 metros do • alta mortalidade
veículo após a colisão. • alta morbidade ( sequelas )

A cena é segura!!!

Diversas são as causas da Lesão Encefálica Adquirida

(LEA), dentre elas as principais são:
– Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
– Acidente Vascular Cerebral (AVC/AVE) TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
– Lesão Encefálica por Hipóxia
– Encefalite HEMATOMA
– Tumor Cerebral EPIDURAL

Podem ser descritas quanto ao grau e extensão do

acidente cerebral e quanto aos diversos tipos de lesões.
No que se refere ao grau e extensão, a lesão pode ser
focal ou difusa e pode ocorrer de duas maneiras:

1) Lesão cerebral fechada em que não há abertura do

crânio e pode ser consequência de acidentes auto-
mobilísticos, quedas ou no meio esportivo.
2) Lesão cerebral penetrante sendo o crânio perfu- TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
rado, atingindo o cérebro.
HEMATOMA SUBDURAL
Pode ocorrer devido a assalto com armas de fogo
agressão com objetos pontiagudos ou golpes.
Principais consequências da LEA

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Melhor Resposta de Abertura dos Olhos Escore
HEMATOMA
INTRACEREBRAL Espontânea 4
À fala 3
À dor 2
Ausência de resposta 1
Melhor Resposta Verbal Escore
Orientada 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Sons distorcidos 2
TRAUMATISMO Ausência de resposta 1
FRONTOBASAL

Melhor Resposta de Abertura dos Olhos Escore

Melhor Resposta Motora Escore
Obedece aos comandos 6
Localiza estímulos 5
Afastamento de estímulo 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Ausência deTRAUMA
resposta CRANIOENCEFÁLICO 1

CONCUSSÃO
FREQUÊNCIA DO TCE NO ECG

X
LEVE = 13 - 15 MOD. = 9 - 12 GRAVE = 3 - 8

CONTUSÃO

“Como falar a mesma linguagem

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
“Como falar a mesma linguagem
para as alterações do nível de
Consciência no T C E ”
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow
para as alterações do nível de
Consciência no T C E ”
Escala de Coma de Glasgow
Melhor Resposta de Abertura dos Olhos Escore
Espontânea 4
À fala 3
À dor 2
Ausência de resposta 1
Melhor Resposta Verbal Escore
Orientada 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons distorcidos 2
Ausência de resposta 1

Melhor Resposta de Abertura dos Olhos Escore

Melhor Resposta Motora Escore
Obedece aos comandos 6
Localiza estímulos 5
Afastamento de estímulo 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
Ausência de resposta 1

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO TRAUMA COLUNA-TRM

TORÁCICA E LOMBAR – 40%

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA
MANTER O METABOLISMO CEREBRAL TRAUMA DE COLUNA / RAQUIMEDULAR
A – Via aéreas
TRAUMA COLUNA-TRM
B – Respiração - ( oximetria de pulso)
C – Circulação - ( hemorragias e PA)
D – Disability - Incapacidade (ECG) • MAIORES CAUSAS
• COLISÕES COM VEÍCULOS
TRAUMA DE COLUNA / RAQUIMEDULAR • MERGULHOS
• QUEDAS
• ATROPELAMENTOS
• GOLPES VIOLENTOS

TRAUMA COLUNA-TRM

ATENDIMENTO INICIAL

Via aérea / coluna cervical

Ventilação
Circulação+Controle
hemorragia
Avaliação neurológica
Exposição

TRAUMA COLUNA-TRM

60% DAS LESÕES

SÃO CERVICAIS

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TRAUMA COLUNA-TRM

SINAL DE BOM PROGNÓSTICO

MOBILIDADE
TRAUMA COLUNA-TRM

SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO

• Apenas flexão dos braços
• Paraplegia
• Resposta a dor acima do nível da lesão
• Atonia do esfíncter anal
• Sudorese acima da lesão
• Priapismo
• Dor a palpação da vértebra
• Crepitação óssea
• Deformidades
• Posição da cabeça e da traquéia

TRAUMA COLUNA-TRM

- Avaliação primária, O2, Colar Cervical, Ventilação As-

sistida
- Tratar as lesões que ameaçam a vida
- Imobilizar adequadamente
- Transporte rápido

CHOQUE

CHOQUE-DEFINIÇÃO
Estado de grave alteração na perfusão tecidual com
indução de disfunções metabólicas importantes em célu-
las normais.
A insuficiência circulatória causa dano celular e le-
são em nos órgãos, que podem tornar-se irreversível.
Envolve um desequilíbrio entre a oferta e a deman-
da celular de oxigênio.
A oferta de oxigênio, dependente de três fatores:

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Concentração de hemoglobina, CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Débito cardíaco, SINAIS CLÍNICOS
Conteúdo de oxigênio no sangue arterial. QUEDA da VOLEMIA DISCRETA:

FISIOPATOLOGIA GERAL DO CHOQUE • perfusão diminuída de órgãos que toleram bem is-
DISFUNÇÃO METABÓLICA . quemia (pele, ossos , músculos, tecido adiposo,
MORTE CELULAR . • sensação de frio,
FALÊNCIAS ORGÂNICAS MÚLTIPLAS . • hipotensão postural,
ÓBITO DO PACIENTE. • taquicardia postural,
CLASSIFICAÇÃO • Palidez,
• sudorese fria.
HIPOVOLÊMICO
CARDIOGÊNICO QUEDA DA VOLEMIA
OBSTRUTIVO SINAIS CLÍNICOS
DISTRIBUTIVO : QUEDA da VOLEMIA MODERADA:
NEUROGÊNICO,
ANAFILÁTICO, • Perfusão diminuída de órgãos que toleram mal is-
SÉPTICO, quemia (pâncreas, rins, baço),
INSUF. RENAL. • Sensação de sede,
• Hipotensão,
A respeito do estado de choque e de traumas, julgue os • Taquicardia,
itens. • Oligúria .
•
01 - (CESPE/UnB – CBMDF 2011) Conforme a sua fisiopa- •
tologia, o choque é classificado em hipovolêmico, cardio- QUEDA DA VOLEMIA
gênico, obstrutivo ou distributivo. SINAIS CLÍNICOS
O choque distributivo designa os casos de choque sépti- QUEDA da VOLEMIA GRAVE :
co, anafilático, neurogênico e de choque por insuficiên-
cia suprarrenal. • Perfusão diminuída do coração e cérebro,
• Agitação , confusão mental,
A respeito do estado de choque e de traumas, julgue os • Hipotensão
itens. • Taquicardia (> 120 bpm),
02 – (CESPE/UnB – CBMDF 2011) Uma pessoa em estado • Pulso fino e irregular,
de choque apresenta-se, em geral, apática e indiferente, • Parada cardíaca.
com pulso acelerado e de difícil localização.
Entre os quadros de choque, somente o hipovolêmico CHOQUE HIPOVOLÊMICO
e o cardiogênico são considerados situações clínicas de TRATAMENTO
urgência que mereçam intervenção imediata de primei-
ros socorros. • compressão mecânica,
• infusão de volume.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
ETIOLOGIA / CAUSA ABORDAGEM INICIAL ABC
Perdas exógenas PRÉ-HOSPITALAR
diarréia,
vômitos, • Vias aéreas / coluna cervical
desidratação, • Respiração
hemorragias, • Circulação e controle da hemorragia
queimaduras. • Distúrbio neurológico
• Exposição
Perdas endógenas (“sequestros”)
inflamações, CONTROLE DA HEMORRAGIA EXTERNA
traumas.
Compressão direta,
CHOQUE HIPOVOLÊMICO Elevação (extremidades sem fratura),
FISIOPATOLOGIA Pontos de compressão.
redução da volemia ,
colapso de veias e vênulas , Aplicar torniquete só em caso extremo, como em ampu-
diminuição da pressão venosa, tação de braço ou perna.
diminuição das pressões de enchimento do cora-
ção ,
diminuição do débito cardíaco.

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Metabolismo anaeróbico

Morte celular

Falência orgânica
Perda de sg. associada a fraturas Morte

Osso Volume (ml) ETIOLOGIA / CAUSA

Costela 125 • Falência cardíaca

• Arritmias,
Rádio e ulna 250-500 • insuficiência cardíaca,
Úmero 500-750 • defeito valvular ou septal,
• miocardiopatias etc...
Tíbia e fíbula 500-1000 • Compressão cardíaca :
• tamponamento pericárdico,
Fêmur 1000-2000 • ventilação com pressão positiva,
• pneumotórax hipertensivo,
Pelve 1000-acima • ruptura do diafragma.

CHOQUE CARDIOGÊNICO
Jovem de 21 anos vítima de assalto. Ao chegar próximo FISIOPATOLOGIA :
à vítima você percebe que o mesmo pede por socorro.
Uma testemunha diz que ele reagiu ao assalto e foi • diminuição do retorno venoso
alvejado por arma branca no abdome e o assaltante já • diminuição do enchimento das câmaras cardíacas
evadiu-se do local.
SINAIS CLÍNICOS

• Cardiopatia
• Hipotensão / vasoconstrição / oligúria
• Pressão venosa central elevada
• Distensão das veias do pescoço

TRATAMENTO
• Remoção da causa mecânica
• Medicamentoso :
• Diuréticos,Vasodilatadores,

CHOQUE SÉPTICO
ETIOLOGIA / CAUSA

Infecções graves.
Exame Primário
FISIOPATOLOGIA
A – Vias aéreas pérvias,
B – Taquipnéico; murmúrio vesicular normal, • Efeitos vasoativos das endotoxinas .
C – Não há presença de hemorragia externa; pulso radial • diminuição da resistência vascular periférica,
filiforme e rápido; hipocorado, • aumento do retorno venoso,
D – Escore de 14 na ECG (AO-3, RV-5, MRM-6), • aumento do débito cardíaco,
E – Corte na região do hipocôndrio de + ou – 2cm, • estado hiperdinâmico.
Bloqueio celular da utilização de O2.
Sinais vitais: FR: 24 rpm; pulso: 135 bpm;
PA: 80/50 mmHg SINAIS CLÍNICOS

PROCESSO DE MORTE • Infecção ativa, febre

• Taquicardia
Hipoperfusão • PA normal
• Taquipnéia
Hipóxia celular • Vasodilatação cutânea
• Veias do pescoço normais.

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TRATAMENTO HIPÓXIA

• Tratamento da infecção, Obstrução Mecânica das Vias Aéreas

• Reposição volêmica. Hipovolemia (Hemorragia)
ETIOLOGIA: perda de controle autonômico. Alteração na Pressão Intratorácica
Lesões medulares -TRAUMAS DE COLUNA, T.C.E Alteração na Relação Ventilação Perfusão
Anestesia regional

FISIOPATOLOGIA Tecido conjuntivo

Epitélio
• Diminuição do tônus venoso, alveolar
• Diminuição da pressão venosa , Endotélio
• Diminuição das pressões de enchimento do coração, capilar
• Diminuição do débito cardíaco.
CO2
SINAIS CLÍNICOS
O2 O2
• Lesão neurológica
• Taquicardia / Bradicardia
• Hipotensão
• Vasodilatação Alvéolo

TRATAMENTO

• Mudanças posturais, PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Vasoconstritores. Pressão Intratorácica Elevada.
• TRAUMA TORÁCICO
Tipo mais grave e pode levar à parada cardiorrespi-
ATENDIMENTO INICIAL ratória em pouco tempo, se não reconhecido e tratado
rapidamente.
Ac Via aérea / coluna cervical

B Ventilação PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

C Circulação+Controle
hemorragia
Pressão Intratorácica Elevada.

D Avaliação neurológica Em alguns casos de pneumotórax a lesão na pleura faz

E Exposição
CONCEITOS IMPORTANTES
Trauma são lesões de forças aplicadas contra o corpo,
variam conforme o tipo do objeto, a velocidade do objeto,
e o tipo da estrutura do tecido lesado.
Os traumas torácicos são lesões graves devido a capa-
cidade de levar à morte.
um mecanismo de válvula, que permite a passagem de ar
em direção ao tórax, mas impede a sua saída.
Como resultado, cada vez que o paciente inspira, entra
um pouco de ar no tórax, ficando este preso lá dentro.
Conforme a quantidade de ar presa no tórax vai au-
mentando, a pressão intratorácica vai elevar-se progres-
sivamente, comprimindo órgãos internos como vasos, o
outro pulmão e o coração.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência mé-
dica e deve ser tratado de imediato.

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TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA TORÁCICO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

TRAUMA TORÁCICO

TAMPONAMENTO CARDÍACO

TRAUMA TORÁCICO

HEMOTÓRAX

TÓRAX INSTÁVEL
Instabilidade Torácica

Perda de estabilidade torácica resultante de fraturas

É proibido reproduzir ou comercializar
de dois ou mais arcos costais, em dois ou mais locais, asso-
ciadas ou não a fraturas de coluna vertebral ou de esterno.
Quando isso ocorre, uma parte do tórax perde as suas
conexões ósseas com o restante da caixa torácica. Assim,
a parede torácica deixa de proporcionar um apoio ósseo
rígido, necessário para manter a expansibilidade torácica
suficiente para uma função ventilatória normal.
Fraturas de pelo menos quatro costelas consecutivas,
em dois ou mais locais, são necessárias para produzir um
prejuízo clinicamente significativo da função respiratória.
A instabilidade torácica gerada pelo trauma com-
promete a função ventilatória normal, por reduzir a
capacidade do tórax de gerar uma pressão negativa
intratorácica durante a inspiração e de gerar uma
pressão positiva durante a expiração.
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TRAUMA TORÁCICO
No tórax instável, pode ser observado à inspeção
CONDIÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS
o movimento paradoxal da parede torácica.
Observa-se que durante a inspiração, o segmento
instável move-se para dentro.  Contusão Miocárdica;
 Contusão Pulmonar;
 Trauma de Grandes Vasos;
 Rotura Diafragmática;
 Lesões de Traquéia e Brônquios
 Lesões de Esôfago.

TRAUMA TORÁCICO

O QUE FAZER?

 A,B,C’s
 Oxigenioterapia
 Suporte ventilatório se necessário
 Estabilizar segmento flutuante
 Transporte rápido
 Analgesia

TRAUMA TORÁCICO

M. E. L., sexo masculino, 20 anos, encontrado em decúbito

dorsal horizontal, apresentando lesão por empalamento em
hemitórax esquerdo. Foi vítima de atropelamento ao
atravessar avenida de alta velocidade.

TRAUMA TORÁCICO

ABORDAGEM PRIMÁRIA

 A – Vias aéreas livre de obstrução

 B – Ventilação rápida e assimetria de expansão
torácica (↓a esquerda)
TRAUMA TORÁCICO
 C – Pequeno sangramento externo; pulso radial
rápido e fraco; pele fria e sudoreica
 D – Escore de 11 na ECG (AO-3, RV-4, MRM-4)
BAROTRAUMA  E – Turgência jugular a esquerda e presença de
antena empalada em hemitórax esquerdo

TRAUMA ABDOMINAL

ATENDIMENTO AO TRAUMA

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Fase do Pré-Evento

Fase do Evento

Fase do Pós-Evento
TRAUMA

ATENDIMENTO INICIAL

Ac Via aérea / coluna cervical

B Ventilação

C Circulação+Controle
hemorragia

D Avaliação neurológica

E Exposição TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL C- Circulação e Controle de hemorragias

 2 acessos venoso de grosso calibre ( 14-16 )

CLASSIFICAÇÃO
•Pré – hospitalar
•Intra – hospitalar
• Trauma Fechado
Perfusão venosa
Pulso
• Trauma Penetrante
Pressão Arterial

TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL
S. A. R., sexo masculino, 50 anos, encontrado inconsciente no
interior de veículo, que apresentava grande deformação. Era
Região Abdominal visível a existência de lesão corto-contusa em abdome +
evisceração. Foi vítima de colisão entre auto x caminhão.
• Cavidade Abdominal
• Região Superior
• Região Inferior
• Retroperitônio
• Pelve

TRAUMA ABDOMINAL

Região Abdominal
(Órgãos Relacionados)

Diafragma
Fígado
Pâncreas
Trato Genitourinário
Intestino Delgado

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TRAUMA ABDOMINAL

ABORDAGEM PRIMÁRIA

 A – Vias aéreas livre de obstrução

 B – Ventilação rápida e superficial
 C – Grande sangramento de evisceração; pulso radial
rápido e fraco; pele fria e sudoreica
 D – Escore de 13 na ECG (AO-3, RV-5, MRM-5)
 E – Deformidade evidente na região frontal e em
hemitórax.

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