Parece genético….

mas não é
Distúrbios benignos do movimento

Claudio Melo de Gusmão

Conflitos de interesse
• Médico analista do laboratório Mendelics

• Grant de pesquisa Ataxia Telangiectasia Children’s Project

 Mioclonia

Tremor

Distonia

Nem tão benignas assim

 “Tremores” durante o sono
• Início aos 4 meses de idade. No DIA DA VACINA

• Região corporal variável –um membro ou região cervical

• Dura poucos segundos. Às vezes COM SUOR DOUTOR

• Cerca de 4-7 episódios por dia

•História antenatal e perinatal sem eventos

•Desenvolvimento normal

•Exame físico normal

 Tremores Mioclonias

Oscilatórios, rítmicos, em torno de um eixo Rápidos (< 300ms), irregulares e arrítmicos

Mioclonias

Photo by Abe B. Ryokan on Unsplash

Primos 3o grau
Normal (rotina)
 2023

RM encéfalo com anestesia: Normal Internação para vídeo EEG : Normal

Exoma : Sem variantes associadas ao quadro clínico

 1982

Mioclonias distais

Durante o sono ou sonolência

Por vezes desencadeados por som externo

EEG e exame neurológico normais

Paro-Panjan D, Neubauer D. Benign neonatal sleep myoclonus: experience from the study of 38 infants. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):14-8. PMID: 17574462.
 Mioclonia neonatal benigna do sono
Considerar
• Mioclonia fisiológica do sono
• Abstinência neonatal
• Síndromes de “startle” (hiperekplexia)
• Gangliosidoses

Maurer VO, Rizzi M, Bianchetti MG, Ramelli GP. Benign Neonatal Sleep Myoclonus: A Review of the Literature. Pediatrics. 2010;125:e919–e924.
Crise de identidade

• Síndrome de Fejerman

• Espasmos infantis benignos não epilépticos (Dravet, 1986)

• Distúrbio de movimento polimórfico benigno da infância (Fernandez-Alvarez, 2018)

• Movimentos infantis transitórios (Fusco, 2021)

• Baby things (Leon Dure, U. Alabama)

 8%
21%

4%
35%

32%

Mioclonia Mioclonia negativa Shuddering Espasmo tônico Polimórfico

 Mioclonia benigna do lactente

Início: média 5 meses (1-12 meses)

Resolução: 2 anos (6 – 30 meses)

1.Caraballo RH, Capovilla G, Vigevano F, Beccaria F, Specchio N, Fejerman N. The spectrum of benign myoclonus of early infancy: Clinical and neurophysiologic features in 102 patients. Epilepsia. 2009;50:1176–
1183.
2. Maini I, Iodice A, Spagnoli C, et al. Expanding phenotype of PRRT2 gene mutations: A new case with epilepsy and benign myoclonus of early infancy. Eur J Paediatr Neurol; 2016;20:454–456.
 Mioclonia benigna do lactente

EEG sempre normal (durante e entre crises)

Exame físico normal

Desenvolvimento continua progredindo

1.Caraballo RH, Capovilla G, Vigevano F, Beccaria F, Specchio N, Fejerman N. The spectrum of benign myoclonus of early infancy: Clinical and neurophysiologic features in 102 patients. Epilepsia. 2009;50:1176–1183.
2. Maini I, Iodice A, Spagnoli C, et al. Expanding phenotype of PRRT2 gene mutations: A new case with epilepsy and benign myoclonus of early infancy. Eur J Paediatr Neurol; 2016;20:454–456.
 Tremor

Mioclonias

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 Hiperexcitabilidade (jitteriness)
MAIS
COMUM

Início: Primeiros dias de vida em até 44% dos neonatos 1

Resolução: neonatal, mas pode persistir por meses.

Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babies: a short-term follow-up. Brain Dev. 1994;16:112–114.
 Hiperexcitabilidade (jitteriness)
Diagnóstico diferencial

• Abstinência

• Hipoxemia

• Disturbios metabólicos (Ca, Mg, Glicemia, TSH)

• Considerar EEG em casos atípicos

1. Kramer U, Nevo Y, Harel S. Jittery babies: a short-term follow-up. Brain Dev. 1994;16:112–11
2. Bonnet, C. et al., 2010. Developmental and benign movement disorders in childhood. Movement Disorders, 25(10), pp.1317–1334
 Crises de “tremedeira” (shuddering)

Início: Lactentes, ocasionalmente tardio

Duração: poucos segundos

1.Holmes GL, Russman BS. Shuddering attacks. Evaluation using electroencephalographic frequency modulation radiotelemetry and videotape monitoring. Am J Dis Child. 1986;140:72–73.
2. Jahodova A, Krsek P, Komarek V, et al. Frontal lobe epilepsy with atypical seizure semiology resembling shuddering attacks or wet dog shake seizures. Epileptic Disord. 2012;14:69–75.
 Crises de “tremedeira” (shuddering)

Diagnóstico diferencial: EEG

Associação em famílias com tremor essencial (? )

1.Holmes GL, Russman BS. Shuddering attacks. Evaluation using electroencephalographic frequency modulation radiotelemetry and videotape monitoring. Am J Dis Child. 1986;140:72–73.
2. Jahodova A, Krsek P, Komarek V, et al. Frontal lobe epilepsy with atypical seizure semiology resembling shuddering attacks or wet dog shake seizures. Epileptic Disord. 2012;14:69–75.
 Distonia

Tremor

Mioclonias

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 Distonia

Contração muscular intermitente ou sustentada,

Movimentos ou posturas frequentemente repetitivas
Tipicamente padronizados e torsionais

Albanese, 2013 | Breakfield 2008

 Distonia transitória do lactente

Início < 6 meses; Resolução < 1 ano

Diagnóstico diferencial
PosturaDistonia
anormal transitória (segundos-minutos)
focal
Lesões no plexo braquial
Usualmente MMSSalternante (ATP1A2, ATP1A3)
Hemiplegia
Anormalidades ortopédicas
Propedêutica (imagem, EEG) normais

1. Angelini L, Rumi V, Lamperti E, Nardocci N. Transient paroxysmal dystonia in infancy. Neuropediatrics. 1988;19:171–174.
2. Calado R, Monteiro JP, Fonseca MJ. Transient idiopathic dystonia in infancy. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2011;100:624–627.
Síndrome de Sandifer

Crianças com hérnia de hiato esofágico

Contorções do pescoço após comer

Movimentos intermitentes (extensão, rotação ou flexão)

 Síndrome de Sandifer

? mecanismo compensatório para aliviar descomforto?

Com o tempo, passou a ser associado a refluxo gastroesofágico

Início: Variável, período lactente até escolares (meses-14 anos)

Resolução: amadurecimento, tratamento do refluxo ou correção cirúrgica

 Postura opistotônica

Neuroimagem para descartar lesões na fossa posterior

Causas genéticas
• NBIA (p.ex. PLA2G6)
• Neurometabólicas (Acidúria glutárica, MSUD, Lesch-Nyhan)
• Neurotransmissores (TH, AADC, SPR)
 Nem tão benignos…

Distonia

Tremor

Mioclonias

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Torcicolo paroxístico “benigno” da infância

Episódios de inclinação lateral (“tilt”) do pescoço

Podem alternar o lado

Greene KA et al. Benign paroxysmal torticollis: phenotype, natural history, and quality of life. Pediatr Res. 2021 Nov;90(5):1044-1051. PMID: 33564129
 Torcicolo paroxístico “benigno” da infância

Greene KA et al . Benign paroxysmal torticollis: phenotype, natural history, and

quality of life. Pediatr Res. 2021 Nov;90(5):1044-1051. PMID: 3356412
 Torcicolo paroxístico “benigno” da infância

Início: média 2 meses de vida

Duração e Frequência : Vários dias

Frequência: 1-2 x/ mês

Resolução: Entre 2-5 anos de vida

1.Casella LB, Casella EB, Baldacci ER, Ramos JLA. Torcicolo paroxístico benigno da infância: Diagnóstico e evolução clínica de seis pacientes. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:845–848
2.Dale RC, Gardiner A, Antony J, Houlden H. Familial PRRT2 mutation with heterogeneous paroxysmal disorders including paroxysmal torticollis and hemiplegic migraine. Dev Med Child Neurol. 2012;54:958–960.
3.Shin M, Douglass LM, Milunsky JM, Rosman NP. The Genetics of Benign Paroxysmal Torticollis of Infancy: Is There an Association With Mutations in the CACNA1A Gene? J Child Neurol. 2016;31:1057–1061.
4.Yaghini O, Badihian N, Badihian S. The Efficacy of Topiramate in Benign Paroxysmal Torticollis of Infancy : Report of Four Cases. Pediatrics. 2016;137:1–9.
Alguns evoluem para outros distúrbios episódicos

Greene KA et al . Benign paroxysmal torticollis: phenotype, natural history, and quality of life. Pediatr Res. 2021 Nov;90(5):1044-1051. PMID: 3356412
 Cautela no diagnóstico

Reação medicamentosa (p. ex., metoclopramida)

Alterações ósseas cervicais
Dx Diff Lesão estrutural na fossa posterior
Paralisia do nervo troclear

CACNA1A
o História familiar de síndrome episódica
o Presença de outras síndromes episódicas (desvio do olhar)
o Atraso significativo e sustentado no desenvolvimento

1. Danielsson A et al. Benign paroxysmal torticollis of infancy does not lead to neurological sequelae. Dev Med Child Neurol. 2018 Dec;60(12):1251-1255. PMID: 29956301.
2. Humbertclaude V et al. Benign paroxysmal torticollis, benign paroxysmal vertigo, and benign tonic upward gaze are not benign disorders. Dev Med Child Neurol. 2018 Dec;60(12):1256-1263. PMID: 29926469.
 Desvio paroxístico do olhar para cima
Episódios de desvio conjugado do olhar

“eyes up, chin down”

Intermitentes ou sustentados

1.Ouvrier R, Billson F. Paroxysmal tonic upgaze of childhood - A review. Brain Dev. 2005;27:185–188.
2. Sawicka KM, Goez H, Huntsman RJ. Successful Treatment of Paroxysmal Movement Disorders of Infancy with Dimenhydrinate and Diphenhydramine. Pediatr Neurol; 2016;56:72–75.
 Desvio paroxístico do olhar para cima

Idade mediana de ínicio: 8 meses

Frequência mediana: 1 episódio cada ~ 36 dias

Tempo mediano para resolução : 15 meses

1. Salmina, C., et al., 2012. Paroxysmal tonic upgaze in normal children: a case series and a review of the literature. Eur J Paediatr Neurol. 16, 683-7.
2. Humbertclaude V et al. Benign paroxysmal torticollis, benign paroxysmal vertigo, and benign tonic upward gaze are not benign disorders. Dev Med Child Neurol. 2018 Dec;60(12):1256-
1263. PMID: 29926469.
 Condição heterogênea

• Def. intelectual • Nistagmo

Desenvolvimento
normal • Ataxia • Enxaqueca

2/3 casos CACNA1A

Salmina, C., et al., 2012. Paroxysmal tonic upgaze in normal children: a case series and a review of the literature. Eur J Paediatr Neurol. 16, 683-7.
Humbertclaude V et al. Benign paroxysmal torticollis, benign paroxysmal vertigo, and benign tonic upward gaze are not benign disorders. Dev Med Child Neurol. 2018 Dec;60(12):1256-1263.
 Diagnóstico diferencial

• EEG

• Neuroimagem

• Crises oculogíricas (medicamentos, def. neurotransmissores)

Salmina, C., et al., 2012. Paroxysmal tonic upgaze in normal children: a case series and a review of the literature. Eur J Paediatr Neurol. 16, 683-7.
 Outras etiologias genéticas

Sobretudo se atraso no DNPM e/ou ataxia!

• GRID2
• SEPSECS

Salmina, C., et al., 2012. Paroxysmal tonic upgaze in normal children: a case series and a review of the literature. Eur J Paediatr Neurol. 16, 683-7.
 Bônus

Nem tão benignos…

Distonia

Tremor

Mioclonias

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 Desvio paroxístico do olhar para baixo
Neonatos ou lactentes

Pode haver nistagmo associado, melhora até 6 meses

Importante neuroimagem e avaliação oftalmológica

1.Ouvrier R, Billson F. Paroxysmal tonic upgaze of childhood - A review. Brain Dev. 2005;27:185–188.
2. Sawicka KM, Goez H, Huntsman RJ. Successful Treatment of Paroxysmal Movement Disorders of Infancy with Dimenhydrinate and Diphenhydramine. Pediatr Neurol; 2016;56:72–75.
 Obrigado!

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