Aula 3 – Cuidados Nutricionais na Paralisia Cerebral

controle da cabeça é deficiente, assim como a

Definição:
coordenação dos olhos. As crianças frequentemente
https://www.youtube.com/watch?v=oo4NIPgqLW4
apresentam dificuldades de se alimentar e possui
A paralisia cerebral (PC), também denominada algum envolvimento de fala e articulação.
encefalopatia crônica não progressiva da infância, é a
Diplegia:
consequência de uma lesão anatomopatológica ou
A diplegia é também o envolvimento do corpo
anomalia estacionária, que agiu no Sistema Nervoso
inteiro: a metade inferior, entretanto, é mais afetada
Central (SNC) em plena maturação estrutural e
que a metade superior. O controle da cabeça, dos
funcional. Ocorre, portanto, na vida fetal ou nos
braços e mãos é geralmente pouco afetado, e a fala
primeiros meses de vida e é caracterizada por falta de
pode ser normal, entretanto, um estrabismo, seja
controle motor e por modificações adaptativas do
alternado ou fixo, não é raro. Às vezes, as partes
comprimento muscular, algumas vezes chegando a
superiores parecem tão levemente envolvidas que a
apresentar deformidades ósseas.
criança é diagnosticada como paraplégica cerebral. O
Grupo de desordens permanentes do exame cuidadoso, contudo, mostrará o envolvimento
desenvolvimento do movimento e da postura de um de um ou dois braços e mãos.
distúrbio não progressivo que ocorre durante o
Hemiplegia:
desenvolvimento do cérebro. A hemiplegia é o envolvimento de um só lado
Tendo características de distúrbios sensoriais, do corpo.
perceptivos, cognitivos, de comunicação e
comportamental, por epilepsia e por problemas Fatores de risco do recém-
musculoesqueléticos secundários.
nascido para PC
O tubo neural é o que vai determinar se a
criança vai ter um bom desenvolvimento neural ou não
(falando de todas as sinalizações, não só
movimentação).

Quando essa “gestante” que ainda está no

período de preconcepção não tem um bom aporte de
ácido fólico, ela não consegue ofertar de maneira
satisfatória para a criança.

Tipos de Paralisia

Quadriplegia:
A quadriplegia é definida como o envolvimento
de todo corpo, sendo as partes superiores mais
envolvidas do que, ou pelo menos tão envolvidas
quanto as partes inferiores. A distribuição da
quadriplegia é geralmente assimétrica. Se a assimetria
é muito acentuada, essas crianças são, às vezes,
identificadas como tendo “dupla hemiplegia”. Devido
ao envolvimento maior das partes superiores, o

Sinais clínicos:
 Alterações de tônus e presença de movimentos
atípicos (tipo espasmos) e comprometimento
do crescimento.
 Severidade dos comprometimentos leva a
limitações das atividades e com a presença de
comorbidades.
Prevalência:
 Incidência: 2 para cada 1.000 nascidos vivos nos
países desenvolvidos, fazendo dela a deficiência
física mais comum em crianças
 Países em desenvolvimento: considerando
todos os graus de paralisia cerebral, a incidência
pode chegar a 7:1000.
 No Brasil, não há dados sobre a sua prevalência.
Classificação:
Crianças com PC podem ser classificadas, de
acordo com a tonicidade muscular (o critério mais
utilizado atualmente), em espástico, discinético e
atáxico.
A espasticidade (espasmos) é predominante em
crianças cuja paralisia cerebral é consequente do
nascimento pré termo (quando o feto ainda não
chegou no período aceitável de 36 da gestação, sendo
prematuro), enquanto que as formas discinéticas e
atáxica são frequentes nas crianças nascidas a termo.
Espástica:
Geralmente nos membros afetados, há aumento
dos reflexos tendíneos profundos, os músculos são
hipertônicos e os movimentos voluntários são fracos,
desenvolvem-se contraturas articulares, e as
articulações podem tornar-se desalinhadas.
https://www.youtube.com/watch?v=s9N6UQjPRJY
Discinética:
Movimentos lentos, retorcidos e involuntários
das extremidades proximais e do tronco. Os
movimentos aumentam com a tensão emocional e
desaparecem durante o sono.
https://www.youtube.com/watch?
v=sGEvkIPEPjA&t=30s.
Atáxica:
Movimentos com força, ritmo e precisão anormais,
provocando perturbação no equilíbrio, tremor e baixo
tônus muscular.
https://www.youtube.com/watch?v=009JzOqqezU
Diagnostico nutricional
Mesmo nutridas, crianças com PC são menores
que as crianças que não tem deficiência, por fatores
como:
 Inatividade física
 Forças mecânicas sobre ossos são menores
 Articulações e musculatura
 Fatores endócrinos
 Altas prevalências de prematuridade
 Baixo peso ao nascer
Erro no parto: quando ocorre a falta de oxigenação
terá uma lesão maior nos movimentos
 Erro no período intrauterino: decorrente de *Gross motor function classification system = sistema
modificações de fatores endócrinos. de classificação da função motora grossa. (grau de
funcionalidade)
Tendo também:

 Diminuição do crescimento linear.

Há uma modificação de metabolismo na
criança. São crianças que não conseguem
desenvolver massa muscular e por isso elas tem
diminuição no crescimento linear (não
conseguem, pois, em qualquer grau elas vão ter
uma dificuldade em atividade
física/movimentação diária, e com isso elas
acabam não tendo força mecânica sobre os
ossos)
 Redução de ganho de peso
 Alterações na composição corporal:
↪ Redução de massa muscular
↪ Redução de gordura corporal
↪ Redução de densidade óssea

Adendo: a prematuridade e baixo peso ao nascer

(menor que 3kg) tem consequências como: rinite,
sinusite, bronquite, entre outras. E déficit de atenção

Curvas de crescimento para

crianças com PC
Em 2007, Steven e colaboradores
desenvolveram novas curvas de crescimento
específicas para crianças com PC, também utilizando
uma população de indivíduos com PC nos Estados
Unidos. Estas curvas abrangeram os diferentes tipos de
PC, através da classificação da capacidade funcional e
idade de 2 a 20 anos.

Em 1996, Krick et.al desenvolveram curvas de

crescimento específicas para crianças portadoras de PC
quadriplégico. O estudo foi conduzido nos Estados
Unidos, abrangeu crianças de 2 a 12 anos de idade, e
utilizou para comparação as curvas de referência do
National Center for Health Statistic (NCHS).

Curvas recomendadas pelo MS são as

elaboradas por Brooks et al (2011), estratificadas de
acordo com a gravidade funcional pelo GMFCS* e uso
ou não uso de tubos de alimentação.

Essas curvas consideram a disfagia.
Classificação do Estado Nutricional
 < percentil 10: desnutrição
 percentil 10 - 90: eutrófico
 > percentil 90: excesso de peso
Estimativa de altura
Com relação à altura, Stevenson desenvolveu
algumas fórmulas para estimar a altura dos portadores
de PC com mais de dois anos de idade que não
conseguem ficar na posição ereta. Entre elas temos as
que utilizam o comprimento do braço, da tíbia e da
altura do joelho ao calcanhar. A fórmula que utiliza a
medida do comprimento do joelho ao calcanhar é a
mais recomendada, pois nesse estudo foi a que obteve
menor erro em relação à altura aferida. Outro método
para aferir a altura, também validado, é através da
utilização da régua Luft®, que verifica a altura de
pacientes acamados ou que não conseguem se
equilibrar, porém o paciente tem que conseguir deitar
com as pernas esticadas e dobrar o pé em ângulo de
90º
 Stevenson (1995) desenvolveu algumas
fórmulas para estimar a altura dos portadores
de PC com mais de dois anos de idade que não
conseguem ficar na posição ereta.
 Estimativa por medida do comprimento do
braço OU da tíbia OU da altura do joelho ao
calcanhar
Adendo: a altura do joelho é a melhor forma de
classificar.
 Comprimento da tíbia: medida da porção
medial superior, abaixo do joelho, até a porção
medial inferior do tornozelo.
 Comprimento do joelho: obtida com a perna
esquerda em 90º medindo-se a distância entre
a base do calcanhar e a parte superior da
patela.
 Comprimento superior do braço: distância do
acrômio até a cabeça do rádio medido com o
membro superior flexionado a 90º
Peso
Para a mensuração ponderal de crianças de 2
anos e adolescentes de baixo peso, recomenda-se a
pesagem no colo do cuidador. O peso do paciente é
obtido pela subtração do peso do cuidador.
Adolescentes e adultos devem ser preferencialmente
pesados em maca balança ou balança especifica para
cadeira de rodas.

Medidas antropométricas
 Utilização da dobra cutânea tricipital ou
subescapular são adequados e podem ser
comparados com curvas de referência para
crianças saudáveis.
 Valores inferiores ao percentual 10 indicam
desnutrição.
Alimentação na criança com PC
Problemas nutricionais mais habituais no PC:
 Baixo peso/desnutrição
 Excesso de peso/obesidade
 Refluxo gastroesofágico – quando essa criança
tem alguma limitação ou postura alterada, já
teremos o refluxo gastroesofagico, e que se não
tratar pode levar a lesões e evoluir para
neoplasias.
 Obstipação, maior risco de DIIs (Doenças
Inflamatórias Intestinais)
 Desidratação
 Disfagia
 Dificuldades de mastigação e deglutição
 Alimentação monótona
 Ingestão inadequada de macro e de
micronutrientes
Orientações alimentares:
O acompanhamento do crescimento e do ganho
de peso é de suma importância para poder verificar a
adequação da ingestão alimentar. Para aquelas
crianças que se alimentam adequadamente por via
oral, deve-se ajustar consistência, textura e tipo de
alimento conforme a aceitação, além de oferecer
alimentos com maior densidade calórica e proteica, já
que a ingestão é demorada e muitas vezes incompleta.
Para aumentar a quantidade calórica pode ser
acrescentado na dieta, por exemplo, geleia de frutas ao
leite ou iogurte, leite condensado e mel, óleos vegetais
ou azeite de oliva sobre preparações, maltodextrina,
manteiga ou requeijão nas sopas, sorvetes e leite de
coco em preparações doces ou salgadas. Para
aumentar o aporte proteico da dieta podem ser
acrescentados queijos nas sopas, creme a base de
queijo e molho branco, leite em pó diluído em leite
líquido, ovos em sopas ou mingaus, carne, frango ou
peixe desfiado ou liquidificado, leite de soja em pó,
caseinato de cálcio, albumina e preparações como milk
shake. Esse é o primeiro passo para a recuperação
nutricional.
Aquelas crianças que não têm indicação de
alimentação por via oral devido aspiração, dificuldade
motora grave ou incapacidade de atingir as
necessidades energéticas adequadas, necessitam de
nutrição enteral. É importante cuidar a posição do
paciente no momento da alimentação, tanto para
aqueles que se alimentam por via oral como para os
que utilizam sonda. A criança deve ser alimentada
apoiada em um ângulo mínimo de 30º e permanecer
nessa posição até 30 minutos após a alimentação. Esse
cuidado diminui o risco de aspiração. Na presença de
disfagia existem recomendações específicas quanto a
postura, alimentação e estimulação oral.
Além disso, recomenda-se investigar
periodicamente a presença de anemia, deficiência de
ferro e de vitamina D, e quando necessário,
suplementar. É preciso investigar também doença do
refluxo gastresofágico (DRGE) e constipação,
indicando-se tratamento medicamentoso adequado.
Deve-se também avaliar os medicamentos que
essas crianças estão utilizando, pois os
anticonvulsivantes têm interações importantes na
absorção de alguns micronutrientes, conforme está
descrito na tabela III.
Intervenção nutricional no baixo
peso
O elevado gasto energético se dá pelo metabolismo
alterado, mecanismo que ainda não são evidentes. Mas
sabemos que a deglutição demanda um gasto
energético maior do que em crianças saudáveis, além
de terem espasmos que geram gastos de ATP.
 Fazer refeições em menor volume e mais
frequente
 Aumentar a densidade energética
  Elaborar refeições atrativas e nutritivas, associadas à deglutição, que resultam em inabilidade,
evitando a monotonia seja por debilidade no controle pelo sistema nervoso
 No caso de as mudanças na alimentação oral central ou disfunção mecânica., podendo causar:
não serem suficientes, fornecer suplementos
 Desnutrição
nutricionais que contemplem a alimentação
 Desidratação
 Em casos graves: sonda nasogástrica ou
 Aspiração traqueal
gastrostomia.
↪ Pneumonia aspirativa = Alta mortalidade
Excesso de peso e obesidade:
 Controlar a ingestão alimentar optando por Intervenção nutricional:
 Crianças com dificuldade de deglutição e
porções menores.
líquidos devem ser alimentadas com pequenos
 Não pular as refeições
volumes de dieta pastosa e com sucos
 Evitar o consumo de ultraprocessados
engrossados com frutas e gelatinas,
 Alimentação rica em fibras e carboidratos
procurando-se manter um bom nível de
complexos.
hidratação.
Refluxo gástrico:
Uso de espessantes: utilizar em casos frequentes de
 Dar preferência a alimentos de textura suave e
engasgos e regurgitação para ajustar a consistência e
evitar o consumo de alimentos e bebidas muito
textura das refeições.
quentes ou frias e aqueles que possam
contribuir para um quadro de azia, como álcool,
cafeína, bebidas gaseificadas, alimentos
gordurosos e muito condimentados.

Obstipação intestinal:
 Dieta rica em fibras – FLVs (frutas, legumes e
verduras)
 Aumentar a ingestão de líquidos

Desidratação:

Quem avalia grau e consistência de disfagia e

consistência da dieta? Fonoaudiólogo especialista

Quem orienta dieta na consistência indicada? -

Nutricionista especialista

Disfagia:
A disfagia é qualquer interferência na precisão e
sincronia dos movimentos de músculos e estruturas
 Objetos que crianças com PC podem utilizar.

Outras possibilidades para fechar o diagnóstico:

Falta de controle da boca, da cabeça e do
Interações Droga Nutriente
tronco; falta de equilíbrio para sentar-se, inabilidade
para flexionar os quadris o suficiente para possibilitar o
levantamento dos braços para diante, agarrar e manter
a pressão, inabilidade de levar as mãos à boca e a falta
de coordenação olho-mão.

Incapacidade para expressar a necessidade de

ingestão de líquidos e a baixa ingestão de fibras.

Cálculos das necessidades

energéticas
Deve-se considerar:

Avaliação da alimentação - 1. Condição nutricional. Após classificação do EN

questionar traçar conduta energética:
Questionar sobre:

 Quem alimenta a criança?

 Local?
 Consistência do alimento?
 Qual o tempo gasto em cada refeição?
 Tem escape dos alimentos para fora da boca?
 Tem presença de tosse?
 Analisar a palidez cutânea
 Tem regurgitação ou vômitos durante a
refeição?

Via de alimentação: dependerá do desenvolvimento

neurológico, da deglutição, da coordenação motriz oral
e dos riscos de complicações.

 Oral: se existir boa coordenação da deglutição,

Adendo: Se a criança estiver desnutrida, é necessário
sem rejeição
oferecer cerca de 20% a mais sobre a oferta energética
 Terapia nutricional enteral: por meio da via
estimada até normalização de peso/estatura ou do IMC
nasoentérica ou de gastrostomia.
 2. Presença ou não de disfagia e outras 1. Estimar a altura aplicando as fórmulas de
complicações associadas Stevenson, pela Tíbia, Joelho e comprimento
do braço (1995). Avalie as diferenças.

↪ Pela tíbia (CT): E = (3,26 x CT) + 30,8

E = (3,26 x 29) +30,8
E = 94,54 + 30,8
E = 125,34cm ou 1,25m de altura

↪ Pelo joelho (CJ): E = (2,69 x CJ) + 24,2

E = (2,69 x 39,5) + 24,2
E = 106,255 + 24,2
E = 130,45cm ou 1,30m de altura

↪ Pelo braço (CSB): E = (4,35 x CSB) + 21,8

E = (4,35 x 22) + 21,8
E = 95,7 + 21,8
E = 117,5cm ou 1,17 de altura

Adendo: o CSB só se usa em casos de impossibilidade

de fazer CT e CJ. O CT ainda tem mais erros do que o
CJ, então o CJ é o cálculo que mais chega à realidade.

2. Calcular a necessidade energética

Temos possibilidade de dar autonomia para a Utilizando o CJ como parâmetro para altura, a
criança. necessidade calórica deu de 1.434,95kcal

130,45 x 11kcal/cm = 1.434,95kcal

Exercício: Adendo: é importante saber o grau de disfagia para
Sexo: feminino, não deambula Idade:
sabermos se será acrescentado 20% caso a criança for
7 anos, 9 meses desnutrida.

Peso: 21,75 kg

Circunferência do braço: 16 cm 3. Criar uma opção de café da manhã e uma de

almoço em consistência pastosa.
Comprimento do braço: 22,0 cm
Café da manhã: Mingau de aveia com leite de
Comprimento da tíbia: 29,0 cm
castanhas e suplementação de ptn + creme de mamão.
Altura do joelho: 39,5 cm
Almoço: Arroz mole, caldo de feijão, carne moída
batida e creme de abóbora. Gelatina natural feita com
ágar-ágar e purê de frutas + mel para adoçar.
Observação: Não considerei pastosa homogênea.