PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE

TOXICOLOGIA GERAL

Aluno:

EaD – Educação a Distância Portal Educação

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 CURSO DE

TOXICOLOGIA GERAL

MÓDULO V

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aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO V

27 ALGUNS ANTÍDOTOS UTILIZADOS NA TOXICOLOGIA

Antídoto é o termo genérico para definir qualquer substância que interfere na

cinética e/ou dinâmica de outra substância, diminuindo ou neutralizando seu efeito
tóxico. Alguns antídotos agem por antagonismo competitivo e outros por
antagonismo não competitivo. Em linhas gerais, os antagonistas são fármacos que
se ligam aos receptores, interferindo na ligação dos agonistas endógenos. O
antagonismo é competitivo (ex.: naloxona, na intoxicação por opiáceos) quando a
inibição pode ser vencida aumentando-se a concentração do agonista até alcançar o
efeito máximo. Na sequência abaixo, estão descritos alguns antídotos utilizados na
toxicologia:

27.1 CARVÃO ATIVADO

Ações terapêuticas: adsorvente

Propriedades: as substâncias adsorventes, como o carvão ativado, têm a

propriedade de unir substâncias à sua superfície, o que lhes permite fixar toxinas
bacterianas irritantes e gases; atuam também como protetoras das mucosas. O
carvão ativado é obtido por aquecimento na ausência de oxigênio de substâncias
orgânicas (em geral, madeira) submetidas rapidamente a um processo – a alta
temperatura com o vapor d'água – para acrescentar seu poder absorvente por
aumento de sua superfície. De outro lado, o carvão ativado absorve diversas
substâncias tóxicas ou venenos no trato intestinal – cloreto de mercúrio, estricnina,

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morfina, aspirina, barbitúricos –, o que é muito útil no tratamento das intoxicações
agudas.

Indicações: intoxicações agudas

Dose: intoxicação aguda: prepara-se uma suspensão aquosa colocando

várias colheradas (20%) em um copo com água até formar um preparado espesso,
que pode ser ingerido até três horas posteriores à ingestão do tóxico. Como o
veneno só é absorvido pelo carvão, deve-se provocar logo o vômito ou a lavagem
gástrica, conforme a gravidade da intoxicação. Se a intoxicação for leve, pode ser
indicado um purgante salino logo após o carvão ativado.

Reações adversas: constipação, fezes escuras ou negras.

Precauções: não deve ser administrado junto com outros fármacos, pois
existe o risco de o carvão adsorver o medicamento e impedir sua absorção
intestinal.

Interações: potencialmente, pode adsorver a maioria dos fármacos e

impedir sua adsorção.

Contraindicações: no caso de tratamento de intoxicações agudas, nunca

se deve indicar o medicamento a um paciente em coma ou com depressão
acentuada do sensório, pelo risco de aspiração.

27.2 PRALIDOXIMA

Ações terapêuticas: antídoto

Propriedades: a pralidoxima, conhecida também como 2-PAM, regenera a

enzima colinesterase, sobretudo a localizada perifericamente (fora do SNC), do

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efeito inibidor provocado pelos inseticidas organofosforados (pesticidas ou
compostos relacionados), permitindo, dessa forma, que esta enzima continue a
degradar a acetilcolina acumulada na placa neuromuscular, restaurando seu
funcionamento. Paralelamente a essa ação autonômica (SNA parassimpático), a
pralidoxima reage quimicamente com alguns derivados organofosforados,
inativando-os. A pralidoxima deve ser administrada juntamente com a atropina, visto
que este fármaco é vital no alívio dos efeitos centrais de intoxicação (depressão
respiratória, salivação, broncoespasmo).
O fármaco é mais eficaz quando administrado imediatamente após a
exposição ao pesticida; sendo pouco eficaz caso sejam transcorridas mais de 36
horas do envenenamento. Entretanto, em alguns casos, pode haver absorção
gradual do pesticida pelo intestino delgado algumas horas após sua ingestão.
Nesses pacientes, recomenda-se administração do fármaco durante vários dias.

Indicações: tratamento do envenenamento com pesticidas

organofosforados e substâncias relacionadas que exerçam efeito anticolinesterásico.
Tratamento de doses elevadas de drogas anticolinesterásicas utilizadas no
tratamento da mistenia grave.

Dose: Envenenamento com organofosforados: adultos recebem como dose

inicial de 1 a 2 g de cloreto de pralidoxima, via parenteral (preferencialmente infusão
em 100 ml de solução fisiológica), pelo período de 15-30 minutos. Na ocorrência de
edema pulmonar, injetar a mesma dose intravenosamente em solução aquosa a 5%,
em tempo inferior a cinco minutos. Após uma hora, dose similar deve ser
administrada, se não houver melhora em relação à debilidade muscular. Doses
adicionais podem ser necessárias se persistir a debilidade muscular. Em crianças,
deve ser utilizado esquema similar, reduzindo-se a dose a 20-40 mg/kg. Em casos
de superdose de drogas anticolinesterásicas: 1 a 2 g de cloreto de pralidoxima
administrado por via intravenosa, seguidos de acréscimos de 250 mg a cada
intervalo de cinco minutos.

Superdose: visão turva, diplopia, alterações na acomodação, tonturas,

cefaleia, náusea, taquicardia. Esses sintomas são difíceis de serem diferenciados

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daqueles provocados pelo envenenamento. Tratamento: respiração artificial com o
auxílio de outras medidas de suporte.

Reações adversas: dor no local da injeção. Visão turva, diplopia, alterações

na acomodação, enjoos, cefaleia, náuseas, taquicardia, hipertensão diastólica
e sistólica, hiperventilação, debilidade muscular.

Precauções: a pralidoxima deve ser administrada com precaução nos

pacientes miastênicos, pois pode precipitar uma crise miastênica. A posologia deve
ser reduzida em caso de insuficiência renal. Por não existirem provas conclusivas,
recomenda-se não usar em mulheres grávidas, a menos que o benefício para a mãe
supere o risco potencial para o feto. A amamentação deve ser suspensa, se a mãe
necessitar da droga. A segurança e a efetividade da droga em crianças ainda não
foram estabelecidas.

27.3 ATROPINA, SULFATO

Ações terapêuticas: antimuscarínico. Antiarrítmico (parenteral).

Propriedades: é uma amina terciária natural que inibe as ações

muscarínicas da acetilcolina nas estruturas inervadas por fibras colinérgicas pós-
ganglionares, tal qual nos músculos lisos que respondem à acetilcolina, porém não
apresentam inervação colinérgica. Estes receptores pós-ganglionares estão
presentes nas células efetoras autônomas do músculo liso, músculo cardíaco,
nódulos sinoauricular e auriculoventricular e glândulas exócrinas. Dependendo da
dose, pode reduzir a motilidade e a atividade secretora do sistema gastrintestinal e o
tônus do ureter e da bexiga, com ligeira ação relaxante nos condutos biliares e na
vesícula biliar. Inibe as secreções bronquiais e salivares, a sudoração e a
acomodação, produz dilatação da pupila e aumenta a frequência cardíaca.
Antagoniza as ações dos inibidores da colinesterase nos receptores muscarínicos.
Estimula ou deprime o SNC conforme a Dose É absorvido com rapidez no trato

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gastrintestinal; o metabolismo é hepático por hidrólise enzimática. Sua união às
proteínas é moderada. A duração da ação por via oral é de 4 a 6 horas e na forma
parenteral muito breve. É excretado por via renal.

Indicações: doenças espásticas do trato biliar, cólico-ureteral ou renal.

Bexiga neurogênica hipertônica. Profilaxia de arritmias induzidas por intervenções
cirúrgicas. Bradicardia sinusal grave, bloqueio A-V tipo I.

Dose: em doses de 0,5 a 1 mg, é um ligeiro estimulante do SNC, doses

superiores podem produzir perturbações mentais. A dose mortal de atropina para
crianças pode ser de 10 mg. Dose para adultos como antimuscarínico: 0,3 mg a 1,2
mg com intervalos de 4 a 6 horas. Doses para crianças: 0,01 mg /kg sem ultrapassar
0,4 mg cada 4 a 6 horas. Ampolas: adultos via IM, IV ou SC, 4 mg a 0,6 mg a cada 4
a 6 horas; em arritmias: 0,4 mg a 1 mg cada 1 a 2 horas, até o máximo de 2 mg.
Como inibidor da colinesterase: IV, 2 a 4 mg, seguidos de 2 mg repetidos com
intervalos de 5 a 10 minutos, até o desaparecimento dos sintomas muscarínicos.
Dose para crianças como antimuscarínico: SC, 0,01 mg/kg, sem ultrapassar as 0,4
mg cada 4 a 6 horas. Em arritmias: IV 0,01 a 0,03 mg/kg.

Reações adversas: são de rara incidência: confusão (em especial em

idosos), enjoos, erupção cutânea, secura na boca, nariz, garganta ou pele; visão
turva, sonolência ou cefaleia; fotofobia, náuseas ou vômitos. Sinais de superdose:
visão turva, torpez, instabilidade, taquicardia, febre, alucinações, excitação.

Precauções: os lactentes, pacientes com síndrome de Down e crianças com

paralisia espástica ou lesão cerebral podem apresentar resposta aumentada aos
antimuscarínicos, com aumento do potencial de efeitos colaterais. Os pacientes
geriátricos ou debilitados podem responder às doses habituais com excitação,
agitação, sonolência e confusão. Ter cautela ante a aparição de enjoos, sonolência
ou visão turva. A administração IV de atropina durante a gravidez ou em seu término
pode produzir taquicardia no feto. Deve ser avaliada a relação risco-benefício
durante o período de lactação, já que esta droga é excretada no leite materno. As
crianças até dois anos e os lactentes são sensíveis aos efeitos tóxicos. A diminuição

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do fluxo salivar contribui para o desenvolvimento de cáries, doença periodontal,
candidíase oral e mal-estar.

Interações: haloperidol, corticoides e ACTH de forma simultânea com

atropina podem aumentar a pressão intraocular; a eficácia antipsicótica de
haloperidol pode diminuir nos pacientes esquizofrênicos. Os inibidores da anidrase
carbônica, o citrato e o bicarbonato de sódio podem retardar a excreção urinária de
atropina, potencializando os efeitos terapêuticos ou colaterais.
Os efeitos antimuscarínicos são intensificados com o uso simultâneo de anti-
histamínicos, amantadina, procainamida, tioxantenos, loxapina, orfenadina e
ipratropio. Os antimiastênicos podem diminuir mais a motilidade intestinal. A
administração simultânea IV de ciclopropano pode produzir arritmias ventriculares. A
guanetidina ou a reserpina podem antagonizar a ação inibidora dos
antimuscarínicos. A atropina pode antagonizar os efeitos da metoclopramida sobre a
motilidade gastrintestinal. Os inibidores da monoaminooxidase (IMAO) podem
intensificar os efeitos colaterais muscarínicos.

Contraindicações: deve ser avaliada a relação risco-benefício na presença

de lesões cerebrais em crianças, cardiopatias, síndrome de Down, esofagite por
refluxo, febre, glaucoma de ângulo fechado, disfunção hepática ou renal, paralisia
espástica em crianças, miopatia obstrutiva, xerostomia, neuropatia autonômica e
taquicardia, toxemia gravídica, hipertensão e hipertireoidismo.

27.4 DEFEROXAMINA

Ações terapêuticas: quelante.

Propriedades: usada na forma de mesilato, trata-se de um quelante que

forma complexos com os íons de ferro férrico e com os trivalentes de alumínio. A
quelação tem lugar sobre uma base molar 1:1, pelo que 1 g de deferoxamina pode
fixar, em teoria, 85 mg de ferro férrico ou 41 mg de alumínio. É capaz de captar ferro

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livre ou fixado a ferritina e hemossiderina, formando o complexo ferroxamina. Pode
também mobilizar e conjugar o alumínio dos tecidos e formar aluminoxamina. Dado
que ambos os compostos (ferroxamina e aluminoxamina) excretam-se com
facilidade, a eliminação de Fe e Al pela urina e pelas fezes é favorecida, reduzindo
seus depósitos patológicos nos órgãos; não elimina o ferro da transferrina ou da
hemoglobina nem o de outras substâncias que contêm hemina. A deferoxamina é
absorvida rapidamente após a administração intramuscular ou subcutânea.

Indicações: tratamento de sobrecarga crônica de ferro. Hemossiderose por

transfusão na talassemia maior, anemia sideroblástica, anemia hemolítica
autoimune, hemocromatose idiopática ou associada com porfiria cutânea tardia.
Tratamento da intoxicação aguda por ferro. Tratamento da sobrecarga crônica por
alumínio em pacientes com insuficiência renal terminal submetidos à diálise
contínua.

Diagnóstico: para detectar a sobrecarga por ferro ou alumínio, faz-se o

teste da deferoxamina baseando-se em que esta droga é incapaz de elevar a
excreção de ferro e alumínio acima de certo limite nos indivíduos normais.

Dose: em casos de sobrecarga crônica de ferro, a finalidade terapêutica é

conseguir um equilíbrio adequado de ferro e prevenir a hemossiderose. Para avaliar
a resposta ao tratamento quelante, no início controlar-se-á diariamente a excreção
de ferro na urina por 24 horas e averiguar-se-á a reação a doses crescentes,
começando com 0,5 mg e aumentando até obter um platô na curva de excreção de
ferro. Considera-se que o equilíbrio é negativo quando a quantidade total de ferro
eliminada excede a quantidade total adicionada pela transfusão sanguínea. O
tratamento quelante é considerado satisfatório quando as concentrações séricas de
ferritina estiverem próximas dos valores normais (<300 mg/L). Na maioria dos
pacientes, resultam apropriadas as doses diárias de 20 mg/kg a 40 mg/kg. A via
subcutânea lenta, mediante uma bomba de infusão ligeira durante 8 a 12 horas é
considerada eficaz e conveniente em pacientes ambulatoriais; como coadjuvante do
tratamento, podem administrar-se ao redor de 200 mg diários de vitamina C, que
favorece a excreção do ferro pelas vias urinárias.

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 Intoxicação aguda por ferro: após a lavagem gástrica, podem ser deixados
de 5 g a 10 g de deferoxamina na cavidade gástrica. Em pacientes normotensos,
pode ser ministrada numa só dose IM de 2 g em adultos e 1 g em crianças. Em
pacientes hipotensos: por via IV 15 mg/kg/hora, reduzindo após 4 ou 6 horas de tal
forma que a dose não ultrapasse 80 mg/kg/24 h. Continuar-se-á o tratamento até
que as concentrações séricas de ferro sejam inferiores à capacidade total de fixação
do ferro.
Sobrecarga de alumínio em insuficiência renal terminal: doses que
resultariam ser efetivas: 1 g a 4 g por semana por via IV durante as duas últimas
horas de cada terceira hemodiálise. Deve-se determinar a dose e seu modo de
administração de forma precisa, bem como adaptar a posologia no decorrer do
tratamento.

Reações adversas: reações cutâneas alérgicas, reações anafiláticas,

distúrbios de visão e audição, opacidade do cristalino, distúrbios gastrintestinais,
trombocitopenias, distúrbios cardiovasculares (hipotensão, arritmia), distúrbios
neurológicos (vertigem, convulsões), cãibras nas pernas.

Precauções: a aplicação de deferoxamina pode favorecer o aparecimento

de infecções, principalmente as causadas por Yersinia enterocolitica e Yersinia
pseudotuberculosis, razão pela qual o tratamento deverá ser suspenso de forma
imediata quando o paciente apresentar febre com enterite aguda ou enterocolite, dor
abdominal difusa ou faringite. Controles oftalmológicos e audiométricos deverão ser
realizados antes do início do tratamento com deferoxamina e em intervalos de
aproximadamente três meses durante o tratamento, que deverá ser suspenso se
aparecerem distúrbios da visão ou audição. Requer-se cautela em pacientes com
insuficiência renal grave. Em pacientes com encefalopatia devida ao alumínio, a
deferoxamina pode exacerbar a disfunção neurológica (crises convulsivas), talvez
por um brusco aumento do alumínio circulante.

Interações: o tratamento concomitante com proclorperazina (derivada da

fenotiazina) pode causar distúrbios transitórios de consciência. A administração
simultânea de vitamina C pode aumentar a excreção do quelato de ferro (150 a

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250mg/dia de vitamina C). Doses mais altas não produzem qualquer efeito adicional
sobre a excreção do quelato. Observou-se alteração da função cardíaca em
pacientes com sobrecarga crônica de ferro submetido a um tratamento combinado
de deferoxamina e altas doses de vitamina C (mais de 500mg diários).

Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa, exceto se for

possível insensibilização.

27.5 FLUMAZENIL

Ações terapêuticas: antagonista dos receptores benzodiazepínicos.

Propriedades: o flumazenil tem uma estrutura imidazobenzodiazepínica e

ao nível do SNC comporta-se como um antagonista da ação das benzodiazepinas.
O flumazenil inibe competitivamente a atividade no local de reconhecimento
benzodiazepínico, situado no complexo receptor Gaba/benzodiazepínico. Em seres
humanos teve leve ou nenhuma atividade agonista. Não antagoniza os efeitos sobre
o SNC das drogas com ação sobre os neurônios gabaérgicos, que são mediadas por
outros receptores que não sejam os benzodiazepínicos (isto inclui drogas como o
etanol, os barbitúricos e os anestésicos gerais), e não revertem os efeitos dos
opiáceos. Antagoniza a sedação, a deterioração da resposta e a lentidão
psicomotora produzida pelas benzodiazepinas.
Em geral, as doses de 0,1 mg a 0,2 mg (correspondentes a picos
plasmáticos de 3 ng/ml a 6 ng/ml) produzem antagonismo parcial, embora as doses
de 0,4 mg a 1 mg (produtoras de picos plasmáticos de 12 ng/ml a 28 ng/ml)
usualmente produzam antagonismo total nos pacientes que recebem dose de
sedativos comuns de benzodiazepinas. Após a administração IV, as concentrações
plasmáticas de flumazenil seguem um modelo bicompartimental aberto, com meia-
vida de distribuição inicial de 7 a 15 minutos e meia-vida terminal de 41 a 79
minutos.

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 Os picos de concentração de flumazenil no sangue são proporcionais à
dose, com volume inicial aparente de distribuição de 0,5 litro/kg. A união às
proteínas é de aproximadamente 50% e a droga não apresenta partição preferencial
nos glóbulos vermelhos. Em estudos farmacocinéticos em indivíduos sãos, a
liberação total esteve dentro de 0,7 a 1,3 L/kg/h, com uma eliminação da droga
inalterada pela urina menor que 1%.
Os principais metabólitos do flumazenil identificados na urina foram o ácido
livre dietilado e seus conjugados glicurônicos.

Indicações: reversão parcial ou completa dos efeitos sedativos das

benzodiazepinas nos casos em que se tenha induzido ou mantido a anestesia geral
mediante benzodiazepinas, nos casos em que se tenha produzido a sedação com
benzodiazepinas para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e para o
manuseio das superdosagens de benzodiazepinas.

Dose: é recomendada somente a via IV. É compatível com as soluções de

dextrose a 5%, Ringer-lactato e salina normal. Para minimizar a dor nas imediações
do local da injeção, recomenda-se a infusão mediante uma via estabelecida sobre
uma veia maior. Para o manejo inicial, recomenda-se a primeira dose de 0,2 mg IV
durante 15 segundos. Se o nível de consciência não for obtido, esperar mais 45
segundos e injetar uma dose adicional de 0,2 mg, que pode ser repetida com
intervalos de 60 minutos até alcançar a dose total máxima de 1 mg. A maioria dos
pacientes responde à dose de 0,6 a 1 mg.

Reações adversas: os sintomas informados com maior frequência foram as

convulsões. As reações adversas associadas com a administração de flumazenil
foram limitadas a vertigens, dor no local da injeção, sudoração, cefaleia e visão
anormal ou turva.

Precauções: durante 24 horas após a administração do fármaco, é

conveniente não dirigir veículos nem operar maquinário. Deve-se evitar o uso no
início da gravidez, exceto em casos de absoluta necessidade.

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 Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade conhecida ao
flumazenil ou às benzodiazepinas. Pacientes aos quais tenha sido ministrado um
benzodiazepina para controlar uma condição de ameaça potencial à vida (por
exemplo, controle da pressão endocraniana ou do estado epiléptico).

27.6 ACETILCISTEÍNA

Ações terapêuticas: mucolítico. Antídoto para a superdose com

paracetamol.

Propriedades: mucolítico: a molécula de acetilcisteína possui um grupo

sulfídrico livre ao qual é atribuída a propriedade de romper as pontes ou as ligações
dissulfeto das mucoproteínas que outorgam viscosidade ao muco das secreções
pulmonares. Este mecanismo explicaria a sua ação mucolítica. É rapidamente
metabolizada para originar a cisteína e o acetilo ou a diacetilcisteína. Em algumas
ocasiões a administração do aerossol de acetilcisteína provoca incremento da
obstrução das vias aéreas. Se isto ocorrer, o tratamento deve ser suspenso
imediatamente.
Antídoto para a superdose de paracetamol: a ingestão de mais de 150 mg/kg
deste fármaco produz saturação dos sistemas de conjugação com sulfatos e
glicurônidos, razão pela qual grande proporção do acetaminofeno é biotransformada
pela via do citocromo P-450. Isso leva à produção de quantidades importantes de
um metabólito muito reativo e tóxico, que é neutralizado pelo glutation. Na
superdose, pode ocorrer depleção das reservas celulares de glutation, com o qual o
metabólito reage com proteínas do hepatócito e provoca necrose celular. Acredita-se
que a acetilcisteína age como substrato de conjugação alternativa do metabólito
reativo, o qual ajudaria a restabelecer os níveis de glutation, reduzindo-se a
extensão do dano hepático. A precocidade do seu uso reduz o grau de lesão, por
isso consegue-se benefício quando administrado até 24 horas após a ingestão da
superdose de paracetamol.

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 Indicações: mucolítico: doenças broncopulmonares crônicas (enfisema
crônico, enfisema com bronquite, tuberculose, bronquiectasia, amiloidose pulmonar
primária); pneumonia, bronquite, traqueobronquite, fibrose cística, atelectasia por
obstrução mucosa (tampão mucoso), diagnóstico bronquial.
Antídoto: via oral, para a prevenção da toxicidade potencial causada pela
superdose de paracetamol.

Dose: mucolítico: nebulizações, em solução a 10% (2 a 20 ml) ou a 20% (1 a

10 ml), de 3 a 6 vezes ao dia. Em instilação direta pode ser administrada a cada
hora (1 ou 2 ml das soluções a 10% ou 20%).
Antídoto: após lavagem gástrica ou induzir êmese, administrar 120 mg de
acetilcisteína por quilograma de peso corporal, por via oral. A solução de
administração oral prepara-se diluindo uma solução de acetilcisteína a 20% com
uma bebida dietética, até uma concentração de 5%.

Reações adversas: ocasionalmente, podem ser observadas estomatites,

náuseas, vômitos, febre, rinorreia, tonturas, broncoconstrição.

Precauções: após a sua administração, deve-se manter a via respiratória

permeável, se necessário, por sucção mecânica, pois ocorrerá incremento das
secreções brônquicas fluidificadas. Vigiar atentamente quando administrada em
pacientes asmáticos. Se ocorrer broncoespasmo, nebulizar um broncodilatador e, se
a condição não melhorar, suspender o tratamento. Por não existirem provas
conclusivas, recomenda-se não administrar em mulheres grávidas ou durante a
lactação, a não ser que o benefício para a mãe supere o risco potencial para o feto.
Nas doses utilizadas como antídoto, a acetilcisteína pode piorar os vômitos
provocados pela intoxicação com paracetamol. Sua administração diluída diminui o
risco de piora. Pode ocorrer urticária generalizada, que se não for possível controlar
deve provocar a suspensão do tratamento.
O tratamento deve ser suspenso, se for desenvolvida encefalopatia causada
pela insuficiência hepática durante a administração de acetilcisteína.

Contraindicações: mucolítico: hipersensibilidade a acetilcolina.

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 Antídoto: não existem contraindicações ao uso como antídoto.

27.7 NALOXONA

Ações terapêuticas: antagonista dos opiáceos.

Propriedades: não foi descrito com exatidão o mecanismo de ação pelo
qual a naloxona reverte a maioria dos efeitos dos analgésicos opiáceos. Foi
proposta a existência de múltiplos subtipos de receptores opiáceos repartidos no
SNC – cada um deles atuaria como mediador de diferentes efeitos terapêuticos ou
colaterais dos fármacos opiáceos. Os receptores m e k são mediadores de
analgesia, bem como de efeitos colaterais. O receptor pode não ser mediador de
analgesia, a ação neste tipo de receptor pode produzir os efeitos subjetivos e
simpaticomiméticos de vários opiáceos, que têm atividade mista
agonista/antagonista.
A naloxona deslocaria os analgésicos opiáceos administrados previamente
de todos aqueles tipos de receptores, e inibiria competitivamente suas ações.
Isoladamente, a naloxona não tem atividade agonista. Metaboliza-se no fígado, sua
meia-vida é de 60 a 100 minutos; o início da ação aparece de 1 a 2 minutos após a
administração IV, e de 2 a 5 minutos após a administração IM. Elimina-se por via
renal; 70% da dose são excretados em aproximadamente 72 horas.

Indicações: depressão respiratória, toxicidade e depressão respiratória pós-

anestesia induzida por opiáceos.

Dose: adultos: toxicidade por opiáceos: IV, IM ou subcutânea, 0,01 mg/kg ou

0,4 mg como dose única; a dose deve ser individualizada; depressão por opiáceos
no pós-operatório: IV, 0,1 a 0,2 mg com intervalos de 2 a 3 minutos, até obter-se
ventilação e nível de consciência adequados, sem dor significativa. Doses
pediátricas (neonatos) – depressão induzida por opiáceos: IV pela veia umbilical, IM
ou subcutânea 0,01 mg/kg; crianças: IV IM ou subcutânea 0,01 mg/kg; depressão

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por opiáceos no pós-operatório: IV, 0,005 a 0,01 mg a cada 2 ou 3 minutos, até
obter-se ventilação e nível de consciência adequados, sem dor significativa.

Reações adversas: raramente foram informadas convulsões após a

administração de naloxona. Pode aparecer taquicardia ventricular ou fibrilação em
pacientes com irritabilidade ventricular preexistente.
Requerem atenção médica: taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial,
aumento da sudorese, náuseas, vômitos e tremores.

Precauções: a superdosagem de dextropropoxifeno pode requerer doses

maiores de naloxona, como quando utilizada para antagonizar os efeitos da
buprenorfina, a nalbufina ou a pentazocina. A relação risco-benefício deverá ser
avaliada antes de administrar naloxona a uma mulher grávida dependente de
opiáceos, porque a dependência na mãe é adquirida pelo feto. A naloxona atravessa
a placenta e pode precipitar a síndrome de abstinência no feto.

Interações: a naloxona reverte os efeitos opiáceos analgésicos e colaterais,

e pode precipitar a síndrome de abstinência em pacientes com dependência física
dos seguintes medicamentos: nalbufina, fentanila, sulfentanila, butorfanol.

Contraindicações: a relação risco-benefício deverá ser avaliada em

pacientes com irritabilidade cardíaca, dependência ou adição a opiáceos em uso.

27.8 METILTIONÍNIO, CLORETO

Propriedades: o azul de metileno é um corante antisséptico utilizado no

tratamento de doenças do aparelho geniturinário. Sua ação terapêutica deve-se a
sua atuação como veicular de hidrogênio, ativando a respiração dos reitrócitos e
diminuindo a quantidade de ácido lático nos processos de fermentação. Em geral, é
mais bacteriostático do que bactericida. Também apresenta efeito analgésico, sendo

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eliminado pela urina, que se colore de verde ou azulado (em função da mistura de
cores da urina-normalmente amarelada com o azul de metileno), o que permite seu
emprego na pesquisa da permeabilidade renal.

Indicações: nos casos de intoxicação por anilina, nitritos, sulfonamidas,

acetanilida, que são substâncias meta-hemoglobinizantes. Cistite e pielite, prostatite,
uretrite, salpingite, salpingoovarite. Infecções urinárias.

Dose: casos agudos: por via IV, solução aquosa de cloreto de metiltionínio a
1%, em dose de 1 a 2 mg/kg de peso (no adulto equivale a 60 a 120 mg). Em casos
leves de intoxicação por via oral, 200 mg 3 vezes ao dia. Processos inflamatórios
das vias urinárias: 20 mg a cada 4 horas.

Contraindicações: hipersensibilidade ao fármaco.

27.9 BIPERIDENO

Ações terapêuticas: antidiscinésico.

Propriedades: o mecanismo de ação específico é desconhecido, porém,

calcula-se que bloqueie os receptores colinérgicos centrais (do corpo estriado) de
forma parcial, contribuindo assim para o equilíbrio da atividade colinérgica com a
dopaminérgica nos gânglios basais. Não melhora a discinesia tardia e pode até
mesmo agravá-la por seus efeitos antimuscarínicos. Pode ser administrado por via
oral, como cloridrato de biperideno e por via parenteral, como lactato de biperideno.
Tem boa absorção gastrintestinal.

Indicações: tratamento de parkinsonismo em todas as suas formas (pós-

encefalítico, arteriosclerótico ou idopático) e tratamento das reações extrapiramidais
induzidas por fármacos.

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 Dose: a dose usual para adultos por via oral para o parkinsonismo é de 2
mg, 3 a 4 vezes ao dia, e para reações extrapiramidais induzidas por fármacos, 2
mg, 1 a 3 vezes por dia. A dose por via parenteral é de 2 mg, repetida com intervalos
de 30 minutos, até o total de 4 doses ao dia, via intramuscular ou intravenosa lenta.
A dose usual em crianças por via oral é de 1 a 2 mg, 3 vezes ao dia, ou por via
parenteral de 40 mg/kg. A dose pode ser repetida a cada 30 minutos, até 4 vezes ao
dia.

Reações adversas: visão turva, constipação, diminuição da sudorese,

dificuldade ou dor na micção, sonolência, secura na boca, confusão, aumento da
pressão intraocular e erupção cutânea.

Precauções: deve ser utilizado com cuidado em pacientes com

instabilidade, pois aumenta o risco de arritmia cardíaca; na presença de glaucoma
de ângulo aberto, por seu efeito midriático e quando existe hipertrofia prostática ou
retenção urinária, porque seu efeito antimuscarínico pode agravar o quadro. Pode
agravar a miastenia grave devido à inibição da ação da acetilcolina. As crianças são
especialmente sensíveis aos efeitos colaterais antimuscarínicos e os idosos podem
apresentar um dano grave de memória. Em pacientes com glaucoma, é
recomendado examinar a pressão intraocular periodicamente.

Interações: o uso simultâneo com antimuscarínicos ou outros

medicamentos com ações similares pode intensificar os efeitos antimuscarínicos do
biperideno. A administração junto com antiácidos ou antidiarreicos absorvíveis pode
reduzir seus efeitos terapêuticos. O uso simultâneo com depressores do SNC pode
produzir o aumento dos efeitos sedantes.

Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, obstrução mecânica do

trato gastrintestinal, hipertensão e hipersensibilidade ao biperideno.

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180
 27.10 EDTA - EDÉTICO, ÁCIDO

Ações terapêuticas: quelante.

Propriedades: usado como edetato de cálcio dissódico hidratado, o ácido

edético reduz as concentrações sanguíneas e os depósitos de armazenamento de
chumbo. O cálcio é substituído por metais bivalentes e trivalentes, especialmente
por chumbo disponível, para formar complexos estáveis e solúveis que se excretam
com facilidade. O ácido edético é saturado de cálcio, mas pode ser administrado em
grandes quantidades por via IV sem causar mudanças significativas nas
concentrações totais de cálcio do corpo ou no soro. Aumenta significativamente a
quelação e a excreção urinária de zinco, mas esta ação é clinicamente insignificante,
a não ser que o tratamento seja contínuo por mais de sete dias. É bem absorvido
após a administração parenteral e pouco no trato gastrintestinal.
A absorção de chumbo no intestino pode aumentar com a administração de
ácido edético, já que o quelato de chumbo formado é mais solúvel que o chumbo.
Após a absorção, o quelato é dissociado e libera íons de chumbo, o que aumenta os
sintomas de toxicidade por chumbo.
Distribuem-se 90% no líquido extracelular; não penetra nos eritrócitos nem
no LCR. Não é metabolizado; após a administração parenteral é excretado
inalterado na urina ou com quelatos de metais. É eliminado por via renal; 50% do
quelato formado aparecem na urina 1 hora após a administração parenteral; 70%
durante as primeiras 4 horas e 95% em 24 horas. Teoricamente, 1 g de edetato de
cálcio e sódio é capaz de efetuar a quelação de 620 mg de chumbo; entretanto, logo
após a administração parenteral de 1 g de edetato em pacientes com sintomas de
intoxicação aguda por chumbo, somente são excretados de 3 mg a 5 mg de
chumbo.

Indicações: tratamento da intoxicação aguda e crônica por chumbo

(saturnismo) e na encefalopatia por chumbo. A terapêutica combinada com

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dimercaprol (BAL) é o tratamento mais indicado, pois o dimercaprol complementa o
edetato de cálcio e sódio por meio da eliminação rápida do chumbo dos glóbulos
vermelhos e do intestino e por sua mobilidade nos depósitos esqueléticos.

Dose: também é eficaz quando administrado por via IM ou IV. Cada ciclo de
tratamento não deve ultrapassar de cinco a sete dias, com intervalos de dois dias de
descanso entre os ciclos. Nos casos de encefalopatia por chumbo, as crianças
podem necessitar de mais dois ciclos de terapêutica, quando a mobilidade do
chumbo nos depósitos esqueléticos se aproxima a uma concentração sérica crítica
de 70 mg/dl. Deverá ser continuada até que os valores diminuam abaixo de 50
mg/dl.
Quando associado ao dimercaprol, cada fármaco será administrado por via
IM profunda em locais separados e simultaneamente, com aplicações a cada 4
horas durante cinco dias. Dose usual para adultos – toxicidade por chumbo: vias IV
e IM, de 30 a 50 mg/kg/dia divididos em 2 doses, a cada 20 horas, durante 3 a 5
dias; dose máxima: até 50 mg/kg/dia. Dose pediátrica: a mesma dose para adultos
por via IV; e por via IM, de 15 a 35 mg/kg/dia divididos em 2 doses a cada 8 ou 12
horas, durante 3 a 5 dias e até o máximo de 75 mg/kg/dia.

Reações adversas: aparecem mais frequentemente e requerem atenção

médica: calafrios ou febre repentina, fadiga, cefaleias, anorexia, mal-estar, sede,
hipotensão, náuseas, vômitos ou congestão nasal. São observadas com menor
frequência: constipação, sonolência, secura na boca, chagas na boca e nos lábios.

Precauções: em pacientes com encefalopatia ou edema cerebral por

chumbo, uma infusão IV rápida pode ser mortal devido ao aumento brusco da
pressão intracraniana. A relação risco-benefício deverá ser avaliada no primeiro
trimestre da gravidez, embora não tenham sido registrados problemas. Em crianças,
é aconselhável a administração IM, pois nelas a encefalopatia por chumbo é mais
comum que nos adultos.

Interações: não é aconselhável o uso de corticoides para a redução do

edema cerebral na encefalopatia, uma vez que a toxicidade renal do edetato cresce

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182
com os corticoides. Diminui a duração da ação da insulina zinco pela quelação do
zinco.

Contraindicações: anúria ou oligúria grave. A relação risco-benefício

deverá ser avaliada nos seguintes quadros clínicos: desidratação (nestes casos,
antes da administração da primeira dose de edetato deverá ser estabelecido o fluxo
urinário), hipercalcemia, doença renal (a redução do filtrado glomerular pode retardar
a excreção do quelato e aumentar o risco da nefrotoxicidade).

27.11 DISSULFIRAM

Ações terapêuticas: sensibilizante ao álcool.

Propriedades: inibe a oxidação do acetaldeído (produto do metabolismo do

álcool) e é por isso que a ingestão de álcool durante o tratamento com dissulfiram
provoca incômoda e desagradável resposta (vômitos, cefaleias, dispneia, sudorese,
precordialgias). Seu mecanismo de ação é devido à inibição do aldeído
desidrogenase hepática. O acetaldeído é responsável pelos efeitos desagradáveis
que persistem até que o álcool seja metabolizado, sem interferir na sua eliminação.
O dissulfiram é absorvido e eliminado lentamente; os efeitos continuam até uma ou
duas semanas depois de ingerida a última dose; não produz tolerância.

Indicações: tratamento coadjuvante de pacientes alcoólatras crônicos

seletos, em combinação com suporte psicoterapêutico.

Dose: não deve ser administrado até que o paciente tenha suspendido a
ingestão de álcool (pelo menos por 12 horas). Dose inicial: 500 mg/dia durante uma
ou duas semanas. Dose de manutenção: 250 mg/dia. Nota: se o paciente consumir
álcool enquanto recebe dissulfiram, desenvolve-se uma reação que requer
tratamento: restabelecimento da pressão sanguínea, tratamento para choque e, se

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183
necessário, oxigênio, carbogênio (95% oxigênio, 5% de dióxido de carbono),
vitamina C intravenosa em doses massivas (1g) e sulfato de efedrina.

Reações adversas: pode provocar neurite óptica, polineurite e neuropatia

periférica. Hepatite colestática fulminante. Erupções que podem ser controladas com
anti-histamínicos. Em alguns casos, aparecem sonolências, fadiga, impotência,
cefaleia, sabor de alho ou metálico, que costumam desaparecer após duas semanas
de tratamento. Reações psicóticas foram registradas em doses elevadas ou
toxicidade combinada (metronidazol, isoniazida).

Precauções: não deve ser administrado em presença de intoxicação

alcoólica. O paciente deve ser plenamente informado de que receberá este
medicamento e de seus possíveis efeitos assim como das precauções que deve
tomar. O efeito antabuse, devido à administração simultânea de álcool e dissulfiram,
inclui avermelhamento, cefaleia, dispneia, náuseas, vômitos, sudorese, sede,
precordialgia, palpitações, debilidade, vertigem, visão turva e, em casos mais
severos, depressão respiratória, colapso cardiovascular, arritmias, infarto de
miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva aguda, perda de consciência,
convulsões e morte.

Interações: o dissulfiram interfere com a metabolização de certos fármacos,

razão pela qual alguns efeitos tóxicos podem ser incrementados. A administração
em pacientes que recebem fenitoína e fármacos relacionados deve ser
acompanhada com monitoramente plasmático deles, pois pode desenvolver-se
intoxicação por fenitoína. A dose de anticoagulantes orais deve ser ajustada. A
isoniazida pode provocar instabilidade ao andar e alteração nítida do estado mental
quando administrada junto com dissulfiram.
A combinação de dissulfiram e nitritos ou brometo de etileno em animais é a
causa de incremento da incidência de tumores, sem que ainda tenha sido colocado
em evidência um efeito similar em seres humanos. Durante o tratamento e em
pacientes tratados com digitálicos, deve-se controlar a potassemia.

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 Contraindicações: hipersensibilidade ao dissulfiram ou a outros derivados
de tiuran utilizados na indústria do caucho. Pacientes que tenham recebido
metronidazol, paraldeído, álcool ou preparações que os contenham (xaropes para a
tosse) recentemente. Deve-se evitar a exposição a formas dissimuladas do álcool:
vinagres, molhos, loções etc.

27.12 PENICILAMINA

Ações terapêuticas: quelante. Antirreumático. Antiurolitiásico.

Propriedades: a penicilamina permite a quelação de mercúrio, chumbo,

cobre, ferro e, provavelmente, de outros metais pesados, com os quais se formam
complexos solúveis estáveis que são excretados na urina. O mecanismo de ação
não é conhecido na artrite reumatoide, mas pode implicar a melhora da função
linfocitária. Diminui o fator reumatoide IgM e os complexos imunes no soro e no
líquido sinovial, mas não reduz as concentrações absolutas de imunoglobulinas
séricas. Combina-se quimicamente com a cistina para formar penicilaminacisteína,
que é mais solúvel que a cistina, e excreta-se na urina; assim, evita-se a formação
de cálculos de cistina. Com o tratamento prolongado, os cálculos de cistina podem
ser dissolvidos. Metaboliza-se no fígado e é eliminada pelas vias renal e fecal.

Indicações: doença de Wilson, artrite reumatoide, cistinúria, cálculos

recidivantes de cistina.

Dose: quelante: 250 mg, quatro vezes ao dia. Antirreumático: 125 a 250 mg
uma vez ao dia, como dose única; aumentá-la, se for necessário, acrescentando-se
125 mg a 250 mg/dia, com intervalos de 2 a 3 meses, até o máximo de 1,5g/dia.
Antiurolitiásico: 500 mg, 4 vezes ao dia. Dose geriátrica: 125 mg/dia e acrescentar
125 mg/dia a cada 2 ou 3 meses, até o máximo de 750 mg/dia. Doses pediátricas,
quelante – lactentes maiores de seis meses e crianças pequenas: 250 mg como
dose única; crianças maiores: dose de adulto.

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 Reações adversas: febre, artralgias, erupção cutânea, urticária, aumento
dos gânglios linfáticos, hematúria, aumento de peso, cansaço ou debilidade não
habitual, visão turva, mialgia, hemoptise, dispneia, disfagia, dificuldade para
mastigar ou falar, prurido, colúria, náuseas, vômitos e anorexia.

Precauções: sua utilização não é recomendada durante a gravidez, porém,

se for administrada, recomenda-se limitar a dose máxima diária a um grama. Os
pacientes maiores de 65 anos são mais propensos a desenvolver toxicidade
hemática com a penicilamina. Os efeitos leucopênicos e trombocitopênicos
aumentam a incidência de infecção microbiana, retardamento a cicatrização e a
hemorragia gengival. Pode provocar ulcerações orais, que têm a aparência de
muguet oral e, em casos raros, glossite ou gengivoestomatite. Com a terapêutica
pode ser provocada deterioração do paladar. Para ajudar a prevenir dos cálculos de
cistina, recomenda-se o consumo elevado de líquidos.

Interações: os depressores da medula óssea, compostos de ouro e

imunossupressores (exceto os glicocorticoides), podem aumentar o risco de reações
hematológicas graves e reações renais adversas. Os suplementos de ferro podem
diminuir os efeitos da penicilamina. A penicilamina pode provocar anemia ou neurite
periférica ao atuar como antagonista da piridoxina ou aumentar a excreção renal
desta.

Contraindicações: a relação risco-benefício deverá ser avaliada na

presença de agranulocitose ou anemia aplástica e disfunção renal.

27.13 NEOSTIGMINA

Ações terapêuticas: antimiastêmico, colinérgico inibidor da colinesterase.

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 Propriedades: é um composto sintético de amônio quaternário que inibe a
degradação da acetilcolina pela acetilcolinesterase, facilitando, assim, a transmissão
de impulsos na união neuromuscular. Contudo tem um efeito colinérgico sobre o
musculoesquelético e também pode atuar sobre as células dos gânglios autônomos
e neurônios do sistema nervoso central (SNC). Evita ou alivia a distensão pós-
operatória, estimulando a motilidade gástrica e aumentando o tônus gástrico, o que
representa a associação de ações das células ganglionares do plexo de Auerbach e
nas fibras musculares, como resultado da não degradação da acetilcolina liberada
pelas fibras colinérgicas pré-ganglionares e pós-ganglionares.
Seu efeito antimiastênico é produzido como consequência da potenciação
do efeito máximo e da maior duração da acetilcolina na placa motora que o fármaco
produz. Absorve-se escassamente no trato gastrintestinal e com rapidez por via
intramuscular. Por isso, as doses orais são muito maiores que por via parenteral: 15
mg por via oral equivalem a 0,5 mg administrado por via parenteral.
Sua união às proteínas é baixa, metaboliza-se no fígado e alcança seu efeito
máximo aos 20 ou 30 minutos da administração parenteral. Aproximadamente 40%
são excretados por via renal.

Indicações: tratamento da miastenia grave. A neostigmina parenteral é

indicada no tratamento da retenção urinária pós-operatória não obstrutiva; também
pode ser indicada como antídoto da tubocurarina e de outros bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes.

Dose: a dose deve ser individualizada, conforme a gravidade da patologia e

a resposta do paciente. Na miastenia grave, requer-se terapêutica diurna e noturna.
A maior quantidade da dose total diária pode ser ingerida nos períodos de maior
fadiga, como à tarde ou nas refeições. Após tratamento prolongado, os pacientes
miastênicos tornam-se refratários a estes medicamentos.
Sua administração por via oral com alimentos ou leite pode diminuir os
efeitos colaterais muscarínicos. Dose usual para adultos, como antimiastênico. Dose
inicial: oral, 15 mg a cada 3 ou 4 horas, ajustando a dose e a frequência conforme a
necessidade. Dose de manutenção: oral, 150 mg administrados no período de 24
horas. Doses pediátricas usuais: oral, 2 mg/kg ou 60 mg/m2 ao dia, divididos em 6 ou

AN02FREV001/REV 4.0

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8 ingestões. Injetável – dose usual para adultos (antimiastênico): 0,5 mg, e as doses
posteriores serão avaliadas conforme a resposta do paciente (antimiastênico). Como
preventivo da distensão pós-operatória ou da retenção urinária: 0,25 mg após a
cirurgia, repetido a intervalos de 4 a 6 horas, durante 2 ou 3 dias. Doses pediátricas
usuais – como antimiastênico: 0,01-0,04 mg/kg a intervalos de 2 a 3 horas.

Reações adversas: são de incidência baixa, mas quando aparecem,

requerem atenção médica: visão turva, diarreia grave, náuseas, vômitos,
bradicardia, cãibras, gastralgia, cansaço ou debilidade não habituais (por efeito
muscarínico), aumento da secreção brônquica, sialorreia e lacrimejamento não
habituais.
Nos pacientes miastênicos, o aumento da debilidade muscular pode ser
produzido por dose baixa ou resistência à medicação. Pode ser difícil distinguir as
crises colinérgicas das miastênicas baseando-se apenas nos sintomas, já que o
principal sintoma comum a ambas é a debilidade muscular generalizada. A
debilidade iniciada uma hora após a administração da droga deve-se provavelmente
a uma superdosagem, enquanto a produzida depois de três horas ou mais da
administração deve-se possivelmente a doses baixas ou resistência à droga.

Precauções: quando administrado por via IV, pode provocar irritabilidade

uterina e induzir partos prematuros em mulheres no final da gravidez. Mediante
quadros de diarreia com infecção intestinal, o tratamento deverá ser suspenso. Pode
aumentar as secreções brônquicas, agravando quadro de asma brônquica. Aumenta
o risco de arritmias cardíacas.

Interações: a ação bloqueadora neuromuscular de anestésicos orgânicos

por inalação (clorofórmio, enflurano, halotano, metoxiflurano ou ciclopropano), bem
como a dos anestésicos locais por via parenteral, pode antagonizar o efeito
antimiastênico da droga. Pode-se usar atropina para reduzir ou evitar efeitos
muscarínicos da neostigmina. Entretanto, o uso simultâneo rotineiro não é
recomendado, dado que os efeitos muscarínicos podem ser os primeiros sinais de
superdosagem. Não é recomendável o uso simultâneo de outros inibidores da
colinesterase devido à possibilidade de ototoxicidade.

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 Contraindicações: geralmente, não são descritas. Deverá ser tomada
precaução especial nos casos de asma brônquica ou bronquite espástica.

FIM MÓDULO V

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