DIARREIA EM CRIANÇAS

RECONHECIMENTO

Criança com redução da consistência das fezes ou mais de 3 evacuações em 24 horas

NÃO SINAIS SUGESTIVOS DE SINAIS DE

COMPLICADA DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO GRAVE
NÃO Mucosas secas SIM  Sinais de choque
Choro sem lágrimas  Alteração da consciência
Oligúria  Suspeita de abdome agudo cirúrgico
Prostração  Não tolera via oral
Turgor reduzido  > 4 vômitos em 1 hora
Olhos fundos

SIM PARA QUALQUER UM

ESTABILIZAÇÃO

Plano B: reidratação oral supervisionada em unidade de

saúde. Suspender dieta (exceto leite materno) Permanece estável mas não
Sais para reidratação oral aceita os sais por via oral
50 a 100 ml/kg em 4 a 6 horas. Reavaliar de 1 em 1 hora
OU

Sem sinais de desidratação

Perdas controladas Avaliar passagem de sonda nasogástrica
Tolera via oral – 50 ml/kg em 3 a 6 horas : iniciar com
velocidades menores e aumentar
progressivamente conforme a tolerância
SIM NÃO
ALTA HOSPITALAR
Indicação de hidratação venosa
DISPOSIÇÃO

Plano A: reposição de
perdas em domicílio Veja choque hipovolêmico
Sais para reidratação oral -
oferecer após diarreia ou
vômitos DECISÃO CLÍNICA ATÉ ESTABILIZAÇÃO / ACEITAÇÃO DE VIA ORAL

SINAIS DE ALARME PARA INTERNAÇÃO

(Em caso de impossibilidade acompanhamento ambulatorial oportuno)
CONDUTAS ESPECÍFICAS 

Perda de peso  Hematoquezia/Enterorragia
Crescimento inadequado  Edema / ascite
 História familiar de
doença inflamatória
 Palidez/anemia  Sintomas sistêmicos: intestinal
 Adinamia exantema, artrite, aftas  Doenças autoimunes

DIARREIA PERSISTENTE INFECCIOSA

DURA MENOS CONSIDERE CONSULTA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
NÃO
DE 15 DIAS? GASTROENTEROLOGISTA DOENÇA CELÍACA
OUTRAS SÍNDROMES DISABSORTIVAS
SIM SANGUE
NÃO GASTROENTERITE VIRAL Suporte clínico
NAS FEZES?
DOR ABDOMINAL
SIM SIM INVAGINAÇÃO INTESTINAL? Ultrassom abdominal + Consultar cirurgia
+ FEZES EM GELEIA?
IMUNOCOMPROMETIDO OU
NÃO FEBRE E PROSTRAÇÃO SIM INFECÇÃO INVASIVA Colher hemocultura e coprocultura – iniciar antimicrobiano
APÓS REIDRATAÇÃO

NÃO USO RECENTE DE COLITE PSEUDOMEMBRANOSA Colher Toxina A e B nas fezes + coprocultura – iniciar antimicrobiano
SIM
ANTIMICROBIANOS DIARREIA INDUZIDA POR ANTIBIÓTICO Suporte clínico
CONSIDERE CAUSAS BENIGNAS DE SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
SANGRAMENTO (fissuras anal, diarreia viral)
Complicação rara. Pode surgir cerca de 7 dias após o
início da diarreia  anemia microangiopática,
plaquetopenia e aumento de escórias renais
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
 ANAFILAXIA EM CRIANÇAS
RECONHECIMENTO

Paciente exposto a um alérgeno conhecido ou

Início abrupto de urticária ou angioedema
provável que desenvolve minutos a algumas horas
associado a pelo menos um dos seguintes:
depois:
OU  Hipotensão OU
 Comprometimento respiratório
 Broncoespasmo /edema de glote.
 Sinais de choque ou hipotensão
Mesmo sem acometimento
 Sintomas gastrointestinais importantes
característico de pele ou mucosas

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA AVALIAÇÃO TERCIÁRIA

A: estridor (edema de glote)
B: taquipneia, sinais de esforço,
sibilos
C: pressão arterial divergente, pode
haver hipotensão sistólica
D: sonolência ou irritabilidade
E: urticária e angioedema
ESTABILIZAÇÃO
Dosagem de triptase
S: Dor abdominal, vômitos, prurido, mal estar de
início súbito há poucos minutos a algumas horas
1ª amostra: 30 min a 2 horas após
o início do evento.
A: alergias conhecidas
2ª amostra: 24 horas após a
M: Medicações em uso
resolução dos sintomas – auxilia
P: História de episódios semelhantes, história
no diagnóstico retrospectivo.
familiar de angioedema
Pode ser coletada para dosagem
L: Alimentos ingeridos
posterior em centro de referência
E: Relação do início dos sintomas com potenciais
alérgenos
(tubo amarelo ou vermelho)

ADMINISTRAR ADRENALINA 0,01 mg/kg INTRAMUSCULAR IMEDIATAMENTE

1 UE100 em vasto lateral da coxa – máx: 30UE100 (0.3mg) – adolescentes, máx: 50 UE100 (0.5mg)
Monitorizar em leito de emergência, ofertar O2 em alto fluxo, elevar membros inferiores

ANGIOEDEMA SEM
URTICÁRIA E OU
INSTABILIDADE SIBILOS / URTICÁRIA E SEM
EDEMA DE GLOTE ANGIOEDEMA
HEMODINÂMICA BRONCOESPASMO SINTOMAS
ISOLADOS
SISTÊMICOS
 Mantenha membros  Inalação com B2  Considere Não considerar Considerar possibilidade
inferiores elevados agonista (salbumatol nebulização anafilaxia. de angioedema mediado
 Cristaloide em bolus ou fenoterol) 5 a 10 concomitante de Observar por pelo por bradicinina
10mL/kg puffs de 20 em 20 adrenalina menos 4 horas após  Angioedema
min nebulizada (3 a 5mg) início dos sintomas e hereditário
 Administrar oferecer anti-  IECA/BRA
corticoide sistêmico histamínicos de segunda SE EDEMA DE GLOTE:
geração (não sedativos) Considere via aérea
Edema de glote: tratar definitiva precoce,
ABCDE A CADA 5 MINUTOS: como anafilaxia! transfusão de plasma
DISFUNÇÃO RESOLVIDA? fresco congelado até 50
mL/kg

SEM MELHORA APÓS 5 MIN:

ADMINISTRAR ADRENALINA INTRAMUSCULAR

RESOLVIDA COM 1 RESOLVIDA COM MAIS DE Sem melhora após repetidas

DOSE DE ADRENALINA
Observar em unidade de
decisão clínica de 6 a 12h
DISPOSIÇÃO
1 DOSE DE ADRENALINA doses: buscar diagnósticos
diferenciais de acordo com a
síndrome clínica

UNIDADE DE UNIDADE DE TERAPIA

ALTA HOSPITALAR
INTERNAÇÃO INTENSIVA

INTERCONSULTA COM ALERGISTA

 CETOCIDOSE DIABÉTICA EM CRIANÇAS
Sinais e sintomas sugestivos - tabela 1 PACOTE DE EXAMES

+ Glicemia capilar > 200 mg/dL  Hemograma

 Gasometria venosa, Lactato, Glicose,
+ Se disponível: cetonemia capilar > 3 mmol/L Sódio, Potássio, Cloreto, Cálcio, Magnésio,
Fósforo
 Monitoração  Creatinina, Ureia
 ABCDE Detalhes na tabela 2
 Dois acessos venosos
0-5’ 

Coletar exames
Eletrocardiograma de 12 derivações (sinais de hipocalemia?)
 Dieta oral suspensa
 Reposição volêmica

SINAIS DE CHOQUE? SIM NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 20mL/kg EV

NÃO em 5 a 20 minutos
Reavaliar de 5/5 min
NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 10 mL/kg
5- em 30 min a 1 hora
Repetir se permanecer com sinais de choque
O2 por MF 10 a 15 L/min
60’ – repetir uma vez se permanecer com
sinais de desidratação grave Após resolução do
choque

INICIAR INSULINA INICIAR HIDRATAÇÃO DE

MONITORAMENTO
CONTÍNUA tabela 3 MANUTENÇÃO tabela 4
AJUSTAR DE ACORDO COM A  Glicemia e dados vitais de 1/1h SINAIS DE EDEMA CEREBRAL
VELOCIDADE DE QUEDA DA  ABCDE de 1/1h Cefaleia e vômitos
GLICEMIA  Gasometria, íons e cetona a cada 2 a 4h Piora do nível de consciência
Aumento rápido do Na sérico
Checar prescrição e
50 mg/dL /h

Queda inapropriada da FC
Menos que

preparação da insulina
Aumento da PA
Aumentar dose de
horas

insulina – no máximo até

0,2 UI/kg/h Manter glicemia em torno de 250 mg/dL com
hidratação e insulina venosas até resolução
 Checar prescrição e
100 mg/dL /h

preparação da insulina
CETOACIDOSE RESOLVIDA?
Mais que

 Iniciar glicose tabela 5

 Reduzir insulina apenas (SIM PARA TODOS) NÃO
se queda persistente
mesmo com glicose a 10%  Glicemia e dados vitais de 1/1h
 ABCDE de 1/1h
Esta é a queda ideal  Gasometria, íons e cetona a cada 2 a 4h
mg/dL /h
50 a 100

 Iniciar glicose quando  Liberar dieta

glicemia em torno de  Iniciar transição para insulina regular subcutânea a cada 4 h
250 mg/dl tabela 5  Iniciar esquema basal/bolus (NPH/regular) na manhã seguinte

ESQUEMA NPH + REGULAR PARA

TRANSIÇÃO PARA REGULAR SUBCUTÂNEA
PRIMODIAGNÓSTICO
 Iniciar insulina regular logo antes do paciente alimentar NPH: Calcular de acordo com a idade e dividir da seguinte
 Insulina regular subcutânea conforme tabela 3 – aplique uma forma: 2/3 da dose pela manhã em jejum junto com a regular e
dose e reduza a velocidade de infusão de insulina pela metade. 1/3 da dose a noite (as 22:00)
 Desligar a insulina venosa 1 hora após  Menores de 4 anos: 0,3 UI/kg/dia
 Monitorar a glicemia de 2 em 2 horas  4 a 8 anos: 0,4 UI/kg/dia
 Manter hidratação venosa até resolução dos sinais de  Acima de 8 anos: 0,5 UI/kg/dia
desidratação e boa aceitação via oral. Insulina regular: Utilize as doses e faixas de glicemia da
 Ajustar glicose e potássio da solução de acordo com os exames tabela 3 e oriente a utilização antes das 3 refeições principais:
 Aplicar NPH na manhã seguinte e voltar para o esquema habitual
de insulinas. Se primodiagnóstico:
 CETOCIDOSE DIABÉTICA EM CRIANÇAS - TABELAS
Impressão inicial: alteração da consciência, respiração rápida Critérios diagnósticos
Tabela 1 – Sinais e sintomas sugestivos de

e profunda, sem alteração específica da cor  Cetonemia ou cetonuria (urina rotina): Positiva
 Glicemia sérica: acima de 200 mg/dl (pode ser normal em
Avaliação primária pacientes que usaram insulina nas últimas horas, gestantes ou

Tabela 2 – Avaliação terciária - Exames úteis nos quadros suspeitos de CAD

 A: Vias aéreas pérvias jejum muito prolongado)
 B: Taquipneia com inspiração profunda (Kussmaul)  Gasometria venosa:
 C: Taquicardia, pode apresentar sinais de choque como pH HCO3
extremidades, frias e perfusão lentificada
Diangóstico abaixo de 7,3 abaixo de 15
 D: Hiperglicemia, alteração da consciência (quantidade
CAD

ou qualidade) Leve entre 7,2 e 7,3 entre 10 e 15

 E: sinais de desidratação Moderado entre 7,1 e 7,2 entre 5 e 10
Grave abaixo de 7,1 abaixo de 5
Avaliação secundária – história de náuseas, vômitos, dor Calcule o ânion-gap = Na – Cl – HCO3 (deve
abdominal são muito sugestivos em pacientes com DM1 já vir acima de 14, geralmente acima de 20)
diagnosticado. Quando a suspeita for de primodiagnóstico de
DM1, perguntar sobre poliúria, polidipsia, polifagia e perda Rastreio de complicações e causas
ponderal. Atenção em paciente com vômito, desidratação e  Sódio: pode estar falsamente baixo devido a
que mantem diurese. hiperglicemia.
Cálculo do sódio corrigido = Na + 2x[(Glicose-100)/100]
 Cloro: Acompanhar níveis. Razão Cl/Na acima de 0,79 é
Subcutânea sugestiva de acidose hiperclorêmica.
 Potássio: desviado para o extracelular no início. Com o
Indicação: Pode ser usada em locais com poucos recursos de tratamento (insulina) e resolução da acidose, os níveis séricos
monitorização e bomba de infusão, em paciente sem sinais de tendem a cair pelo retorno para o intracelular.
gravidade (pH > 7, HCO3 > 5 e K > 2,5) e sem sinais de choque.  Fósforo: pode estar alto no início e tende a cair com a
Prescrição: Aplicar uma dose de 4 em 4 horas de acordo com o resolução da acidose – Hipofosfatemia é um dos diagnósticos
esquema abaixo: diferenciais nos paciente sonolentos durante o tratamento.
 Ureia: pode ser usada para avaliar o nível de desidratação
Tabela 3 – Prescrição de insulina regular

 Creatinina: pode estar elevada devido a hiperglicemia ou

nefropatia prévia
 Hemograma: pode ter leucocitose secundária a CAD.
Hematócrito ajuda a avaliar o grau de desidratação
 Lactato: diagnóstico diferencial com sepse ou aumentado
por desidratação – principalmente em chocados. Ânion-gap
acima de 35 é sugestivo de CAD com acidose lática
concomitante.
 ECG – caso a resultado do K demore para sair.

Venosa
Soluções padrão
Precauções: Deve ser infundida em acesso venoso exclusivo, de
Tabela 4 – Hidratação de manutenção + reposição de perdas e potássio

preferência periférico e sempre com bomba de infusão. 1ª passo: Avaliar o valor do potássio ou ECG e diurese caso o
Prescrição: NaCl 0,9 % -------- 100 ml resultado do potássio demore muito:
Insulina regular – 1 UI por quilo
Infundir a 5 ml/hora (= 0,05 UI/kg/h) a 10 ml/hora (= 0,1 K < 3,5 K entre 3,5 e 5,5 K > 5,5
UI/kg/hora) Se abaixo de 2,5 Iniciar solução com Manter sem
Antes de iniciar a infusão, o equipo deve ser impregnado: ou alteração de 40 mEq/L de potássio na solução
Preencher o equipo com o solução de insulina e em seguida ECG (onda T potássio: até que o paciente
desprezar pelo equipo 30 ml. achatada ou onda Prescrição: urine.
U) – realizar NaCl0,9% - 500 ml Prescrição:
correção rápida de KCl10% ----- 15 ml NaCl0,9% - 500 ml
Prescrição de bolsas em Y: Permite um ajuste imediato da K antes de iniciar o
concentração de glicose da solução. tratamento da
Tabela 5 – Iniciando glicose na hidratação venosa

1ª Passo: Prescreva um solução contendo 10% de glicose e CAD Se não tiver sinais de gravidade prescrever
mantendo a mesma concentração de potássio prescrita na tabela solução de 40 mEq/L
4.
Prescrição: NaCl 0,9% ------ 500 ml 2ª passo: Definir a velocidade de infusão da solução escolhida
Glicose 50% --- 100 ml acima. Deve ser suficiente para fazer a manutenção e a reposição
KCl 10% --------- 15 ml do déficit de água (estimado em 5 a 7% em CAD leve a moderada
2º Passo: Coloque um three-way no extensor do acesso do e 7 a 10% em CAD grave. Escolha a velocidade de infusão de
paciente e conecte o equipo das duas soluções em cada acordo com o peso conforme esquema abaixo:
extremidade.
3º Passo: Divida a velocidade de infusão definida na tabela 4 Velocidade Velocidade
Peso Peso
entre as duas bolsas para ter concentrações diferentes de glicose de infusão de infusão
conforme a tabela abaixo: 11 a 15 Kg 60 ml/hora 41 a 47 Kg 160 ml/hora
16 a 20 Kg 80 ml/hora 48 a 58 Kg 180 ml/hora
Glicose a 2,5% Glicose a 5% Glicose a 7,5% Glicose a 10% 21 a 26 Kg 100 ml/hora 59 a 70 Kg 200 ml/hora
Esquema 25% da 50% da 75% da 100% da
27 a 32 Kg 120 ml/hora 71 a 79 Kg 220 ml/hora
com velocidade de velocidade de velocidade de velocidade de 33 a 40 Kg 140 ml/hora Aci ma de 80 Kg 240 ml/hora
glicose infusão infusão infusão infusão
Esquema 75% da 50% da 25% da 0% da Medir glicemia de 1 em 1 hora e aumentar concentração de glicose
sem velocidade de velocidade de velocidade de velocidade de se glicemia abaixo de 250 mg/dl ou reduzir concentração de glicose
glicose infusão infusão infusão infusão se glicemia acima de 250 mg/dl