SÍNDROME DO INTESTINO

IRRITÁVEL

“IRRIT ABLE BOW EL DISEASE”

CHAP TER 352

H A R R I S O N’ S PR I N CIPL E S O F I N T ER N AL M E D ICIN E, 1 9 T H E D ITION

A NT ÓNIO L IMA
2018
 Síndrome do Intestino Irritável

— Pergunta de exame — Frase estranha ou curiosa

— Novidade 19ª versão — Frase incoerente

HPIM
— Referência a outro capítulo 000 — Frase a ter em atenção

Frase PERGUNTÁVEL! Informação

EXTRA-Harrison

Slide/conceito perguntável! [A minha opinião/explicação]

Síndrome do Intestino Irritável

 Síndrome do Intestino Irritável

PERGUNTAS DE EXAME

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

1 0 1 1 0 0 1 0 0

Fundamental LER O CAPÍTULO antes de vir para a aula!

Síndrome do Intestino Irritável

 Síndrome do Intestino Irritável

A) Introdução

B) Manifestações clínicas

C) Fisiopatologia

D) Abordagem ao Doente

E) Tratamento
Síndrome do Intestino Irritável
A) INTRODUÇÃO

¡ Distúrbio intestinal FUNCIONAL caracterizado por:

÷ Dor ou desconforto abdominal

÷ Hábitos intestinais alterados

÷ Ausência de anormalidades estruturais identificáveis

Síndrome do Intestino Irritável

A) INTRODUÇÃO

Diagnóstico baseia-se nas MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS a

ROMA II

Dor ou desconforto abdominalb recorrente pelo menos 3 dias por

mês nos últimos 3 meses associado a dois ou mais dos seguintes:
1. Melhora com a defecação
2. Início associado a uma mudança na frequência das evacuações
3. Início associado a uma mudança no formato (aspecto) das fezes

Notas:
aCritérios satisfeitos para os últimos 3 meses com o início dos sintomas pelo menos 6

meses antes do diagnóstico

bDesconforto: sensação desagradável que não pode ser descrita como dor

Síndrome do Intestino Irritável

A) INTRODUÇÃO

Epidemiologia

— 10-20% dos adultos e adolescentes mundialmente têm

sintomas consistentes com SII

— (predominam – 2 a 3 vezes mais frequentes que nos homens)

¡ Representam 80% dos casos graves

— Maioria tem os primeiros sintomas ANTES dos 45 anos

¡ Indivíduos mais velhos relatam sintomas com menor frequência

Síndrome do Intestino Irritável

 Síndrome do Intestino Irritável

A) Introdução

B) Manifestações clínicas

C) Fisiopatologia

D) Abordagem ao Doente

E) Tratamento
Síndrome do Intestino Irritável
B) Manifestações clínicas

— Severidade dos sintomas é muito variável e

pode afectar acentuadamente a qualidade de
vida

— Os sintomas tendem a aparecer e desaparecer

com o tempo e tendem a sobrepor-se com:
¡ P.Ex: fibromialgia, cefaleia, lombalgia e sintomas
genitourinários

— Determinantes fisiopatológicos e psicossociais

Síndrome do Intestino Irritável

B) Manifestações clínicas

Diarreia e Obstipação
Indolor NÃO satisfazem
os critérios diagnósticos
de SII

Sintomas de comprovação que

não fazem parte do diagnostico

1. Esforço excessivo para defecar

2. Urgência
3. Sensação de evacuação incompleta
4. Eliminação de muco
5. Distensão abdominal

Síndrome do Intestino Irritável

B) Manifestações clínicas
Indispensável
Dor abdominal

— Característica clínica indispensável

— Intensidade e localização altamente variáveis

¡ Frequentemente episódica e tipo cólica, embora possa sobrepor-se a dolorimento
constante

¡ Leve ou interferir nas AVDs – Desnutrição é extremamente rara

— Privação de sono é incomum: quase sempre DOR NOTURNA é um
durante a vigília factor discriminatório
com doença orgânica
¡ SII grave: pacientes podem ser acordados durante a noite inadequado
— Factores de agravamento • Factores de alívio
¡ Ingestão alimentar o Eliminação de gases ou fezes
¡ Stress emocional
¡ Fases pré-menstrual e menstrual
Síndrome do Intestino Irritável
B) Manifestações clínicas
+ consistente
Alteração dos hábitos intestinais

— Característica clínica mais consistente de SII

Cap. 55 (19ªed): “For
— Padrão mais comum adults on a typical Western
diet, stool weight > 200 g/d

¡ Alternância entre obstipação e diarreia can generally be considered

diarrheal”

§Inicialmente episódica,
posteriormente contínua
e refratária a laxantes
§Fezes duras e de calibre
estreitado
§Podem ter semanas ou
meses de obstipação
interrompidos por curtos
períodos de diarreia
§Volumes < 200ml
§Sem diarreia noturna
Obstipação §Agravada por stress
SII-O Diarreia emocional/alimentação
SII-D §Fezes podem ser
acompanhadas por
eliminação de grandes
quantidades de muco

Síndrome do IntestinoDiarreia noturna não ocorre na SII

Irritável
B) Manifestações clínicas

Alteração dos hábitos intestinais

— Subtipos de padrões intestinais são altamente variáveis

— Numa determinada população

¡ 33% com predominância de SII-D

¡ 33% com predominância de SII-O
¡ 33% com alternância entre SII-D e SII-O
¡ 75% mudam de subtipos
Durante 1 ano
¡ 29% oscilam entre SII-D e SII-O

Síndrome do Intestino Irritável

B) Manifestações clínicas

Alteração dos hábitos intestinais

O Sangramento NÃO representa uma

característica da SII, excepto se hemorroidas
(sem má absorção ou perda de peso)

Síndrome do Intestino Irritável

B) Manifestações clínicas

Gases e flatulência

— Pacientes com SII queixam-se frequentemente de distensão abdominal e

maior eructação ou flatulência

Mensurações quantitativas revelam que a maioria dos

pacientes NÃO gera mais que a quantidade normal de gases
intestinais!

Alterações de trânsito e tolerância às cargas de gases intestinais

— Refluxo dos gases do intestino distal para os segmentos mais proximais

Síndrome do Intestino Irritável

B) Manifestações clínicas
16

Gases e flatulência

— Distensão Abdominal
¡ +++ em Mulheres e nos com > Somatic Symptom Checklist Score
¡ ++ Hipossensíveis
¡ ++ SII-O
B) Manifestações clínicas

Sintomas gastrointestinais altos

— Presentes em 25-50% dos pacientes com SII

¡ Dispepsia (55,6%)
¡ Pirose (azia) Outras áreas além do
cólon podem ser
¡ Náuseas
afectadas
¡ Vómitos

— Alta incidência de anormalidades no ID durante o período diurno (padrões

motores noturnos NÃO são diferentes dos controlos saudáveis)
— % de doentes com SII: com dispepsia 31,7% vs sem dispepsia 7,9%
Dispepsia funcional e SII são duas manifestações de um distúrbio
mais extenso do tubo digestivo
— SII é mais prevalente em doentes com Dor torácica não cardíaca
Síndrome do Intestino Irritável
 Síndrome do Intestino Irritável

A) Introdução

B) Manifestações clínicas

C) Fisiopatologia

D) Abordagem ao Doente

E) Tratamento
Síndrome do Intestino Irritável
C) Fisiopatologia

1. Anormalidades motoras gastrointestinais

2. Hipersensibilidade visceral
3. Desregulação neuronal central
4. Características psicológicas anormais
5. SII pós-infecciosa
6. Activação imune e inflamação
7. Alteração da flora intestinal
8. Vias anormais da serotonina

Síndrome do Intestino Irritável

1. Anormalidades motoras gastrointestinais
Ingestão alimentar como
fator agravamento

Actividade Colónica Actividade Colónica

Mioeléctrica e motora sem
estimulação
• Não evidenciaram anormalidades
consistentes na SII
Mioeléctrica e motora com
estímulação
• Anormalidades colónicas mais
evidentes após estímulo eléctrico
• Doentes podem exibir maior activdade
motora do recto-sigmóide por um período
de até três horas após ingestão de
alimento

Índice de motilidade e amplitude máxima da propagação de

alta-amplitude no cólon transverso, descendente e sigmóide
são maiores em pacientes com SII-D e estão associados a
trânsito colónico rápido e dor abdominal!
Síndrome do Intestino Irritável
2. Hipersensibilidade visceral

— Respostas sensoriais exageradas à estimulação visceral

¡ Dor pós prandial mostrou relação temporal com a entrada do bolo alimentar no cego em 74%
dos pacientes
¡ Jejum prolongado em pacientes com SII está frequentemente associado a melhoria
significativa dos sintomas
¡ Insuflação de balões retais produz sensações com e sem dor nos pacientes com SII com
volumes menores do que nos controles saudáveis, o que sugere DISFUNÇÃO AFERENTE
VISCERAL
— A percepção de intolerância alimentar é pelo menos 2 vezes mais comum
do que na população em geral

Síndrome do Intestino Irritável

2. Hipersensibilidade visceral

LÍPIDOS baixam os limiares para a primeira sensação de gás,

desconforto e dor nos doentes com SII! -> sintomas pós-
prandiais explicados em parte por componente sensorial
exagerado de resposta gastrocólica que depende de
NUTRIENTES!

MAS... doentes com SII NÃO exibem sensibilidade

aumentada noutros locais do corpo!
Distúrbios da via aferente parecem ser seletivos para a inervação visceral!
[vias somáticas preservadas]

Síndrome do Intestino Irritável

2. Hipersensibilidade visceral

— Mecanismos de hipersensibilidade visceral

1. Sensibilidade aumentada dos órgãos-alvo
com recrutamento de nociceptores
“silenciosos”
2. Hiperexcitabilidade espinal com activação
de óxido nítrico (e até outros
neurotransmissores)
3. Modulação endógena (cortical e do centro
cerebral) da transmissão nociceptiva caudal
4. Neuroplasticidade (hiperalgesia a longo
prazo) – alterações permanentes ou semi-
permanentes das respostas neurais à
estimulação visceral crónica ou recorrente

Síndrome do Intestino Irritável

3. Desregulação neuronal central

Associação clínica clara entre TRANSTORNOS EMOCIONAIS e

STRESS com exacerbação sintomática e resposta terapêutica às
terapias que atuam sobre áreas do córtex cerebral!

Ativação é maior em doentes com SII

¡ Córtex Cingulado Médio (associada a mudanças na sensação subjetiva
de dor)
¡ Lobo pré-frontal

Representam uma forma de Disfunção Cerebral que origina uma

maior perceção da dor visceral!

Síndrome do Intestino Irritável

4. Características psicológicas anormais

— 80% dos doentes com SII tem elementos psiquiátricos anormais, sem
predominância de um único diagnóstico
— Factores psicológicos influenciam limiares da dor (stress altera limiares
sensoriais)
— Associação entre abuso sexual ou físico prévio e surgimento de SII

Doentes com SII demonstraram com frequência

uma reatividade motora ↑ do cólon e do ID a
uma grande variedade de eskmulos, assim
como uma sensação visceral alterada associada
a limiares de sensibilidade mais baixos!

Síndrome do Intestino Irritável

5. SII pós-infecciosa

SII pode ser induzida por infeção GI

— 25% dos doentes com gastroenterite aguda confirmada

desenvolveram SII nos períodos subsequentes

— ~33% dos doentes com SII tiveram quadro agudo de

gastroenterite no início da sintomatologia crónica de SII

Síndrome do Intestino Irritável

5. SII pós-infecciosa

SII pode ser induzida por infeção GI

Factores de Risco Factores Protectores

— Mulheres — Idade > 60 anos
— Pacientes mais jovens
— Duração prolongada de doença inicial
— Toxicidade bacteriana da estirpe infectante Tratamento com ATB tem
— Tabagismo sido associado a um risco
— Marcadores de inflamação da da mucosa aumentado de SII pós-
— Depressão infecciosa
— Hipocondrismo
— Eventos adversos da vida nos 3 meses
precedentes

Síndrome do Intestino Irritável

Tabagismo
28

— Tabagismo
¡ DUP
¡ DII
¡ SII
¡ Doença diverticular complicada
5. SII pós-infecciosa

SII pode ser induzida por infeção GI

Microrganismos
envolvidos na infeção - Se positivos para toxina, maior
probabilidade de desenvolverem SII
inicial
pós-infecciosa
— Campylobacter - Alterações agudas de enterite por
— Salmonella
Campylobacter (podem persistir por
mais de 1 ano e contribuir para a SII
— Shigella pós-inf):
- Células enteroendócrinas
aumentadas na mucosa retal
- Linfócitos T
- Maior permeabilidade intestinal

Síndrome do Intestino Irritável

6. Activação imune e inflamação da mucosa
30

— Alguns doentes com SII têm sinais persistentes de inflamação da mucosa

que contribuem para secreção epitelial anormal e hipersensibilidade visceral
¡ Linfócitos e mastócitos ativados
¡ Expressão exacerbada de citocinas pró-inflamatórias

— Canais TRP (transient receptor potencial channel) como TRPV1 (vanilóide)

são centrais na iniciação e persistência da hipersensibilidade visceral
(inflamação da mucosa aumenta a sua expressão no SNE)

Expressão aumentada de canais TRPV1

nos neurónios sensoriais do intestino foi
observada na SII e a sua expressão
correlaciona-se com hipersensibilidade
visceral e dor abdominal!
Síndrome do Intestino Irritável
6. Activação imune e inflamação da mucosa

Aumento da
Stress Aumento da
produção de
psicológico e permeabilidade
citocinas pró-
ansiedade instestinal
inflamatórias

Ligação funcional entre stress psicológico, activação imune e

sintomatologia nos doentes com SII!

Síndrome do Intestino Irritável

7. Alteração da flora intestinal

— Diversos estudos demonstraram alta prevalência de sobrecrescimento

bacteriano no ID com base no Teste positivo de hidrogénio no ar expirado
com lactulose
¡ Achado contestado com base na cultura do aspirado jejunal…
¡ Pode ser anormal devido a rápido trânsito do ID, levando a interpretação incorrecta

Vários estudos (análise genética 16S rRNA) constataram diferenças

significativas no perfil molecular da flora fecal dos doentes
com SII vs indivíduos saudáveis!
— Diminuição Bifidobacterium e Lactobacillus e Aumento dos ratios
Firmicutes/Bacteroidetes Diferenças devido ao stress à dieta
— Firmicutes: espécie dominante em adultos cuja dieta é dominada por proteína
e gordura animal

Síndrome do Intestino Irritável

8. Vias anormais da serotonina

Células enterocromaffins que contém serotonina (5-HT3) estão

aumentadas num subgrupo de doentes com SII-D (comparativamente a
doentes saudáveis e com colite ulcerosa)

Níveis de 5-HT3 pós prandiais aumentados nestes doentes => Antagonistas da

serotonina podem ser usados nestes doentes

Síndrome do Intestino Irritável

 Síndrome do Intestino Irritável

A) Introdução

B) Manifestações clínicas

C) Fisiopatologia

D) Abordagem ao Doente

E) Tratamento
Síndrome do Intestino Irritável
D) Abordagem ao doente

Ainda não foram descobertas anomalias patognomónicas de SII

Diagnóstico baseia-se no reconhecimento de características

clínicas positivas e exclusão de outras doenças orgânicas

ROME III
- Sensibilidade < que ROME I e ROME II
- Todos os critérios estudados tem VPP < 50%

Síndrome do Intestino Irritável

 D) Abordagem ao doente

Anamnese minuciosa e exame físico bem feito são essenciais para

estabelecer o diagnóstico

Características clínicas Características clínicas

sugestivas
1. Recidiva de dor abdominal baixa ao longo
do tempo sem deterioração progressiva
2. Inicio dos sintomas durante os períodos
de stress ou perturbação emocional
3. Ausência de sintomas sistémicos
- Febre
- Perda de peso
4. Pequenos volumes fecais sem sangue
contra
1. Aparecimento do distúrbio pela 1ª vez
numa idade avançada
2. Evolução progressiva desde a idade da 1ª
manifestação
3. Diarreia persistente após jejum de 48h
4. Presença de diarreia noturna ou fezes
esteatorreicas

Síndrome do Intestino Irritável

Diagnóstico Diferencial
1. Dor epigástrica ou periumbilical -Defeciência de lactase
-Doença do tracto biliar -Uso abusivo de laxantes
-Ulcera péptica -Má absorção
-Isquémia intestinal -Doença Celíaca
-Carcinoma do estômago e pancreas -Hipertiroidismo
-DII
2. Dor na região abdominal baixa -Diarreia Infecciosa
-Doença diverticular do cólon
-DII (SU e DC) 5. Obstipação (como queixa principal)
-Carcinoma do cólon -Efeito colateral de fármacos (anti-colinérgicos, anti-
HTA, anti-depressivos)
-Hipotiroidimo
3. Dor pós prandial acompanhada de
-Hipoparatiroidismo
distensão, nauseas e vómitos
-Gastroparésia
6. Obstipação dolorosa
-Obstrução intestinal parcial
- Porfiria intermitente aguda
-Infestação intestinal por Giardia Lamblia ou outros
parasitas - Intoxicação por chumbo

4. Diarreia ( como queixa principal)

Síndrome do Intestino Irritável

 D) Abordagem ao doente

São necessários poucos testes diagnósticos para os pacientes que

relatam sintomas típicos de SII e nenhuma carcterística de alarme

- Individuos jovens com sintomas leves requerem uma avaliação diagnóstica mínima
- Individuo mais velho ou individuo com sintomas rapidamente progressivos devem
ser submetidos a uma exclusão mais abrangente de doenças orgânicas

mas..

A maioria dos pacientes deve fazer:

1. Hemograma completo
2. Exame sigmoidoscópico
3. Amostra de fezes

Síndrome do Intestino Irritável

D) Abordagem ao doente

Doente com diarreia persistente que não responde a antidiarreicos simples

deve fazer BIÓPSIA do cólon sigmoide para excluir colite microscópica

Doentes com > 40 anos também devem fazer um enema baritado

contrastado com ar ou uma colonoscopia

— Diarreia e ↑ gases ++: Deficiência de lactase?

¡ Teste respiratório com hidrogénio ou avaliar após dieta s/ lactose durante 3 semanas
— Doença celíaca?
¡ Testes sorológicos – estratégia predominante se SII-D e prevalência de doença celíaca na
população em estudo for >8%

Síndrome do Intestino Irritável

D) Abordagem ao doente

Achados laboratoriais contra SII:

1. Anemia
2. VS elevada
3. Leucócitos ou sangue nas fezes
4. Volume fecal > 200-300 mL /dia
 Síndrome do Intestino Irritável

A) Introdução

B) Manifestações clínicas

C) Fisiopatologia

D) Abordagem ao Doente

E) Tratamento
Síndrome do Intestino Irritável
E) Tratamento

1. Aconselhamento do paciente e alterações dietéticas

2. Agentes que aumentam a massas fecal
3. Agentes anti-espasmódicos
4. Agentes anti-diarreicos
5. Agentes anti-depressivos
6. Terapia anti-flatulência
7. Modulação da flora intestinal
8. Agonistas e antagonistas do receptor da serotonina
9. Activadores dos canais de cloreto
10. Agonistas da guanilatociclase C
Síndrome do Intestino Irritável
E) Tratamento

Síndrome do Intestino Irritável

1. Aconselhamento do paciente e alterações
dietéticas

- Tranquilização
1ªs etapas e as mais
- Explicação minuciosa acerca da natureza importantes no
funcional do distúrbio aconselhamento do
- Evicção dos desencadeantes alimentares óbvios doente

Pode ser realizado um teste terapêutico em que o doente é incentivado a eliminar

todos os géneros alimentares que possam produzir os sintomas

Dieta pobre em oligossacarídeos, dissacarídeos e monossacarídeos

fermentáveis mostrou-se útil em pacientes com SII - FODMAPs
- Segundo estudos reduziu a sintomatologia
- Estas medidas podem ser usadas em pacientes com SII-D com distensão e gases
severos (aderência durável pode ser espectável em 75% dos doentes)

Síndrome do Intestino Irritável

2. Agentes que aumentam a massas fecal

MECANISMOS DE ACÇÃO:
— Retêm água, que pode contribuir para aumento do volume fecal (aumentam o
débito fecal das bactérias)
— Aceleram o trânsito colónico na maioria das pessoas; nos pacientes propensos a
diarreia podem retardar o trânsito

FIBRAS COM PSYLLIUM

Reduzem a percepção de distensão retal, indicando que podem ter efeito positivo
sobre a função aferente visceral

Síndrome do Intestino Irritável

2. Agentes que aumentam a massas fecal

SII-O: aumento no peso das fezes, redução do tempo de

trânsito colónico
SII-M: benéficos
SII-D: maioria dos estudos não observou respostas nos
pacientes cuja SII evidencia predominância de diarreia ou dor

¡Não obstante os dados duvidosos, a maioria dos gastroenterologistas recomenda

para os doentes SII-O
¡As fibras devem ser iniciadas em doses únicas com aumento progressivo ao longo de
algumas semanas, consoante tolerância, até à dose de 20-30g/dia
¡Mesmo assim, podem exacerbar distensão, flatulência, obstipação e diarreia

Síndrome do Intestino Irritável

3. Agentes anti-espasmódicos

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS

¡ Alívio temporário dos sintomas – cólicas

¡ Resultados variáveis

¡ Mais úteis para prevenção da dor previsível (inibem o reflexo gastro-

cólico; 30m antes das refeições)

¡ EA dos alcalóides naturais da beladona: xerostomia, retenção urinária e

hesitação urinárias, visão turva e sonolência -> opção de usar
anticolinérgicos sintéticos como DICICLOMINA

Síndrome do Intestino Irritável

4. Agentes anti-diarreicos

AGENTES OPIÁCEOS tratamento inicial da SII-D

o Aumento das contrações colónicas de segmentação, retardo no débito
fecal, aumento nas pressões anais e redução da percepção retal

Não há habitualmente desenvolvimento de tolerância ao efeito

antidiarreico dos opiáceos pelo que não é necessário aumentar a sua dose

¡ Mais úteis para prevenção da dor previsível

¡ Efeito colateral: cólicas

RESINA DE COLESTIRAMINA
¡ Fixador de ácidos biliares

Síndrome do Intestino Irritável

5. Agentes anti-depressivos

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
¡ Imipramina
÷ Útil nos pacientes com SII-D
÷ Torna mais lenta a propagação jejunal do trânsito migratório dos complexos
motores; retarda o trânsito orocecal e instestinal total; altera a função neural
aferente visceral
¡ Desipramina
÷ (2 meses de estudo) 86% com melhoria da dor (vs 59% placebo)
÷ Melhoria na frequência da diarreia, dor e depressão
¡ Sem efeito na SII-O

Efeito no SII INDEPENDENTE do efeito na depressão

Síndrome do Intestino Irritável

5. Agentes anti-depressivos

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO SELECTIVA DA SEROTONINA (SSRI)

¡ Paroxetina
÷ Útil nos pacientes com SII-O
÷ Acelera o trânsito orocecal
¡ Citalopram
÷ Atenua a percepção de distensão retal e a magnitude da resposta gastrocólica

Eficácia necessita de confirmação

Síndrome do Intestino Irritável

6. Terapia anti-flatulência

— Raramente eficaz

— Simeticona, ATB, Beano, Enzimas pancreáticas…

— Aconselhamento dos pacientes:

¡ comer lentamente

¡ não mascar chiclets

¡ não beber bebidas carbonatadas

Síndrome do Intestino Irritável

7. Modulação da flora intestinal

ANTIBIÓTICOS
¡ Neomicina
÷ Mais efectiva que o placebo na melhora dos scores de sintomas

¡ Rifaximina
÷ Único ATB com efeito duradouro demonstrado após interrupção do tx em
pacientes com SII
÷ Dados insuficientes para recomendação de tx de rotina em todos os pacientes

PROBIÓTICOS
¡ Dados não são suficientes para provar eficácia

Síndrome do Intestino Irritável

8. Agonistas e antagonistas do receptor da
serotonina

ALOSETRON
¡ Antagonista do receptor da 5-HT3
¡ Mecanismos:
÷ Reduz a percepção de estimulação
dolorosa visceral
÷ Aumenta complacência rectal
÷ Induz relaxamento retal
÷ Retarda trânsito colónico
¡ Útil na SII-D
¡ 0,2% desenvolveu colite isquémica
(limita o seu uso)

TEGASEROD
¡ Agonista do recepetor 5-HT4 ¡ Útil na SII-O
¡ Actividade pró-cinética por estímulo ¡ EA: diarreia; aumenta ef CV ->
da peristalse (acelera o trânsito retirado do mercado
intestinal e cólico ascendente)

Síndrome do Intestino Irritável

9. Activadores dos canais de cloreto

LUBIPROSTONA

¡ Ácido gordo bicíclico que estimula os canais de cloro na membrana

apical das células do epitélio intestinal

¡ Induz a movimentação passiva de sódio e de água para dentro do lúmen

e aprimora a função do intestino

¡ Útil nos doentes com SII-O

¡ EA: náuseas e diarreia

Síndrome do Intestino Irritável

10. Agonistas da guanilatociclase C

LINACLOTIDE
¡ Pouco absorvida
¡ Activa a GC-C na superfície luminal do epitélio intestinal, o que estimula a
secreção de líquidos, sódio e bicarbonato
¡ Em modelos animais acelera trânsito GI e reduz nocicepção visceral (acção
analgésica mediada por cGMP)
¡ Ensaios clínicos controlados fase III, duplamente-cego mostraram melhoria
significativa da dor abdominal, distensão e trânsito intestinal espontâneo
¡ EA: diarreia (4,5% dos pacientes)
¡ Aprovada para SII-O

Síndrome do Intestino Irritável

Resumo
59

Tratamento de SII depende da severidade da doença –

maioria dos casos de SII são ligeiros

• Tratamento nos
Cuidados Primários
• Poucas dificuldades
psicossociais
• Tratamento: educação,
tranquilização, alterações
no estilo de vida e
dietéticas
Resumo
60

Tratamento de SII depende da severidade da doença –

maioria dos casos de SII são ligeiros

• < proporção
• ++ intermitentes
• Pioram com comida e
stress e aliviam com a
defecação
Resumo
61

Tratamento de SII depende da severidade da doença –

maioria dos casos de SII são ligeiros

• Pequena proporção tem

sintomas graves e
refratários
• ++ centros de referência
• Dor constante e
dificuldades psicossociais
• Tratamento:
antidepressivos e
tratamentos psicológicos
Resumo
62

SII-D SII-O
— Antiespasmódicos — Aumento da ingestão de fibras
— Antidiarreicos — Agente osmótico (ex. polietilenoglicol)
— Ligantes de AB — Lubiprostona
nos casos + graves
— Moduladores da serotonina — Linaclotide

SII com predominância de gases e distensão

— Dieta pobre em FODMAPs

— Alguns doentes podem beneficiar de tx com probióticos e rifaximina

 Resumo

Síndrome do Intestino Irritável Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

 Ideias chave…
62

- Dor ou desconforto é uma característica indispensável!

- Alteração dos hábitos intestinais é a característica mais consistente!
- Maioria tem os primeiros sintomas <45 anos

- (predominam – 2 a 3 vezes mais frequentes que nos homens)

¡ Representam 80% dos casos graves

- Lípidos baixam os limiares p/ sensação de gás, dor e desconforto
- SII pós-infeccisa; ATB à risco aumentado de SII
- Expressão aumentada de TRPV1
- Diferenças significativas no perfil molecular da flora fecal dos doentes com SII vs
indivíduos saudáveis!
- A dieta rica em fibras alivia a diarreia em alguns doentes com SII!
 CHECKPOINT
63
Qual é o género mais afetado?
R: Feminino. 80% da população com SII grave.
Diarreia ou obstipação indolor satisfazem os critérios de diagnóstico. V ou F?
R: F.

Qual é a característica clinica mais consistente na SII? E a indispensável?

R: Alteração dos hábitos intestinais. Dor abdominal!

Quais são as zonas cerebrais + ativadas na SII?

R: Córtex Cingulado Médio e Lobo pré-frontal!

Quais são os exames que maioria dos doentes deve fazer?

R: Hemograma completo; sigmoidoscopia e amostra das fezes.

Quais são os achados laboratoriais contra SII?

R: Anemia; VS elevada; Leucócitos ou sangue nas fezes e Volume fecal > 200-300 mL /dia
 DOENÇA DIVERTICULAR E
DISTÚRBIOS ANORRETAIS
COMUNS

“ DIVE R T IC ULAR DIS E AS E S AN D C OM M ON AN OR E C TAL DIS OR DE R S”

CHAP TER 353

H A R R I S O N’ S PR I N CIPL E S O F I N T ER N AL M E D ICIN E, 1 9 T H E D ITION

A NT ÓNIO L IMA
2018
Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

— Pergunta de exame — Frase estranha ou curiosa

— Novidade 19ª versão — Frase incoerente

HPIM
— Referência a outro capítulo 000 — Frase a ter em atenção

Frase PERGUNTÁVEL! Informação

EXTRA-Harrison

Slide/conceito perguntável! [A minha opinião/explicação]

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

PERGUNTAS DE EXAME

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

0 1 0 1 1 1 1 1 0

Fundamental LER O CAPÍTULO antes de vir para a aula!

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
1) Doença Diverticular

A) Incidência e Epidemiologia

B) Anatomia e Fisiopatologia

C) Apresentação, avaliação e tratamento do

sangramento diverticular

D)Apresentação, avaliação e estadiamento

E) Tratamento Médico

F) Conduta Cirúrgica

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

A) Incidência e epidemiologia

-Diverticulose afecta 70% da população >80

anos
-Destes:

- apenas 20% tem doença sintomática

- 1-2% requerem hospitalização

- <1% requer cirurgia

5º distúrbio GI + dispendioso nos EUA –> associado a qualidade

de vida relacionada com saúde mais baixa e maiores taxas de
depressão

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

A) Incidência e epidemiologia

Antigamente estava confinada a países desenvolvidos. Com a

adopção de dietas ocidentais pelos países em desenvolvimento, a
diverticulose está a aumentar em todo o mundo.

- Migrantes para os EUA desenvolvem doença diverticular na

mesma proporção que os nativos dos EUA.

- Prevalência: = , mas com apresentação em

idades mais jovens

- Idade média à apresentação: 59 anos

A incidência da doença tem aumentado

em populações mais jovens

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

B) Anatomia e Fisiopatologia
O tipo de diverticulo
que afeta o cólon é o
pseudodivertículo

Ocorrem 2 tipos de diverticulos no intestino

DIVERTICULOS VERDADEIROS DIVERTICULOS FALSOS OU

Hérniação sacular de toda a PSEUDODIVERTICULOS

parede intestinal Consiste numa protusão da

mucosa e submucosa através da
muscular própria do cólon

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

B) Anatomia e Fisiopatologia

— Divertículos afetam comumente o

cólon esquerdo e sigmóide

O recto é SEMPRE poupado

— Em asiáticos, 70% dos divertículos

verificam-se no cólon direito e cego

Diverticulite

— Inflamação de um divertículo

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

B) Anatomia e Fisiopatologia

Patogénese

— Antigamente pensava-se que a diverticulose resultava de

um dieta pobre em fibras, e que a diverticulite ocorreria
quando os divertículos ficavam obstruídos
— Agora sabe-se que é mais COMPLEXA E MULTIFATORIAL

O divertículo ocorre no ponto onde as artérias nutrientes,

ou vasa reta, penetram através da muscular própria,
dando origem a uma ruptura na integridade da parede
colónica

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

B) Anatomia e Fisiopatologia

Patogénese

Contrações de
grande
amplitude,
Zona de alta Vasa reta é
combinadas com
pressão na obstipação, fezes Criação de comprimida ou
muscular do erodida levando a
com grande divertículo
cólon sigmóide sangamento ou
quantidade de
perfuração
gordura no
sigmóide numa
área de fraqueza

— Pensa-se que a Inflamação de baixo grau crónica tem um

papel chave
— Alterações da flora comensal também podem ser importantes

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

C) Apresentação, avaliação e tratamento do
sangramento diverticular

Sangramento Diverticular

— Hemorragia proveniente de um divertículo colónico é

a causa mais comum de hematoquézia em > 60 anos
¡ Somente 20% dos pacientes com diverticulose têm sangramento GI

Maior risco:
• Hipertensos
• Aterosclerose
• Uso regular de aspirina e AINEs

— Maioria é auto-limitada e pára espontaneamente com

o repouso

Risco de recorrência no decorrer da vida é 25%

Cap.Cap.
57 (19ªed) “Hemorrhoids
57 (19ªed) are probably
“Hemorrhoids are
the most common
probably thecause
mostofcommon
LGIB; anal fissures
cause of
also cause minor bleeding and pain. When
LGIB; anal fissures also cause minor
these local processes, which rarely require
bleeding and pain. When these local
hospitalization, are excluded, the most
processes, which rarely require
common causes of LGIB in adults are
hospitalization, are
diverticula excluded, the
(…)”
most common causes of LGIB in
adults are diverticula (…)”
C) Apresentação, avaliação e tratamento do
sangramento diverticular

Abordagem do Sangramento Diverticular

— Localização pode ser feita por:
¡ Colonoscopia
¡ Angio-TC
— Alternativamente, uma resseção
¡ Nuclear medicine tagged red cell scan
— Se o paciente se apresenta estável,
o sangramento maciço deve ser
preferialmente controlado por
hemorragia diverticular aguda tratados com
angiografia altamente selectiva tiveram
tratamento definitivo
segmentar do cólon pode ser feita
¡ Evita o risco de sangramento intestinal
¡ Vantajoso em pacientes hipocoagulados
cronicamente

Angiografia — Infusão selectiva de

¡ Consegue identificar o local de sangramento e vasopressina
ocluir o vaso sangrante em 80% dos casos
¡ Alternativa
¡ Seguimento pode ser feito com colonoscopia,
¡ Associado a muitas complicações como EAM e
procurando por isquémia colónica
isquémia intestinal
¡ Embolização altamente selectiva: taxa de
¡ Hemorragia recorre em 50% dos pacientes após
isquémia colónica < 10% e risco de re-
paragem da infusão
sangramento < 25%; resultados a longo prazo
mostraram que 50% dos doentes com
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
C) Apresentação, avaliação e tratamento do
sangramento diverticular

Abordagem do Sangramento Diverticular

Quando o paciente se apresenta instável ou teve um sangramento

equivalente a 6 unidades de sangue no período de 24h,
recomenda-se actualmente a realização de Cirurgia
¡ Se o local de sangramento for identificado – Resseção segmentar

¡ Se o local de sangramento não identificado definitivamente –

Colectomia subtotal

¡ Nos pacientes sem co-morbilidades graves, a resseção cx pode ser

realizada com anastomose primária - Taxa mais alta de fístula
anastomótica foi relatada em pacientes que receberam mais de 10u de
sangue

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

D) Apresentação, avaliação e estadiamento

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

D) Apresentação, avaliação e estadiamento

Peritonite Generalizada
Diverticulite Aguda Sem
Complicações < 25% dos casos – indicativo de
perfuração diverticular
Apresenta-se caracteristicamente com:
• Febre
Abcesso pericólico
• Anorexia
• Dor no QIE Apresentação:

• Obstipação • Distensão abdominal

• Sinais de peritonite localizada

• Lab: leucocitose Divertículo gigante do

• RX abdominal: nível hidro-
sigmóide
aéreo no QIE (raro)
Deve ser tratado com resseção

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

D) Apresentação, avaliação e estadiamento

TC
¡ Meio de diagnóstico preferencial
¡ Achados:
÷ Divertículos no sigmóide

÷ Parede colónica espessada > 4mm

÷ Inflamação da gordura pericólica

÷ Acumulação de material de contraste ou líquido (maior ou menor quantidade)

¡ Abcesso abdominal: presente em 16% dos doentes

Sintomas de SII podem simular os de diverticulite à suspeita de diverticulite que NÃO satisfaz
critérios tomográficos ou que NÃO está associada a leucocitose ou febre NÃO corresponde
realmente a doença diverticular

Outros DDx: quisto do ovário,

endometriose, apendicite
Doença Diverticular e Distúrbios anorretaisaguda
comuns
e DIP
D) Apresentação, avaliação e estadiamento

Colonoscopia

Embora a sua utilização tenha sido questionada, o seu uso é considerado

importante para exclusão do CCR

— CCR e Doença diverticular seguem um padrão

epidemiológico paralelo!

— Colonoscopia deve ser realizada ~6semanas após uma

crise de doença diverticular

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

D) Apresentação, avaliação e estadiamento

Doença diverticular complicada

—Definição: doença diverticular

associada com um abcesso ou

perfuração ou, menos comumente,

uma fístula

—Doença diverticular com perfuração: estadiamento é feito pelo Sistema

de Classificação de Hinchey

—Doença diverticular com fistulização localizações frequentes:

÷Cutânea (eliminação de fezes pela pele)

÷Vaginal (eliminação de fezes pela vagina; mais comuns em mulheres submetidas

previamente a histerectomia)
÷Vesical (pneumatúria)

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

D) Apresentação, avaliação e estadiamento

Classificação de Hinchey para a Diverticulite

Estágio II: diverticulite

Estágio I: diverticulite perfurada que fechou
perfurada com abcesso espontaneamente com
paracólico confinado a formação de um
abcesso distante

Estágio III: diverticulite

perfurada não
comunicante com Estágio IV: perfuração
peritonite fecal (o colo do e comunicação livre
divertículo está fechado e, com o peritoneu,
portanto, o contraste não resultando em peritonite
será expelido livremente fecal
nas imagens radiográficas)

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

E) Tratamento Médico
Assintomáticos
¡ Alterações dietéticas ( dietas
enriquecidas com fibras pelo menos
30gr/dia)
¡ Suplementos de fibras
• Metamucil
• Fibercon
• Citrucel
¡ Abandono do tabagismo
Incidência de doença diverticular
complicada está aumentada em
pacientes fumadores
¡ Evitar nozes (sem prova científica)
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
Sintomática não complicada
c/ inflamação e infecção
o ATB + Repouso intestinal – 75%
dos pacientes hospitalizados com
diverticulite aguda respondem ao
tx conservador (não-cirurgico)
o Esquema recomendado
¡ SMX-TMP ou Ciprofloxacina +
Metronidazol (cobertura de bastonetes
Gram-neg aeróbios e bact anaeróbias)
¡ Ampicilina: se não responderem, deve ser
acrescentado ao esquema anterior (cobertura
para Enterococus)
¡ Alternativas: penicilina de 3ªG, como a
piperacilina IV ou composto penicilina/Ac
clavulânico oral
— Duração habitual ATB: 7 a 10 dias
E) Tratamento Médico
A doença diverticular é agora considerada um distúrbio funcional intestinal associado a
inflamação de baixo grau
Novos tratamentos
¡ Com os avanços na percepção da fisiopatologia da doença diverticular:
÷ MESSALAZINA (anti-inflamatório)
¢ Tem-se tornado popular

Diminuição da recorrência de doença sintomática

÷ PROBIÓTICOS
¢ PCR das fezes de mostrou diferente conteúdo bacteriano de consumidores de altas
doses de fibras diferente do de pacientes que consomem dieta pobre em fibra e rica em
gordura

Previne recorrência de diverticulite

¡ RIFAXIMINA
÷ ATB de largo espectro pouco absorvido
÷ Quando comparado com dieta rica em fibras, está associado a uma diminuição de 30% nos
sintomas recorrentes de doença diverticular não complicada.

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

 F) Conduta cirúrgica

— Factores de risco pré-operatórios influenciam as taxas de

mortalidade pós operatórias:
¡ Classe do estado físico American Society of Anesthesiologists (ASA)

¡ Falência Orgnânica pré-existente

Em doente de Baixo Risco, o tx cirúrgico pode estar indicado para

aqueles que não tiveram melhora rápida com a terapia clínica

¡ Doença Diverticular Não Complicada: estudos

Doentes
indicam que o tx clínico pode ser continuado por mais • Sob tx imunossupressora
• DRC
de duas crises sem aumento do risco de perfuração • Doença Vascular do Colagénio

¡ Doença Diverticular Complicada: tx cirúrgico

Risco 5 vezes maior de
está indicado em TODOS os pacientes com baixo risco perfuração durante crises
recorrentes!
cirúrgico

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

F) Conduta cirúrgica

— Metas do Tratamento — Benefícios da remoção

Cirúrgico:
¡ Controlo de Sépsis
¡ Eliminação de complicações
(fístulas ou obstrução)
¡ Remoção do segmento do cólon
doente
¡ Restauração de continuidade
intestinal
laparoscópica:
¡ Alta mais precoce
¡ Menor utilização de narcóticos
¡ Menos complicações pós-
operatórias
¡ Retorno mais rápido ao trabalho

Inclui a remoção do sigmóide doente até à junção retossigmoideia

– se isso não for feito, a doença pode RECIDIVAR

Síndrome do Intestino Irritável

 F) Conduta cirúrgica
Doença Diverticular Complicada

— Hinchey I e II
¡ Drenagem percutânea seguida de Resseção com Anastomose (cerca
de 6 semanas depois)
Contra-indicações à
drenagem:
÷ Abcessos ≥ 3 cm com parede bem
— Ausência de acesso
definida e que são acessíveis: Drenagem
percutâneo
percutânea
— Pneumoperitoneu
÷ Abcessos < 3 cm paracólicos:
— Hinchey III e IV
podem regredir apenas com ATB

¡ Intervenção cx urgente: se pacientes desenvolverem peritonite

generalizada

Estudo:
→ Estágio I (abcesso paracólico isolado) recorrência de 20% em 2 A após tx conservador
Doença
→ Estágio IIDiverticular e Distúrbios
(abcessos distantes) anorretais
>80% precisaram comuns
de cirurgia por sintomas recorrentes
 F) Conduta cirúrgica

Doença Diverticular Complicada

— Hinchey III

¡ Procedimento de Hartman ou Anastomose Primária com

Diversão Proximal
¡ Se co-morbilidades significativas: Procedimento mais limitado

— Hinchey IV

Nenhuma anastomose deve ser tentada

¡ Abordagem limitada: associada a baixa taxa de mortalidade

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

 G) Sintomas recorrentes

— Sintomas abdominais recorrentes: 10%

— Doença diverticular recorrente:

Instala-se habitualmente após resseção cx inadequada

¡ Segmento restante de cólon retossigmóide doente está associado a uma incidência

de recidiva duas vezes maior

— SII também pode originar recidiva dos sintomas iniciais

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

 Ideias chave…
92
- Homens = Mulheres, Homens mais cedo
- Pseudodivertículos, afectam mais cólon esq e sigmóide; NÃO AFECTA RETO!
- Hemorragia diverticular é a causa mais comum de hematoquézia >60ª
- Autolimitada, recorre em 25%
- Angiografia se doente estável e hemorragia maciça
- Resseção cirurgica (hipocoagulados cronicamente)
- Vasopressina ass a EAM e Isquémia intestinal
- Sangramento > 6U GR => Cirurgia!!
- Doença diverticular não complicada 75% vs complicada 25%
- Abcesso 16% > Perfuração 10% > Estreitamento 5%> Fístula 2%
- Tratamento: assintomático – médico, mudança hábitos
- sintom s/compl e inf – ATB + repouso
- novos tratamentos (messalazina, probióticos, rifaximina)
- complicados Hinchey I e II -> Drenagem percutânea
- Hinchey III -> Hartman
- Hinchey IV – não anastomose!
- Recorrências: sintomas abdominais recorrentes em 10% dos doentes
Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
2) Prolapso Retal

Incidência e
Epidemiologia

— - 6 vezes mais comum do que em homens

— Incidência é maior em > 60 anos

— Distúrbios do pavimento pélvico estão comumente associados:

¡ Incontinência urinária, Retocele, Cistocele e Enterocele

20% das crianças com prolapso retal terão Fibrose Quística

TODAS as crianças com prolapso devem ser submetidas a teste de cloro!

— Associações menos comuns: síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome da

Úlcera Retal Solitária, Hipotiroidismo, Doença de Hirschprung,
Demência, Retardo mental e Esquizofrenia

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal

Anatomia e
Fisiopatologia
— Protusão circunferencial de espessura total da parede
retal através do orifício anal
— Associado frequentemente a:
¡ Cólon sigmóide redundante

¡ Frouxidão pélvica

¡ Septo retovaginal profundo

— Várias teorias fisiopatológicas:

¡ Invaginação retal interna precoce

¡ Dano da enervação dos músculos do soalho pélvico ou nervos pudendos

Lesão Bilateral dos Nervos Pudendos demonstra uma associação mais

significativa com o Prolapso e Incontinência do que a lesão unilateral

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal
Manifestações e Avaliação

Prolapso Retal Externo

— Massa anal + Retorragia+ Higiene perianal precária
++ após a defecação e sofrerá redução espontânea ou manual

— Obstipação – 30 a 67%

— Incontinência fecal – 50 a 70%

Prolapso Retal Interno

— Obstipação e Incontinência
Outros sintomas:

• Anismus (defecação obstruída) – 30%

• Inércia do cólon– 10%

• Síndrome da Úlcera Retal Solitária – 12%

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
2) Prolapso Retal

Anismus Inércia Colónica

— Tentativas de defecar contra — No estudo de marcas de

um pavimento pélvico assento é vista como retenção
fechado, sendo também de > 20% dos marcadores na
conhecido como Ausência de radiografia abdominal após 5
Relaxamento do Puborretal dias da deglutição

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal

Manifestações e Avaliação

— É importante fazer a distinção entre

Prolapso isolado da mucosa (A e
B) e Prolapso Retal de
Espessura Total (C e D)
— Prolapso mucoso:
¡ Reconhecido pelos sulcos radiais (vs
pregas circunferenciais)

¡ Devido a maior frouxidão do tecido

conjuntivo entre a submucosa e o
músculo subjacente do canal anal

Avaliação deve ser feita preferencialmente após realização de enema

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal

Manifestações e Avaliação

— Cistoproctografia e Colonoscopia

— Se obstipação crónica
¡ Proctograma defecatório
¡ Estudo de marcas de assento (avalia existência de anismus ou
inércia colónica)
— Avaliação pré-cirúrgica:
¡ US endoanal
¡ Avaliação manométrica, incluindo Testes dos Nervos Pudendos dos
Músculos Esfincterianos Anais

Avaliação deve ser feita preferencialmente após realização de enema

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal

Tratamento

— Abordagem clínica limitada

¡ Agentes para aumentar a massa fecal
¡ Suplementos de Fibras capazes de facilitar o processo de evacuação

Correcção cirúrgica constitui a base da terapêutica

¡ Abordagem transabdominal – baixas taxas de recidiva

¡ Abordagem Transperineal – melhores resultados em doentes com co-
morbilidades significativas

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

2) Prolapso Retal
Tratamento

Abordagem transperineal
• Proctectomia transanal (procedimento de Altmeier)
• Proctectomia mucosa (procedimento de Delorme)
• Colocação de fio metálico de Tirsh
• Objetivo: remover o cólon sigmóide redundante

Abordagem transabdominal
• Sutura pré-sagrada ou rectopexia de mesh
• Com/sem resseção do sigmóide redundante
• A rectopexia ventral é um método efetivo de reparação abdominal do prolapso de
todas as camadas, que não requer resseção do sigmóide. Esta técnica pode ter melhores
resultados funcionais que as outras
• Objetivo: restaurar anatomia normal pela remoção do intestino
redundante e reinserção do tecido de apoio do reto na aponevrose pré-
sagrada

A resseção do cólon fica reservada para os doentes com

Doença Diverticularobstipação
e Distúrbios anorretais
e obstrução de saídacomuns
2) Prolapso Retal

Tratamento

— Prolapso Retal Interno

¡ Anteriormente considerado um distúrbio não
cirúrgico

Recomendava-se Biofeedback – apenas 1/3

dos pacientes apresenta resolução bem
sucedida dos sintomas com esta técnica

¡ Dois procedimentos cx demonstraram ser

mais efectivos que biofeedback, ambas com
recidiva em 1 ano baixa (<1%) e melhora
da maioria dos sintomas (>75%):
÷ Resseção Transanal do reto por grampo

÷ LVR (Rectopexia Ventral Laparoscópica)

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
3) Incontinência Fecal

Incidência e
Epidemiologia
— Passagem involuntária de material fecal durante pelo menos 1 mês num
paciente com pelo menos 4 anos de idade
— Prevalência nos EUA: 0,5-11% Incidência é maior em
— Maioria são >65 anos Multíparas

— Metade dos pacientes com incontinência fecal também sofrem de Incontinência

Urinária
— Maioria dos casos de incontinência resulta de uma lesão obstétrica do pavimento
pélvico (seja durante a gestação, seja durante o trabalho de parto) - pode ocorrer um
defeito anatómico em até 32% das mulheres após o parto, independentemente da lesão visível do períneo

— Sintomas de incontinência podem aparecer após 2 ou 3 décadas da lesão

FR:
- trabalho de parto prolongado
- uso de fórceps
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
- episiotomia
3) Incontinência Fecal

Anatomia e Condições clinicas que contribuem

para os sintomas de incontinência
Fisiopatologia fecal
— Lesão obstétrica pode resultar Neurologic Disorders

em laceração das fibras Dementia Multiple sclerosis

musculares ANTERIORES Brain tumor Tabes dorsalis
durante o parto Stroke Cauda equina
lesions
¡ Pode ser visto por Ecografia
Skeletal Muscle disorders
endoanal
Myasthenia gravis Myopathies,
— Lesão pode também resultar do muscular dystrophy
estiramento dos nervos Miscellaneous
pudendos durante a gravidez Hypothyroidism Severe diarrhea
ou durante a passagem do feto Irritable bowel Sclerodermia
pelo canal de parto syndrome
Diabetes

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

3) Incontinência Fecal

Manifestações

— Os pacientes podem apresentar graus variáveis de incontinência

fecal
¡ Menores: incontinência de gases e vazamento ocasional de fezes líquidas
¡ Maior: incapacidade frequente de controlar as excretas sólidas

Avaliação

— História clinica e Exame físico – Pudendo (LMTNP) – lesões por

incluindo Toque Retal estiramento do nervo pudendo resultarão em resposta
retardada do músculo esfincteriano a um determinado
¡ Tónus diminuído e perda do Reflexo “anal wink” estímulo
pode indicar disfunção neurogénica
— Ecografia endoanal
¡ Cicatrizes perianais podem indicar lesão cirúrgica

— Manometria Anal — RM (usada mas pouco estudada)

— Latência Terminal do Nervo

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

3) Incontinência Fecal

Todas as avaliações são DEPENDENTES do

utilizador, e muito poucos estudos
demonstraram que estes exames prediziam o
outcome após uma intervenção

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

3) Incontinência Fecal

Raramente um distúrbio pélvico ocorre isoladamente!

A maioria dos doentes com incontinência fecal têm algum grau

de incontinência urinária!
Além disso, incontinência fecal também faz parte do espectro do prolapso de orgãos
pélvicos – pacientes podem apresentar-se tanto com sintomas de obstipação como de
incontinência fecal

¡ Avaliação cuidadosa, incluindo RM dinâmica ou cinedefecografia devem ser realizadas

para excluir defeitos associados
¡ Reparação cirúrgica da incontinência ignorando outros
defeitos associados pode diminuir o seu sucesso

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

3) Incontinência Fecal

Tratamento Médico

— Aumento da massa fecal (aumenta a sensação de vontade

de defecação)
¡ Suplementação de fibras - Endurecem as fezes
¡ Loperamida - Atrasam o trânsito intestinal
¡ Difenoxilato - Úteis em pacientes com
¡ Ligadores de ácidos biliares sintomatologia leve

Biofeedback

— Sucesso variável, mas é seguro e não tem riscos para o doente

— Maioria dos pacientes refere alguma melhoria
— Deve ser incorporado nas recomendações de todos os pacientes com
incontinência fecal
3) Incontinência Fecal

Esfincteroplastia de
Sobreposição
— Era o Gold-standard do tx de incontinência fecal!
— Resultados a longo prazo mostram uma taxa de insucesso de 50% em 5
ano
— Piores resultados em doentes com prolongamento dos tempos de latência
dos nervos pudendos
3) Incontinência Fecal

Outras opções

— Neuromodulação sagrada
¡ Ideal para esfíncteres anais intactos mas fracos

— Injectáveis com colagénio

¡ Resultados promissores: ~80% dos doentes com diminuição de pelo menos 50% dos episódios de incont;
sustentados durante 2 anos
¡ Tratamento menos invasivo

— Terapia com radiofrequência

¡ Ajuda no desenvolvimento e reestruturação das fibras de colagénio do canal anal
¡ Resultados variáveis: 20-50% dos pacientes com redução sustentada dos episódios de incontinência
durante 5 anos

— Esfíncter anal artificial

¡ Taxas de infecção 30% => Feito menos comumente

— Uso de célls-tronco
¡ Em fase de testes
Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
4) Doença Hemorroidária

Incidência e Epidemiologia

— As hemorroidas sintomáticas afectam > 1 milhão de pessoas

mundialmente

— Não é selectiva para idade ou para sexo

Não é selectiva para idade ou para sexo

(Embora a idade exerça um efeito deletério sobre o canal anal)

— Prevalência é menor em
países em desenvolvimento
(Dieta ocidental pobre em fibras e
rica em gordura está associada a obstipação,
esforço excessivo para defecar e ao
desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas)

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Anatomia e Fisiopatologia

— 3 complexos hemorroidários principais atravessam o canal anal:

¡ Lateral Esquerdo
Ingurgitamento e esforço excessivo para
¡ Anterior Direito defecar levam ao prolapso desse tecido
para dentro do canal anal
¡ Posterior Direito

— Classificação (apesar de existirem pequenos

coxins externos, a classificação baseia-se na progressão da

doença, da sua localização interna normal para a posição externa) com prolapso)

¡ Internas

¡ Externas

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Anatomia e Fisiopatologia

— Classificação

¡ INTERNAS

÷ Origina-se acima da linha dentada

÷ Revestidas por mucosa e epitélio de transição

÷ . Maioria das hemorróidas

¡ EXTERNAS

÷ Originam-se abaixo da linha dentada

÷ Revestidas por epitélio escamoso

÷ Associadas a um componente interno

÷ Dolorosas quando trombosadas

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Manifestações e Avaliação

— Habitualmente os pacientes apresentam-se de 2 formas:

¡ Sangramento (pode ser suficiente para causar anemia, mas deve ser excluída
neoplasia colónica)

¡ Protusão

— Dor é menos comum do que nas fissuras e, se estiver

presente, é vaga e imprecisa – pode significar Trombose
Hemorroidária

— Diagnóstico
¡ Exame físico – inspeção da região perianal e depois exame digital minucioso

¡ Anuscopia

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

É importante diferenciar o aspecto circunferencial

de um prolapso retal de espessura total da
natureza RADIAL das hemorroidas que
sofreram prolapso!
4) Doença Hemorroidária

Estadiamento e Tratamento

O tratamento para
as hemorroidas
sangrantes baseia-se
no estágio da
doença.

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Abordagem de hemorroidas sangrantes

1. Pacientes jovens sem hx 2. Pacientes idosos

familiar de cancro colorretal - Caso ainda não tenham sido

- Tx da doença hemorroidária submetidos a triagem para cancro

colorretal devem fazer uma
- Exame colonoscópico caso o
colonoscopia ou uma
sangramento continue
sigmoidoscopia flexivel

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Tromboses hemorroidárias agudas

- Excisão eliptica pode ser feita nas 1as 72horas

- Terapêutica de suporte
- Banhos de assento
- Suplemnetos de fibras
- Emolientes fecais

Hemorroidas sangrantes

- Ligadura elástica: causa isquémia e fibrose do tecido ingurgitado; dor

imprecisa 24H depois A sensibilidade começa ao nível
- Escleroterapia: precaução para prevenir estenose da linha denteada portanto,
estas podem ser realizadas sem
qualquer desconforto no
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comunsconsultório
4) Doença Hemorroidária

Abordagem cirúrgica

- Hemorroidectomia excisional Todas estas abordagens

cirúrgicas são igualmente
- Desartrialização transhemorroidária
efectivas para o tratamento de
- Hemorroidectomia grampeada
hemorroidas sintomáticas de
estágio III e IV

Nenhum procedimento nas hemorroidas deve ser realizado em

pacientes imunocomprometidos ou que sofrem de proctite activa

A hemorroidectomia emergencial está associada a uma taxa

de complicações mais elevada

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

4) Doença Hemorroidária

Complicações do tratamento

AGUDAS TARDIAS

— Dor — Incontinência fecal (por lesão do

esfíncter durante a dissecção)
— Infeção
— Estenose anal (por excisão
— Recidiva do sangramento
demasiado minuciosa)
— Retenção urinária
— Ectrópio (prolapso da mucosa retal a
partir do canal anal)

¡ Os doentes queixam-se de ânus

húmido como resultado de perda de
pequena quantidade de fezes (soiling)

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
5) Abcesso Anorretal

Incidência e Epidemiologia

— Mais comum em numa proporção de 3:1

— Incidência é máxima entre 3ª e 5ª décadas de vida

— Doença é mais prevalente em imunocomprometidos:

¡ Diabetes Devem ser

¡ Distúrbios Hematológicos
considerados
em doentes
¡ Doença Intestinal Inflamatória com infecções
perianais
HIV-positivos
¡
recorrentes

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

5) Abcesso Anorretal

Anatomia e Fisiopatologia

— Cavidade anormal que contém líquido na região anorretal

¡ Infecção que acomete as glândulas que circundam o canal anal

¡ Habitualmente resultam da penetração de fezes nas glândulas, com consequente

infeção e abcesso

— Localização

¡ Perianais: 40 a 50%

¡ Isquiorretais: 20 a 25%

¡ Interesfincterianos: 2 a 5%

¡ Supra-levantadores: 2,5%

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

5) Abcesso Anorretal

Manifestações e Avaliação

— SINTOMATOLOGIA — LAB

¡ Dor Perianal e Febre: ¡ Leucocitose

elementos mais
— EXAMES DIAGNÓSTICOS
característicos de um abcesso
¡ Raramente são necessários
¡ Dificuldade em defecar
¡ TC ou RM: diagnósticos em
¡ Sangue nas fezes
80%
— EXAME FÍSICO
¡ Sigmoidoscopia: caso haja a
¡ Grande área flutuante possibilidade de DII

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

5) Abcesso Anorretal

Tratamento

Gold standard: Drenagem (como em todos os abcessos)

¡ Drenagem no consultório: pode ser suficiente em abcessos não-complicados

¡ Drenagem cirúrgica com anestesia: deve ser realizado no caso de abcessos

complicados ou em pacientes diabéticos ou imunocomprometidos (devido ao risco
de fasceíte necrosante)
• Pacientes
— Sequência de ATB imunocomprometidos
• Válvulas cardíacas
¡ Controversa sintéticas
• Articulações artificiais
¡ Deve ser de pelo menos 2 semanas em • Diabetes
• DII

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
6) Fístula Anal

Incidência e Epidemiologia

Incidência e Prevalência de doença perianal com

fistulização é paralela à incidência do abcesso anorretal
(1:10000)

— Cerca de 30-40% dos abcessos anais darão origem a uma fístula

anal

— Maioria é de origem criptoglandular, mas 10% estão

associados a:
- DII - Cancro
- Tuberculose - Radioterapia

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

6) Fístula Anal

Anatomia e Fisiopatologia

— Comunicação da cavidade de um abcesso com uma abertura interna

identificável dentro do canal anal

¡ Abertura localiza-se mais comumente ao nível da linha denteada

Pacientes que experimentam drenagem contínua após o tx de abcesso

perianal provavelmente têm uma fístula anal

— Classificação (de acordo com relação com músc. Interesfinct)

¡ Interesfincterianos: 70%

¡ Transesfinctereanos: 23%

¡ Supra-esfinctereanos 5%

¡ Extra-esfinctereano: 2%

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

6) Fístula Anal

Manifestação e Avaliação

— SINTOMAS — REGRA DE GOODSALE

¡ Queixas de drenagem constante ¡ Fístula externa posterior penetrará no
proveniente da região perianal canal anal na linha média posterior,
enquanto uma fístula anterior
— DIAGNÓSTICO
penetrará na cripta mais próxima
¡ Exame sob anestesia é a melhor forma
de avaliação da fístula

¡ Exame RM com uma espiral

endoanal: identificará 80% dos
casos

Fístula que sai a uma distância > 3cm da margem anal pode possuir um
prolongamento ascendente complicado e pode NÃO obedecer à Regra de
Goodsale

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

6) Fístula Anal

Tratamento

— Fístula recém diagnosticada Colocação de um stent, uma ansa

vascular ou laçada de seda
— Fístulas interesfinctéricas e transesfincterianas baixas Fistulotomia
Recidiva de 0 a 18%
— Fístula Transesfincterana mais alta Retalho de avanço anorretal em
combinação com um cateter de drenagem ou cola de fibrina (trajectos
muito longos e estreitos respondem melhor à 2ª) Recidiva de 20 a 30%
— Fístula Simples LIFT Recidiva de 20 a 30%
Complicações Complicações
— Após a cx, doentes devem ser mantidos com:
precoces tardias
¡ Agentes capazes de aumentar a massa fecal
¡ Retenção ¡ Incontinência
Medicação analgésica não narcótica
¡
urinária temporária ou
¡ Banhos de Assento ¡ Sangramento permanente

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Doença Diverticular e Distúrbios Anorretais comuns

1) Doença Diverticular

2) Prolapso Rectal

3) Incontinência Fecal

4) Doença Hemorroidária

5) Abcesso Anorretal

6) Fístula Anal

7) Fissura Anal
Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns
7) Fissura anal
Cap. 57 (19ªed)
“Meckel’s diverticulum is
Incidência e Epidemiologia the most common cause of
significant LGIB in

— Ocorre em TODAS as idades children”

¡ Mais comum entre a 3ª e 5ª décadas de vida

Causa mais comum de Sangramento Retal na Infância

— Prevalência: =

— Associado a:
¡ Obstipação ou Diarreia

¡ Etiologia Infecciosas

¡ Traumatismo Perianal

¡ Doença de Chron

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

7) Fissura anal

Anatomia e Fisiopatologia

— Traumatismo do canal anal ocorre após a defecação

¡ Ocorre no canal anterior ou posterior (+++)

¡ O traumatismo resulta em pressão de repouso aumentada do

esfíncter interno => o tónus aumentado resulta em isquémia
relativa na região da fissura e será responsável por uma
cicatrização precária da lesão anal
Uma fissura cuja posição NÃO é posterior ou anterior
deve levantar a suspeita de outras causas, incluindo
Tuberculose, Sifílis, Doença de Crohn e Cancro

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

7) Fissura anal

Manifestação e Avaliação

— Diagnóstico simples Fissura lateral pode ter

— Queixa clássica é a dor que está uma natureza menos
fortemente associada a defecação e é benigna (devem excluir-se doenças
implacável sistémicas)

— Sangramento (menos comum do que

nas hemorróidas)
— Fissura Crónica: indicada pela presença
de uma papila anal hipertrofiada na
extremidade proximal da fissura e um
espessamento circunscrito da mucosa ou
um aoêndice cutâneo na extremidade
distal

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

7) Fissura anal

Manometria Anal
¡ Elevação na pressão anal de repouso
¡ Deformidade tipo dente de serra
¡ Contrações paradoxais dos músculos esfincterianos

PATOGNOMÓNICOS

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

7) Fissura anal

Tratamento

1. Fissuras Agudas (< 6 2. Fissuras Crónicas (> 6

semanas) semanas)

— Tratamento é Conservador — Tratamento médico

¡ Emolientes fecais, aumento na quantidade ¡ Nifedipina
das fibras dietéticas, anestésicos tópicos, ¡ Pomada de Nitroglicerina
GCT, banhos de assento => conseguirão
¡ Toxina Botulínica tipo A
cicatrizar 60 a 90% das fissuras
— Tratamento Cirúrgico: Dilatação e
Esfincterotomia Interna Lateral

Taxas de recidiva após tx clínico são mais altas, porém isso é compensado pelo
risco de incontinência após esfincterotomia
Esfinterotomia interna lateral pode levar à incontinência mais comumente em Mulheres

Doença Diverticular e Distúrbios anorretais comuns

Ideias chave…

— Incontinência fecal:
¡ mulheres multíparas, dist neurológicos, musculatura
esquelética, hipotiroidismo, SII
— Abcesso retal: homens, 3-5ª décadas
¡ DOR+FEBRE
¡ Perianal 40-50%
¡ Isquiorretal 20-25%

— Fístula: 10% à DII, Tuberculose, Ca e Rt

— Fissura é a causa + comum de hemorragia na

infância
— Fissura que não é posterior nem anterior à
tuberculose, sífilis, DC, Ca
Ideias chave…

Patologia Género Idade

SII ++ (80% grave) 1os sintomas <45A
Doença Diverticular = , mas + jovens 59A
Prolapso Retal 6x ++ >60A
Incontinência fecal >65A
Doença Hemorroidária =
Abcesso Anorretal 3:1 3ª e 5ª décadas
Fissura anal = 3ª e 5ª décadas
 Checkpoint
— Quais os tipos de divertículos que afetam o cólon?
Pseudodivertículos

— Qual a localização mais frequente dos divertículos?

Cólon esquerdo e sigmóide. Recto é sempre poupado.

— Qual o melhor método dx de diverticulite?

TC.

— Qual a percentagem de crianças com prolapso rectal têm fibrose quística?

20%. Todas as crianças com prolapso rectal devem ser submetidas a Teste de Cl

— Físsura lateral?
Pode ter uma natureza menos benigna – devem excluir-se doença sistémicas (tuberculose, sífilis, DII e
cancro)
— Mais frequente em mulheres? Homens? Igual?
Mulheres: SII, Prolapso retal, Incontinência fecal
Homens: Abcesso anorretal
Igual: Doença diverticular, Doença hemorroidária, fissura anal
 Pergunta 1 – 2012 [36]

Relativamente à Síndrome do Intestino Irritável, assinale a afirmação

falsa:
1. Na maioria dos casos, os primeiros sintomas de SII surgem antes dos 45
anos;

2. O SII pode ser induzido por uma infecção gastrointestinal, como por
Campylobacter, Salmonella ou Shigella;

3. A presença de diarreia noturna desfavorece a hipótese de SII;

4. O quadro clínico de SII pode incluir alternância na frequência das dejecções

(com predomínio de obstipação ou diarreia) e alternância na consitência
das fezes, na ausência de dor abdominal;

5. O antibiótico rifaximina demonstrou benefício na melhoria dos sintomas de

SII, mesmo após a cessação da ATB.
 Pergunta 2 – 2008–Nov [9]

Relativamente à Síndrome do Intestino Irritável, assinale a afirmação

verdadeira:

1. A cronicidade das queixas leva frequentemente a marcado emagrecimento;

2. Existe um predomínio de doentes do sexo feminino;

3. A presença de rectorragias pode fazer parte do quadro clínico;

4. As queixas dispépticas altas aparecem em menos de 10% dos casos;

5. A alternância de diarreia e obstipação é baixa.

 Pergunta 3

Relativamente a um quadro suspeito de diverticulite aguda, assinale

a afirmação FALSA:

1. O doente tem habitualmente mais de 50 anos

2. A queixa dominante é dor nos quadrantes esquerdos do abdómen

3. A TC abdominal constitui o método diagnóstico recomendado

4. A colonoscopia deve ser realizada de imediato, para confirmação de

diagnóstico

5. A leucocitose com neutrofilia faz habitualmente parte do quadro abdominal

 FIM

“ I RRI TA BLE B O W EL D I SEA SE ”

CHAPTER 3 52

“ D I V E R T I C U LA R D I S E A S E S A N D C O M MO N A N O R E C T AL D I S O RD E R S ”

CHAPTER 3 53

H A R R I S O N’ S PR I N CIPL E S O F I N T ER N AL M E D ICIN E, 1 9 T H E D ITION

ANTÓNIO LIMA
A N T O N I O F O NT ESL I M A @ HO T M AI L . C O M