PÊNFIGO

1. INTRODUÇÃO:
⇾ Doenças bolhosas: dermatoses caracterizadas por bolhas ou, menos frequentemente, por vesículas.
» Podem ter localizações:
▪︎ Intraepidérmicas (acantolíticas): mais efêmeras e superficiais, como no caso dos pênfigos.
▪︎ Subepidérmicas: maiores e mais duradouras por terem toda a epiderme como teto.
⇾ O pênfigo é um grupo de doenças bolhosas autoimunes com tendência à progressão, de evolução crônica e
ilimitada, com prognóstico reservado.
» Ocorre comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso, que têm em comum a produção de
autoanticorpos contra antígenos do desmossomo (estrutura celular responsável pela adesão celular epitelial), levando
à acantólise, resultando em perda de coesão entre os queratinócitos, que provoca a formação das vesículas e bolhas.
▪︎ Esses antígenos são as desmogleínas, glicoproteínas transmembrânicas desmossômicas.
⇾ Classificam-se em diferentes variantes clínicas e etiopatogênicas.
» As formas clínicas mais frequentemente são o pênfigo vulgar e o foliáceo.
▪︎ Existem outras formas menos frequentes como o pênfigo desencadeado por drogas, o herpetiforme,
o paraneoplásico e o pênfigo por IgA.
⇾ Graças à introdução dos corticosteroides sistêmicos, o número de mortes diminuiu, ocorrendo em cerca de 10%
dos pacientes.
» O foliáceo é de melhor prognóstico que o vulgar.
» Em geral, a morte é resultante de infecções ou complicações do tratamento.
⇾ Excepcionalmente pode ocorrer a transformação com maior frequência do PF em PV do que do PV em PF
2. FISIOPATOLOGIA:
- São doenças autoimunes cuja sede primária seria os desmossomos
- Os pênfigos são definidos como doenças autoimunes antidesmogleína, exceto o PP, que tem como antígenos a
desmoplaquina e o antígeno do penfigoide bolhoso 1, além das desmogleínas.
*** As desmogleínas são glicoproteínas transmembrana dos desmossomos.
- A causa pela qual estes elementos tornam-se antigênicos e induzem a produção de anticorpos permanece obscura.
- No Pênfigo vulgar, o principal antígeno desmossômico envolvido é a desmogleína 3 (Dsg3). Pacientes com PV com
acometimento exclusivo das mucosas têm anticorpos apenas contra a Dsg3 (a Dsg1 é praticamente ausente nelas) nas
formas mucocutâneas, os pacientes também apresentam anticorpos anti-Dsg1.
- No Pênͅ figo foliáceo, os pacientes apresentam anticorpos apenas anti-Dsg1, e, por isso mesmo, não apresentam
lesões mucosas.
- A imunofluorescência direta (IFD) revela que o anticorpo principal encontrado na área lesional ou perilesional é o
IgG. Nos casos de lesões agudas, exclusivamente orais, C3 (componente do sistema complemento) pode ser o único
elemento encontrado. Além de C3, têm sido demonstrados C1q e C4, o que evidencia a ativação da via clássica do
complemento, apesar de também ocorrer, raramente, ativação da via alternada.
- Além disso, a IFD pode permanecer positiva na pele de indivíduo em cura clínica por vários anos e, mesmo, sem
medicação de manutenção.
- A imunofluorescência indireta (IFI) revela IgG1 e IgG4 antidesmogleína em títulos elevados, conhecidos como
anticorpos tipo pênfigo. Mais de 95% dos doentes apresentam anticorpos tipo pênfigo.
- PORTANTO, em relação a fisiopatologia da doença, as desmogleínas são compostas de diversos domínios, em que,
dentre os quais, há os domínios extracelulares (EC1-4). Os anticorpos reagem contra esses domínios. Os anticorpos de
classe IgG4 têm maior significado patogênico, ou seja, são os maiores responsáveis pela doença, enquanto os IgG1
estão presentes nos indivíduos sãos – em uma fase pré-clínica –, nos doentes em remissão e em níveis bem mais baixos
do que os IgG4 na doença ativa.
→ RESUMO:

→ Em A:
- O desenvolvimento de bolhas na pele ou mucosa ou ambos dependem do tipo de DSG que está sendo alvo dos
autoanticorpos.
- Pênfigo vulgar mucosa dominante: anticorpos IgG anti-DSG3 induzem erosões na mucosa oral, sendo DSG3 o tipo
mais abundante de DSG no local, mas não induzem bolhas cutâneas, pois há compensação de DSG1 (não havendo
formação IgG anti-DSG1). Já no tipo mucocutâneo de pênfigo vulgar, tanto anticorpos IgG anti-DSG3 quanto anti-DSG1
estão presentes, assim há a formação de lesões tanto na mucosa quanto na pele.
- No Pênfigo foliáceo, os anticorpos IgG anti-DSG1 induzem bolhas superficiais na pele, mas não na mucosa oral (pois,
nesse caso, não há formação de anticorpos IgG anti-DSG3).

→ Em B > análise histopatológica com coloração com hematoxilina e eosina:

- Bolha suprabasilar + ancantólise: biópsias de pele de pacientes com pênfigo vulgar.
- Bolha subcórnea + acantólise: biópsias de pele de pacientes com pênfigo foliáceo.

FORMAÇÃO DE BOLHAS E ACANTÓLISE:

- A formação de bolhas no pênfigo, ao contrário de outras doenças autoimunes da pele (por exemplo, penfigoide
bolhoso e epidermólise bolhosa adquirida), não requer ativação do complemento, sendo que somente autoanticorpos
tipo pênfigo são suficientes para o desenvolvimento de bolhas em pele e mucosa.
- Os autoanticorpos do pênfigo são predominantemente da classe IgG4 → geralmente são autoanticorpos que não
ativam o sistema complemento. Assim, esses autoanticorpos causam danos diretos aos desmossomos (atuando
especificamente nas desmogleínas).
- As desmogleínas apresentam 4 domínios extracelulares (EC1-4) → sendo que os anticorpos reagem a esses domínios.
- A partir disso, quando ligados as desmogleínas, tais anticorpos atrapalham a montagem dos desmossomos e, assim,
tal fato causa um alargamento intercelular → contribui para a acantólise.

PAPEL PATOGÊNICO DAS CÉLULAS T:

- A resposta é mediada principalmente por Ly TCD4 autorreativos → induz a diferenciação em Th1 e Th2
principalmente.
- Como o principal anticorpo antidesmogleína é o IgG4 → tal fato sugere que a doença é derivada de uma condição
crônica, em que se desenvolve totalmente após a troca de classe anticorpo IgM para IgG(4). Antes desse processo, o
paciente com pênfigo pode permanecer, por anos, apresentando lesões aftosas, as quais evoluem para o
desenvolvimento de bolhas quando há o aumento da produção de IgG.
- O mecanismo para tudo isso ainda não é totalmente esclarecido, mas há hipóteses. POTANTO, tal processo depende
de um equilíbrio entre células Tsaudáveis e autorreativas. Assim, no início do quadro o paciente apresenta células Treg
suficientes para produzir IL-10 e inibir a troca de classe de IgM para IgG → inibindo a ação do Th2 que produz IL-4 e
induz essa troca de classe dos Ly B. Porém, com o decorrer da doença + mutações somáticas + suscetibilidade genética
do indivíduo → tem-se aumento da produção de células Tautorreativas que aumentam a produção de Th2 e, assim,
aumenta a [ ] de IgG4 → tem-se o desenvolvimento da doença (fase crônica ativa). Com o tempo, até as citocinas IL-
10 começam a induzir a troca de classe (o motivo de tal fato ainda não é explicado).

(1) PÊNFIGO FOLIÁCEO:

1. EPIDEMIOLOGIA:
-Tem duas formas distintas:
• Endêmico (de Cazenave): apresenta ocorrência universal e acomete pacientes na 4° ou 5° década de vida, sem
relatos familiares.
• Não endêmico (fogo selvagem): apresenta ocorrência familiar e incide indivíduos que vivem próximos a
córregos e rios, como em áreas rurais e tribos indígenas. É encontrado na América do Sul, principalmente no
Brasil (Goiás, Distrito
Federal, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Minas Gerais, Paraná e São Paulo).
-Tem conotação genética, considerando-se sua elevada frequência familial (12% dos casos).
-Acredita-se que o mosquito Simulium nigrimanum (borrachudo) possa ser o vetor ou mesmo desencadear
autoimunidade e, portanto, a doença.
2. PATOGENIA:
-A patogenia envolve fatores ambientais, genéticos e imunológicos.
• Ambientais: a doença ocorre principalmente em áreas rurais e
acomete lavradores e familiares que vivem em habitações
precárias, pouca higiene, em meio a animais e exposto a
inúmeros insetos. Os principais focos brasileiros estão no Centro
e Sudeste do Brasil → existe a participação de insetos
hematófagos na patogenia, como sirnulídeos (Simulium
nigrimanum) e flebótomos (Lutzomiya longipalpis) através do
mimetismo antigênico, pois ao picarem o indivíduo induzem a
modificação de antígenos, que desperta a formação de
anticorpos, os quais , por meio de reação cruzada com a
desmogleína 1, levariam à produção de autoanticorpos contra
esse autoantígeno → dessa forma, exposições repetidas ao
antígeno desencadeia a enfermidade em pacientes
geneticamente predisoistos.
• Genéticos: doença com alta ocorrência familiar → estudos
mostraram prevalência da doença (93%) entre indivíduos com
ligações genéticas de consanguinidade (pais e filhos, irmãos)
sobre aqueles indivíduos sem relações genéticas (7%) → além disso, determinados antígenos de
histocompatibilidade conferem maior risco para a doença (HLA-DRBl *0404; HLA-DRBl*1402 e HLA-DRB l
*1406) → todos esses alelos apresentam a mesma sequência de oito aminoácidos, logo, supõe-se que apenas
pacientes com tal sequência possam desenvolver a enfermidade, após o estimulo ambiental adequado.
• Imunológicos: através de estudos de imunofluorescência direta (IFD) e indireta (IFI) observou-se que a
principal subclasse de IgG envolvida no pênfigo foliáceo é IgG4, e em menor intensidade IgG1 e IgG2. O
antígeno alvo é a desmogleina 1 e os autoanticorpos reagem contra os domínios EC1 e EC2 da desmogleina 1,
que são os mais afastados da membrana celular → quanto a ação dos insetos, sabe-se que os componentes
de sua saliva podem desencadear a produção de anticorpos IgM, IgE e IgG1 não patogênicos, que são dirigidos
ao domínio EC% da desmogleína 1 → no entanto, indivíduos de áreas endêmicas e portadores dos alelos de
suscetibilidade do HLA através do fenômeno epitope spreading, passam a reconhecer os domínios EC1 e EC2,
com a produção de IgG4, levando a acantólise e formação de bolhas.
***OBS: epitope spreanding (expansão de epítopos) → inicialmente os anticorpos originados pelos
fatores ambientais reconhecem o domínio extracelular EC5 da desmogleína 1, mas esse fenômeno não
 leva à acantólise e não produz doença. Quando os anticorpos antidesmogleína 1 passam a reconhecer
os domínios EC1 e EC2, o que ocorre nos indivíduos geneticamente predispostos, produz se acantólise
e surge a doença ativa.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
-Caracterizado por bolhas superficiais, que se rompem com facilidade, formando erosões que podem confluir e gerar
áreas eritematosas recobertas por crostas e escamas.
***NÃO há acometimento mucoso.
-Lesões iniciais ocorrem em face, pescoço, couro cabeludo, região esternal e interescapular (áreas seborreicas),
podendo permanecer nessas regiões por meses ou anos ou até regredir espontaneamente (fase pré-invasiva) → forma
localizada chamada de pênfigo eritematoso.
-No entanto, na maioria dos casos a tendência é a generalização, com disseminação das lesões no sentido craniocaudal
de forma simétrica (fase invasiva) → forma disseminada bolho-invasiva.
-Alguns desses pacientes evoluem para a forma eritrodérmica, em que as bolhas se tornam menos evidentes,
distribuídas de forma universal na pele predominando o eritema e a descamação crônica.
-A sensação de queimadura ou ardor das lesões justifica a denominação “fogo selvagem” → há sensibilidade
aumentada ao frio e piora com a exposição solar → observam-se odor característico e a cama do doente recoberta de
escamas.

-Tardiamente, podem surgir lesões papilomatosas, verrucosas (acantomata,

lesões verrucosas e persistentes), onicorrexe e onicólise com descoloração,
alopecia difusa do couro cabeludo, das sobrancelhas, das axilas e do púbis, e
ceratodermia palmoplantar → forma queratósica.
-Podem evoluir para lesões hiperpigmentadas residuais, que indicam remissão
da enfermidade, com aspecto de pele de leopardo e em “salpico de lama”
(lesões amarronzadas, crostosas e focais como que jogadas no dorso) → forma
pigmentar.

4. TRATAMENTO:
- Antes do advento dos corticoides, não havia nenhum tratamento efetivo para o pênfigo, com evolução fatal em 80 a
90% dos casos. Com a introdução dos corticoides houve mudança crucial na evolução e prognóstico da doença. No
geral, o pênfigo foliáceo responde mais rapidamente e com doses menores de corticoide do que o pênfigo vulgar.
- Utiliza-se Prednisona 1 mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120 mg/dia) → Se não houver resposta no prazo de 7 a 10
dias, substitui-se por triamcinolona na dose equivalente da primeira (5 mg de prednisona equivalem a 4 mg de
triamcinolona).
-A redução do corticoide se inicia após a completa resolução das lesões → A dose é reduzida em 10 mg a cada semana
até atingir-se a de 40 mg/dia. A partir dessa dose, a redução deve ser mais lenta, 5 a 10 mg por mês. Quando se atinge
a dose diária de 10 mg, a retirada ocorre com diminuição de 2,5 mg a cada 2 ou 3 meses, conforme a evolução clínica.
-Quando não há melhora com a corticoterapia sistêmica, associa-se Micofenolato Mofetil 35 a 45 mg/kg/dia.
-Sulfona pode ser indicada como medicação adjuvante nas formas leves e resistentes, quando há dificuldade na
redução da corticoterapia sistêmica → A cloroquina é utilizada nas mesmas situações e quando as lesões se localizam
nas áreas expostas ao sol.
-Corticoterapia tópica (valerato de betametasona 0,1%): pode ser recomendada nas lesões crônicas e nas crianças
com formas generalizadas e que apresentam pouca resposta à corticoterapia sistêmica → Não deve ser usada quando
há infecção bacteriana cutânea e é preciso ter cuidado em relação à formação de estrias, atrofia cutânea e absorção
sistêmica, evitando uso prolongado.
-Infiltração intralesional de Triamcinolona 5 mg/Ml: pode ser indicada nas lesões crônicas, localizadas e resistentes ao
tratamento tópico.
-Medicamentos imunossupressores (Azatioprina e Ciclofosfamida): apresentam pouca eficácia.
-Em virtude da imunossupressão, há maior facilidade de infecções bacterianas, como septicemias, pneumonias e
tuberculose e infecções virais, como o herpes simples → As infecções cutâneas, como piodermites, dermatomicoses
e candidoses, são mais frequentes → Uma das principais causas de morte em decorrência da imunossupressão
induzida por corticoides é a estrongiloidase → ASSIM, Todo doente de fogo selvagem deve ser tratado,
profilaticamente, pelo menos por 2x para estrongiloidase, mesmo com exame de fezes negativo.
-Há necessidade de cuidados gerais, sendo aconselháveis banhos de permanganato de potássio a 1:30.000 e o uso de
cremes e pomadas, eventualmente com algum antibiótico como a neomicina ou gentamicina.
-Antibioticoterapia sistêmica: deve ser indicada quando há infecção bacteriana secundária das lesões, pois ela
contribui para piora da doença bolhosa.
-Aciclovir endovenoso: é utilizado quando há erupção variceliforme de Kaposi.
-Complicações decorrentes da corticoterapia sistêmica devem ser monitoradas, como osteoporose, HAS, DM, gastrite,
úlceras gástrica e duodenal e catarata → Necrose asséptica da cabeça de fêmur e fraturas patológicas também devem
ser consideradas
*** A investigação de osteoporose deve incluir densitometria óssea prévia ao início da corticoterapia
sistêmica, devendo ser repetida anualmente.
***O uso de cálcio e vitamina D deve ser orientado de acordo com avaliação clínico-laboratorial.
*** Quando houver osteopenia ou osteoporose, o acompanhamento endocrinológico é obrigatório.

(2) PÊNFIGO VULGAR:

1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA:
-Doença relativamente rara

-Considerada a forma mais grave → pode surgir em qualquer idade, mas é mais comum entre a 4°e 6° década de vida.

-Acomete os dois sexos igualmente na fase adulta → NO ENTANTO, antes dos 20 anos a incidência é maior no sexo
feminino.

-Tem distribuição universal, mas em judeus é descrito um número maior de casos → estudos de histocompatibilidade
mostram maior incidência do HLA-DR4 (judeus asquenazes).

-Alguns recém nascidos de mães com pênfigo vulgar apresentam doença transitória, que desaparece após 3 semanas
→ tal fato é derivado da passagem de autoanticorpos pela placenta de mãe para filho.

2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

-Inicialmente, ocorrem lesões em mucosa oral em 50-70% dos doentes, alcançando 90%
durante a evolução. As lesões podem acometer toda a mucosa bucal, mas predominam na
mucosa jugal, palato e gengivas → essa fase mucosa pode durar meses, sendo frequente o
diagnostico errôneo de estomatite aftosa → além disso, podem se apresentar como gengivite
descamativa.
-As bolhas, nesse caso, são flácidas, rompendo-se precocemente e deixando áreas erosivas em número variável,
dolorosas que sangram facilmente → assim, ocorre comprometimento da alimentação, gerando deficit nutricional e
do estado geral.

-Outras mucosas podem ser afetadas: conjuntival, nasal, faríngea, laríngea, esofagiana, vaginal, cervical, uretral e anal.

-O quadro pode se restringir ao acometimento mucoso, ou pode evoluir para o

acometimento cutâneo (tipo cutaneomucoso).

- Quando evolui para o acometimento cutâneo → caracteriza-se por bolhas

cutâneas que podem surgir na pele sadia → apresentam crescimento centrifugo,
alcançando tamanhos variados → além disso, podem preceder as lesões mucosas,
ou aparecer concomitantemente.

- Além disso, essas lesões bolhosas podem ocorrer de forma isolada (couro
cabeludo, na face, nas axilas e na virilha) mas têm tendência à generalização.

-As bolhas são frágeis e ao se romperem formam-se áreas erosivas, úmidas,

sangrantes, algumas recobertas por crostas hemáticas, dolorosas e sem tendência
à cicatrização (aspecto de “bife sangrento”).

-Muitas vezes é perceptível um odor característico de “ninho de rato”, que

também ocorre no PF.

-As lesões evoluem com discromia (hipercromia ou hipocromia), sem cicatriz.

-O acometimento do estado geral é intenso, muito mais acentuado do que no

pênfigo foliáceo → Infecção bacteriana secundária é uma das complicações
frequentes podendo ocorrer sepse e choque séptico → Desnutrição e caquexia
também podem ser relatadas.

-A gestação pode precipitar ou agravar o quadro, e no feto, podem ocorrer retardo

de crescimento, prematuridade e morte intrauterina

3.TRATAMENTO:

- O tratamento indicado para o pênfigo vulgar é corticoterapia sistêmica,

-Corticoterapia sistêmica: altas doses prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120 mg/dia), de acordo
com a gravidade da doença, por um período nunca inferior a 6 semanas → A dose deve ser aumentada (mais 40 a 60
mg) se não houver resposta clínica após 4 a 6 semanas de tratamento → depois de 6 semanas, as doses devem baixar
gradualmente (7 a 21 dias) até uma dose de manutenção. Não havendo melhora, indica-se a associação com
medicação imunossupressora. Principais usados:

• Azatioprina (2 mg/kg/dia → 150 mg/dia) → primeira linha

• micofenolato mofetil 35 a 45 mg/kg/dia (dose máxima 3 g/dia) → segunda linha
• Metotrexato (20 mg, 1 vez/semana)
• Ciclofosfamida → mais raramente usada

Os doentes que não apresentam melhora significativa podem ser tratados com pulsoterapia com metilprednisolona 1
g/dia IV em 3 dias consecutivos. Pulsoterapia com ciclofosfamida IV 10 mg/kg também pode ser indicada.
Imunoglobulina IV na dose total de 2 g, dividida em 5 dias consecutivos é outra opção terapêutica. -Outra opção de
eficácia ainda maior é a utilização de pulso de imunoglobulina intravenosa → Plasmaférese é indicada para diminuir
os autoanticorpos circulantes.

-Sulfona 100 mg/dia: pode ser indicada nos quadros leves ou nas lesões mucosas resistentes de pênfigo vulgar, como
medicação adjuvante da corticoterapia sistêmica.
-É conveniente ser feito, no início da terapêutica com corticoide, um tratamento para estrongiloidíase, mesmo com
exame parasitológico de fezes negativo, já que uma das causas de morte, além de septicemias e tuberculose, é a
estrongiloidíase disseminada.

-A tendência atual é associar medicamentos que aliviem a osteoporose causada pelos corticosteroides, sobretudo em
mulheres na menopausa:

• Suplemento de cálcio (1.000 mg/dia)

• Vitamina D (800 UI/dia)
• Bisfosfonatos.

-Em casos refratários aos Ttos descritos, usa-se o Rituximabe, que é um anticorpo monoclonal anti-CD20, que se liga
à molécula CD20 dos linfócitos pré-B e B, provocando sua lise e, assim, diminuindo a produção dos anticorpos
antidesmogleína, pode ser utilizado → Recomenda-se uso semanal, por 4 semanas IV, na dose de 375 mg/m2 de
superfície corpórea, acompanhado da corticoterapia sistêmica.

-Em caso de lesões refratárias aos tratamentos propostos, recomenda-se a pesquisa de eventual infecção viral
concomitante, e, se confirmada, tratá-la conforme a etiologia.

(3) DIAGNÓSTICO DO PÊNFIGO (GERAL):

-Deve ser feito por histopatologia (bolha acantolítica), acompanhada preferencialmente pela IFD e IFI e citologia do
líquido das bolhas (células acantolíticas), associadas à clínica.

-Em algumas situações particulares, pode-se solicitar sorologia para detecção de Dsg1 ou 3, com títulos que podem
estar relacionados com a atividade da doença no PV e no PF.

1. SINAIS CLÍNICOS:

• Sinal de Nikolsky: quando a fricção ou pressão exercida na pele

aparentemente normal, próxima à lesão, induz ao descolamento epidérmico →
ASSIM, as camadas externas da pele se descolam das camadas internas quando
esfregadas levemente → representa clinicamente a acantólise ou perda de
adesão celular → ocorre em todos os pênfigos.
• Sinal de Asboe-Hawking: é uma variante do Nikolsky, também chamado de
sinal de Nikolsky II → é realizado através de uma pressão feita diretamente sobre
a bolha, dessa forma, o liquido se espalha para longe do local de pressão → o
descolamento da pele por meio do liquido da bolha evidencia acantólise.

2. CITOLOGIA:
-Caracterizado por élulas acantolíticas que permitem o dignóstico de pênfigo, mas sem especificidade, pois ocorrem
em todas as formas da doença.
3. HISTOPATOLOGIA:
-São encontradas bolhas intraepidérmicas e fendas decorrentes de acantólise (lise dos acantos)→ no interior das
bolhas, identificam-se células acantolíticas.

-A localização da clivagem no pênfigo:

• Foliáceo: alta (subcornea e granulosa)
• Vulgar: baixa (suprabasal)
- Na fase inicial, antes da acantólise, pode ocorrer invasão de eosinófilos na epiderme, conhecido como espongiose
eosinofílica.
 -

4. IMUNOFLUORESCÊNCIA:
-Para o diagnóstico na grande maioria dos casos, as reações de imunofluorescência são suficientes → NO ENTANTO,
existem outras técnicas imunológicas, mais empregadas em pesquisa, que também podem ser utilizadas no
diagnostico, como: Immunoblotting, a imunoprecipitação e a técnica de ELISA, existindo preparações comerciais de
desmogleínas para serem testadas com os soros dos doentes.
-Direta (IFD):

➔ Revela 100% de resultados positivos, sendo utilizada a área lesional ou perilesional

➔ O anticorpo é do tipo IgG, mas podem estar associadas também IgA (25%) e IgM (40%) e C3 em 100% dos
casos.
➔ Nos casos recentes de lesões exclusivamente orais, C3 pode ser o único elemento encontrado
➔ O exame pode permanecer positivo na pele de indivíduo em cura clínica por vários anos e, mesmo, sem
medicação de manutenção → A deposição das imunoglobulinas e/ou complemento e, consequentemente, da
fluorescência ocorre nos espaços intercelulares dos queratinócitos.

-Indireta (IFI):

➔ Positiva em 90 a 100% dos casos, em geral, em títulos bastante elevados quando em atividade clínica,
havendo, na maioria dos casos, correlação entre títulos e atividade da doença.
➔ Revela IgG1 e IgG4 antidesmogleína em títulos elevados, conhecidos como anticorpos tipo pênfigo.
➔ O método ELISA é empregado no monitoramento da atividade dos PF e PV, por intermédio da titulação
dos anticorpos anti-Dsg1 e 3.
➔ Existem casos de pênfigo sem anticorpos séricos específicos, sobretudo em doença localizada ou em fase
inicial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Lesões:
• Mucosas: aftas, herpes, eritema multiforme, líquen plano, doença de Behçet, penfigoide bolhoso e penfigoide
cicatricial.
• Cutâneas: farmacodermia, Stevens-Johnson, eritrodermias de outra natureza (apenas para o PF), dermatite
seborreica, lúpus eritematosos e outras doenças vesicobolhosas.
-Do ponto de vista histopatológico, faz-se com doença de Darier, Hailey-Hailey e de Grover.

(4) TTO COM CORTICOIDES E EFEITOS COLATERAIS:

⇾ Os corticosteróides mostraram-se eficazes no tratamento de diversas afecções cutâneas, devido a suas
propriedades imunossupressoras e antiinflamatórias. » Porém, a utilização prolongada assim como a retirada rápida
da medicação, pode causar diversas complicações

1. PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS:

⇾ O uso dos corticosteróides em altas doses, por longos períodos de tempo ou repetidamente (mesmo que por poucos
dias) pode levar a complicações.
» Ademais os efeitos colaterais de uma mesma dose são heterogêneos entre os indivíduos de uma população, devido:
▪︎ Diferenças em sua ligação específica com receptores celulares, farmacocinética, a qual pode ser influenciada
pela genética, idade, sexo e doenças de base (hepatopatias, nefropatias) e pelo uso concomitante de outras drogas.
➤ Efeitos no metabolismo intermediário
⇾ Aumentam a gliconeogênese hepática ao estimular as enzimas gliconeogênicas, a resposta hepática ao glucagon e
a liberação de substratos para a gliconeogênese a partir dos tecidos periféricos, principalmente músculos → aumenta
glicose plasmática. ALÉM DISSO, alteram o metabolismo dos carboidratos ao inibir a captação periférica de glicose no
músculo e no tecido adiposo.
▪︎ Esses efeitos podem resultar em aumento da secreção de insulina em estados de excesso crônico de
glicocorticóides → causa hiperglicemia e pela insulina ser um hormônio anabólico → causa aumento do peso do
paciente cronicamente.
⇾ Causa Aumento dos níveis séricos de colesterol e triglicérides decorrente da elevação das lipoproteínas VLDL e LDL.
⇾ A síntese protéica corporal está reduzida devido à ação desses fármacos sobre a expressão do DNA e RNA celular
⇾ Além disso, agravam os fatores relacionados à aterosclerose, incluindo hipertensão arterial, resistência à insulina,
intolerância à glicose, hiperlipidemia e obesidade centrípeta → aumenta o risco cardiovascular do indivíduo.

➤ Efeitos no balanço hidroeletrolítico:

0.1) Cálcio
⇾ Há diminuição da absorção intestinal do cálcio por inibição do transporte ativo transcelular, devido a diminuição da
síntese de proteínas ligadoras de cálcio e aumento da excreção urinária devido à redução de sua reabsorção tubular
renal.
▪︎ Esse efeito renal associado ao intestinal induz ao hiperparatireoidismo secundário.
⇾ há, ainda aumento da reabsorção óssea devido ao hiperparatireoidismo secundário e, também, um efeito
estimulante dos glicocorticóides sobre a função e a produção de osteoclastos → diminui a matriz óssea e leva ao
desenvolvimento de osteopenia + osteoporose.
» A osteoporose é mais frequente em indivíduos que tomam doses superiores a 7,5mg de prednisona/dia por período
superior a 3 meses ou outros corticosteróides em doses equivalentes.
▪︎ Ocorre em aproximadamente 40% dos indivíduos tratados com corticosteróide por longos períodos; é mais
comum em crianças, adolescentes e mulheres menopausadas.
- As alterações mais precoces são observadas na coluna lombar e nas costelas; o risco de fratura pode ser avaliado
pela densitometria óssea, preferencialmente realizada antes do início da corticoterapia (da coluna lombar em menores
de 60 anos e de fêmur em maiores de 60 anos). Aproximadamente um terço dos pacientes apresentam evidência de
fratura vertebral após período de cinco a 10 anos de tratamento com corticosteróide, sendo essa proporção maior nas
mulheres menopausadas.

0.2) Sódio e potássio

⇾ Há aumento da excreção de sal e água devido a seus efeitos na produção do peptídeo atrial natriurético e no fluxo
glomerular renal → diminui a reabsorção renal. Mas também pode provocar retenção desses compostos → depende
do corticoide.
⇾ Em relação ao potássio, observa-se hipocalemia, decorrente da ação mineralocorticóide e da perda urinária por
aumento do fluxo renal.

➤ Efeitos no tecido conjuntivo:

⇾ Em excesso inibem os fibroblastos, levando à perda de colágeno e tecido conjuntivo e, assim, provocam
adelgaçamento da pele, púrpuras, equimoses, formação de estrias e distúrbios de cicatrização.

➤ Efeitos na PA
⇾ Aumentam a sensibilidade da musculatura lisa vascular as catecolaminas e a angiotensina II, além de diminuir a
dilatação endotelial mediada pelo óxido nítrico → aumenta a RVP → aumenta a PA do indivíduo.
⇾ A hipertensão arterial ocorre em 15 a 20% dos indivíduos em uso crônico de corticosteróides, devido à retenção
salina e ao aumento da reatividade vascular.

➤ Alterações imunológicas gerais de imunossupressão

⇾ Tuberculose: associação com o uso de corticosteróides em doses imunossupressoras (iguais ou superiores a
2mg/kg/dia).
⇾ Estrongiloidíase: doença parasitária causada pelo Strongyloides stercoralis.
» Pode permanecer assintomática por décadas após a exposição, porem uma alteração no estado imunológico pode
transformar uma infecção previamente assintomática em infecção disseminada.

➤ Efeitos em outros sistemas:

- Gastrointestinais: corticoterapia prolongada induz aumento na produção de ácido clorídrico pela mucosa gástrica.
Porém não existe aumento na incidência de úlceras pépticas, exceto nos indivíduos em uso concomitante com AINE.
- Oculares: pode induzir a formação de catarata a longo prazo, além de glaucoma.
- Neurológicos: pode ocorrer anormalidades psicológicas, incluindo irritabilidade, labilidade emocional e depressão e
comprometimento das funções cognitivas, principalmente da memória e concentração.
- Endócrinas: suprimem o eixo tireoideano pela ação direta na secreção do TSH e inibem a resposta do FSH e LH ao
GnHR, podendo causar amenorréia.

➤ Síndromes associadas à retirada súbita do corticoide:

1. Insuficiência adrenal secundária (supressão do eixo HHA):
⇾ Ocorrência de supressão do eixo HHA, a qual leva à insuficiência adrenal secundária
» Em pacientes que fazem uso do corticosteróide por um período maior que 3 a 4 semanas, deve-se proceder
à retirada gradual de modo que haja um restabelecimento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
▪︎ Recomenda-se diminuir a dose em até 25% a cada 4 dias quando a dose diária é > 20mg, 2,5 mg a
cada 7 a 10 dias quando a dose é de 10 a 20 mg/dia e 2,5mga cada 15dias quando a dose é < 10 mg.
▪︎ Pode-se também optar por substituir a dose única diária pela administração em dias alternados,
seguida pela redução gradual da dose da medicação.
» Mesmo após a redução da dose de corticosteróide para níveis fisiológicos, a supressão do eixo persiste por
um período médio de 9 a 10 meses, mas pode estender-se por até 1 a 2 anos.
▪︎ A qualquer momento durante a terapia de regressão do corticosteróide pode ocorrer insuficiência
adrenal aguda relacionada a uma resposta inadequada ao estresse (por exemplo, após trauma, cirurgia, diarréia, febre
alta).

2. Reativação da doença de base:

⇾ Efeito rebote que leva ao agravamento da doença de base que estava sendo tratada pelo corticoide (Ex: psoríase).

2. MEDIDAS PREVENTIVAS:

➤ DIETA:
- Restringir dieta hipercalórica + sódio
- Deve ser rica em em proteína, potássio e cálcio
- Deve-se orientar atividade física regular (três vezes por semana).

➤ PREVENÇÃO DE INFECÇÕES:
1. Tuberculose: Deve-se realizar teste tuberculínico pré-tratamento (ou até 12 dias após início da prednisona). Caso
positividade para a doença → realizar quimioprofilaxia contra a tuberculose
- A droga de escolha para a quimioprofilaxia da tuberculose é a isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, com dose máxima
de 300mg, via oral, diária, por seis meses consecutivos.

2. Estrongiloidíase: Realizar exame parasitológico de fezes inicial e a cada seis meses. Tratar, se necessário, com
tiabendazol ou ivermectina.

➤ PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:

- Em pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera péptica, como uso de AINE, história prévia de
úlcera péptica, doença maligna avançada → deve-se iniciar profilaxia com antiácidos, bloqueadores de receptores H2
(cimetidina, ranitidina, famotidina) ou inibidores da bomba de próton (omeprazol).
➤ PREVENÇÃO DE SUPRESSÃO ADRENAL:
- em pacientes que fazem uso do corticosteróide por um período maior que três a quatro semanas, deve-se proceder
à retirada gradual da medicação de modo que haja um restabelecimento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Se
possível recomenda-se diminuir a dose em até 25% a cada quatro dias quando a dose diária é > 20mg, 2,5 mg a cada
sete a 10 dias quando a dose é de 10 a 20 mg/dia e 2,5 mg a cada 15 dias quando a dose é < 10 mg.

➤ PREVENÇÃO DE OSTEOPOROSE:
- Consiste em administração de dieta rica em cálcio, exercícios físicos, suplementação de cálcio e vitamina D, e a terapia
de reposição hormonal em mulheres menopausadas, quando indicada.
- Recomenda-se mensurar a densidade óssea basal e fazer reavaliação periódica anual para identificar os pacientes de
maior risco (perda óssea rápida). A densidade óssea é mensurada na coluna lombar e no colo femoral dos pacientes.
Todos os homens e mulheres pós-menopausa em programação de uso prolongado corticosteróide, na dose mínima
de 5 mg/dia e que apresentem densidade óssea abaixo do normal, devem receber bisfosfonatos para evitar um quadro
de osteoporose. Mulheres em idade fértil, tratadas com bisfosfonatos, devem fazer contracepção → teratogênico.

➤ OLHOS: medir pressão intraocular (glaucoma) e fazer exame com lâmpada de fenda (catarata) a cada seis meses.