UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

Escola de Saúde - Curso de Medicina

INTERNATO EM CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA
ANDERSON LENCINE DA SILVA – ATM 23/1

ACESSO VENOSO CENTRAL JUGULAR GUIADO POR US

Inicia-se pela avaliação do paciente, buscando encontrar qualquer adversidade que possa gerar riscos
ou complicações para o procedimento. A história clínica, medicamentosa e o exame físico são
fundamentais para identificar fatores como obesidade, pescoço curto, descompensação
cardiorrespiratória, lesões próximas aos sítios de punção e relacionar com a escolha do sítio de punção.
A escolha do sítio deverá ser individualizada, considerando riscos, facilidade de punção e experiência
profissional. A veia jugular interna (VJI) é o local de preferência diante da facilidade de compressão
local em caso de sangramento, longe de locais potencialmente contaminados e com menor risco de
complicações. Na punção da veia subclávia (VSC), a relação anatômica entre a VSC e a clavícula torna
a inserção do cateter guiada por ultrassom mais difícil e menos confiável do que a inserção baseada
em pontos de referência, além da proximidade com o campo pulmonar, que gera grande risco de
pneumotórax por erro de punção. O acesso femoral possui grande risco de infecção pela proximidade
do períneo, dificuldade de manutenção de curativos e preservação de assepsia. Este geralmente é
utilizado diante de dificuldades de punção na região cervical.

TÉCNICA:

É fundamental a familiarização com o aparelho de ultrassom, antes de iniciar o procedimento. Diante

disso, conferir a disponibilidade dos transdutores, gel e fonte de alimentação adequada antes do início
do procedimento. Os transdutores lineares são usados para acessos vasculares, pois ondas de alta
frequência fornecem uma imagem de alta resolução a uma profundidade máxima de 6-10 cm.
A varredura do pescoço esquerdo e direito pré-procedimento deve ser realizada para determinar o
melhor local. Avaliar a veia jugular interna do ângulo da mandíbula até a anastomose inferior com a
veia subclávia. Virar a cabeça do paciente ligeiramente cerca de 30º para o lado contralateral com o
pescoço estendido - não estender demais para não sobrepor a VJI sobre a artéria carótida comum
(ACC). Avaliar o tamanho, a forma, a profundidade, a compressibilidade, a proximidade da ACC e a
anastomose distal com a VSC da VJI. Observa-se variação do tamanho da VJI com a respiração.
Centralizar a VJI na tela e deslizar o transdutor de ultrassom lentamente em direção à clavícula,
avaliando a compressibilidade. Quando o transdutor não puder ser avançado distalmente, incliná-lo,
direcionando o feixe de ultrassom para os pés para avaliar a permeabilidade das veias SC e
braquiocefálica. A compressibilidade completa da VJI deve ser avaliada para afastar risco de trombose
assintomática, comumente encontrada em pacientes hospitalizados e em estado crítico. Após a
determinação do melhor local de inserção, posicionar a máquina de ultrassom na linha de visão direta
do operador para permitir a visualização da tela sem virar a cabeça. O transdutor deve ser higienizado
e, com o auxílio de um assistente, inserido em um plástico de proteção estéril e, em seguida, colocado
no campo estéril. O transdutor deve ser segurado na mão não dominante enquanto a seringa com agulha
é segurada na mão dominante. Duas abordagens para a orientação da agulha são opções: transversal e
longitudinal.
ABORDAGEM TRANSVERSAL

Em uma abordagem transversal, a agulha cruza o plano do feixe de ultrassom e apenas a ponta da
agulha é vista. Centralizar a VJI em uma visão transversal na tela e avaliar a profundidade do vaso.
Inclinar o transdutor, apontando o feixe de ultrassom para o operador. Inserir a agulha em um ângulo
de 45 a 60 graus em relação à pele no centro do longo eixo do transdutor. Identificar a ponta da agulha
na tela inclinando sutilmente o transdutor. É fundamental identificar e rastrear a ponta da agulha.
Avançar a agulha alguns milímetros de cada vez enquanto segue o acompanhamento da ponta da
agulha inclinando sutilmente o transdutor para frente e para trás. Redirecionar a agulha se a trajetória
estiver fora do alvo. À medida que avança, a ponta da agulha será visualizada amassando a VJI, até a
punção e a entrada no vaso. Depois que a agulha entra na VJI, o fio-guia é inserido para manter o
trajeto. Antes de prosseguir, o operador pode confirmar com compressão e/ou com o Doppler o
posicionamento adequado do fio-guia na VJI e não na ACC. Se houver qualquer dúvida sobre a
colocação do fio-guia na VJI versus ACC, o fio-guia pode ser removido imediatamente com risco
mínimo de danos ao paciente; no entanto, se um cateter venoso central for inadvertidamente colocado
na ACC, podem ocorrer complicações maiores, como um acidente vascular cerebral. Após a
confirmação do fio-guia na VJI, prosseguir usando a técnica padrão.

ABORDAGEM LONGITUDINAL

Em uma abordagem longitudinal, o plano do feixe de ultrassom é paralelo ao curso do vaso e a ponta
e a haste da agulha podem ser visualizadas. Primeiramente, a VJI deve ser centralizada em uma visão
transversal na tela e, em seguida, o transdutor é girado a 90º com o marcador do transdutor apontado
cranialmente.
Assim que o transdutor estiver centralizado sobre a VJI em seu diâmetro mais largo em uma visão
longitudinal, segurar o transdutor firmemente no lugar. Evitar que o transdutor deslize sobre a ACC,
que pode ser facilmente confundida com a VJI. A pulsatilidade e as paredes espessas distinguem a
ACC da VJI em uma visão longitudinal. Inserir a agulha em um ângulo de 45º–60º em relação à pele
no centro do eixo curto do transdutor e dentro de 5mm do transdutor. O ângulo de inserção da agulha
e a distância da agulha do transdutor devem ser apropriados para a profundidade do vaso alvo.
Identificar a ponta e a haste da agulha na tela. Ajustar a trajetória da agulha para apontar a ponta em
direção à VJI em um plano onde o vaso é visto em seu diâmetro mais amplo em uma visão longitudinal.
Acompanhar a ponta da agulha em tempo real enquanto a agulha avança pelos tecidos até a VJI.

TÉCNICA DE PUNÇÃO:

Inicialmente, deve-se posicionar o paciente, colocando-o na posição de Trendelenburg e girar a cabeça

em 45º para o lado contralateral ao da punção. Após, limpar uma ampla área de pele com solução
antisséptica, abrangendo a lateral do pescoço, a clavícula e o tórax anterior abaixo do mamilo
ipsilateral; colocar campos estéreis em torno do local, mantendo o mamilo ipsilateral exposto.
Inserir a agulha no ângulo superior do triângulo cervical anterior, imediatamente lateral ao pulso
carotídeo, em um ângulo de 30 a 40° com a pele, em direção ao mamilo ipsilateral, puxando o êmbolo
da seringa continuamente para gerar pressão negativa. O fluxo venoso no momento da punção será
repentino e deve-se manter a posição da mão para evitar perder o acesso ao mínimo movimento.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o
sangue é venoso. A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo
sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Posicionar o introdutor de plástico cônico para endireitar a ponta em J do fio-guia. Manter o
comprimento residual do fio-guia sob controle manual constante para manter a esterilidade e evitar sua
perda fora do campo operatório. Avançar o fio-guia apenas o necessário para permitir a passagem do
cateter sobre o fio. Não avançar o fio-guia com força, pois isso pode torcer e deformar
permanentemente o fio e causar lesões nos vasos. O fio-guia deve sempre passar suave e facilmente
pela agulha, dilatador ou cateter sem resistência. A resistência à passagem do fio-guia pode ser devida
ao deslocamento da agulha, compressão do fio-guia contra a parede do vaso ou obstrução anatômica.
Girar a agulha e/ou o fio-guia para reorientar o bisel ou a ponta em J pode aliviar o impacto do fio-
guia na parede posterior do vaso.
Assim que o fio-guia estiver no lugar, passar o dilatador cônico rígido sobre o fio, certificando-se de
que o fio-guia não avance e não seja puxado para fora no local de saída da pele. O fio-guia e o dilatador
nunca devem ser avançados como uma única unidade, para evitar lesões venosas. O fio deve servir
como um guia imóvel sobre o qual o dilatador (ou cateter) é passado. A tração cefálica da pele pode
ser necessária para fornecer tensão se houver pele redundante para evitar a dobra do fio ao atravessar
os planos do tecido. Segurar o fio logo acima do centro do dilatador, segurar o dilatador logo acima de
sua ponta e avançar sobre o fio-guia com um movimento firme de saca-rolhas. Resistência leve é
normal. Avançar o dilatador apenas até a profundidade prevista da veia jugular, não em todo o
comprimento do dilatador. Para o local da jugular, o dilatador precisa ser avançado apenas 3 a 4 cm,
dependendo da espessura do pescoço do paciente; retirar o dilatador enquanto mantém a posição do
fio-guia dentro do vaso. Aplicar pressão direta no local de saída (e no fio-guia interno) para manter a
hemostasia antes da inserção do cateter e controlar o fio-guia.
Depois de dilatados os tecidos subcutâneos e a veia, o cateter é colocado sobre o fio e avançado até a
posição. Para colocar e posicionar o cateter, passar o fio-guia de volta pelo orifício final do cateter até
que saia da porta distal e avançar o cateter sobre o fio para dentro do vaso. Se encontrar alguma
resistência com o avanço, retirar o cateter e volte a dilatar o trato. A profundidade inicial de inserção
do cateter para a maioria dos adultos deve ser de 16 a 18 cm para o lado direito e 20 cm para cateteres
jugulares do lado esquerdo.
Uma vez que o cateter esteja no lugar, a função adequada do cateter deve ser confirmada pela aspiração
de sangue e subsequente lavagem de cada porta com solução salina, e, posteriormente, suturando-o no
lugar.
O cateter pode ser fixado com fios de nylon ou seda 2-0 ou 3-0. Se mais de 2 cm do cateter permanecer
exposto, ele também deve ser suturado no local de saída da pele por meio da âncora adicional do cateter
que geralmente acompanha o kit do cateter. Um curativo transparente estéril é colocado sobre o local
de saída do cateter para protegê-lo de contaminação.

INDICAÇÕES:

As indicações de acesso venoso central são variadas e frequentemente cursam por dificuldade de
acesso venoso periférico ou pela sua ineficiência; infusões medicamentosas incompatíveis, como
drogas vasoativas; para monitorar pressão venosa central (PVC); infusão de nutrição parenteral ou
administração de soluções concentradas; para hemodiálise, hemofiltração, plasmaferese e oxigenação
por membrana extracorpórea.

COMPLICAÇÕES:

Fatores de risco para complicações: radioterapia ou cirurgia prévia no sítio de acesso, ausência de
experiência, obesidade, múltiplas tentativas, coagulopatias. Dentre as complicações, identifica-se
infecção, punção arterial, hematoma, extravasamento, sangramento, embolização do fio-guia,
embolização de trombo já existente, embolia aérea, hemo/pneumotórax, derrame pleural, perfuração
de grandes vasos, lesão de estruturas vizinhas, arritmias, fissura ou obstrução do cateter.

REFERÊNCIAS

− Ferrada, P. “Como fazer canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom”. In:
msdmanuals.com, Post, 2023.
− Heffner, AC, Androes, MP. Central venous access in adults: General principles. In: UpToDate,
Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023.
− Heffner, AC, Androes, MP. Placemente of jugular venous catheter. In: UpToDate, Post, TW
(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023.
− McGee, David C, and Michael K Gould. "Preventing Complications of Central Venous
Catheterization." The New England Journal of Medicine 348.12 (2003): 1123-133. Web.
− Soni, Nilam & Arntfield, Robert & Kory, Pierre. (2014). Point-of-Care Ultrasound.