CIRURGIA E ANESTESIA AMBULATORIAL

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 Quando a gente fala de cirurgia ambulatorial, a gente está falando desse conceito ai: conjunto de
procedimentos médicos cirúrgicos que pelo seu porte, características do diagnóstico e do paciente, não
exigem cuidados especiais no pré-operatório. Paciente vai ser dispensado no pernoite, permanecendo no
hospital por 12 e em alguns lugares por até 24 horas. Doze horas entrou por causa da lei e por causa de
plano de saúde, porque alguns são planos ambulatoriais em que o paciente só pode permanecer no hospital
por cerca de doze horas (?). Nosso ambulatório lá não deixa de ser de cirurgia ambulatorial. São pequenas
cirurgias, em que o paciente faz e vai embora no mesmo dia. Pra vocês terem uma ideia, a vigilância sanitária
foi lá o ano passado e queria que a gente fizesse igual um centro cirúrgico (local pra passar maca, roupa
especial), mas não é a estrutura que tem lá.
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 As vantagens dos procedimentos ambulatoriais:
o A primeira é diminuir os custos hospitalares. Vocês já devem ter visto a quantidade de papel que a
gente tem que fazer e a quantidade de pessoas envolvidas pra internar um paciente, levar pro
centro cirúrgico, operar, levar pra um quarto, etc. isso tudo diminui, sendo um procedimento muito
mais simples.
o Menor ansiedade do paciente e da família, porque ele vai perceber que é um procedimento menor e
que ele corre menos riscos por causa disso.
o Retorno precoce ao lar e ao trabalho.
o Menor risco de infecção hospitalar, porque o paciente permanece menos tempo no ambiente.
o Disponibilização maior de leitos para outros procedimentos que precisam de internação.
o Agilização das operações por diminuição da burocracia.
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 Desvantagens seriam:
o Despreocupação em cumprimentos de recomendações pós-operatórias. Isso aqui tem que entender:
não é que não existam nenhuma recomendação pós-operatória, existe preocupação em um
procedimento que demanda um pós-operatório menor.
o Dificuldade de translado no pós-operatório. Muitas vezes, o paciente pode ser liberado pra casa,
mas precisa de uma estrutura.
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 Em relação às condições do paciente pra ser realizado uma cirurgia ambulatorial, primeira coisa que a gente
leva em consideração é se ele está acompanhado de um adulto idôneo. Ele não pode fazer um procedimento
se o paciente não tem autonomia jurídica pra assinar um papel. O nosso termo de consentimento lá é o
documento pra isso. E se ele é menor deidade, tem que ter a assinatura do maior responsável.
 Fácil comunicação com a unidade ambulatorial. Paciente tem que ter acesso a essa unidade.
 Fácil locomoção até a unidade. Vocês vão ver isso ai em relação aos pacientes de fora, eles precisam ter um
acesso facilitado. A maioria vem de ambulância, vem de ônibus das cidades menores.
 Nível intelectual e condições socioeconômicas. Não adianta a gente querer fazer um procedimento menor,
ter um pós-operatório mais simples, se o paciente não tem condição social ou econômica de cuidar. Você
vão ver isso, por exemplo, em insuficiência renal. Paciente poderia migrar para uma diálise peritoneal, mas
ele teria que ter na casa um quarto separado com limpeza pra não infectar o cateter dele. Mas muitas vezes
isso não é possível.
 Aceitação pelo paciente. Muitas vezes o paciente até prefere procedimento ambulatorial pra não ficar
internado.
 Colaboração do paciente. Vocês vão ver, por exemplo, que o Álvaro não faz cirurgia pediátrica lá, mas que a
criança tem que autorizar o procedimento. (no tcc tem que ter TCLE pra criança também).
 Em relação às características específicas do paciente:
 o Idade – a maioria dos paicentes que são mais idosos, a gente não vai operar.
o Pacientes que são ASA I e II – avaliação de risco anestesiológico. Isso vai falar na próxima aula.
 ASA I – paciente que não tem problema nenhum
 ASA II – paciente que tem patologia controlada (hipertenso controlado, por exemplo)
 ASA III – paciente que tem patologia mas não está controlado
 ASA IV e V – pacientes que tem risco de vida pra qualquer procedimento ou emergência.
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 Pra avaliar risco cirúrgico é o Goldman e o New York Association, mais ou menos parecido com o ASA, mas
muito subjetivo.
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 O paciente pra ter condição de alta, após a cirurgia, ele precisa ter essas condições, se não todas, pelo
menos prestar atenção em algumas delas:
o Orientação em tempo e especial – você quer avaliar se o anestésico não causou nenhuma
desorientação, nenhum problema maior. 99% das vezes não causa. Algumas vezes, o paciente já é
desorientado no tempo e espaço, paciente psiquiátrico, por exemplo. Ai nesse caso, o
acompanhante é quem tem que estar orientado.
o Estabilidade de sinais vitais há pelo menos 60 minutos. Vocês vão ver que isso é uma regra quando a
gente usa uma anestesia maior, com sedação, ou bloqueio que não é o nosso caso no ambulatório,
mas é o caso de algumas cirurgias ambulatórias.
o Ausência de náusea e vômito. Isso indica que o paciente não tem nenhuma repercussão na
medicação ou no procedimento que foi feito.
o Ausência de dificuldade respiratória.
o Capacidade de ingerir líquido, que na maioria das vezes as orientações/prescrição são de medicação
via oral. Tanto é que ele está indo pra casa, não vai ficar com acesso venoso nem nada.
o Capacidade de locomoção como antes da cirurgia, se a cirurgia permitir. Mas se você faz uma
cirurgia na planta do pé, não dá pro cara andar.
o Sangramento mínimo ou ausente. Mínimo porque é mínimo mesmo. Muitas vezes o paciente abre o
curativo, sangra, ele volta e a gente faz outro curativo. A gente usa vasoconstritor. Alguns pacientes
são hipertensos e na hora de um pico hipertensivo pode sangrar.
o Ausência de dor de grande intensidade. O paciente não vai precisar de uma analgesia maior.
o Ausência de sinais de retenção urinária. Isso principalmente em cirurgias que são dessa região
(pênis, vagina).
o Para o paciente e para o acompanhante é importante que a gente dê verbalmente e/ou por escrito,
instruções relativas ao pós-anestésico, ao pós-operatório, ao curativo, a dor, e principalmente
determinar uma unidade para o atendimento de eventuais ocorrências.
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 Em relação aos procedimentos, a gente tem algumas características. Geralmente os procedimentos
ambulatoriais são minimamente invasivos e com tempo reduzido. Quando eu falar de anestesia, vocês vao
ver que a xilocaína demora cerca de 120 minutos. E é esse tempo que você tem pra fazer o procedimento. Se
tiver que ficar refazendo anestesia, pode aumentar as chances de complicações. Para controle da dor, então,
a gente faz a anestesia. E a possiblidade de hemorragia tem que ser vista. No ambulatório mesmo a gente
coagula o leito vascular. Hemorragia é um fator importante mesmo que seja um procedimento pequeno. No
couro cabeludo, por exemplo, fazer um hematoma não é grande problema porque o couro cabeludo sangra
muito. Mas em uma cartilagem, um hematoma é um fator complicador muito grande, porque a cartilagem é
avascular. Se você tiver um hematoma ali, ele pode ficar entre o pericôndrio e a cartilagem e levar a necrose
da cartilagem.
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 Existe uma resolução enorme do Conselho Federal de Medicina que eu tenho que passar pra vocês, pra
vocês saberem que existe uma legislação sobre isso. Existe uma grande dúvida muitas vezes quando a gente
 pergunta pro profissional sobre a classificação do procedimento que ele está fazendo. Essa resolução serve
pra nortear o que a gente pode e deve fazer em cada tipo de unidade. Não tem que decorar todos os
detalhes, é só ter uma ideia. Essa resolução 1886/2008 serve para funcionamento de consultórios médicos,
complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência. É o que a gente chama de
ambulatorial. Todos os procedimento, exceto os que acompanham partos, que pelo seu porte, dispensam o
pernoite do paciente e a permanência é menor que 24 horas.
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 Unidade tipo I são cirurgias de menor porte: biópsia, drenagem de abscessos, expansão tecidual,
dermoabrasão, etc. algumas a gente opta por fazer em unidades mais complexas. Muitas vezes, é porque o
paciente tem uma complicação ou o procedimento tem alguma dificuldade. Expansão, por exemplo, eu acho
que não devia ser feita numa unidade tipo I. você precisa de material estéril, precisa de antissepsia pra não
infectar a prótese, então eu acho que não deveria, mas a norma prevê que você possa fazer. Então são
consultórios médicos, independentes de um hospital, destinados à realização de procedimento clínico, ou
para diagnóstico, sob anestesia local, sem sedação, em dose inferior a 3,5mg/kg de lidocaína (a dose não
precisa guardar). Na verdade, vocês não vao ver nessa cirurgia de menor porte, cirurgia de mama, abdômen,
hérnia inguinal. E a gente faz, muitas vezes, em sistema ambulatorial. Só não vai fazer numa unidade tipo I,
num consultório. (falou de um amigo que morreu fazendo lipoaspiração em um consultório).
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 Unidade tipo II – continuam cirurgias de pequeno porte, mas você tem estabelecimentos maiores, destinado
à realização de procedimentos clínico-cirúrgicos em condições de internação de curta permanência. Ex:
cirurgia/procedimentos de pequeno e médio porte com anestesia loco-regional, com exceção dos bloqueios
subaracnóide e peridural, com ou sem sedação. Pálpebras, por exemplo, pequenas cicatrizes até 10 cm ( se
for 11 já não pode né, hahah), lipoaspiração até 300 ml, enfim, os volumes e medidas, em si, são só pra
nortear, mas não é bem assim que funciona em medicina. Você vai mais pelas condições do paciente, e pelas
condições do local onde você está fazendo. Mas saibam que lipo, por exemplo, não pode ser num
consultório.
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 Unidades tipo III – já são cirurgias de médio porte. São todas as cirurgias do tipo I e tipo II mais redução de
mama, cirurgias de face, nariz, abdômen, lipo, associação de cirurgias de pequeno e médio porte. Paciente
vai fazer duas cirurgias de pequeno porte e uma de médio, isso já aumenta o porte, aumenta o risco
cirúrgico, aumenta o risco de sangramento, você já vai fazer em unidades maiores, que são unidades
independentes do hospital (ou seja ainda não é hospital).
 Quando passar pra unidade IV ai já é hospital de grande porte. Ai o hospital é obrigado a ter todas as
centrais: central de gases, central de vácuo, central de ar comprimido, tudo que tem que ver num hospital
geral. Não existe uma obrigatoriedade de ser CTI. Na unidade IV as cirurgias são realizadas com anestesia
loco-regional, com ou sem sedação, com anestesia geral, agentes anestésicos e de eliminação rápida.
Prevista internação por mais de 24 horas por causa do grande porte. A gente vai ver que não tem muitos
exemplos, mas são todas as outras cirurgias maiores. Hoje a gente tem uma variação muito grande. A hérnia
inguinal por exemplo, há anos atrás não fazia com anestesia local, mas já tinha locais que estavam fazendo
com anestesia local. Hoje praticamente eles fazem com anestesia local, fazem com vídeo.
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 A gente ouve muito falar de classificação de cirurgias ambulatoriais quanto ao porte: pequeno ou grande
porte. Não tem intermediário. De pequeno porte são as cirurgias em consultório ou ambulatório, unidade I,
anestesia local, liberação imediata. E as outras que a gente começa a fazer qualquer outro tipo de anestesia,
que tenha qualquer controle mínimo de pós-operatório, é operação de grande porte.
 Quanto ao tempo de permanência:
o Liberação imediata;
o Manutenção no setor por algumas horas;
 o Permanência em pernoite – esse pernoite tem que ser entendido. Se você faz uma cirurgia oito
horas da noite e o paciente tem que ficar duas horas internado, você não vai liberar ele de
madrugada, ele vai passar o pernoite. Por isso que as cirurgias são durante o dia, pra ter como
liberar.
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 Contra-indicação da cirurgia ambulatorial. Então a gente pensa, se o conceito é: condições do paciente,
condições do procedimento para realização.
o Se o paciente é portador de distúrbio orgânico de certa gravidade, avaliados a critério do médico,
obviamente. A gente tem aquelas escalas do ASA, do risco cirúrgico, e outras escalas, e com elas a
gente evita que um determinado paciente faça cirurgia ambulatorial.
o Se o procedimento realizado é muito extenso. As vezes o procedimento é um lipoma, e esse lipoma
está embaixo do músculo ou numa região de maior cuidado  você não vai submeter ele a uma
cirurgia ambulatorial (bom senso). Tudo bem que é lipoma, gordura, geralmente não sangra, mas é
mutio grande, você não tem certeza da posição que ele está, se tem cápsula ou se não tem, é melhor
mandar pro hospital fazer.
o Muito comum que acontece lá no ambulatório é paciente de idade ou com ASA III, IV, que não dá
pra operar lá.
o Quando há risco de grande sangramento ou outras perdas de volume que necessitem reposição
importante. Porque não opera os hipertensos e idosos lá? Idosos sangram mais porque o vaso não
contrai. E se a pressão está no limite, vai sangrar mais.
o Quando há necessidade de imobilização prolongada no pós-operatório. Então se o paciente não vai
ter condição de sair dali, não é pra fazer uma cirurgia ambulatorial. Fixador externo, por exemplo, de
fraturas são ótimos, mas não dá pra pessoa sair da sala de cirurgia e ir embora no mesmo dia. Ela
tem que acostumar com aquilo ali.
o Procedimentos que estejam associados a dores que precisem de aplicação de narcóticos. Em pós-
operatório de regra geral a gente não usa narcóticos, ou analgésicos. Porque a resposta do paciente
(se ele está orientado ou obnubilado) fala pra gente se ele está bem ou não. Então a gente evita
sedar o paciente no pós-operatório imediato. Mas alguns procedimentos o paciente tem que ser
sedado: cirurgia cardíaca, por exemplo. Paciente que são muito dolorosos (a pessoa sente dor só de
olhar pra ela). Então se já sabe que a pessoa sente muito dor, ela não é paciente pra ambulatório,
porque não vai conseguir controlar a dor.
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 Quando a gente fala de anestesia ambulatorial, a gente fala de anestésico local, porque é o que a gente usa
de regra geral pra fazer os procedimentos. Raríssimas vezes a gente não usa: o abscesso, por exemplo, a
gente não usa.
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 Quando a gente fala de anestésico local, a gente fala em toda uma gama de produtos, de fármacos que
funcionam mais ou menos da mesma forma. E a gente chama anestésico local toda substância, com
estrutura química semelhante, que é capaz de bloquear, REVERSÍVELMENTE, os impulsos nervosos aferentes
no local de sua aplicação (o corpo sente, mas não responde), principalmente a estímulos de dor, mas
também alguns estímulos motores. A gente vai ver que de acordo com o tipo de anestésico que a gente usa,
a gente vai ter sensibilidade, mas tem motricidade, e ás vezes você tira os dois. Depende muito do que você
pretende da cirurgia.
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 Sempre que a gente fala num fármaco, a gente procura ver qual seria o fármaco ideal. Fármaco ideal é
aquele que tem todas as características ideais para aquele tipo de remédio. Com um anestésico local não é
diferente. O ideal é que ele tivesse uma latência curta (rapidamente faça efeito), que ele tenha uma
potência adequada, duração controlável, total reversibilidade, baixa toxicidade, ação tópica (ta em amarelo
porque hoje não é mais), estável a esterilização a calor, ser solúvel em água, não ter efeitos colaterais (ideal
 de qualquer remédio), não causar dependência (alguns causam), não causar irritação, não ser antigênico e
não interferir no processo de cicatrização. Não existe, pra variar, um que tenha todas essas características.
Existe os que tem mais delas, que são os melhores. E tem os mais baratos. E a gente usa o mais barato.
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 Eles são muito bem definidos, mas existem algumas outras classes de medicação que também tem efeito
anestésico. Os antiarrítmicos, por exemplo, como a quinidina, os beta-bloqueadores, como o propranolol,
alguns anti-histamínicos, como a promazina, álcool, fenol, sulfato de amônio.
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 Os anestésicos locais são basicamente compostos desses três componentes: um radical aromático ou
alicíclico que se liga aos lipídios da membrana, ou seja, vai falar a favor da penetração no nervo; uma cadeia
intermediária que geralmente é ester ou amida que vai fazer a ligação e fala a favor da potência; e um
grupamento amina secundário ou terciário que fala a favor da latência.
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 Radical aromático são divididos em três basicamente: cocaína e benzocaína são ácidos benzoicos; procaína,
tetracaína, clorprocaína são PABA (o problema deles é que eles são alergênicos); lidocraína, prilocaína, e
essas mais novas (bupivacaína, etidocaína, mepivacaína) são xilidina.
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 A cadeia intermediária é dividida em éster e amida. A grande característica é que o éster é mais rápido
(metabolizado no plasma e no fígado) e as amidas são mais lentas (metabolizadas apenas no fígado).
Aminoamida são a lidocaína, prilocaína, bupivacaina, etidocaína, mepivacaína. Aminoéster são a cocaína e
procaína mais comuns.
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 Propriedades físico-químicas:
o A solubilidade lipídica fala a respeito da potência dos anestésicos. Ou seja, quanto maior a
solubilidade, quanto mais solúvel eles são em lípides, menor a quantidade necessária. A gente tem
que lembrar que existe uma ação vasodilatadora e redistribuição tecidual. Então, nem sempre a
potência do anestésico é relacionado só a solubilidade. Mas quanto mais solúvel, mais potente.
Procaína é o menos lipossolúvel, ou seja, menos potente; Tetracaína mais lipossolúvel, ou seja, a
mais potente. A procaína foi usada durante muito tempo junto com o Benzetacil. Servia pra
praticamente nada, tinha mais efeito psicológico. O Benzentacil é um antibiótico doloroso.
Geralmente ele vinha em pó, diluía e na hora da injeção ficava bem doloroso. Ai você injetava
procaína pra dar uma anestesia.
o A ligação proteica fala a favor do tempo de ação. Ou seja, dá pra gente entender que quanto maior a
capacidade de ligação das proteínas, maior o tempo de ação, mais ele vai ficar ali fazendo efeito e
vai ser menos metabolizado. Procaína é mais rápida; tetracaína, bupivacaína, e etidocaína são mais
lentas. Lembrar que se você usa vasoconstritor, se a área está vasodilatada, você vai ter um efeito
um pouco diferente. Se o paciente for obeso, por exemplo, você vai ter usar uma dose maior.
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 Esse slide explica o que me perguntaram hoje: se tiver um abscesso, a anestesia pega? Não, não pega.
Primeiro que o abscesso a gente vai anestesiar tudo em volta e aonde a gente vai lacerar e furar não vai ter
efeito. Então, você tem que avisar o paciente que você não vai fazer a anestesia, porque ela não vai pegar. Ai
você pode explicar isso aqui pra ele: existe um negócio que chama pkA. pkA é uma constante que quanto
mais próxima ela estiver do pH do corpo, mais o organismo vai manter esse equilíbrio aqui. O equilíbrio é
que um ácido mais uma base forma um sal. Então você precisa ter um anestésico que fique meio a meio,
metade básico, metade ácido pra ele formar um sal solúvel, pra causar o efeito dele. Ele penetra bem e ele
age bem. No meio ácido, você vai ter um desvio pra base. Tendo um desvio pra base, o paciente não vai ter
uma penetração boa e não vai ter efeito. Então você vai avisar o paciente que não adianta fazer a anestesia
por causa disso.
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 Então falei pra vocês que o pKa é uma constante que mantém metade ácido e metade básico. E ele deve
estar o mais próximo possível de 7,4 que é a média do nosso pH. Lembrar que você tem uma capacidade de
difusão em tecidos que depende da concentração. Vocês vão pegar aquele frasquinho do ambulatório e vão
ver que a lidocaína é 2%. Se ela vier mais concentrada, tem uma concentração maior. (fazer a experiência de
pingar uma gota de limão num olho e depois pingar uma gota de água misturada com limão; o olho com
apenas limão vai arder muito mais por causa da concentração, mas o outro que ta misturado com água
também vai arder). Procaína e tetracaína tem uma latência mais longa porque tem um pKa maior. Lidocaína,
mepivacaína e outros tem uma latência menor. E a bupivacaína é intermediária.
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 Só pra vocês terem uma ideia, nesse quadrinho, a lidocaína tem uma potência 1 (geralmente um fármaco
que tem potência 1 é igual a hidrocortisona, ele serve de parâmetro pra analisar as outras), solubilidade de
2,9, pKa bem próximo a 7,9, duração de 60 a 120 minutos e a dose máxima de 300mg (vai explicar melhor
sobre isso em outro quadro).
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 Em relação à farmacocinética, você tem que olhar o anestésico, tem que olhar o radical aromático, tem que
olhar vasoconstrição ou vasodilatação, e a gente vai falar disso ai. Vocês vão ver que cada paciente, cada
região responde de maneira diferente. O local de injeção, por exemplo, vai variar a latência, vai variar o
tempo de ação. Se você tem uma região que é muito irrigada, é muito comum o efeito ser muito mais
rápido. Outra coisa, a maioria das drogas faz vasodilatação, exceto a cocaína e a ropivacaína. Então se você
está não está usando vasoconstritor, saiba que a droga vai vasodilatar. Se vasodilata, aumenta a
vascularização, aumenta a absorção, diminui o tempo de efeito. Passagem placentária, a gente tem que
lembrar que a ropivacaína se liga muito a proteína, e tudo que se liga muito a proteína passa pela barreira
placentária e ai tem que tomar cuidado nos casos de gestação. Ligação a proteína –> se a gente precisa que
se ligue a proteína pra ter o efeito, ou pra ter um tempo de duração, o paciente que tem uso de
anticoncepcional, IAM, câncer consumido que geralmente tende a uma proteína mais baixa, ele vai ter
problemas de ligação à proteínas e problema com os anestésicos, vai ter usar doses maiores. Velocidade de
injeção -> você está injetando lá no subcutâneo e está indo rápido demais, vamos ver se não está
intravascular. De regra geral, a quantidade que a gente usa no ambulatório não tem problema, mas vocês
lembram que a lidocaína é antiarrítmico. Se ela é antiarrítmico ela tem outros efeitos também. A gente tem
que evitar de fazer dentro do vaso. Dosagem de anestésicos e adição de vasoconstritor a gente fala na
sequência.
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 Então lembrando lá aquele quadrinho. A gente tende a usar lidocaína porque ela tem um efeito mais
controlado, a gente tem um custo melhor e a gente tem um efeito médio bem reversível. A gente usa na
dose de 5 a 7 mg/kg, sem vasoconstritor. Quando usa com vasoconstritor, pode usar de 7 a 10 mg/kg. Isso
pra ter uma dose máxima de 500 mg. Isso é pra gente ter uma ideia que está se aproximando da tal da dose
tóxica. A gente sabe já que todo veneno e todo fármaco são tóxicos, depende da dose. O veneno é tóxico
geralmente em doses menores, por isso que ele é chamado veneno. Se diluir ele bastante, talvez ele não
cause o efeito. Aqui é a mesma coisa. Geralmente a adrenalina a gente usa 1 para cada 200 mil unidades. Só
peço pra vocês lembrarem que a concentração vezes volume = massa. Então se você tiver
concentraçãoXvolume =concentraçãoXvolume, ou seja, você tem 80mL de lidocaína a 0,5%. Ai você vai
colocar que é igual a 20mL a 20% (? É desse jeito que está escrito no slide, mas não entendi essa
matemática). Você tem as mesmas concentrações. Então se eu tiver uma xilocaína a 2% lá no ambulatório e
20mL e eu coloco mais 20mL, eu fico com 40mL a 1%. Qual é mais concentração? a primeira. Então ela vai
ter mais efeito que a segunda. Por que que eu falo isso? Porque vocês vão começar a olhar que vai ter uma
concentração de adrenalina que é o vasoconstritor e uma concentração da lidocaína, são coisas diferentes.
Lá no ambulatório a gente tem 20mL a 2% com 1 pra 200.000 de adrenalina. Isso é pra entender que pode
usar concentrações maiores ou menores de acordo com a situação. Se você tem, por exemplo, uma cicatriz e
vai ser corrigida a cicatriz, ou você vai operar na cicatriz, tem que lembrar que ela geralmente tem menos
 terminação nervosa. Você pode usar uma concentração menor. E ai muitas vezes isso é muito útil porque
você precisa de um volume maior mas numa concentração menor. Então se você tem uma lesão grande e
precisa fazer um anestésico, diminui a concentração, porque ai você vai poder fazer um volume maior numa
concentração menor. A ideia é essa.
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 Adição de vasoconstritor. O vasoconstritor nem sempre vem no frasco. No meu ambulatório, eu tenho muito
menos medo de usar vasoconstritor, mas vão ter professores que não usam, que na verdade abominam o
uso do vasoconstritor em algumas situações. Eu uso em praticamente todas as situações (JOAO MARCIO).
Mas hoje, por exemplo, a paciente tinha que tirar uns pedaços da unha e era um paciente complicado que
tinha fratura de acetábulo e tem problema circulatório, então eu evitei usar vasoconstritor. Isso é bom
senso. Não são contraindicações absolutas o uso do vasoconstritor, vai sempre depender da situação.
Quando a gente usa o constritor, a gente usa baseado nisso aqui: a gente quer o bloqueio neural mais
prolongado, a gente quer aumentar a qualidade e extensão desse bloqueio, a gente visa a diminuição da
irrigação (se for operar o couro cabeludo, é bom usar o constritor porque é uma região muito irrigada, que
sangra muito), reduzir a toxicidade (se você consegue usar uma concentração menor e muitas vezes prefere
fazer um bloqueio maior com uso do vasoconstritor, você está diminuindo toxicidade, você está fazendo
com menor quantidade), a preparação vem com 1 para 400 mil ou 1 para 200 mil (mais comum 200), alguns
anestésicos já vem com vasoconstritor, mas outros não e ai tem que adicionar na hora, cuidado com
extremidades (porque extremidade geralmente já tem uma circulação ruim – orelha, ponta de nariz, dedo
do pé), hipertensos não controlados, taquiarritmias, doença coronariana, hipertireoidismo, uso de IMAO e
antidepressivos (já são indutores de taquiarritmia). Tende a tomar cuidado com o uso de vasoconstritor pra
ver se não ta jogando dentro do vaso do paciente.
 SLIDE 34
 Além do efeito anestésico, vocês vão ver que ainda existem outros efeitos que a gente tem que lembrar.
Todo fármaco que a gente injeta, dá pro paciente, a gente tem que saber os efeitos que eles causam. Só não
dá pra saber os idiossincrásicos (efeitos que só você tem, só o paciente tem, não está relatado na bula).
Efeitos locais -> o grande efeito local da lidocaína é a citotoxicidade, então a gente vai usar a quantidade
mínima possível pra conseguir o efeito anestésico, não adianta fazer aquela bolota de lidocaína porque vai
estar induzindo a citotoxicidade (isso explica aqueles casos quando você faz o procedimento lindamente,
não tem nada e depois a ferida aparece inflamada, com uma necrose – pode ter sido vasoconstritor mas
pode ter sido a toxicidade da lidocaína). Antiarrítmico já falei pra vocês. O constritor pode agir na
musculatura lisa como antiespasmódico e a procaína tem um efeito curariforme (curare – os índios batiam
com a planta na água e os peixes morriam afogados – existe uma junção neuromuscular, o nervo tem uma
placa que vai no músculo causar o efeito muscular; simplesmente o curare entra ali e faz isso no diafragma).
o Quanto maior a potência, maior a toxicidade. E quanto maior a concentração, maior a toxicidade.
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 No SNC pode causar convulsão tipo grande mal. O paciente está na mesa, você fez o anestésico nele, ele
começa com tremor na mão e começa a suar frio – isso não é grande mal, isso é PITI. Espera, conversa com o
paciente, tira o panX o da cara dele, manda ele respirar. Se você tem um paciente convulsionando, ai você
já pode pensar no efeito anestésico, se ele não for epiléptico. Pode causar depressão, inconsciência, coma,
parada respiratória. isso tudo vai depender da dose, da concentração e de onde você está injetando. Não é
comum na prática. Em relação a toxicidade cardíaca, os anestésicos em geral, mas principalmente a
lidocaína, agem na contratilidade sendo inotrópicos negativos. E alguns bloqueios. Então em pacientes ASA
III pra baixo são pacientes que tem bloqueio de ramos, que tratam com medicação, tem problemas
cardíacos, a gente tem que evitar cirurgia ambulatorial porque a gente vai ter usar anestésico e o paciente
não está monitorizado. Reação ao vasoconstritor -> paciente pode ficar agitado, ter ansiedade, tontura,
cefaleia, taquicardia, hipertermia, hipertensão arterial. A gente não fala isso em relação a hipertermia
maligna por exemplo, que é uma reação muscular. Isso ai é raro. A gente fala que aquele paciente que tem
uma dose muito grande de vasoconstritor e isso caiu muito rápido na circulação, ele pode ter esses efeitos.
 Ou seja, paciente começou a passar mal, para o procedimento, observa, examina. Na maioria das vezes é
PITI, mas até você considerar PITI, dá uma atenção. Reações locais: pode ter vasoespasmo, isquemia,
necrose, gangrena, principalmente nas extremidades. E lembrar que o vasoconstritor também é citotóxico.
Então você está injetando duas coisas que são citotóxicas, então tem que injetar em menor quantidade.
Sempre me perguntam no ambulatório quanto que vai usar: não sei, não existe regra pra isso.
 SLIDE 36
 Outras reações colaterais: interação com drogas tipo sulfa ou beta-bloqueadores. Em relação a cicatrização,
eu já falei, ele vai diminuindo o crescimento e a mobilidade celular. Reação de acordo com o tipo de
bloqueio vai depender da região, então se vai fazer por exemplo um bloqueio intercostal ou um bloqueio de
plexo que é feito na axila, você vai ter problemas inerentes aquela técnica: as punções podem gerar lesão
neurológica, pneumotórax, etc. reação de acordo com a droga: cada droga tem uma particularidade, por
exemplo, a prilocaína em doses muito grandes pode gerar metahemoglobinemia e ai vai ter problemas
renais.
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 Falei pra vocês já que uma das qualidades do anestésico é ter efeito local, tópico. EMLA foi o principal
componente que eles lançaram. Hoje em dia tem aquelas faixas que os atletas usam na região de tendões
que tem anestésicos locais naquelas faixas. O EMLA foi baseado numa mistura de lidocaína com prilocaína. O
problema é que ele demora de 50 a 60 minutos. E muitas vezes, você vai ter uma analgesia de 3 a 5 mm,
porem a maioria dos procedimentos que a gente faz, passa de 5 mm. Então não funciona muito bem, a não
ser para procedimentos muito superficiais. Mas saibam que existem e hoje eles estão lançando outras.
 SLIDE 38 AO 47
 Falar um pouquinho só de cada anestésico.
o Cocaína foi a primeira droga usada para uso clínico e ela causa uma vasoconstrição. A ideia era essa:
anestesia + vasoconstrição. Em 1884 pro olho. Alta toxicidade sistêmica e vício (por isso o prof não
recomenda). Excelente anestésico tópico (se vocês conhecem alguém que usa, pergunta se o nariz
fica ou não fica anestesiado; tanto fica que perfura – porque causa vasoconstrição até perfurar).
o Procaína – anestésico sintético de 1905, quase junto com a penicilina. É um anestésico fraco e de
latência longa. Curta duração, baixa toxicidade e PABA – causa reação, então não vale mais a pena.
o Clorprocaína – tem um início muito rápido, curta duração, baixa toxicidade, anestesia e analgesia
epidurais usada para obstetrícia, geralmente associada a bupivacaína que tem uma ação mais longa.
Então faz dois anestésicos, um começa a agira mais rápido, e ai quando vai terminando o efeito
desse um, o outro já começa o efeito e vai durar mais tempo.
o Tetracaína – geralmente aplicada em raquianestesias, em soluções com densidades diferentes. A
raquianestesia não pode ser feita em um nível muito alto porque pode trazer repercussões
respiratórias. Outro problema é a cefaleia, mas acontece por perda do liquor. A solução é hidratar o
paciente e deixar ele deitado por 2 ou 3 dias, que passa sozinha, mas algumas vezes tem que fazer
analgesia. Ela é relativamente rápida, faz bloqueio sensitivo excelente, e o bloqueio motor intenso.
o Lidocaína – descoberta em 1934, mais versátil e a de mais frequente utilização porque tem uma
potência, uma rapidez e uma duração moderadas e equilibradas. Anestesia local, antiarrítmico e
analgésico.
o Mepivacaína é semelhante a lidocaína, não é um bom anestésico tópico, menos atividade
vasodilatadora, menos tóxica e mais prolongada. Então, de acordo com o que você quer usar, você
pode usar um ou outro anestésico.
o Prilocaína também é semelhante a lidocaína. Também com menos vasodilatação, por isso não
precisa de vasoconstritor. É menos tóxica. Não usa em obstetrícia, por causa da
metahemoglobinemia.
o Bupivacaína tem um início de ação aceitável, duração de 3 a 10 horas. Então quando você vai ter
procedimentos que o paciente vai ficar com dor durante muito tempo, é uma boa utilização, porque
ele vai ficar com um bloqueio longo depois. Ele tem um bloqueio intenso da condução e separa
 anestesia sensitiva da motora. Então se você precisa que um paciente obeso ajude as enfermeiras a
trocar de maca no pós-operatório, é melhor usar bupivacaína porque ele vai conseguir movimentar
pra trocar de maca mas não vai ter dor, vai ter analgesia prolongada. É usada no trabalho de parto e
intravascular leva a colapso cardiovascular.
o Etidocaína é mais rápida que a bupivacaína, faz um bloqueio sensitivo e motor e quando a cirurgia
requer relaxamento muscular é muito boa.
o Ropivacaína é semelhante a mepivacaína e bupivacaína, potência a duração do bloqueio sensitivo é
igual a bupivacaína. E é menos cardiotóxica.
 SLIDE 48
 Tipos de anestesia: existe anestesia tópica, infiltrativa e bloqueio de campo. Quem já foi no dentista, alguns
dentistas passam primeiro aquele creme pra depois dar a injeção. O creme é anestesia tópica. O que a gente
mais usa no ambulatório é infiltrativa. E alguns casos, o bloqueio de campo. Dedo, por exemplo, a gente usa
o bloqueio.
 SLIDE 49
 Os frascos de adrenalina vem 1 pra 10 mil (no slide está escrito 1 para mil, mas ele falou 1 para 10 mil). Se
você põe 9 mL de água destilada (AD), você vai ficar com 10 mL de adrenalina (1 para 10 mil). Diluiu. Se você
pegar 1 mL de 1 para 10 mil e colocar 19 mL de xilocaína você vai ter 20 mL com adrenalina 1 para 200 mil.
Se você tiver num lugar que não tem o vasoconstritor junto com o anestésico, você tem que fazer essa
conta. Lembrar que isso é diferente da concentração da xilocaína.
 SLIDE 50
 Na prática:
o Introduzir a agulha no paciente pra fazer a anestesia não é maldade. Você está fazendo anestesia
pra ele não sentir dor e você fazer o procedimento. Portanto, ela tem que ser introduzida.
o Aspiração é importante pra saber se não pegou um vaso. Os locais que a gente faz no ambulatório
não tem muitos vasos calibrosos, mas podem ter (pescoço por exemplo). É só puxar um pouquinho o
êmbolo. Quando está dentro do vaso, vem sangue rapidinho na seringa.
o Injetar o anestésico -> fazer uma elipse pra tirar a lesão. Usar a menor quantidade de punções que
puder fazer. Tem que anestesiar na profundidade e na lateralidade (por causa dos pontos).
o Aguardar latência -> rápido.
o Cirurgia.