FICHA DE AVALIAÇÃO SPAÇO PILATES

NOME:_______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:____/____/_____

TELEFONE:____________________________________________________________________

E-MAIL:______________________________________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________

PRATICA OU NÃO JÁ PARTICIPOU DE ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? SIM ( ) NÃO ( ).

COMENTE:____________________________________________________________________
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COMO CONHECEU O SPAÇO PILATES?______________________________________________

OBJETIVOS NO PILATES:__________________________________________________________

GESTANTE? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTAS SEMANAS?__________________________________

JÁ APRESENTOU ALGUM DOS PROBLEMAS ABAIXO (HPP)?

ASMA( ) VARIZES( ) CÂNCER( ) ALERGIAS( ) DEPRESSÃO( ) LABIRINTITE( )

HIPERTENSÃO ARTERIAL( ) DIABETES( ) TRAUMATISMO( ) CARDIOPATIAS( ) ACIDENTE

VASCULAR CEREBRAL( ) OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE( ) PERDA DE URINA( ) PROBLEMAS
RENAIS( ) PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS( ) CIRURGIA( )___________________________

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PROBLEMAS/LESÕES OSTEOMIOARTICULARES( )_____________________________________

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DOR? SIM( ) NÃO( )

CARACTERISTICAS E LOCAL DA DOR:________________________________________________

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AVALIAÇÃO ESTÁTICA: __________________________________________________________

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AVALIAÇÃO DINÂMICA :

1-EXCELENTE;

2-BOM;

3-REGULAR.

Estabilidade lombo-pelvica (knee drop, side kick) ( )

Mobilidade da coluna vertebral (pelvic curl, the swan, cat, flexão) ( )

Mobilidade de quadril, joelhos e tornozelos (agachamento) ( )

Ritmo e organização escápulo-umeral (arm work) ( )

Respiração ( )

Fluidez e coordenação ( )

Concentração ( )

LIMITAÇÕES FUNCIONAIS:

MARCHA( ) SUBIR E DESCER ESCADAS( ) SENTAR E LEVANDAR( )

TRANSFERÊNCIA( ) FORÇA MUSCULAR( ) EQUILÍBRIO( )

CLASSIFICAÇÃO: INICIANTE( ) INTERMEDIÁRIO( ) AVANÇADO( )

OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________
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OBJETIVO DO INSTRUTOR:________________________________________________________

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Primavera do Leste-MT,_____de__________________de_______

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Instrutor/n° do Conselho.