ABA AVALIAÇÃO INICIAL E HISTÓRICO

Nome do Paciente: D.N: /______/______

Nomes dos Pais:
Contato:
Endereço:
HISTÓRICO MÉDICO
Sua criança tem algum problema de visão, audição ou outra condição médica:

DOSAGEM DE MEDICAÇÃO RAZÃO FREQUÊNCIA

Sua criança tem alguma alergia (incluindo alergia às mudanças climáticas ou alergia à comida)?

HISTÓRICO EDUCACIONAL

Escola da criança
Cidade: Telefone:
Nome da Professora:
Local :
Escola Regular Sp Educação Especial
Observações:
Quantos dias por semana sua criança frequenta a escola?
Horas por dia?
Sua criança tem (por favor marque todos que se apliquem):

Acompanhante Terapêutica Sala de Recursos

Plano Comportamental Plano de Ensino Individualizado

Fonoaudióloga Quantas vezes por semana:

Terapia Ocupacional Quantas vezes por semana:

Se a sua criança estiver recebendo algum outro serviço dentro da escola ou fora da escola, favor marcar abaixo:
Tipo de Serviço Frequência Onde? Quando? Com quem?

Informações de contato de outros prestadores de serviços:

Por favor, anote comportamentos relacionados ao ambiente escolar:

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 INFORMAÇÕES DE CASA E SOCIAIS

Por favor, liste nome, parentesco e idade das pessoas que vivem com vocês e a criança:

Os pais da criança são separados? SIM ( ) NÃO ( )

Se sim, quem tem a guarda da criança?

Com qual frequência o outro vê a criança?
Quantos amigos próximos seu filho tem? Nenhum 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais ( )
Quantas horas por semana sua criança faz coisas com os amigos fora da escola?
Sua criança participa de alguma atividade extracurricular e/ou de organizações sociais?

LINGUAGEM, HABILIDADES E COMPORTAMENTO

Como sua criança se comunica (linguagem falada, sinais, troca de figuras, gestos etc.)?

É fácil para sua criança conseguir o que quer pela comunicação ou há dificuldades? Por favor, fale um pouco
sobre isso.
Sua criança tem alguma dificuldade ou necessidade sensorial (busca por estímulos, evita algum estímulo
sensorial etc.)?

Sua criança brinca, independentemente e apropriadamente, sozinha e com os outros? Por favor, explique
qualquer atraso ou dificuldade.

Sua criança tem um comportamento social adequado, tem amigos e entende as normas sociais? Por favor,
explique suas dificuldades e atrasos.
Sua criança é capaz de brincar fisicamente e executar tarefas sem problemas ou ele/ela tem problemas com
movimento, balanço, controle do corpo, manipulação de objetos (como correr, escalar, amarrar os sapatos, usar
utensílios durante as refeições, abrir e fechar uma jaqueta)?

Sua criança é capaz de, independentemente, completar atividades do dia a dia (vestir-se, tirar roupa, tomar
banho, lavar as mãos, escovar os dentes etc.)?

Sua criança consegue usar o banheiro sozinha?

Habilidade de comer: nível de independência para usar os utensílios e beber; qualquer questão envolvendo
consumo de comida (tipo de comida, quantidade, textura etc.)

Sua criança entende e tem habilidades de segurança (na cozinha, na rua, tomar cuidado com estranhos, ficar sem
um adulto em público etc.)?

_
Sua criança tem problemas de comportamento (agressão, destruição de objetos, intolerância às roupas, comedor
seletivo etc.)?

Quais são os pontos fortes da sua criança?

Quais são os pontos fracos da sua criança?

Quais são os seus objetivos relacionados à Terapia ABA? Por favor, liste habilidades específicas que você
gostaria de ver sua criança aprender ou comportamentos que você gostaria que mudassem.

Responsável

José Bonifácio, ______ de ___________20__________

 LISTA DE VERIFICAÇÃO DE REFORÇADORES

NOME: __________________________________________________________

DATA: ________________________________________ IDADE: ___________

REFORÇADORES COMESTÍVEIS

Doces: 5. Sucos:____________
1. M&Ms : _________________ 6. _____________________
2. jujubas : _________________ 7.______________________
3. balas : ___________________
4. chiclete : _________________ Gelados:
5. confetes : _________________ 1. picolé: _________________
6. pirulitos : _________________ 2. sorvete: _________________
7. chocolate : _________________ 3. geladinho: _________________
8. ________________ 4. ________________
9. ________________
10. _______________ Macios:
1. pudim: _________________
Frutas: 2. gelatina: _________________
1. uvas-passa 3. iogurte: _________________
2. maçã 4. marshmallow: ________________
3. laranja 5. queijo: _________________
4. banana 6. requeijão: _________________
5. ________________ 7. geleia: _________________
6. ________________ 8. coberturas de sorvete: _________
7._________________ 9. ________________
Bebidas: Outros:
1. leite: _________________ 1. bolo: ____________
2. leite com chocolate: ____________ 2. cup cakes: ____________
3. suco: _________________ 3. bolachas: ____________
4. refrigerante: _________________ 4. salgadinhos de milho: ___________
5. bolinhas de queijo: ____________
6. Doritos: ____________
7. cookies: ____________
8. pipoca: ____________
9. vegetais crus: ____________
10. ________________
11._________________
12._________________
REFORÇADORES MATERIAIS
1. cronômetro: ____________
2. creme para as mãos: ___________
3. massinha de modelar: __________
4. bolhas de sabão: ____________
5. pentes: ____________
6. adesivos: ____________
7. perfume: ____________
8. instrumentos
de brinquedo: ____________
9. fazer barquinhos: ____________
10.carrinhos: ____________
11. quebra-cabeças: ____________
12. canudinhos:____________
13. maquiagem: ____________
14. esmalte: ____________
15. bolinhas de gude: ____________
16. selos e adesivos: ____________
17. máscaras: ____________
18. papel/giz de cera: ____________
19. ventilador: ____________
20. balões: ____________
21. emblemas: ____________
22. sacos com grãos: ____________
23. chapéus: ____________
24. espelhos: ____________
25. jogos de tabuleiro: ____________
26. livros: ____________
27. livros para colorir: ____________
28. apitos: ____________
29. blocos: ____________
30. pincéis de pintura: ____________
31. coroa: ____________
32. giz colorido: ____________
33. ________________
34_________________
35._________________
36._________________
REFORÇADORES SOCIAIS
1.pegar nas mãos/mexer
nos braços: ____________
2. soprar (o rosto) : ____________
3. apertar com os joelhos: _________
4. abraçar: ____________
5. apertar as mãos: ____________
6. tocar o nariz: ____________
7. beijos: ____________
8. cócegas: ____________
9. piscar os olhos: ____________
10. brincar de “me dá” : ___________
11. apertar as bochechas: _________
12. esfregar os narizes: ___________
13. sorrir: ____________
14. tapinhas : ____________
15. elogiar: ____________
16. mexer nas orelhas: ____________
17. coçar as costas: ____________
18. esfregar a barriga: ____________
19.___________________________
20.___________________________
21.___________________________
OUTROS REFORÇADORES

1.balançar para frente
e para trás: ____________
2. escovar o cabelo (o próprio ou dos
outros) : ____________
3. bater palmas: ____________
4. carregar de cabeça
para baixo: ____________
5. brincar de avião: ____________
6. desenhar: ____________
7. correr do lado
de fora: ____________
8. esconde-esconde: ____________
9. cavalinho: ____________
10. pega-pega: ____________
11. papel e giz de cera: ___________
12. brincadeiras com
os dedos: ____________
13. brincadeira de
“cadê? achou!” : ____________
14. cantar canções: ____________
15. imitar crianças: ____________
16. assobiar: ____________
17. puxar os dedos do pé: _________
18. usar glíter: ____________
19. fazer cócegas com
outros objetos: ____________
20. instrumentos
musicais: ____________
21. lanternas: ____________
22. montar no ombro: ____________
23. correr no ginásio: ____________
24. brincadeiras com água: ________
25. fantoches: ____________
26. dar descarga no
vaso sanitário: ____________
27. brincadeiras na
areia/terra: ____________
28. trampolim: ____________
29. dançar: ____________
30. correr na rampa: ____________
31. tempo livre no ginásio: _________
32. trazer brinquedos
de casa: ____________
33. ligar/desligar as luzes: _________
34. despejar líquidos
em copos: ____________
35. rolar a bola na rampa: __________
36. brincar na frente do
espelho: ____________
37. empurrar andador/carrinho de bebê:
____________
38. assistir TV: ____________
39. contar história no colo
do professor: ____________
40. espremer a pasta
de dente: ____________
41. brincar com o relógio: __________
42. ser o professor: ____________
43. falar ao telefone: ____________
44. canetinhas: ____________
45. desenhar na lousa: ____________
46. ajudante no
almoço/lanche: ____________
47. empurrar o carrinho: ___________
48. empurrar o vagão de trem de
brinquedo: ____________
49. girar no ar: ____________
50. cobertor sobre a cabeça: _______
51. tirar fotos: ____________
52. jogar as coisas no lixo: _________
53. ajudar o cozinheiro: ___________
54. pintar com bolas de
algodão: ____________
55. ajudante do professor: _________
56. fazer uma imagem usando:
pipoca: ____________
macarrão: ____________
barbante: ____________
57. fantasiar-se: ____________
58. deslizar/pular em tapetes: _______
59. tempo sozinho para autoestimulação:
____________
60. siga o mestre: ____________
61. brincar com o dinheiro: _________
62. escalar: ____________
63. brincar com cola: ____________
64. fazer tour na escola: ___________
65. caça ao tesouro: ____________
66. brincar com cartas: ____________
67. rastejar debaixo
da mesa: ____________
68. olhar fotos: ____________
69. andar de bicicleta: ____________
70. pintar o dedo: ____________
71. soprar garrafas: ____________
72. corrida: ____________
73. regar as plantas: ____________
74. alimentar animais: ____________
75. ver os carros passar
e acenar: ____________
76. fazer caminhadas: ____________
77. limpar as mesas: ____________
78. levar o lixo para fora: __________
79. máquinas: ____________
80. abrir a geladeira: ____________
81. carregar a bola: ____________
82. fita crepe: ____________
83. abrir/fechar a janela: ___________
84. brincar com
ferramentas: ____________
85. festas de aniversário: __________
86. ajudar outras
crianças: ____________
87. apertar os botões: ____________
88. brincar com outras
crianças: ____________
89. brincar com zíperes
e botões: ____________
90. andar com os pés em cima dos pés do
terapeuta: ____________
91. assoprar bolhas
com canudinhos: ____________
92. escutar os relógios: ____________
93. brincar de fazer
sombras: ____________
94. brincar com o
computador: ____________
95. fazer colar de contas: __________
96. abrir/fechar a água: ____________
97. sentir o cheiro de
temperos: ____________
98. ________________
99._________________
100._________________
101._________________
102._________________
103._________________
REFORÇADORES DE PROCESSOS
1. jogo de pesca: ____________
2. fazer entregas de
trem: ____________
3. lançar sacos de
grãos: ____________
4. placa de dardo: ____________
5. pegar a sacola: ____________
6. caixa surpresa: ____________
7. spinner: ____________
8.__________________
9. _________________
10. ________________
 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO
COMPORTAMENTAL DA LINGUAGEM

Nome: ______________________________________________________________
Data: ______/________/__________

Para cada uma das perguntas, indique o número da alternativa que melhor
descreve o nível de desempenho mais característico do seu filho.

1) Cooperar com os adultos _______ (escreva o número da alternativa)

Como a criança realiza as atividades?
1. Não coopera e evita realizar as atividades, com comportamentos inadequados, tais como: jogar
coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado.
2. Faz somente uma tarefa fácil e desde que receba em troca um item muito interessante.
3. Dá 5 respostas sem comportamentos inadequados tais como: tais como: jogar coisas no chão,
gritar, não realizar o que é solicitado.
4. Realiza as atividades por 5 minutos, sem comportamentos inadequados, tais como: tais como:
jogar coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado.
5. Realiza as atividades bem por 10 minutos na mesa, sem comportamentos inadequados tais
como: tais como: jogar coisas no chão, gritar, não realizar o que é solicitado.

2) Pedir o que quer ______ (escreva o número da alternativa)

Como a criança demonstra que quer algo, ou que as suas necessidades precisam
ser atendidas?
1. Não consegue pedir objetos de interesse, tais como o tablete e um brinquedo, e apresenta
comportamentos inadequados, tais como: chorar, jogar coisas no chão, bater nos outros, etc.
2. Puxa as pessoas, aponta ou fica na frente dos itens de interesse.
3. Usa de 1 a 5 palavras, sinais ou figuras para pedir itens de interesse.
4. Usa de 5 a 10 palavras, sinais ou figuras para pedir itens de interesse.
5. Pede usando 10 ou mais palavras, sinais ou figuras, com frequência.

3) Imitar os movimentos_______ (escreva o número da alternativa)

A criança consegue imitar os movimentos?
1. Não consegue imitar os movimentos.
2. Imita alguns movimentos maiores, quando previamente realizados por outros.
3. Imita alguns movimentos maiores, quando solicitados.
4. Imita alguns movimentos maiores e menores, quando solicitados.
5. Imita qualquer movimento com facilidade e, muitas vezes, espontaneamente.

4) Emitir sons e falar palavras __________ (escreva o número da alternativa)

A criança emite sons ou fala palavras espontaneamente?
1. Não emite sons (criança que não fala).
2. Emite alguns sons, com baixa frequência.
3. Emite alguns sons, com tons variados.
4. Emite sons frequentemente, com tons variados, e fala algumas palavras.
5. Emite sons frequentemente e fala muitas coisas de forma compreensível.

5) Imitar sons e palavras __________ (escreva o número da alternativa)

A criança repete sons ou palavras?
1. Não consegue repetir qualquer som ou palavra.
2. Repete alguns sons ou palavras.
3. Repete ou produz aproximações de alguns sons ou palavras.
4. Repete ou produz aproximações de muitas palavras.
5. Repete claramente palavras ou frases simples.

6) Juntar itens semelhantes _________ (escreva o número da alternativa)

A criança consegue colocar um item junto com o outro (objetos, figuras,
formas, cores) que sejam semelhantes?
1. Não consegue juntar itens semelhantes.
2. Consegue juntar de 1 a 2 objetos ou figuras semelhantes.
3. Consegue juntar de 5 a 10 objetos ou figuras semelhantes.
4. Consegue juntar de 5 a 10 objetos, figuras, formas e cores semelhantes.
5. Consegue juntar a maior parte dos itens semelhantes.

7) Compreender palavras ou seguir instruções ________ (escreva o número da

alternativa)
A criança entende alguma palavra ou segue instruções?
1. Não consegue entender palavras ou instruções.
2. Segue somente instruções comuns utilizadas no dia a dia.
3. Segue algumas instruções para executar ações.
4. Segue várias instruções e aponta para, pelo menos, 25 itens.
5. Segue instruções e aponta para, pelo menos, 100 itens.

8) Nomear itens e ações _______ (escreva o número da alternativa)

A criança consegue nomear itens (objetos, figuras, formas, cores) ou ações?
1. Não consegue nomear itens ou ações.
2. Nomeia apenas de 1 a 5 itens ou ações.
3. Nomeia de 6 a 15 itens ou ações.
4. Nomeia de 16 a 50 itens ou ações.
5. Nomeia mais de 100 itens ou ações e fala frases curtas.
9) Identificar itens de acordo com a função, característica ou classe ______ (escreva
o número da alternativa)
A criança consegue identificar itens quando recebe informações sobre a
função, a característica ou a classe, a qual o item pertence?
1. Não consegue identificar itens de acordo com informações sobre eles.
2. Identifica alguns itens de acordo com sinônimos ou funções comuns.
3. Identifica 10 itens de acordo com 1 a 3 funções ou características.
4. Identifica 25 itens de acordo com 4 funções, características ou classes.
5. Identifica 100 itens de acordo com 5 funções, características ou classes.

10) Completar frases ou partes de músicas incompletas _____ (escreva o

número da alternativa)
A criança consegue completar frases ou partes de músicas com palavras que
estão faltando (pronunciando uma ou mais palavras ou cantando)?
1. Não consegue completar frases ou partes de músicas com palavras que
faltam.
2. Consegue completar algumas frases ou dizer o nome de um animal, quando apresentado o som
que o animal faz, como por exemplo: “Que animal faz au-au?”
3. Consegue completar 10 frases, ou responder, pelo menos, 10 perguntas simples.
4. Consegue completar 20 frases, ou responder 20 questões com variações.
5. Consegue responder pelo menos 30 questões com variações.

11) Reconhecer letras e números _______ (escreva o número da alternativa)

A criança consegue reconhecer letras e números, ou palavras escritas (em
cartões; letras maiúsculas ou minúsculas)?
1. Não consegue identificar letras, números ou palavras escritas.
2. Consegue identificar, pelo menos, 3 letras ou números.
3. Consegue identificar, pelo menos, 15 letras ou números.
4. Consegue ler, pelo menos, 5 palavras ou identificar 5 números.
5. Consegue ler, pelo menos, 25 palavras e identificar 10 números.

12) Iniciar e manter conversas ________ (escreva o número da alternativa)

A criança consegue iniciar e manter conversas com os outros?
1. Não consegue iniciar conversas com os outros.
2. Aproxima-se fisicamente dos outros para iniciar uma conversa.
3. Aproxima-se dos outros para pedir itens de interesse.
4. Interage verbalmente com os pares, com níveis de ajuda.
5. Inicia e mantém conversas com os pares com frequência

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTOVERBAL

Nome:___________________________________________________

Data:_______/________/________

A criança usa alguma palavra? ( )Sim ( )Não

Caso sim, por favor descreva a quantidade de palavras e dê exemplos do que

fala_____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Se não, a criança Balbucia? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, por favor liste os sons que você escuta?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

_________________________________________________________
AVALIAÇÃO DE PEDIR

A criança pede as coisas que ele (a) quer com palavra? Biscoito, suco, bola,
me empurra? ( )Sim ( )Não
Se sim, por favor liste os itens e atividades que sua criança pedi com palavras.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Se não, como a criança faz você saber o que ele (a) quer? Gestos, aponta,
puxa o adulto, línguas de sinais, figuras ,PECS, choro, agarrando.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

AVALIAÇÃO DE NOMEAR
A criança nomeia coisa em um livro ou flascards? Se sim, por favor faça uma
estimativa em números de coisas que ele(a) nomeia e dê mais de 20
exemplos.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

AVALIAÇÃO DE ECÓICO
A criança imita palavras que você diz? Por exemplo, se você disser “diga
bola” ele (a) dirá “bola”? Ele (a) imita frases? E se você disser “eu amo você”
ele (a) repete “eu amo você”? Palavras soltas ( )Sim ( )Não
A criança diz coisa que ele (a) tenha escutado num filme, propaganda ou no
passado? ( )Sim ( )Não
Se sim, por favor descreva.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______
AVALIAÇÃO DE INTRAVERBAL

A criança preenche os espaços em branco de músicas? Por exemplo, se você cantar “Brilha,
brilha...” sua criança diz “estrelinha”. ( )Sim ( )Não
Por favor, liste as músicas que a criança pode preencher ou as frases.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

A criança preenche os espaços em branco para frases funcionais, como preencher “Pig”
quando ele (a) ouvir” Pepa ....”?; e responderá “cama” quando escutar “Você dorme na ”?
( )Sim ( )Não
A criança responderá a perguntas sem imagem ou dica visual? Por exemplo se
você disser “O que voa no céu”? Ele (a) responderá “pássaros” ou “avião”? E ele
(a) nomeia ao menos 3 animais ou cores se você perguntar ele (a)?

( )Sim ( )Não

AVALIAÇÃO RECEPTIVA

A criança responde quando é chamado (a) pelo nome?

Sempre Ás vezes Nunca Geralmente Quase

Se você solicitar que a criança pegue os sapatos, ou o copo dele (a) ele (a)
consegue seguir suas instruções sem ter dica gestual?
 Sempre Ás vezes Nunca Geralmente Quase

Se você disser para criança bater palmas ou ficar de pé ele (a) faz sem dica gestual?

Sempre Às vezes Nunca Geralmente Quase

A criança tocará suas partes do corpo, por exemplo, se você disser “Toque seu
nariz”
( )Sim ( )Não

Se sim, por favor liste as partes do corpo que ele (a) consegue tocar sem nenhuma dica gestual
sua.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________

AVALIAÇÃO DE IMITAÇÃO
A criança imita suas ações com brinquedos se você disser a ele (a) “Faz igual”?
Por exemplo, se você pegar um carrinho e deslizar para frente e para trás e disser
para criança “fazer igual” ele (a) faz?
( )Sim ( )Não
A criança imita movimentos motores como bater palmas, bater os pés se você
fizer e disser “ Faz igual”?
( )Sim ( )Não

AVALIAÇÃO HABILIDADE VISUAL

A criança combinará (parear) objetos idênticos com objetos, imagens com
imagens e objetos e imagens se você disser combine (pareie)?
( )Sim ( )Não ( ) Às vezes

A criança completa quebra-cabeça apropriado para sua idade?

( )Sim ( )Não ( ) Às vezes
AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL
A criança atualmente pode sentar-se à mesa ou no chão e fazer tarefa simples
com um adulto?
( )Sim ( )Não ( ) Às vezes

Por favor, liste qualquer comportamento problema (chorar, bater, se jogar no

chão, fazer bastante barulho, bater a própria cabeça, morder).

Por favor, avalie o número de vezes que esses comportamentos ocorrem 100
vezes/dia, 10 vezes/semana, 1 vez/dia, e alguns exemplos de quando o
comportamento ocorre. Descreva também quais estratégias você tentou para
controlar esses comportamentos e se essas estratégias foram bem sucedidas ou
não.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
 CHECKLIST DE HABILIDADES DE LEITURA
TAREFA NOTAS
Reconhece Letras?

Nomeia Letras?

Reconhece o som das Letras?

Nomeia o Som das Letras?

Faz associação palavra/figura?

Faz pareamento palavra/palavra?

Nomeia Letras em Palavras, lendo da

direita para a esquerda?

Faz associação de letras individuais á

letras em uma palavra escrita em um
cartão?
Completa letras que estão faltando em
palavras?

Lê palavras simples?

Faz decodificação de palavras?

Lê pequenos grupos de palavras?

Lê pequenas sentenças (3 á 6 palavras)

 Completa palavras faltando em uma
frase?

Lê e segue pequenas instruções para

executar ações?

Lê e segue instruções simples em tarefas

escolares?

Lê passagens e responde perguntas

que exigem compreensão?

PERFORMANCE VISUAL/ HABILIDADES DE PAREAMENTO

Atividade Executa? Observações

Visualmente Rastreia
Estímulos?

Olha para um
Brinquedo ou Livro? Por
Quanto Tempo?

Faz Pareamento de
Estímulos Idênticos?

Faz pareamento de
Figura/Objeto?

Faz Pareamentos que

estejam em arranjos de
10 estímulos?

Faz Pareamentos que

estejam em arranjos de
10 estímulos e que
contenham estímulos
similares?

Completa tarefas de
Sequência, Padrões?