07/05/2020 Médicos em casa | Revista Managed Care

MEDICINA DE CONVENIÊNCIA

Médicos em casa
Os apelos da House para os frágeis e crônicos estão voltando. Mas o CMS e os contribuintes ainda
estão descobrindo como fazer uma economia funcionar.

12 de junho de 2016

JOSEPH BURNS
Editor colaborador

Olhos no prêmio. Bill Hanigan, professor aposentado em cadeira de rodas, fala sobre seus problemas de saúde
com o gerente Deborah Kylander, MD. "A geriatria não é glamourosa", diz Kylander. "Não há dinheiro para fazer
geriatria, mas eu adoro isso." Ela obtém informações e insights de uma chamada na casa que nunca recebe uma
visita ao escritório, diz ela.

Foto por: Joseph Burns

Bill Hanigan, professor aposentado em cadeira de rodas, é o último paciente do dia da geriatra Deborah Kylander, MD.
Hanigan tem mieloma múltiplo e paralisia do lado direito como resultado de um derrame. Sua esposa, Barbara,
cumprimenta Kylander com um abraço na frente da casa em estilo Cape Cod, em uma rua tranquila em Duxbury,
Massachusetts.

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Durante uma visita de 30 minutos, Barbara explica como levar Bill e sua cadeira de rodas pela porta, descer como escadas
traseiras de garagem e entrar no carro leva meia hora. Quando você viaja para uma casa que corre o risco de cair ou ferir
os dois, ela agradece a presença de um médico em sua casa. Depois do derrame, há dois anos, Barbara sabia que
precisaria de ajuda para cuidar em casa. Uma enfermeira qualificada para o centro de enfermagem recomendou Kylander.
"Quando ligar para o consultório, pergunte se eles estavam atendendo novos pacientes", diz Barbara. “Quem atendeu o
telefone disse: 'Não, na verdade não, a menos que o paciente tenha mais de 70 anos e esteja em casa'. Naquele momento,
eu disse: 'Aleluia!' "

Para Kylander, o controle de milha até a casa de Hanigan é uma vez ou mais a cada semana que ela inicia como lacunas
de atendimento deixadas por um sistema de saúde que geralmente falha com idosos do país. Ela certamente não faz
visitas domiciliares porque paga bem. Ela recebe um salário de um grupo de médicos chamados Médicos Associados da
Faculdade de Medicina de Harvard, no Beth Israel Deaconess Medical Center. Ela trabalha para Beth Israel Deaconess -
Plymouth. Todos fazem parte da Organização de Atendimento às Diaconisas de Beth Israel (BIDCO), mas o ponto é que
suas duas fontes de pagamento não cobram seus custos.

A BIDCO fi nancia Village em Duxbury, uma comunidade para idosos que possui casas, apartamentos e uma
instalação de moradia assistida. Kylander trabalha com outro geriatra, três enfermeiros (que também fazem visitas
domiciliares), um gerente de consultoria e dois assistentes médicos.

Ver pacientes em suas casas é muito mais conveniente, na opinião de Kylander. Para certos pacientes, são necessárias
visitas domiciliares regulares para garantir que ela ofereça atendimento adequado e oportuno, diz ela.

Antes de ir para os Hanigans, Kylander viu um paciente idoso em seu consultório que era o candidato ideal para uma
visita domiciliar. Um membro da família ou deixou, ajudando-o a usar o andador para estacionar na sala de espera. Para
Kylander, ele parecia fraco, cansado e desidratado. "Eu não sabia se ele desmaiaria ou acabaria no departamento de
emergência mais tarde naquele dia", diz ela. Ela queria saber quais medicamentos ele estava tomando, mas não sabia
porque um membro da família administra suas prescrições para ele. Esse membro da família não retornará ao escritório
da Kylander até bem depois de uma consulta terminar.

"De certa forma, a geriatria pode ser como pediatria sem os pais", diz ela. "Você nunca vê uma criança de 4 anos
sozinha no escritório, mas como as pessoas mais velhas com ciência cognitiva são vistas de forma independente ou
no tempo todo no escritório, no departamento de emergência e em outros locais de atendimento".

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Portanto, para esse paciente, a Kylander não conseguiu realizar uma das tarefas mais importantes: reconciliação de
medicamentos, um processo potencialmente capaz de salvar vidas, necessário para resolver discrepâncias e
prevenir eventos adversos para pacientes idosos, particularmente aquelas com doenças crônicas. “Estou pensando:
'O que posso realizar aqui no escritório?'”, Ela diz.

Uma prática antiquada retornos

Embora seja difícil encontrar um médico que faça visitas domiciliares, um número crescente de médicos e outros
médicos como Kylander está trazendo de volta uma prática antiquada. O CMS reconhece o valor de ter prestadores de
cuidados de saúde em casa e pagar por Capturar, embora não seja suficiente para cobrir o custo total, diz Kylander.

De acordo com sua tabela de honorários médicos para 2016, o CMS paga apenas US $ 56 por uma visita domiciliar de 15
minutos a um paciente estabelecido, aproximadamente US $ 86 por uma visita de 25 minutos e cerca de US $ 129 por uma
visita de 40 minutos. Compare as taxas mais altas que a agência paga por visitas e consultoria: cerca de US $ 73 por visita
a 15 minutos por paciente, aproximadamente US $ 108 por visita a 25 minutos e cerca de US $ 146 por uma visita de 40
minutos.

Alguns pagadores particulares estão dispostos a pagar por visitas domiciliares e estão testando uma variedade de
métodos para cuidar de pessoas com dificuldades de sair de casa.

"A geriatria não é glamourosa", diz Kylander. "Não há dinheiro para fazer geriatria, mas eu adoro isso." Além de fazer
visitas domiciliares, ela também atende cerca de 15 pacientes, dois a três dias por semana, sem consultoria. “Mas eles
têm entre 85 e 90 anos. Eles não estão entrando para um resfriado. Eles estão entrando porque acabaram de sair do
hospital com insuficiência cardíaca e gastrointestinal, etc. ”

O CMS está usando outro projeto de demonstração para testar chamadas domésticas. Dezessete práticas que atendem a
8.400 beneficiários do Medicare se inscreveram no projeto Independence at Home. Os beneficiários elegíveis devem ter
duas ou mais condições crônicas e receber uma admissão não eletiva em hospital no ano passado. O projeto iniciado em
2012 e está programado para terminar no próximo ano. De acordo com um anúncio do CMS no ano passado, os resultados
do primeiro ano do projeto Economize cerca de US $ 3.000 por benefício, em média e nove das práticas participantes
recebem pagamentos de incentivo para atender a metas de qualidade e gastos .

Mas nem o CMS nem os pagadores privados optaram pela maneira mais econômica de fornecer atendimento
domiciliar, porque essas intensidades em recursos
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investimentos investimentos consideráveis ​de tempo e dinheiro.

Os planos de saúde, com foco na saúde e sem pagamento da população, têm uma forte tendência para padronizar os
cuidados de saúde. Se as pessoas precisam de cuidados especializados, como as seguradoras querem canalizar esses
membros para programas de coordenação, gerenciamento ou prevenção de doenças, onde (na maioria das vezes) um
tamanho único. Essa abordagem, no entanto, é ineficaz para pacientes que necessitam de atenção individualizada e para
quem até uma pequena caminhada até o consultório médico é um grande obstáculo para o tratamento, os defensores da
chamada de casa.

Um número crescente de programas ad hoc é projetado para levar os prestadores de cuidados de saúde a lares de
pacientes idosos e doentes crônicos. As principais seguradoras estão se envolvendo. No sudeste da Pensilvânia, por
exemplo, a Aetna contratou o Health Quality Partners (HQP), um grupo semi-lucrativo de médicos em pesquisa e
desenvolvimento que cria novos modelos de atendimento para pacientes graves de alto risco. Um UnitedHealthcare
está trabalhando com o Coalizão Camden de Prestadores de Serviços de Saúde para determinar se o modelo de
Camden deve ser replicado em outros lugares. (consulte “Pacientes de alta utilização: onde estão as descontos?”
Managed Care, janeiro de 2014).

O Hino está trabalhando com a Universidade do Colorado em um programa que oferece visitas domiciliares a pacientes
que recebem alta recentemente, diz Richard S. Frank, MD, do Hino.

Hino está trabalhando com Eric Coleman, MD, professor de medicina e chefe da Divisão de Políticas e Pesquisas em
Cuidados com a Saúde da Universidade do Colorado, para desenvolver um programa que fornece visitas domiciliares a
membros recém-dispensados ​do hospital. Em março, o Hino começou a registrar pacientes no nordeste de Ohio sem
programa, com Richard S. Frank, MD, vice-presidente de gerenciamento de serviços de saúde do Hino. O objetivo, diz
Frank, é registrar pacientes suficientes para avaliar se o programa ajudou a reduzir como readmissões.

Visitas ao RN

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Desde 2000, o HQP, localizado em Doylestown, Pensilvânia, presta atendimento domiciliar a idosos e pacientes crônicos,
diz Kenneth Coburn, MD, presidente, CEO e diretor médico do HQP. Durante as visitas ao consultório, os médicos ou
outros profissionais podem facilmente perder os aspectos mais importantes da condição de um paciente, especialmente os
fatores que podem aumentar o risco de doença ou dano para pacientes com várias condições crônicas, explica ele. Para
esses pacientes, o HQP enfermeiros registra o que chama de "cuidados preventivos avançados", uma combinação de
coordenação de cuidados, gerenciamento de doenças e práticas personalizadas de doenças, auditoria em colaboração
com prestador de cuidados primários de pacientes.

O HQP, em seu terceiro ano de contrato com a Aetna, oferece o serviço mais de 2.000 dos membros de alto risco do
Medicare Advantage da empresa no sudeste da Pensilvânia. A maioria (60%) dos contatos do RN com pacientes é
essencial, por meio de visitas domiciliares, acompanhamento de pacientes em consultas médicas ou programas em grupo
(registros de peso), sendo o restante realizado por telefone.

Como visitas domiciliares não são apenas para pessoas realmente caseiras, diz Kenneth Coburn, MD, CEO da Health
Quality Partners. Eles também são para aqueles que lutam com uma autogestão.

Na opinião de Coburn, como visitas domiciliares são essenciais para a maioria dos pacientes com doenças crônicas. “Eu
diria que as visitas domiciliares não são apenas para pessoas realmente caseiras e que não podem ir ao médico, mas
também para pessoas que lutam com autogerenciamento ou não têm grande apoio em casa, ou que possam estar em
declínio cognitivo leve no início e tiver problemas para acompanhar seus medicamentos ”, acrescenta ele.

Uma vez dentro de uma casa, os RNs do HQP podem ver os riscos que um paciente pode encontrar, desde problemas
mundiais de manutenção da casa, como pouca iluminação ou perigos perigosos, a riscos sociais mais extremos, como
negligência ou abuso. Se ninguém entra na casa para avaliar riscos, esses pacientes freqüentemente acabam na sala de
emergência ou podem até precisar de atendimento hospitalar que poderia ter sido evitado, diz Coburn.

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Mesmo médicos bem-intencionados, especializados em atendimento a idosos ou pacientes com doenças crônicas
múltiplas, não têm como avaliar o risco domiciliar de um paciente com uma visita ao consultório. “Mobilidade e função são
realmente grandes aspectos do atendimento domiciliar que você vê quando está na casa de alguém”, explica Kylander.
“Você vê como eles se levantam e se movimentam pela casa. Você vê os móveis surfando. Você vê como eles podem
tropeçar no tubo de oxigênio, no gato ou no cachorro. Você vê os obstáculos e também pode verificar a casa deles quanto
a possíveis riscos. "

Como a Kylander ressalta, o mesmo processo rotineiro de avaliar os medicamentos de um paciente pode ser impossível
em um consultório. Mas um profissional em casa de um paciente pode examinar ou que não tem armário de remédios.

Antes de cuidar dos membros da Aetna, o HQP de Coburn participou de um projeto de demonstração do CMS que testou
um programa de gerenciamento de cuidados com base em enfermeiros que inclui visitas domiciliares. Segundo os
resultados relacionados por Coburn no Medicina PLOS , o programa reduziu como mortes em 25% em comparação com os
cuidados usuais. Em um subgrupo de pessoas com insuficiência cardíaca, doença coronariana ou doença pulmonar
obstrutiva crônica e pelo menos uma internação no ano passado, houve 39% menos hospitalizações e 37% menos
consultas de emergência quando comparadas aos pacientes que sofrem de doenças clínicas. Esse subgrupo de pacientes
também teve um custo 36% menor do Medicare e uma economia líquida de US $ 397 por participante por mês no
Medicare.

Noventa por cento dos pacientes da Aetna matriculados em um programa para idosos, com várias condições clínicas,
obtém os serviços de que necessita, diz Humberto Guerra-Garcia, MD, diretor médico sênior da Aetna.

O programa HQP é um dos muitos que a Aetna usa para manter ou aumentar suas classificações em estrelas do
Medicare. Portanto, para pacientes idosos e com várias condições crônicas, uma iniciativa HQP tem um valor significativo,
diz Humberto Guerra-Garcia, MD, diretor médico sênior da Aetna na Filadélfia. Para manter ou melhorar essas
classificações, a Aetna precisa demonstrar que seus membros seguem as medidas de prevenção de doenças e avalia as
suas necessidades. Entre os mais de 500

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membros da Aetna atualmente matriculados no programa HQP, 90% estão recebendo os serviços de que precisa, diz
ele. “No momento, o que vemos é certamente encorajador, e o fato de termos esse relacionamento há alguns anos
significativos que certamente acreditamos”, comenta Guerra-Garcia.

Isso significa que Aetna expandirá the program HQP for other areas? "Ainda não decidimos isso", diz Guerra-Garcia.
"Estamos analisando o que devemos fazer, ou seja, expandir ou incorporar parte do know-how em nossos programas de
gerenciamento de casos ou testar como outras alterações responderam a esse programa".

Entrando em casas

Apenas uma hora de carro ao sul de Doylestown, Jeffrey Brenner, MD, médico de cuidados primários que trabalha e atua
como diretor executivo da Coalizão Camden de prestadores de serviços de saúde, está fazendo um trabalho relacionado
ao HQP. Ele desenvolveu um modelo de atendimento para atender aos moradores mais vulneráveis ​de Camden, NJ, uma
das comunidades mais pobres do país, enviando prestadores de serviços para as casas dos pacientes. Brenner, que
iniciou a coalizão em 2009, é especialista em valor das avaliações de visitas domiciliares. Em 2013, ele ganhou um prêmio
de investimento da MacArthur Foundation por seu trabalho com uma coalizão.

"Não acho que você possa fazer a reconciliação de medicamentos e até entrar na casa de alguém e abrir tudo como
gavetas", diz Jeey Brenner, MD, da Camden Coalition of Healthcare Providers.

Desde 2013, uma coalizão trabalha com a UnitedHealthcare para atender membros de alto risco. Os custos da UHC são
típicos de seguradoras que relutam em programas financeiros de visitas domiciliares mais robustos devido ao custo.

Como a Kylander detectou, como taxas de pagamento de códigos de cobrança do CMS para visitas domiciliares são
insuficientes para viabilizar financeiramente o atendimento domiciliar, diz Brenner. “A maioria dos prestadores de cuidados
primários luta apenas para manter seus clientes abertos no modelo de pagamento existente. Quando você

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vai para casa de alguém, o código de cobrança não paga o suficiente para compensar o tempo necessário para
chegar lá, fazer uma visita e voltar ”, explica ele.

Sob o modelo de coalizão, o grupo Brenner usa uma combinação de fundos e contratos com o Medicare e o Medicaid
para pagar pela prestação de cuidados nas casas de pacientes. Como Coburn, Brenner considera menos dispendiosos
os enfermeiros e outros profissionais que fazem a maioria das visitas domiciliares. Os médicos que trabalham para
coalizão fazem parte desse trabalho, mas na maioria das vezes eles veem pacientes sem consulta. Todos os
fornecedores de coalizão que usam pacientes que navegam no sistema de saúde, coordenam ou atendem, contratam
serviços sociais, se necessário e avaliam como prescrições de cada paciente.

“O ponto de vista da reconciliação de medicamentos, os pacientes, podem usar 25 medicamentos diferentes e alguns
realmente salvaram todos os frascos de medicamentos que já receberam. Então, entramos em casas e descobrimos
frascos de medicamentos ”, diz ele.

Em uma casa, uma equipe de Brenner encontrou uma bolsa contendo US $ 50.000 em medicamentos que o paciente
iniciou e parou. “Acho que você não consegue conciliar bem os medicamentos até entrar na casa de alguém e abrir
todas as gavetas, armários e ajudar as pessoas a descartar todos os frascos de medicamentos antigos. Portanto, esse é
apenas um pequeno exemplo de como é importante entrar na casa dos pacientes ”, acrescenta.

Na primavera, uma enfermeira visitou um paciente cuja idade era tão grave que precisou ser hospitalizada repetidamente.
Anteriormente, essa mulher na casa dos 50 anos não tinha sido diagnosticada com asma. Nenhum dos médicos ou
enfermeiros que ela viu durante qualquer uma de suas análises analisaram a causa da condição da mulher. Quando uma
equipe de Brenner enviou um estudante de medicina e médico para uma casa de mulher, eles usaram um teto com
vazamentos. “Ela tinha um buraco no teto, um buraco na parede e ainda estava vazando ativamente. Ela tinha mofo por
todo o lado ”, diz Brenner. Sabendo que o paciente não pode pagar os reparos necessários, o médico recomenda que ela
dormia em um quarto no térreo.

"Ao dormir no térreo e no carro longe do molde, ela está saindo muito melhor", comenta Brenner. "Mas como você
descobrirá isso sem acesso?"

De fato, ele argumentou, ou o estado dessa mulher havia sido diagnosticado incorretamente. “Na verdade, ela tem o
nome de asma extrínseca, asma alérgica devido à exposição ao molde de teto vazado. Esse é um diagnóstico específico
diferente de apenas dizer que ela tem asma ”, diz ele.

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Esse é o mesmo argumento de Coburn e Kylander: não há como avaliar um paciente, a menos que alguém o visite em
casa. Isso não é novidade. Coburn estuda o valor das visitas domiciliares desde 2000 e contrata o Medicare para avaliar o
efeito de um programa de visitas domiciliares nos custos e na qualidade.

Uma palavra de quatro letras de assistência médica está impedindo o tipo de assistência que Brenner, Coburn e Kylander
estão oferecendo: custo. Brenner está consultando planos de saúde e comunidades em todo o país sobre como
desenvolver modelos econômicos de prestação de cuidados em residências e está conduzindo um estudo controlado
aleatoriamente sobre os efeitos de seu trabalho nos custos e na qualidade. Até o momento, ele matriculou cerca de 500
pacientes. Ele espera registrar mais de 300 e espera publicar resultados no próximo ano.

“Minha primeira impressão é que, para um subconjunto de pessoas determinado, esse modelo funciona
maravilhosamente e para um subconjunto diferente, se eles são semitons, viciados em drogas ou mentais, os serviços
que temos no Camden são tão mal estruturados que se tornam um navegação para lugar nenhum ”, diz ele. Esses
primeiros resultados levaram - sem considerar a necessidade de moradias de segurança para aqueles que sofrem de
doenças crônicas.

“Estamos pensando em fazer a próxima onda de trabalho e aprofundar bastante em algo chamado 'habitação primeiro',
que é habitação reduzida pela sobriedade '', explica Brenner.

A coalizão está testando esse modelo de moradia com 50 pacientes, incluindo um homem de 80 anos que morava em um
banco de parque em Camden. Neste programa, a coalizão fornece novos apartamentos, tratamento de dependência e
serviços comportamentais de saúde. "Cerca de 25% dos nossos pacientes são desabrigados e, se forem matriculados em
ensaios clínicos, nada do que funcionará até usar um alojamento seguro", diz ele.

Alguns planos de saúde podem estar disponíveis para experimentar programas como o Brenner, que alojam moradia e
assistência médica. Enquanto isso, o CMS e como seguradoras privadas continuam a explorar como recuperar uma
chamada interna, para que sejam eficazes e eficazes. "Existem ótimos programas para idosos", diz Kylander. Mas eles não
são suficientes para cuidar de todos os pacientes que precisam de cuidados em casa.

Os pagadores querem ver o ROI

Não é surpresa que o primeiro dos dois programas de visitas domiciliares enfrentados seja a necessidade de mostrar um
programa que exija recursos, incluindo o envio de provedores para viajar muitas milhas por várias horas, pode ser econômico,
diz
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Kenneth D. Dr. Coburn, MD, presidente, CEO e diretor médico da Health Quality Partners em Doylestown, Pensilvânia.

Os planos de saúde relutam em pagar por qualquer programa que não consiga demonstrar economia dentro de um ou dois
anos, diz ele. "Isso é difícil para muitas organizações", acrescenta ele.

"Nem todo mundo quer pagar antecipadamente por isso, porque existem muitos modelos diferentes por lá, a maioria dos que
não são tão bem projetados e quanto pode ser", explica ele.

“Eu entendo essa preocupação real. Mas, ao mesmo tempo, se você espera que médicos ou ACOs façam isso por conta
própria e financiam antecipadamente e esperam dinheiro ou jusante, é difícil para muitos sistemas de saúde e ACOs possíveis
”, diz ele.

Outro problema é que nem todos os programas de visitas domiciliares são iguais. "Existem maneiras pelas quais esses
programas precisam ser projetados, implementados e gerenciados de maneira rigorosa para garantir a garantia dos serviços que
devem ser considerados como sendo aplicáveis ​e nos prazos certos", acrescenta ele. "Nosso programa possui muitos protocolos
e coletamos muitos dados do campo em que causamos o desempenho para mostrar o quanto é possível".

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