Síndrome de BRASH | Artigo traduzido por @meusta

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Síndrome BRASH
Atividade de educação continuada
A sigla BRASH descreve uma síndrome que envolve bradicardia, insu ciência renal, bloqueio do
nó AV, choque e hipercalemia (Bradycardia, Renal Failure, AV nodal blockade, Shock,
and Hyperkalemia). O sinergismo entre medicamentos bloqueadores do nó AV e hipercalemia
resulta em uma condição com risco de vida que requer reconhecimento e manejo imediatos. Esta
atividade analisa a avaliação e o tratamento da síndrome BRASH e destaca o papel da equipe
interpro ssional na avaliação e tratamento de pacientes com esta condição.

Objetivos.

- Descrever a siopatologia da síndrome BRASH.

- Revisar os fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome BRASH.
- Descrever a apresentação de um paciente com síndrome BRASH.
- Resumir as considerações de manejo para pacientes com síndrome BRASH.

Introdução
A sigla BRASH é usada para descrever uma síndrome em que os efeitos sinérgicos dos
bloqueadores do nódulo AV e a insu ciência renal levam a bradicardia grave e hipercalemia. Seu
nome vem dos sinais associados a esta condição: bradicardia, insu ciência renal, bloqueio do nó
AV, choque e hipercalemia. Embora este seja um novo acrônimo, a conexão entre esses
medicamentos e a insu ciência renal tem sido descrita há anos.

Desde o seu desenvolvimento na década de 1960, os betabloqueadores e os bloqueadores dos

canais de cálcio são amplamente utilizados para tratar doenças como doença arterial
coronariana, hipertensão e brilação atrial. Ambas as classes de medicamentos exercem seu
efeito no nó AV, resultando em diminuição da freqüência cardíaca. Como muitos produtos
farmacêuticos, os bloqueadores do nó AV estão associados a reações adversas. Os mais
comuns são fadiga, tontura, distúrbios do sono e dispneia. No entanto, a síndrome BRASH é uma
complicação pouco reconhecida que pode resultar em alta morbidade se não for reconhecida e
tratada adequadamente, levando ao colapso cardiovascular e à falência de órgãos
multissistêmicos.

Etiologia
Esta síndrome é uma entidade distinta que está se tornando mais prevalente como causa de
bradicardia profunda devido ao agravamento das comorbidades do envelhecimento da
população e ao advento de novos produtos farmacêuticos direcionados ao débito cardíaco. A
sinergia entre o bloqueio do nó AV e a insu ciência renal leva a um ciclo vicioso de bradicardia
profunda e hipercalemia. Supõe-se que, embora comum, muitas vezes não é reconhecido e,
portanto, é mal diagnosticado na UTI.

Epidemiologia
Por se tratar de uma condição recém-denominada, pouco se sabe sobre a epidemiologia desta
síndrome; no entanto, relatos de casos indicam uma prevalência mais elevada em idosos com
insu ciência cardíaca e renal subjacentes. O risco de desenvolver esta complicação aumenta
ainda mais quando o paciente está tomando múltiplos bloqueadores nodais AV. Os inibidores da
ECA (enzima de conversão da angiotensina) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina

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também aumentam o risco, pois esses medicamentos aumentam a probabilidade de desenvolver
lesão renal aguda, bem como hipercalemia.

Fisiopatologia
A siopatologia subjacente à síndrome BRASH não está bem descrita, mas envolve o efeito
sinérgico do bloqueio do nó AV e hipercalemia, resultando em bradicardia grave. A conseqüente
redução do débito cardíaco, por sua vez, leva à má perfusão renal, piorando, portanto, a lesão
renal aguda e também o grau de hipercalemia. Está bem documentado que a hipercalemia grave
por si só pode causar bradicardia. No entanto, devido a este efeito sinérgico, pode ocorrer
bradicardia profunda mesmo no contexto de hipercalemia ligeira. Os bloqueadores do nódulo AV
eliminados por via renal, como o metoprolol e a anlodipina, impõem um risco maior à medida que
as concentrações nos túbulos renais aumentam inversamente à medida que a taxa de ltração
glomerular (TFG) diminui. Se não for diagnosticada, pode evoluir para falência de órgãos
multissistêmicos, necessitando de estimulação transvenosa (marcapasso) e hemodiálise. Este
ciclo vicioso é muitas vezes iniciado por um evento inócuo, como uma doença recente ou
alterações na medicação. Uma das causas mais comuns é a hipovolemia resultante da
desidratação e subsequente lesão renal aguda pré-renal. Isso geralmente é precipitado por uma
doença gastrointestinal, como gastroenterite, ou diminuição da ingestão oral. Um estudo
encontrou uma associação temporal entre o desenvolvimento de bradiarritmias e hipercalemia
nos meses quentes de verão, devido ao aumento da probabilidade de desenvolver desidratação.
Outros gatilhos comuns incluem a titulação de medicamentos que alteram o débito cardíaco ou a
perfusão renal, bem como a adição de agentes nefrotóxicos ou diuréticos poupadores de
potássio.

História e Exame Físico

As apresentações clínicas nesses pacientes variam amplamente, pois podem variar de
bradicardia assintomática a choque cardiogênico com necessidade de vasopressores e
hemodiálise. Apesar dessas variações, todos os pacientes apresentarão bradicardia profunda.
Como esta síndrome é frequentemente precipitada pela diminuição da perfusão renal, a história
geralmente inclui doença gastrointestinal recente, desidratação, alterações recentes de
medicação ou outros componentes da história identi cados como fatores de risco para lesão
renal aguda. É importante notar que esta síndrome não é dependente da dose quando se
considera o papel desempenhado pelos bloqueadores do nódulo AV.

Avaliação
Um ECG é vital para determinar a síndrome BRASH devido a outras causas de bradicardia, como
hipercalemia isolada. No entanto, é comumente desanimador, pois normalmente não demonstra
as alterações eletrocardiográ cas estereotipadas observadas na hipercalemia. Na hipercalemia
isolada, à medida que os níveis séricos de potássio aumentam, as ondas T começam a atingir o
pico com prolongamento do intervalo PR seguido de alargamento do QRS e subsequente
bradicardia; no entanto, essas morfologias estão comumente ausentes em pacientes com
síndrome BRASH.

Um painel metabólico abrangente demonstrará algum grau de hipercalemia. Muitos relatos de

casos documentam bradicardia profunda associada até mesmo a hipercalemia leve. Um relato de
caso descreveu um paciente em uso de Verapamil que desenvolveu síndrome BRASH com nível
sérico de potássio de 5,1 mEq/L; entretanto, níveis de potássio de 5,5 a 7,0 mEq/L são mais
comumente documentados. Independentemente do grau de hipercalemia, o excesso de potássio
é cardiotóxico e resulta na diminuição da excitabilidade da membrana, levando ao agravamento
da bradicardia.

Uma lesão renal aguda também é comum. Embora a maioria destes pacientes tenha uma função
renal tênue no início do estudo, haverá um declínio óbvio na TFG, bem como um aumento no
BUN* e na creatinina. A lesão renal geralmente resulta em acidose urêmica. Os demais estudos
laboratoriais irão variar dependendo da apresentação do paciente. No entanto, quaisquer outras

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anomalias laboratoriais observadas podem ajudar a identi car o evento desencadeante que leva
a esta síndrome, o que, por sua vez, ajudará no tratamento.

*BUN: Sigla em inglês para Nitrogênio Ureico Sanguíneo. É uma forma de medição bastante
usada fora do Brasil, principalmente Estados Unidos. Para calcular o valor do BUN, basta dividir
a uréia por 2.1428.

Tratamento / Manejo
Devido aos múltiplos componentes desta síndrome, os médicos muitas vezes se concentram na
"característica dominante" em vez de na síndrome inteira ao planejar os esforços de
ressuscitação. É importante notar que se trata de uma síndrome, descrevendo, portanto, uma
constelação de sintomas, não uma causa subjacente. Tanto a bradicardia quanto a hipercalemia
podem ser fatais e exigir intervenção imediata. Embora a maioria melhore com terapia de
suporte, a abordagem padrão para o tratamento da hipercalemia deve ser usada.

A hipocalcemia aumenta os efeitos cardiotóxicos da hipercalemia; portanto, é necessária a

administração intravenosa imediata de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio. O cloreto de
cálcio contém três vezes mais quantidade de cálcio quando comparado ao gluconato de cálcio.
No entanto, o gluconato de cálcio é universalmente utilizado devido à tolerância do paciente
quando administrado perifericamente. A dose padrão de gluconato de cálcio é de 10 mL de
solução a 10% ou 1 grama IV, administrada durante 5 a 10 minutos. A dose padrão de cloreto de
cálcio também é de 1 grama IV administrada durante 1 a 2 minutos.

Se o cálcio não melhorar a bradicardia em cinco minutos, ele poderá ser readministrado. Se a
bradicardia persistir, pode-se usar epinefrina, que aumentará a frequência cardíaca e a resistência
vascular sistêmica e transferirá o potássio de volta para as células. Isto pode ser conseguido com
um push dose de 10 a 20 mcg de uma diluição de 1 a 100.000. É importante observar que a
abordagem padrão do ACLS para bradiarritmias, que envolve o uso de atropina, pode não
funcionar, pois essa bradicardia não é mediada pelo nervo vago.

As terapias combinadas que promovem a mudança intracelular de potássio ou aumentam a

depuração corporal total melhoram ainda mais a resposta. A insulina atua reduzindo os níveis
séricos de potássio, transferindo o potássio de volta para a célula. Dez unidades regulares de
insulina devem ser administradas por via intravenosa em bolus seguidas de 25 a 50 gramas de
dextrose a 50% para ajudar a prevenir a hipoglicemia. Alguns estudos mostram que é razoável
evitar a dextrose quando a glicose é >250 mg/dl; entretanto, a insulina é eliminada por via renal;
portanto, a retenção de dextrose no contexto de uma lesão renal aguda pode resultar em um
estado hipoglicêmico prolongado. O albuterol nebulizado também pode ser usado para
transferência de potássio para as células. Este tratamento depende da dose, sendo a dose
padrão de 15-20 mg. O Albuterol não apenas transferirá o potássio de volta para as células, mas
o efeito adverso do bloqueio beta-2, resultando em taquicardia, seria bené co neste cenário.

Depois de abordar e gerenciar os aspectos aparentemente ameaçadores à vida, a causa

subjacente deve ser abordada. A história por si só provavelmente revelará o evento instigante. A
ultrassonogra a à beira do leito também é vital para determinar o status do volume, uma vez que
a hipovolemia é o evento causador mais comum. A hidratação IV será especí ca do paciente. A
ressuscitação de grandes volumes deve ser feita com uma abordagem guiada pelo pH,
dependendo do distúrbio ácido-base inicial. Cristalóides balanceados são apropriados em
pacientes que apresentam pH inicial normal, entre 7,35 e 7,45. Sabe-se que a ressuscitação de
grandes volumes com solução salina normal a 0,9% causa acidose hiperclorêmica; portanto,
esse agente deve ser reservado para aqueles que apresentam alcalose metabólica.

Uma acidose metabólica sem hiato aniônico (ânion Gap normal), especi camente uma acidose
urêmica, é comum na síndrome BRASH; portanto, foi proposto que o bicarbonato isotônico, 150
mEq/L de bicarbonato de sódio mais 850 ml de soro glicosado, seja o uido de escolha. O
estudo BICAR-ICU estudou o bicarbonato de sódio como uido de ressuscitação de escolha em
389 pacientes internados na UTI e seu papel na mortalidade por todas as causas. Embora o
desfecho primário sugerisse uma diminuição na mortalidade ao usar bicarbonato para

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reanimação, não foi estatisticamente signi cativo. No entanto, mostrou uma melhoria na
morbidade, pois diminuiu a necessidade de diálise de emergência de 52% para 35% (p=0,0009).

Caliurese descreve o processo de aumento da excreção de potássio pela urina. Este processo é
um tratamento de nitivo da hipercalemia, pois remove efetivamente o potássio do corpo. A
ressuscitação volêmica adequada, conforme descrito acima, é fundamental para que o uso de
diuréticos seja bem-sucedido. Isto geralmente é conseguido através do uso de diuréticos de alça,
tiazidas ou acetazolamida. A terapia bem-sucedida geralmente requer doses mais altas do
diurético devido à insu ciência renal subjacente. A hipercalemia leve/moderada pode ser tratada
com sucesso apenas com altas doses de diuréticos de alça, como furosemida 60 a 100 mg IV ou
bumetanida 2 mg IV. No entanto, a hipercalemia mais grave geralmente requer a adição de um
diurético tiazídico. Foi demonstrado que a terapia combinada melhora a diurese naqueles
resistentes a altas doses de diuréticos de alça. A perda de volume intravascular através da
diurese deve ser reposta para manter a caliurese isovolêmica. No cenário de anúria, a diálise de
emergência é necessária para a remoção de nitiva do potássio.

Na hipotensão persistente que não responde a uidos intravenosos, devem ser iniciados
vasopressores para melhorar a perfusão dos órgãos. Poucos estudos sugeriram que o início de
uma infusão de epinefrina ou isoproterenol seria apropriado.

Diagnóstico diferencial
A síndrome BRASH compartilha muitos sinais e sintomas clínicos com a toxicidade dos
bloqueadores nodais AV secundária à sobredosagem, bem como com a hipercalemia isolada. É
importante manter o diferencial, pois o manejo de nitivo pode variar. A história clínica fornece
pistas que ajudarão a diferenciar esses dois sintomas da síndrome BRASH. Como observado
acima, esses pacientes geralmente tomam os medicamentos prescritos. A glicose obtida por
punção digital pode ajudar a diferenciar a síndrome BRASH da overdose, uma vez que a
toxicidade dos betabloqueadores geralmente resulta em hipoglicemia, enquanto a hiperglicemia é
comum com a toxicidade dos bloqueadores dos canais de cálcio. Distúrbios de potássio também
não são normalmente observados em situações de overdose.

É bem conhecido que a hipercalemia pode causar bradicardia de forma independente. No

entanto, isso normalmente não é observado, a menos que os níveis de potássio excedam 7 mEq/
L. As alterações no ECG associadas aos níveis de potássio de 5,5 a 6,5 mEq/L incluem picos de
ondas T, enquanto a hipercalemia moderada (6,5 a 7,0 mEq/L) está associada ao achatamento
das ondas P e ao prolongamento do PR. Somente quando os níveis séricos de potássio atingem
>7,0 mEq/L é que ocorre alargamento do QRS e bradicardia. Esta progressão dos achados do
ECG é comum na bradicardia induzida por hipercalemia, mas está frequentemente ausente na
síndrome BRASH.

Prognóstico
A maioria dos casos de síndrome BRASH leve responde bem a intervenções médicas básicas,
mas podem ser necessárias terapias mais invasivas, como hemodiálise ou estimulação
transvenosa. O reconhecimento imediato desta síndrome melhora o prognóstico e diminui a
probabilidade de necessitar destas medidas mais invasivas. A gravidade da lesão renal aguda e
da hipercalemia são os principais fatores agravantes que afetam o prognóstico.

Complicações
As complicações desta síndrome podem variar desde insu ciência renal, resultando no início de
hemodiálise, até o desenvolvimento de choque cardiogênico que requer início de vasopressor ou
estimulação transvenosa. Se não for tratado, o agravamento da hipercalemia resultará em parada
cardíaca.

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Educação do paciente
A educação do paciente deve girar em torno dos sinais de alerta para arritmia, incluindo tontura,
síncope ou sinais sugestivos de insu ciência renal aguda, como sobrecarga de líquidos ou
diminuição do débito urinário. Os bloqueadores do nó AV são comumente prescritos para uma
variedade de condições; portanto, os pacientes devem ser informados sobre esta síndrome como
uma potencial reação adversa.

Melhorando os resultados da equipe de saúde

Os bloqueadores do nó AV são alguns dos medicamentos mais comumente prescritos; portanto,
o desenvolvimento desta reação adversa deve ser reconhecido por todos os pro ssionais de
saúde da equipe interpro ssional de saúde. Reconhecer que a população idosa, frequentemente
atendida no Departamento de Emergência, corre maior risco de insu ciência renal e efeitos
colaterais de medicamentos é extremamente importante, pois leva os médicos a terem um maior
índice de suspeita de síndromes incomuns, como a síndrome BRASH. Na maioria dos casos, a
equipe de enfermagem administrará os medicamentos em ambiente clínico e de internação,
devendo estar ciente dessas limitações e alertar a equipe caso considere algo potencialmente
perigoso. Os farmacêuticos ambulatoriais têm um papel importante na revisão dos
medicamentos ambulatoriais dos pacientes e nas novas prescrições, evitando terapia duplicada e
alertando os pacientes sobre os riscos da polifarmácia. A identi cação e o diagnóstico precoces
pelos membros da equipe de saúde levam ao desenvolvimento de planos de manejo apropriados
que, por sua vez, afetam os resultados.

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Eletrocardiograma na síndrome BRASH:

Esquema da siopatologia da síndrome BRASH:

AKI: Acute Kidney Injury

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