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Curso de Especialização em Saúde da Família - Modalidade a Distância -

Profissionais da Atenção Básica - UNA-SUS

Implantação de ferramentas para avaliação de estratificação

familiar de risco - Escala de Coelho-Savassi, Genograma e
Ecomapa

autor : Oswaldo Pereira D'Auria

orientadora : Profª. Dra. Carla Gianna Luppi

São Paulo,
Novembro de 2014
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SUMÁRIO

1.Introdução 2

2. Objetivos 4

3. Revisão Bibliografia 4

4. Metodologia 10

5. Resultados Esperados 12

6. Cronograma 13

7. Referências 14

"Há três caminhos para o fracasso: não ensinar o que se sabe, não praticar o
que se ensina e não perguntar o que se ignora".
(São Beda, séc. XVII)
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1.Introdução
Durante minha atuação profissional como médico em Estratégia de Saúde da Família
na Atenção Básica em Saúde, deparei-me com três ferramentas muito úteis contidas na
"Gestão da Prática Clínica dos Profissionais na Atenção Primária à Saúde - Módulo Político
Gestor da Prática Clínica".1 Elas nos oferecem subsídios para a rápida avaliação da
composição de cada família pertencente ao nosso território de atuação, da situação individual
e das relações interpessoais entre seus membros e suas relações com os equipamentos à
disposição na região adstrita a atuação da equipe.
O primeiro item no prontuário familiar é o formulário de registro da família, contendo
dados demográficos e socioeconômicos obtidos no cadastramento inicial da família. Na
Estratégia de Saúde da Família, em geral, se utiliza a Ficha A do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) como formulário de registro das famílias. Esse formulário deve ter
localização fácil no prontuário familiar, sendo uma fonte imediata dos nomes e idades de
todos os membros da família, podendo incluir outras informações, como grau de escolaridade,
ocupação, entre outros. É útil também empregar uma parte do prontuário familiar, ou mesmo a
“lista de problemas da família”, para registrar eventos que sejam ocorrências importantes no
ciclo vital da família, por exemplo, o nascimento de um filho ou neto, mudança de domicílio,
casamentos, divórcios, etc. No prontuário familiar também deve ser encontrado a Escala do
Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), o Genograma e o
Ecomapa.
A primeira dessas ferramentas nos permite classificar o grau de risco de
vulnerabilidade familiar (Escala de Coelho-Savassi), a segunda ferramenta, que é o
Genograma, nos facilita a compreensão imediata da formatação da família e o tipo de relação
entre seus membros, e a terceira ferramenta, o Ecomapa, nos dá uma clara e imediata visão
dos equipamentos à nossa disposição para as intervenções necessárias a serem realizadas
pela equipe de Estratégia de Saúde da Família .
Segundo a autora Silvia Takeda,2 "um sistema de saúde é um conjunto articulado de
recursos e conhecimentos, organizados para responder às necessidades de saúde da
população de um local, município, estado ou país". A mesma autora defende a idéia de que os
sistemas devem ser conformados em redes interligadas, articuladas e integradas de
equipamentos e ações, para gestão e resultados mais efetivos. Consequentemente, os
sistemas não são estáticos, pois devem acompanhar as necessidades e mudanças sociais e
culturais que acompanham o desenvolvimento de qualquer sociedade. Portanto a
universalização de ferramentas gráficas e suas legendas concorrem para a praticidade dos
levantamentos estatísticos e impedem viéses de avaliação durante estudos comparativos,
intervenções ou estudos epidemiológicos.
As equipes da Estratégia de Saúde da Família devem efetivamente incorporar a
avaliação e o entendimento do contexto familiar no processo de tomada de decisão clínica.
Uma das ferramentas fundamentais para atingir esse objetivo é o uso do prontuário familiar
como instrumento de registro das informações provenientes do processo de atenção às
famílias do território, permitindo, de forma ágil, o acesso às ações realizadas pela Equipe de
Saúde da Família. Representa, ainda, um indicador de qualidade da atenção ofertada, além
de ser um elemento fundamental em casos de auditoria ou de conflitos legais e éticos, da
mesma maneira que os prontuários individuais de cada pessoa da família.
Neste projeto de implantação apresenta-se a importância de cada ferramenta citada, a
confecção de cada uma delas e sua relevância como fator de rápida avaliação dos núcleos
familiares e sua interação com a comunidade, utilizando a representação gráfica dos
diferentes sistemas da vida de um indivíduo e seu núcleo familiar. Ao se analisar tabelas e
gráficos as reuniões de equipes de Estratégia de Saúde da Família se tornarão mais ágeis e
eficazes, haverá um imediato conhecimento das famílias em maior risco de agravos, os
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planejamentos de intervenção serão mais pontuais e se evitará uma subutilização dos

equipamentos à disposição além de equívocos nos encaminhamentos realizados. Não se
pode esquecer da importância destes gráficos, de fácil e constante atualização, para estudos
em sociologia, antropologia, levantamentos estatísticos, epidemiológicos e nas diversas áreas
da saúde.
Analisando os fatores referidos pelos integrantes da equipe de Estratégia de Saúde da
Família para a falta de adesão ao uso dessas ferramentas, pretende-se encontrar através de
pesquisa bibliográfica, mecanismos e/ou métodos que auxiliem a superar uma das principais
dificuldades atuais que é a resistência dos membros da equipe na implantação efetiva dessas
ferramentas em todos os prontuários familiares.
Ao analisar todos os prontuários familiares da equipe em estudo, Equipe 3 do
Programa de Saúde da Família da Unidade Básica de Saúde Vila Ramos - Freguesia do Ó-
cidade de São Paulo - estado de São Paulo - Brasil, constate-se que com exceção da planilha
da Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), presente
em noventa e seis por cento(96%) dos prontuários analisados, as outras duas ferramentas
não foram encontradas em nenhum prontuário. Segundo os seis (06) Agentes Comunitários
de Saúde (ACS) desta equipe elas nunca foram utilizadas, sendo inclusive desconhecidas
para eles. Somente a enfermeira da equipe e uma das duas auxiliares de enfermagem
conhecem essas ferramentas.
Ao questionar a equipe sobre a opinião de cada um dos integrantes sobre a
implantação dessas ferramentas, houve unanimidade em se posicionarem desfavoráveis à
proposta. Mesmo os integrantes que não conheciam as duas ferramentas citadas acima não
acreditam na validade de "preencherem mais ferramentas gráficas e formulários", pois a
experiência deles com o formulário da Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar
(Escala de Coelho-Savassi), tem sido relatada como inútil, pois sempre a preencheram e
nunca viram a equipe utilizá-la na prática. Portanto, torna-se relevante a aplicação de um
projeto de intervenção para a mudança dessa concepção, assim como a adoção destas
ferramentas.

Utilizando citação de autor desconhecido: "Teoria é quando você sabe tudo e não faz nada.
Prática é quando você faz tudo e não sabe porquê. Quando não se casa teoria e prática, não
se faz nada e não se sabe porquê."

2. Objetivos
2.1 Objetivo Geral - Implantar o preenchimento efetivo das ferramentas de
estratificação de risco familiar nos prontuários familiares sob responsabilidade da Equipe 3 de
Estratégia de Saúde da Família da Unidade Básica de Saúde Vila Ramos-Freguesia do Ó , na
cidade de São Paulo, estado de São Paulo, Brasil. Estas ferramentas serão a Escala de
Coelho-Savassi, Genograma e Ecomapa.

2.2 Objetivos Específicos -

2.2. Realizar a capacitação da referida Equipe apresentando essas três ferramentas,
utilizando técnicas pedagógicas, superando as resistências individuais ou coletivas.
2.2. Monitorar a efetiva implantação destas ferramentas a partir de relatório mensal
fornecido por cada Agente Comunitário de Saúde ao Médico ou à Enfermeira da equipe.
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3. Revisão Bibliográfica
O uso das ferramentas mencionadas seguem quatro dos atributos característicos da
Atenção Primária em Saúde, que são, a atenção ao primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade e coordenação. Neste caso a longitudinalidade tem relevância por compreender
o vínculo do usuário com a unidade e/ou com o profissional. Com a oferta da rede assistencial
vinculada à Unidade Básica de Saúde a população passa a reconhecer a Unidade como fonte
regular e habitual de atenção à saúde, tornando a longitudinalidade fortemente relacionada à
boa comunicação, favorecendo o acompanhamento do paciente e a continuidade efetiva do
tratamento, contribuindo para a implementação de ações de promoção e de prevenção de
agravos de alta prevalência.1,2,3
A Estratificação de Risco e suas ferramentas para classificar as famílias em graus de
vulnerabilidade devem estar presentes inequivocamente nos prontuários familiares das
Unidade Básica de Saúde na Atenção Primária à Saúde por constituir-se de ação de natureza
definida em nível cartorial que produzirá o cotidiano dos serviços de saúde, ou seja, em
cadastramento da população, atendimentos, consultas médicas, de enfermagem,
odontológicas, multiprofissionais e outros procedimentos que se estenderão ao território como
respostas às especificidades e à dinâmica de vida dos familiares pelo genograma e
ecomapa.1,2,3,4,5,6.
A Escala do Grau de Risco de Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi) ,
escala esta desenvolvida no Brasil, em Minas Gerais, é uma ferramenta desenvolvida para a
Estratégia de Saúde da Família, por meio da qual podemos realizar uma leitura prévia e
rápida sobre a vulnerabilidade das famílias do território de abrangência . Com base nos
critérios de risco identificados na Escala de Coelho-Savassi (Quadro1), podemos classificar
as famílias entre Risco 1, Risco 2 ou Risco 3 (risco leve, moderado ou grave). Com a
aplicação da escala em todas as famílias, a equipe passa a ter maior compreensão sobre a
relação entre os determinantes de saúde e as situações vividas por elas. Além disso, a escala
oferece subsídios para a equipe destinar tempo e metodologias de intervenções
diferenciadas, conforme os riscos apresentados pelas famílias de seu território de
abrangência, buscando ter uma agenda de prioridades de acordo com o princípio da
equidade. A escala demonstrou ser um instrumento simples e eficiente de análise do risco
familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. Os autores
sugerem que o uso sistemático da Escala de Coelho-Savassi como instrumento de
reorganização da demanda, e posterior avaliação de seu impacto na comunidade, poderá
confirmar sua aplicabilidade na atuação do médico de família. Fica assim instituída uma das
bases do tripé de ferramentas a saber : visita domiciliar, acolhimento e abordagem familiar
que, juntamente com sua inserção social privilegiada, diferenciam o médico de família.5,6,7.
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QUADRO 1: Exemplo de aplicabilidade da Escala de Coelho-Savassi 7

DADOS DA FICHA A ESCORE

Acamado 3
Deficiência física 3
Deficiência mental 3
3
Baixas condições de saneamento
Desnutrição (grave) 3
2
Drogadição
Desemprego 2
Analfabetismo 1
Menor de seis anos 1
Maior de 70 anos 1
Hipertensão arterial sistêmica 1
Diabetes mellitus 1

Relação morador/cômodo (se maior que 1) 3

Relação morador/cômodo
(se igual a 1) 2
Relação morador/cômodo
Se menor que 1 0
Escore total Classificação de risco
(soma da pontuação obtida)
ESCORE 5 OU 6 Risco 1
ESCORE 7 OU 8 Risco 2
SCORE > 9 Risco 3

O Genograma (Figura 1 e Figura 2) é um instrumento interessante para ampliar o

conhecimento sobre as famílias.Trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar,
preferencialmente em três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os
componentes da família e suas relações. Um Genograma é uma árvore genealógica,
representada em forma de gráfico, para ilustrar as relações entre os membros da família
com dados em profundidade. São úteis na identificação dos padrões prevalentes de
comportamento ou problemas familiares, como divórcio, alienação entre irmãos, suicídios
ou alcoolismo. Os profissionais que trabalham com indivíduos , famílias ou comunidades
podem usar esses instrumentos não apenas para identificar a história familiar, mas ajudar o
indivíduo a compreender os padrões que atuam em sua história. Entendemos que essa
ferramenta abrange mais os relacionamentos de um indivíduo, estendendo-se para
representar, não apenas os familiares, mas também outros relacionamentos sociais e
pessoais Os terapeutas familiares utilizam-no como estratégia para avaliação e
intervenção. Algumas equipes da Estratégia de Saúde da Família já o empregam para
visualização dos agravos de saúde e planejamento de ações, mas recomenda-se a
obrigatoriedade de sua confecção para uma análise rápida e funcional da evolução
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histórica da família e que poderá ser atualizada constantemente, inclusive mantendo os

Genogramas anteriores para melhor acompanhamento histórico do núcleo comunitário a
que pertence.4,6,8,10.

Figura 1 : Exemplo de legendas usados no Genograma

FONTE : http://psicologado.com/atuacao/psicologia-da-saude/psicologia-religiao-caminho-terapeutico-para-dependentes-
quimicos
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FIGURA 2 : Exemplo de Genograma

FONTE : http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1677-04712008000300013&script=sci_arttext

Os Ecomapas (Figura 3 e Figura 4) são instrumentos visuais empregados por vários

profissionais para avaliar situações e dinâmicas familiares,sendo ferramentas úteis para os
profissionais da saúde, assistentes sociais, conselheiros e terapeutas, que utilizam-no como
estratégia para avaliação e intervenção. Essa ferramenta se configura num instrumento
pertinente para análise individual da rede social de pacientes sob intervenção ou
componentes de um genograma em análise, pois permite desenhar a família e o indivíduo
associados aos sistemas que fazem parte da vida familiar permitindo uma visualização
ecológico-sistêmica, bem como das características das interações e intensidade dos vínculos;
mostra também o sistema de suporte da família, as fontes de estresse e fusão e as fontes de
cuidado delineando os relacionamentos em suas situações de vida.8,9
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Figura 3 : Exemplo de Ecomapa

Fonte:http://eventos.fecam.org.br/arquivosbd/paginas/1/0.685235001366389749_1._apresentacao_genog
rama_e_ecomapa.pdf
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Figura 4: Exemplo de Ecomapa

Fonte: http://dc357.4shared.com/doc/XkSI2838/preview.html

O Departamento de Saúde do Governo dos Estados Unidos da América (EUA),

desenvolveu estratégias pedagógicas para intervenção educativa em equipes de saúde
publicando um "Guia de como fazer..", para a incorporação de novas práticas no trabalho em
saúde. Segundo este guia deve-se inicialmente avaliar a disponibilidade dos membros da
equipe em participar de novas experiências práticas, os benefícios de elementos novos
usados na rotina de trabalho e as mudanças ocorridas após a implantação de novas rotinas.
Esse guia apresenta subsídios para a escolha de práticas a serem utilizadas ao inserirmos
uma nova ferramenta de trabalho. Nele se inclui as tradicionais aulas expositivas como forma
de disseminar o conhecimento sobre como utilizar uma nova ferramenta, a acompanhar o
progresso da equipe na sua utilização através de questionários ou discussões em grupo de
trabalho e para esclarecimento de dúvidas teóricas e práticas.11

4. Metodologia-
Após análise bibliográfica sobre as bases teóricas das ferramentas propostas obtém-se
uma melhor compreensão de seus significados e utilização na Estratégia em Saúde da
Família a partir das experiências de diversos autores, suas análises e conclusões teóricas e
práticas. Pretende-se desenvolver um conhecimento adequado para que se possa exercer
um papel de agente disseminador de conhecimento para a equipe que se envolverá na
utilização dessas ferramentas. Através da aquisição desses conhecimentos o agente
capacitador estará apto a estimular os membros da equipe ao uso de novos métodos de
avaliação familiar e comunitário, superar suas resistências e avaliar o grau de satisfação dos
membros da equipe na utilização dessas ferramentas e seus impactos na qualidade do
trabalho a ser desenvolvido.
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A implantação desse projeto se dará na equipe 3 da Unidade Básica de Saúde Vila

Ramos - Coordenação Regional Norte, na cidade de São Paulo, estado de São Paulo,Brasil.
Terá como público alvo os integrantes desta equipe, constituída por seis (06) Agentes
Comunitários de Saúde, duas (02) auxiliares de enfermagem, uma (01) enfermeira e um (01)
médico. Há uma hierarquia que sempre tende a favorecer o médico, mas no verdadeiro
trabalho em equipe todos os membros devem participar dos processos de planejamento,
avaliação e contribuir para a organização do processo de trabalho. É preciso que haja
solidariedade e respeito, cumplicidade e comprometimento , para que todos unam esforços
para atingir um objetivo comum. Deverá trazer benefícios para a equipe, em razão das
citações já analisadas anteriormente, como também para as famílias cadastradas, através de
avaliações objetivas proporcionando intervenções mais efetivas, pontuais, práticas e melhor
direcionadas.

FIGURA 5 : A Equipe e Novas Ferramentas

FONTE : http://www.fotosearch.com.br/CSP412/k4124752/

A implantação se iniciará pela informação educativa aos membros da equipe às

perguntas : "como se faz?" e "para que se faz?". Será explicado como se dá o correto
preenchimento das ferramentas propostas, que são a Escala do Grau de Risco de
Vulnerabilidade Familiar (Escala de Coelho-Savassi), o Genograma e o Ecomapa. A forma
escolhida para essa educação em saúde será por aula expositiva com o uso de equipamento
do tipo "data show", realizado pelo médico e enfermeira da equipe em três momentos
distintos, em que se abordará uma ferramenta em cada exposição.
Após cada aula expositiva será realizada um exercício para a utilização da ferramenta
apresentada, de forma simulada, para que os integrantes da equipe possam apresentar suas
dúvidas e sugestões. Haverá um quarto momento em que se fará uma dinâmica de grupo
simulando uma visita domiciliar dentro da própria equipe, onde serão utilizadas as
ferramentas previamente aprendidas e se construirá os gráficos dessa "família fictícia",
aproveitando-se para sanar as dúvidas restantes. Após a realização deste quarto momento
passa-se a colocar em prática as ferramentas aprendidas ficando para a enfermeira e o
médico da equipe a responsabilidade de sanar dúvidas e verificar a efetiva implantação do
projeto nos prontuários familiares.
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Durante a avaliação do projeto será observado como a equipe se estrutura para

executar o mesmo, quais os processos individuais e coletivos usados e quais os resultados
obtidos com as ações propostas. Será avaliada a pronta disponibilidade dos prontuários
familiares, a presença integral da equipe nas aulas, exercícios e reuniões de preparação para
implantação do mesmo e o comprometimento da equipe com o projeto. Haverá avaliação
mensal no decorrer do ano de implantação, conforme o cronograma. Será realizada avaliação
dos prontuários familiares verificando a existência ou não das três ferramentas propostas,
devidamente preenchidas e atualizadas. Na avaliação final será fornecido aos membros da
equipe um questionário com perguntas sobre a satisfação ou não da implantação das
ferramentas, dificuldades na confecção das mesmas, se houve ou não impacto nas reuniões
quanto a redução do tempo de discussão dos casos, na objetividade e qualidade das tomadas
de decisões e maior adequação na indicação dos equipamentos a disposição dos indivíduos
cadastrados.

5. Resultados esperados:
Após a implantação deste projeto espera-se que sejam superadas as resistências à
utilização de novas ferramentas de trabalho na equipe, servindo inclusive como modelo para
futuros casos semelhantes de alterações na estratégia de trabalho, como por exemplo, o uso
em futuro breve da informatização na saúde. Acredita-se que a partir do entendimento da
funcionalidade, praticidade e agilidade que estas ferramentas possam vir a fornecer em
reuniões de planejamentos ou de intervenções em que sejam necessárias a avaliação de um
núcleo familiar ou de um indivíduo e suas relações, sejam estas interpessoais, com a
comunidade ou com os equipamentos disponíveis, haja uma redução no tempo dispendido
nas discussões de cada caso apresentado, com significativa melhora na eficiência das
tomadas de decisões baseadas em evidências quantificadas e discriminadas graficamente, e
um aumento na correta indicação para a utilização dos equipamentos a disposição da área
adscrita. Espera-se que a equipe possa com o uso dessas ferramentas, cumprir com
objetivos precípuos do SUS na Estratégia de Saúde da Família , tais como um melhor
agendamento de prioridades por parte dos integrantes da equipe, de acordo com os princípios
da equidade, integralidade e longitudinalidade.
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6. Cronograma :
Cronograma
de atividades
para 2015 JAN. FEVER. MAR. ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMB. OUTUB. NOVEMB. DEZEMB.
Aulas
expositivas
para explicar
cada X
ferramenta X XX
Exercício
simulado e
esclarecimento X
de dúvidas X
Aplicação do
projeto em X X X
prática X X X xx XX XX XX XX
Conferência
mensal dos
relatórios dos
Agentes
Comunitários X X
de Saúde X X X XX XX XX XX XX
Preenchimento
do
questionário
pelos Agentes
Comunitários
de Saúde XX
Relatório final
sobre a
posição da
equipe frente a
utilização das
ferramentas XX
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7. Referências :
1- Demarzo M MP, Kolchraiber F C, OTaviano J, Oliveira G C, Vasconcelos E. Módulo
Político Gestor - Gestão da prática clínica dos profissionais na Atenção Primária à Saúde
São Paulo: Unasus-Unifesp , E.S.F. ; Unidade 10.
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_politico_gestor/Unidade_1
0.pdf
2 - Takeda, S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncan B,
Schmidt MI, Giugliani E. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas
em evidências. 3. Porto Alegre: Artmed, 2004, p. 76-87.
3-Muniz JR, EIsenstein E.Genograma : informações sobre família na (in)formação
médica. Rev Bras Educ Méd 2009, 33: 72-9.
4- Athayde ES, Gil CRR. Possibilidades do uso do genograma no trabalho cotidiano dos
médicos das Equipes de Saúde da Família de Londrina. Rev Esp Saude 2005; 6:13-22.
5- Cocco M, Lopes MJM. Violência entre jovens: dinâmicas sociais e situações de
vulnerabilidade. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010; 31:151-9.
6- Yurss-Arruga I. Atención a la familia: otra forma de enfocar los problemas de salud en
atención primaria instrumentos de abordaje familiar. An. Sist San Navarra 2001; 24:73-82.
7- Coelho FLG, Savassi LC M. Aplicação da escala de risco familiar como instrumento de
priorização das visitas domiciliares. Rev Bras Med Fam Comum; 2004, 1: 19-26.
8- Pereira APS, Teixeira GM, Bressan CAB, Martini JG. O genograma e o ecomapa no
cuidado de enfermagem em saúde da família. Rev Bras Enferm 2009,62:407-16.
9- Sansó, FJ ; Veinte años del modelo cubano de medicina familiar. Rev Cub salud Púb
,2005 31:1-8.
10- Souza J, Kantorski LP. A rede social de indivíduos sob tratamento em um CAPS ad; o
ecomapa como recurso . Rev Esc Enferm USP 2009; 43:373-83.
11- Fernald DH, Tsai AG, Vance,B. et al. Health assessments in Primary Care. How-to
Guide for Clinicians and Staff . Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality- AHRQ Pub 13-0061-EF – 2013.
12- Watts C, Shrader E. The genogram: a new research tool to document patterns of
decision-making, conflict and vulnerability within households. Heal Pol Plan 1998;
13:459-464.