ESTADO DE

CHOQUE

BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS DE SCHROEDER – BVS

 Primeira Resposta no Trauma
OBJETIVOS DESSA AULA

✔ Explicar conceito do estado de choque;

✔ Explicar os diferentes tipos de choque;

✔ Abordar os sinais e sintomas de cada tipo de choque;

✔ Entender os procedimentos e como tratar o choque;

 Choque
Conceito
O estado de choque é uma reação do organismo a uma
condição em que o sistema circulatório não é eficiente, por
algum motivo.

A função do sistema circulatório é distribuir sangue com

oxigênio e nutrientes para todas as partes do corpo. Quando
esse processo é falho ou insuficiente, o organismo utiliza
mecanismos para evitar a falta do sangue nos órgãos vitais,
desviando assim o fluxo normal da circulação.
 Choque
Tipos de Choque
Choque hipovolêmico: É o choque causado pela perda de
sangue, líquidos e/ou pela perda de plasma.
✓ Volume vascular é menor do que o espaço vascular normal;

✓ Perda de sangue, fluido e eletrólitos;

✓ Desidratação;

✓ Choque hemorrágico (Trauma)

✓ Choque não hemorrágico. (Trato Gastrointestinal)

 Choque
Tipos de Choque
Choque Hipovolêmico
 Choque
Tipos de Choque
Choque Hipovolêmico
Sinais e Sintomas

✓ Dor de cabeça constante, que pode ir piorando;

✓ Cansaço excessivo e tontura;

✓ Náuseas e vômitos;

✓ Pele muito pálida e fria;

✓ Confusão;

✓ Dedos e lábios cianóticos;

✓ Sensação de desmaio.
 Choque
Tipos de Choque
Choque cardiogênico: É o choque cardíaco. Este choque é
causado pela falha do coração no bombeamento sanguíneo para
todas as partes vitais do corpo.

✓ Falha ou Insuficiência de bombeamento;

✓ Lesões diretas do coração;

Principais causas de choque cardiogênico:

IAM

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Cardiomiopatias

Arritmias
 Choque
Tipos de Choque
Choque Cardiogênico
Sinais e Sintomas

✓ Respiração rápida;

✓ Aumento exagerado do batimento cardíaco;

✓ Desmaio repentino;

✓ Pulso fraco;

✓ Suor sem causa aparente;

✓ Pele pálida;

✓ Pés e mãos frios;

✓ Diminuição da quantidade de urina.

 Choque
Tipos de Choque
Choque neurogênico: É o choque do sistema nervoso, em outras
palavras, a vítima sofre um trauma raquimedular e o sistema
nervoso não consegue controlar o calibre (diâmetro) dos vasos
sanguíneos, diminuindo a PA. O volume de sangue disponível é
insuficiente para preencher todo o espaço dos vasos sanguíneos
dilatados.

✓ Traumas Raquimedulares;

✓ TCE Grave;

✓ Uso de Fármacos Anestésicos

 Choque
Tipos de Choque
Choque Neurogênico
Sinais e Sintomas
✓ Diminuição da temperatura corporal, abaixo de 35,5ºC;

✓ Respiração rápida e superficial;

✓ Pele fria e azulada;

✓ Tonturas e sensação de desmaio;

✓ Excesso de suor;

✓ Ausência de resposta a estímulos;

✓ Alteração do estado mental;

✓ Redução ou ausência da produção de urina;

✓ Inconsciência;

✓ Dor no peito.
 Choque
Tipos de Choque
Choque anafilático: É o choque alérgico. Desenvolve-se no caso
de uma pessoa entrar em contato com determinada substância
da qual é extremamente alérgica, por exemplo, alimentos,
medicamentos, substâncias inaladas ou em contato com a pele. O
choque anafilático é o resultado de uma reação alérgica severa e
que ameaça a vida.

✓ Remédios: como Penicilina, Aspirina,

Ibuprofeno ou Naproxeno;

✓ Comida: como amendoins, nozes,

amêndoas, trigo, peixes, marisco,
leite e ovos;

✓ Picadas de insetos: como abelhas,

vespas e formigas.
 Choque
Tipos de Choque
Choque Anafilático
Sinais e Sintomas
✓ Dificuldade em respirar com chiado;

✓ Coceira e vermelhidão na pele;

✓ Inchaço da boca, olhos e nariz;

✓ Sensação de bola na garganta;

✓ Dor abdominal, náuseas e vômitos;

✓ Aumento dos batimentos cardíacos;

✓ Tonturas e sensação de desmaio;

✓ Suores intensos;

✓ Confusão.
 Choque
Tipos de Choque
Choque séptico: É o choque da infecção. Micro-organismos
lançam substâncias prejudiciais que provocam uma dilatação dos
vasos sanguíneos. O volume de sangue torna-se insuficiente para
preencher o sistema circulatório dilatado.

✓ Bactérias;

✓ Vírus;

✓ Fungos.
 Choque
Tipos de Choque
Choque Séptico
Sinais e Sintomas
✓ Pressão arterial muito baixa, sendo a pressão arterial média (PAM) menor
ou igual a 65 mmHg;

✓ Respiração rápida na tentativa de aumentar a quantidade de oxigênio

circulante;

✓ Elevação da temperatura acima do normal ou queda excessiva;

✓ Aumento dos batimentos cardíacos;

✓ Menor produção de urina;

✓ Perda da consciência ou confusão mental;

 Choque
Tipos de Choque
Choque psicogênico: Algo psicológico afeta a vítima. O sangue
drena da cabeça e se acumula no abdome causando desmaios.

✓ Traumas psicológicos

✓ Estresse, Ansiedade;

✓ Medo.
 Choque
Tipos de Choque
Choque Psicogênico
Sinais e Sintomas
✓ Dificuldade para respirar

✓ Diminuição do batimento cardíaco

✓ Tonturas

✓ Sensação de desmaio

✓ Dor no peito

✓ Diminuição da temperatura corporal,;

 Choque
Tipos de Choque
Tratando o Choque no Atendimento Pré hospitalar

✓ Posicionar a vítima em decúbito dorsal;

✓ Afrouxar roupas apertadas;

✓ Controle qualquer hemorragia externa;

✓ Imobilização das fraturas;

✓ Manter a vítima aquecida;

✓ Manter a vítima imóvel;

✓ Eleve os MMII a 20/30 cm acima do nível do coração. (exceto em TCE,

AVC ou lesões nos MMII);

✓ Não administrar qualquer substância ou líquido via oral;

✓ Encaminhar ao hospital.
 INTOXICAÇÃO E
ENVENENAMENTO
BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS DE SCHROEDER – BVS
 Primeira Resposta no Trauma
OBJETIVOS DESSA AULA

✔ Definir intoxicação e envenenamento;

✔ Identificar as formas mais comuns de envenenamento;

✔ Descrever os tratamentos básicos, ao nível de suporte básico

das vítimas envenenadas;
 Intoxicação e Envenenamento
Conceito
Definimos intoxicação ou envenenamento como uma
emergência médica causada pela absorção de agentes, que por
suas características e quantidade, produzem danos ao
organismo ou risco de vida às pessoas.

Uma substância tóxica pode entrar no organismo por quatro

diferentes formas:

• Ingestão;
• Absorção através da pele;
• Inalação;
• Injeção.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por ingestão
Nos casos onde é possível a ingestão de venenos, o Socorrista
deve tentar obter o máximo de informações e o mais rápido
possível. Logo após a avaliação inicial, deve-se verificar se no
local existem recipientes, líquidos derramados, cápsulas,
comprimidos, substâncias venenosas ou qualquer indício que
permita identificar a substância ingerida.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por ingestão
Sinais e sintomas

• Dor abdominal
• Náuseas e vômitos
• Diarreia
• Convulsão
• Sudorese
• Respiração anormal
• Pulso anormal
• Formação excessiva de saliva
• Alteração do diâmetro das pupilas
• Queimaduras ou manchas ao redor da boca (caso de
substancia liquida)
• Odor inusitado na ambiente, corpo ou vestes do paciente
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por inalação
São aquelas provocadas por gases ou vapores tóxicos (Ex: gases
produzidos por motores a gasolina, solventes, gases industriais,
aerossóis, etc.).
Auxilie o paciente somente após certificar-se que a cena está
segura. Acione socorro especializado e utilize os EPIs
necessários. Uma ação importante a tomar é obter informações
do próprio paciente e de testemunhas, tentando identificar o
tipo de gás venenoso inalado.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por inalação
Sinais e sintomas

• Respirações superficiais e rápidas;

• Pulso rápido ou lento;

• Dificuldade visual;

• Tosse;

• Secreção nas VA.

A absorção da substância tóxica por inalação pode também

produzir os sinais e sintomas descritos nas intoxicações por
ingestão.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por inalação
Tratamento Pré Hospitalar

• Remova o paciente para um local seguro. Se necessário,

remova as roupas do paciente;

• Mantenha as VA permeáveis;

• Avalie e, se necessário, realize manobras de reanimação;

• Administre oxigênio suplementar.

 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por contato
São causadas por substâncias tóxicas que penetram através da
pele e das mucosas, por meio de absorção. Algumas vezes estas
intoxicações provocam lesões importantes na superfície da pele,
outras, o veneno é absorvido sem dano algum. A maioria dos
tóxicos absorvidos são substâncias químicas de uso comum e
plantas.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por contato
Sinais e sintomas

• Reações na pele, que podem variar de irritação leve até o

enrijecimento e queimaduras químicas no local;

• Inflamação;

• Coceiras (pruridos) e ardência na pele;

• Aumento da temperatura da pele.

A absorção dos tóxicos por contato pode produzir os sinais e

sintomas descritos anteriormente na intoxicação por ingestão.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por contato
Tratamento Pré Hospitalar

Para atender estes pacientes, o socorrista deve usar além dos

EPI’s básicos, proteção para a sua roupa.

• Remova o paciente para local seguro. Se houver condições de

segurança para tal;

• Remova as roupas e os calçados contaminados e lave a área

de contato com muita água corrente (mínimo de 15 minutos);

• Guarde os materiais e roupas em sacos plásticos próprios;

• Transporte com monitoramento constante.

 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por injeção
As picadas de aranhas, de serpentes e por ferrões de insetos são
as maneiras como o veneno de origem animal é injetado em
nosso corpo. Outras formas: agulhas hipodérmicas com
medicamentos, drogas contaminadas com substâncias tóxicas
ou overdose de drogas.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por injeção
Sinais e sintomas

• Picadas ou mordidas visíveis na pele.

• Podem apresentar dor e inflamação no local;

• Ardor na pele e prurido (coceira);

• Choque alérgico;

• Hemorragias;

• Parada respiratória e/ou cardíaca.

A absorção dos tóxicos por injeção pode também produzir os

sinais e sintomas descritos anteriormente na intoxicação por
ingestão.
 Intoxicação e Envenenamento
Intoxicação por injeção
Tratamento Pré Hospitalar

• Previna o choque;

• Monitore constantemente o paciente e esteja preparado para

uma parada respiratória e/ou cardíaca;

• Transporte imediato para o

hospital.
 Intoxicação e Envenenamento
Acidentes Ofídicos
Ocorrência bastante comum, principalmente na zona rural, tem
sinais e sintomas que variam bastante de acordo com o gênero
do animal.
 Intoxicação e Envenenamento
Acidentes Ofídicos
Sinais e sintomas

• Marca dos dentes na pele;

• Dor local e inflamação;

• Pulso acelerado e respiração dificultosa;

• Debilidade física;

• Problemas de visão;

• Náuseas e vômito;

• Hemorragias.
 Intoxicação e Envenenamento
Acidentes Ofídicos
Tratamento Pré Hospitalar

• Mantenha o paciente calmo e deitado, removendo-o do local

do acidente;

• Lave com água e sabão o local da picada;

• Retire anéis, braceletes e outros materiais que restrinjam a

circulação na extremidade afetada

• Previna o choque;

• Transporte com monitoramento constante, e caso necessário,

realize manobras de reanimação.

Somente o soro cura intoxicação provocada por picada de

cobra, quando aplicada.
 Intoxicação e Envenenamento
Acidentes Ofídicos
Tratamento Pré Hospitalar

O socorrista deve considerar todas as picadas como venenosas

até que se prove o contrário.

Se for treinado para tal e houver tempo e condições, conduza o

espécime que provocou a lesão para avaliação e identificação
da espécie.

Restrições:

• Não faça curativo ou qualquer tratamento caseiro;

• Não corte nem fure o local da picada;

• Não ofereça bebidas alcoólicas;

• Não aplique torniquete.

QUEIMADURAS

BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS DE SCHROEDER – BVS

 Primeira Resposta no Trauma
OBJETIVOS DESSA AULA

✔ Definir os tipos de queimaduras e lesões ambientais;

✔ Descrever os procedimentos de atendimento pré hospitalar

para atender vítimas de queimaduras e lesões ambientais;

✔ Entender a extensão das queimaduras.

 Queimaduras
Conceito
Queimaduras são lesões produzidas nos tecidos de
revestimento do organismo que são causadas por agentes
térmicos, produtos químicos, eletricidade, radiação, etc. Elas
podem lesar a pele, os músculos, os vasos sanguíneos, os
nervos e ossos.

A pele forma um envoltório para as estruturas do corpo e

substâncias vitais (líquidos), formando assim o maior órgão do
corpo.

A pele é composta de:

Epiderme: camada celular superficial.

Derme: camada de tecido conectivo profunda.

 Queimaduras
Térmicas
São produzidas pela transmissão de calor, fogo, vapores
quentes, objetos quentes; e por frio, objetos congelados, gelo;
 Queimaduras
Substâncias Radioativas
São produzidas por exposição à radiação através de elementos
radioativos e até mesmo o sol, que emite radiações
ultravioletas
 Queimaduras
Térmicas e por Radiação
Tratamento Pré Hospitalar

Queimaduras Menores - por causas térmicas ou radiação:

• Exponha o local da lesão e resfrie a área queimada com água

fria ou use água corrente por vários minutos (+- 5 min) para
resfriar o local.

• Cubra o ferimento com um curativo úmido solto (estéril);

• Retire, se possível, anéis, braceletes, cintos de couro, sapatos

etc.;

• Conduza a vítima e transmita calma.

 Queimaduras
Térmicas e por Radiação
Tratamento Pré Hospitalar
Queimaduras Maiores

• Avalie a vítima e mantenha as VA permeáveis, observando a

frequência e qualidade da respiração;

• Não retire os tecidos aderidos à pele, apenas recorte as partes soltas

sobre as áreas queimadas;

• Cubra toda a área queimada com curativo estéril;

• Não aplique nenhum creme ou pomada;

• Providencie cuidados especiais para queimaduras nos olhos,

cobrindo-os com curativo estéril úmido;

• Tenha cuidado para não juntar dedos queimados sem separá-los com
curativos estéreis;

• Previna o choque e transporte a vítima.

 Queimaduras
Químicas
São produzidos pelo contato com substâncias químicas, inclui
vários cáusticos, ácidos e álcalis;
 Queimaduras
Químicas
Tratamento Pré Hospitalar

• Limpe e remova substâncias químicas da pele do paciente e

das roupas antes de iniciar a lavação;
• Lave o local queimado com água limpa corrente por no
mínimo 15 minutos (não se deve submergir)
• Use EPIs apropriados;
• Cubra com curativo estéril toda a área de lesão;
• Previna o choque e transporte a vítima;
• Se possível, conduza amostra da substância em invólucro
plástico;
• Se a lesão for nos olhos, lave-os bem, no mínimo por 15
minutos, com água corrente e depois cubra com curativo úmido
estéril.

Volte a umedecer o curativo a cada 5 minutos.

 Queimaduras
Elétricas
São produzidas pelas descargas elétricas de materiais
energizados e descargas atmosféricas;
As queimaduras elétricas aparecem no local de entrada e saída
da corrente. Os problemas mais graves produzidos por uma
descarga elétrica são: parada respiratória ou cardiorrespiratória,
dano no SNC e lesões em órgãos internos.
 Queimaduras
Elétricas
Tratamento Pré Hospitalar

• Reconheça a cena e acione, se necessário, a companhia

energética local;

• Realize a avaliação inicial;

• Identifique o local das queimaduras um de entrada e um de

saída da fonte de energia;

• Aplique curativo estéril sobre as áreas queimadas;

• Previna o choque e conduza o paciente, com monitoramento

constante, ao hospital.
 Queimaduras
Classificação das Queimaduras
Queimadura de 1º Grau: Atinge somente a epiderme (camada
mais superficial da pele).
Caracteriza-se por dor intensa no local e vermelhidão da área
atingida.
 Queimaduras
Classificação das Queimaduras
Queimadura de 2º Grau: Atinge a epiderme e a derme.
Caracterizam-se por dor, vermelhidão e formação de bolhas.
 Queimaduras
Classificação das Queimaduras
Queimadura de 3º Grau: Atinge todas as camadas (tecidos) de
revestimento do corpo, incluindo o tecido gorduroso, os
músculos, vasos e nervos, podendo chegar até os ossos. É a mais
grave quanto à profundidade da lesão. Caracteriza-se por pouca
dor, devido à destruição das terminações nervosas da
sensibilidade, pele seca, dura e escurecida ou esbranquiçada. Em
uma queimadura de 3º grau a vítima, geralmente, queixa-se de
dor nas bordas da lesão, onde a queimadura é de 2º ou 1º grau.
 Queimaduras
Extensão das Queimaduras

De acordo com a extensão da queimadura, usamos

percentagens através da regra dos nove que permitem estimar a
superfície corporal total queimada - SCTQ.
Neste caso, analisamos somente o percentual da área corpórea
atingida pela lesão, sem considerar sua profundidade.
A regra dos nove divide o corpo humano em doze regiões. Onze
delas equivalem a 9% cada uma, e a região genital equivale a
1%, conforme segue:
 Queimaduras
Extensão das Queimaduras

Tórax = 18%
 Queimaduras
Extensão das Queimaduras
 FERIMENTOS
BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS DE SCHROEDER – BVS
 Primeira Resposta no Trauma
OBJETIVOS DESSA AULA

✔ Entender a diferença entre ferimento e fratura;

✔ Definir os principais tipos de ferimentos;

✔ Conhecer os diversos tipos de fraturas;

✔ Descrever os procedimentos básicos usados no cuidados de

feridas;

✔ Executar corretamente a aplicação da bandagem e ataduras.

 Ferimentos e Fraturas
Conceito
Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em
qualquer tecido por um agente externo, físico (mecânico,
elétrico, irradiante e térmico) ou químico (ácidos ou álcalis).
Ferimento aberto
É aquele onde existe uma perda de continuidade da superfície
cutânea :
 Ferimentos e Fraturas
Conceito
Ferimento fechado
Ocorre quando a lesão é abaixo da pele, porém não existe perda
da continuidade na superfície, ou seja, a pele continua intacta.
 Ferimentos e Fraturas
Ferimento Abrasivo ou Escoriação
Descrição
Lesões superficiais, com sangramento discreto, muito dolorosos,
popular “ralado”.
Observações
Geralmente não é grave, contaminação é a maior preocupação.
Tratamento
Limpar com soro fisiológico e gaze;
Proteger com curativo estéril umedecido;
Bandagens e ataduras.
 Ferimentos e Fraturas
Ferimento Incisivo
Descrição
Bordas regulares produzidas por objetos cortantes com fio,
quando unidas as pontas se unem facilmente.
Observações
Causam sangramentos variáveis que podem ser superficiais ou
profundos.
Tratamento
Hemostasia
Proteger com curativo estéril
Bandagens e ataduras
 Ferimentos e Fraturas
Ferimento Lacerante
Descrição
Bordas irregulares, causadas por objetos rombos. Ao aproximar
as extremidades não se unem “Popular rasgado”.
Observações
Causam sangramentos variáveis que podem ser superficiais ou
profundos.
Tratamento
Hemostasia
Proteger com curativo estéril
Bandagens e ataduras
 Ferimentos e Fraturas
Ferimento Penetrante/Perfurante
Descrição
Danificam o tecido em linha transversal. São provocados por objetos
pontiagudos e armas de fogo.
Observações
Considerar lesões em órgão internos;
Uma ferida penetrante pode ser perfurante, quando há um ponto de
entrada e outro de saída.
Tratamento
Hemostasia
Proteger com curativo estéril
Bandagens e ataduras
Não retirar objetos encravados.
 Ferimentos e Fraturas
Avulsão
Descrição
Lesões que envolvem rasgos ou arrancamentos de uma grande
parte da pele ou músculos
Observações
Se estiver presa deve-se recolocar no local protegendo-o com
gaze umedecida para não contaminar.
Tratamento
Hemostasia
Proteger com curativo estéril
 Ferimentos e Fraturas
Amputação
Descrição
Perda de um membro do corpo humano.
Observações
Pode ser desde a parte um dedo até uma perna ou braço.
Tratamento
Proteger o ferimento;
Procurar a parte amputada envolver em gaze estéril
Colocá- la em um plástico limpo e fechado.
 Ferimentos e Fraturas
Evisceração
Descrição
Rompimento da musculatura do abdome expondo as vísceras.
Observações
Pode haver ou não exposição (quando sai da cavidade abdominal);
Ferimento altamente contaminante.
Tratamento
Não lavar;
Proteger o ferimento e as vísceras;
Após protegidas colocar sobre o curativo do abdome para manter o
calor corporal.
 Ferimentos e Fraturas
Contusão
Descrição
Ferimento fechado ocasionado por “batida”; apresentam edema e
hematoma.
Observações
Podem romper tecidos internos causando hemorragias internas.
Tratamento
Imobilização e prevenir o choque.
 Ferimentos e Fraturas
Trauma fechado de Abdome
Sinais e Sintomas
Dor ou contração
Respiração rápida e superficial
Abdômen rígido ou sensível
Observações
Nem sempre ira aparecer hematoma
Lesão produzida por cinto de duas pontas
 Ferimentos e Fraturas
Conceito
Fratura é a ruptura total ou parcial de um osso.
Pode ser classificada em:

Fratura Aberta: onde há rompimento da pele;

 Ferimentos e Fraturas
Conceito
Fratura Fechada: onde não há rompimento da pele;
Ferimentos e Fraturas
Tipos de Fratura
 Ferimentos e Fraturas
Fraturas
Sinais e sintomas

• Deformidade: a fratura produz uma posição anormal ou

angulação num local que não possui articulação

• Sensibilidade: geralmente o local da fratura está muito

sensível à dor;

• Crepitação: num movimento da vítima podemos escutar um

som áspero, produzido pelo atrito das extremidades fraturadas.

• Edema e alteração de coloração: quase sempre fratura é

acompanhada de certo inchaço provocado pelo líquido entre os
tecidos e as hemorragias. A alteração de cor poderá demorar
várias horas para aparecer.
 Ferimentos e Fraturas
Fraturas
Sinais e sintomas

• Impotência funcional: perda total ou parcial dos movimentos

das extremidades. A vítima geralmente protege o local
fraturado, não pode mover-se ou o faz com dificuldade e sente
dor intensa;

• Fragmentos expostos: numa fratura aberta, os fragmentos

ósseos podem se projetar através da pele ou for vistos no fundo
do ferimento.
 Ferimentos e Fraturas
Luxação
É o desalinhamento das extremidades ósseas de uma
articulação fazendo com que as superfícies articulares percam o
contato entre si.

Sinais e sintomas

• Deformidade: Mais acentuada na articulação luxada;

• Edema: Localizado;

• Dor: Aumenta se a vítima tenta movimentar a articulação;

• Impotência funcional: Perda completa ou quase total dos

movimentos articulares.
Ferimentos e Fraturas
Luxação
 Ferimentos e Fraturas
Entorse
É a torção ou distensão brusca de uma articulação, além de seu
grau normal de amplitude.

Sinais e sintomas

São similares aos das fraturas e aos das luxações. Mas nas
entorses os ligamentos geralmente sofrem ruptura ou
estiramento, provocados por movimento brusco.
 Ferimentos e Fraturas

Para termos práticos a diferença essencial entre uma luxação e

um entorse é que na luxação a articulação desalinha e fica
desalinhada e no entorse a articulação desalinha e volta para o
lugar.
Porém em ambos os casos devem ser imobilizados pois podem
sofrer lesões nos ligamentos, tendões, etc.