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Nome Data
Instruções: Esta lista de verificação é para auxiliar o clínico ou psiquiatra na avaliação de cada paciente de acordo com o seu
grau de ansiedade e condição patológica. Preencha com o grau apropriado, na casela correspondente ao lado de cada item, na
coluna à direita.
Quadros 0 1 2 3 4
Caixa de seleção
01. HUMOR ANSIOSO: inquietude, temor do pior, apreensão quanto ao futuro ou presente,
irritabilidade
02. TENSÃO: sensação de tensão, fatigabilidade, tremores, choro fácil, incapacidade de relaxar,
agitação, agitação, reações de sobressalto.
03. MEDO: de escuro, de desconhecidos, de multidão, de ser abandonado, de animais grandes,
de trânsito.
04. INSÔNIA: dificuldade de adormecer, sonhos penosos, sono interrompido, sono insatisfatório,
fadiga ao acordar, pesadelos, temores noturnos.
TOTAL GERAL
Avaliação