FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº

Nome:_____________________________________________________________________________Nasc.:__/__/__
Objetivo com relação ao tratamento: _______________________________________________________________ _
____________________________________________________________________________________________
Já fez algum tipo de tratamento estético? não sim, qual ?_______________________________
Já esta em período menstrual não sim,
Data da última menstruação ____/____/______
Tem reação alérgica ? não sim, a que ? __________________________________________________
Esteve em tratamento médico? não sim, qual e a quanto tempo ?____________________________
Usa medicamentos ? não sim, qual e a quanto tempo ?_______________________________________
Usa cosméticos ? não sim, qual?_________________________________________________________
Qual o seu objetivo com relação ao tratamento estético? ______________________________
Tenho os seguintes problemas:
Diabetes Cardíaco Anovulatório Sudorese Marca Passo
Neoplasia Hipertensão Epiléptico Labirintite Hipotensão
Lentes Contato Gestante Intestino Solto Intestino Preso _________
Exame Objetivo
Cor: Superfície: Desidratação:
Branca Lisa Superficial
Negra Áspera Profunda
Amarela Fina Fatigada
Normal Espessa _______
Pálida Rugosa _______
Avermelhada __________ _______
Biotipo Cutâneo
Eudérmica Pele com Acne: Sensível
Mista Acne Grau I Rosácea
Alípica Acne Grau II Seborréia
Lipídica Acne Grau III Excesso de Oleosidade
_______ Acne Grau IV Descamação
Complicações/Lesões
Millium Quelóide Abcessos Hirsutismo
Comedão Tumor Foliculite Hipertricose
Pápula Nevo Vascular Queratose Ptose
Pústula Nevo Melanócito Cicatriz Rugas
Cistos Verruga Plana Atrofia Acromia
Nódulos Dermatose Papulosa Nigra Xantelasma Hipercromia
Papiloma Bolhas Telangiectasia ___________
Efélides Víbices Hipocromia ___________
Fototipo Cutâneo
I II III IV V VI
Classificação de Glogau
I II III IV Ruga Dinâmica Ruga Estática
Elastose Flacidez Muscular Flacidez Tissular
 FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº

Cosméticos que ultiliza

Uso diurno

Uso Noturno

Procedimento Estético Proposto

 FICHA DE ANAMNESE FACIAL Nº

Sugestão Cosmética de Uso Home Care

DIA NOITE

Orientações Gerais

Atesto para os devidos fins que as informações acima foram dadas por mim e que são totalmente verdadeiras.
________________________,_____ de _________________ de 20___.

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Assinatura do Cliente
R.G.: __________________________