PACIENTE:_______________________________________________________ PRONTUÁRIO: __________________

CLÍNICA: ___________________________________ LEITO: _________________ IDADE:_______________

DATA DA INTERNAÇÃO: _____/_____/_____ DATA DA TRIAGEM: _____/_____/_____
Formulário de Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG-PPP)

Ao paciente (caixas 1 a 4): Preencha os espaços em branco (complete). Se você não souber responder, não marque nada nos espaços. Consulte o nutricionista.

1. Peso: 2. Ingestão alimentar: No último mês, comparada com

a minha alimentação habitual, eu considero a minha
Resumo do meu peso atual e recente: alimentação como:

Atualmente peso cerca de _______kg

A minha altura é ________cm
□ sem mudanças (0)
Há 1 mês pesava cerca de _______kg
□ estou comendo mais que o normal (0)
Há 6 meses pesava cerda de _______kg
□ estou comendo menos que o normal (1)
Durante as duas últimas semanas o meu peso:
□ diminuiu ( 1 ) □ ficou igual ( 0 ) □ aumentou (0)
Atualmente, eu estou comendo:
Formulário 1 - Escore da perda de peso □ comida normal em menor quantidade (1)
Para pontuar, use o peso de 1 mês atrás, se disponível. Use o peso de 6 meses atrás
apenas se não tiver dados do peso do mês passado. Use os pontos abaixo para pontuar □ comida normal em pouca quantidade (2)
a mudança do peso.
□ apenas líquidos (3)
Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses
10% ou mais 4 20% ou mais
□ apenas suplementos nutricionais (3)
5-9,9% 3 10-19,9% □ muito pouco de qualquer comida (4)
3-4,9% 2 6-9,9%
2-2,9% 1 2-5,9% □ apenas alimentos pela sonda ou pela veia (0)
0-1,9% 0 0-1,9%

Caixa 1 Caixa 2
Para pontuar, some com a pontuação do peso com a do Fomulário 1. Para pontuar, considere a marcação de maior pontuação.
3. Sintomas: Durante as 2 últimas semanas, tenho tido os 4. Atividades e função: No último mês, de um modo
seguintes problemas que me impediram de comer o geral, eu consideraria minha atividade como:
suficiente (marque todos os que estiver sentido):
□ normal, sem nenhuma limitação (0)
□ não tenho problemas para me alimentar (0)
□ sem apetite, apenas sem vontade de comer (3) □ não totalmente normal, mas capaz de manter quase
□ náusea (vontade de vomitar) (1) todas as atividades normais (1)
□ vômito (3)
□ obstipação (intestino preso) (1)
□ sem disposição para a maioria das coisas, mas
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do
□ diarreia (3) dia (2)
□ feridas na boca (2)
□ boca seca (1) □ capaz de fazer pouca atividade e passando a maior
□ os alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1) parte do tempo na cadeira ou na cama (3)
□ os cheiros me enjoam (1)
□ problemas para engolir (2) □ praticamente acamado, raramente fora da cama (3)
□ me sinto rapidamente satisfeito (1)
Caixa 4
□ cansaço (fadiga) (1) Para pontuar, considere a marcação de maior pontuação.
□ dor; onde? (3) ________________________________
□ outros* (1): __________________________________
*ex: depressão, problemas dentários ou financeiros. Somatória dos escores das caixas 1 a 4 A
Caixa 3 A soma das 4 caixas deve pontuar 36 pontos no máximo.
Realizar o somatório.
 EQUIVALENTES DA PREDNISONA

Equivalentes de Prednisona – para orientação

Baixa Média Alta
Prednisona <10 ≥10-<30 ≥30
Cortisona <50 ≥50-<150 ≥150
Hidrocortisona <40 ≥40-<120 ≥120
Prednisolona <10 ≥10-<30 ≥30
Metilprednisolona <8 ≥8-<24 ≥24
Dexametasona <1.5 ≥1.5-<4.5 ≥4.5
© FD Ottery 1994, 2016