Programa de Pós-Graduação a Distância

Curso de Pós-Graduação lato sensu em

FARMACOLOGIA
Módulo IV

Pós-graduando:

EAD – Educação a Distância

Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
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Discciplina: Anesstésicos Loca

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Gerais

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 ANESTÉSICOS GERAIS

São usados como auxiliares dos procedimentos cirúrgicos, para tornar o

paciente inconsciente e não responsivo a estimulação álgica. A perda da consciência
e sensação dolorosa decorre de uma depressão progressiva e irregular do SNC.

HISTÓRIA DA ANESTESIA

O termo anestesia (do grego an, privado de + aísthesis, sensação) foi

sugerido pelo médico e poeta norte-americano Oliver Wendel Holmes. A palavra,
entretanto, já existia na língua grega, tendo sido empregada no sentido de
insensibilidade dolorosa, pela primeira vez, por Dioscórides, no século I d. C.
Historicamente, a data de 16 de outubro de 1846 é considerada como a data
em que se realizou a primeira intervenção cirúrgica com anestesia geral.
Naquele dia, às 10 horas, no anfiteatro cirúrgico do Massachusetts General
Hospital, em Boston, o cirurgião John Collins Warren realizou a extirpação de um
tumor no pescoço de um jovem de
17 anos, chamado Gilbert Abbot. O
paciente foi anestesiado com éter
pelo dentista William Thomas
Green Morton, que utilizou um
aparelho inalador por ele
idealizado. A cena deixou de ser
documentada fotograficamente
porque o fotógrafo sentiu-se mal ao
presenciar o ato cirúrgico, foi
posteriormente imortalizado em um
quadro do pintor Roberto Hinckley, em 1882.

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 Morton, que praticara com sucesso extrações dentárias sem dor, com
inalação de éter, antevira a possibilidade da cirurgia sem dor e obtivera autorização
para uma demonstração naquele Hospital. Ele não revelara a natureza química da
substância que utilizava, dando-lhe o nome de letheon (do grego - esquecimento).
Pressionado pela Associação Médica de Boston para que novas intervenções
pudessem ser realizadas sem dor, teve de revelar a composição do letheon, que era
apenas éter sulfúrico puro. A insensibilidade total durante o ato cirúrgico, até então,
era considerada uma utopia nos meios acadêmicos.
À exceção da China, onde se usava a milenar acupuntura, os recursos
utilizados para amenizar a dor no ato cirúrgico consistiam de extratos de plantas
dotadas de ação sedativa e analgésica, além da hipnose e bebidas alcoólicas, o que
não dispensava, evidentemente, a contenção do paciente.
Na Idade Média empregava-se um método
originário da Escola de Alexandria, cuja fórmula foi
encontrada no mosteiro de Monte Casino. Trata-se da
esponja soporífera, que se preparava com os seguintes
componentes: ópio, suco de amoras amargas, suco de
eufórbia, suco de meimendro, suco de mandrágora, suco
de hera, sementes de bardana, sementes de alface e
sementes de cicuta.
Modo de preparar e de usar: misturar bem,
colocar em um recipiente de cobre com uma esponja,
ferver até a evaporação total. Para usar, mergulhar a
esponja em água quente por uma hora; a seguir colocá-la sob as narinas do
paciente até que ele durma. Para despertar o paciente usar outra esponja embebida
em vinagre.
O primeiro passo para a anestesia geral foi dado por Joseph Priestley, ao
descobrir o dióxido de nitrogênio (NO2) em 1773. Coube a Humphry Davy, um
aprendiz de farmácia, na pequena cidade de
Penzance, na Inglaterra, em 1796, experimentar os
efeitos da inalação do NO2. Ele verificou que o gás

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produzia uma sensação agradável, acompanhada de um desejo incontido de rir
(donde o nome de gás hilariante). Certa noite estava com dor de dente e, ao inalar o
gás, notou que a dor desaparecera por completo. Deduziu que, se o NO2 suprimia a
dor, poderia ser empregado no tratamento de outros tipos de dor. Em um de seus
escritos, intitulado Vapores medicinais, sugeriu o emprego do NO2 em cirurgia: “Já
que o gás hilariante parece possuir a propriedade de acalmar as dores físicas, seria
recomendável empregá-lo contra as dores cirúrgicas”. A medicina oficial não tomou
conhecimento da sugestão.
Henry Hill Hickman, médico e cirurgião inglês, avaliou em animais a ação do
NO2, em que verificou que, sob a ação deste gás, podia realizar pequenas
operações nos animais, sem que estes demonstrassem o menor sinal de dor.
Tentou, sem êxito, obter autorização da Royal Society e da Associação Médica de
Londres para repetir suas experiências em seres humanos. Sua petição foi recebida
com frieza, a autorização negada e foi considerado um visionário. Como última
tentativa, escreveu ao rei da França, Carlos X, pedindo-lhe para submeter o seu
projeto à consideração da Academia de Paris. Em sessão de 28 de setembro de
1828, convocada especialmente para esse fim, a Academia deu seu parecer
contrário, com um único voto a favor, do cirurgião Dominique Jean Larrey, que
servira ao exército de Napoleão e conhecia o horror dos ferimentos de guerra e das
amputações. Velpeau, um dos mais eminentes cirurgiões da França, declarou na
ocasião que considerava uma quimera a obtenção da insensibilidade dolorosa
durante o ato cirúrgico. Desiludido, Hickman faleceu dois anos depois, com apenas
29 anos de idade, sem ver realizado o seu sonho da cirurgia sem dor.
Michael Faraday (1791-1867), físico inglês, estudando a liquefação dos
gases e os líquidos voláteis, descobrira que os vapores de éter possuíam efeitos
inebriantes semelhantes aos do dióxido de nitrogênio. Em uma nota publicada no
Journal of Art and Sciences chamou a atenção para o fato da inalação de éter
produzir insensibilidade total. Novamente, essa descoberta foi ignorada pelos meios
médicos.

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 ESTÁGIOS DA ANESTESIA:

Estágio I: Analgesia: paciente consciente, porém sonolento, há redução das

respostas aos estímulos álgicos;
Estágio II: Excitação: perda de consciência e resposta a estímulos não
álgicos, porém, responde de forma reflexa a estímulos álgicos. Outros reflexos
podem estar presentes de forma aumentada: tosse e vômito;
Estágio III: Anestesia Cirúrgica: sem movimento espontâneo, respiração
irregular e relaxamento muscular (com algumas drogas);
Estágio IV: Paralisia Bulbar: respiração e controle vasomotor cessam –
morte.

Atualmente com os anestésicos modernos e associações os estágios

acima dificilmente podem ser observados

Na anestesia geral, por meio da administração de medicamentos o paciente

é mantido inconsciente, sem dor e imóvel durante todo o procedimento. Está
indicada para cirurgias no abdome superior, tórax, cabeça, pescoço, cirurgias
neurológicas e cardíacas. Cirurgias em crianças são realizadas, normalmente com
anestesia geral para evitar movimentação brusca durante os procedimentos.
Atualmente, bloqueios anestésicos associados à anestesia geral são bastante
comuns em crianças, dando mais conforto a este grupo de pacientes. A anestesia
geral pode ser aplicada por via venosa, inalatória ou ambas.

TIPOS DE ANESTESIA:

ƒ Anestesia Local;
ƒ Anestesia Regional;
ƒ Anestesia Geral.

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 Anestesia Balanceada

Refere-se à prática de utilização de vários fármacos anestésicos com o

intuito de se aproveitar as melhores propriedades de cada um, com a diminuição dos
efeitos deletérios. As associações resultam em indução e recuperação mais rápidas
do plano anestésico.

CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS GERAIS

Anestésicos Inalatórios:

• Halotano;

• Óxido Nitroso;

• Metoxiflurano;

• Enflurano;

• Isoflurano.

Anestésicos Intravenosos:

• Tiopental;

• Etomidato;

• Propofol;

• Quetamina.

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS

Para facilitar a compreensão dos complexos mecanismos de ação dos

anestésicos inalatórios no sistema nervoso central, eles foram divididos em três
níveis: o macroscópico, o microscópico e o molecular. Recentemente esses

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mecanismos de ação foram descritos em: orgânicos, celulares, e inibidores da
entropia. O nível macroscópico envolve os órgãos; o microscópico a estrutura dos
neurônios (fibras e sinapses) e o molecular o mecanismo molecular, que inibe os
potenciais de ação.

Esses mecanismos tentariam explicar o estado de anestesia que teria como

característica a capacidade de prover ao paciente duas ações principais:
1) Imobilidade e inibição da resposta a estímulos nociceptivos;
2) Amnésia.

Outros efeitos (desejáveis) também são obtidos pela administração de

anestésicos: analgesia e hipnose. Entretanto, tais efeitos sejam isoladamente ou
juntos, não definem o estado de anestesia. Embasados nestes conceitos, têm-se
adotado a classificação dos anestésicos em:
• Anestésicos completos, os que produzem imobilidade e amnésia;
• Incompletos ou não imobilizantes, os que não produzem imobilidade,
mas produzem amnésia.

TEORIAS FÍSICO-QUÍMICAS DA ANESTESIA

Ao contrário de outras drogas, os anestésicos inalatórios não pertencem a

nenhuma classe química reconhecível. A forma e a configuração eletrônica da
molécula não são importantes, e a ação farmacológica só exige que a molécula
possua determinadas propriedades físico-químicas. Os anestésicos parecem atuar
principalmente sobre a membrana celular, e as teorias da anestesia focalizam a
ocorrência de interações com os dois principais componentes da membrana: os
lipídios e as proteínas.

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 Teoria dos Lipídios

A teoria dos lipídios originou-se a partir de extenso trabalho mostrando a

existência de uma estreita correlação entre a potência anestésica e a
lipossolubilidade num grupo diverso de compostos orgânicos simples e não reativos,
que foram testados quanto à sua capacidade de imobilizar girinos. Isso levou a
teoria formulada por Meyer em 1937: “A narcose começa quando qualquer
substância quimicamente indiferente atinge determinada concentração molar nos
lipídios da célula”.
Assim, segundo essa teoria, a anestesia ocorre quando o volume da
membrana lipídica é expandido, em consequência da intrusão das moléculas
anestésicas.
Outra teoria envolve um aumento na fluidez da membrana devido à
desorganização no acondicionamento dos fosfolipídios de membrana.

Teoria das Proteínas

Os anestésicos podem ligar-se as proteínas, bem como a lipídios. Muitos

anestésicos são capazes, em concentrações alcançadas durante a anestesia, de
inibir a função de receptores excitatórios, como os receptores de glutamato
ionotrópicos, de acetilcolina ou de 5-HT, além de potencializar a função de
receptores inibitórios, como o GABA e glicina.

CARACTERÍSTICAS PARA UM ANESTÉSICO INALATÓRIO IDEAL:

ƒ Ser depressor reversível do SNC;

ƒ Possuir potência compatível com uso de O2 na mistura;
ƒ Não sofrer biotransformação, ser eliminado pela expiração;
ƒ Não possuir em concentrações terapêuticas, toxicidade sistêmica;
ƒ Possuir odor agradável e não ser irritante às vias aéreas;
ƒ Não estimular o vômito;

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 ƒ Ter alto grau de lipossolubilidade;
ƒ Ter coeficiente de solubilidade gás/sangue baixo - rápida recuperação;
ƒ Não ser inflamável nas concentrações usadas;
ƒ Estado físico líquido;
ƒ Estável na presença de ar, luz e em contato com metais;
ƒ Não possuir atividade convulsivante.

OXIDO NITROSO

O N2O é um gás inodoro que apresenta baixa potência,

devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor,
sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa ação
analgésica. O óxido nitroso apresenta rápido nível de indução,
flexibilidade, analgesia, odor agradável, recuperação rápida, reduz
a ansiedade e não irrita as mucosas com baixo risco ao paciente.
Entretanto, apresenta como desvantagem o risco de provocar
náuseas.
A concentração alveolar mínima (CAM) do N2O é 105%, portanto ele não
pode ser usado como agente inalatório único sob pressão atmosférica, assim sendo,
é considerado como um agente adjuvante com propriedades analgésicas
importantes.
Para garantir uma oxigenação adequada, com um mínimo de 21 a 25% de
oxigênio na mistura inspirada, existe a necessidade de equipamento específico para
a administração do óxido nitroso durante a anestesia.
A baixa solubilidade do N2O é responsável pelos efeitos de aumento da
pressão e/ou volume em cavidades. O aumento de pneumotórax, embolismo aéreo,
aumento da pressão no ouvido médio, aumento da pressão nos seios da face,
distensão de alças intestinais, aumento de bolhas de gás no espaço epidural e
consequente compressão nervosa são relatos frequentes na literatura. O seu uso
também está contraindicado após a realização de exames que utilizem o ar como
contraste, como no pneumoencéfalo. O mesmo efeito da difusão desloca o N2O para
o interior do cuff (balão) do tubo traqueal, provocando um aumento do volume, com

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consequente aumento da pressão sobre a traqueia e lesão. Os sintomas vão desde
o aumento da dor local até lesões com ulcerações. Um efeito similar tem sido
observado no balão da máscara laríngea.
O N2O foi usado por mais de 100 anos antes que os primeiros efeitos
colaterais indesejáveis, como a depressão da medula óssea após a sedação de
longa duração, fossem publicados. Os pacientes com deficiência de vitamina B12,
hereditária ou adquirida, apresentam um risco aumentado ao uso do N2O. Este
diagnóstico nem sempre está disponível ou evidente na prática clínica diária. Filhos
de mães vegetarianas, fato comum na atualidade, em período de amamentação,
podem ter deficiência de vitamina B12.
Pelos seus efeitos na síntese do DNA e pelas evidências experimentais e
epidemiológicas de alterações sobre a reprodução muitos anestesiologistas
preconizam que o uso do N2O deve ser abolido nos dois primeiros trimestres da
gestação. O N2O não deve ser administrado a pacientes imunodeprimidos ou
aqueles que necessitarão de várias anestesias, por sua interferência com a
produção e função dos glóbulos brancos. Estudos em animais e humanos
demonstram que os sistemas: hematológico, imunológico, neurológico e reprodutivo
são alterados com o uso do N2O.

Efeitos Adversos:

9 Náuseas e vômitos;
9 Isquemia do miocárdio (aumento da homocisteína e da disfunção
endotelial);
9 Depressão da medula óssea;
9 Depressão da metionina sintetase;
9 Eritropoiese megaloblástica;
9 Alterações no DNA;
9 Perda da audição;
9 Cegueira e complicações visuais com o uso de gás intraocular;
9 Hipóxia de difusão;
9 Difusão para cavidades;

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 9 Aumento da pressão do ouvido médio (náuseas e vômitos);
9 Distensão de alças intestinais (náuseas e vômitos);
9 Aumento do pneumotórax e embolismo aéreo;
9 Aumento de bolhas no espaço epidural;
9 Poluição no ambiente e na terra (0,05%) – vazamento no uso e
silencioso;
9 Custo de instalação e manutenção da rede e aparelhos de anestesia;
9 Necessidade do uso de sistema antipoluição.

HALOTANO

O halotano é indicado para anestesia

por inalação para cirurgias de todos os tipos e
para procedimentos diagnósticos.
O halotano tem um odor agradável. É
altamente potente e facilmente controlado.
Promove rápida indução, quase sempre sem
excitação e permite facilitar a rotineira
manutenção da anestesia sem irritação
mucosa. Os pacientes recuperam a consciência rapidamente e raramente sofrem de
náusea ou vômito. O halotano é um anestésico de inalação adequado para grande e
pequena cirurgia em pacientes de todas as idades. Com o halotano o estágio de
excitação passa tão rapidamente que geralmente não é aparente.
O halotano é um anestésico valioso para diabéticos, porque não interfere
com o metabolismo dos carboidratos. Para cirurgias oftálmicas, tem a vantagem de
abaixar a pressão intraocular, além de facilitar a manutenção das vias aéreas pela
redução do fluxo de saliva e secreção bronquial. Em virtude da sua ação
broncodilatadora adicional, o halotano provou ser útil em pacientes com bronquite,
asma brônquica e enfisema. Para a cirurgia cardíaca tem a vantagem de promover
redução no consumo de oxigênio pelo miocárdio.

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 Efeitos Adversos
• Ação dilatadora sobre os vasos sanguíneos, mais evidentes na pele,
pela presença das veias superficiais. A pressão sanguínea pode cair durante
indução ou manutenção da anestesia. Contanto que a reação hipotensiva não seja
em razão a uma perda do volume sanguíneo circulante (por exemplo, hemorragia,
desidratação), a mesma será diretamente proporcional à concentração e será
associada com bradicardia e finalmente com inotropismo negativo. Neste caso é
necessário diminuir a concentração de halotano ou interrompê-lo completamente e
corrigir a hipovolemia (por transfusão de sangue ou infusão de substitutos do plasma
ou outras soluções). Podem ocorrer arritmias principalmente se simpatomiméticos
forem usados concomitantemente.
• Como outros anestésicos de inalação, o halotano em altas
concentrações pode deprimir a respiração; neste caso, é necessária ventilação
assistida ou controlada. Aumento na pressão do liquor pode ocorrer. Por essa razão,
uma elevação preexistente da pressão intracraniana deve ser corrigida antes do
halotano ser empregado (tratamento medicamentoso para eliminação do edema
cerebral).
• Na prática obstétrica deve ser considerado que o halotano pode causar
relaxamento do útero, especialmente em anestesia profunda. Entretanto, nos
Estágios 1-2 da escala de Guedel este efeito pode ser revertido por agentes
uterotônicos tais como Ocitocina. O relaxamento uterino não persiste após o
halotano ser eliminado do organismo e por isso, não há perigo de subsequente
hemorragia atônica. Durante curetagem uterina, a ação vasodilatadora do halotano
pode causar aumento do sangramento.
• As reações hepáticas devem ser esperadas em certa proporção de
pacientes anestesiados com halotano, entre 1: 9000 e 1: 30000 aproximadamente.
Elas geralmente começam dentro de 10 a 14 dias e são assinalados por um súbito e
não compreendido aumento de temperatura, o qual pode ser seguido por icterícia
transitória ou necrose hepatocelular. Após anestesia repetida com halotano,
especialmente se o intervalo for somente de poucas semanas, a probabilidade da
"hepatite do Halotano" é maior que após uma única administração. Mulheres,

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especialmente obesas, parecem ser mais frequentemente afetadas que homens.
Não há relação entre a dose ou concentração do anestésico e esta forma de dano
hepatocelular.
• Náusea e vômito ocorrem em cerca de 5 % dos pacientes.
• Hipertermia maligna. Nesse caso, além das medidas convencionais de
emergência o uso de Dantroleno sódico por via intravenosa é recomendado.

Contraindicações:
9 Qualquer episódio de hepatite causada por exposição prévia ao
halotano;
9 Hipersensibilidade aos anestésicos de inalação halogenados ou timol.
Porfiria hepática. História de hipertermia pós-operatória inexplicada e icterícia após
administração de anestésicos de inalação halogenados;
9 Aumento da pressão intracraniana antes da abertura da dura-máter;
9 Deve-se ter cuidado em caso de uso repetido dentro de três meses;
9 Durante o primeiro trimestre da gestação, o produto não deve ser
usado a menos que seja absolutamente necessário;
9 Deve-se ter cuidado na utilização do halotano em pacientes com
função cardiovascular descompensada e quando se pretende repetir a sua
administração em três meses;
9 Em pacientes com histórico de glaucoma de ângulo aberto crônico, pré-
medicação com atropina parenteral pode ser administrada na dose normal, visto que
tais pacientes geralmente estão recebendo tratamento antiglaucoma local
(parassimpatomiméticos) e o próprio halotano reduz a pressão intraocular. Se
houver alguma dúvida em relação ao tipo de glaucoma (abertura do ângulo
iridocorneal), deve ser consultado um oftalmologista. Em pacientes com glaucoma
de ângulo fechado que não tenha sido operado, qualquer agente midriático pode
precipitar um ataque agudo de glaucoma e isto pode não ser inteiramente evitável
pelo tratamento local com agentes indutores de miose.

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 Interações Medicamentosas

• Administração de simpatomiméticos para vasoconstrição durante

anestesia com halotano pode levar a arritmias cardíacas. Estas geralmente podem
ser evitadas, assegurando-se que a concentração de adrenalina na solução de
infiltração não seja maior que 1:200.000 a 1:100.000, e que a velocidade de
infiltração tecidual em adultos de uma solução de adrenalina a 1:100000 não seja
maior que 10 ml/10 minutos e 30 ml por hora. Injeção intravascular, hipóxia e
hipercapnia devem ser evitadas e o mesmo se aplica à excessiva excitação
(descarga de simpatomimético endógeno). Se, apesar disso, ocorrerem arritmias a
concentração do anestésico deve ser reduzida.
• Também em pacientes sob tratamento com teofilina, o uso de halotano
pode causar arritmias cardíacas.
• É provável a ocorrência de bloqueio neuromuscular intensificado com
administração de aminoglicosídeos ou relaxantes musculares do tipo curarina
durante anestesia com halotano.
• Administração simultânea de anti-hipertensivos pode resultar em
redução maior da pressão sanguínea.
• A ação anestésica do halotano é potencializada pelo óxido nitroso,
opioides e outras drogas depressoras do SNC; consequentemente, doses menores
podem ser suficientes.

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Observação importante para a equipe do centro cirúrgico:

Um aumento na incidência de abortos foi notado entre a equipe do centro cirúrgico.

Ainda não foi estabelecido se isto é devido à exposição diária de gases e vapores
anestésicos ou a outros fatores preponderantes no centro cirúrgico (como, por
exemplo, estresse, o alto grau de atenção exigida pelo trabalho, horário irregular de
trabalho e interrupções, exposição à radiação, etc.). Em qualquer incidente, como
misturas de gases anestésicos podem ser facilmente retiradas da atmosfera do centro
cirúrgico, medidas adequadas devem ser tomadas para minimizar esta forma de
poluição ambiental. Acessórios especiais para equipamento anestésico estão
disponíveis para este propósito.

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 ENFLURANO

O enflurano tem ação similar a do Halotano.

É administrado usando um vaporizador calibrado para indução e
manutenção de anestesia geral.
Trata-se de um anestésico geral que proporciona indução e recuperações
rápidas e suaves, com estimulação mínima ou nula das secreções salivares e
brônquicas. Os reflexos faringeanos e laríngeos são prontamente abolidos,
permitindo fácil intubação traqueal. Da mesma forma que ocorre com outros agentes
inalatórios, o volume respiratório diminui à medida que se aprofunda a anestesia.
Não obstante, ao contrário de outros anestésicos congêneres, favorece a reação do
suspiro e permite manter frequência respiratória constante ou discretamente
diminuída. Durante a indução ocorre ligeiro declínio da pressão arterial, a qual
retorna aos valores aproximados da normalidade, sob o estímulo cirúrgico.
Com o aprofundamento da anestesia, a frequência cardíaca mantém-se constante,
sem evidência significativa da bradicardia. O controle eletrocardiográfico demonstra
que o ritmo cardíaco permanece estável e que não é afetado pela elevação de
tensão de CO2 arterial.
O enflurano não modifica a coagulação sanguínea e o hemograma. Não são
observadas variações na volemia e bioquímica do sangue.
O relaxamento muscular proporcionado pelo enflurano é considerado
excelente e adequado a prática de muitos tipos de cirurgia, incluindo cirurgias intra-
abdominais, mas em caso de necessidade de maior grau de relaxamento, podem-se
administrar pequenas doses adicionais de miorrelaxantes. Todos os relaxantes
musculares comumente empregados são compatíveis ao enflurano. Todavia, os do
tipo "não despolarizante" são acentuadamente potencializados por enflurano e por
essa razão, suas doses habituais devem ser reduzidas à metade.
A neostigmina não reverte o efeito miorrelaxante produzido pelo enflurano.
Demonstrou-se que o enflurano é metabolizado pelo organismo humano, em
grau muito menor do que outros agentes halogenados e a dosagem dos fluoretos
urinários indicam que sua degradação metabólica é da ordem de apenas 10 a 25%

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da sofrida pelos citados agentes. Tal fato tem sido atribuído à grande estabilidade
química da molécula do enflurano e ao seu coeficiente de distribuição sangue/gás,
relativamente baixo.
O enflurano é indicado na indução de anestesia geral em adultos e crianças.
O produto pode ser usado em anestesias gerais, em obstetrícia. Pode ser utilizado
como analgésico em partos vaginais. Frequentemente se empregam outros
medicamentos para indução ou suplementação anestésica.

Contraindicações:

Casos de história ou suspeita de hipertermia maligna contraindica o uso do

enflurano. A relação risco-benefício deve ser avaliada nas seguintes situações
clínicas: pneumotórax, embolia gasosa, disfunção hepática, icterícia ou lesão
hepática aguda após exposição a anestésicos gerais, arritmias cardíacas, diabetes
não controladas, disfunção renal, toxemia gravídica, hipertensão intracraniana,
miastenia grave e feocromocitoma.

Interações medicamentosas:

9 A ingestão crônica de álcool pode aumentar as necessidades de

enflurano na anestesia;
9 Aminoglicosídeos, lincomicina, polimixina e bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes podem produzir bloqueio neuromuscular
aditivo se usado com enflurano;
9 A importância clínica deste fato é mínima, se o paciente estiver
ventilado mecanicamente, mas, ainda assim, a dose deve ser ajustada, instituindo-
se o tratamento anticolinesterásico ou com sais de cálcio, se necessário;
9 Não se recomenda os sais de cálcio, se houve administração de
tubocurarina, já que estes em vez de reverter os efeitos, podem potenciá-los. A
amiodarona e anti-hipertensivos potencializam a hipotensão causada pelo enflurano;
9 Beta-bloqueadores, inclusive os de uso oftálmico, poderão causar
hipotensão severa e prolongada, se usados simultaneamente com enflurano,

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reduzindo ainda a capacidade de resposta aos estímulos simpáticos beta-
adrenérgicos. Caso seja necessário reverter os efeitos dos beta-bloqueadores, pode-
se usar agonistas adrenérgicos como dopamina, isoprenalina ou noradrenalina, mas
com extrema cautela;
9 A levodopa aumenta a concentração endógena de dopamina e deve
ser suspensa de 6 a 8 horas antes da anestesia. A metildopa pode diminuir as
necessidades do anestésico;
9 Medicamentos nefrotóxicos podem aumentar os riscos de
nefrotoxicidade severa, não se recomendando o uso simultâneo ou sequencial ao
enflurano;
9 A resposta uterina aos ocitócicos sofre uma redução que é dose
dependente do enflurano (concentrações maiores que 1,5%), podendo ocorrer
hemorragias;
9 O uso simultâneo com suxametônio pode aumentar os riscos de
hipertermia maligna e bradicardia enquanto que as xantinas aumentam os riscos de
arritmias cardíacas;
9 A administração simultânea com óxido nitroso reduz os requerimentos
deste e por isso pode atenuar, de certa forma, seus efeitos cardiovasculares.

Efeitos Adversos:

O enflurano é um depressor do SNC e, portanto, pode produzir sintomas

característicos como:
• Depressão respiratória e circulatória, principalmente com doses
elevadas;
• Contrações musculares;
• Hepatoxicidade;
• Hipóxia e crise de hipertermia maligna;
• Excitação paradoxal do SNC pode surgir com alucinações, ansiedade e
nervosismo;
• Apesar de raras, podem surgir arritmias cardíacas, náuseas e vômitos.

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 ISOFLUORANO

Isofluorano é um anestésico destinado à anestesia geral inalatória, com

indução e a recuperação da anestesia rápida.
O isofluorano tem odor característico e forte, que limita a capacidade de
indução, embora aparentemente não provoque estímulo de salivação excessiva ou
secreções traqueobrônquicas.
Como acontece com outros anestésicos por inalação o volume de ventilação
pulmonar diminui à medida que se aprofunda a anestesia; em contrapartida, a
frequência respiratória se mantém praticamente constante ou diminui muito
ligeiramente. Essa depressão é parcialmente anulada pela estimulação cirúrgica,
mesmo quando os níveis de anestesia são mais profundos.
O isofluorano produz uma reação de movimento respiratório profundo
semelhante à que produzem o éter dietílico e o enflurano, ainda que a frequência
com o isofluorano seja menor do que com o enflurano.
A pressão sanguínea diminui com a indução da anestesia, mas retorna aos
valores normais com a estimulação cirúrgica.
O isofluorano não sensibiliza o miocárdio à administração exógena de
adrenalina. Estudos indicam que a injeção subcutânea de 0,25mg de adrenalina ( 50
ml de uma solução 1:200.000) não produz aumento das arritmias ventriculares em
pacientes anestesiados com isofluorano.
Todos os relaxantes musculares de uso corrente são notavelmente
potencializados pelo isofluorano; não obstante, o efeito tem sido profundamente
marcante com os relaxantes não despolarizantes. A neostigmina reverte o efeito dos
relaxantes musculares não despolarizantes na presença do isofluorano, mas não
reverte a depressão neuromuscular direta do isofluorano. Todos os relaxantes de
uso corrente são compatíveis com o isofluorano.

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 Indicações:

O isofluorano pode ser utilizado para indução e manutenção da anestesia

geral. Condições adequadas para seu uso em anestesia obstétrica ou em crianças
menores de dois anos não estão ainda estabelecidas.

Contraindicações:

• Sensibilidade conhecida ao isofluorano ou a algum outro agente

halogenado;
• Susceptibilidade genética suspeita ou conhecida à hipertermia maligna.

O isofluorano aumenta consideravelmente o fluxo sanguíneo cerebral, com

aumento transitório da pressão do liquor, que é totalmente reversível com
hiperventilação.

Efeitos Adversos:

Reações adversas encontradas na administração de isofluorano são, em

geral, extensões dose-dependente de efeitos farmacológicos incluindo depressão
respiratória, hipotensão e arritmias. Calafrios, náuseas e vômitos têm sido
observados no período pós-operatório. Assim como todos os anestésicos gerais,
elevações transitórias na contagem dos glóbulos brancos têm sido observadas,
mesmo na ausência de estresse cirúrgico.

21
 Agente Farmacocinética Indicações Efeitos Adversos

Metabolismo Excreção
Halotano > 20% 60-80% Anestesia Hipotermia, depressão
fígado inalterado geral cardiovascular,
pulmonar; hipotermia, depressão
restante renal respiratória, hipertermia
maligna, e delírios;
Metoxiflura ≅ 50% 35% inalterado Obstetrícia Idem Halotano
no fígado pulmonar;
restante renal
Enflurano ≅ 2,5% 85% inalterado Anestesia Idem Halotano
fígado pulmonar; geral
restante renal
Isofluorano < 1% fígado Quase Anestesia Idem Halotano
totalmente geral
inalterado
pulmonar; <1%
renal
Desflurano < 0,2% Praticamente Rápida Idem Halotano
fígado pulmonar indução
emergênci
a

ANESTÉSICOS GERAIS INTRAVENOSOS

Classificação:

Barbitúricos
Compostos Imidazólicos:
Etomidato;
Propofol.
Derivados da Fenciclidina:
Quetamina;
Tiletamina.

KETAMINA ou CETAMINA

22
 A cetamina é um derivado do cloridrato de fenciclidina, sintetizado por
Stevens em 1965 e tendo como principal uso a anestesia em humanos e animais. É
referida na literatura como “anestésico dissociativo”, devido a uma perda sensorial
marcante e analgesia, assim como amnésia e paralisia do movimento, sem perda
real da consciência, ocorrendo intensa sensação de dissociação do meio.
A cetamina é usada no trauma e em procedimentos cirúrgicos de
emergência, bem como na medicina. A principal desvantagem da droga é a
ocorrência de delírios e comportamentos irracionais durante a recuperação, por isso
seu uso é indicado em conjunção com um benzodiazepínico.

Mecanismo de ação da Cetamina

Estudos animais indicam que receptores glutamatérgicos do tipo N-metil-D-

aspartato (NMDA) presentes no corno dorsal da medula têm um importante papel no
mecanismo de sensibilização central. Antagonistas do receptor NMDA freiam a
hiperatividade de neurônios do corno dorsal posterior à ativação prolongada de
neurônios aferentes primários e inibem o comportamento nociceptivo induzido por
lesões nos tecidos periféricos ou nervos.
A cetamina atua em diversos receptores, como os muscarínicos e
nicotínicos; os opioides mu, delta e Kappa; os monoaminérgicos e os canais de
cálcio voltagem-dependente; como antagonista não competitivo, age na área
fenciclidina do complexo canal-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Bloqueia
também os canais de sódio nos sistemas nervoso central e periférico.

Efeitos Farmacológicos da Cetamina

Estudos clínicos randomizados mostraram que a cetamina inibe a dor aguda

causada por vários estímulos nocivos, incluindo isquemia, estímulos químicos,
elétricos e calor, além de ser preferencialmente utilizada em procedimentos
cirúrgicos associados à dor intensa e/ou à elevada ansiedade.

23
 O bloqueio do receptor NMDA induzido pela cetamina também inibe a
somação temporal de estímulos elétricos e mecânicos repetidos. Portanto,
evidências clínicas sugerem que a cetamina inibe a sensibilização central. Além
disso, estudos controlados também demonstraram que tal droga inibe de forma
significativa a dor espontânea de pacientes com diferentes tipos de dor crônica,
incluindo dor neuropática central e periférica, fibromialgia e dor isquêmica crônica.
Essa droga também reduz alodinia em pacientes com dor neuropática.
A cetamina não interfere com os reflexos da faringe e laringe e o tônus
muscular permanece praticamente inalterado. Ocorre estimulação respiratória e
cardiovascular e pode eventualmente haver depressão respiratória leve e de curta
duração. O aumento da pressão intracraniana pode ser observado com seu uso.

Efeitos Adversos da Cetamina

Podem ser observados efeitos como:

Alucinação;
Anormalidade psíquica,
comportamento irracional e confusão mental;
Arritmia cardíaca;
Aumento da pressão arterial e
taquicardia;
Contração da laringe;
Depressão respiratória;
Erupção na pele semelhante à rubéola;
Falta de apetite;
Movimentos involuntários rápidos dos olhos;
Movimentos tônico-clônicos (movimentos musculares);
Náuseas e vômitos;
Parada temporária da respiração durante o sono (se for administrado
muito rapidamente);
Queda de pressão arterial e diminuição dos batimentos cardíacos (se
usado com halotano);

24
 Salivação excessiva, vermelhidão transitória e visão dupla.
Atenção: reações psiquiátricas de emergência ocorrem em cerca de
12% dos pacientes

25
Uso da Cetamina como droga de abuso

O uso de drogas psicotrópicas é universal, sendo comuns às mais diferentes culturas

humanas. De acordo com o efeito provocado no sistema nervoso central, essas
substâncias podem ser classificadas como, estimulantes, depressoras ou perturbadoras
de seu funcionamento (alucinógenos). A cetamina, frequentemente disponível em festas,
encontra‐se com uma classificação duvidosa, pois sua apresentação como droga de abuso
geralmente é associada a 3‐4 metilenodioximetanfetamina (MDMA ou, como é
popularmente conhecida, ecstasy). A forma de consumo mais comum é a inalatória; no
entanto, a cetamina pode ainda se apresentar sob a forma líquida ou em comprimido,
sendo injetada, deglutida ou fumada juntamente com maconha ou tabaco. Comumente,
essa droga recebe nomes como “K”, “Special K”, “Vitamina K”, “Pó dos Anjos” etc., tendo
meia‐vida de aproximadamente duas horas. É um fármaco que atua sobre o sistema
límbico e córtex cerebral, aumentando a excitação elétrica dessas regiões, além dos
gânglios da base e hipocampo, causando elevação do tônus simpático. O mecanismo de
ação da droga, como já descrito anteriormente, envolve a inibição do receptor NMDA,
importante na neuroquímica do comportamento e informação sensorial. Muitos dos
efeitos psicomiméticos dessa droga são transitórios, reversíveis e influenciados pelas
condições de tempo, dose e administração. Doses baixas de cetamina, utilizadas pelos
viciados, produzem melhora no humor e sintomas psiquiátricos como perda da
realidade, despersonalização, alucinações visuais, sonhos prazerosos ou não, perda de
atenção, de habilidade de aprendizado e de memória. Doses mais altas causam vômitos,
fala arrastada, amnésia, redução da função motora, delírio com ou sem agitação
psicomotora, movimentos tônico‐clônicos, taquicardia ou bradicardia, hipotensão e
depressão respiratória. Usuários de altas doses reportam experiências, como saída do
próprio corpo ou proximidade à morte, igualmente distúrbios visuais ou flashbacks que
podem durar dias ou semanas após a exposição. Os possíveis efeitos sobre a cognição ou
psiquiátricos, produzidos pelo uso da droga em longo prazo, não foram suficientemente
estudados em usuários Tolerância e dependência foram reportadas, mas estudos
adicionais são necessários para se determinarem os sintomas da retirada e um
tratamento eficaz para ela.

26
 PROPOFOL

O propofol foi introduzido na prática clínica em 1977 para uso exclusivo em

anestesia como agente indutor por via venosa. O rápido despertar dos pacientes
mesmo após infusões prolongadas chamou a atenção dos pesquisadores para
outros usos fora da anestesia. Com o passar dos anos o fármaco foi tomando o lugar
dos barbitúricos para sedar pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidade
de terapia intensiva, com a vantagem de conferir proteção encefálica aos pacientes
hemodinamicamente instáveis.
O propofol é um agente anestésico geral adequado para indução e
manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos em adultos e crianças
a partir dos três anos de idade. Pode ser utilizado também para sedação de
pacientes de UTI que estejam sendo ventilados, na manutenção de anestesia em
conjunto com outros agentes, tais como, opioides e anestésicos inalatórios; como
coadjuvante de anestésicos locais para sedação ou amnésia. É ao mesmo tempo
usado em procedimentos que não exigem analgesia, como endoscopia.
Normalmente são necessários outros agentes analgésicos suplementares à
administração de Propofol. Essa droga é utilizada em associação à anestesia
espinhal, peridural, com a medicação pré-anestésica comumente utilizada, com
bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e analgésicos e não apresentou
nenhuma incompatibilidade farmacológica. Podem ser necessárias doses menores
de Propofol quando a anestesia geral é usada em associação a técnicas anestésicas
regionais.

Mecanismo de Ação

O propofol, 2,6 diisopropilfenol, é um composto químico relativamente

insolúvel em água 3. É comercializado a 1% ou a 2% em emulsão leitosa branca
contendo óleo de soja 10%, glicerol 2,25% e 1,2% de fosfato de ovos purificados. A
presença de produtos orgânicos torna possível a contaminação da solução, porém a
adição de EDTA trouxe mais segurança à sua administração.

27
 O propofol possui mais de um mecanismo de ação proposto. Ele potencializa
a ação inibitória central do ácido gama-aminobutírico (GABA) em seu receptor tipo A,
bloqueia o canal iônico no tecido cortical cerebral e nos receptores nicotínicos
centrais, e exerce efeito inibitório sobre a sinalização intracelular em receptores de
mediadores lipídicos.

Efeitos Farmacológicos

Exerce ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta e

diminuição do tônus das catecolaminas além de inibir o barorreceptor. Tem ação
depressora na musculatura lisa dos vasos e reduz a pré e a pós-carga. O propofol
reduz a pressão intracraniana, bem como diminui o fluxo sanguíneo encefálico e o
consumo metabólico de oxigênio cerebral com atividade protetora do sistema
nervoso central. Porém também pode diminuir a pressão de perfusão encefálica por
comprometimento hemodinâmico. Mantém a reatividade dos vasos cerebrais ao gás
carbônico (CO2) e a autorregulação cerebral. As evidências mostraram que ele tem
propriedades anticonvulsivantes, embora haja controvérsias quanto a isso. Ocorre
depressão respiratória central, diminuição da resposta respiratória ao CO2 e hipóxia.
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica apresentam broncodilatação
e não há inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica.
A sua ação no sistema imune é controversa. Alguns autores sugeriram ação
benéfica em pacientes com endotoxemia, porém outros mostraram diminuição da
liberação da IL-8 com inibição do sistema imunológico.

O propofol não contém conservantes antimicrobianos. Assim, pode apresentar

desenvolvimento de micro-organismos por contaminação acidental.
Imediatamente após a abertura da ampola, a aspiração do produto deve ser
feita assepticamente para uma seringa estéril ou para o equipamento de
infusão. A administração de propofol deve ser iniciada sem demora. Quaisquer
drogas ou fluidos adicionados à infusão de propofol devem ser administrados
próximos ao local da punção venosa.

28
 Precauções quanto ao uso do Propofol

Em pacientes epilépticos, pode haver risco de convulsão durante a fase

de recuperação.
Assim como no caso de outros agentes anestésicos intravenosos,
deve-se tomar cuidado com pacientes que apresentem insuficiência cardíaca,
respiratória, renal ou hepática, e com os hipovolêmicos ou debilitados.
Propofol não tem atividade vagolítica e tem sido associado a relatos de
bradicardia (ocasionalmente profunda) e assistolia. Deve-se considerar a
administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante
a manutenção da anestesia.
Deve-se dispensar atenção especial aos pacientes com disfunções no
metabolismo lipídico, como hiperlipoproteinemia primária, hiperlipidemia diabética e
pancreatite. Caso se administre Propofol a pacientes que estejam sob o risco de
acumular gordura, recomenda-se que os níveis sanguíneos de lipídios sejam
controlados. A administração de Propofol deve ser ajustada adequadamente caso o
controle indique que a gordura não está sendo bem eliminada. Se o paciente estiver
recebendo concomitantemente outro lipídio por via intravenosa, sua quantidade deve
ser reduzida, levando-se em consideração que a fórmula de Propofol contém lipídios
(1 ml de Propofol contém 0,1 g de lipídios, ou seja, 1,1 Kcal).
Recomenda-se cautela ao se administrar Propofol a pacientes
geriátricos, debilitados e/ou hipovolêmicos porque eles podem requerer doses de
indução e manutenção mais baixas.
O uso de Propofol em bolus durante a anestesia geral ou sedação deve
ser cauteloso a fim de minimizar depressão cardiorrespiratória indesejada,
responsável por hipotensão, apneia, obstrução das vias aéreas e ou diminuição da
saturação de oxigênio no sangue.
Gravidez e lactação: o propofol não deve ser usado durante a
gestação, pois atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal.
Não deve ser usado para anestesia obstétrica. A segurança para o neonato, quando

29
do uso de Propofol em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida.

Efeitos Adversos

I. Reações Gerais:

Durante a indução da anestesia podem ocorrer hipotensão e apneia

transitórias, dependendo da dose e do uso de medicação pré-anestésica e outros
agentes. Ocasionalmente, a hipotensão pode requerer o uso de fluidos intravenosos
e redução da velocidade de administração de Propofol durante o período de
manutenção da anestesia. Movimentos epileptiformes, incluindo convulsões e
opistótonos raramente ocorrem com o uso de Propofol. Durante a fase de
recuperação, náusea, vômito e cefaleia foram relatados apenas em um pequeno
número de pacientes. Edema pulmonar também foi observado. Houve relatos de
febre pós-operatória. Assim como, com outros anestésicos, pode ocorrer desinibição
sexual durante a recuperação. Podem ainda ocorrer hipertensão, mioclonia
perioperatória, movimentos musculares involuntários temporários, cólicas
abdominais, tosse, tontura, febre, rubor, soluços, depressão cardiovascular e
depressão respiratória.

II. Reações Locais:

A dor local (sensação de ardência ou ferroada), que pode ocorrer durante a

injeção intravenosa de Propofol pode ser minimizada pela coadministração de
lidocaína (ver Administração) e pela infusão em vasos mais calibrosos do antebraço
e da fossa antecubital. Trombose e flebite são ocorrências raras.

Interações Medicamentosas:

As necessidades de dose de indução de Propofol podem ser reduzidas em

pacientes com pré-medicação via intramuscular ou intravenosa, especialmente com
opioides (p. ex., morfina, meperidina, fentanil, etc.) e combinações de opioides e

30
sedativos (p. ex., benzodiazepínicos, barbitúricos, hidrato de cloral, droperidol, etc.).
Esses agentes podem aumentar o efeito anestésico ou sedativo de Propofol,
podendo também resultar em reduções mais acentuadas nas pressões arteriais
sistólica, diastólica e média e no débito cardíaco.

PROPOFOL:

• 97% de ligação a proteínas plasmáticas;

• Rápida indução e rápida recuperação;

• Mecanismo de ação: aumento da atividade do gaba;

• Pode ser usado em injeções contínuas ou doses repetidas;

• Não é analgésico;

• Grau de relaxamento muscular moderado;

• Grau de depressão do sistema respiratório semelhante aos

barbitúricos;

• Queda de pressão arterial;

• Alto custo.

31
32
SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

É um conjunto de eventos adversos, quase sempre de evolução fatal, que ocorrem

após infusão contínua de altas doses de propofol. Pode acometer a adultos e crianças,
embora pareça ser mais relatada em crianças. As alterações clínicas e laboratoriais
relacionadas com a síndrome são falência cardíaca, disritmias cardíacas, acidose
metabólica, hipertrigliceridemia, rabdomiólise e insuficiência renal. Também ocorre
infiltração de gordura no fígado nos pulmões e em outros órgãos. A biópsia muscular pode
evidenciar áreas de necrose acompanhada de áreas em regeneração compatível com
mionecrose. A fisiopatologia da SIP ainda não está totalmente esclarecida. Algumas
teorias propostas são: inibição da atividade mitocondrial por redução da atividade da
citocromo C oxidase e por falha na oxidação dos ácidos graxos, bloqueio dos receptores
beta-adrenérgicos e pela presença de um metabólito com efeito tóxico nos tecidos. Essa
última hipótese não é aceita por todos os autores como plausível, pois já existem
evidências de que os metabólitos conhecidos sejam desprovidos de atividade clinicamente
significativa.
As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores que 5
mg.kg-1.h-1 por período superior a 48 horas. Embora essa seja a descrição clássica já foi
relatado caso em adulto, com altas doses após 12 horas, caso em criança após seis horas
e caso após quatro horas durante a anestesia após o uso acidental de 44,7 mg.kg-1.h-1 em
uma criança de 6 meses.
Os principais fatores de risco associados ao aparecimento da síndrome parecem ser
a dose e o tempo de uso e, é possível, também a concentração da solução empregada.
Recentemente o uso concomitante dos corticosteroides ou das aminas vasoativas com o
propofol também têm sido implicado como fator predisponente. Os elevados níveis de
catecolaminas têm sido relacionados com a disfunção ventricular que ocorreu em alguns
casos. O tratamento da SIP é realizado com a suspensão imediata do fármaco, medidas
de suporte e diálise. Quando a diálise não pode ser empregada, a mortalidade chega a
100%.
Rev. Bras. Anestesiol. 2007; 57: 5: 539-542
Síndrome da Infusão do Propofol*
Fabiano Timbó Barbosa

33
 ETOMIDATO

O etomidato é um hipnótico de curta duração para uso intravenoso e de

ampla margem de segurança. Em níveis cerebrais adequados para produzir hipnose,
apresenta propriedades anticonvulsivantes e protege o tecido cerebral das
alterações celulares decorrentes de hipóxia ou anóxia. Entretanto, não produz
efeitos analgésicos, o que impede seu uso sem associação com analgésicos. O
etomidato é rapidamente metabolizado, principalmente no fígado. Portanto, a
recuperação é rápida e raramente é acompanhada por sonolência e tonturas. O
etomidato tem efeitos mínimos sobre a função cardíaca e a circulação sanguínea.
Não promove a liberação de histamina e não exerce influência sobre a função
hepática.
O etomidato parece ser um inibidor reversível específico da 11-beta-
hidroxilação da síntese de esteroides suprarrenais, assim, quando utilizado para
indução de anestesia, produz uma redução do cortisol e da aldosterona plasmática,
que permanecem suprimidas por 6 a 8 horas. As suas concentrações, usualmente,
retornam aos níveis basais dentro de 24 horas.
O etomidato é metabolizado no fígado. Após 24 horas, 75% da dose
administrada de etomidato são eliminadas na urina como metabólitos. Somente 2%
do etomidato é excretado pela urina sem modificação.
Em um estudo conduzido com 12 crianças (idades entre 7 e 13 anos, peso
corpóreo entre 22 e 48 kg), o volume inicial de distribuição ajustado ao peso foi 2,4
vezes maior que em adultos (0,66 vs 0,27 L/kg) e o clearance do fármaco em
crianças foi aproximadamente 58 maior que em adultos. Estes dados sugerem a
necessidade de utilização de doses maiores em crianças que em adultos.
Tem sido relatado o prolongamento da meia-vida de eliminação em
pacientes com cirrose hepática que receberam etomidato em associação com
fentanil. Uma redução na velocidade de infusão deve ser considerada nestes
pacientes.

34
35
 ANESTÉSIC
COS LOCAIS

Histó
órico:

S
Séc. XIX: observação
o o do hábito
o de masccar a folha de Coca nos
n Andess
a indução de
para d analgessia local;

O primeiro anestésico
o local utilizado foi a Cocaína,, isolada da folha da
a
Coca
a, por Albe
ert Nieman
nn, na Alem
manha, em
m 1860;

A primeira utilização
u c
clínica: 188
84 por Sig
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eud;

F
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da cocaína.
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Kollar intro
oduziu a cocaína na
a clínica offtalmológicca como anestésico
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ocular tópico;

E 1884, Dr. Willia

Em am Stewarrt Halsted
d foi o prim
meiro a de
escrever a
injeçção de coccaína para
a bloqueio de nervos sensoria
ais para in
ndução de anestesia
a
cirúrrgica;

1905: substtituto sinté

ético – proc
caína.

36
 9 Anestésicos locais são agentes capazes de interromper a dor em
uma região específica do corpo sem induzir perda de concernência.

9 O processo é completamente reversível – o agente não produz

qualquer efeito residual sobre a fibra nervosa.

Mecanismo de Ação dos Anestésicos Locais

Os anestésicos locais interrompem a condução do estímulo nervoso por

bloquear a condutância dos canais de sódio e consequentemente impedirem a
deflagração do potencial de ação. A ligação dos anestésicos locais aos canais de
sódio depende da conformação do canal, sendo, portanto um fenômeno voltagem
dependente. A afinidade pela configuração fechada do canal é baixa, enquanto que
a afinidade pela conformação inativada, não condutora, é extremamente favorável. A
manutenção do canal nessa forma promove a estabilização da membrana. Quanto
maior o número de canais na forma inativada houver, maior será a facilidade de
bloqueio. Quanto maior a frequência de estímulos de uma fibra, mais canais se
abrem, se fecham e se inativam. O bloqueio do canal de sódio é proporcional à
frequência dos impulsos despolarizantes, que fazem com que mais canais inativados
apareçam. Esse fenômeno é chamado de bloqueio uso ou frequência-dependente.
Esse é um conceito importante, não só para se entender a instalação do
bloqueio, mas também a ação tóxica do anestésico em outros órgãos, tais como o
coração: ritmos rápidos, hipóxia e acidose, que despolarizam a membrana,
favorecem a impregnação da fibra miocárdica pelo agente.
Outra hipótese pela qual os anestésicos locais podem interromper a
condutância ao sódio, independe de sua ligação com a estrutura proteica e
hidrossolúvel do canal. Pode haver entrada do anestésico na parte lipídica da
membrana, desorganizando e expandindo a matriz lipídica, obstruindo os canais por
contiguidade. A maioria dos anestésicos locais age tanto por interação com os
canais proteicos como por expansão da membrana celular.

37
 Representação Esquemática dos Mecanismos de Ação dos
Anestésicos Locais

38
 Os Anestésicos Locais:

¾ Atuam bloqueando a condução nervosa por bloquearem

os canais de sódio nos nervos.

¾O bloqueio da entrada de sódio para o interior da fibra

nervosa impede a saída de íons potássio, com consequente
inibição da despolarização do nervo.

Os AL bloqueiam o início e a propagação dos potenciais de

ação na fibra nervosa.

Bloqueiam a condução nervosa em fibras de pequeno

calibre

FATORES QUE AFETAM A AÇÃO E POTÊNCIA DOS ANESTÉSICOS

LOCAIS

Potência

É a capacidade de a molécula interferir na estrutura e de inibir o

funcionamento dos canais iônicos. Está relacionada com a ligação às proteínas e
com a lipossolubilidade de um determinado composto.
• Quanto maior for à ligação às proteínas plasmáticas menor será a
potência e a sua toxicidade;
• Quanto maior for à lipossolubilidade (coeficiente de partição), maior
será a potência (melhor penetração);

39
 • Quanto maior a fração não ionizada, maior é a facilidade de penetração
na membrana, logo, maior potência (menor latência);

Efeito do pKa

O pKa é o pH onde um determinado fármaco encontra-se 50% em sua forma

ionizada e 50% em sua forma não ionizada. Em valores acima de um determinado
pKa, predominam as formas não ionizadas (apolares e lipofílicas) e abaixo deste
valor, predominam as formas ionizadas (polares e hidrofílicas).
Os anestésicos locais são bases fracas. São em regra, preparados na forma
de sal de ácido clorídrico, melhorando a hidrossolubilidade e a estabilidade em meio
aquoso. Uma vez injetado, é rapidamente neutralizado por tampões dos tecidos e
uma fração iônica é convertida em base molecular não ionizada. A percentagem do
fármaco convertida depende primariamente do pKa do anestésico local e do pH do
tecido circundante. Somente a forma não ionizada pode se difundir rapidamente
para o interior dos nervos (axoplasma).
• Quanto maior for a lipossolubilidade e o pKa, maior é a tendência para
o anestésico se concentrar dentro do meio interno. Quanto mais lipofílico, melhor
penetração, mais potência e menor tempo de latência.
• Se os metabólitos dos anestésicos forem ácidos fracos (pKa < 7) serão
facilmente eliminados pelo rim, logo com menor toxicidade, menor duração e menor
latência.

Efeito do pH

Quanto mais próximo do pKa de um determinado anestésico local for o pH

do meio circundante, mais rápido será o início do efeito da droga. O processo
inflamatório diminui pH tecidual (acidez deve-se ao uso das vias energéticas
redutoras primitivas: acidose láctica), causando “aprisionamento” do anestésico no
espaço extracelular, tornando a droga muito menos efetiva.

40
 Coeficiente de partição

Coloca-se o anestésico num meio com duas fases: aquosa e lipofílica; agita-
se e mede-se a quantidade dissolvida. Este coeficiente vai nos informar sobre a
maior, ou menor lipossolubilidade do anestésico. Quanto maior for à
lipossolubilidade, mais curto será o período de latência (tempo decorrido entre
administração e efeito).

Duração do efeito de alguns anestésicos locais

Duração
anestésica
Agente (minutos)

Lidocaína 2% 60-120

Lidocaína 2% com noradrenalina 180-240

1:100.000 120-240

Prilocaína 240-600

Bupivacaína 0,5% com noradrenalina 120-180

1:200.000 120-300

Mepivacaína 3%

Mepivacaína 2% com levonordefrina

1:20.000

41
 Relação Estrutura Atividade dos Anestésicos Locais

Todos anestésicos locais são bases fracas, classificados como aminas

terciárias.

1. Anel aromático: é a porção lipossolúvel da droga, responsável por sua

penetração no nervo (Expansão). Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o
ácido benzoico (cocaína e benzocaína), o ácido para-aminobenzoico (PABA)
(procaína e cloroprocaína) ou a xilidina (lidocaína e bupivacaína). O ácido para-
aminobenzoico, sendo uma molécula pequena, pode funcionar como hapteno e
determinar reações alérgicas. A xilidina praticamente não determina tais reações.

2. Cadeia intermediária: é o esqueleto da molécula do anestésico.

Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potência como da
toxicidade dos anestésicos locais.

3. Grupo amina: é a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a

influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo
anestesiologista. É ela que determina a velocidade de ação do anestésico local.
De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o
grupamento amina, os anestésicos locais são divididos em dois grandes grupos:
ésteres e amidas. Os ésteres são biotransformados rapidamente no plasma, pela
colinesterase plasmática, enquanto que as amidas dependem de biotransformação
pelos microssomos hepáticos.

Ligação éster ou amida - relação com a farmacocinética e potência do AL,

pode ser:
• Éster: AL é metabolizado pela colinesterase plasmática, drogas com
meia vida curta. Ex: procaína e ametocaína;

42
 • Amida: metabolismo hepático - metabólitos ativos, drogas com meia
vida mais longa.

Cadeia lateral: é a porção do AL que penetra na fibra nervosa produzindo o

bloqueio.

1. Anel 3. Cadeia carbônica

aromático
2. Grupo éster ou 4. Grupo amino
amida

Ésteres:
™ Incluem: cocaína, procaína, tetracaína e cloroprocaína;
™ São hidrolisados no plasma pela pseudocolinesterase;
™ Um dos subprodutos do metabolismo é o ácido para-aminobenzoico
(PABA), que pode comumente causar reações alérgicas;
™ Interação com antibióticos (Sulfas).

43
 Amidas:
o Inclui: lidocaína, mepivicaína,
prilocaína, bupivacaína e etidocaína;
o São metabolizados no fígado,
gerando compostos inativos;
o Reações alérgicas são raras
(especialmente com a lidocaína)

Classificação dos anestésicos locais de acordo com a

estrutura química

Cocaína
Benzocaína
Tetracaína
ÉSTERES
Procaína
Cloroprocaína
Propoxicaína

Lidocaína
Mepivacaína
Bupivacaína
AMIDAS Ropivacaína
Etidocaína
Prilocaína
Articaína

44
 A estrutura dos anestésicos locais e suas propriedades físico-químicas são
determinantes para sua potência e toxicidade. A solubilidade aquosa, por exemplo, é
essencial para o transporte e ionização dos anestésicos locais, enquanto a
lipossolubilidade garante que moléculas suficientes permaneçam nos axônios,
mantendo a anestesia. Os anestésicos locais de uso clínico apresentam, em geral,
toxicidade proporcional a sua potência, o que se interpõe na busca de compostos
mais potentes. O desenvolvimento de novas formas farmacêuticas para os
anestésicos locais é um desafio atual em odontologia. Em relação à anestesia
tópica, formulações que facilitem a absorção dos anestésicos locais pelas mucosas,
proporcionando anestesia mais profunda, maior intensidade e duração da anestesia
são também de grande interesse clínico, pois procedimentos que demandam a
anestesia infiltrativa poderiam ser realizados administrando-se um produto tópico,
reduzindo-se o risco de traumas associados à anestesia injetável. Lipossomas são
interessantes sistemas para a liberação controlada para anestésicos locais porque
aumentam a biodisponibilidade dos compostos, reduzem sua toxicidade sistêmica e
aumentam sua meia-vida in vivo. Vantagens semelhantes foram relatadas para o
uso de ciclodextrinas, com anestésicos locais de baixa solubilidade aquosa e
também com outras formulações como géis de uso tópico e, mais recentemente,
polímeros. Atualmente projetos visam o desenvolvimento de formulações
anestésicas de liberação controlada para uso clínico odontológico em carreadores
como lipossomas, ciclodextrinas, géis e polímeros. O objetivo é o de aumentar a
atividade farmacológica e reduzir a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais, por
intermédio do desenvolvimento de produtos finais aplicáveis em odontologia clínica.
Sua potencialidade pode ser avaliada pela dimensão do mercado de anestésicos
locais no Brasil, que movimenta cerca de R$ 30.000.000,00/ano segundo dados da
Indústria Farmacêutica Nacional (2005). Destes, a venda de anestésicos locais de
uso tópico, representa uma parcela de cerca de R$ 5 bilhões/ano, segundo
estimativas sobre dados do IMS-Health-PMB de julho de 2004. Considerando que
procedimentos odontológicos sejam responsáveis por 10-15% destes valores totais,
é evidente que existe aplicabilidade para inovação neste setor. O desenvolvimento

45
de novas formulações farmacêuticas requer uma abordagem multidisciplinar, devido
às diferentes etapas de formulação: preparo, caracterização, avaliação de
estabilidade, escalonamento, ensaios pré-clínicos e clínicos, necessários até que se
consiga utilizar uma nova formulação na terapêutica odontológica.

Efeitos Colaterais dos Anestésicos Locais

Intoxicação por Anestésicos locais

Os sinais e sintomas típicos de intoxicação

por anestésicos locais (AL) ocorrem no SNC e no
sistema cardiovascular, sendo o primeiro o alvo
das respostas tóxicas mais frequentes. Alterações
precoces podem ser manifestadas como sintomas
gustativos, auditivos, visuais, queda do nível de
consciência, convulsões e coma, seguidos até mesmo por arritmias cardíacas,
colapso cardiovascular e, eventual morte.

46
 Em 1970, Lofstrom reportou numerosos casos fatais envolvendo
superdosagem de anestésicos locais. Os casos envolvendo pequenas doses
administradas durante tratamento odontológico eram, todavia, exceções. Em 1979,
Albright demonstrou correlação entre toxicidade e longo tempo de ação e
anestésicos locais altamente lipossolúveis (bupivacaína, etidocaína). De 49 casos
fatais, 43 % envolviam a bupivacaína. Logo depois, o FDA (Food and Drug
Administration, EUA) retirou de uso a bupivacaína a 0,75% e passou a recomendar
administração mais cuidadosa desta droga. Desde então, a mortalidade associada
ao uso deste fármaco declinou sensivelmente.
Um dos principais mecanismos envolvidos na toxicidade dos AL é a
elevação da concentração plasmática dessas drogas em um período de tempo curto.
Isto pode ocorrer por injeção intravascular inadvertida, absorção maior do que a
esperada em certas vias, como nos bloqueios peridural e intercostal ou por doses
excessivas.
A via de administração, condições clínicas preexistentes (como a
insuficiência hepática), condições fisiológicas (gravidez), idade, alterações do
equilíbrio ácido-básico, alterações no estado de hidratação, etc., também podem
predispor à intoxicação.
Resumindo, sintomas de intoxicação por anestésicos locais geralmente
ocorrem por um ou mais dos seguintes fatores:

K Dose excessiva;
K Absorção inesperadamente rápida;
K Injeção intravascular inadvertida;
K Queda de metabolização.

47
 Lipossolubilidade

A quantidade de anestésico local necessária para produzir toxicidade

caminha paralelamente com a lipossolubilidade e a potência de uma determinada
droga (ver tabela abaixo). Por causa da bicamada lipídica que constitui as
membranas biológicas, quanto mais lipossolúveis é determinada droga, mais
facilmente ela irá penetrar na célula e mais potente ela será. A toxicidade para o
sistema nervoso central e o sistema cardiovascular é diretamente correlacionada
com a potência do AL. Assim anestésicos locais menos lipossolúveis, como
prilocaína, lidocaína e mepivacaína são menos tóxicos do que os que apresentam
alta lipossolubilidade (bupivacaína, etidocaína).

Ligação proteica

A ligação proteica não é, em si, um fator importante na toxicidade do

anestésico local. Todavia, quanto maior a ligação proteica, mais longa tende a ser a
ação do anestésico local e, assim, seus efeitos tóxicos tendem a ser mais
duradouros.

Idade do Paciente

A idade é um fator que conta principalmente nos seus extremos. Assim,

pacientes idosos são mais sensíveis a intoxicação por anestésicos locais, porque a
capacidade de metabolização e excreção está naturalmente diminuída. Idosos são
mais susceptíveis a certas doenças e condições que também exigem uso mais
criterioso dos anestésicos locais.
Recém-nascidos têm fígados imaturos e acumulam essas drogas mais
facilmente. Entretanto, a imaturidade do SNC e do sistema cardiovascular poderia
proteger a população mais jovem contra a intoxicação por anestésicos locais.

48
Entretanto, autores sugerem que crianças jovens teriam um limiar para intoxicação
por bupivacaína maior do que adultos.

Quantidade de anestésico local necessária para causar toxicidade e

sua correlação com lipossolubilidade e potência
Agente Potência Lipossolubilidade Toxicidade
Ésteres
Procaína 1 1.7 1
Clorprocaína 1.5 n/a 0.5
Tetracaína 10 76 10
Amidas
Lidocaína 2 43 2
Prilocaína 2 25 1
Mepivacaína 2 21 1,5
Etidocaína 4 800 4
Bupivacaína 4 346 4

Gravidez

Muito embora a maioria dos dados sobre toxicidade de AL em grávidas

venha de estudos em modelos animais, hoje existe certa tendência a considerar a
gestante mais sensível à intoxicação por estes fármacos. Em estudo publicado em
2001, Santo e De Armas acharam que ovelhas grávidas são mais susceptíveis a
desenvolverem quadros neurológicos do que populações não grávidas, entretanto
isso não parece ser verdade quanto a efeitos cardiovasculares.

49
 Deficiência na Pseudocolinesterase

As colinesterases plasmáticas são enzimas produzidas pelo fígado, e são

responsáveis pela hidrólise dos anestésicos locais do tipo éster (procaína,
clorprocaína e tetracaína) e do relaxante muscular despolarizante succinilcolina.
Deficiências hereditárias de colinesterases (por exemplo:
pseudocolinesterase atípica) retardam a hidrólise das substâncias que dependem
destas enzimas para sua metabolização, prolongando seus efeitos e aumentando
em muito a chance de que se desenvolva um quadro de intoxicação.
Outras causas de diminuição dos níveis ou da atividade dessas enzimas são
gravidez, doença hepática e uso concomitante de certas medicações (ecotiofato,
trimetafan e fenilzina. Nestas condições recomenda-se utilizar estas medicações
com muito cuidado ou substituí-las por outras que não dependem das colinesterases
para serem metabolizadas.

Doenças Preexistentes

Disfunção hepática prévia (ex: cirrose hepática) diminui a taxa de

metabolização dos AL tipo amida, podendo predispor a quadros de intoxicação.
Insuficiência renal pode levar a hipercalemia e acidose, ambas as condições
que podem predispor ou agravar intoxicações por bupivacaína.
Insuficiência cardíaca reduz o fluxo sanguíneo hepático, retardando a
metabolização dos anestésicos locais tipo amida. Além disso, o miocárdio com
menos reserva funcional pode não ser capaz de compensar efeitos deletérios
comumente associados aos anestésicos locais, como vasodilatação periférica e
cardiodepressão.

Interações Medicamentosas

50
 Além das drogas que alteram as funções das colinesterases, outras
medicações que alteram as funções do sistema nervoso central e do sistema
cardiovascular podem também abaixar o limiar de toxicidade dos anestésicos locais.
Anestésicos locais, como lidocaína e procainamida, são administrados como
antiarrítmicos em certos protocolos de reanimação cardiopulmonar (RCP). Pacientes
que recebem esta classe de medicamentos e outros que são cardiodepressores têm
uma diminuição da condução do impulso nervoso no tecido cardíaco. Assim sendo,
uso concomitante de altas doses de anestésicos locais pode ter efeito aditivo no
coração. Estas medicações incluem digitálicos (ex.: digoxina), Beta-bloqueadores
(ex.: atenolol e propranolol), bloqueadores de canal de cálcio (ex.: nifedipina,
diltiazen e verapamil), mexiletina e amiodarona).
Outra observação deve ser feita em usuários de bloqueadores H2,
especialmente no caso da cimetidina, que compete com os anestésicos locais pelo
mesmo sítio de metabolização no fígado. O uso concomitante de cimetidina e
anestésico local pode determinar diminuição da velocidade de metabolização
hepática das amidas.
Drogas depressoras do sistema nervoso central, como anticonvulsivantes e
benzodiazepínicos diminuem a incidência de convulsões relacionadas a anestésicos
locais, entretanto não alteram o limiar tóxico dos anestésicos locais sobre o sistema
cardiovascular. Retardam ou eliminam o aparecimento de sinais e sintomas que
normalmente nos alertam para níveis plasmáticos elevados de anestésicos locais;
assim sendo, em pacientes pré-medicados com estes tipos de drogas, o risco de que
o primeiro sinal de intoxicação por anestésicos locais seja um colapso cardiovascular
severo é maior.

Local de Administração

O local de administração é muito importante quando falamos de doses

tóxicas de anestésicos locais. Quando fazemos injeções intravenosas de
anestésicos locais, atingimos rapidamente níveis séricos elevados e
consequentemente, altas concentrações no SNC e no coração. Não há tempo para

51
que a metabolização (hepática ou plasmática) reduza o risco de intoxicação. Outros
sítios muito vascularizados também trazem maior risco de intoxicação, como por
exemplo, as mucosas, região sublingual e a via intercostal. Portanto, recomenda-se
muito cuidado quando anestesiamos estas áreas.

Velocidade de administração

Da mesma forma que o sítio de injeção, a velocidade de administração

cumpre papel fundamental na obtenção de limiares tóxicos para os anestésicos
locais. Quanto menor a velocidade de administração, maior será a distribuição
corpórea do anestésico local e maior fração do que foi absorvido para a corrente
sanguínea será metabolizada, aumentando a segurança do fármaco.

Metahemoglobinemia

O único efeito colateral sistêmico associado com

um anestésico local específico é o desenvolvimento de
metahemoglobinemia seguindo-se à administração de
grandes quantidades de prilocaína. Existe uma correlação
entre dose de prilocaína administrada por via epidural e
grau de metahemoglobinemia. Em geral, doses acima de
600mg de prilocaína são necessárias para o Metahemoglob
desenvolvimento de metahemoglobinemia clinicamente
significativa em pacientes adultos sem patologias prévias.
O metabolismo hepático da prilocaína resulta na formação de ortotoluidina,
que é a responsável pela oxidação da hemoglobina para metahemoglobina.
A metahemoglobinemia associada ao uso de prilocaína é espontaneamente
reversível na maioria dos casos, entretanto, nos casos mais graves ocorre cianose
que não responde bem ao oxigênio. Nestes casos, a terapia de escolha é a

52
administração endovenosa de azul de metileno, na esperança de deslocar a
ortotoluidina da molécula de hemoglobina.
A condição ganha importância com o uso de EMLA em pediatria. A mistura,
que traz a prilocaína em sua fórmula, pode causar metahemoglobinemia, caso não
se respeite as doses recomendadas.

Toxicidade no SNC

O sistema nervoso central é o alvo inicial para a toxicidade dos anestésicos

locais. Os efeitos de anestésicos locais no sistema nervoso central são bifásicos
(estimulação/depressão). Embora a maioria de sinais clínicos das ações tóxicas dos
anestésicos locais no sistema nervoso central sejam estimulatórias, a causa
fisiológica real é depressiva. O efeito estimulatório é o resultado indireto de uma
depressão de centros inibitórios cerebrais. Esta estimulação generalizada do
cérebro pode causar convulsões tônico-clônicas. Em níveis plasmáticos subtóxicos,
entre 0.05 a 4mcg/ml de sangue, a lidocaína produz efeitos anticonvulsivantes e
sedativos. Entre 4 a 7mcg/ml, uma estimulação suave do sistema nervoso central
pode ser vista. Os sinais suaves representam depressão de centros cerebrais
corticais mais elevados.
A seguir, os centros cognitivos e do raciocínio são deprimidos. A dormência
perioral que ocorre não é inteiramente uma manifestação central; pode representar o
efeito direto do anestésico local sobre o tecido altamente vascularizado da cavidade
oral. Acima de 7 mcg/ml observamos sintomas progressivamente mais graves.
Se os níveis séricos de lidocaína alcançar 7.5 a 10mcg/ml, ocorrerão
convulsões tônico-clônicas generalizadas. As convulsões são tipicamente de
duração curta e autolimitadas. Entretanto, a parada respiratória é comum por causa
da depressão do centro respiratório que acompanha a convulsão e a falta de “drive”
respiratório. A progressão do quadro, com hipóxia, cianose e parada cardíaca é
facilitada pela combinação deletéria de consumo aumentado de oxigênio, causado
pelos movimentos convulsivos, e diminuição da oferta (depressão respiratória).

53
 Potência Relativa - Toxicidade SNC

Bupivacaína 4

L-Bupivacaína 2,9

Lidocaína 1,0

Ropivacaína 2,9

Em artigo de 2003, Moorthy e colaboradores descreveram uma série de

casos de intoxicação por anestésicos locais que ocorreram em anestesia para
cirurgia oftalmológica, com predominância de manifestações neurológicas e
ocorrência de parada respiratória nas suas evoluções. Muito embora fossem casos
graves, todos se recuperaram bem, frente a medidas de reanimação adequadas.
O sistema cardiovascular é mais resistente aos níveis elevados de
anestésicos locais. Doses subtóxicas de anestésicos locais demonstraram ações
cardiodepressoras comparáveis ao antiarrítmico quinidina. Anestésicos locais
produzem depressão direta do miocárdio, retardam a condução do impulso elétrico
pelo nó atrioventricular (AV) e prolongam o período refratário. Lidocaína e o
procainamida foram usados como antiarrítmicos por três décadas.
A dose antiarrítmica inicial mínima de lidocaína recomendada pela American
Heart Association é 1 a 1.5 mg/kg, que produz um nível sérico de 1.5 a 5 mcg/ml em
um adulto médio de 70 kg. Em níveis acima de 5 mcg/ml, nota-se moderada ou
severa depressão miocárdica. A bradicardia, as ações inotrópicas negativas e a
vasodilatação periférica ocorrem progressivamente até um nível plasmático de 10
mcg/ml.
Em níveis acima de 10 mcg/ml, a vasodilatação e a bradicardia severas
conduzem a fibrilação ventricular e assistolia. Assistolia secundária a intoxicação por
anestésicos locais é virtualmente irreversível. Numerosos casos de colapsos

54
cardiovasculares anestésico-induzidos foram relatados em seres humanos. A
maioria desses achados ocorre com anestésicos locais potentes, altamente
lipossolúveis e com ligação proteica alta.
A bupivacaína, a etidocaína, e a tetracaína produziram efeitos depressores
maiores em concentrações mais baixas do que lidocaína, mepivacaína ou prilocaína.
Além disso, a bupivacaína é mais arritmogênica do que a lidocaína. A bupivacaína
bloqueia o nodo sinoatrial (SA); prolonga o intervalo PR e induz um tipo mais
reentrante de arritmia. Isto é devido ao fato de que a bupivacaína está ligada mais
fortemente ao sítio do receptor dentro dos canais de sódio (fast in, slow out) do que
a lidocaína (fast in, fast out); especialmente quando observamos o músculo
cardíaco.
Alguns experimentos mostram que a neurotoxicidade central dos
anestésicos locais aumenta o tônus simpático sobre o coração, o que poderia ser a
principal causa de arritmias cardíacas no indivíduo acordado e intoxicado por
anestésicos locais.
Pesquisadores estudaram a toxicidade cardiovascular relativa de
anestésicos locais em cães e mostraram que a letalidade tinha correlação direta com
as potências relativas das drogas. Demonstrou que a bupivacaína produziu o maior
grau de hipotensão e colapso cardiovascular com dose letal mais baixa, seguido
pela tetracaína e pela etidocaína. Lidocaína foi a mais segura, considerada a menos
provável de induzir efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos.
Ao contrário dos efeitos inotrópicos, o mecanismo exato da ação
cronotrópica negativa é desconhecido. Especula-se, entretanto, que a diminuição na
contratilidade miocárdica pode ser em razão ao bloqueio dos canais de sódio ou à
liberação aumentada do cálcio. Estudos relataram que o efeito inotrópico negativo
maior da bupivacaína está relacionado à quantidade da droga que se liga ao
miocárdio. A lipossolubilidade menor da lidocaína impede uma concentração
intracelular mais elevada da medicação e diminui desse modo, seu potencial
inotrópico negativo.
A ropivacaína é mais segura do ponto de vista cardiovascular do que a
bupivacaína e também menos potente. Provoca alterações hemodinâmicas similares
às causadas pela bupivacaína, mas altera menos a condução do impulso nervoso no

55
cora
ação (QRS
S e Ventrícculo). Entre
etanto, há
á relatos de
e paradass cardiorres
spiratóriass
provvocadas po
or este ane
estésico lo
ocal na lite
eratura, com evoluçã
ão melhor do que ass
caussadas com
m bupivacaíína.

TIMIA e AN
LIPOT NESTÉSIC
COS LOCA
AIS

Muitass complica
ações, obsservadas na
n
prátiica odontológica são
o de base psicogênic
p ca,
emb
bora indiquem ser interpreta
adas com
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efeittos tóxico
os. A lip
potimia é o efeito
psico
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de orige
em
vaso
omotor, e se consstitui na complicaçã
c ão
maiss frequen
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anestesia local em
e
conssultórios.
A lipottimia é tam
mbém con
nhecida po
or:
desm
maio, sín
ncope psicogênica
a, síncop
pe
neurrogênica e bradicardia atrial.

Etiologia:

Trata-sse de um
m choque ênico caussado por isquemia
e neurogê a cerebrall
secu
undária e vasodilataç
v ção ou aumento da rede vasccular perifé
érica, com queda da
a
presssão sangu
uínea corre
espondentte. Na cadeira odonttológica o cérebro do
o paciente
e
está em posiição supe
erior, send
do mais suscetível
s a uma rredução do
d volume
e
sang
guíneo.

Fatore
es predisp
ponentes:

Psicog
gênicos: medo, ansiedade,
a , estresse
e, situaçõ
ões desag
gradáveis,
sustos, decepções, dor de qualqu
uer naturez
za, visão de sangue
e e de ins
strumentoss
odon
ntológicos (especialm
mente os cirúrgicos).
c

56
 Não psicogênicos: cadeira odontológica com encosto ereto, hipoglicemia,
excesso de temperatura, debilidade orgânica.

Sinais e sintomas da lipotimia:

Fase pré-sincopal:

Sensação de calor e de rubor na face e pescoço;

Palidez facial;
Sensação de vazio gástrico;
Gotas de suor na testa e nariz;
Obnubilação mental;
Ligeira queda de pressão arterial;
Resfriamento das extremidades;
Taquicardia;
Possibilidade de náuseas;
Pupilas dilatadas;
Inspiração profunda;
Hipotensão;
Perturbação da visão e perda de consciência.

Quando da perda de consciência:

A respiração pode se tornar irregular, falhando, ofegante, superficial e quase
imperceptível ou pode cessar ocorrendo parada respiratória (apneia).

Pupilas dilatadas.
Face cadavérica.
Podem surgir movimentos convulsivos.
A bradicardia progride, chegando até 50 batimentos por minutos.
Queda de pressão arterial
Relaxamento muscular generalizado, podendo ocorrer obstrução das
vias aéreas.

57
 Prevenção da lipotimia:

• Está diretamente ligada a eliminação dos fatores predisponentes.

Tratamento da lipotimia:

Colocar o paciente em posição inclinada, com os pés mais elevados

que a cabeça;
Instituir oxigênio;
Facilitar a respiração desapertando peças do vestuário;
Compressas frias na face e na nuca;
Estimular a respiração com vapores de amônia;
Cobrir o paciente se houver manifestação de frio ou arrepios;
Controlar os sinais vitais;
Acalmar o paciente;
Não havendo recuperação, empregar os métodos de ressuscitação;
Solicitar socorro médico;
O tratamento é mais eficiente e a recuperação mais rápida quando
instituído na fase pré-sincopal.

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICOS LOCAIS

A prevenção é a ideia mais importante quando falamos sobre intoxicação

com anestésicos locais.
Aspirar antes de injetar, injeções lentas e manter o contato verbal com o
paciente, em busca de qualquer sinal ou sintoma precoces de intoxicação ou injeção
intravascular inadvertida são condutas chaves na prevenção.
Quando se trabalha com anestésicos locais associados a vasoconstritores,
taquicardia pronunciada e/ou hipertensão nos 60 segundos seguintes ao início da
administração são sinais de injeção intravascular inadvertida até que se prove em
contrário. Desta forma, a monitorização desses parâmetros (pressão arterial e
frequência cardíaca) é importante a fim de se evitar quadros graves de intoxicação.

58
 Ao buscarmos sinais de intoxicação por anestésicos locais, devemos ter em
mente o quadro neurológico precoce e dar atenção a sinais/sintomas mais
específicos, como alterações gustativas (gosto metálico na boca), alterações
auditivas (tinitus) e visuais (diplopia), normalmente ausentes de quadros como
distúrbios neurovegetativos que podem ser causados por dor, desconforto, medo e
ansiedade.

Caso se suspeite de intoxicação por AL, as medidas seguintes devem

ser tomadas:

1) Interrompa a administração da droga;

2) Ofereça oxigênio a 100% por máscara: O2 aumenta o limiar convulsivo e

previne hipoxemia, melhorando o prognóstico do quadro;

3) Coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal ou leve Trendelenburg,

a fim de melhorar as perfusões, cardíaca e cerebral;

4) Caso o paciente não tenha acesso venoso estabelecido, providencie um;

5) Mantenha monitorização adequada de oxigenação (oximetria de pulso),

ritmo e frequência cardíaca (eletrocardiografia contínua) e pressão arterial.

6) O controle farmacológico das convulsões pode ser obtido com

benzodiazepínicos por via venosa, particularmente com o diazepam (5 a 10 mg) ou
com o midazolan (5 a 15 mg). Lembre-se sempre que estas medicações podem
contribuir também para que o paciente entre em parada respiratória. Assim, você
deve estar preparado para ventilá-lo artificialmente.

Em quadros mais graves, em que ocorrem: parada respiratória, arritmias

cardíacas, assistolia ou fibrilação ventricular. Devem-se considerar os esquemas
usualmente adotados, em suporte básico e avançado de vida, protocolados por
entidades como a American Heart Association.

59
 Algumas observações, entretanto, devem ser feitas:

A resposta cardiovascular à toxicidade dos AL é extremamente

complicada. As manifestações clínicas variam de simples hipotensão até dissociação
eletromecânica, fibrilação ventricular e assistolia;
Ao tratarmos a hipotensão, o posicionamento adequado do paciente
pode ser suficiente (veja acima). Se tratamento adicional for necessário,
vasopressores devem ser administrados. A fenilefrina ou a efedrina devem ser
consideradas antes da adrenalina (adrenalina) porque esta última parece induzir
arritmias e convulsões em doses séricas mais baixas de bupivacaína. Por causa de
seus efeitos cardíacos imediatos e diretos, a adrenalina sensibiliza o coração a
arritmias, ao passo que a fenilefrina ou a efedrina o faz em grau muito menor;
A hidratação venosa liberal com soro fisiológico 0,9% pode ser
adequada nestes casos;
A bradicardia é vista também na intoxicação por anestésicos locais.
Uma frequência cardíaca abaixo de 40 batimentos por minuto geralmente indica a
necessidade de intervenção farmacológica. De novo devemos considerar
alternativas antes de administrar adrenalina. Assim, drogas anticolinérgicas como a
atropina ou o glicopirrolato devem primeiramente ser administradas, nas doses
iniciais de 0,5 a 1,0 mg e 0,2 a 0,4 mg, respectivamente, para paciente adultos. Em
se tratando de anestesia espinal, o predomínio vagal não deve ser desprezado.
Ajustes na pré-carga e uso anticolinérgicos são importantes para evitar hipotensão e
bradicardia, associadas a níveis séricos elevados de anestésicos locais ou
simplesmente a bloqueios altos. Entretanto, se o paciente não responder a estas
medidas, o uso da adrenalina não deve ser retardado. A prioridade é evitar a
assistolia, condição de prognóstico sombrio, como já dito anteriormente;
O tratamento das arritmias induzidas por overdose de anestésicos
locais é difícil, desde que os anestésicos locais são também antiarrítmicos. A
amiodarona, o cloreto de cálcio, e o sulfato do magnésio podem ser alternativas
razoáveis.

60
 Finalmente, a cardioversão ou a desfibrilação podem ser necessárias.

Resumindo..

Intoxicação por Anestésicos Locais:

Citotoxicidade local;
Aparelho cardiovascular: bloqueio cardíaco, depressão, parada, queda de
PA (vasodilatação);
SNC: agitação, tremores, convulsões, depressão respiratória;
Reações de hipersensibilidade.

Tratamento da intoxicação por Anestésicos Locais:

Ventilação - proteção do miocárdio e SNC;

Anticonvulsivantes;
Relaxantes musculares;
Vasopressores (adrenalina).

61
 ASSOCIAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS A AGENTES
VASOCONSTRITORES

Os sais anestésicos comercialmente disponíveis em tubetes são

vasodilatadores nas concentrações e doses usuais na prática odontológica.
Portanto, quando administrados isoladamente, os sais anestésicos aumentam o
calibre dos vasos e, assim, a velocidade e a extensão de absorção da solução
depositada no tecido, reduzindo sua duração de ação e elevando os níveis
plasmáticos rapidamente, o que pode aumentar o risco de reações adversas. O curto
tempo de anestesia, entre dez a vinte minutos de anestesia pulpar, usualmente é
insuficiente para o clínico trabalhar e obriga-o a novas punções ao longo do
procedimento, contribuindo ainda mais para aumentar a toxicidade sistêmica.
Desta forma, normalmente os sais anestésicos são associados aos
vasoconstritores e muito raramente são indicados na forma de solução sem a sua
associação. O uso de vasoconstritores nas soluções anestésicas locais traz grandes
vantagens para obtenção de uma anestesia eficaz. Pela vasoconstrição local
provocada, ocorre um retardamento da absorção do anestésico local injetado,
advindo às vantagens de sua utilização:
A adição de vasoconstritores a uma solução anestésica traz várias
vantagens clínicas:

&Compensação da vasodilatação causada pelo sal;

&Aumento a duração e a qualidade da anestesia;
&Diminuição dos níveis plasmáticos de anestésico;
&Diminuição da probabilidade de ocorrerem efeitos sistêmicos

adversos e toxicidade;

&Reduzem a concentração necessária para anestesia adequada;

62
 &Auxiliam no controle da hemorragia durante procedimentos

cirúrgicos.

É válido ressaltar que existem dois grupos distintos de vasoconstritores

(aminas simpatomiméticas e felipressina) e que os mesmos apresentam-se em
diferentes concentrações; de forma geral quando corretamente escolhidos e em
baixas concentrações são seguros para o uso em pacientes com doenças sistêmicas
controladas, como hipertensão, diabéticos e cardiopatas, bem como para gestantes
e crianças.
Questionam-se muito os efeitos sistêmicos dos anestésicos locais
associados a agentes vasoconstritores em pacientes com enfermidades cardíacas
ou hipertensão arterial. Entretanto, inúmeros trabalhos realizados objetivando avaliar
o uso de adrenalina e noradrenalina, contido nos anestésicos locais, em pacientes
com enfermidades cardíacas e hipertensão arterial, demonstraram que essa
associação não é contraindicada a esses pacientes, desde que se tomem cuidados
especiais e não se ultrapassem doses máximas recomendadas. Assim, nesta
perspectiva, foi demonstrado que ao administrar 1 ml de anestésico com adrenalina
em injeção infiltrativa vestibular superior, não houve variação da pressão arterial
sistólica e do ritmo cardíaco, porém com diminuição da pressão diastólica. Porém,
ao administrar uma solução de soro fisiológico no palato, observou-se aumento da
pressão diastólica. Isso ocorreu em virtude da liberação de adrenalina endógena,
causada pela dor provocada pela injeção palatina de uma substância não
anestésica. Estudos demonstram aumento da pressão arterial sistólica com a
utilização de mepivacaína 3% sem adrenalina. Já com a lidocaína 2% associada à
adrenalina, observou-se uma diminuição da pressão sistólica.

RISCOS DA ASSOCIAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS E

VASOCONSTRITORES

Complicações graves: em pacientes saudáveis, ocorrem em doses acima

de 0,5 mg de adrenalina (50 ml da solução 1:100.000).

63
 Fatalidades ocorrem com doses acima de 4 mg (400 ml da solução
1:100.000).

Em um relatório de uma comissão especial da New York Heart Association,

é recomendado que em cada sessão não se utilize mais que 0,2 mg de adrenalina
nos pacientes com problemas cardíacos. Essa quantidade está presente em 20 ml
da solução de concentração 1:100.000 e em 10 ml da solução 1:50.000. Levando-se
em conta que em Odontologia não são necessários mais do que 1 ou 2 ml de
anestésico para os procedimentos de rotina, contamos com uma boa margem de
segurança.
Entretanto, existem autores que consideram que as doses dos
vasoconstritores devem ser menores que aquelas preconizadas pela New York
Heart Association. Neste caso, a dose máxima para os portadores de enfermidades
cardíacas de 0,04 mg de adrenalina (4 ml da solução 1:100.000) e 0,14 mg de
noradrenalina (7 ml da solução 1:50.000). Os hipertensos moderados podem ser
tratados como pacientes normais em todos os aspectos. Já na hipertensão maligna,
a dose máxima de adrenalina deve ser de 0,1 mg (10 ml da solução 1:100.000).
Na prática, pode-se utilizar o anestésico com vasoconstritor abaixo da dose
máxima, e se houver necessidade de maior quantidade de anestésico,
continuaremos com o uso daquele sem adrenalina ou noradrenalina.

Posologia dos Anestésicos Locais

Em função da toxicidade sistêmica existem também recomendações quanto

à dose máxima a ser administrada ao paciente por sessão de atendimento. Da
mesma forma que para o cálculo da dose efetiva e tóxica de medicamentos, a dose
máxima de anestésicos também é calculada em função da resposta obtida na
maioria da população estudada.
Assim, quando se relata a dose máxima de um sal anestésico, trata-se da
dose segura para a maioria da população não sendo esperados efeitos colaterais
nesta situação. Entretanto, um pequeno número de indivíduos pode responder de
forma diferente (mais ou menos intensamente).

64
 Recomenda-se sempre que a menor dose seja preferida, para maior
segurança do paciente e tranquilidade do profissional. Porém, cabe ao profissional a
escolha baseada nas características do paciente como peso, idade e condição
sistêmica. Doenças hepáticas e renais favorecem maior toxicidade, assim como a
desnutrição e o alcoolismo devido à redução de proteínas plasmáticas.
Também deve ser ressaltada a possibilidade de combinação de diferentes
sais anestésicos num mesmo procedimento o que, algumas vezes, é utilizado para
resposta terapêutica mais adequada. Nestes casos, quando se associa um
anestésico de menor latência (por exemplo, a lidocaína) a um de longa duração
(bupivacaína), a dose máxima deve ser calculada em função da somatória dos
tubetes, ou seja, a dose total de ambos os anestésicos locais não deve exceder a
menor das doses máximas dos sais empregados.
As doses máximas são recomendadas em função da toxicidade dos
anestésicos sobre o sistema nervoso central (SNC) e em doses maiores sobre o
sistema cardiovascular (SCV). Os sinais de superdosagem podem aparecer
inicialmente como parestesia da região perioral (independente da técnica utilizada),
tremor, fala “arrastada” (como se estivesse alcoolizado), podendo evoluir para a
convulsão. Em seguida a essas reações de estimulação (que ocorrem por inibição
dos neurônios reguladores), segue uma fase de depressão, podendo ocasionar
depressão respiratória. O sistema cardiovascular pode ser afetado com
vasodilatação periférica e diminuição da excitabilidade elétrica do coração, da
velocidade de condução e da força de contração, podendo resultar em parada
cardíaca.

65
Alergia a an
nestésicos locais

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66
 Métodos de administração, usos e efeitos adversos dos Anestésicos
Locais (AL)

Método Usos Fármacos Observações

Anestesia Nariz, boca, árvore Lidocaína, Risco de toxicidade

Superficial brônquica, córnea, Tetracaína, sistêmica mediante
sistema urinário. Dibucaína elevadas concentrações
Benzocaína em grandes áreas.
Anestesia Injeção direta nos A maioria Somente apropriada
Infiltrativa tecidos para alcançar para pequenas áreas. Há
ramos e terminações risco de toxicidade
nervosas. Usada em sistêmica.
cirurgias menores. Não associar
vasoconstritores para uso
em extremidades.
Anestesia O AL é injetado i.v distal Lidocaína Risco de toxicidade
Regional a um manguito de Prilocaína sistêmica quando o
Intravenosa pressão para parar o manguito é retirado
fluxo sanguíneo; prematuramente. O
permanece eficaz até manguito deve
que a circulação seja permanecer inflado por
restaurada 20 minutos.
Anestesia O AL é injetado próximo A maioria Menor dose de AL é
de aos troncos nervosos necessária em relação à
Bloqueio para produzir perda da anestesia por infiltração.
Nervoso sensação periférica. O início da anestesia por
ser lento e sua duração
aumentada pela adição
de vasoconstritores.
Anestesia AL é injetado no espaço Principalmente Os principais riscos são
Espinal subaracnoideo (que Lidocaína bradicardia e hipotensão
contém o liquor) para (bloqueio simpático),
atuar nas raízes depressão respiratória. É
espinais e medula comum retenção urinária
espinal após a cirurgia.
Anestesia O AL é injetado no Lidocaína Efeitos adversos
Epidural espaço epidural, Bupivacaína semelhantes aos da
bloqueando as raízes anestesia espinal, mas
espinais. menos prováveis, em
razão da difusão

67
 longitudinal do AL ser
reduzida.

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