Os exames estáticos

Apresentar ao aluno os protocolos de alguns exames da especialidade de Medicina

Nuclear, como exames de Cardiologia, do Sistema Pulmonar, Sistema Nervoso
Central, Sistema Endócrino e casos de Infecção/Inflamação.

Prezado aluno, nesta aula vamos abordar, de forma simples e objetiva, os

protocolos dos exames de Medicina Nuclear dos seguintes sistemas: Sistema
cardiovascular, pulmonar, nervoso central, endócrino e dos casos de Infecção e
Inflamação. Os exames aqui mencionados foram classificados como estáticos por
não administrarmos a dose com o paciente já posicionado no equipamento e não
iniciarmos o exame imediatamente após essa dose a fim de acompanhar a chegada
do radiofármaco. Bom estudo!
SISTEMA CARDIOVASCULAR - Cintilografia de perfusão do miocárdio
A aplicação da Medicina Nuclear para o diagnóstico em Cardiologia é ampla,
sendo assim podemos: avaliar a função ventricular; realizar uma cintilografia
cardíaca com pirofosfato; estudar a viabilidade miocárdica; fazer uma avaliação do
coração com 123
I-MIBG; uma cintilografia cardíaca com 67Ga; uma cintilografia de
perfusão miocárdica. Neste tópico abordaremos apenas os aspectos relacionados
com a Cintilografia de do Miocárdio.
Relembrando a anatomia e fisiologia
O coração pospet/ctsui três camadas de revestimento: Endocárdio (camada
interna); Miocárdio (camada muscular) e Epicárdio (camada mais externa). Dentre
elas o miocárdio é a camada responsável pela função contrátil do coração, onde as
suas células musculares permitem a passagem de íons e a livre propagação de
potenciais elétricos. As artérias coronárias suprem o miocárdio com sangue, O2 e
substratos para a produção de energia necessária ao seu funcionamento, essas
artérias são divididas em direita e esquerda e representam um sistema próprio de
irrigação (FIG. 1).
 FIGURA 1. Imagem ilustrativa da anatomia do coração.

O exame de Medicina Nuclear avalia, qualitativamente, a perfusão do miocárdio e

indiretamente estuda as artérias coronárias!
Como consequência da obstrução crônica das artérias coronárias pode ocorrer a
isquemia do miocárdio, que é a falta de irrigação quando aumenta o trabalho
cardíaco, quadro que leva o paciente a incapacidade de esforço físico. Já a
consequência mais grave pode ser o infarto agudo do miocárdio que será a morte
de uma parte do músculo, FIG. 2.
 FIGURA 2. Placa de aterosclerose causando a morte do miocárdio.

Os procedimentos utilizados em Medicina Nuclear fornecem, de maneira não

invasiva, informações funcionais complementando os detalhes anatômicos
demonstrados por outras técnicas.
Radiofármacos
Existem vários radiofármacos possíveis para serem usados em estudos cardíacos,
aqui vamos discutir apenas dois deles: o Cloreto de 201
Tálio e o 99m
Tecnécio-
isonitrila (Sestamibi ou 99m
Tc-MIBI).
 Características do Tálio-201: é um metal do grupo
III-A; obtido em Cíclotron; apresenta um decaimento
 por captura eletrônica emitindo radiação gama com
as energias de 135 (~ 3%) e 167 keV (~ 10%) e Rx
característicos (69 a 83 keV / 94%); T 1/2: 73,1 h e
administrado na forma de Cloreto de 201Tl.
 Características do Tecnécio-99m: obtido na forma de
gerador de 99Mo-99mTc (disponibilidade diária); é um
emissor gama de baixa energia (140 keV); T 1/2: 6,02
h; não tem capacidade de ligação específica com
tecido cardíaco necessitando de um “carreador”:
Sestamibi (99mTc-MIBI).
Principais indicações do exame

 Diagnóstico da doença arterial coronária (DAC)

crônica;

 Acompanhamento do risco dos pacientes

coronariopatas,

 Auxiliar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio

(IAM).

O exame
A imagem é realizada em duas condições: Estresse (esforço) e Repouso. O exame
pode ter duração de um ou dois dias (realizando as etapas separadamente), com a
utilização de isótopo único ( 201Tl ou 99m
Tc-MIBI) ou duplo ( 201Tl e 99m
Tc-MIBI) e o
estudo de viabilidade do miocárdio pode ser feito com a reinjeção de 201
Tl.
Preparo para 99m
Tc-MIBI
Suspender medicamentos com orientação médica; Não Fumar; 24 h não ingerir
bebida alcoólica, café, chá, chocolate, refrigerante; Dieta leve no dia do exame
(jejum 2 h antes); Vestimenta adequada (agasalho, tênis, etc).
Modalidades de estresse
Esta etapa de imagem pode ser feita de duas maneiras: Estresse físico (teste
ergométrico) ou Estresse farmacológico (injeção de um vasodilatador: dipiridamol,
adenosina, dobutamina).
No estresse físico normalmente usa-se uma esteira ergométrica; o radioisótopo é
injetado no pico do esforço; o paciente deve estar com uma vestimenta adequada e
com a punção venosa preparada.
Equipamentos de imagem
Os equipamentos que podem ser usados são: Gama câmara plana; SPECT e CZT
(telureto de cádmio e zinco – aumento de 5 a 10x a sensibilidade; maior resolução
espacial; diminuição de dose).
Protocolo – Cloreto de 201
Tl (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Preparo: jejum de 4 horas
Dose: 2 a 3,5 mCi; administração intravenosa
Tempo de imagem: 10 minutos após a administração do radiofármaco
Imagem plana

 Colimador: baixa energia; uso geral; furos paralelos;

janela 20 a 25%, centrada em 80 kV

 Incidências: anterior; OAE 35º e 70º e lateral

esquerda

Imagem SPECT

 Colimador: uso geral; janela 20%

 Posicionamento paciente: decúbito dorsal com braço

levantado

 Órbita: circular ou elíptica

 Matriz: 64 x 64

 Arco de imagens: 64 tomadas, 180º

Protocolo – 99m
Tc-MIBI (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Dose: 10 a 30 mCi; administração intravenosa
Imagem plana

 Colimador alta resolução; janela de 20% em 140

keV

 Repouso: iniciar 60 a 90 minutos pós-dose

 Esforço: 15 a 30 minutos pós-dose

 Incidências: OAE 30-40º e 70º

 Contagens: 750.000 a 1 milhão

SPECT

 Repouso: 8 a 10 mCi, imagem aos 30 a 90 minutos

 Esforço: 20 a 30 mCi, imagem aos 15 a 30 minutos

 Posição: decúbito dorsal com os braços levantados

 Matriz: 64x64
  Imagem/arco: 64 vistas (180º)

 O SPECT pode ser engatilhado ao ECG (GATED-

SPECT)

 Reconstrução: FBP ou iterativa.

GATED-SPECT : O modo dinâmico (cine) dos cortes sincronizados ao ECG

permite a avaliação da motilidade regional e do espessamento do miocárdico. As
vantagens estão na diferenciação entre os defeitos perfusionais fixos e as
hipoperfusões decorrentes de artefatos de atenuação diminuindo, com isso, os
falso-positivos.
As FIG. 3 e 4 mostram os eixos nos quais o coração é estudado, eixo curto (short
axis), eixo longo horizontal (HLA – horizontal long axis) e eixo longo vertical
(VLA - vertical long axis) e a FIG. 5 mostra a imagem final da cintilografia.
FIGURA 3. Eixos do coração estudados em um exame de medicina nuclear com a correspondência
anatômica.

FIGURA 4. Eixos do coração estudados em uma cintilografia de perfusão do miocárdio.

 FIGURA 5. Cintilografia de perfusão do miocárdio.

SISTEMA PULMONAR – Cintilografia de inalação e perfusão pulmonar

A Medicina Nuclear no sistema pulmonar serve para a avaliação da ventilação
(inalação) e perfusão regional pulmonar, uma alternativa considerada não invasiva
para o diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP). O TEP consiste na
obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos
sanguíneos, geralmente oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou
cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada (FIG. 6). Acomete
ambos os pulmões, porém mais frequentemente, o direito e os lobos inferiores.
 FIGURA 6. Tromboembolismo pulmonar.

O diagnóstico de TEP baseia-se na avaliação da suspeita clínica (cenário clínico e

fatores de risco) e no uso dos exames, por exemplo, de Radiografia de tórax;
Gasometria arterial; Ecocardiograma; Cintilografia ventilação/perfusão; TC
helicoidal. O padrão cintilográfico sugestivo de embolia pulmonar caracteriza-se
por defeitos de perfusão segmentares, geralmente múltiplos, com inalação
preservada (padrão chamado de discordante entre inalação e perfusão).
Radiofármacos
O exame é realizado em duas etapas e para cada uma teremos um radiofármaco
específico, para a etapa de inalação é usado o 99m
Tc-DTPA (ácido
dietilenotriaminopentacético) e para a perfusão o 99m
Tc-MAA (macroagregado de
albumina).
Estudo de Perfusão
O princípio da perfusão é injetar em veia periférica pequenas partículas
radiomarcadas. Essas partículas vão embolizar nos primeiros capilares ao longo do
fluxo sanguíneo, sendo a distribuição das partículas é semelhante à do fluxo
sanguíneo.
Protocolo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Radiofármaco: 99m
Tc-MAA
Número de partículas: 70.000 a 500.000
Número de capilares nos pulmões: 300.000.000 (obstrução de menos de 0,1% dos
capilares)
Tamanho das partículas: 10 - 90 mícrons
T1/2 no pulmão em torno de 2 – 4 h
Dose intravenosa de 4 mCi injetado lentamente
Paciente injetado em decúbito dorsal; não pode se movimentar
Colimador sobre tórax; estudo estático
Colimador de baixa energia, alta resolução, pico em 140 keV, janela 20%; início
após o término da injeção
Reduzir nº de partículas em casos específicos (hipertensão pulmonar; função
respiratória ruim e pacientes pediátricos)
Incidências: anterior, posterior, lateral direita e esquerda, OPD, OPE, (OAD e
OAE opcionais)
Contagens: 500.000 a 750.000 contagens/imagem
A FIG. 7 mostra um exame normal de perfusão pulmonar realizado na medicina
nuclear.
 FIGURA 7. Exame de perfusão pulmonar.

Estudo de Inalação
Neste estudo é usado um sistema de geração de aerossol contendo o
radiofármaco 99m
Tc-DTPA e a administração é semelhante à técnica de nebulização.
Este radiofármaco possui partículas de 0,5 a 0,8 mícrons que com o tempo cruza a
barreira alvéolo-capilar, entra na corrente sanguínea e é excretado. Ele pode ser
realizado no mesmo dia, antes ou depois da perfusão.
Protocolo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Radiofármaco: 99m
Tc-DTPA nebulizado
Dose: 25 a 75 mCi
Inalação: radiofármaco colocado num dispositivo semelhante a um nebulizador,
com blindagem especial. Misturado com oxigênio ou ar comprimido.
Paciente: é orientado a respirar lentamente e profundamente pela boca. Posição
ortostática preferencial. Apenas 5 a 10% da atividade colocada no nebulizador
chega ao pulmão. T 1/2 biológica: 60 min (eliminação renal).
Paciente em decúbito dorsal
Não pode se movimentar
Colimador sobre tórax
Colimador de furos paralelos, pico 140 keV, janela 20%, alta resolução
Estudo estático
Projeções: iguais da perfusão
Contagens: 150.000 a 250.000 ctgs/incidência
Início: logo após dose
A FIG. 8 mostra um exame típico de inalação pulmonar.

FIGURA 8. Exame típico de cintilografia de inalação pulmonar, paciente normal.

O diagnóstico de TEP leva em consideração o PIOPED (Prospective Investigation

of Pulmonary Embolism Diagnosis) e pode ser classificado como:

 Normal

 Baixa probabilidade de TEP

 Intermediária probabilidade de TEP

 Alta probabilidade de TEP

Os achados na Medicina Nuclear são comparados com os achados na radiografia de

tórax.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL – Cintilografia de perfusão cerebral
A cintilografia cerebral realizada na Medicina Nuclear permite a possibilidade de
avaliar vários aspectos da fisiologia cerebral, destacando-se a perfusão sanguínea,
o consumo de glicose, a atividade mitocondrial, o fluxo liquórico, entre outros.
Detecta anormalidades funcionais antes que ocorram as alterações morfológicas
detectadas na TC ou RM. Para tanto é preferível que câmaras SPECT de múltiplas
cabeças sejam usadas.
A distribuição do radiofármaco no cérebro se faz de forma proporcional ao fluxo
sanguíneo cerebral. Nas áreas de maior perfusão haverá maior captação, e naquelas
com hipofluxo ocorrerá hipocaptação relativa. A anatomia cerebral, para você
relembrar, é mostrada na FIG. 9.

FIGURA 9. Anatomia cerebral

É importante injetar o radiofármaco sempre nas mesmas circunstâncias para não

surgir diferenças funcionais entre o metabolismo e perfusão.
Indicações clínicas do exame:

 Acidente vascular cerebral (AVC)

 Demências: doença de Alzheimer; demência por

múltiplos infartos; etc

 Epilepsia

 Distúrbios dos movimentos: doença de Parkinson

 Distúrbios psiquiátricos: esquizofrenia

Radiofármacos
Os radiofármacos utilizados nesta prática são compostos lipofílicos que atravessam
a barreira hematoencefálica. São de pequeno peso molecular, têm carga neutra e
alta taxa de extração cerebral, proporcional ao fluxo sanguíneo. Distribuem-se no
cérebro de acordo com o fluxo cerebral regional. Fixam-se nos neurônios com
pequena redistribuição. Abaixo são apresentadas as características de dois desses
radiofármacos, 99m
Tc-HMPAO (hexametilpropilenoaminooxima) e 99m
Tc-ECD
(etilenodicisteinato de dietila):
99m
Tc-HMPAO

 Fração de extração de 95% na primeira passagem

 Pico de atividade cerebral é atingido em 10 min após

administração iv

 Cérebro capta 3,5 a 7% da dose no 1º min pós-

injeção

99m
Tc-ECD

 Fração de extração >70%

 Pico de atividade no cérebro ocorre em 5 min após

administração

 6 a 7% da dose injetada é captada pós-injeção

 Excreção principal via renal

Protocolo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

Preparo: Não há (jejum de ± 6 horas – anestesia).
Radiofármaco e dose usual (adulto): 20 mCi de 99m
Tc-ECD; administração
intravenosa
Início: 15 minutos ou mais pós-dose
Instrumentação: Câmara SPECT de 3 cabeças
Colimador: ultra-alta resolução (fan-beam)
Ajuste do computador: Matriz de 64x64; zoom 2; rotação step and shoot; órbita
circular; ângulo por passo 3º; 40 paradas por cabeça; tempo por parada 40
segundos
Posicionamento: Decúbito dorsal, cabeça deve ser fixada com faixa e deve-se
observar a proximidade da cabeça com relação aos detectores. Manter a maior
simetria no posicionamento.
Distribuição normal e patológica
A distribuição normal do radiofármaco se dá em toda a massa cinzenta do cérebro
(de acordo com a distribuição do fluxo sanguíneo regional). Existe uma captação
maior no cerebelo, seguida pelos lobos temporais, parietais e frontais e pelos
gânglios basais e captação menor na massa branca, por ter menos fluxo (ela não é
evidenciada na cintilografia, pois se mistura com a radiação de fundo). O aspecto
de área fria central nos cortes axiais é devido não apenas às cavidades
ventriculares, mas também à massa branca.Já em um tipo de lesão isquêmica
observam-se áreas de hipocaptação dispersas pelo parênquima cerebral; nas
demências frontais, a hipocaptação se localiza predominantemente nos lobos
frontais e na Demência de Alzheimer existe uma hipocaptação parieto-temporal
(FIG. 10).
SISTEMA ENDÓCRINO – Cintilografia da tireoide
A cintilografia da tireoide serve para localização da glândula e para determinar sua
forma e dimensões. As vantagens do exame é que mostra a glândula inteira e
correlaciona os achados físicos com anormalidades na imagem. Além da imagem
pode ser feito um estudo de captação que serve para avaliar a capacidade de
concentração do iodo pela glândula tireoide. Este estudo quantifica a porcentagem
de dose de iodo em diferentes intervalos de tempo.
Normalmente o exame realiza o iodo radioativo por questões fisiológicas: a
glândula tireoide capta iodo (consumido na alimentação); este iodo participa da
síntese dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) que são liberados para a circulação
sistêmica.
Radiofármacos
Existem três tipos de radiofármacos úteis para avaliação do sistema endócrino,
sendo dois deles compostos por iodo radioativo (na forma de iodeto) e um de 99m
Tc.
A TAB. 1 compara algumas características desses radiofármacos.
TABELA 1. Comparação dos radiofármacos utilizados para avaliação
da glândula tireoide.

Iodo-131 Iodo-123 Tecnécio-99m

Modo de
beta menos C.E. T.I.
decaimento

T1/2 física 8d 13 h 6h

Energia do fóton 364 keV 159 keV 140 keV

 Qualidade da
Ruim Boa Boa
imagem

Permite tratamento Sim Não Não

Custo Baixo Alto Baixo

FIGURA 10. SPECT cerebral nos cortes axial e sagital, com hipocaptação parieto-temporal, padrão
sugestivo de Demência de Alzheimer.

Protocolo – Preparo do exame para / I

131 123

Jejum de 6 h no dia; Dieta pobre em iodo por 15 dias antes (sal, peixe, leite,
enlatados, chocolate, corantes vermelhos, verduras de folhas verdes, etc);
Suspender medicações (com consentimento médico); Evitar substâncias que
contenham iodo 3 meses antes (Rx ou TC com contraste iodado); 30 dias (tintura
para cabelo; exame ginecológico; etc); 15 dias (esmalte; maquiagem – base, pó,
batom).
Protocolo captação com Iodo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Dados de entrada: contagem no fantoma com amostra do padrão de iodo
radioativo; contagem no pescoço e contagem da radiação de fundo (ex: coxa).
Cálculo:% captação = (cpm cervical – cpm coxa) / (cpm administrada) x correção
de decaimento
Protocolo – Cintilografia da tireoide com Iodo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Preparo: como mencionado
Radiofármaco: 123
I / 131
I (forma de iodeto); 100 – 400 mCi e 1 – 2 mCi,
respectivamente; administração via oral
Aquisição: 24 h ( 131I) e 6 e 24 h ( 123I)
Paciente em decúbito dorsal, hiperflexão cervicalIncidências: anterior, OAD e
OAE 45º
131
I: colimador de alta energia, furos paralelos, janela 20%, 364 keV
123
I: colimador de alta resolução, janela 20%, 159 keV, 200 a 250 mil contagens
Protocolo – Cintilografia com 99m
Tc (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Radiofármaco: Pertecnetato de sódio; administração intravenosa
Dose: 1 a 10 mCi
Colimador: alta resolução, janela 20%, 140 keV, 200 a 250 mil contagens por
incidência
Aquisição: 20 minutos pós-dose
Paciente em decúbito dorsal, hiperflexão cervical
Incidências: anterior, OAD e OAE 45º
Biodistribuição Normal
Os valores normais de captação são de 2 h = 3 a 8 % e 24 h = 12 a 32 %. No caso
de hipertireoidismo serão considerados os valores altos de captação e
hipotireoidismo os valores baixos de captação.Já na imagem a tireoide deve
aparecer na forma de borboleta (levemente angulada), com distribuição homogênea
do radiofármaco no leito tireoidiano e com contornos regulares, de acordo com a
anatomia (FIG. 11). A FIG. 12 mostra uma cintilografia normal da tireoide.
 FIGURA 11. Anatomia da glândula tireoide.

FIGURA 12. Cintilografia da tireoide, paciente normal

Aplicações clínicas
  Avaliação de nódulo (hipofuncionante,
normofuncionante, hiperfuncionante)

 Bócio difuso palpável (Doença de Graves)

 Bócio uni ou multinodular tóxico

 Tireoidite

 Planejamento de tratamento

 Avaliação do tecido tireoidiano remanescente pós-

cirurgia

Pesquisa de corpo inteiro (PCI) com Iodo

Este estudo é indicado para tumores diferenciados da tireoide, como rastreamento
de metástases e restos tireoidianos significativos e para planejamento da terapia
com Iodo-131. Os sítios mais comuns de metástase são os linfonodos cervicais,
pulmão e esqueleto.O carcinoma diferenciado da tireoide mantém capacidade de
concentrar iodo.
Protocolo – PCI (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Preparo: restrição na ingestão ou utilização de substâncias ricas em iodo e também
de medicações
Radiofármaco: Iodeto de 131
I, 2 a 5 mCi, administração via oral
Colimador: alta energia, furos paralelos, 20%, 364 keV
Aquisição: 24, 48 e 72 h pós-dose
Paciente posicionado em decúbito dorsal, pescoço em extensão
Varredura anterior e posterior
Imagens localizadas em crânio, pescoço, tórax e outras áreas de indicação clínica
INFECÇÃO E INFLAMAÇÃO COM GÁLIO-67
O processo de inflamação é uma resposta tecidual a dano provocado e a infecção
implica na presença de microorganismos (MO). Em casos de pacientes
imunodeprimidos pode ocorrer infecção sem inflamação. Em alguns casos também
pode ocorrer inflamação sem infecção, isso quando a lesão do tecido não está
associada à invasão de MO, mas provocada por outro estímulo (como por exemplo,
trauma tecidual).
Gálio-67 ( 67Ga)
O elemento 67Ga é um metal do grupo IIIA com comportamento biológico
semelhante ao do ferro. Sua produção ocorre em Cíclotron, ele possui meia-vida
física de 78 h (decai por CE), emitindo radiações gama de energias de 93 keV, 185
keV, 300 keV e 394 keV. É usado nos pacientes na forma de Citrato de 67Ga.
Ligação do 67Ga
Esse elemento age biologicamente como um análogo de ferro, ligando-se a
transferrina no sangue, se difunde até os sítios de inflamação (que possuem
aumento da permeabilidade) sendo captado pela lactoferrina e sideróforos
(leucócitos e bactérias). Tem uma captação direta pelas bactérias.Glândulas como
as lacrimais, salivares e mamas secretam lactoferrina e podem apresentar
concentração do gálio-67, mesmo na ausência de leucócitos.
Imagem normal e patológica
Normalmente a imagem apresenta um acúmulo na medula óssea e fígado; os rins
são mais visíveis nas primeiras 24 horas; as mamas possuem uma captação
simétrica; capta também no cólon, nas glândulas lacrimais e salivares. A imagem é
considerada patológica quando há captação fora das áreas de acúmulo fisiológico
ou com padrões distintos.
Indicações clínicas

 Osteomielite

 Infecção e doença inflamatória pulmonar

 Sarcoidose

 Cardite

 Infecções abdominais e pélvicas (uso limitado)

 Infecção em pacientes imunossuprimidos

 Febre de origem indeterminada (FOI)

Protocolo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

Preparo: evitar exames contrastados com bário recentes
Radiofármaco: Citrato de 67Ga (5 mCi); administração intravenosa
Instrumentação: câmara com amplo campo de visão
Fotopico – janela de 20%, sobre 93, 185 e 300 keV.
Colimador de média ou alta energia.
Procedimento de imagem: imagem de 24 h (opcional) – ajuda a diferenciar
infecção de eliminação fisiológica via intestinal; imagem de 48 h (PCI) e imagem
tardia de 72 ou 96 h.
SPECT de abdome, pelve ou tórax sempre que necessário.
A FIG. 13 mostra uma imagem realizada com citrato de 67Ga de um paciente com
nefrite.

FIGURA 13. Imagem de um caso de nefrite, 48 e 72 h pós-dose de citrato de 67Ga.

Lembre-se, estes protocolos são todos baseados em literatura e podem sofrer

alterações de serviço para serviço.

Os exames mistos
(estáticos/dinâmicos)
Apresentar ao aluno os protocolos de alguns exames da especialidade de Medicina
Nuclear, como a Cintilografia óssea; Linfocintilografia e Linfonodo Sentinela;
Cintilografia do sistema digestório e Cintilografia do sistema renal.
Prezado aluno, nesta aula vamos abordar, de forma simples e objetiva, os seguintes
protocolos dos exames de Medicina Nuclear: Cintilografia óssea;
Linfocintilografia e Linfonodo Sentinela; Cintilografia do Sistema digestório e
Cintilografia renal. Os exames aqui mencionados foram classificados como exames
mistos por conterem imagens estáticas e algumas vezes dinâmicas, dependendo do
objetivo do exame. Bom estudo!
Cintilografia óssea
O tecido ósseo representa uma estrutura em atividade constante. Em outras
palavras, um processo contínuo de remodelação. Este processo, por sua vez, é
composto por etapas sucessivas de repouso, ativação, reabsorção, fase reversa,
formação (síntese da matriz e sua mineralização), com retorno à fase de repouso
para iniciar um novo ciclo depois de determinado estímulo. O tecido ósseo é
composto pela matriz óssea, que contém colágeno na parte orgânica e íons, cristais
de hidroxiapatita na parte inorgânica; e composto pelas células ósseas
diferenciadas: osteoblastos (participam da síntese da matriz óssea), osteócitos
(fazem a manutenção do tecido ósseo) e osteoclastos (participam da reabsorção
óssea).
As atividades desenvolvidas por essas células são:

 Atividade osteoblástica (formação do tecido ósseo) -

síntese de matriz, com impregnação de íons cálcio e
fosfato na mesma.

 Atividade osteoclástica (reabsorção da matriz óssea)

- lise do tecido ósseo com mobilização de íons cálcio
e fosfato do tecido ósseo para os líquidos corporais.

O aumento da atividade osteoblástica, por exemplo, promove calcemia (diminuição

de Ca no sangue). Portanto, quando o equilíbrio dessas atividades é rompido, por
diferentes razões patológicas, podem surgir lesões em que predomina:

 Atividade osteoclástica (osteoporose)

 Atividade osteoblástica, com excesso de produção de

remodelagem (doença de Paget).

A cintilografia tem a finalidade de avaliar doenças ósseas de origem benigna ou

maligna e para tanto utiliza agentes fosfonatos, que são compostos derivados de
fósforo (P-C-P), como o pirofosfato, o metilenodifosfonato (MDP), etc. Esses
compostos são marcados com 99m
Tc para a realização do exame. O exame pode ser
dividido em exame de corpo inteiro ou estudo trifásico, dependendo da hipótese
diagnóstica.
As principais indicações clínicas são:

 Doença metastática (pulmão, próstata e mama)

 Tumores ósseos malignos e benignos

(osteossarcoma; osteocondroma)

 Traumas, fraturas e lesões esportivas

 Doenças vasculares: osteonecroses

  Doenças infecciosas e inflamatórias

 Doenças metabólicas (Doença de Paget)

Exame de corpo inteiro (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

 Preparo: Paciente bem hidratado; esvaziar a bexiga

antes do exame; retirar objetos de metal.

 Radiofármaco e dose usual (adulto): 20 mCi de 99mTc-

MDP, administração intravenosa.

 Tempo de imagem: início de 2 a 4 h após a dose.

 Colimador e energia: furos paralelos, alta resolução,

janela de 15-20% em 140 keV

 Projeções: Anterior e Posterior de corpo inteiro;

SPOT

 Aquisição plana: 1 milhão de ctg (corpo inteiro); 300

a 500 mil ctg

 Aquisição SPECT (a critério médico): matriz

128x128, intervalos de 6º, 15 a 30
s/passo. Reconstrução: RPF, filtro.

A FIG. 1 ilustra um exame de cintilografia óssea de corpo inteiro, varredura

anterior e posterior e a FIG. 2 ilustra uma imagem spot da região da pelve do
paciente.
FIGURA 1. Cintilografia óssea de corpo inteiro.
 FIGURA 2. Imagem spot da pelve do paciente.

Exame trifásico (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

 Dose e via de administração: 99mTc-MDP, dose usual,
administração em forma de bolo
  Procedimento: a câmara é posicionada sobre a área
de interesse antes da administração do radiofármaco

 Etapas:

1. Fase de Fluxo – imagens dinâmicas de 2 a 5 s de duração durante 1 min, após a

administração do RF.
2. Fase de Tissular, Fase de Equilíbrio – imagens estáticas imediatas por 5 min
após a injeção, com 300 mil ctg.
3. Fase de Fixação Óssea (fase tardia) – imagens estáticas com 300.000 a
1.000.000 contagens, 2 a 4 h após o traçador.
Em um exame normal observa-se uma distribuição homogênea e simétrica nos
ossos. As vias de eliminação do radiofármaco são rins e bexiga. A captação muda
com a idade: crianças captação elevada em cartilagens de crescimento; idosos –
baixa captação óssea; alta atividade partes moles; nas mulheres – a atividade em
mama = outras partes moles. Atividade focal ou assimétrica – indicativo de
doença. Após a mastectomia – costelas aparecem mais ativas no local da cirurgia.
O padrão cintilográfico sugestivo de patologia será um aumento ou diminuição de
captação nos segmentos ósseos; padrão focal ou difuso (intensidade); captação
anômala em partes moles ou trato urinário; comparação com cintilografias prévias.
Linfocintilografia e linfonodo sentinela
A função da nossa cadeia linfática (composta pelos linfonodos) é a reabsorção de
proteínas e líquidos do interstício, mantendo estável a composição extracelular;
sendo que os linfonodos também são importantes no sistema imune.O exame de
linfocintilografia é um estudo funcional da drenagem linfática (FIG. 3) e o
radiofármaco permite avaliar a dinâmica de reabsorção de macromoléculas do
interstício e a sua progressão pelas vias linfáticas.
 FIGURA 3. O sistema linfático.

A principal indicação desse exame é na pesquisa de Linfedema, que significa um

acúmulo do fluido no tecido intersticial, o que causa edema, mais frequentemente
em braços e pernas quando os vasos linfáticos estão prejudicados. Posteriormente a
esse edema pode surgir espessamento, fibrose na pele, aumento de volume,
hiperpigmentação cutânea. O exame serve para complementar a investigação
diagnóstica e fazer um diferencial com outras causas como insuficiência venosa;
obesidade; outros tipos de edema.
Com o diagnóstico confirmado o médico saberá como conduzir o quadro do
paciente, recomendando práticas para aliviar os sintomas; prevenir a progressão da
doença ou reduzir o volume do membro (fazendo elevação do membro; usando
meias compressivas; massagens; exercícios ou intervenções farmacológicas).
A presença do radiofármaco no sistema linfático depende do tamanho da partícula
marcada:

 Se muito pequena será drenada pelos capilares

sanguíneos;

 Se muito grande ficará retida indefinidamente no

local de injeção.

Normalmente usa-se o 99m

Tc-SAH ou o 99m
Tc-DEXTRAN-70 ou 500.
O exame (HIRONAKA et al, 2012)

 0,2 mL de solução contendo 1 mCi do RF via

subdérmica (próxima a derme) em cada membro – 2º
espaço interdigital;

 Checar se não houve punção venosa acidental;

 Colimador baixa energia, pico 140 keV;

 Sequência dinâmica por 15 min, detector

posicionado sobre a região de interesse (quadril ou
axilas), movimentando a extremidade;

 Varredura do corpo inteiro (imediata e 1h), ANT e

POST;

 Imagens tardias após 4 ou 24 h

Já o estudo de Linfonodo sentinela (LS) serve para identificar o primeiro linfonodo

que recebe a drenagem linfática de um tumor. O LS é o primeiro linfonodo de uma
região de drenagem a ser invadido.
O exame é usado para identificar o LS, cuja biópsia é realizada em seguida e se:

 Negativo – não requer cirurgia posterior e são de

baixo risco.
  Positivo – requer retirada cirúrgica e pode ser
candidato para terapia adjuvante.

As principais indicações clínicas deste exame são:

 Melanoma (o método é capaz de mostrar a drenagem

linfática preferencial do tumor, indicando ao
cirurgião qual o verdadeiro sítio de esvaziamento).

 Câncer de mama, FIG. 4 (este dado pode predizer o

status axilar, pois se o LS for negativo evita-se o
esvaziamento axilar, FIG. 5).

 Câncer de cabeça e pescoço.

 Tumores ginecológicos.

FIGURA 4. Estágios do câncer de mama.

 FIGURA 5. Linfonodos próximos ao tumor de mama.

A identificação do LS pode ocorrer intra-operatoriamente usando-se um detector

de radiação, gamma probe, durante a cirurgia para localizar com precisão esse
linfonodo e os demais acometidos.Os radiofármacos utilizados devem ter tamanho
suficientemente grandes (maiores que 4 nm) para não haver absorção pelos
capilares sanguíneos, priorizando drenagem pelos capilares linfáticos. Alguns
possíveis radiofármacos para este exame são:
 99mTc-enxofre-coloidal
 99mTc-Dextran 70 e 500
 99mTc-fitato
 99mTc-MAA
 99mTc-SAH
Protocolo (HIRONAKA et al, 2012)
 99mTc-dextran 70 ou fitato: 1 mCi; 0,1 mL + 0,1 mL
de ar – por ponto de injeção

 Ponto de injeção variado – guiado por métodos

anatômicos (US)

 Injeção intradérmica – guiada pelo relato de

ardência/dor na injeção

 Massagear suavemente o local da injeção (10 a 15

min)

 Adquirir a imagem
  Cirurgia radioguiada com o uso de gamma probe até
24 h da injeção

 Fotopico: 140 keV; janela 7 a 15%

 Mama: braços elevados

 Colimador LEAP ou HR

 Imagens dinâmicas (opcional) – início imediato pós-

injeção (20 min; matriz 128)

 Varredura (opcional) – início imediato pós-injeção

 Imagens estáticas: duração de 3 min, matriz 128 ou

256; mínimo de 2 projeções perpendiculares

 Marcar o(s) linfonodo(s) captante(s) através de um

monitor de persistência e uso de caneta apropriada.

Sistema Digestório – Cintilografia hepatobiliar

O uso da Medicina Nuclear para avaliação do sistema digestório tem as seguintes
indicações clínicas:

 Trânsito esofágico

 Esvaziamento gástrico

 Refluxo gastroesofágico e pesquisa de aspiração

pulmonar

 Mucosa gástrica ectópica

 Glândulas salivares

 Fígado e vias biliares

 Hemangioma Hepático

 Fígado e baço

Nesta aula abordaremos apenas o estudo do fígado e vias biliares (FIG. 6), portanto
vamos relembrar alguns conceitos de fisiologia. A bile é uma substância produzida
pelo fígado para retirar detritos do fígado, bem como para ajudar a digestão de
gorduras. A vesícula biliar armazena a bile no período entre as refeições e a torna
mais concentrada antes dela ser descarregada ao intestino. Existem alguns canais
que conectam a vesícula biliar ao fígado e ao intestino e transportam a bile entre
esses órgãos (FIG. 7).
FIGURA 6. Relação anatômica do fígado, vesícula biliar e pâncreas.
 FIGURA 7. Sistema digestivo.

Um quadro patológico chamado de Colecistite aguda é a inflamação aguda da

vesícula biliar causada por uma obstrução do canal cístico. Após a obstrução existe
a progressão de alterações inflamatórias que afetam a parede da vesícula biliar.
Como consequência o paciente sente dor (cólica) no quadrante superior direito,
náuseas e vômitos. O principal método diagnóstico para detecção desta patologia é
a US, sendo a cintilografia de vias biliares o 2º método.
A bile possui 3 componentes: bilirrubina, sais biliares e colesterol. A bilirrubina é
o produto do metabolismo da hemoglobina (é levada ao fígado e dá a cor à bile).
Os sais biliares participam do processo de digestão e o colesterol é eliminado pelo
fígado através da bile.
Os radiofármacos utilizados são derivados do ácido iminodiacético (IDA)
marcados com 99m
Tc: lidofenina (HIDA), disofenina (DISIDA), mebrofenina
(BRIDA).
Em um exame normal a visualização hepática ocorre de 5 a 10 min após
administração do radiofármaco (T1/2 clearance de 15-20 min); a vesícula aparece
de 10 a 30 min depois e as alças intestinais após 30 min. O diagnóstico patológico
se dá quando o não preenchimento da vesícula persistir pelo menos durante 3 a 4 h
após administração do RF ou 30 min após administração do sulfato de morfina
(SM – após 1h de injeção do RF).
Protocolo (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

 Jejum 4 h.

 Jejum de mais de 24 h ou em alimentação parenteral

total, a vesícula pode não ser preenchida com o
traçador. Nesses pacientes pode-se fazer o uso de
colecistoquinina sintética (CCK-8).
 RF: 99mTc-DISIDA; via intravenosa. A dose depende
do nível de bilirrubina: 5 mCi (bilirrubina <2,0
mg/dL); 7,5 mCi (2 mg/dL); 10 mCi (10 mg/dL).
Injeção em bolo.

 Paciente em decúbito dorsal com o abdome superior

no campo de visão; não pode se movimentar.

 Câmara: amplo campo de visão. Colimador: alta

resolução; baixa energia; furos paralelos. Janela:
15% em fotopico de 140 keV

 Aquisição dinâmica: imagens de 1 s durante 1 min,

seguidas de imagens de 1 min durante 60
min.Imagens estáticas: imediata anterior com 500
mil a 1 milhão ctg, depois imagens com o mesmo
tempo a cada 2 ou 5 min durante 60 min.

A FIG. 8 mostra um exame normal de fígado e vesícula biliar, realizado com o

radiofármaco 99m
Tc-DISIDA.
 FIGURA 8. Cintilografia de fígado e vias biliares normal.

Cintilografia Renal
O estudo renal é dividido em duas imagens:

 Imagem estática – para avaliação da anatomia do

córtex renal.

 Imagem dinâmica / renograma – para avaliação do

fluxo renal e funcionamento dos rins.

As principais indicações do exame são:

 Avaliação do trato urinário

 Rim transplantado

 Anomalias congênitas

 Doenças obstrutivas renaisentre outras...

Cintilografia renal estática (THRALL & ZIESSMAN, 2003)
Este estudo usa-se o radiofármaco 99m
Tc-DMSA que avalia a função tubular dos
rins; permite visualizar a morfologia do córtex renal (FIG. 9); é indicado para
quantificação da função renal relativa (pré operatório); é um exame de escolha na
avaliação de pielonefrite, principalmente na infância.

FIGURA 9. Anatomia renal avaliada pelo exame.

O protocolo é descrito a seguir:

 Radiofármaco: 99mTc-DMSA, 5 mCi (adulto).

 Posicionamento: paciente em DD, braços para trás.

Crianças “presas”.

 Instrumentação: câmara com amplo campo de visão;

colimador de baixa energia; colimador de alta
resolução; SPECT (2 ou 3 cabeças); janela de 15% e
fotopico 140 keV.

 Procedimento da imagem: obrigatório esvaziar a

bexiga antes do início do exame;

 Injetar o radiotraçador via intravenosa;

 Imagem 2 h após a administração da dose. Exame

estático. Imagens – 500 mil ctg: Anterior
(computador); Posterior; OPD/OPE
  Quantificação: desenhar área de interesse sobre os
rins, calcular a média das contagens e a função
diferencial.

 SPECT: câmara de 2 ou 3 cabeças; com colimador

de baixa energia, alta resolução. Matriz: 128x128;
Zoom se necessário; Giro de 180º; step and shoot; 40
imagens por cabeça, com paradas de 40 s e passos de
3º.

A FIG. 10 ilustra um exame patológico de cintilografia renal estática.

FIGURA 10. Cintilografia renal estática.

Cintilografia renal dinâmica (THRALL & ZIESSMAN, 2003)

Este estudo usa o radiofármaco 99m
Tc-DTPA que permite avaliar o fluxo renal, a
filtração glomerular (FIG. 11) e a excreção renal. Este radiofármaco apresenta uma
filtração glomerular de quase 100%. É possível avaliar também a presença de
obstrução da via excretora dos rins (FIG. 12).
FIGURA 11. Unidades funcionais dos rins: Néfron e Glomérulo.
 FIGURA 12. Sistema excretor renal.

Protocolo:

 Preparo do paciente: paciente bem hidratado.

Crianças: hidratação venosa; esvaziar a bexiga antes
de iniciar o exame.

 Radiofármaco e dose: 15 mCi (adultos) de 99mTc-

DTPA, via intravenosa.

 Instrumentação: câmara com amplo campo de visão;

colimador de baixa energia, uso geral, furos
paralelos; fotopico de 140 keV e janela 15 a 20%.

 Posicionamento do paciente: Paciente em decúbito

dorsal, incidência posterior; não pode se
movimentar.
  Aquisição no computador: imagem de 1 s durante 1
min; seguida de imagens de 30 s durante 25 min.
Imagem analógica ou estática: fluxo – 2 s por
imagem. Estudo dinâmico: imagem imediata de 500
mil ctg, e as demais com o mesmo tempo a cada 5
min. Obter imagem pós miccional.

 Processamento: desenhar áreas de interesse para rins

e para radiação de fundo e gerar curvas de
atividade/tempo para as fases de fluxo e excreção.

A FIG. 13 ilustra uma cintilografia renal dinâmica.

FIGURA 13. Cintilografia renal dinâmica mostrando o sistema excretor: rins, vias urinárias e bexiga.

Renograma: É a curva de atividade/tempo. É gerado a partir de áreas de interesse

desenhadas com o computador sobre a imagem renal. No processamento deve-se
desenhar áreas de interesse para rins e para radiação de fundo. Gerar curvas de
atividade/tempo para a fase de fluxo e para o estudo dinâmico.
A curva de função renal pode ser dividida em 3 fases:

1. Fase de fluxo: rápida ascensão

2. Fase de captação: acúmulo do radiofármaco no

córtex renal

3. Fase de excreção: esvaziamento renal e chegada do

radiofármaco na bexiga
Lembre-se, estes protocolos são todos baseados em literatura e podem sofrer
alterações de serviço para serviço.

A tomografia por emissão de

pósitrons
Apresentar ao aluno o conceito e os protocolos do exame PET.

Prezado aluno, nesta aula vamos abordar, de forma simples e objetiva, como
funciona um equipamento de Tomografia por emissão de pósitrons e vamos focar
no protocolo de imagem tumoral com o radiofármaco Flúor-18-Fluordeoxiglicose
(18F-FDG). Bom estudo!
Os exames de PET ou PET/CT podem ser utilizados, por exemplo, nas áreas de
Cardiologia e Neurologia, mas seu principal impacto é na área de Oncologia.
Os tipos de tumores mais indicados para este exame são: Tumor Pulmonar,
Carcinoma Colorretal, Linfoma, Esôfago, Melanoma, Carcinoma de mama,
Tumores cerebrais, entre outros.
As principais indicações para se pedir um exame PET ou PET/CT em Oncologia
são:

 Avaliação de suspeita de malignidade;

 Estimativa do grau de malignidade;

 Estadiamento inicial;

 Detecção de recorrência;

 Reestadiamento após recidivas;

 Avaliação da resposta de tratamentos;

 Distinção entre necrose e tumor viável.

Com relação à resposta à terapia, o exame pode mostrar a presença ou a ausência

de metabolismo tumoral em casos em que a necrose e a fibrose persistem positivas
no CT e RM vários meses após erradicação tumoral.
O radiofármaco mais utilizado nesta tecnologia é o 2-flúor-2-deoxi-D-glicose- 18F
(FDG-18F) ou fluordeoxiglicose marcada com flúor-18 (FDG- 18F), FIG. 1, que tem
alta captação (similar à glicose) em diferentes tumores. O flúor-18 é um emissor de
pósitrons produzido em um Cíclotron.

FIGURA 1. Molécula fluordeoxiglicose marcada com flúor-18.

Princípio de aplicação
O mecanismo de captação funciona da seguinte maneira: o radiofármaco, ao cair na
corrente sanguínea, é ligado a uma proteína transportadora de glicose, que o leva
para dentro da célula. Dentro da célula, a molécula de FDG- 18F é fosforilada pela
enzima hexoquinase, respeitando o mesmo ciclo da glicose. A hexoquinase
transforma a molécula em FDG- 18F-6-fosfato, uma substância à qual a membrana
celular é impermeável. A partir desse momento os mecanismos não reconhecem
mais a molécula, fazendo com que ela vá se acumulando dentro da célula (FIG. 2).

Esquema de captação de FDG-18F nas células cancerígenas

As células malignas apresentam uma quantidade maior de proteínas
transportadoras do que as células sadias. Isso proporciona um elevado fluxo de
glicose para o interior das células cancerígenas.
A instrumentação
O radiofármaco é um emissor de pósitron que, ao ser administrado no corpo do
paciente, sofrerá um processo de aniquilação com um elétron do meio, dando
origem a dois fótons em direções opostas, com uma energia de 511 keV cada um,
FIG.3.

FIGURA 3. Processo de aniquilação pósitron-elétron.

A formação da imagem baseia-se na detecção em coincidência eletrônica dos

fótons de aniquilação pelo tomógrafo. O evento de coincidência será considerado
se o intervalo de tempo entre os registros pelos dois detectores for menor ou igual
a 10 nanossegundos (10x10 -9 s) e estiver na linha de resposta (LOR) – linha que
liga os dois detectores opostos. O conjunto de projeções para todos os ângulos
considerados formará o sinograma, onde a informação de um corte está
representada.
Os eventos de coincidência podem ser classificados como:

 Coincidência verdadeira: fótons de aniquilação não sofreram

interação com o meio.

 Coincidência espalhada: um ou ambos os fótons sofrem desvio ao

interagir com os átomos do meio.
  Coincidência aleatória ou falsa: duas aniquilações distintas.

Eventos isolados: eventos fora do intervalo de tempo considerado para identificar

uma coincidência.
A aquisição da imagem pode ser feita no modo 2D (com septos – lâminas finas de
metais). Essas lâminas reduzem em até 15% o registro dos falsos eventos
produzidos pelos fótons de espalhamento. Isso proporciona um melhor contraste
das imagens, porém reduz a sensibilidade de contagem do equipamento,
necessitando de maior atividade ao paciente.
A aquisição também pode ser feita no modo 3D (sem septos). Como os septos são
retirados, isso aumenta a sensibilidade do equipamento e faz com que a dose
administrada possa ser menor, bem como reduz o tempo de exame. A desvantagem
é que há um incremento do ritmo de contagem tendo a contribuição das falsas
coincidências, que promovem uma redução do contraste das imagens.
O equipamento híbrido possui um CT acoplado ao equipamento PET. A função do
CT é fazer a correção de atenuação no lugar de fontes radioativas, proporcionando
uma melhor qualidade da imagem; tempo de aquisição menor, fusão da imagem
anatômica e reconstrução multiplanar.
Reconstrução e quantificação em PET
A reconstrução tomográfica da imagem PET é um processo computacional. Ela é
realizada a partir de um conjunto de projeções da radiação emitida e medidas pelo
tomógrafo. Os métodos de reconstrução disponíveis para imagens clínicas são:

 Métodos Analíticos (Retroprojeção Filtrada – Filtered Back

Projection [FBP])

 Métodos Iterativos (algoritmos).

Existe um índice de quantificação utilizado, principalmente, em exames

oncológicos, conhecido como Standardized Uptake Value, ou SUV. Esse índice é
adimensional e relaciona a atividade por unidade de volume contida em um tecido
de interesse e a contida no corpo inteiro do paciente, de acordo com a equação 1.
SUV = SUV = {atividade no volume de interesse} \over atividade total administrada/
peso do paciente} (Equação 1)
Protocolo
O protocolo de exame, aqui descrito, foi baseado na literatura Ramos &
colaboradores, 2011.
Preparo do paciente
  Preparo: Jejum de 4 h a 6 h (exceto água)

 No dia: interromper hipoglicemiantes orais e insulina ou

medicamentos com açúcar

 Evitar exercícios físicos 24 h antes do exame

 Monitorar glicemia de todos os pacientes, inclusive os diabéticos

(níveis até 120 mg/dL)

 Boa hidratação ajuda a prevenir acúmulo nas estruturas do trato

urinário

 Roupas confortáveis e quentes

No serviço

 Ficha cadastral

 Anamnese (indicação do exame, tipo e sítio do tumor primário,

cirurgias anteriores, etc)

 Vestiário – troca de roupa (retirar objetos metálicos)

 Confirmar peso e altura (para cálculo de dose e SUV)

 Paciente colocada em uma sala individual, ambiente tranquilo,

silêncio e sem mastigar

 Punção venosa, infusão do radiofármaco lenta e contínua,

administração de soro opcional

 Anotar sítio da injeção

Posicionamento

 Decúbito dorsal

 Braços acima da cabeça

 Cabeça reta, fechar os olhos para posicionar o laser

 Imagens de cabeça e pescoço (braços ao longo do corpo)

 Esvaziar a bexiga antes do exame

Protocolo padrão em um PET/CT

 Aquisição de um topograma (scout scan) – corpo inteiro - selecionar

área de interesse

 Scout – normalmente recomenda-se imagens da base do crânio até a

raiz da coxa
  Aquisição dos dados de transmissão do CT

 Aquisição das imagens PET

Técnica de aquisição

 Dose de flúor – peso x 0,15 + 1 a 2 mL de soro

 Repouso – aproximadamente 1 h após a administração

 Anotar o horário da injeção, medir se ainda tem dose na seringa e

anotar o horário da medida

 Energia 511 keV (aquisição no modo coincidência)

 Tempo total de imagens: 45 a 60 min

Lembre-se, estes protocolos são todos baseados em literatura e podem sofrer

alterações de serviço para serviço.

Quiz
Exercício Final

A tomografia por emissão de pósitrons

INICIAR

Referências
RAMOS, C.D.; SOARES, J.J. e vários colaboradores. PET e PET/CT em
Oncologia: Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem
Molecular. São Paulo: Atheneu, 2011.

HIRONAKA, F.H.; SAPIENZA, M.T.; ONO, C.R.; LIMA, M.S.; BUCHPIGUEL,

C.A. Medicina Nuclear: princípio e aplicações. São Paulo: Atheneu, 2012.
THRALL, J.H.; ZIESSMAN, H.A. Medicina Nuclear. 2 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.

Terapia em Medicina Nuclear

Apresentar ao aluno as aplicações terapêuticas disponíveis dentro da Medicina
Nuclear.
Prezado aluno, nesta aula vamos abordar, de forma simples e objetiva, algumas
terapias feitas dentro de um serviço de Medicina Nuclear, dando ênfase ao
protocolo de Iodoterapia, o tratamento clássico desta prática. Bom estudo!

IODOTERAPIA
O tratamento da glândula tireoide é realizado com o Iodo-131, isótopo emissor de
radiação beta (606 keV) e gama (364 keV). A partícula beta penetra
aproximadamente 0,45 mm no tecido e deposita toda sua energia na sua
proximidade. Quebra o DNA nuclear, impedindo a replicação celular e
promovendo a morte celular.
Algumas indicações clínicas são:

 Hipertireoidismo (Doença de Graves)

 Nódulos autônomos tóxicos uni ou multinodular

 Carcinoma funcionante de tireoide

No caso do tratamento do câncer bem diferenciado da tireoide, o iodo pode ser

aplicado com dois objetivos:

 Ablação do remanescente cirúrgico (tireoidectomia): eliminar os

remanescentes tireoidianos (restos de tireoide no pescoço que não
foram retirados pela cirurgia), para facilitar o acompanhamento
futuro com exames de sangue.

 Tratamento de metástases do carcinoma diferenciado da tireoide ou

recorrência locorregional: reaparecimento do CA na região do
pescoço ou metástase.

O cálculo da atividade administrada sofre variação de acordo com cada serviço e

existem controvérsias sobre qual o método ideal. Os cálculos podem ser feito por
dose fixa; dose calculada em microcuries por grama de tecido tireoidiano ou dose
absorvida calculada em rads/Gy.
Contraindicações

 Gravidez

 Interromper amamentação

A administração do iodo é por via oral e o elemento pode estar na forma de

solução ou cápsulas. As doses consideradas ambulatorial são de até 50 mCi, doses
acima de 50 mCi necessitam de internação em quarto terapêutico. Após a dose o
paciente recebe acompanhamento de até 12 meses.
A seguir será descrito um breve preparo para a dose terapêutica, lembrando que
esses procedimentos podem ter variantes de acordo com o serviço.

 Parar medicação antitireoideana por pelo menos 1 semana.

 Diminuir a ingesta de iodo natural por 2 semanas.

 Evitar uso de substâncias com iodo na fórmula (contraste de exames

radiológicos, pomadas, xaropes para tosse, antissépticos, tinturas,
esmaltes) por 4 semanas.

 Jejum de pelo menos 6 horas.

 Não se alimentar por 2 a 3 horas pós a dose.

Cuidados pós-dose

 Manter distância mínima de 3 metros dos adultos da casa por um

período de 3 dias.

 Manter uma distância de pelo menos 5 metros de crianças e

mulheres grávidas por um período de 5 dias.

 Dormir em cama separada.

 Lavar os próprios talheres em água abundante.

 Após evacuar ou urinar dar várias descargas curtas consecutivas.

Para os homens orienta-se urinar sentado.

O elemento 131
I emite radiação gama de alta energia, isto leva à exposição do meio
ambiente, ao redor do paciente. Portanto, há a necessidade de se fazer o tratamento
em regime de internação, em quarto especial, seguindo as normas de radioproteção
da CNEN.
De acordo com a norma CNEN NN 3.05, algumas considerações ao isolamento do
paciente são:

 Acima de 1,85 GBq internação em quarto individual.

 2 pacientes no mesmo quarto é possível, sendo obrigatório o uso de

barreira protetora (biombo de chumbo).

 Quarto (sinalizado e com acesso controlado) e banheiro privativo.

 Paredes e pisos: materiais impermeáveis que permitam a

descontaminação (cantos arredondados).

 Equipado com TV, frigobar, telefone, painéis e mobiliário.

  Porta com uma janela por onde são entregues as refeições.

 Puxadores, tomadas, controles, telefone, colchão, travesseiro com

revestimentos plásticos.

 Controle radiométrico: monitor Geiger, 1 metro de distância,

diariamente (físico ou médico).

 Para entrar no quarto deve-se bater na porta e paciente se manter

atrás do biombo.

 Objetos descartados em caixas blindadas; pratos e restos de comida

deverão ser descartados pelo paciente em lixo indicado.

 Hidratação oral abundante (H2O ? estimular micção).

 Estimular salivação com cítricos, balas ou gomas.

 Pode tomar medicações: protetor gástrico, analgésico, antitérmico.

 Dar 3 descargas ao usar o banheiro.

 Tomar 3 banhos.

 Ao usar a pia deixar a torneira um pouco aberta.

 Acompanha-se o sucesso do tratamento por imagem e por dosagem

de hormônio no sangue.

OUTRAS TERAPIAS
As práticas terapêuticas dentro da Medicina Nuclear vêm crescendo e cada vez
mais ganhando espaço. A iodoterapia é o tratamento clássico, mas outros
elementos foram estudados e hoje em dia possuem aplicações com sucesso em
algumas patologias.
O propósito deste tópico é informar as outras aplicações terapêuticas disponíveis
dentro da Medicina Nuclear, sem detalhamento de metodologia. Segue abaixo a
lista dessas outras aplicações terapêuticas:
 Terapia de neuroblastoma e feocromocitoma com 131I-MIBG.
 Terapia de tumores neuroendócrinos
com 177Lu-DOTATATO/DOTATATE e 90Y-DOTATOC.
 Terapia de Linfoma com 90Y-ibritumomab tiuxetan (ZevalinR) e 131I-
tositumomab (BexxarR).
 Terapia de hepatocarcinoma e outras lesões hepáticas com 131I-
lipiodol.
 Sinovectomia radioisotópica com 90Y-HA ou 153Sm-HA.
 Terapia de metástases ósseas com 153Sm-EDTMP (paliativo) e 223Ra.
Lembre-se, estes protocolos são todos baseados em literatura e podem sofrer
alterações de serviço para serviço.

Quiz
Exercício Final

Terapia em Medicina Nuclear

INICIAR

Referências
THRALL, J.H.; ZIESSMAN, H.A. Medicina Nuclear. 2 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
HIRONAKA, F.H.; SAPIENZA, M.T.; ONO, C.R.; LIMA, M.S.; BUCHPIGUEL,
C.A. Medicina Nuclear: princípio e aplicações. São Paulo: Atheneu, 2012.
COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Requisitos de radioproteção
e segurança para serviços de medicina nuclear: CNEN - NN 3.05. Rio de Janeiro:
CNEN, 1996. Disponível em: http://www.cnen.gov.br/seguranca/normas/

O processamento de imagens
Neste tópico vamos estudar os métodos de processamento das imagens de
Medicina Nuclear
1. Métodos de Analise das imagens de
Medicina Nuclear:
Em Medicina Nuclear, existem três métodos de analise dos dados coletados
durante os exames. São eles:

 Método Qualitativo: Observação e avaliação das imagens com base

em diferenças macroscópicas dos valores medidos.

 Métodos Semiquantitativos: Avaliação de valores numéricos que

expressam a distribuição de radioatividade nos órgãos de interesse.

 Métodos Quantitativos: Avaliação dos parâmetros numéricos (fluxo,

metabolismo, densidade do receptor), medida após a aplicação de
modelos matemáticos que simulam o comportamento do traçador
dentro do organismo.

Os métodos quantitativos não são utilizados na rotina clínica. Eles requerem

aquisição dinâmica, amostra sanguínea arterial e processamento por computador. A
semiquantificação, tal como o SUV e as curvas de tempo atividade, são
amplamente utilizadas na rotina clinica. O método qualitativo se baseia no
processo de avaliação visual da imagem e na confecção do laudo. Neste tópico
estudaremos alguns métodos Semiquantitativos utilizados na rotina.
2. Método Semiquantitativo:
2.1 SUV (Standardized Uptake Value):
A semiquantificação utilizada nos exames de PET, tal como é conhecida a SUV,
pode ser facilmente realizada se houver necessidade clínica, principalmente para
avaliar a resposta ao tratamento e na diferenciação da captação tumoral da
captação que ocorre nos processos inflamatórios.
A análise semiquantitativa é feita por meio da SUV, parâmetro que caracteriza a
concentração relativa do radiofármaco no volume de interesse e que é
frequentemente usado como dado complementar a avaliação visual das imagens.
Para sua obtenção é necessária cuidadosa padronização do método e registro das
atividades injetadas e peso do paciente, havendo limitada reprodutibilidade quando
empregados diferentes protocolos de aquisição e processamento ou diferentes
equipamentos. O cálculo é simples e pode ser expresso como:
Portanto, um SUV de 1 significa que as contagens obtidas no volume de interesse
ou voxel equivalem ao valor esperado caso a atividade estivesse homogeneamente
distribuída no paciente. Em geral o SUV máximo do volume de interesse
(SUVmax) é mais valorizado que o SUV médio, porque representa o voxel com
maior captação e presumidamente a área com maior taxa metabólica no volume
analisado.
Algumas fontes de erro na análise do estudo PET são: extravasamento no sítio de
injeção (reduz o SUV, pois menos radiofármaco está disponível para captação
pelos tecidos), movimentação do paciente (erro de posicionamento entre imagens
de PET e CT ou movimento durante a aquisição da PET), entre outras fontes de
erros na quantificação.
2.2 Curvas de Atividade/Tempo:
Nos primórdios da Medicina Nuclear, os estudos da função renal eram realizados
com duas sondas de captação posicionadas posteriormente ao paciente sobre a loja
renal. Não eram obtidas imagens, apenas contagens que produziam duas curvas de
atividade/tempo ou renogramas. Os renogramas atuais são gerados por computador
a partir de áreas de interesse colocadas na sequência das imagens dinâmicas. As
curvas de atividade/tempo podem ser geradas para a fase de fluxo e para os 25 a 30
minutos do estudo funcional dinâmico e clareamento.
As curvas de atividade/tempo e os índices quantitativos devem ser interpretados
em conjunto com a revisão das imagens, nunca isolados. Qualquer discrepância
deve ser reanalisada.

Áreas de interesse. Área de interesse contornando cada um dos rins. Área de interesse curvilínea
contornando a porção inferior de cada rim é utilizada para cálculo da radiação de fundo.
 Renograma normal. As curvas bilaterais mostram 3 fases.

Vários parâmetros quantitativos da função renal foram derivados das curvas de

atividade/tempo, incluindo o tempo até o pico de atividade, a ascensão da
captação, a taxa de clareamento e o percentual de clareamento aos 20 minutos. Não
existe padrão geral. A preferência pessoal e a experiência determinam os
parâmetros quantitativos. Apenas o cálculo da função diferencial é padronizado.
A função renal individual ou diferencial é obtida de rotina para pacientes com dois
rins. A função renal individual é definida como sendo o percentual do
radiotraçador extraído do sangue por cada rim, comparada com o outro rim. A
função renal diferencial normal varia de 45% a 55%.
A função renal diferencial é calculada usando as contagens corticais após a fase de
fluxo, mas antes da chegada ao sistema coletor, geralmente 1 a 3 minutos após a
administração do radiotraçador. A contagem total de cada rim é dividida pela
contagem total dos dois rins, após a correção pela radiação de fundo.
A escolha correta da área de interesse para radiação de fundo é muito importante
para uma quantificação adequada. É comum usar uma área de formato semilunar
com dois pixels de largura, posicionada adjacente ao rim e ínfero-lateral. É preciso
muita atenção quando o fígado e/ou baço estão superpostos ao rim.
Novamente, as curvas de atividade/tempo e a quantificação devem ser analisadas
em conjunto com as imagens obtidas.
 Quiz
Exercício Final

O processamento de imagens
INICIAR

Referências
THRALL, J.H. Medicina Nuclear. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Capítulo 9: Oncologia
THRALL, J.H. Medicina Nuclear. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Capítulo 13: Sistema Geniturinário