Transtorno do Déficit de

Atenção e Hiperatividade

Marco Antônio Arruda

Neurologista da Infância e Adolescência
Mestre e doutor em Neurologia pela FMRP-USP
Ex-professor visitante depto. Neurologia da UNICAMP
Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Membro do comitê científico da ABDA
Diretor do Instituto Glia, Ribeirão Preto, SP
arruda@institutoglia.com.br
 Conflito de interesses

Farmacêutica Consultor Advisory Ações Speaker Recursos Divulgação Organização

Board Pesquisa científica evento
Abbvie - - - + - - -
Sandoz - - - + - - -
Cellera + - - + - + +
Cristália - - - - - + -
Adium - - - + - - -
Takeda - - - - - - +
TEVA - - - - - - +
Apsen - - - - - - +
 Tratamento
específico, seguro e eficaz

Manifestações
Diagnóstico clínico
clínicas variadas

Alta prevalência Grande Impacto Início na Infância

Transtorno Mental Neurobiológico

American Academy of Pediatrics. Subcommittee on ADHD and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2001; 108(4):1033-44. Greenhill LL et al. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the use of stimulant medications in
the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatry. 2002; 41:2 Suppl. Rohde LA, Mattos, P... [et al.]. Princípios e práticas em transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade. Porto Alegre: Artmed; 2003. Barkley RA. Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade: guia completo para os pais, professores e profissionais da saúde. , 2002
 Neurosci Biobehav Rev. 2021 Nov;130:227

NICE guideline Published: 14 March 2018

www.nice.org.uk/guidance/ng87

Alliance, C.A.R., 2011, 3rd ed. PEDIATRICS 2019, 144 (4):e20192528

JAACAP, 2007, 46 (7): 894-921

J. Psychopharm, 2014, 28(3): 179-20
 The Lancet Psychiatry, 2018; 5(2), 175–186

Lancet Psychiatry 2018; 5: 727–38

PLoS One, 2017, 12(7), e0180355

J Child Psychol Psychiatry. 2017 June ; 58(6): 655–662

JAMA Psychiatry. 2016 July 01; 73(7): 713–720

Lancet Psychiatry 2016; 3:1157–1165

ETIOLOGIA
Nat Genet. 2023 February ; 55(2): 198–208
Nat Rev Dis Primers 10, 11 (2024)
Front Cell Dev Biol. 2022 May 12;10:852752
PNAS, 2007; 104 (49): 19649-54
Nat Neurosci. 2012 Nov;15(11):1475-84
EPIDEMIOLOGIA
 Medline-PsycINFO
1978-2005
9.105 references
171.756 sub. < 18 y
Populational or school
DSM or ICD

5.3%

Am J Psychiatry 2007; 164:942-948

 5.1%
(95%CI=4.2-6.2)

J Atten Disord. 2015 Jan;19(1):11-7

5.3%
(95%CI=4.7-6.0)

J Atten Disord. 2020 May;24(7):990-1001

4.5%
(95%CI=4.1-4.9)

Pediatr Neurol. 2022 Mar;128:45-51

EPIDEMIOLOGIA: PREVALÊNCIA DE TDAH EM ADULTOS

J Glob Health. 2021 Feb 11:11:04009

National Health Interview Survey
JAMA Netw Open. 2018;1(4):e181471
TDAH
Pediatr Neurol. 2022 Mar;128:45-51
 FALSE NEGATIVES: younger boys, from smaller cities, lower income classes, divorced parents,
and below average school performance
= UNDERDIAGNOSIS and UNDERTREATMENT

FALSE POSITIVES: boys, from private schools of bigger cities, higher income classes,
below average school performance, and when the symptoms are reported by the parents but did not by the teacher
= OVERDIAGNOSIS and OVERTREATMENT

Sociodemographic and socioeconomic disparities

in the diagnosis and treatment of ADHD in Brazil
Pediatr Neurol. 2022 Mar;128:45-51
DIAGNÓSTICO
 Melhores práticas
no diagnóstico
TDAH
DSM5

Sintomas Idade Pervasividade Impacto Exclusão

início
Não existe TDAH sem
disfunção executiva
 Conjunto de habilidades mentais interdependentes
que regulam nossa cognição, emoções e comportamento,
a partir de experiências adquiridas,
com o objetivo de realizar tarefas complexas no presente
ou atingir metas futuras
viabilizando ações voluntárias,
independentes,
organizadas
e orientadas para metas específicas
 Cognição
Percepção

Emoções
Comportamento

Appl Neuropsychol Child. 2020 Mar 2;1-17

 Baixa validade ecológica dos testes
psicométricos de Funções Executivas
Hardware e Softwares...
5-18 anos

Applied Neuropsychology: Child, 2020; Mar 2; 1-17

Paradigma Glia
Figure 2. EFICA points contrasting children with ADHD and controls without ADHD. Figure 3. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) points as a function of EFICA’s points.

Appl Neuropsychol Child. 2020 Mar 2;1-17

 Desempenho
Saúde Mental
Escolar

Habilidades Adiamento
Pensamento Resolução
crítico
Resiliência
Problemas
Sócio Criatividade de Flow
emocionais recompensa

Memória
Planejar Iniciar Perseverar Operacional
Regular

Objetivar Organizar Focar Monitorar Inibir Flexibiiizar

Funções
Executivas
OR ( 95% CI )
Saúde Mental

Baixo
TDAH Desempenho
DSM 5 11,7
(2,5-6,0) 5,8 Escolar
(3,2-8,5)

11,1
(8,9-13,7)

26,3 3,4
(14,9-46,6) (2,1-5,3)

22 8,7
(12,6-38,5)
14,3 (7,0-10,7)
(8,6-23,6)
7,4
(3,4-11,5)

FE Total FE Frias
FE Quentes
 Questionário de Questionário de Comportamentos
Capacidades e para Crianças e Adolescentes
Dificuldades Child Behavior Checklist (CBCL) 4-18
Fleitlich-Bilyk & Goodman, Bordin, I. A. et al.
2001 1995

www.sdqinfo.org Bordin, I. A. et al. Rev ABP-APAL. 1995; 17: 55-66.

 Questionário de identificação de comportamentos
de oposição de desafio em crianças e adolescentes
Escala de Ansiedade-traço infantil (Conflict Behavior Questionnaire for Parents)
Bouden A ET AL., 2000; Assumpção FB & Resch CR, 2006 Barkley & Robin, 2007; trad. Arruda, 2007
Síndrome de Desengajamento Cognitivo
(Sluggish Cognitive Tempo)
 Daydreaming Mental confusion Hypoactivity

Devaneios Perde linha pensamento Cansaço e fadiga

Se perde em pensamentos Dificuldade expressar pensamentos Baixo nível de atividade
Perda do foco Esquece o que ia falar Comportamento lento
A mente nebulosa Pensamento confuso Sempre sonolento
Olhar perdido no espaço Pensamento lento

Confunde-se facilmente

Child and Adolescent Behavior Inventory (CABI) J. Pediatria 2023; 99(4):413-422

Child Concentration Inventory (CCI)
Barkley SCT Scale (SCTS)
Fredrick J. ADDITUDE webinar
Cognitive%20Disengagement%20Syndrome/12_5_23-fredrick-cds.pdf
J Atten Disord. 2015 Jan;19(1):11-7
TOD - TC Epilepsia

TEA Distúrbios
do sono

T. Ansiedade Doenças Genéticas

(X-Frágil, Down, Neurofibromatose,
(TAS, TOC, TAG, TP...) Esclerose tuberosa, Rett, Angelman...)

T. Humor Migrânea
T. Aprendizado
T. Tiques
Arruda, MA et al. J Atten Disord. 2017 Epub ahead of print - 2020; 24(7), 990-1001
 TEA TDAH

The Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) Network, Am J Psychiatry. 2007;164(6):942–8
2021
TDAH TEA
Teoria da Mente (ToM)

ToM explica a capacidade de ter

representações mentais das próprias
emoções e as do outro.
A hipótese da ToM propõe que indivíduos
com TEA apresentam dificuldades de
compreender os estados mentais
dos outros
(Baron-Cohen, 1988, 2004; Baron-Cohen et al., 1994)
 A teoria da coerência central no autismo sugere
que os indivíduos com TEA têm dificuldade de perceber a “big picture”.
Eles tendem a se concentrar nas partes e não no todo.
O desempenho em tarefas visuoespaciais, perceptivas e verbal-semânticas, que
necessitam de forte coerência central, é prejudicado em indivíduos TEA
(Ropar and Mitchell, 1999; Happe and Frith, 2006)
Sci Rep 13, 14469 (2023)

J. Atten. Disord. 26(2), 245–255 (2022)

Psychiatry Res. 290, 113135 (2020)

 Tratamento
não farmacológico
Psicoeducação

www.tdah.org.br
eClinicalMedicine 2023;62: 102137
• Terapia comportamental isolada ou em combinação a
PST e não estimulantes mais eficaz que placebo

• Terapia comportamental em combinação com PST

mais eficaz que PST e não estimulantes isoladamente

• PST são superiores a terapia comportamental, treino

cognitivo e não estimulantes

• Faltam evidências de eficácia para treino cognitivo (Cogmed),

neurofeedback, dietas, ácidos graxos e outras intervenções alternativas
complementares

PLoS One, 2017, 12(7), e0180355

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;2011(12):CD003018

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022;61(4):478–494

JAMA Psychiatry. 2022 Sep; 79(9): 847–856

Brain Behav. 2022 Sep;12(9):e2724

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019 April ; 58(4): 403–411
 Tratamento
farmacológico
PLoS One, 2017, 12(7), e0180355
 Children/adolescents, 12, 26 and 52 weeks, 81 RCT, n = 14,346

Placebo
Tolerability

Methylphenidate

Amphetamines (LDA)

Atomoxetine

Clonidine

Efficacy
Lancet Psychiatry 2018; 5: 727–38
 Children/adolescents, 12, 26 and 52 weeks, 81 RCT, n = 14,346

Head-to-head: AMP > MOD, ATM, MFD

Todos desfechos:
MFD 1a. opção crianças e adolescentes
AMP 1ª. opção em adultos

Em crianças e adolescentes, apesar AMP > MFD,

MFD mostrou melhor tolerabilidade que AMP

Lancet Psychiatry 2018; 5: 727–38

 Psicoestimulantes versus Não- psicoestimulantes
Tamanho de efeito no tratamento do TDAH

Atomoxetina 0.56
Anfetaminas 1.02
Metilfenidato 0.93 X Clonidina 0.71-0.76
Guanfacina 0.43-0.62
Viloxazina 0.55-0.62

Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents,
and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018; 5: 727-738.
Sallee FR, McGough J, Wigal T, et al. Guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a placebo-controlled
trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 155-165.
Jain R, Segal S, Kollins SH, et al. Clonidine extended-release tablets for pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2011; 50: 171-179.
Johnson JK, Liranso T, Saylor K, et al. A Phase II Double-Blind, Placebo-Controlled, Efficacy and Safety Study of SPN-812 (Extended-Release Viloxazine) in
Children With ADHD. J Atten Disord 2020; 24: 348-358.
Vantagens dos estimulantes

• Mais estudados

• Mais utilizados

• Mais eficazes

• Primeira escolha
 Desvantagens dos estimulantes
(a favor dos não estimulantes)

• Fármacos classe II: risco de abuso, uso recreacional, aspectos médico legais

• 30% não respondem ou não toleram

• Curta duração de ação em relação à atomoxetina

• EA: sono, apetite, humor e ansiedade

• Preocupações: efeitos cardiovasculares, crescimento e tiques

 Atomoxetina oportunidades
• Sem boa resposta, baixa tolerância ou EA importantes com PST

• Pacientes que necessita cobertura o dia inteiro

• Comorbidades: ansiedade, tiques e TEA

• Pacientes refratários à monoterapia

• Alto risco de abuso de substâncias

• Atletas com TDAH

 Molecular Autism 13, 10 (2022)
doi.org/10.1186/s13229-022-00488-4
 Atomoxetina dicas clínicas

• Início de melhora dos sintomas demora mais tempo para ser observado

• Titulação gradual é fundamental até dose máxima de 1,4 mg/kg/dia

• Se EA considere duas tomadas ao dia

2-4 horas

6 horas

12 horas

12 horas

12 horas
Lisdexanfetamina 30, 50, 70 mg cápsulas 13 horas
Original (Venvanse® Takeda) (pró-fármaco)

18, 25, 40, 60, 80, 100 mg

Atomoxetina inicial: 0,5 mg/kg/dia
cápsulas até 24 horas
Original (Atentah® Apsen) alvo: 1,2 mg/kg/dia
máxima: 1,4 mg/kg/dia
 Contraindicações absolutas Contraindicações relativas

• Alergia prévia a esses medicamentos • Hipotensão postural (ATM, BUP, PST)

• Sintomas psicóticos ou maníacos (PST) • Epilepsia (BUP)
• Pacientes em uso de IMAO (PST) • Transtornos de tiques (PST)
• Glaucoma de ângulo fechado (PST) • História de uso abusivo (PST)
• Hipertensão arterial (PST, ATM, BUP)
• Doença cardiocirculatória (PST, CLO, GUAN)
• Doença cerebrovascular (PST)
• Doença estenótica GI ou disfagia (PST)
• Doença hepática (ATM)
• Doença renal (BUP, CLO)
• Gravidez (todos)
• Retenção urinária (ATM, BUP, PST)
 meta-análise em rede, meta-análise RCT e estudos coorte,
80 medicações psicoativas em crianças e adolescentes

• Redução apetite (ATM, AMP, MFD, MOD)

• Redução peso (ATM, MFD, MOD)
• Insônia (AMP, MFD, MOD)
• Dor abdominal (MFD, GUAN)
• Descontinuação por efeito adverso (AMP, GUAN)
• Hipertensão arterial (ATM, AMP)
• Sedação (CLON, GUAN)
• Prolongamento QT (GUAN)
World Psychiatry (2020);19, 214–232
 TAB
TD/TA
TT
ASD

Nat Rev Dis Primers 10, 11 (2024)

 J Att Dis 2020, Vol. 24(2) 336–347

Adv Ther (2012) 29(5):385-400

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012 Jan;51(1):74-85.e2