Nome: DAVID PEREIRA PERFEITO

CPF: Não há CPF cadastrado Data e hora: 15/12/2022 - 18:14:48 (GMT-3)

Relatório Médico
Paciente: David Pereira Perfeito
Idade: 5 anos e 2 meses
Data de nascimento: 09/10/2017
Responsáveis: ALYNE PEREIRA PERFEITO e THIAGO PEREIRA PERFEITO
CID 10:F 84 F 90 CID 11:6A02
David nasceu de parto cesárea, 38 semanas e 6 dias, APGAR 9/10,
peso de nascimento 3.260 g, sem nenhuma intercorrência, recebeu alta no
segundo dia de vida. Realizou acompanhamento assiduamente com pediatra
que observou atraso na fala, foi encaminhado com 1 ano e 6 meses para a
Dra Cristiane Low, e levantado a hipótese de Transtorno do Espectro Autista.
No dia 14 de agosto de 2020 realizei o primeiro atendimento, estava
com 2 anos e 10 meses, observado que o paciente apresentava atraso na
fala, usando de muitas vezes de fala jargonada na tentativa de comunicação,
ecolalia imediata, linguagem receptiva e expressiva prejudicada, pouco
contato visual, brincar pobre para idade, pouco engajamento, e alguns
movimentos estereotipados como rocking e flapping (discreto),algumas
rotinas instaladas como usar o mesmo prato do almoço para o jantar,
hipercinese motora ( agitação ) , hipersensibilidade auditiva, seletividade com
alguns alimentos, busca proprioceptiva, limiar de frustração baixo. David
Pereira Perfeito preencheu os critérios para o diagnóstico do Transtorno do
Espectro Autista (TEA) conforme Manual Diagnóstico de Transtornos Mentais
(DSM-5), consolidando assim a suspeita diagnóstica que já havia sido
levantada.
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do
desenvolvimento neurológico, caracterizado por dificuldades de comunicação
e interação social e pela presença de comportamentos e/ou interesses
repetitivos ou restritos.1
No dia 15 de dezembro de 2022, reavalio David em consulta ambulatorial,
foi possível observar evoluções em resposta ao processo terapêutico
multidisciplinar, apresenta dificuldade para engajamento espontâneo, repertório de
brincadeiras limitados, linguagem receptiva e expressiva mais presente porém muitas vezes
com necessidade de mediação, tempo de contato visual/sustentação diminuído. Seletividade
alimentar. Busca proprioceptiva frequente. Estereotipias motoras presentes.
Na escola o paciente tem apresentado dificuldade para a realização de suas necessidades
básicas como comer, ir ao banheiro, escovar dentes. Nas habilidades escolares tem
apresentado ganho insuficiente devido o paciente ainda não ter o PEI ( PLANO ENSINO
INDIVIDUALIZADO), na qual necessita de EQUIPE PEDAGOGICA E PROFESSOR
MEDIADOR/AUXILIAR EXCLUSIVO.
David tem apresentado ganhos significativos em reposta aos processos terapêuticos, conforme
foi avaliado.
2
Tendo em vista que a intervenção precoce está associada a ganhos
significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Estudiosos
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tem sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de

impedir e ou amenizar os sinais e sintomas que manifestam no TEA, por
coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente
plástico e maleável.2 3
Cada criança com TEA deve ter uma avaliação terapêutica
personalizada que permita o estabelecimento de um plano individualizado de
intervenção. 4
Encaminho o paciente para as seguintes terapias:
1. Psicologia com ênfase em Análise de Comportamento
Aplicada (ABA - Applied Behavior Analysis)/Inspirado pelo Autismo - 20 horas semanais;
2. Fonoaudiologia com profissional com especialização em
PECS PROMPT e especialista em desenvolvimento da linguagem:
mínimo de 04 sessões semanais;
3. Psicomotricidade: 02 sessão semanal;
4. Biofeedback com EMG: 03 sessões semanais;
5. Psicoterapia infantil em grupo com psicóloga especialista em habilidades sociais : 02 sessões
semanais;
6. Musicoterapia com psicóloga especializada em TEA: 02
Sessões semanais;
7. Fisioterapia: 02 sessões semanais;
8. Psicopedagogia: mínimo duas (3) sessões semanais, com
o objetivo de trabalhar coordenação motoro fina, práxis motora,
imitação, consciência corporal e pré-alfabetização;
9. Terapia ocupacional: mínimo 3 sessões semanais, tendo
em vista que o paciente demanda de terapia intensiva nas áreas
maior de praxia fina, imitação motora, brincar social e atividades
sensoriais Bobath e Integração sensorial;
10. Atendente terapêutico exclusivo para escola com formação em psicologia ou pedagogia.
O tratamento padrão-ouro para o TEA é a intervenção precoce, que
deve ser iniciada tão logo haja suspeita ou imediatamente após o diagnóstico
por uma equipe interdisciplinar. Consiste em um conjunto de modalidades
terapêuticas que visam aumentar o potencial do desenvolvimento social e de
comunicação da criança, proteger o funcionamento intelectual reduzindo
danos, melhorar a qualidade de vida e dirigir competências para autonomia,
além de diminuir as angústias da família e os gastos com terapias sem bases
de evidência científicas. 5

Conclui-se que, de forma precoce e intensiva, é possível formar as redes

neurais que servirão de base da arquitetura cerebral da criança, moldando a
tendência genética através da epigenética, com resultados de indivíduos mais
capacitados, com seu potencial máximo aproveitado e com qualidade de vida.
O tratamento terapêutico multidisciplinar para execução do Plano de
Intervenção individualizado do paciente David Pereira Perfeito é
imprescindível, deve ser realizado assiduamente e por tempo indeterminado.
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1 American Psychiatric Association. Manual de diagnóstico e estatistico de transtornos

mentais: DSM-V.
5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014. 848 p.
2 Dawson G. Early behavioral intervention, brain plasticity, and the prevention of autism
spectrum
disorder. Dev Psychopathol. 2008;20(3):775– 803. 7
3 Dawson G, Jones EJH, Merkle K, Venema K, Lowy R, Faja S, et al. Early Behavioral
Intervention Is
Associated With Normalized Brain Activity in Young Children With Autism. J Am Acad Child
Adolesc
Psychiatry. 2012;51(11):1150–9.
4 5 6Anagnostou E, Zwaigenbaum L, Szatmari P, Fombonne E, Fernandez BA,
WoodburySmith M, et al.
Autism spectrum disorder: advances in evidence-based practice. CMAJ. 2014;186(7):509–19.
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