Ficha clínica Ginecológica

Nome:
Data de nasc:
Endereço:
Telefone:

Queixa:

Histórico Ginecológico: Tabagismo? ( ) Sim ( ) Não

Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
menarca:
Alergias?
DUM:___/___/____
( ) Sim ( ) Não
Última PCCU:____/____/_____
Gestante?
Utiliza anticoncepcional?
Ciclo menstrual:
( ) Sim ( ) Não | Qual?
Dismenorréia: sim( ) não ( )
Sexarca:
Dispaurenia: sim( ) não ( )
G____P____A_____ Avaliação clínica das mamas
PN______ PC______
Parceiro fixo:
( ) Sim ( ) Não
Tratamento ginecológico anterior?
( ) Sim ( ) Não
Qual:

Histórico familiar de câncer de Avaliação clínica vulva e colo

mama ou útero? uterino
( ) Sim ( ) Não
Qual:
Histórico familiar de doença
crônica?
( ) Sim ( ) Não
Qual:

Data: ____/____/____
Assinatura