Francine Peixouto

Massoterapeuta

FICHA ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome: Idade:
Data de nasc: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Endereço:
Contato: Emergência:
Queixas/duração:

Tem epilepsia/convulsões? O Sim O Não Possui fraturas? O Sim O Não

Tratamento médico? O Sim O Não Portador de marca-passo? O Sim O Não
Funcionamento intestinal regular? O Sim O Não Fumante? O Sim O Não
Antecedentes oncológicos? O Sim O Não Gestante? O Sim O Não
Especifique: Semanas:

Ingere água com frequência? O Sim O Não Possui cirurgias? O Sim O Não
Problema de pressão? O Sim O Não Especifique:

Problema de saúde? O Sim O Não Histórico familiar (doença)? O Sim O Não

Qual: Especifique:
Faz tratamento: O Sim O Não
Faz uso de medicação? O Sim O Não
Boa qualidade do sono? O Sim O Não Qual:
horas por noite:
Alergias? O Sim O Não
Possui prótese corporal/facial? O sim O Não Qual:
Especifique:
É diabético? O Sim O Não
Especifique:
Está no período menstrual? O Sim O Não
Data da Menstruação:

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidades por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ____/____/____ Assinatura: